Zdravotnictví. v České republice

Transkript

1 Obalka_brezen :04 Stránka 1 Zdravotnictví v České republice Etické dimenze české zdravotní politiky Etika ve veřejné politice Aktivity OECD v kontextu etických dimenzí Aktivity WHO v kontextu etických dimenzí Dlouhodobá péče o seniory a ekvita Lékařská posudková služba Kam kráčí psychiatrie? Léčitelé a poskytování zdravotní péče březen I/XI/2008 Časopis je vydáván za podpor y Ministerstva zdravotnictví České republiky

2 hava :49 Stránka 2 SUMMARY: ETHICAL DIMENSIONS OF CZECH HEALTH POLICY Háva P. This paper examines the differences in the approach of actors to framing the health care policy agenda/objectives and reforms and the goals derived there from. In Czech health policy after 1990, economic and particular interests have often been the dominating factors. Other substantial policy dimensions, like health status development, determinants of health and disease, inequalities in health, health of excluded minorities, public administration, public interests, quality of health care services, access to health care services, justice of public health insurance, independent research into existing problems, and objectification of existing problems are usually neglected.an international comparison shows that abroad, discourse devotes higher attention to those topics and to their social context, including ethical dimensions. The objective of this article is to draw attention to the possible use of ethical dimensions in Czech health policy and to discuss in this framework the objectives of Czech health policy after the 1990 that have been formulated thus far. Key words: ethical dimensions of health policy, social responsibility, policy agenda and objectives O autorovi: MUDr. Petr Háva, CSc., katedra veřejné a sociální politiky, UK FSV; petr.hava@gmail.com Etické dimenze české zdravotní politiky Petr Háva 1. Úvod V přístupech aktérů české zdravotní politiky a na mezinárodní úrovni stejně jako při mezinárodním srovnání jsme svědky významných rozdílů. K základnímu dualismu dochází v rámci tržně orientovaných ekonomických přístupů a sociálně zaměřených přístupů (Flood, 2003). Ve své podstatě jde o diskusi otázek, které souvisejí s podmínkami a důsledky působení trhu ve zdravotnictví (Ranade, 1998). Základní teoretický rámec této diskuse vymezil již K. Arrow ve svém známém článku z roku 1964 (Arrow, 1963) a řada dalších navazujících autorů, kteří se věnovali podrobněji souvisejícím otázkám jako nabídkou vyvolaná poptávka, informační asymetrie, cenová problematika, komercionalizace ve zdravotnictví (Culyer, Newhouse, 2001). V rámci výše uvedeného teoretického diskursu je možné vysledovat zjednodušující přístup, který nebere ohledy na sociální důsledky nebo existující rámec lidských práv a argumentaci odvíjí od velmi zjednodušených ekonomických konceptů volného trhu, tj. s minimem regulací. Takové přístupy jsou založeny na řadě zjednodušujících předpokladů, které jsou neudržitelné jak v teoretické, tak i praktické rovině. Není proto divu, že již v teoretické rovině vzniká jejich negativní reflexe např. v podobě školy sociální ekonomie (Granovetter, 1985;Večerník, 1997). Reálný diskurs péče o zdraví se však rozvíjí mimo ekonomický rámec zjednodušující dichotomie volného nebo regulovaného trhu. Nové poznatky z oblastí determinant zdraví a nemocí, zkušenosti s kontrolou takových determinant cestou podpory zdraví, procesů sociálního vyloučení a možností opětovné integrace vyloučených vedly k významnému rozšíření teoretických konceptů a k pochopení kauzálních společenských vztahů. Medicínsko-biologický pohled na nemocnost tak byl doplněn sociálně-psychologickým paradigmatickým posunem a narůstající pozornost je věnována otázkám sociálně-ekonomických determinant zdraví a nemoci. To vše otevírá také komplexnější pohledy na podmínky individuálně odpovědného jednání ve vztahu ke zdraví či k otázkám investic do zdraví, ale hlavně pokud jde o sociálně odpovědné přístupy k tvorbě zdravotní politiky. Rozvoj teoretického poznání však také vede k doplnění původně výrazně jednodušších přístupů teorií spravedlnosti, které se prakticky nevěnovaly rozdílům resp. nerovnostem ve zdraví a jejich společenským příčinám (Danis a spol., 2002). Je rovněž zřejmé, že modernizace našich poznatků otevírá zcela nové možnosti také v dimenzi etické argumentace, kterou zjevně nelze v oblasti zdravotní politiky tak snadno redukovat na otázky rozsahu péče v rámci globálního tlaku na redukční reformy veřejných financí nebo kolektivního jednání v rámci principu solidarity. Mezinárodní diskurs redukčních reformních snah totiž zřetelně věnuje hlubší pozornost také otázkám vnitřní účelnosti a účinnosti samotné produkce zdravotnických služeb, příčinám neefektivity či plýtvání, nabídkou vyvolané poptávce v rámci komercionalizace zdravotnictví. Je tedy evidentní, že také probíhající diskuse o dalším vývoji českého zdravotnictví nelze zjednodušit až na úroveň ideologických liberálních přístupů, které bývají poměrně často propojeny s pragmatickými podnikatelskými zájmy. Pokud bychom se nechtěli vystavovat riziku závažných společensky negativních důsledků (narušení sociálního smíru, růst nerovností ve zdraví a v dostupnosti zdravotnických služeb navíc v rozporu s akceptovanými rámcem lidských práv), pak je zřejmé, že musí dojít k posunu teoretického rámce a argumentačních způsobů u tvůrců zdravotní poli- 2 Etické dimenze české zdravotní politiky

3 hava :49 Stránka 3 tiky včetně aktivně participující občanské veřejnosti. Jedním z nejobtížnějších úkolů tvorby zdravotní politiky je identifikace hodnot a cílů. Legitimní zdravotní politika by měla korespondovat s kontextem, do kterého řadíme např. obecné principy, práva, vývoj zdravotního stavu a jeho determinant, hodnocení potřeb, účelné a účinné využití zdrojů to vše pak ve vztahu k dosahovaným výsledkům, existujícím problémům a rozvojovým příležitostem. K významným faktorům legitimní zdravotní politiky patří nepochybně také etika, jejímž předmětem je hodnocení špatných a dobrých alternativ, tvorba argumentačních rámců a postupů (Danis et al., 2002,Thompson, 2004). Česká transformující se společnost, podobně jako další středo- a východoevropské státy, nevěnuje etické dimenzi veřejné politiky pozornost, která by odpovídala jak dlouhodobé historické zkušenosti, tak i srovnání s řadou jiných vyspělých států, jejichž kontinuita vývoje nebyla ovlivněna totalitním režimem (Brown, 2005). K rizikovým faktorům efektivní a účelné zdravotní politiky lze řadit také projevy zjednodušování, snahy o rychlou liberalizaci, deregulaci a decentralizaci, spíše v zájmu podnikatelského jednání či snad i jen v dobré víře, že konkurence mezi podnikatelskými subjekty a soukromé vlastnictví vyřeší všechny nebo většinu významných problémů zdravotnictví. Rizikem takových zjednodušení je technokratický přístup, podceňující či přímo brzdící rozvoj demokracie, občanské participace, veřejné komunikace, poznání a sebereflexe (Hertzová, 2003; Gray, 2002; Balanya, 2000; Korten, 2001; Berman, 2006; Chomsky, 1999).V takové situaci si musíme klást otázku, zdali se prostředky v podobě transformace a privatizace nestávají cílem. V agendě české veřejné politiky dominuje potřeba reforem, aniž bychom vedli otevřenou a poznatky podloženou diskusi o cílech vedoucích k řešení mnoha reálných problémů nebo snad ještě přesněji o rizicích nekritického podřízení se globalizačním trendům. Mezi tzv. potřebnými reformami a globalizací jsou zřetelné vztahy, jejichž realizačním důsledkem je v řadě případů ztráta naší vlastní identity, spojená např. se vznikem nerovností svobody rozvoje (Sen, 2000), nerovnostmi ve zdraví, v extrémní formě pak se sociálním vyloučením. Česká společnost se v tomto směru ocitá až na příliš tenkém ledě. Etika je výzvou protagonistům takového přístupu ve smyslu odpovědného jednání a legitimity ve vztahu k celé společnosti. Etika však často v politické praxi zůstává prázdnou výzvou, neboť je vnímána jako od praxe zdravotní politiky odtržená teoretická disciplína (tab. 1). Jde tedy nejen o hledání cest vzájemného propojení mezi etikou a zdravotní politikou, ale o hledání cest k sociálně odpovědnému jednání samotných tvůrců zdravotní politiky, rozvoji demokracie, tj. k faktorům, které samy o sobě představují otevření cesty mezi etikou a zdravotní politikou. Příklady takového sociálně odpovědného přístupu máme možnost sledovat v aktivitách mezinárodních organizací, jako jsou WHO a OECD, zatímco v České republice se často můžeme setkat u tvůrců zdravotní politiky s opačnou situací. 2. Cíle, otázky, metody, data Cílem práce je upozornit na nevyužité možnosti reflexe tvorby a realizace české zdravotní politiky s využitím konceptu etických dimenzí zdravotní politiky. Podobné přístupy diskutuje v USA i skupina autorů publikace Ethical Dimensions of Health Policy (Danis a spol., 2002).V ČR si opakovaně položili podobné otázky různí autoři (Záček, 1997; Drbal 1998, 2001, 2004; Holčík a spol., 1997, Šimek a spol., 2002). Otázkou obecného poznávacího zájmu jsou příčiny, které způsobují deficit rozvoje vztahů mezi etikou a zdravotní politikou, větší přístupnost a ochotu k využití vzájemných a mezinárodních podnětů, důvody, které vedou u tvůrců zdravotní politiky k sociálně nedostatečně odpovědnému jednání, necitlivosti k nerovnostem a nespravedlnostem.v souboru čtyř článků věnovaných v tomto čísle Zdravotnictví v ČR etickým aspektům veřejné a zdravotní politiky se jednotliví autoři snaží hledat odpovědi v obecné rovině české veřejné a zdravotní politiky, politické kultury a dále pak v jednání mezinárodních aktérů, jakými jsou OECD a WHO. Práce využívá kombinace teoretických přístupů a metod analýzy veřejné politiky (analýza politických procesů a aktérů, vývoje institucí, sociální změny) v kontextu formulovaných základních principů péče o zdraví a principů řízení změn (Lublaňská charta, 1996; Roberts a spol., 2004; Murray, 2000). Koncepty a metody analýzy veřejné politiky (Goodin, Tilly, 2006; Moran, Rein, Goodin, 2006) jsou aplikovány na proces nastolení agendy v průběhu volebních období v letech Širší analytický rámec výzkumu etických dimenzí zdravotní politiky je naznačen v tab. 2.V této práci je pozornost zaměřena na oblast nastolení politických agend a formulaci cílů zdravotní politiky. Etické deficity, analyzované cestou vybraných událostí (případů) zdravotní politiky, již byly publikovány dříve (Háva, 2004, 2006; Háva, Mašková, 2007) Analýza využití poznatkových východisek je vztažena k veřejnému zdraví (Detels a spol., 2004) a k přehledům poznatků zpracovaných WHO, OECD a European Observatory on Health Care Systems and Policies. Jako hlavní údaje pro analýzu cílů zdravotní politiky byly použity části z programových prohlášení jednotlivých vlád týkající se zdravotnictví (dostupné z archivu vlády ČR). Navazující článek O. Angelovské se zabývá aplikací a diskusí výsledků metodiky WHO (Murray, 2000). Možný širší analytický rámec přístupu k výzkumu etických dimenzí zdravotní politiky nabízí již zmiňovaná tab. 1.Tato práce se věnuje jenom vybraným dimenzím zdravotní politiky z hlediska jejich intencionality (formulace cílů). 3. Koncept etických dimenzí zdravotní politiky Vývoj základních etických přístupů k otázkám politiky prošel během historického vývoje poměrně komplikovanými etapami a je doložen rozsáhlou literaturou.v rámci obecného vývoje přístupů k morálním aspektům politiky se pozornost přesouvá od renesančního či osvíceneckého obratu již několik století k našim poznávacím možnostem, měření užitku či škod a také k demokracii jako cestě umožňující diskusi etických argumentů, které se zabývají tím co je a co není správné z hlediska fungování vztahů ve společnosti a důsledků jednání (Shapiro, 2003; Thompson, 2004, Dryzek a spol., 2006). Žijeme v pluralistické realitě, charakterizované kulturní diverzitou a důrazem na osobní svobodu. Udržovaná a opatrovaná víra v západní demokracie je založena na existenci a využití etiky veřejné služby. Pojetí takové etiky je zásadním rysem veřejné správy, zajišťujícím kontinuitu a konsensus hodnot napříč širokým spektrem jinak rozličných profesí a organizací (Chapman, 2003). Jinými slovy: styl zdravotní politiky, který jednostranně a bez ohledu na sociální důsledky a hodnoty (vznik nerovností ve zdraví a v dostupnosti zdravotnických služeb, sociálního vyloučení) a mezinárodně akceptované principy fungování péče o zdraví, či platné dokumenty lidských práv se vztahem ke zdraví, preferuje zjednodušené ekonomické koncepty volného trhu, je neudržitelný. Etické přístupy se vztahem ke zdravotnictví a zdravotní politice prodělaly také významné změny (Beauchamp, 2001; Beauchamp, 1999). Jsme svědky paradigmatických posunů od bioetických problémů k novým problémům v oblasti veřejného zdraví a politických rozhodnutí v kontextu nových společenských rizik, problémů a výzev (demografické změny, kvalita péče, Etické dimenze české zdravotní politiky 3

