Příloha č. 3 dotačního programu Podpora rodinných aktivit v roce 2018: Vyúčtování dotace. Identifikační údaje příjemce dotace

Transkript

1 Razítko podatelny datum přijetí: MĚSTO ZNOJMO VYÚČTOVÁNÍ DOTACE Z ROZPOČTU MĚSTA ZNOJMA ROK 2018 evidována pod číslem / Výše poskytnuté dotace Kč... a) Příjemce právnická osoba fyzická osoba / podnikající (nehodící se škrtněte) Právní forma Identifikační údaje příjemce dotace b) Sídlo/bydliště Obec: PSČ: Plátce DPH ANO/NE (nehodící se škrtněte) Statutární orgán (u PO) Kontaktní osoba 1 Ulice: Tel.: IČO: DIČ: Jméno a příjmení: Pracovní zařazení, funkce: Kontaktní adresa: Tel.: Jméno a příjmení: Pracovní zařazení, funkce: Kontaktní adresa: Tel.: V případě zjištění nedostatků ve vyúčtování, vyzve poskytovatel kontaktní osobu příjemce k podání vysvětlení a k případnému doložení dalších dokladů. 1

2 Závěrečná zpráva Informace o projektu příjemce dotace Popis projektu, místo a čas: 1 Cíle projektu: 2 Cílová skupina Specifikace cílové skupiny (děti, mládež, senioři atd.): Počet účastníků: Zhodnocení projektu Metody práce s účastníky, odborné zajištění projektu: Soulad se strategickými dokumenty města Znojma (příp. dalšími): 3 Jedinečnost projektu: Návaznost projektu na další aktivity (instituce) v rámci města Znojma: Pokračování projektu: Výstupy plynoucí z projektu (např. dosažení úspěchu a další): 4 Přílohy Finanční vypořádání dotace Celkové uznatelné náklady projektu Zpráva o dodržení pravidel pro publicitu Čestné prohlášení k vyúčtování dotace 2

3 Finanční vypořádání dotace v Kč Uznatelné náklady 2 Údaje z Žádosti o poskytnutí dotace, příp. z upraveného rozpočtu A B celkové uznatelné úhrada náklady z dotace A1 Skutečné celkové uznatelné náklady B1 Úhrada z dotace 3 5. CELKEM 6. Celkové náklady na celoroční činnost/projekt 4 Kč 7. Celkové příjmy z celoroční činnosti/projektu 5 Kč 8. Výsledek hospodaření (řádek 6 řádek 7) 6 Kč 9. Z dotace vráceno Kč Datum: Jedná se o náklady v rámci celoroční činnost nebo projektu, které jsou předmětem poskytnuté dotace, řádky rozšiřte dle potřeby. 3 Procentuálně stanovena maximální hranice použití dotace dle podmínek specifikovaných dotačním programem (vzorec B/A1 x 100 = B1) 4 Náklady na činnost/projekt, které jsou předmětem poskytnuté dotace. 5 Příjmy z činnosti/projektu, které jsou předmětem poskytnuté dotace. 6 Náklady na činnost/projekt, které jsou předmětem poskytnuté dotace. 3

4 Poř.č. Příloha č. 3 dotačního programu Podpora rodinných aktivit v roce 2018: Vyúčtování dotace evidována pod č.: /. Příjemce dotace je plátcem DPH Do skutečných nákladů na projekt nelze zahrnout DPH, kterou si příjemce uplatňuje u finančního úřadu. Celkové uznatelné náklady projektu Výše poskytnuté dotace Kč ANO / NE (nehodící se škrtněte) Soupis účetních dokladů týkajících se skutečných celkových uznatelných nákladů na projekt VZOR (lze využít vlastní sestavu obsahující předepsané náležitosti vzoru) Číslo účetního dokladu Celková částka Kč Datum úhrady Nákladové položky, popis 7 Skutečné celkové uznatelné náklady Kč Úhrada z dotace Kč CELKEM Celkové uznatelné náklady jsou uvedeny v cenách: včetně DPH / bez DPH (nehodící se škrtněte). Příjemce dotace čestně prohlašuje, že uvedené údaje jsou úplné a správné a odpovídají skutečnosti v účetnictví příjemce dotace. Nedílnou přílohou této tabulky jsou: Kopie účetních dokladů uznatelných nákladů hrazených z dotace Kopie dokladů o jejich úhradě Datum: Nákladové položky uveďte konkrétně: např. pronájem. 4

5 Zpráva o dodržení Pravidel pro publicitu evidována pod č.: / K PUBLICITĚ ČINNOSTI NEBO PROJEKTU BYLY POUŽITY NÁSLEDUJÍCÍ NÁSTROJE A PROSTŘEDKY: Výše poskytnuté dotace Kč... PROSTŘEDEK TERMÍN Internet Tištěné a audiovizuální materiály Mediální prezentace Informační akce Propagační předměty Ke Zprávě o dodržení Pravidel pro publicitu budou přiloženy doklady (např. fotografie, články v tisku, letáky a další). Datum:

6 Čestné prohlášení k vyúčtování dotace evidována pod č.: / Výše poskytnuté dotace Kč... Příjemce dotace čestně prohlašuje, že náklady na činnost nebo projekt hrazené z dotace nejsou a nebudou použity duplicitně v rámci vyúčtování městu Znojmu v případě poskytnutí dotace v různých prioritách dotačních programů a nejsou a nebudou použity v rámci vyúčtování jiným poskytovatelům finančních prostředků (např. MK ČR, MŠMT ČR, Jihomoravský kraj a další). Datum: