HYPONATRÉMIA. MUDr. Iveta Wildová II. Interná klinika SZU FNsP F.D.R. Banská Bystrica

Transkript

1 HYPONATRÉMIA MUDr. Iveta Wildová II. Interná klinika SZU FNsP F.D.R. Banská Bystrica

2 HYPONATRÉMIA najčastejšia elektrolytová porucha- u 15-30% hospitalizovaných pacientov viac ako 50% hyponatrémií vzniká počas hospitalizácie u 95% následok nonosmotickej stimulácie sekrécie AVP

3 ÚLOHA VAZOPRESÍNU v HYPONa+ u zdravých sekrécia AVP regulovaná osmoreceptormi / hypotalamus / AVP= ADH...retencia bezsolútovej vody v obličke P osm o 1-2%...supresia AVP sekrécie TK arter. o 8-10%... nonosmotická sekrécia AVP: mediácia: arteriálne baroreceptory: glomus caroticum, oblúk Ao, aferentné arterioly glomerulu

4 ÚLOHA VAZOPRESÍNU v HYPONa+ Osmotická regulácia AVP: vyššia senzitivita Nonosmotická regulácia: silnejšia následok narušenia integrity arteriálnej cirkulácie: srdcového výdaja, systémová arteriálna vazodilatácia al. oba Ak prevládne nonosmotická regulácia AVP nad osmotickou retencia vody hyponatrémia

5 1. Izotonická = pseudohyponatrémia S-osm v norme: hyperproteinémia hyperlipoproteinémia 2. Hypertonická: inf. hypertonických roztokov glukóza, manitol RI - urea S-osm 3. Hypotonická = PRAVÁ S-osm

6 HYPOTONICKÁ HYPONATRÉMIA- patogenéza = relatívny exces vody ku solútom v ECT: 1/ exces telesnej vody dilúcia solútov 2/ deplécia telesných solútov /Na, K/ relatívne ku telesnej vode

7 KLASIFIKÁCIA 1/ HYPOVOLEMICKÁ hyponatrémia 2/ EUVOLEMICKÁ hyponatrémia 3/ HYPERVOLEMICKÁ hyponatrémia

8 HYPOVOLEMICKÁ HYPONATRÉMIA dehydratácia /strata Na+ relat. väčšia ako H₂O/: extrarenálne straty : U-Na+ < 30mmol/l FE Na< 1% GIT: vomitus, hnačka excesívne potenie 3.priestor: obštrukcia čreva, pankreatitída, popáleniny

9 HYPOVOLEMICKÁ HYPONATRÉMIA renálne straty: U-Na+ > 30mmol/l FE Na > 1% diuretiká /thiazidové/ soľ strácajúca nefropatia /TIN, stp. transplantácii.../ nenátriová osmotická diuréza /glukóza, ketolátky, manitol,.../ CSWS deficit mineralokortikoidov / periférny hypokorticizmus, CAH, selektívny deficit aldosterónu/

10 HYPOVOLEMICKÁ HYPONATRÉMIA Po diuretikách: 73% len tiazidy / narušujú dilučnú kapacitu dist. tubulu/ vek 65r, 70% ženy, niekoľko dní al. týždňov od zač.užívania, rekurencia 20% tiazidy + K+-šetriace diuretiká 8% furosemid...po mnohých mesiacoch th V lete neredukovať prísun solí!!!!

11 HYPOVOLEMICKÁ HYPONATRÉMIA CSWS /cerebral salt wasting sy/ u pac. po úrazoch hlavy a NCH zákrokoch - iniciálne: strata Na+ a Cl močom pokles intravaskulárneho volumu stimulácia ADH cez baroreceptory hyponatrémia z retencie H₂O - produkcia ANP a BNP

12 HYPERVOLEMICKÁ HYPONATRÉMIA celkové množstvo Na+ a telesnej vody, voda dominuje hyponatrémia klinika objemového preťaženia: s.c.edémy, ascites, hydrothorax, pľúcny edém hypona+ = rizikový faktor nepriaznivého prežívania