4 hava :49 Stránka 4 Tabulka 1: Analytický rámec výzkumu etických dimenzí zdravotní politiky Výchozí problémy Objektivizace Cíle Koncepce Legislativní proces. Implementace Výsledky Dimenze analýzy a rozvojové problémů, (řídící dokumenty) Nástroje zdravotní příležitosti nastolení agendy politiky Ohrožené Statistiky, výzkum Intencionalita Cesty realizace Právní normy Implementační Kritéria Předmět analýzy a vyloučené skupiny Veřejné mínění Posouzení záměru cílů podpora Hodnotitelé Zdravotní stav Nerovnosti ve zdraví, Komunikativní Vztahy Výsledky a jeho nerovnosti jednání, diskurs k problémům výzkumu determinanty v dostupnosti a zájmům Postoje veřejnosti. a kvalitě služeb Podpora zdraví Mezinárodní srovnání Rizika účelové Programy: např. Konsekvence, Předmět analýzy Organizace služeb Veřejná dostupnost manipulace, vztah Národní program jejich analýza, Financování a úhrady údajů a poznatků k veřejnému zdraví, regionální možnost oprav (překlady) mínění programy Knowledge preventivní management, programy Výzkum Stupeň objektivity Legitimita cílů Metodika řídících Jaká je úroveň Rozvoj lidských Otázky Otázky Vzdělávání procesu nastolení (jejich vztah dokumentů, podrobnosti zdrojů, jejich legitimitypráva Komunikace mezi agendy k existujícím jejich rozsah, důvodových zpráv, další vzdělávání (Habermas, aktéry. a objektivizovaným odkazy na otevřenost v oblasti Luhman, problémům) poznatky, způsoby legislativního veřejného zdraví, Sociologie práva) Kritéria pro argumentace, procesu práva, ekonomie Informovanost hodnocení evidence-based Tvorba veřejných občanů Časové dimenze přístup, vazby programů na předchozí výzkumy Strukturálně Politické diskuse Programová Koncepční Legislativní plány Rozhodnutí Zdroje dat srovnatelné v médiích, články prohlášení vlády dokumenty vlády a ministerstev Ústavního soudu k jednotlivým strategické v odborných (projednaná jejich kritéria Vládní Výzkumná reflexe fázím (dokumenty); dokumenty WHO, publikacích, v Poslanecké projednání vládou, a poslanecké (odborné, případové studie koncepty veřejného internetové stránky sněmovně!!), Parlamentem, návrhy zákonů, recenzované vybraných událostí zdraví, teoretická aktérů, jejich možnost srovnání určená pro jejich důvodové publikace, východiska postoje, komentáře s volebními veřejnou diskusi zprávy, výzkumné zprávy) programy připomínkové stenozáznamy Analýzy politiky politických stran řízení, otázka z projednávání legitimity!! omezenost zdrojů a potřeba hledání účelných a účinných alternativ stejně jako zabránění škod vznikajících v důsledku plýtvání, nabídkou vyvolané poptávky, korupce, či jednostranně orientovaných ekonomických zájmů). Od dob Jeremyho Benthama, Johna Stuarta Milla a Henryho Sidgwicka se naše současné možnosti měření užitku a škod v oblasti péče o zdraví výrazně posunuly (Detels et al., 2004; Braveman, 2002, 2003). I když si Jeremy Bentham možná ani nedokázal představit naše dnešní poznatkové a datové možnosti, byl schopen jako právník formulovat principiální otázky vztahující se k legitimitě tehdejších právních norem a velmi dobře rozpoznával jejich problematičnost (Bentham, 1789). Benthamův přístup byl na svou dobu poměrně moderní. Dnes si podobné otázky kladou přední sociologové jako Habermas (1996) a Beck (2007), nebo jsou tyto diskutovány v rámci sociologie práva a filozofie práva (Večeřa, Urbanová, 2006;Večeřa, 1997). Díky moderním poznatkům o příčinách vzniku a vývoje nemocí se dnes také modifikují naše pohledy na poměrně jednoduše formulovanou teorii spravedlnosti Johnem Rawlsem (1971), který ve své práci neuvažoval nerovnosti ve zdraví a jejich determinantách (Danis a spol., 2002).Významně se změnil náš pohled na možnosti investic do našeho zdraví (Mertl, Vychová, 2007; Sachs, 2001; Suhrcke, 2007). Psychologové nám nabízejí zajímavá vysvětlení sociálně neodpovědného jednání (Hare, 1993; Babiak, Hare, 2006).Význam poznatků o neodpovědném jednání osob vzrostl především s trpkými zkušenostmi v soukromých korporacích v souvislosti se zneužitím jejich postavení a vznikem velkých finančních ztrát (Becht, 2005). Je zjevné, že takto profilované osobnosti se nezaměřují na hodnocení sociálních důsledků svého jednání. Ekonomická sociologie, behaviorální ekonomika a psychologie nám rozkrývají z praktického hlediska rizika ekonomického a sociálního jednání u různých typů osobností a představují paradigmatický posun v oblasti ekonomických disciplín.v tomto kontextu vystupuje význam etiky jako jednoho ze základ- 4 Etické dimenze české zdravotní politiky

5 hava :49 Stránka 5 ních nástrojů a nikoliv jenom jako jakéhosi luxusu či přežitku tvorby a hodnocení výsledků veřejné politiky (Brown, 2005). Koncept etických dimenzí zdravotní politiky je formulován jako podpora rozvoje vzájemných vztahů mezi etikou a zdravotní politikou včetně souvisejících disciplín ve vztahu k péči o zdraví (viz tab. 2). Jde o to, aby teoretické koncepty etiky, které mohou na první pohled působit dojmem svého odtržení od reality, byly efektivně aplikovány v praxi samotné zdravotní politiky.v obecné rovině platí totéž pro oblast etiky ve veřejné správě. Jaké jsou možnosti úspěšného rozvoje takového konceptu, je částečně také předmětem článku H. Paterové (2007). Přehled aktivit OECD a WHO (Mašková-Hanušová, Vyskočilová-Angelovská, 2007) je ukázkou možností aplikace konceptu etických dimenzí zdravotní politiky. 4. Cíle české zdravotní politiky v letech Analýza formulace cílů zdravotní politiky s využitím programových prohlášení vlád ČR v letech nám umožňuje poměrně snadno zjistit odpověď na otázku, jakou hodnotu a zda vůbec hrálo zdraví v přístupech jednotlivých vlád. Východiskem prvního programového prohlášení (Pithart, 1990) byla objektivizace existujícího rozdílu zdravotního stavu české společnosti ve srovnání se západní Evropou (health gap), dalším legitimním východiskem byla existence zejména státem řízeného zdravotnictví, dědictví českého zdravotnictví a jeho problémů (Háva et al., 1998; Kalina, Jaroš, 1997; Rokosová, Háva a spol. 2005; Drbal, 1998, 2001, 2004, 2005). Hodnota zdraví byla v té době vnímána zejména prostřednictvím existujícího rozdílu ve zdravotním stavu české společnosti (health gap) v porovnání se západní Evropou. Ještě s větším důrazem byla hodnota zdraví formulována v navazujícím koncepčním materiálu, který vláda ČR schválila v říjnu 1990 (Návrh nového systému, 1990). Diskuse nad přístupy k tvorbě zdravotní politiky probíhaly v této době zejména v rámci Skupiny pro reformu (SKUPR), která měla zahraniční kontakty se Světovou zdravotnickou organizací, London School of Hygiene and Tropical Medicine, s Univerzitou v Berkely. Jeden z členů této skupiny (M. Bojar) se také v roce 1990 stal ministrem zdravotnictví. Profesní zastoupení ve SKUPR reprezentovalo vyváženým způsobem medicínské a společenskovědní obory. Vedením skupiny byl pověřen M. Potůček. V průběhu následujících dvou volebních období nepředstavuje hodnota zdraví a jeho determinant prakticky žádnou prioritu. Koncem roku 1992 byl také zrušen Ústav sociálního lékařství a organizace zdravotnictví, který reprezentoval v průběhu předchozích 40 let výzkumnou reflexi v oblastech vývoje zdravotního stavu, zdravotnických služeb a ekonomiky zdraví. Hlavní pozornost tvůrců zdravotní politiky byla věnována tržně zaměřeným organizačně-právním reformám s důrazem na privatizaci a související změny ve financování a úhradách poskytovaných zdravotnických služeb. Zdraví se tedy v tomto přístupu stalo převážně obchodní komoditou. V roce 1995 byla sice ještě ministerstvem zdravotnictví vydána publikace Národní program zdraví Dlouhodobá strategie, ale tento dokument reprezentoval jenom setrvačnost splnění úkolu, který byl formulován v letech V průběhu působení Klausovy vlády v letech se vystřídali ve funkci tři ministři zdravotnic- Tabulka 2: Dva rozdílné r přístupy, zdravotní politika a etika Tvůrci zdravotní politiky Jsou skeptičtí ve vztahu k etice a bioetice. V oblasti hodnot vnímají jako dominantní hodnotu autonomii. Připouštějí tržní alokaci zdrojů ve zdravotnictví. Principy spravedlnosti vnímají jako vágní, abstraktní nebo i prázdné konstrukty. Někteří si kladou otázky, k čemu vůbec může být prospěšný etický pohled. Výsledkem je nezájem tvůrců politiky o etiku. Je zde však i riziko osob se sníženou schopností sociální odpovědnosti. tví. Hlavním důvodem jejich výměn byl tlak na co nejrychlejší privatizaci nemocnic. Důvodem výměny ministrů byl fakt, že nedokázali podle svých kritiků ze stejné politické strany urychlit a zrealizovat zamýšlený politický plán privatizace všech nemocnic s výjimkou několika fakultních nemocnic. Programové prohlášení vlády pro období chápe hned v úvodní formulaci zdraví občanů jako veřejný zájem, zdroj a bohatství společnosti a podmínku dobré kvality života, nikoli pouze jako soukromý zájem a statek. Návazně také další programové prohlášení v roce 2002 uvádí, že zdraví není kategorií výlučně medicínskou, ale široce humánní a vláda proklamuje, že bude vycházet z principů ekvity, mezigenerační solidarity ve Etika a bioetika O etických tématech často diskutují v obecné rovině bez vztahů ke konkrétním údajům a procesům. K problémům alokace zdrojů přistupují především z hlediska potřeb péče. Někteří na etiku zaměření pracovníci mají také pochybnosti o principech spravedlnosti. Pochybnosti o možnosti rozvoje jednotné (univerzální) teorie spravedlnosti, která by uchopila existující rozdílné koncepty. Představitelé etiky vnímají postoje tvůrců politik jako přezíravé, nepromyšlené a nereflektující společenskou realitu. Snahou je zlepšit i rozvinout oba uvedené postoje, tj. aby tvůrci zdravotní politiky více pracovali s hodnotovými pohledy, hodnocením společenských důsledků politik a naopak. vztahu k programu Zdraví 21.Avšak hodnota zdraví není v tomto druhém programovém prohlášení tak explicitně uvedena do vztahu s kvalitou života a bohatstvím společnosti. Následující tři další programová prohlášení v letech 2004, 2005 a 2007 přestávají hodnotě zdraví a jeho determinantám věnovat odpovídající pozornost a kladou důraz na ekonomické aspekty zdravotnických služeb, finanční zdroje, řešení problémů dlouhodobé udržitelnosti financování. Dimenze zdraví a jeho determinant a hodnoty zdraví pro fungování společnosti se z programových prohlášení zcela vytrácí a naopak v roce 2007 narůstá nový důraz na komercionalizaci zdravotnických služeb, zavedení poplatků a takové organizačně-právní změny nemocnic a veřejných zdravotních pojišťoven s použitím soukromého práva (obchodního zákoníku), že vznikají znepokojivé otázky ohledně možností následné privatizace formou prodeje akcií.takové změny by měly poměrně dlouhodobý celospolečenský důsledek. Změna právní subjektivity právnických osob soukromého práva však představuje z hlediska občanů možnou ztrátu odpovědnosti ve vztahu k lidským právům (Háva, Mašková, 2007). Cíle zdravotní politiky v programovém prohlášení vlády 2007 představují tržní reformu. Na jednání občana je vytvářen postupně ekonomický tlak, který může snadno během krátké doby přejít až do formy soukromého ziskového zdravotního pojištění a stejného uspořádání nemocnic, prakticky v obdobném rozsahu, jako je tomu v současné době v USA (Docteur, 2003; Mahar, Etické dimenze české zdravotní politiky 5

