Integrace intenzivní péče. Daniel Nalos

Transkript

1 Integrace intenzivní péče Daniel Nalos

2 Presentace mixované stravy Minářovy dny Sestavil jsem v roce 1976 vyváženou mixovanou sondovou výživu pro kriticky nemocné. Tak zvaná ústecká dieta se používala několik let na většině ARO, až do presentace Nejedlého definované stravě.

3 Křtěno v Plzni na kongresu ČSARIM 2010

4 Při té příležitosti mě dovolte vzpomenout na učitele, jejíchž stopu si uvědomuji dodnes.. As MUDr. Novotný chirurg který nás naučil jak si získat pacienta, tak aby měl pocit že je v přátelském prostředí. Za ostatní učitele nemohu nevzpomenout prof. Karla Opatrného staršího. Jeho zaujetí pro internu a nefrologii bylo inspirující. Dodnes si vybavuji vzhled prvního punktátu perikardiálního výpotku.

5 Prof. MUDr. Jiří Heřt, CSc. nositele titulu rytíř lékařského stavu Předseda spolku Sisyfos klub skeptiků. Předseda KAN v 60 letech v Plzni. Obdivovali jsme ho pro jeho exaktnost ještě před srpnem Životní moudrost z jeho proslovu při ukončování studentské stávky v roce 68 mě zněla v uších ještě mnohokrát.

6

7 Místo vzniku myšlenky sekce intenzivní medicíny Hradec Králové Jaro 1992

8 Hlavní poslání sekce intenzivní medicíny Přesvědčit základní obory o prospěšnosti spolupráce u kriticky nemocných. Získat podporu pro vznik sekce v ČSARIM. Vytvořit systém odborných setkání s problematikou intenzivní medicíny. Umožnit vzdělávání zájemcům ze všech oborů. Vytvořit společný základ pro získání teoretických vědomostí IM. Vytvořit systém, který umožní získat dovednosti pro IM.

9

10

11 V čem tkví úspěch Colour of sepsis v Ostravě Intenzivní medicína Sepse Respektuje podíl všech oborů na intenzivní péči. Poskytuje široký prostor pro diskusi a rozmanitost oboru. Respektuje zájmy lékařů z praxe. Je společensky vlídná. Kritická choroba

12 Obor intenzivní medicína je na světě

13 Nevýhody oborových JIP Nemožnost a neznalost všech potřebných dovedností pro ošetřování obecně kriticky nemocných pacientů Bariera pro přesun na vyšší stupeň intenzivní péče. Kolísání úrovně intenzivistického dohledu během ÚPS.

14

15 Principy akutního medicínského systému Bezbarierový příjem a ošetření Emergency sály JIP Lékaři za pacientem ne pacient jezdící za konsiliáři Bezbarierový diagnostický komplement Maximum vyšetření on side

16 Principy akutního medicínského systému. Cyklická triage - cesta ke správné diagnose (Předpokladu nepříznivého průběhu.) Trvalý dohled a monitorace. Včasná a adekvátní léčba. Pacient vždy leží stále na správném lůžku, kde je možno poskytnout přiměřenou léčbu a péči. Prevence sekundárních poškození nejefektivnější opatření Prevence bolesti

17 Výhody společných JIP a ARO Koncentrace technických, materiálních i lidských zdrojů. Rychlejší získávání praxe a zkušeností. Urychlení learning curve Aktivní prevence selhání vitálních funkcí. Optimální monitoring Trvalý kvalifikovaný lékařský dohled Komplexnost dovedností a péče o vitální funkce Bezbariérový vztah Emergenci - ARO - JIP standardní oddělení

18 Integrace = kontinuita péče a cena času. Promarnění časového okna může zhoršit prognózu a prodražit léčbu. Konsilium Fotografie Kontinuální péče - Film Údaje a informace vytváří v čase graficky vyjádřitelné řady, ty poskytují další vyšší kvalitu informací. předpoklad budoucího vývoje - splněná a nebo nesplněná očekávání vývoje.

19 Je třeba najít optimální vztah mezi akutní a plánovanou nemocniční péčí. Většina nemocnic pracuje na principu plánované péče a kompaktních oddělení či klinik. Akutní pacienti tento systém velmi často narušují (od příjmových oddělení po operační programy). Kritický pacient na standartním lůžku je vždy risiko. Vytvoření nezávislého koridoru průchodu akutních pacientů nemocniční péčí je novou modalitou, která narušuje současné paradigma.

20 Integrace operačních sálů již proběhla Na co čeká Integrace intenzivní péče? Integrace intenzivní medicíny vyžaduje sofistikovanou logistiku?? Stavebně přijatelné prostory? Změnu uvažování?