13 HYPERVOLEMICKÁ HYPONATRÉMIA následok retencie Na+ retencia H₂O pri dlhom trvaní /zvýšený prísun vody, znížená degradácia ADH/: kongestívne srdcové zlyhávanie hepatálna cirhóza nefrotický sy akútne a chronické renálne zlyhanie

14 HYPERVOLEMICKÁ HYPONATRÉMIA Primárna príčina: efektívneho arteriálneho krvného objemu... produkcia ADH... aktivácia RAAS FE Na+ < 1% / pri renálnom zlyhaní > 1% /

15 EUVOLEMICKÁ HYPONATRÉMIA normálne množstvo telesného Na+ ľahko objem celkovej vody dilúcia následok vyššieho prísunu vody ako je schopnosť obličky bezsolútovú vodu vylúčiť veľmi zriedka následok len prísunu vody dominuje neschopnosť obličky k maximálnej exkrécii vody

16 EUVOLEMICKÁ HYPONATRÉMIA SIADH Deficit GK Hypotyreóza Hypopituitarizmus Primárna polydipsia Nízky príjem solútov Telesnou námahou indukovaná hypona+

17 SIADH = syndróm neprimeranej sekrécie ADH = Schwartz-Bartterov sy -následok neúmerne vysokej produkcie ADH alebo ADH-like substancií -zvýšená retencia voľnej vody v obličke -najčastejšia euvolemická hypona+ -dg per exclusionem

18 SIADH -príčiny Malignity /pľúca, pankreas, thýmus, lymfómy/ Choroby CNS /encefalitídy, meningitídy, CMP, tumory, abscesy, polyradikuloneuritída, SAH, traumy, akútna psychóza/ Pľúcne choroby /pneumonia, tbc, absces, akútne respir. zlyhanie, CHOCHP/ Liekmi indukovaný Idiopatický

19 Liekmi indukovaný SIADH 1/ Stimulácia výdaja ADH: nikotín, fenotiazíny, tricyklické antidepresíva 2 / Potenciácia účinku ADH: nesteroidné antiflogistiká, oxytocín, DDAVP 3/ Kombinovaný účinok: ACEin, carbamazepin, omeprazol, blokátory spätného vychytávania serotonínu, vincristin, cyclofosfamid

20 SIADH- dg kritériá neprítomnosť opuchového stavu a dehydratácie vylúčiť pseudohyponatrémiu a hyperglykémiu vylúčiť ostatné príčiny euvolemickej hypona+ S osm < 280mmol/kg U osm > 100mmol/kg... Uosm/ S osm > 1 vedľajšie kritériá: urea 3,6mmol/l krea na DHN FE k.močovej> 12%, k.močová 240mmol/l U-Na+ nie je dg kritérium, ale spravidla viac ako 20 mmol/l odpad/24 hod < 150mmol

21 SIADH DIF.DG CSWS euvolémia hypovolémia FE Na < 2% > 2% Odpad Na/deň < 150mmol > 150mmol Bilancia tekutín pozit. negat. polyúria Th: reštrikcia tekutín náhrada tekutín, solí, MK

22 MOZGOVÁ BUNKA najzraniteľnejšia pri hypona+ príznaky závažnej hyponatrémie sú dôsledkom edému mozgu Osm ICT= Osm ECT hyponatrémia edém bunky uvoľňovanie solútov

23 ADAPTÁCIA MOZGU na hypona+ 1./ ECT cerebrospinálny mok cirkulácia /1.-3.hod./ 2./ vylučovanie anorganických solútov: Na+ a K+solí 3./ strata organických solútov: 48hod. fosfokreatinín, myoinozitol, glutamín, taurín

24 OSMOTICKÁ DEMYELINIZÁCIA následok rýchlej korekcie chronickej hypona+ predstihne schopnosť mozgu spätne vychytať organické osmolyty urémia: protektívne Sy pontínnej myelinolýzy: zmena správania, pyramídové príznaky, spastická kvadruplégia, pseudobulbárna paralýza kóma /behom týždňa/