6 hava :49 Stránka ). Naděje na demokratickou obranu ze strany občana by klesly na nulu.takto koncipované cíle zdravotní politiky jsou negací sociální odpovědnosti a etických dimenzí. Tvůrci zdravotní politiky, kteří se zřetelně odmítají zabývat hodnocením společenských důsledku svého jednání, i přestože jim je to uloženo zákonem, dávají nejen najevo svoji nekompetentnost, ale jsou hrozbou dalšího společenského vývoje. Cílově jasně vymezená tvorba nedostatkově fungujícího systému, doplněného komplementem pro vyvolené či ty šťastnější, vede snadno k asociaci nedostatkové ekonomiky socialismu včetně skupiny pacientů hodných zvláštního zřetele.takto koncipované cíle zdravotní politiky jsou navíc evidentním popřením prioritního principu péče o zdraví, jímž je spravedlnost (Hofrichter, 2003; Rhodes a spol., 2002). 5. Závěry Přístupy k formulaci agendy a cílů zdravotní politiky jsou jednou z nejobtížnějších fází politického cyklu. V české zdravotní politice došlo po roce 1990 opakovaně k podcenění agend, které souvisejí se zdravím a jeho determinantami u ohrožených skupin. Důležitá rizika jako obezita, kouření či duševní zdraví jsou v agendě zdravotní politiky zastíněna ekonomickými cíli a partikulárními zájmy. V ČR se nedaří efektivně propojit etiku a zdravotní politiku, využívat výsledky mezinárodního diskursu významných témat zdravotní politiky, a také tvorba zdravotní politiky je v ČR odvozena od příliš zjednodušujících tržních nástrojů s riziky jejich nekontrolovatelných sociálních důsledků. SOUHRN Předmětem práce jsou rozdíly v přístupech aktérů k formulaci agend a reforem zdravotní politiky a od nich odvozených cílů.v politické praxi české zdravotní politiky po roce 1990 dochází často k dominanci ekonomických otázek a zájmů a opomíjení ostatních společensky podstatných dimenzí, jako jsou vývoj zdravotního stavu a jeho determinant, nerovnosti ve zdraví, zdraví sociálně vyloučených skupin, veřejná správa a veřejná politika, kvalita produkce a dostupnosti služeb, řízení rizika výskytu nemoci formou veřejného pojištění, výzkum péče o zdraví a zdravotnických služeb, objektivizace existujících problémů. Z hlediska mezinárodního srovnání je však patrné, že v zahraničním diskursu je věnována větší pozornost sociálnímu kontextu reforem a jejich etických dimenzí. Cílem práce je upozornit na nevyužité možnosti reflexe tvorby a realizace české zdravotní politiky s využitím konceptu etických dimenzí. Klíčová slova: Etické dimenze zdravotní politiky, sociální odpovědnost, agenda a cíle politiky Článek byl zpracován v rámci podpory řešení výzkumného záměru FSV UK Rozvoj české společnosti v Evropské unii: výzvy a rizika MSM Literatura Arrow, K.J. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. Amer. Econ. Rev. 1963; 53(5): Babiak, P., Hare, R.D. Snakes in Suits. When Psychopats Go to Work. Regan Books, Harper Collins, New York Balanya, B., Roberty, A., Hoedeman, O., Ma anit,a.,wesselius, E. Odvrácená strana Evropské unie. Evropa v režii nadnárodních korporací. Paradigma, Košice Beauchamp, D.E., Steinbock, B. New Ethics for the Public s Health. Oxford University Press, Oxford 1999 Beuachamp, T.L., Childress, J.F. Principles of Biomedical Ethics. Oxford University Press, Oxford Becht, M., Jenkinson, T., Mayer, C. Corporate Governance:An Assessment. Oxford Review of Economic Policy 2005, 21(2): Beck, U. Moc a protiváha moci v globálním věku. Nová ekonomie světové politiky. Slon, Praha Bentham, J. Introduction to the Principles of Morals and Legislation. London Berman, M. Dark Ages America.The Final Phase of Empire.W.W. Norton, New York Braveman, P., Tarimo, E. Social inequalities in health within countries: not only an issue for affluent nations. Social Science and Medicine 2002, 54: Braveman, P., Gruskin, S. Defining equity in health.theory and methods. J. Epidemiology Community Health 2003; 57: Brown, B. Etika a tvorba veřejné politiky ve střední a východní Evropě. Kapitola 13, str In: Potůček a spol.veřejná politika, Slon, Praha Calman, K.C., Downie, R.S. Ethical principles and ethical issues in public health. Chpt 4.1 In Detels, R. et al. Oxford Textbook of Public Health. Fourth Edition. Oxford University Press, Oxford Culyer, A.J., Newhouse, J.P. (edit.). Handbook of Health Economics. Elsevier,Amsterdam, Danis, M., Clancy, C., Churchill, L.R. Ethical Dimensions of Health Policy. Oxford University Press Detels, R., Holland, W.W., et al. Oxford Textbook of Public Health. 4th edit. Oxford University Press, Oxford Docteur, E., Suppanz, H., Woo, J. The US Health System: An assessment and prospective directions for reform. Economics Department Working Papers No. 350, OECD, Paris Drbal, C. Nová zdravotní politika. Škola veřejného zdravotnictví. IPVZ, Praha Drbal, C. Posttransformační stav a možnosti jeho řešení. Škola veřejného zdravotnictví IPVZ, Praha Drbal, C. Naše zdraví a jeho otazníky. Studie 1/2004. Studie Národohospodářského ústavu Josefa Hlávky. Hlávkovo nadání, Praha Drbal, C. Česká zdravotní politika a její východiska. Galen, Praha Dryzek, J.S., Honig, B., Phillips, A. The Handbook of Political Theory. Oxford University Press, Oxford Flood, C.M. International Health Care Reform. A legal, economic and political analysis. Routledge, London Goodin, R.E., Tilly, Ch. The Oxford Handbook of Contextual Political Analysis. Oxford University Press, Oxford Granovetter, M. Economic Action and Social Structure: The Problem of Embeddedness. The Amercian Journal of Sociology 1985, 91(3): Gray, J.: Marné iluze. Falešné představy globálního kapitalismu. Paradigma, Košice Habermas, J. Between Facts and Norms. Contributions to a Discourse Theory of Law and Democracy. The MIT Press, Cambridge, Massachussetts Hare, R.D. Without Conscience. The disturbing world of the psychopats among us.the Guilford Press, New York Háva, P.Výzva k diskusi nad Základními tezemi koncepce zdravotnictví ČR. Zdravotnictví v ČR 2004, 7(1):5 13. Háva, P., Mašková, P. Role soukromých nemocnic ve veřejném sektoru. Příspěvek do sborníku z mezinárodní konference Sociální ekonomika, sociální podnik a so- 6 Etické dimenze české zdravotní politiky

7 hava :49 Stránka 7 ciální kapitál, která se konala v Ústí nad Labem pořadatel Univerzita Jana Evangelisty Purkyně. Háva, P. Spravedlnost ve veřejné politice. In Jan Němec, Markéta Šůstková (eds.) III. kongres českých politologů, Olomouc Praha, Olomouc: Česká společnost pro politické vědy, str ISBN: (sborník z konference). Hertzová, N. Plíživý převrat. Globální kapitalismus a smrt demokracie. Dokořán, Praha Hofrichter, R. Health and Social Justice. Politics, Ideology, and Inequity in the Distribution of Disease. Jossey-Bass, San Francisco Holčík, J., Žáček,A., Koupilová, I.: Zdravotní reformy jako historický a kulturně politický proces. In Zdravotnictví v České republice 1999, č. 2 3, s Chapman, R.A. (ed.) Etika ve veřejné službě pro nové tisíciletí. Slon, Praha Chomsky, N. Profit Over People. Neoliberalism and Global Order. Seven Stories Press, New York Jennings, B., Baily, M.A., Bottrell, M., Lynn, J. Health Care Quality Improvement: Ethical and Regulatory Issues. The Hasting Center, Garrison, New York Kalina, K., Jaroš, J. a autorský tým: České zdravotnictví financování a poskytování péče. Studie OECD, Nadace pro výzkum zdravotnické soustavy Korten, D.C. Keď korporácie vládnu svetu. Paradigma.sk, Košice Mahar, M. Money-Driven Medicine. The real reason health care costs so much. Collins, New York Mertl, J., Vychová, H. Úloha vzdělání a zdraví v ekonomickém rozvoji.teoretická analýza a její aplikace v podmínkách ČR. Studia Národohospodářského ústavu Josefa Hlávky, Praha I/2007. Mlčoch, L. Úvahy o české ekonomické transformaci.vyšehrad, Praha Moran, M., Rein, M., Goodin, R.E. The Handbook of Public Policy. Oxford University Press, Oxford Murray, Ch.J.L., Frenk, J.A.: Framework for assessing the performance of health systems. Bulletin of the World Health Organization 2000, 78(6): Ranade, W. (ed.) Markets and Health Care. A Comparative Analysis. Longman, London and New York Ritsatakis,A. Experience in setting targets for health in Europe. European J. Publ. Health 2000; 10(4 Supplementum), Rhodes, R., Battin, M.P., Silvers, A. Medicine and Social Justice. Essays on the Distribution of Health Care. Oxford University Press, Oxford Roberts a spol. Getting Health Reform Right.A Guide to improving performance and equity. Oxford University Press, Oxford Roksová, M., Háva, P., Schreyögg, J., Busse, R. Health Care Systems in Transition: Czech Republic. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Care Systems and Policies, Sachs, J.D. (ed.). Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development,WHO, Geneva Saltman, R.B., Busse, R., Mossialos, E. Entrepreneurial behaviour in pharmaceutical markets and the effects of regulation. Open University Press, Buckingham Saltman, R.B., Figueras, J. European health care reform. Analysis of current strategies.world Health Organization, Copenhagen Sen,A. Development as Freedom.Anchor Books, New York Shapiro, I.The Moral Foundations of Politics (Morální základy politiky. Karolinum, Praha 2003). London Suhrcke, M., Rocco, L., McKee, M. Health: a vital investment for economic development in eastern Europe and central Asia. World Health Organization, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, Sutor, B. Politická etika. Oikúmené, Praha 1996 (Politische Ethik. Ferdinand Schőningh, Paderborn 1991). Šimek, J. a spol. Etické aspekty transformací zdravotnických systémů v rozvinutých státech světa. Univerzita Karlova v Praze, Karolinum, Praha Thompson, M. Přehled etiky. Portál, Praha Večerník, J. Transformační procesy v socio-ekonomické perspektivě. Sociologický časopis 1997, 33(3): Večeřa, M., Urbanová, M. Sociologie práva. Vydavatelství a nakladatelství Aleš Čeněk, Plzeň Večeřa, M. Spravedlnost v právu. Masarykova univerzita, Brno Žáček, A. Nezdary, problémy a naděje transformace zdravotnictví. Část 1. Některé příčiny chybných rozhodnutí v počáteční fázi transformace. Časopis lékařů českých 1997, 136(4): Asociace škol veřejného zdravotnictví v Evropském regionu V posledním říjnovém týdnu roku 2007 se ve španělské Valencii konala již 29. výroční konference Asociace škol veřejného zdravotnictví v Evropském regionu, která je v České republice známa spíše pod zkratkou ASPHER. Téma letošní konference bylo více než aktuální, a to posilovaní služeb veřejného zdravotnictví v Evropě. Téma bylo diskutováno z pohledu funkce veřejného zdravotnictví v soudobých zdravotnických systémech a také z hlediska vzdělávacích potřeb v uvede oblasti. Účastníci konference měli možnost v rámci jednotlivých pracovních skupin, posterových prezentací i plenárních zasedání poznat přístupy k organizaci služeb a systému vzdělávání v různých státech, včetně současných diskusí vedených na úrovni Evropské unie a WHO. Zaujaly například sekce věnované problematice obezity a jejím důsledkům na populační zdraví, prezentaci projektů příhraniční spolupráce ve veřejném zdravotnictví, analytickým studiím o migraci zdravotníků, zdraví migrantů a mnohé další. Pro postgraduální vzdělávání zdravotníků v České republice představují inspiraci příspěvky věnované možnostem a mezím e-learningu, bez zajímavosti nebyla ani prezentace zkušeností s mezinárodní spoluprací při přípravě odborníků ve veřejném zdravotnictví. Za Školu veřejného zdravotnictví IPVZ jsme prezentovali poster hodnotící vývoj infrastruktury veřejného zdravotnictví na krajské úrovni v ČR po vstupu naší země do EU. Prezentované výsledky zaujaly například kolegy z nových členských států EU, ale také Německa či Kazachstánu. Důležitou skutečností je, že komunikace na toto téma pokračuje dále a nabízí zajímavé možnosti budoucí mezinárodní spolupráce. Věříme, že závěry konference, které podtrhují význam veřejného zdravotnictví v současných zdravotnických systémech a stálou nutnost zlepšování systému vzdělávání ve všech jeho formách, budou diskutovány a souhlasně přijaty na letní Ministerské konferenci států Evropského regionu WHO. Antonín Malina, Miroslav Barták [Škola veřejného zdravotnictví, IPVZ Praha] Etické dimenze české zdravotní politiky 7

8 8_13_Paterová :00 Stránka 8 SUMMARY: ETHICS IN PUBLIC POLICY Paterová H. Background of this text is the theory of Christian social science. Methods used result from the source methodology of public policy analysis.this text is concerned with ethics in public policy in three main aspects. The first aspect shows up elementary ideas and conceptions of public policy ethics. The view of current state of public policy ethics in the Czech Republic, its causations and possible results, are the second aspect of this study. The last aspect is proposal of using the instruments of strategic management to influence positively the long-term future of the Czech society. Key words: politics, public policy ethics, institutions, trust, scenarios, objective tree, strategic management O autorce: Mgr. Hana Paterová, PhD., Centrum pro sociální a ekonomické strategie FSV UK, Praha, hana.paterova@ .cz. Etika ve veřejné politice Hana Paterová 1. Úvod Do institucionálního vývoje české společnosti se po roce 1989 jen nedostatečně promítaly etické prvky jako například poctivost, spolehlivost, důvěryhodnost, vykazatelnost, odpovědnost. To se projevilo mimo jiné vysokou mírou korupčnosti a nízkou důvěrou vůči elitám, politikům a politickým institucím, i mezi lidmi navzájem. Stav etiky v české veřejné politice není příliš povzbuzující. V tomto článku se kromě vysvětlení základních pojmů a souvislostí pokusím nastínit možná řešení pomocí nástrojů strategického řízení. 2. Obecný koncept a základní pojmy Složitost a komplexnost vztahů člověka v rámci společnosti vyjadřuje následující schéma 1 Bernharda Sutora, který v něm uvádí do souvztažnosti základní pojmy a principy křesťanské sociální nauky, z níž při svém studiu politické etiky vycházím. Člověka vyjadřuje jeho individuální a sociální stránka a hlavním úkolem státu je zabezpečovat pro své občany obecné dobro na principech subsidiarity a solidarity. Nástrojem k tomu je politika. Pod pojmem politika rozumíme správu věcí veřejných, oblast obecných státních záležitostí, umění řídit stát. Je to oblast společenské (veřejné) činnosti spočívající v účasti politických aktérů (politických stran, hnutí, skupin, jedinců) na státních záležitostech. Nástrojem k prosazování politických cílů je politická moc, o jejíž získání usilují aktéři politiky nenásilnými prostředky. Hlavní rozměry politiky nejlépe vystihují tři anglické výrazy: polity, policy a politics. Těmto výrazům můžeme přiřadit i etický rozměr (Sutor, 1996, s. 48): polity = politický řád, ústava; z etického hlediska se jedná o principy ovlivňující lidské soužití; tělesnost příroda individuální stránka VÍRA transcendentní vztah subsidiarita člověk jako osobnost rodina společnost stát obecné dobro duchovnost solidarita sociální stránka kultura historie Schéma I: Základní pojmy a principy křesťanské sociální nauky (Sutor, 1996, s. 45) policy = náplň politiky, politické programy a politická činnost; z etického hlediska se jedná o cíle a jejich ospravedlnění; politics = politické jednání, chování a taktizování; z etického hlediska se jedná o správné chování a postoje (ctnosti). Čím se liší etika aplikovaná na oblast politiky (politická etika) od etiky obecné, pokud se vůbec liší? Etika je vědou o mravnosti (Haškovcová, 2002, s. 13). Etika je filozofickou naukou o správném, resp. mravním, jednání a je nazývána též praktickou filozofií. Na rozdíl od morálky, která je blíže konkrétním pravidlům a samotné mravní praxi, se etika snaží najít společné a obecné základy, na nichž morálka stojí, popř. usiluje morálku zdůvodnit. Jak uvádí Helena Haškovcová, je předmětem etiky zkoumání zákonitostí mravního chování jednotlivců i společnosti, současně také proměny mravních zásad a uznávaných hodnot v průběhu času (2002, s. 13). 8 Etika ve veřejné politice