21

22

23 Leden Krajská nemocnice Ústí nad Labem Otevření 36 lůžek intenzivní a resuscitační péče Společné oddělení intenzivní péče pro celou dospělou část nemocnice, organizačně propojené s Emergencí. (mimo zůstala nová invazivní kardiologická lůžka)

24

25 Nadšení a následná Frustrace Integrace intenzivní medicíny jako emancipace oboru. Podpora jen od několika jedinců. Chladné přijetí v odborné společnosti. Odmítnutí prezentace tématu integrace IM na oficiálních odborných akcích. Protichůdně laděné kapitoly v odborných knihách. Neschopnost pojišťoven platit neznámou formu péče. Další později vznikající intenzivní péče ve fakultních nemocnicích drží pevně oborový charakter.

26 Společná intenzivní péče = porušení paradigmatu Paradigma je to, co členové vědeckého společenství sdílejí, a naopak: vědecké společenství se skládá z lidí, kteří sdílejí nějaké paradigma.

27 Struktura vědeckých revolucí T.S. KUHN Výzkum je tvrdošíjnou snahou vtěsnat přírodu do pojmových škatulek jež poskytuje studium a výchova. Asimilace nové teorie vyžaduje přestavbu dosavadních teorii a přehodnocuje dosavadní zkušenost. Vyžaduje vnitřní revoluční proces. Jen zřídka je dokončen jedním člověkem a nikdy ne přes noc. Mýty mohou vznikat na základě stejných metod a mohou se udržovat na základě stejných důvodů, které dnes vedou k vědeckému poznání. Tato teorie je základem holistické koncepce, která měla nahradit dosavadní graduální koncepci vývoje vědy založenou na myšlence, že ke změnám dochází postupně, metodou část po části.

28 Paradigmatické chování společnosti Stavební styly,( románský, gotika, baroko,renesance,kubismus) Umělecké směry ( malířství, hudba, film ) Vývoj monoteistických náboženství

29

30

31 Absolutní pravda

32 Absolutní pravda

33 Absolutní pravda

34 Absolutní pravda

35 Absolutní pravda

36 Absolutní pravda

37 Pre-paradigmatické období vědeckého oboru Řada Kategorie 1 Kategorie 2 Řada 2 Kategorie 3 Řada 1 Kategorie

38 Když se paradigma ustálí a věda jej přijme za své, je období ustáleného paradigmatu extrémně produktivní. Vědci se totiž snaží, co nejvíce rozšířit působnost paradigmatu, aby bylo schopno popisovat co nejvíce vyskytujících se jevů, v oblasti, kterou zkoumají. 25 Název grafu Řada 1 Řada 2 anomálie

39 Vždy však nastane situace, že staré paradigma již nestačí odpovídat na hádanky, které vznikají v souvislosti s tím, že už prostě není schopno odpovídat. V období normální vědy jsou tyto tzv. anomální výsledky vědeckého bádání považovány za chybu pracovníka a nikoliv problém, že paradigma prostě nestačí na řešení některých otázek. 30 Název grafu Řada 1 Řada 2 krize anomalie

40 Vědecká revoluce a období abnormální vědy se ustálí přijetím nového paradigma a nástupem normální vědy za nových podmínek, které lépe vysvětlují známé hádanky. Tento přechod od jednoho paradigmatu k jinému nazývá Kuhn vědeckou revolucí. Podle Kuhna je staré, nově získaným empirickým faktům 35 odporující paradigma nahrazeno teprve tehdy, když je vyvinuto lepší paradigma Normální věda Paradygma krize revoluce hádanky

41 Paradigma výpočtu PH Vladimír Fencl

42 Příklad změny paradigma - definice ph Henderson- Haselbachova rovnice Steward- Fencl elektroneutralita

43 Které tvrzení považujete za pravdivější A B Laktát je vedlejší zplodina anerobního metabolismu. Při šoku dochází k jeho kumulaci Úmrtnost akutních pacientů je v přímé úměře k výši hladiny laktátu Počet molekul metabolizovaného laktátu v organismu přesahuje metabolismus glukosy Laktát je obecným dodavatelem energie za aerobních podmínek. Laktát se částečně metabolizuje mitochondriích

44 Kdy dojde ke změně paradigmatu? Max Planck si povzdechl: nová vědecká pravda nezvítězí proto, že by přesvědčila své odpůrce a otevřela jim oči, nýbrž proto, že její odpůrci časem zemřou a vyroste nová generace. Koperníkův systém měl 100 let po Koperníkově smrti jen několik málo stoupenců Pristeley nikdy nepřijal kyslíkovou teorii. (věřil flogistonové teorii) Darwin : Ačkoliv jsem plně přesvědčen o pravdivosti názorů uvedených v mém díle, v žádném případě nečekám, že přesvědčí zkušené přírodovědce, jejichž mysl je zaplněna množstvím faktů pozorovaných v průběhu mnoha let, ale ze stanoviska opačného než je mé.

45 S logikou dojdeš z bodu A do bodu B. Představivost Tě dostane kamkoliv (Albert Einstein)

46 S logikou dojdeš z bodu A do bodu B. Představivost Tě dostane kamkoliv (Albert Einstein) Pro dobrou medicínu potřebujete obojí

47 Děkuji za pozornost