25 CIEĽ TERAPIE ZVRÁTIŤ PRÍZNAKY MOZGOVÉHO EDÉMU A NEPOŠKODIŤ MOZGOVÚ BUNKU

26 DIAGNOSTICKÉ KROKY PRED TH 1. stanovenie Posm- skutočne hypoosmolárny stav? 2. zhodnotiť závažnosť príznakov mozgového edému 3. stanoviť trvanie hypona+ / < alebo > 48hod. / 4. stanoviť objem ECT / klinika, laborat.-k.močová, Na v jednorazovom moči/ 5. stanoviť osmolalitu moču /primerané zriedenie < 100mosm/kg/ 6. hľadať príčiny rýchlo korigovateľnej hypona+ /diuretiká, M.Addisoni.../ 7. hľadať lieky, ktoré potencujú účinok ADH

27 LIEČBA PRI KLINICKY ZÁVAŽNOM STAVE letargia, respiračný útlm, kŕče...rýchlo! Vysoké riziko edému mozgu pri hypona+: deti do 16 rokov ženy / hlavne premenopauzálne/ hypoxémia užitie extázy

28 LIEČBA PRI KLINICKY ZÁVAŽNOM STAVE hypertonický 3% roztok NaCl / 7 ampúl 10% NaCl do 250ml FR 1/1 / rýchlosť: 1ml/kg/hod prvých niekoľko hodín ak súčasne hyperhydratácia: furosemid i.v. ak známky herniácie mozgu alebo kŕče: 2-3ml/kg/hod prvých niekoľko hodín al. bolus 50ml i.v., 200ml počas ďalších 4-6 hod po vyriešení závažných príznakov: ukončiť 3% roztok i.v, ďalej podľa príčiny a objemového stavu

29 RÝCHLOSŤ KOREKCIE: S-Na+ akútne: do 1,5-2mmol/l/hod. počas prvých 3-4 hod. /monitoring S-Na+ a 1-2hod./ po zvládnutí akútneho stavu: nie viac ako mmol/l počas prvých 24 hod. menej ako 18mmol/l počas 48 hod. pri nadmernej korekcii: dezmopresín 5% glukóza, FR1/2

30 CHRONICKÁ HYPONATRÉMIA únava, nauzea, abnormality chôdze, mierne neurokognitívne poruchy pri Na+= mmol/l /následok adaptácie mozgovej bunky/ -hľadať reverzibilné príčiny /i.v. glukóza, adiuretín, psychofarmaká/, vylúčiť hypotyreózu a hypokorti- cizmus, kongestívne srdcové, hepatálne al.renálne zlyhanie/ -ak nie zjavné, hodnotiť objemový stav

31 CHRONICKÁ HYPONATRÉMIA Liečba podľa objemu ECT: HYPOVOLÉMIA: FR 1/1 i.v., substitúcia MK EUVOLÉMIA: reštrikcia tekutín kľučkové diuretiká + NaCl per os príjem solí pri malnutrícii substitúcia GK al. T4 liečba vyvolávajúcej príčiny antagonisti vazopresínových V2 rcpt. HYPERVOLÉMIA: reštrikcia tekutín aj solí kľučkové diuretiká liečba vyvolávajúcej choroby

32 HYPOVOLÉMIA ALEBO EUVOLÉMIA? ak dg nejednoznačná: Inf. 0,5-1 l FR i.v. pac. s hypovolemickou hypona korekcia hyponatrémie pac. so SIADH...U-Na+ a S-Na+ bez zmeny alebo

33 BLOKÁTORY V2 RECEPTOROV Vaptany= Aquaretiká = blokátory účinku ADH v obličke /zberný kanálik/ - exkréciu vody tolvaptan /Samsca/: per os, selektívny hyper a euvolemická hypona+

34 ZÁVER -I Hyponatrémia je bežná elektrolytová porucha, pri najťažších formách vyžaduje urgentnú liečbu na korekciu edému mozgu Liečba v urgentnej situácii modifikuje laboratórne močové nálezy a tým aj diagnostiku Chronická hyponatrémia vyžaduje pomalú korekciu pre riziko sy pontínnej myelinolýzy

35 ZÁVER -II Liečebná stratégia závislá od objemu ECT Fyziologický soľný roztok je vhodný len na korekciu hypovolemickej hypona+ Základom liečby euvolemickej a hypervolemickej hypona+ je reštrikcia tekutín /event. aj solí/

36 ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