9 8_13_Paterová :00 Stránka 9 Morálka pak, jako prožívaná lidská mravnost v individuálním i sociálním způsobu života, je podle Sutora v jistém smyslu předpokladem dobré politiky (Sutor, 1996, s. 46). To znamená, že politická etika se zabývá morálními kvalitami aktérů politiky, v zúženém pojetí občanů a politiků. Tato, řekněme spolu se Sutorem, etika ctností je však pouze jedna strana mince. Sutor považuje v politické etice za rozhodující spíše etiku institucí, která se týká dobrých zákonů a institucí uspořádávajících lidské soužití (Sutor, 1996, s. 46). 3. Dysfunkční a funkční modely stavu společnosti Zjednodušený popis stavu společnosti termíny dysfunkční a funkční model má za cíl ukázat na možné příčiny a důsledky tohoto stavu (schéma 2). Mezi nejzávažnější důsledek stavu společnosti řadí důvěru nebo nedůvěru ve společnosti, ať již vůči politikům a politickým institucím, nebo i mezi lidmi navzájem. Lubomír Mlčoch uvádí (2006, s. 82), že pro fungování tržního mechanismu jsou neobyčejně důležité solidní sítě důvěry, vzájemně kooperujících a vzájemně si důvěřujících účastníků trhu. Studie Světové banky po více než 20 letech od Arrowova výroku empiricky prokázaly úzký vztah mezi důvěrou interpersonálních vztahů v byznysu různých zemí na straně jedné a hladinou soukromých investic na straně druhé. Instituce jsou definovány v moderní institucionální ekonomii jako jakákoli omezení, jež tvarují chování ekonomického člověka. V souvislosti s na-ším tématem jde o sankční mechanismy institucí, o struktury trestů ( penalties ) a odměn ( rewards ) za porušení (dodržování) pravidel hry. Jedná se o obecný a velmi důležitý problém produktivního souběhu formálních institucí ( právního řádu ) a neformálních institucí ( morálního řádu ) tak, aby oba typy institucí podporovaly vznik a posilování klimatu důvěry a důvěryhodnosti. Podle Kennetha Arrowa je důvěra důležitým mazadlem sociálního systému. Je extrémně efektivní, a šetří mnoho potíží, pokud se můžeme spolehnout na slovo ostatních lidí. Naneštěstí to není komodita, kterou lze snadno koupit. I kdybyste si ji koupili, už budete mít pochyby, co jste vlastně koupili. Důvěra a podobné hodnoty, loajalita nebo pravdomluvnost, jsou příklady toho, co ekonomové nazývají externalitami. Jsou to statky, komodity, mají reálnou, praktickou ekonomickou hodnotu, zvyšují efektivnost systému. Ale nejsou komoditami, pro něž by obchod na otevřeném trhu byl technicky možný či dokonce smysluplný. (Limits of Organization, 1974, cit. podle Fukuyama, 1995) Dysfunkční Obecný Funkční historie; konzum; špatné nastavení institucí; nevyzrálá občanská společnost korupce; klientelismus; špatná vymahatelnost práva; nedostatek etiky prostředí nedůvěry; nedostatek společenské odpovědnosti; vysoké transakční náklady 3.1 Reflexe současného stavu a jeho možných příčin Brack Brown z George Mason University (USA), který spolupracuje s katedrou veřejné politiky na Fakultě sociálních věd Univerzity Karlovy, se jako jeden z mála vědců dlouhodobě zabývá stavem etiky při tvorbě veřejné politiky ve střední a východní Evropě. Myslím, že přesně vystihuje situaci tohoto tématu u nás i nízký stupeň jeho rozpracovanosti. Podle něj je vnímání nutnosti etických hodnot ve veřejné politice oslabeno díky desítkám let komunistických režimů (Brown, 2005, s. 353). Etické koncepty i praxe ve veřejné politice ještě nejsou dostatečně rozvinuty, a proto jsou potřebné akce na jejich podporu. Cynismus a nedůvěra jsou v lidech zakořeněny z důvodu systematické a pečlivé demoralizace ze strany státní moci neutuchající státní (nebo stranická) kontrola na jedné straně a k dokonalosti vybroušené umění podvádění, překrucování skutečnosti a kreativní lži mezi občany na straně druhé závažným způsobem podkopaly smysl pro občanskou povinnost či schopnost přijímat zodpovědnost za své činy u občanů i jejich představitelů (Brown, 2005, s. 358). Přitom právě s morální slabostí občanské společnosti (i ekonomiky) souvisí i slabost politické demokracie. Dokud nebude vyvinut dostatečný tlak na státní a politické aktéry, nebudou mít snahu jednat a rozhodovat eticky. Brown podotýká, že nezávislá média mohou pomoci v nastolení etického klimatu tím, že budou zprostředkovávat komunikaci právě mezi státními aktéry a představiteli hospodářských a sociálních organizací, i jednotlivci. Podle něj je stále velká propast mezi tím, kde země střední a východní Evropy jsou, a tím, kde by v rozvíjení myšlenkových návyků měly být. Ještě se plně nerozhodly pro politiku a programy, které jsou navrženy tak, aby podporovaly občanství PŘÍČINY STAV SPOLEČENSKÉ DŮSLEDKY Schéma 2: Modely stavu společnosti dobře nastavené instituce; výchova k zodpovědnému občanství, poctivosti, spolupráci a solidaritě poctivost se vyplácí; dobrá vymahatelnost práva; důraz na etiku prostředí důvěry a kooperativnosti; vysoká míra společenské odpovědnosti založené na etice, etické vládnutí a etickou vizi státu. V tomto životně důležitém období transformace ještě plně nevyužívají etických instrukcí a instrumentů, které etika nabízí. Tvorba veřejné politiky se tu ještě neorientuje na procesy, které jsou dokladem toho, že vláda přijala za své systematické a energické prosazování etických režimů. Místo toho klade větší důraz na zákony, které jsou sice užitečné, ale nikoliv dostatečné, než na etiku, která je implicitně součástí západních institucí (Brown, 2005, s. 380). Podle Lubomíra Mlčocha (2000, s. 146) jsou prapříčinami našich problémů slabě artikulovaná potřeba a chabě prosazovaná praxe společného dobra. Silný individuální sebezájem leží v základu české cesty transformace od samotného počátku, a proto neumí nikdo najít východisko ze začarovaného kruhu propletence osobních partikulárních leč legitimních zájmů. V důsledku geografické polohy a zvolených strategií přežití v daném prostoru nás soukolí dějin naučilo tragickému dělení na my a oni, jehož důsledkem je institucionalizovaná neodpovědnost a omezená schopnost vládnout sami sobě (Mlčoch, 2006, s. 21). Jak dále Mlčoch uvádí, svoboda bez institucionalizované odpovědnosti zvyšuje enormně transakční náklady na trzích včetně trhů politických, rostou náklady na provoz společenského systému.výchova k odpovědnosti a znovuzískání víry ve spravedlnost, dobro a mravnost to je běh na dlouhou trať. Cesta k těmto ideálním cílům vede přes trpělivou a vytrvalou práci na obnově právního a morálního řádu a učení se životu s pravidly uvnitř Evropské unie (Mlčoch, 2006, s. 22, 25). Podle Browna se také na univerzitách jen zřídka setkáváme se semináři praktické etiky. Většinou se jedná o etiku ve smyslu filozofickém, teoretickém. Ani ve školení státních úředníků se většinou nevyužívá praktic- Etika ve veřejné politice 9

10 8_13_Paterová :00 Stránka 10 ký etický rámec. Neexistují systematické plány nebo programy jak zvyšovat etické standardy. Mezi světlé výjimky v České republice patří lékařská etika, jejíž historie sahá až do období Rakousko-Uherska. V roce 1991 pak byla prohlášena samostatným lékařským oborem (Haškovcová, 2002, s. 40). Od devadesátých let 20. století se také rozvíjejí podnikatelská etika na Vysoké škole ekonomické v Praze a policejní etika na Policejní akademii ČR. Etikou ve vztahu k politice (především ve smyslu filozofickém) se kromě teologů zabývají například Ústav filozofie a religionistiky na Filozofické fakultě UK nebo Institut politologických studií na Fakultě sociálních věd UK. V rámci vlastního expertního šetření provedeného mezi českými politiky a společenskovědními experty v období od června do srpna 2001 jsem identifikovala několik dalších možných příčin současného stavu. Šetření bylo uskutečněno formou řízených strukturovaných rozhovorů odlišených pro politiky a pro experty. Průzkumu se zúčastnilo 10 politiků (4 z ODS, 1 bývalý člen ODA, 1 KDU-ČSL, 1 ČSNS, 1 ČSSD, 2 KSČM) a 21 odborníků z různých oblastí společenských věd (sociologie, politologie, ekonomie, právo, historie, veřejná a sociální politika, hospodářská politika, teologie). Dotázaní se vyjadřovali k takovým tématům, jako např. jak jsou spokojeni se stavem politické etiky v ČR, jaké podmínky umožňují v politickém stylu neetické jednání a co by s tím dělali, jaká pravidla by doporučili proti zneužití moci. Některé otázky týkající se např. životních hodnot a principů byly pro politiky tzv. šity na míru, zatímco experti měli vyjádřit, čím by se měl politik ve svém rozhodování především řídit. Tři otázky pak byly položeny pouze politikům a zjišťovaly jejich názor na stranickou disciplínu, na jejich vlastní činnost ve volebním obvodu a kontakt s občany, a jaký zdroj informací považují za důvěryhodný. Díky tomuto šetření byly identifikovány následující hlavní příčiny současného neuspokojivého stavu etiky vládnutí, které mohou pomoci lépe pochopit současnou situaci i možný budoucí vývoj: 1. historické příčiny, tj. dlouhé období nesamostatnosti a 40 let socialismu, které ovlivnily mentalitu lidí. Socialistický režim vedl k přetvářce vyrůstající z dvojakosti toho, o čem se mluví doma a co se říká na veřejnosti (hluboce zažité vzorce chování) a politik je pouze produktem společnosti; 2. konzumní společnost zaměřená na uspokojování svých materiálních potřeb a tužeb, a zároveň lidská závist vedoucí k důrazům na rovnostářství; Napětí mezi občany a elitami se v současnosti zvyšuje Údaje v % Elity N=826 Veřejnost N= určitě ano spíše ano spíše ne určitě ne napětí nepociťuje 20 8 věda, kultura, církev správněsamosprávní mediální ekonomické politické 3. snížení významu rodiny v posledních padesáti letech, v souvislosti s tím i nedostatek pozitivních vzorů a celková krize autority; 4. špatně nastavený právní systém nahrál klientelismu a propojení politiky s ekonomickou sférou (např. výběrová řízení pro známé, krachy bank z důvodu propojení s politikou); 5. krize kultury a celkové rozvolnění obrazu světa, neúspěch konzervativních hodnot, neschopnost orientovat se ve stále složitějším světě a z toho důvodu relativizace hodnot, přílišný důraz na individualismus; 6. rychlá institucionální změna po roce 1989 nebyla naplněna politickou kulturou, lidé nebyli připraveni se s novými institucemi ztotožnit, nové instituce poskytly prostor pro korupci; 7. občanská iniciativa byla popřena, politická elita vyšachovala po roce 1989 veřejnost ze hry a soustředila se na technologii moci; 8. prostředí politiky deformuje i slušné politiky. Politika je prováděna v zájmu Tabulka 1: Napětí mezi občany a elitami (zdroj: CESES, 2004/5) 23,78 19,67 31,58 31,36 35,66 30,50 41,72 48,91 49, ,38 74, Elity se soustřeďují jen na obranu svých privilegovaných pozic Elity vděčí za své postavení spíše známostem a korupci Elity jsou příliš svázány sítí známostí a protislužeb Graf 1: Souhlas (rozhodně a spíše) s následujícími výroky podle typů elit (zdroj: CESES, 2004/5) strany a ne společnosti, dochází k rozchodu slov a činů politiků, politikové neumí odejít z vysoké politiky; 9. chyběla zkušenost s kapitalismem, s reálným podnikáním jediná zkušenost byla vekslácká a tuneláři jsou veksláci ve větším; 10. nedostatečný tlak médií, nedostatek férových a důvěryhodných novinářů; 11. nízká motivace k etickému sebevzdělávání a málo příležitostí k němu (aby se lidé nenechali snadno oklamat, ale přemýšleli o tom, co slyší). 3.2 Současný stav Několik tabulek a grafů přináší v této kapitole empirická zjištění o názorech občanů, event. politiků na současný stav. Odcizení mezi veřejností a elitami potvrzuje výzkum životních strategií občanů (2300 respondentů) a elit (826 respondentů) z let 2004 a 2005 provedený agenturou STEM a Centrem pro sociální a ekonomické strategie FSV UK, podle kterého se až 77 % občanů domnívá, že napětí mezi občany a elitami roste (tabulka 1). 10 Etika ve veřejné politice

