Historie screeningu kolorektáln karcinomu v České republice

Transkript

1 Univerzita Karlova, 1. lékal kařská fakulta Interní klinika Ústřední vojenská nemocnice Praha Oddělen lení gastroenterologie, hepatologie a poruch metabolismum Subkatedra gastroenterologie IPVZ Historie screeningu kolorektáln lního karcinomu v České republice Miroslav Zavoral

2 Sekundární prevence 1. screening (depistáž) časná diagnostika choroby u bezpříznakových jedinců 2. dispenzarizace (follow up, surveillance) dlouhodobé sledování vysokorizikových skupin Screening KRK se týká bezpříznakových jedinců od 50 let věku. 2

3 Obecná kriteria screeningu dle WHO léčitelná choroba levná, dostupná metoda malý podíl falešně pozitivních nálezů analýza nákladu/výtěžku/užitku compliance redukce mortality

4 Dvouetapové: Screeningové programy KRK 1. test na okultní krvácení ve stolici (TOKS) a u osob s pozitiivním výsledkem kolonoskopie 2. TOKS a flexibilní sigmoideoskopie Jednoetapové: 1. flexibilní sigmoideoskopie 2. kolonoskopie 3. CT - kolonografie 4

5 Hlavní cíle screeningu KRK diagnostika prekancerózních lézí (tzv. pokročilý adenom) polypy o velikosti > 10mm vilózní uspořádání z více než 25% přítomnost dysplastických změn vysokého stupně zvýšení podílu diagnostikovaných časných stadií KRK na úkor pokročilých snížení počtu paliativních (nekurativních) operací u pokročilých stádií karcinomů snížení nutnosti další onkologické terapie

6 Studie screeningu KRK v České republice šest pilotoních studií s programem gtoks kolonoskopie multicentrická prospektivní otevřená studie s více než asymtomatickými jedinci (všechny kraje ČR) Pražský projekt s probandy Frič P et al. In Hardcastle JV: screening, 1986 Frič P, Zavoral M et al. Hepatogastroenterology, 1994 Frič P, Zavoral M et al. Endoskopie,

7 Národní screeningový program KRK Screening sporadického KRK zahájen Akceptována doporučení EU pro screening zhoubných onemocnění Metoda: gtoks u asymptomatických jedinců ve věku nad 50 let ve dvouletém intervalu součást preventivní prohlídky praktickým lékařem gtoks pozitivní pacienti indikováni ke kolonoskopii Standardizace postupů doporučení ČGS Zavoral M et al: Colorectal Cancer Screening in the Czech Republic, Endoscopy,

8 TOKS depistáž Greegor 1971 Nejrozšířenější metoda US Preventive Services Task Force (1995) European Group for CRC Screening (1998) 8

9 Výsledky screeningového programu nepřímá data gtoks Kolonoskopie Endoskopická polypektomie

10 Výsledky screeningového programu 2005 Celkem gtoks (+) gtoks(+) % Kolonoskopie Karcinomy Adenomy Pacienty s adenomy Endoskopické polypektomie

11 Výsledky screeningového programu přímá a nepřímá data gtoks Karcinomy Adenomy Celkem Závěr: V 5 letech bylo provedeno gtoks, karcinom byl diagnostikován u (0.29%) a adenomy byly odstraněny u (1.97%) jedinců. 11

12 C18-C20 Epidemiologie: přehled Hrubá incidence a mortalita KRK (C18-C20) Stadium KRK v době diagnózy (C18-C20) Počet případů na obyvatel Incidence Mortalita Year Počet nově diagnostikovaných KRK (C18-C20) v letech: : : Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV Stadium neznámé objektivní klinické důvody Stadium neznámé nekompletní záznamy 12

13 Základní výstup: dlouhodobé odhady přežívání C18 C20 Do roku1982 nebylo stadium zaznamenáváno (nebyla definována TNM klasifikace) Dlouhodobá monitorace přežívání Rok diagnózy Změny v C18-C20 TNM klasifikaci způsobené změnami v proporci stadia I and II - K dispozici dlouhodobé sběry dat ( ) - Umožňuje prediktivní vyhodnocení prevalence Stadium I Stadium II Stadium III StadiumIV - Umožňuje prediktivní vyhodnocení populační zátěže Počet pacientů s KRK žijících v roce 2007 :

14 Pilotní projekt sběru dat: : agregovaná data : sběr individuálních dat on-line ( Endoskopická pracoviště v celé ČR: 207 celkem, 180 aktivních (80%) 50 zadalo více jak 40 jedinců (24%) Vysoká kvalita individuálních dat, možnost auditu Pravidelné reporty dat, statistické analýzy výsledků 14

15 Rok Počet vyšetření Adenomov é polypy Podíl Karcinomy Podíl ,6% 334 6,3% ,5% 336 6,0% ,7% 437 5,9% 2009* ,8% 247 4,3% Celkem ,1% ,6% 15

16 Nejlepší screeningový test je ten, který se provádí! 16

17 Kaskádový komplex základní pravidla využití dostupných aktuálních vědomostí ke zlepšení zdravotní péče aplikace veškerých dostupných doporučení preference populačních charakteristik respekt i k ostatním prioritám zdravotní péče využití fungujících programů Bill Gates & J. Krabshuis 17

18 Kaskádový komplex screeningu KRK Možnosti screeningu hierarchicky uspořádané dle dostupných zdrojů (finanční, profesionální, materiální) Úroveň 1 Úroveň 6 Největší zdroje Minimáln lní zdroje WGO 18

19 Úroveň 6 Minimální zdroje jedinci s průměrným rizikem: TOKS od 50 let věku každoročně jedinci s vysokým rizikem stejné jako u jedinců s běžným rizikem, pokud nejsou zdroje pro kolonoskopii WGO 19

20 Úroveň 1 Největší zdroje jedinci s průměrným rizikem: kolonoskopie od 50 let věku v intervalu 10 let jedinci s vysokým rizikem RA+, EPE v OA, FAP, HNPCC, ISZ zvláštní doporučení dispenzarizace pro každou skupinu WGO 20

21 Screeningové metody KRK 1. testování stolice na přítomnost okultního krvácení (TOKS) guajakové (gtoks) imunohistochemické (itoks, FIT) porušené nebo metylované DNA 2. endoskopická vyšetření flexibilní sigmoideoskopie kolonoskopie 3. radiologická vyšetření CT kolografie irigografie (double contrast barium enema DCBE) 21

22 Guajakový TOKS (gtoks) nejužívanější screeningový test detekuje peroxidázovou reakci hemoglobinu modré zabarvení detekčního papírku dietní opatření senzitivita 50 60% při jednorázovém použití senzitivita 90% při opakovaném používání rehydratace snižuje specificitu snížení mortality 15-33% Mandel JS, Bond JH, Church TR,et al. N Engl J Med 1993, 329(9):

23 Imunochemický TOKS (itoks, FIT) reaguje na humánní hemoglobin není nutná dietní restrice odběr i vyhodnocení vzorků stolice je snadnější vyšší compliance kvalitativní nebo kvantitativní testy kvantitativní test cut off limit ng/ml van Rossum LG, van Rijn AF, Laheij RJ, et al. Gastroenterology 2008, 135(1):

24 Vyšetření stolice na DNA studie cílené na charakteristiky testu vysoká senzitivita i specificita vysoká cena Alhquist DA, Sargent DJ, Loprinzi CL, et al. Ann Intern Med 2008,7,149:

25 flexilbilní sigmoideoskopie rektum lienální flexura doporučený interval 3 5 let riziko závažných komplikací % UK Flexible Sigmoideoscopy Screening Trial Investigators. Lancet 2002, 359(9314):

26 screeningová kolonoskopie (1) nejlepší metoda pro detekci polypů zřejmě nejvyšší náklady: nejsou cost effectiveness studie riziko závažných komplikací 2-3/1000 nekompletní vyšetření 2 12% polypů do 1cm nenalezeno neúplně odstraněný polyp velké množství vysoce kvalifikovaných endoskopistů Lieberman D, DDW, GE 2008, 4, A 295, S

27 screeningová kolonoskopie (2) v USA jsou dodržována AGA guidelines screeningu KRK jen u poloviny pacientů, nespolupráce zejména PL jedinci s vysokým rizikem KRK by měli být kolonoskopováni v kratších intervalech než běžná populace u jedinců mladších 50 let jen ojedinělé adenomy, bez nálezu karcinomu u 10% pacientů dochází ke zpoždění diagnózy, zejména díky inkompletním kolonoskopiím Crainich P, DDW, GIE 4/2008, W 1514 Wilschut J, DDW, GIE 4/2008,T 1514 Tobal F, DDW, GIE 4/2008,T 1564 Singh A, DDW, GIE 4/2008,T

28 Program Test Screening interval Age eligible national population Type Status Type Years or times in LT Age (years) Persons (x1000 ) Austria nonpb Natw 1 or nonpb natw CS Belgium no prog Bulgaria nonpb natw Cyprus PB natw-plan 1 in LT PB natw-plan CS 1 in LT Czech Republic nonpb natw 1 and nonpb natw CS Denmark no prog Estonia no prog Finland PB natw France PB natw Germany nonpb natw 1 and nonpb natw CS 10 (2 in LT) Greece nonpb natw nonpb natw CS Hungary PB natw-pilot (7), + FS (1), + colonoscopy (6), colonoscopy (1) 28

29 Program Test Screening interval Age eligible national population Type Status Type Years or times in LT Age (years) Persons (x1000 ) Ireland no prog Italy PB natw (70-75) PB reg FS 1 in LT 58 or Latvia nonpb natw Lithuania no prog Luxembourg no prog Malta no prog Netherlands no prog Poland PB natw CS Portugal PB natw-plan Romania PB natw-plan Slovak Republik nonpb natw nonpb natw-plan CS Slovenia PB natw Spain PB reg-pilot Sweden PB reg UK PB natw 2 (50) (74) dual prog/test Total

30 Národní screeningový program KRK (1) od asymptomatičtí jedinci: ve věku let: každoroční TOKS (v případě pozitivity následuje screeningová kolonoskopie) ve věku nad 55 let: možnost volby primární screeningová kolonoskopie (v 10letém intervalu) TOKS ve dvouletém intervalu 30

31 Region TOKS+ Primární screeningové kolonoskopie Celkem Podíl PSK Praha - východ ,1% Praha - jih ,1% Plzeňský ,6% Královéhradecký ,8% Ústecký ,4% Karlovarský ,8% Vysočina ,2% Ostravský ,0% Pardubický ,4% Jihočeský ,7% Jihomoravský ,8% Olomoucký ,6% Zlínský ,4% Liberecký ,3% Praha - západ ,5% Celkový součet ,4% 31

32 Název Jméno Národní screeningový program KRK (2) Komise pro screening KRK MZ ČR Rada pro screening KRK ČGS Rada pro včasnou diagnostiku KRK VIZE 97 Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR, ročník 2009, částka 1, vydán v 02/2009 Centra pro screeningovou kolonoskopii IBA Masarykovy Univerzity Brno 32

33 Budoucnost screeningového programu v ČR září 2009 východiska kontinuální vylepšování organizace programu příprava nového designu programu (itoks) 33

34 Poděkování K. Balihar, M. Beneš, J. Bureš, P. Dítě, Z. Dostalík, J. Hájek, A. Hep, J. Hnaníček, P. Igaz, J. Janků, R. Keil, M. Kment, O. Májek, P. Pokorný, M. Pročke, V. Procházka, J. Roubalík, O. Shonová, B. Seifert, J. Stehlík, A. Šachlová, J. Špičák, J. Štuksa, T. Švestka, M. Tomanová, P. Zdeněk 34