11 8_13_Paterová :00 Stránka 11 Typ elit být vzorem k zodpovědnému k morálnímu pracovat ostatní pro ostatní chování chování pro veřejné neodpověděli dodržování blaho, blaho nebo neví zákonů společnosti politické 12,4 32,56 18,6 11,63 24,81 ekonomické 24,63 28,36 21,64 3,73 21,64 mediální 18,18 26,62 20,78 5,19 29,22 správně- 24,52 28,39 25,81 7,1 14,19 samosprávní duchovní 14,67 34, ,07 19,02 celkem 18,78 30,16 22,62 6,88 21,56 centrální 17,82 35,86 21,16 6,90 18,26 regionální 20,20 21,82 24,76 6,84 26,38 celkem 18,78 30,16 22,62 6,88 21,56 Tabulka 2: Odpovědi na otázku K čemu příslušnost k elitám její členy zavazuje? (Zdroj: Nekola, M., CESES, 2004, s. 14) index kontroly korupce index prvního řádu index demokracie 1,5 Celkem 80 % dotázaných elit souhlasilo s tím, že elity mají schopnost mobilizovat lidi v zájmu lepší budoucnosti všech. Zároveň 59 % si myslelo, že elity mají dostatečnou vůli zemi modernizovat. Téměř polovina dotázaných (49 %) vyjádřila názor, že se v současnosti zvyšuje napětí mezi občany a elitami v naší společnosti. Důvodem může být podezření, že elity jsou příliš svázány sítí známostí a protislužeb (problém klientelismu), s čímž souhlasilo 64 % dotázaných elit. (Graf 1.) V tabulce 2 vidíme vyjádření jednotlivých typů elit, k čemu je jejich příslušnost k elitám zavazuje, přičemž u všech elit převažuje názor, že jsou zavázány především k zodpovědnému chování. Následuje příklon buď k závazku chovat se morálně, dodržovat zákony, nebo být vzorem pro ostatní. Na posledním místě je závazek práce pro veřejné blaho, byť u politických elit je vnímán silněji. Pravidelným hodnocením kvality správy se každoročně zabývá Světová banka posuzováním šesti hlavních aspektů: kvalita demokracie, politická stabilita, výkonnost vlády, kvalita regulace, stav právního řádu a kvalita kontroly korupce. Graf 2 porovnává hodnoty z let 1996 a 2006, na kterém vidíme zlepšení 1 0,5 0 index regulační kvality index politické stability index výkonnosti vlády Graf 2: Kvalita správy (zdroj: v oblasti hodnocení výkonnosti vlády, téměř stejnou situaci v hodnocení kvality demokracie a regulace, a zhoršení hodnocení politické stability, právního řádu a významné zhoršení v oblasti kontroly korupce. Zdrojem dat pro výpočet indexů jsou výzkumy názorů jednotlivců a firem, které v dané zemi patří k nejvíce informovaným o dané problematice, včetně analytiků hlavních výzkumných agentur, ratingových agentur a odborníků z neziskového sektoru. Čím vyšší je hodnota indexu, tím lepší je vnímání situace v dané oblasti. Velmi špatná situace týkající se kontroly korupce je potvrzována i dalšími výzkumy uskutečňovanými organizací Transparency International ( Index vnímání korupce (CPI Corruption Perception Index se pohybuje v rozmezí 0 až 10, kdy 10 bodů znamená korupčně čistou zemi a 0 bodů všudypřítomnou korupci. Data pro CPI jsou získávána ze šestnácti zdrojů, publikovaných deseti světovými pracovišti a agenturami. Jsou převážně založena na expertních dotazníkových šetřeních.) je sledován v ČR od roku 1996, kdy na tom ČR s hodnotou 5,37 byla ve svém transformačním období nejlépe. Nejhorší hodnotu ČR obdržela v roce 2002 pouze 3,7. V roce 2005 jsme dosáhli hodnoty 4,3 a ze 158 sledovaných zemí jsme se umístili na 47. místě. V hodnocení Transparency International je Česká republika označována jako vymykající se kontrole (rampant), protože hodnota nižší než 5, která je považována za hraniční hodnotu, znamená přebujelou či nespoutanou korupci. Výzkum etiky podnikání, který si Transparency International nechala zpracovat v roce 2005, ukázal, že podnikatelské prostředí u nás je hodnoceno jako neetické, byť se zhruba od konce 90. let úroveň etiky v podnikání postupně zlepšuje a dotázaní vyjádřili naději, že trend bude pozitivní.výzkum realizovala společnost GfK Praha jako kvalitativní šetření metodou hloubkových rozhovorů. Celkem proběhlo padesát individuálních rozhovorů se zástupci firem z Prahy, Brna a Liberce. Cílovými osobami byli vrcholoví manažeři z firem s obratem nad 100 mil. ročně. Hlavní příčiny neetického jednání jsou spatřovány v celkové politické i společenské atmosféře, národní kultuře, která je stále ještě ovlivněna chováním lidí za minulého režimu, i ve složité a netransparentní legislativě. Jít etickou cestou si může dovolit jen ten, kdo má na trhu výhodu silné nebo výjimečné postavení, velkou konkurenční výhodu. Protože při etickém jednání je třeba se vzdát mnoha podnikatelských příležitostí. Korupce je podle dotázaných manažerů nejvíce rozšířena ve státním sektoru a zejména v oblasti veřejných zakázek, neboť postupy u zadávání veřejných zaká-zek jsou zcela netransparentní. Nejčastější formou ovlivňování výběrových řízení je manipulace s jeho podmínkami tak, aby jim vyhověl pouze předem určený kandidát. Neetické chování se ale projevuje i v oblasti soukromých zakázek, kde jde především o ovlivňování nákupčích dodavateli. Velkou sílu pro zlepšení prostředí z hlediska etiky by podle dotázaných (kromě transparentnější legislativy, zvýšení vymahatelnosti práva a zlepšení morálního klimatu ve společnosti) mohlo mít tzv. vedení dobrým příkladem, kdy etické chování manažerů povede k následování. Etická nařízení jsou obecně vnímána jako užitečná a důležitá, pokud jsou účinná.ve firmách s menším počtem zaměstnanců jsou ale písemná nařízení považována za nadbytečná a největší význam je připisován firemní kultuře a vedení osobním příkladem. 4. Možné důsledky stavu společnosti Před rozhodovatelem tedy na základě posouzení stavu společnosti s největ-ší pravděpodobností stojí tři hlavní možné způsoby reakce na daný stav etiky ve veřejné politice (etiky vládnutí) vyjádřené následující maticí (tabulka 3). Etika ve veřejné politice 11

12 8_13_Paterová :00 Stránka 12 Logika scénářů by byla následující: A. Daný stav nebude rozhodovatel považovat za problémový a tudíž ani potřebný řešit. Situace se bude vyvíjet samovolně bez zamýšlených zásahů. Rizikem tohoto přístupu může být chybný odhad problémovosti daného stavu, což může vést k jeho nabobtnání až do revolučních rozměrů (např. znovunastolení totality, která konečně udělá pořádek ). Tato riziková situace může ale také vyvolat renesanci etiky v politice. B. Daný stav bude považovat za problémový, ale ne důležitý. Pokud se vyskytne akutní případ (např. morální selhání člena vlády), učiní potřebná opatření pro jeho vyřešení i případné neopakování ( hašení požárů ). Rizikem tohoto přístupu může být nesprávné odhadnutí důležitosti společenského problému a neřešení jeho příčin, čímž narůstá ve společnosti tzv. blbá nálada a může vést až k zásadním společenským zvratům (např. tzv. Sarajevský atentát na předsedu ODS, tehdejšího premiéra a současného prezidenta,václava Klause v roce 1997). C. Daný stav bude považovat za problémový a velmi důležitý pro budoucnost. Proto využije prostředky strategického řízení pro dosažení žádoucího cíle. Problémovost ANO B řešení ad hoc C strategický cíl NE A netřeba řešit X NE ANO Důležitost Tabulka 3:Tři hlavní možné způsoby reakce na daný stav etiky Pro naše uvažování o tom, jak rozvinout scénář C a dosáhnout etického vládnutí, resp. politiky, může napomoci následující strom cílů, jak je zobrazen v schématu 3 (metoda sestavování stromu cílů je jedním z nástrojů strategického řízení a plánování, které používají organizace různého typu k dosažení žádoucích výsledků).tento strom cílů přináší na prvním místě strategické rozhodnutí, zda vůbec o etickou veřejnou politiku stojíme a chceme něco měnit. Pokud ano, pak následuje další důležité rozhodnutí o úrovni, na kterou změny zaměříme zda půjde pouze o vrcholnou politiku, nebo zda chceme zasáhnout celou společnost komplexně. Z tohoto rozhodnutí následně vyplynou konkrétní podcíle a činnosti pro jejich dosažení. Pokud se tedy vrcholní političtí aktéři (vláda a parlament) rozhodnou pro úsilí o komplexní proměnu společnosti v etickém směru, pak strategickými cíli jsou proměny minimálně v následujících oblastech: vrcholní političtí představitelé budou vázáni etickými kodexy, jejich příjmy budou transparentní a budou motivová-ni (svou politickou stranou nebo svým úřadem) účastnit se tréninků praktické etiky. Etické komise složené z nezávislých odborníků v oblasti praktické etiky budou průběžně hodnotit jednání politických představitelů a sestavovat tzv. černé listiny těch, kdo opakovaně nebo závažně porušují etický kodex; vzdělávací systém zakomponuje prvky participativní demokracie a praktické etiky odpovídajícím způsobem v souladu s metodami morální psychologie; zajištění vymahatelnosti práva tak, aby bylo zřejmé, že poctivost se vyplácí; hospodářský systém bude ovlivněn právním prostředím tak, že se poctivé jednání bude vyplácet. Prestiž firmy bude založena mj. i na tom, že má svůj etický kodex, který je vymahatelný. Budou existovat odvětvové etické komise dohlížející na etické jednání firem daného odvětví a stejně jako v oblasti politiky budou sestavovat černé listiny; etické vládnutí/politika není důležité je důležité zakomponovat etiku do politiky poradní orgán vlády u vrcholných politických představitelů komplexně napříč společností etická komise etické kodexy transparentnost příjmů trénink praktické etiky vzdělávací systém vymahatelnost práva ( Poctivost se vyplácí ) zákonodárství, soudnictví, policie hospodářský systém masmédia ( hlídací psi ) participativní demokracie základní a střední školy parlamenty hry návštěvy institucí vysoké školy kurzy praktické etiky tréninková centra etického vůdcovství (pro politiky, úředníky, experty) etická komise etické kodexy e-government kulaté stoly Schéma 3: Strom cílů Etické vládnutí/politika 12 Etika ve veřejné politice

13 8_13_Paterová :00 Stránka 13 masmédia jako hlídací psi demokracie, využívající svůj edukační potenciál k pozitivnímu ovlivňování společnosti; rozvoj participativní demokracie tak, aby si občané uvědomovali svou spoluzodpovědnost za budoucí vývoj společnosti a podíleli se na strategických rozhodnutích. 5. Závěrem Bernhard Sutor a Hans Küng na konci 20. století přicházejí s novými výzvami pro uplatnění etiky v politice. Sutor ve svém díle Politická etika (1991, v češtině 1996) rozvíjí politickou etiku na základě křesťanské sociální nauky a zdůrazňuje nutnou provázanost etiky politických institucí s etikou politických ctností. Podle Sutora jen politická morálka, která je založena na obojím, může zabránit neplodnému moralizování v politice, aniž by zbavovala politiku morální odpovědnosti (1996, s. 12). Küng se zabývá nutností nalezení společných hodnot, které by umožnily mírové soužití společenství národů. Hledání etického konsensu pro současný globalizující se svět věnuje své dílo Světový étos pro politiku a hospodářství (1997, v češtině 2000). Podle něj nové uspořádání světa vyžaduje novou etiku odpovědnosti, která je založena na nutném minimu společných humánních hodnot, kritérií a základních postojů, s nimiž mohou souhlasit všechny národy i náboženství. Česká společnost se tak ocitá před výzvou změny dosavadního vývoje vedoucího k prostředí nedůvěry, nízké míry kooperativnosti, vysoké míry korupčnosti a nedostatečně rozvinuté etiky napříč celou společností. Změna k etickému vládnutí není utopií několika málo učenců a nadšenců. Jedná se o strategické rozhodnutí, jakými principy se ve svém soužití budeme řídit a jak tím následně ovlivníme svou budoucnost. SOUHRN Východiskem tohoto textu je teorie křesťanské sociální nauky. Použité metody souvisejí s výchozí metodologií analýzy veřejné politiky. Tento text se zabývá etikou ve veřejné politice ve třech aspektech. Prvním aspektem je objasnění základních pojmů etiky ve veřejné politice, resp. politické etiky. Druhým aspektem je pohled na současný stav etiky ve veřejné politice ČR, na jeho příčiny i možné důsledky.třetí aspekt je nastíněním možného využití nástrojů strategického řízení pro ovlivnění budoucího stavu společnosti. Klíčová slova: politika, etika ve veřejné politice, instituce, důvěra, scénáře, strom cílů, strategický management Článek byl zpracován v rámci podpory řešení výzkumného záměru FSV UK Rozvoj české společnosti v Evropské unii: výzvy a rizika MSM Literatura Brown, B. Etika a tvorba veřejné politiky ve střední a východní Evropě. In Potůček, M. a kol.: Veřejná politika. Sociologické nakladatelství, Praha Fukuyama, F. Trust: The Social Virtues and the Creation of Prosperity. The Free Press, New York Haškovcová, H. Lékařská etika. Galén, Praha, 3. vydání Küng, H. Světový étos pro politiku a hospodářství.vyšehrad, Praha Mlčoch, L. Ekonomie důvěry a společného dobra. Česká republika v Evropské unii: pokus o nástin perspektivy. Karolinum, Praha Nekola, M. Kdo jsou české elity? Interní studie. CESES, Praha Rich, A. Etika hospodářství. OIKOY- MENH, Praha Sutor, B. Politická etika. OIKOYMENH, Praha Transparency International. Etika podnikání. GfK, Praha Velký slovník naučný. Encyklopedie Diderot. Diderot, Praha Internetové zdroje: wgi2007/sc_chart.asp Lázeňství v České republice V České republice dnes najdete 33 lázeňských míst a 85 lázeňských zařízení.v oboru pracuje zaměstnanců a lázeňství nepřímo zaměstnává zhruba osob. Celkové tržby v roce 2006 činily 7,6 miliardy korun, z toho tržby z veřejného zdravotního pojištění 3,2 mld. Kč. Daňové odvody státu činí 3,78 mld. Kč. Lázeňství tedy nejen přináší zdravotní efekt pro občany, ale rovněž významně přispívá do státního rozpočtu. Výrazně roste počet tuzemských samoplátců lázní. V roce 2007 zaplatili za lázeňskou péči samoplátci téměř 2 mld. Kč, což je o téměř 0,5 mld. více než v roce Největší podíl indikací na celkovém objemu lázeňské péče pro dospělé činí nemoci pohybového ústrojí více než 50 %. Nemoci oběhového ústrojí a nemoci nervové mají podíl 14 %, ostatní jsou pod hranicí 5 % s výjimkou netuberkulózních nemocí dýchacího ústrojí, které se podílejí na celkovém objemu sedmi procenty. Počet lůžek státních lázeňských zařízení oproti soukromým je zhruba pětinový a celková kapacita přes lůžek je za poslední tři roky poměrně vyrovnaná. Plné dvě třetiny pobytových dnů tvoří obyvatelé ČR. V roce 2006 využilo služeb českých lázní celkem klientů, z toho bylo tuzemských pobytů plně či částečně hrazených pojišťovnami a necelých 67 tisíc bylo tuzemských samoplátců zbytek vyplnili zahraniční návštěvníci.v lázních bylo evidováno přes 5,6 milionu přenocování, z toho 4 miliony připadly na tuzemské návštěvníky. Více než polovinu zahraniční klientely tvoří Němci, téměř 20 % zastupují na druhé pozici Rusové, kteří společně s izraelskou klientelou, která sice tvoří jen 2 %, ale řadí se k významné bonitní složce návštěvníků, patří mezi nejdéle pobývající návštěvníky (v průměru 14,4 dne). K dalším významným uživatelům lázeňských služeb patří občané Spojených arabských emirátů, kteří tvoří 4,5 %, Rakušané s 3 % a Američané s 2,2 %. Naopak nejkratší pobyty v našich lázních mají Poláci (v průměru 4,8 dne) a Slováci (5,2 dne). Neuvěřitelných 85 % cizinců pobývajících v lázeňských zařízeních v ČR se zotavovalo v Karlovarském kraji. Pod deseti procenty jsou na druhém místě Zlínský a Moravskoslezský kraj a dále kraj Ústecký. Zástupci Svazu léčebných lázní ČR uvádějí, že existuje nepoměr mezi lázněmi a odbornými léčebnými ústavy. Se stejnou diagnózou se do LDN dostane člověk bez návrhu lékaře, což u lázní není možné.v lázeňství je přesně definováno, jaká částka z veřejného zdravotního pojištění jde na ubytování, stravování a léčení, což u jiných zdravotnických zařízení není, a co více, je to místně i regionálně odlišné. Lázeňství je tak jediný segment, kde jsou náklady přesně definované a pod kontrolou, tvrdí zástupci lázní. Tisková zpráva Svazu léčebných lázní, Vít Černý Etika ve veřejné politice 13

14 14_19 Mašková :06 Stránka 14 SUMMARY: SELECTED OECD ACTIVITIES IN THE CONTEXT OF ETHICAL DIMENSIONS OF HEALTH POLICY Mašková P. The objective of this study is to reflect the logic of OECD approach to health policy discussion in the context of ethical dimensions. It is a synthetic view of OECD work on health policy by using theoretical concept of ethics. The main methods used in this study are methods of public policy analysis first of all method of document analysis, method of selected events analysis and policy network analysis. Between 2001 and 2004, the OECD carried out the Health Project focused on measuring, analyzing and improving the performance of health systems in OECD countries. It involved analysis of various factors affecting performance. The central topics for OECD work on heath policy are health system s reforms, quality of health care, private health insurance, long-term care policies, waiting times, health related technologies, human resources for health care, equity of access to health care, coordination of health care, pharmaceutical pricing policy and the economics of prevention. The meaning of OECD work on health policy in context of the ethical dimension consists in reflection of causal nexus, risks and consequences in health policy development. OECD contributes to creation of evidence-based knowledge for political decision-making thereby it provides ethical arguments for efficient health policy making. OECD pursues the issue of ethics not explicitly, but the emphasis on long-term sustainability through enforcing effectiveness, efficiency and quality of health care performance presents the ethical approach to health policy discussion in terms of all-society responsibility and legitimacy. Key words: OECD, ethical dimensions of health policy, health policy, improving health system performance, health care reforms O autorce: Ing. Mgr. Pavla Mašková, Ph.D Fakulta sociálních věd, Katedra veřejné a sociální politiky UK Praha (pavla.hanus@seznam.cz) Vybrané aktivity OECD v kontextu etických dimenzí zdravotní politiky Pavla Mašková Úvod Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj (OECD) představuje velmi významného aktéra zdravotní politiky na nadnárodní úrovni především ve smyslu poskytování široké poznatkové základny. Role poskytování evidence-based poznatků pro tvorbu zdravotní politiky se přitom stává stále významnější v souvislosti s vývojovými trendy ve zdravotnictví, včetně jejich příležitostí a rizik. Současné vývojové trendy ve zdravotnictví jsou ovlivňovány širokým okruhem poměrně rychle se měnících faktorů. Tvorba zdravotní politiky musí reagovat na změny v populaci, na změny ve skladbě nemocí, na vývoj nových technologií, léčiv a medicínských poznatků, musí čelit očekávání veřejnosti. Zdravotnické systémy se musí vyrovnávat také se změnami širšího socioekonomického a politického prostředí, ve kterém působí tlaky na snižování tempa růstu nákladů (cost containment), změny sociálního státu, globalizační procesy (Edwards, Wyatt, McKee 2004,Vetter 1995). Tyto vlivy představují příčinné faktory vývojových trendů zdravotnických systémů. Například v oblasti nemocniční péče dochází v zemích OECD především díky rozvoji technologií, metod léčení a snahám o tlumení růstu nákladů od 70. let 20. století k redukci lůžkových kapacit, zkracuje se doba pobytu v nemocnicích, dochází k deinstitucionalizaci (Gladkij 2003, Harrison, Prentice 1996, Saltman, Figueras 1997). Zároveň lze sledovat reformy orientované na zvyšování autonomie poskytovatelů zdravotnických služeb, zavádění tržních mechanismů do celého zdravotnického sektoru (Lister 2006, Jakab, Preker, Harding, Hawkins 2002, Preker, Harding 2000, 2003, Shakarishvili 2005, Harding, Preker 2000, 2003) a komercializaci medicíny (Relman 2007, Kassirer 2007). Příčiny rozvoje podnikatelských aktivit ve zdravotnictví lze spatřovat na mezinárodní úrovni v celosvětových trendech globalizace, reforem veřejného sektoru a modernizace cestou korporatizace, v procesech snižování role státu a veřejného sektoru, snahách o liberalizaci trhů např. s léčivy a zdravotnickými technologiemi (Preker, Harding 2000, 2003, Mašková, Háva 2007). Hlavními aktéry podporujícími tyto vývojové trendy jsou Světová banka, Světová obchodní organizace, nadnárodní investorské firmy, výrobci léčiv a zdravotnických technologií. Působení vlivu zmíněných aktérů zesílilo v 90. letech v souvislosti s reformami zdravotnictví v latinské Americe a v postkomunistických státech. Určitou protiváhu těchto zájmů představuje právě jednání OECD, které klade důraz na celkovou efektivitu a kvalitu produkce služeb (OECD 2003, 2004a). Podobně zaměřené aktivity prezentuje Evropská unie a Světová zdravotnická organizace (WHO), přičemž zejména WHO podává normativní pohled zvažující společenské důsledky vývojových trendů v souvislosti s naplňováním 14 Vybrané aktivity OECD v kontextu etických dimenzí zdravotní politiky

15 14_19 Mašková :06 Stránka 15 základních lidských práv (právo na nejvyšší dosažitelný standard zdraví čl. 12 Mezinárodního paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech, OSN 1966, WHO Report 2000). Cílem tohoto článku je reflektovat logiku přístupů OECD k diskusi zdravotní politiky (stanovení východisek, hodnot a cílů analýzy a tvorby politiky) z pohledu etických dimenzí. Jde o syntetický pohled na aktivity OECD v oblasti zdravotní politiky při aplikaci teoretického konceptu etických dimenzí. Sama OECD se explicitně etickými dimenzemi zdravotní politiky nezabývá, ale svými aktivitami zaměřenými na tvorbu evidence-based poznatků a celkovým celospolečensky odpovědným přístupem významně přispívá k uplatňování etických dimenzí v procesech tvorby a realizace zdravotní politiky. Hlavními použitými metodami jsou metody analýzy veřejné politiky (Weimer, Vining 1992, Fiala, Schubert 2000, Dunn 2004, Bardach 2000), zejména analýza dokumentů, metoda analýzy vybraných událostí veřejné politiky a analýza aktérů. Hlavním teoretickým východiskem práce jsou právě etické dimenze ve vztahu ke zdravotní politice. Koncept etiky je používán pro analýzu aktivit OECD ve smyslu odpovědného jednání a legitimity ve vztahu k celé společnosti (Brown 2005, Sen 2002). Úkolem etiky je odstranit nejasnosti, rozlišit fakta, hodnoty a argumenty, odhalit základy, na kterých jsou komentáře vystavěny, a zjišťovat nakolik jsou logické a zda skutečně vyjadřují hluboce zakořeněné názory, anebo emoční reakce (Thompson 2004). Podrobně se aplikací teoretických konceptů na zdravotní politiku zabývá článek Petra Hávy v tomto čísle Zdravotnictví v ČR. Výzkumné otázky se soustředí na následující okruhy: Jaká je integrující myšlenka přístupů OECD k diskusi zdravotní politiky (tvorba, východiska, cíle zdravotní politiky)? Jaká je struktura prioritních témat? Jaká je role OECD jako aktéra zdravotní politiky na nadnárodní úrovni v kontextu etických dimenzí? Jaká jsou konkrétní doporučení OECD pro tvorbu zdravotní politiky v kontextu jejích etických dimenzí? Cíl OECD ve vztahu k aktivitám v oblasti zdravotnictví Hlavním cílem OECD je podle čl. 1 zakládacího dokumentu (Úmluva o založení OECD z roku 1961) podpora nevyššího udržitelného ekonomického růstu, zvyšování zaměstnanosti, zlepšování životního standardu v členských zemích, udržování finanční stability a rozvoj světové ekonomiky. Pro dosažení těchto převážně ekonomických cílů uskutečňuje OECD aktivity v různých socioekonomických oblastech například aktivity v oblasti udržitelného rozvoje, podpory zaměstnanosti či v oblasti zdravotnictví (aktivity zaměřené na zvyšování efektivnosti, účinnosti a kvality produkce zdravotnických služeb). Determinanty zdraví a samotné zdraví představují totiž významný faktor socioekonomického rozvoje. Zdraví je v důsledku jeho zásadního vlivu na lidský kapitál jedním ze základních faktorů úspěšného rozvoje společnosti a ekonomického růstu (Suhrcke 2005, OECD 2004b). Problematika dopadu zdraví a investic do zdraví na makroekonomickou výkonnost je předmětem řady analýz a měření (Mertl, Vychová 2007). OECD upozorňuje v souvislosti se současnými vývojovými trendy ve veřejných službách, že snaha o urychlení ekonomického růstu ve spotřebitelských a investorských odvětvích za cenu redukce investic do zdraví v kombinaci s dalšími redukcemi aktivit veřejného sektoru a sociálního státu by snadno mohla vést v poměrně krátké době k výraznému podlomení potenciálu vlastního ekonomického rozvoje (OECD 2004b). Vztahy mezi hlavním cílem OECD a vybranými aktivitami (zejména pak v oblasti zdravotní politiky) znázorňuje následující box 1. Aktivity OECD do roku 2004 v kontextu etických dimenzí zdravotní politiky Nejvýznamnějším projektem OECD zabývajícím se zdravotnictvím byl Health Project, který probíhal v letech Health Project se soustředil na měření a analýzu produkce systémů zdravotní péče v členských zemích a na analýzu faktorů ovlivňujících produkci. Cílem projektu byla tvorba doporučení pro formulování evidence-based politiky, která povede ke zlepšení produkce zdravotnických systémů. Hlavními tématy projektu byly reformy zdravotnických systémů, soukromé zdravotní pojištění, dlouhodobá zdravotní péče, čekací doby, zdravotnické technologie, lidské zdroje ve zdravotnictví a rovný přístup ke zdravotní péči. Projekt byl ukončen závěrečnou zprávou Cesty k efektivně fungujícím zdravotnickým systémům (OECD 2004a), která obsahuje klíčová zjištění ze studií vypracovaných v rámci projektu i jiných prací OECD, reaguje na existující problémy a formuluje návrhy pro tvorbu a implementaci zdravotní politiky. Bohužel jednotný návod na dosažení vyšší efektivnosti fungování zdravotnických systémů neexistuje, ale OECD stanovila prioritní cíle pro tvůrce zdravotní politiky, které k efektivnosti mohou přispívat (box 2), přičemž je samozřejmě zapotřebí brát v úvahu specifické podmínky v jednotlivých státech. Výsledky Health Project byly prezentovány a diskutovány na ministerské konferenci v květnu 2004 (OECD 2004c). Jedním z nejzajímavějších dokumentů vzniklých v rámci Health Project je studie Reformy zdravotnických systémů poučení ze zkušeností (OECD 2003). Tato studie poskytuje přehled reforem zdravotnických systémů ve státech OECD v posledních několika desetiletích. Reformy jsou hodnoceny BOX 1: HLAVNÍ CÍL OECD VE VZTAHU K VYBRANÝM AKTIVITÁM aktivity v oblasti vládnutí podpora vzdělávání aktivity zaměřené na zvyšování efektivnosti, účinnosti a kvality produkce zdravotnických služeb (improving health system) podpora v nezaměstnanosti Posláním OECD je podpora politik orientovaných na dosažení nejvyššího udržitelného ekonomického růstu a zaměstnanosti a rostoucího životního standardu v členských zemích při udržení finanční stability. Zdraví je v důsledku svého zasadního vlivu na lidský kapitál jedním ze základních faktorů úspěšného rozvoje společnosti a ekonomického růstu. aktivity v oblasti udržitelného rozvoje modernizace systému sociální ochrany Vybrané aktivity OECD v kontextu etických dimenzí zdravotní politiky 15

16 14_19 Mašková :06 Stránka 16 BOX 2: OECD HEALTH PROJECT Závěry OECD Health Project : Zlepšovat zdraví populace tvořit strategie prevence, odstraňovat nespravedlnost v přístupu ke zdraví, zlepšovat monitoring kvality péče Zajistit rovný přístup k péči eliminovat finanční bariéry, řešit otázky soukromého pojištění Zvyšovat odpovědnost zdravotnického systému podporovat informovanost o možnostech úhrady péče, podporovat rodinnou péči, zkracovat čekací doby na některé typy operací, kde je možné dosáhnout tohoto pokroku díky rozšíření kapacit nebo produktivity Zajistit udržitelnost nákladů a financování řídit míru růstu nákladů veřejných rozpočtů ve zdravotnictví prostřednictvím rozpočtových a administrativních opatření v oblasti úhrady péče, ceny nebo podporovaných služeb. Pečlivě sledovat vliv těchto opatření na efektivitu zdravotnického systému Zvyšovat efektivitu zdravotnického systému řídit spotřebu péče, politiky regulace cen léčiv, které motivují k nákladově efektivnímu výběru, vyvíjet a realizovat úhradové systémy, které povedou ke zvyšování produktivity a kvality podle vlivu na následující politické cíle: dostupnost potřebné zdravotní péče, zlepšení kvality zdravotní péče, alokace přiměřených veřejných a dalších zdrojů ve zdravotnictví (makroekonomická efektivnost) a zajištění toho, aby služby byly nákladově efektivní a byly také tak poskytovány (mikroekonomická efektivnost). Například reformy v nemocničním sektoru se týkaly především posílení role nákupčích zdravotní péče, ale neexistuje příliš mnoho důkazů o dopadu tohoto přístupu na nákladovou efektivitu. Riziko informační asymetrie mezi poskytovateli a nákupčími, které hovoří ve prospěch poskytovatelů, nebylo vždy překonáno. Další reformy zaměřené na zvyšování konkurence mezi poskytovateli nedosáhly očekávaných výsledků a vedly k výraznému odporu pacientů a poskytovatelů (např. Velká Británie, Nový Zéland, Švédsko). Aktivity OECD po roce 2004 v kontextu etických dimenzí zdravotní politiky Doporučení Health Project zahrnovala také nutnost nadále se zabývat rozpracovanými analyzovanými tématy zdravotní politiky. OECD po roce 2004 pokračuje v analytických aktivitách např. v tématu dlouhodobé péče, informačních a komunikačních technologií ve zdravotnictví, indikátorů kvality zdravotní péče, pracovní síly ve zdravotnictví. Nově se přidávají analytické projekty v oblasti koordinace péče, cenotvorby léčiv, ekonomie prevence. Problematikou zdravotní politiky ve vztahu k etickým dimenzím zdravotní politiky se v OECD zabývá v současné době osm pracovních skupin (Health Committee, Health Accounts Experts, Health Care Quality Indicators Expert Group, HCQI Sub-group of Mental Health Experts, National Experts on Information and Communication Technologies in Health Systems, OECD Health Data National Correspondents,Task Force on Health- Specific Purchasing Power Parities,Task Force on Private Health Insurance). Svými aktivitami nejznámější je Health Committee, která původně vznikla v roce 2004 v souvislosti s Health Project jako Ad Hoc Group on Health. V lednu 2005 byla nahrazena Group on Health a od ledna 2007 došlo k přejmenování této skupiny na Health Committee. Hlavním cílem činnosti Health Committee je zlepšovat performance (výkonnost, produkci, fungování) zdravotnických systémů členských i nečlenských zemí, a to v oblasti finanční udržitelnosti a účinnosti systémů zdravotní a dlouhodobé péče a v oblasti poskytování vysoce kvalitní péče pro všechny. Pracovní program Health Committee spravuje Health Division, která je součástí Ředitelství pro zaměstnanost, práci a sociální věci (Directorate for Employment, Labour and Social Affairs). Práce Health Division se soustředí na dva okruhy činností zdravotnická data a analytické projekty. OECD každoročně vydává tzv. Health Data, Health at Glance a Health Care Quality Data, což jsou statistická data o zdravotním stavu a systémech zdravotní péče v členských zemích OECD. Health Division se také zabývá problematikou zdravotních účtů, rozvojem a aplikací indikátorů kvality zdravotní péče (OECD 2006a, b). Již v roce 1997 byl v OECD vypracován první návrh systému zdravotních účtů (SHA System of Health Accounts). Jednalo se o vůbec první krok v této oblasti, který byl zanedlouho následován prvními pilotními programy, které umožnily zavést systém zdravotních účtů v některých zemích OECD. Metodologie účtů zdraví byla od svého počátku plně harmonizována se systémem národních účtů. Zdrojem každoročních aktuálních informací o činnosti zdravotnických systémů členských států je publikace Health at Glance (OECD 2007a), která poskytuje informace o demografickém a ekonomickém kontextu, zdravotním stavu, nemedicínských determinantách zdraví, zdrojích zdravotní péče a jejich využití, výdajích na zdravotnictví a financování zdravotnictví v členských zemích OECD. Od roku 2007 je do Health at Glance nově zahrnuta kapitola o kvalitě péče. Data o kvalitě péče jsou provázána s analytickým projektem Indikátory kvality zdravotní péče (Health Care Quality Indicators) a zahrnují čtyři okruhy dat: data o kvalitě akutní péče (např. akutní infarkt myokardu, mozková příhoda), data o kvalitě onkologické péče (např. kolorektální karcinom, karcinom prsu), data o kvalitě péče v oblasti chronických onemocnění (astma, diabetes) a data o kvalitě prevence přenosných onemocnění (dětské očkování, očkování proti chřipce). Například pro sledování kvality onkologické péče onemocnění karcinomem prsu jsou publikována tato konkrétní data: míra přežití onemocnění karcinomem prsu v prvních pěti letech (v %), změna míry přežití onemocnění karcinomem prsu v prvních pěti letech mezi dvěma časovými období (v %) a procentní podíl žen ve věku let, které jsou vyšetřeny mamografickým screeningem v daném roce. Bohužel Česká republika v těchto konkrétních indikátorech kvality onkologické péče vykazuje ve srovnání s ostatními zeměmi OECD neuspokojivé výsledky (graf 1 a 2). Studie vznikající v rámci analytických projektů se věnují zkoumání, jak je zdravotnický systém organizován a řízen, hodnotí produkci systému a identifikují faktory, které objasňují změny ve výkonnosti. V současné době jsou v OECD řešeny tyto analytické projekty v oblasti zdraví: Indikátory kvality zdravotní péče Efektivita poskytování zdravotní péče: koordinace péče Politiky a inovace v oblasti cenotvorby léčiv Dlouhodobá péče a trendy disability starší populace Pracovní síla ve zdravotnictví a migrace Informační a komunikační technologie ve zdravotnictví Ekonomie prevence Kromě analytických studií a datových souborů zpracovává OECD přehledy systémů zdravotní péče v členských zemích, tzv. Country Reviews. V současné době jsou zpracovány studie zdravotnických systémů v Koreji, Mexiku, Finsku a Švýcarsku. Každá studie obsahuje základní institucionální charakteristiku zdravotnického systému, hodnocení silných a slabých stránek zdravotnického systému, analýzu klíčových reformních 16 Vybrané aktivity OECD v kontextu etických dimenzí zdravotní politiky

17 14_19 Mašková :06 Stránka 17 Iceland ( ) United States ( ) Finland ( ) Sweden ( ) Australia ( ) Canada ( ) Italy ( ) Denmark ( ) Korea ( ) Average New Zealand ( ) Netherlands ( ) Japan ( ) Norway ( ) Switzerland ( ) United Kingdom ( ) France ( ) Ireland ( ) Germany ( Czech Republic ( ) 89,4 88,9 88,4 87,0 86,6 86,0 85,0 85,0 84,6 83,6 83,5 83,3 83,1 82,8 81,0 80,0 79,7 79,7 78,0 75, Percentage * Programme data **Survey data Norway* 2 Finland* 2 Sweden* 1 Netherlands* 98,0 87,7 83,6 81,9 Ireland* France** 2 Canada* United Kingdom* 76,6 72,8 70,4 69,5 New Zealand* 3 Iceland* United States** 2 Portugal* 2 Italy** 1 Belgium* 1 Australia 2 Hungary* 1 Average 63,0 61,0 60,8 60,1 59,0 56,0 55,6 55,1 54,7 Korea** Switzerland** 3 Czech Republic** 3 33,6 27,0 26,6 Mexico** Slovak Republic* Poland** 1 22,1 17,1 15,4 Japan* 1 4, Percentage Graf 1: Míra přežití onemocnění karcinomem prsu v prvních pěti letech onemocnění, v % (zdroj: Health at a Glance 2007) Graf 2: Podíl žen ve věku let, které jsou vyšetřeny mamografickým screeningem v roce 2005, v % (zdroj: Health at a Glance 2007) kroků a doporučení pro tvorbu zdravotní politiky ve smyslu zlepšení performance. Ucelené výsledky aktivit OECD jsou publikovány ve formě knižních publikací, rozpracovaná témata jsou publikována jako Working Papers, v jednodušší podobě také jako Policy Briefs, které jsou snadno dostupné právě tvůrcům politiky. Na aktuální problémy reaguje např. OECD Observer. Další formy zveřejňování výsledků jsou např. případové studie, příklady dobré praxe, guidelines, manuály či dokumentace z konferencí a mítinků. Etických dimenzí zdravotní politiky se bezprostředně dotýkají také některé aktivity OECD v širších souvislostech, než je zdravotní politika např. jde o aktivity v oblasti corporate governance, regulatorních reforem, udržitelného rozvoje, konkurence či ekonomického růstu. Role OECD jako aktéra zdravotní politiky v kontextu etických dimenzí OECD jako aktér zdravotní politiky na nadnárodní úrovni poskytuje prostředí, ve kterém mohou jednotlivé vlády vzájemně porovnávat svoje zkušenosti s různými typy politik, hledat odpovědi na běžné problémy, poznat dobře fungující praxi a koordinovat domácí a zahraniční politiku.významnou rolí OECD je tak tvorba poznatkové základny pro politické rozhodování a reflexe reality, přičemž integrující myšlenkou přístupu OECD k diskusi zdravotní politiky je orientace na problematiku hledání cest dlouhodobé udržitelnosti zvyšováním efektivnosti, účinnosti a kvality produkce zdravotnických služeb (high-performing health systems). Základními doporučeními pro high-performing health systems jsou (OECD 2007b): Zvyšovat efektivitu pomocí lepší koordinace poskytování služeb zdravotní péče a využitím informačních technologií Zajistit přístup k vysoce kvalitním zdravotnickým službám a zdravotní péči Zajistit kvalitní pracovní sílu v oblasti zdravotní a dlouhodobé péče (s ohledem na budoucnost) Zavést dobře formulované politiky cenotvorby léčiv Orientovat veřejnou (zdravotní) politiku na předcházení onemocněním, která jsou ovlivnitelná Přístup OECD k problematice korporatizace ve veřejných službách Současné nadnárodní vývojové trendy v oblasti veřejných služeb včetně zdravotnických služeb jsou ovlivněny globálními celospolečenskými změnami, včetně rozvoje konzumní mentality, a projevují se zvyšováním autonomie poskytovatelů služeb (korporatizace, privatizace) (Harding, Preker 2000, 2003), zaváděním tržních prvků, rozvojem podnikatelského prostředí, rozvojem Public Private Partnership, deregulací, reformami ve smyslu cost containment (Saltman, Figueras 1997, Saltman et al. 2002; Saltman, Busse, Mossialos 2002). Obecně jde o problém optimalizace vztahů mezi veřejným a soukromým sektorem. Tyto procesy s sebou mohou nést rizika snížení ekvity a kvality péče, univerzální dostupnosti, ohrožení společenských cílů, společenského užitku, práva na zdraví a celkové dehumanizace společnosti. Praktickou zkušenost se zmíněnými riziky v oblasti zdravotní péče mají USA, kde je zkušenost s potržňovacími reformami ve zdravotnictví a komercializací medicíny nejrozsáhlejší (Crossing the quality chasm, Institute of Medicine 2001, Docteur et al. 2003, Churchill 2007, Kassirer 2007). Zásadní roli v reflexi vývojových trendů nemocniční péče sehrávají právě nadnárodní organizace jako OECD či WHO (Kodaň Evropská úřadovna) a European Observatory. Aktivity těchto aktérů včetně výzkumu v USA se zaměřují na problematiku hledání cest dlouhodobé udržitelnosti zvyšováním efektivnosti, účinnosti a kvality produkce zdravotnických služeb (OECD 2004a, 2006a, b, Roberts et al. 2004, Figueras et al. 2005). Cílem těchto nově rozvíjených konceptů je hledání cest vyšší účinnosti a účelnosti na základě modernizace řídicích procesů, odpovědnosti jednání včetně jeho transparentnosti ve vztazích manažerů a (veřejných) vlastníků. OECD doporučuje ve vztahu k trendům korporatizace ve veřejných službách zajistit efektivní právní a regulační rámec pro korporace (OECD 2005). OECD v rámci rozvoje poznatků v této souvislosti rozvíjí principy správy a řízení korporací (corporate governance) (OECD 2004d) a na základě těchto principů vydává doporučení jak přistupovat k řízení státního (veřejného) podniku v podobě korporace. Principy poskytují speciální rady pro zlepšení právního, institucionálního a regulačního rámce, který je oporou řízení korporací, a to s ohledem na organizace ve veřejném sektoru, a jsou určeny pro tvůrce politiky, osoby jmenované vlá- Vybrané aktivity OECD v kontextu etických dimenzí zdravotní politiky 17

18 14_19 Mašková :06 Stránka 18 dou k řízení určité oblasti, účastníky trhu.tato doporučení se snaží hledat rovnováhu mezi odpovědností státu (nebo jiné subnárodní úrovně) a autonomií managementu dané organizace (např. nemocnice) tak, aby došlo ke zlepšení fungování a výsledků organizace. Kromě efektivního právního a regulačního rámce doporučuje OECD zavedení principu transparentnosti a otevřenosti, který zahrnuje povinnost veřejné publikace výsledků činnosti. Dále by podle doporučení OECD měl stát (případně subnárodní jednotka např. kraj) vystupovat jako informovaný a aktivní vlastník a měl by stanovit jasnou a konzistentní politiku vlastnictví, která by zajišťovala, že řízení korporace je prováděno transparentně a odpovědně, s potřebným stupněm profesionality a efektivnosti. S tím souvisí i doporučení na přesné vymezení odpovědnosti správních a kontrolních orgánů korporace (OECD 2005). Přístup České republiky k problematice korporatizace veřejných služeb například v oblasti nemocniční péče není již několik let (zejména od roku 2003) v souladu s doporučeními OECD. Jde v podstatě o přesně opačný přístup než ten, který je prezentován na půdě OECD. Přetrvávajícím klíčovým problémem českých nemocnic je právě neurčitost (volnost, nejistota) institucionálního (právního) rámce upravujícího postavení nemocnic, a s tím pak souvisí dlouhodobé problémy s hospodařením nemocnic a kvalitou poskytované péče (Hanušová 2007). Projevuje se celková netransparentnost procesů vývoje postavení českých nemocnic, která je z velké míry podmíněná nedostatkem výzkumu v ČR v této oblasti. Pro další vývoj nemocnic přitom hrozí riziko nedostatečné strukturace problému a nevyhodnoceného rozhodnutí, které je koncipováno z velké části na základě snadného prosazování dílčích zájmů s převažujícími ekonomickými zájmy nad společenskými a veřejnými zájmy.ve výsledku pak hrozí riziko snížení kvality, dostupnosti, spravedlnosti i efektivity nemocniční péče a ohrožení práva na zdraví (Mašková, Háva 2007). Závěr Aktivity OECD mají zásadní význam pro tvorbu zdravotní politiky.tento význam spočívá především v reflexi kauzálních vztahů, rizik a důsledků vývoje zdravotní politiky.tím, že OECD přispívá k tvorbě evidence-based poznatkové základny pro tvorbu zdravotní politiky (data, analýzy), poskytuje etické argumenty pro tvorbu efektivní a účelné zdravotní politiky. Přestože se OECD explicitně nevěnuje tématu etiky, právě důraz OECD na dlouhodobou udržitelnost zvyšováním efektivnosti, účinnosti a kvality produkce zdravotnických služeb představuje etický přístup k diskusi zdravotní politiky ve smyslu odpovědného jednání a celospolečenské legitimity. Doporučení OECD nemají pro členské země závazný charakter, OECD nemůže přímo implementovat své argumenty do tvorby politiky jednotlivých členských zemí a některá doporučení se bohužel pohybují na velmi obecné úrovni. Pokud se navíc např. v případě ČR jedná o transformující se zemi, která je v důsledku etických a institucionálních deficitů a nezkušenosti s fungováním smíšené ekonomiky vystavena mnohem větší míře rizika krátkodobě orientovaného a zjednodušeného podnikatelského jednání (Brown 2005, Mlčoch 1997, Mlčoch, Machonin, Sojka 2000, Klusoň 2004,Večerník 1997, 2002), může docházet k postupům, které nejsou v intencích etických dimenzí zdravotní politiky (např. dochází k projevům zjednodušování, podcenění celospolečenských důsledků, plýtvání, uplatňování partikulárních zájmů).v české zdravotní politice na centrální úrovni navíc dlouhodobě přetrvává neochota zabývat se podrobněji agendou OECD, přestože je ČR členem OECD už od roku SOUHRN Cílem tohoto článku je reflektovat logiku přístupů OECD k diskusi zdravotní politiky z pohledu etických dimenzí. Jde o syntetický pohled na aktivity OECD v oblasti zdravotní politiky při aplikaci teoretického konceptu etických dimenzí. Hlavními použitými metodami jsou metody analýzy veřejné politiky zejména analýza dokumentů, metoda analýzy vybraných událostí veřejné politiky, analýza aktérů. Integrující myšlenkou přístupu OECD k diskusi zdravotní politiky je orientace na problematiku hledání cest dlouhodobé udržitelnosti zvyšováním efektivnosti, účinnosti a kvality produkce zdravotnických služeb. Nejvýznamnějším projektem OECD zabývajícím se zdravotnictvím byl Health Project, který probíhal v letech Health Project se soustředil na měření a analýzu produkce systémů zdravotní péče v členských zemích a na analýzu faktorů ovlivňujících produkci. Hlavními tématy aktivit OECD v oblasti zdravotní politiky jsou reformy zdravotnických systémů, kvalita péče, soukromé zdravotní pojištění, dlouhodobá zdravotní péče, čekací doby, zdravotnické technologie, lidské zdroje ve zdravotnictví, rovný přístup ke zdravotní péči, koordinace péče, cenotvorba léčiv a ekonomie prevence. Význam aktivit OECD v kontextu etických dimenzí zdravotní politiky spočívá především v reflexi kauzálních vztahů, rizik a důsledků vývoje zdravotní politiky.tato úloha OECD se stává stále významnější a potřebnější v souvislosti se současnými vývojovými trendy ve zdravotnictví. Tím, že OECD přispívá k tvorbě evidence-based poznatkové základny pro tvorbu zdravotní politiky, poskytuje etické argumenty pro tvorbu efektivní a účelné zdravotní politiky. Přestože se OECD explicitně oblasti etiky nevěnuje, právě důraz OECD na dlouhodobou udržitelnost zvyšováním efektivnosti, účinnosti a kvality produkce zdravotnických služeb představuje etický přístup k diskusi zdravotní politiky ve smyslu odpovědného jednání a celospolečenské legitimity. Klíčová slova: OECD, etické dimenze zdravotní politiky, zdravotní politika, zlepšení fungování zdravotnických systémů, reformy ve zdravotnictví Článek byl zpracován v rámci podpory řešení výzkumného záměru FSV UK Rozvoj české společnosti v EU: výzvy a rizika MSM Literatura Bardach, E.: A Practical Guide for Policy Analysis. Seven Bridges Press, New York Brown, B.: Etika a tvorba veřejné politiky ve střední a východní Evropě. In: Potůček, M. a kol.:veřejná politika. Sociologické nakladatelství, Praha Crossing the Quality Chasm. A New Health System for the 21st Century. Institute of Medicine, National Academy Press, Washington, D.C., Docteur, E., Suppanz, H., Woo, J.: The US health system: An assessment and prospective directions for reform. OECD, Economic department working papers No. 350, 2003, ECO/WKP(2003)4. Dunn, W.N.: Public Policy Analysis: An Introduction. Pearson Education, New Jersey Edwards, N.,Wyatt, S., McKee, M.: Configuring the hospital in the 21st century. European Observatory on Health Systems and Policies, Policy brief 2004, No. 5. Fiala, P., Schubert, K.: Moderní analýza politiky. Uvedení do teorií a metod policy analysis. Barrister a Principál, Brno Figueras, J., Robinson, R., Jakubowski, E.: Purchasing to improve health care system. European Observatory on Healh Systems and Policies series. Open University Press Vybrané aktivity OECD v kontextu etických dimenzí zdravotní politiky

19 14_19 Mašková :06 Stránka 19 Gladkij I. a kol.: Management ve zdravotnictví. Computer Press, Brno Hanušová, P.: České nemocnice v měnící se Evropě. Disertační práce FSV UK, Praha Harding, A., Preker, A.S.: Understanding organizational reforms. The corporatization of public hospitals. HNP Discussion paper.world Bank,Washington Harding, A., Preker, A.S.: Private Participation in Health Services. The World Bank.Washington, D.C., Harrison, A., Prentice, S.: Acute futures. Kung s Fund, London Churchill, L.R.: The Hegemony of Money: Commercialism and Professionalism in American Medicine. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 2007, 16(4): Jakab, M., Preker, A.S, Harding, A., Hawkins, L.:The introduction of market forces in the public hospital sector. Health, Nutrition and Polulation Discussion Paper. World Bank,Washington Kassirer, J.P.: Commercialism and Medicine: An Overview. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 2007, 16(4): Klusoň,V.: Instituce a odpovědnost. K filozofii ekonomické vědy. Karolinum, Praha Lister, J.: Health. In: Chavez, D.: Public services yearbook 2005/6. Beyond the market. The futures of public services. Transnational Institute, Mašková, P., Háva, P.: České nemocnice v měnící se Evropě. Zdravotnictví v ČR III/X/2007: Mertl, J., Vychová, H.: Úloha vzdělávání a zdraví v ekonomickém rozvoji (teoretická analýza a její aplikace v podmínkách ČR). Národohospodářský ústav Josefa Hlávky. Praha Mlčoch, L.: Zastřená vize ekonomické transformace. Praha, Karolinum Mlčoch, L. Machonin, P., Sojka, M.: Ekonomické a společenské změny v české společnosti pro roce 1989: Alternativní pohled. Praha, Karolinum OECD (2003) Health Project. Docteur, E., Oxley, H.: Health care systems: Lessons from the Reform Experience. OECD (2004a): Health Project. Towards High-Performing Health Systems. OECD (2004b): Understanding Economic Growth. OECD (2004c): Issues for Discussions. Meeting of OECD Health Ministers. OECD (2004d) The OECD Principles of Corporate Governance. OECD (2005): Guidelines on Corporate Governance of State-Owned Enterprises. OECD Paris. OECD (2006a): Health working paper No. 22. Kelley, E., Hurst, J.: Health Care Quality Project, Initial Indicators Report. OECD (2006b): Health working paper No. 23. Kelley, E., Hurst, J.: Health Care Quality Project, Conceptual Framework. OECD (2007a): Health at Glance. OECD (2007b) Work on Employment, Internation Migration, Social Policies and Health. Dostupný z dataoecd/25/59/ pdf. OSN (1966): The International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights. Preker, A. S., Harding, A., Travis, P.: Make or buy decisions in the production of health care goods and services: new insight from institutional economics and organizational theory. Bulletin WHO 2000, 78(6): Preker, A. S., Harding, A.: Innovations in health service delivery.the corporatization of public hospitals. The World Bank, Washington, D.C Relman, A. S.: The Problem of Commercialism in Medicine. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 2007, 16(4): Roberts, M. J., Hsiao,W., Berman, P., Reich, M.R.: Getting health reform right. Oxford University Press Saltman, R. B., Figueras, J.: European health care reform. Analysis of current strategies.who Regional Publications, Saltman, R. B., Busse, R., Mossialos, E.: Regulating entrepreneurial baheviour in European health care systems. European Observatory on Health Care Systems Series, Open University Press, Buckingham Saltman, R. B., Bankauskait, V., Vrangbaek, K.: Decentralization in health care: strategies and outcomes. European Observatory on Health Care Systems, Sen,A.: Etika a ekonomie.vyšehrad, Praha Shakarishvili, G.: Decentralization in Healthcare. Analyses and Experiences in Central and Eastern Europe in the 1990s. Local Government and Public Service Reform Initiative, Open Society Institute, Budapest Suhrcke, M et al. The contribution of health to the economy in the European Union. Brussels, European Commission Health and Consumer Protection Diretorate-General, Dostupný z view/documents/health_economy_en.pdf Thompson, M. Přehled etiky. Portál, Praha Večerník, J.: Transformační procesy v socio-ekonomické perspektivě. Sociologický časopis 1997, 3, str Večerník, J.: Výzkum společenské transformace a česká sociologie. Sociologický časopis 2002, 1 2, str Vetter, N.: The hospital from centre of excellence to community support. Chapman and Hall, London Weimer, D.L., Vining, A.R.: Policy analysis. Concepts and Practice. 2nd edition. Englewood Cliffs, N.J. Prentice Hall, WHO (2000): The World Health Report Health Systems: Improving Performance. Geneva NECHYBÍ VÁM V KNIHOVNĚ? László Török Kožní projevy při chorobách vnitřních orgánů český překlad průřezové publikace pro dermatology, pediatry, internisty i lékaře prvního kontaktu 228 tiskových stran B5 v brožované vazbě, 215 názorných barevných fotografií, 56 tabulek, literární odkazy pro další studium, věcný rejstřík z němčiny přeložil prof. MUDr. Pavel Barták, CSc. Vydalo nakladatelství J. A. Barth Verlag Heidelberg ve spolupráci s Českou lékařskou společností JEP v roce ISBN Cena výtisku 600 Kč včetně DPH. Objednávku můžete zaslat na adresu nakladatelství Sdělovací technika nebo na redakce@stech.cz Vybrané aktivity OECD v kontextu etických dimenzí zdravotní politiky 19

20 20_24 Angelovská :57 Stránka 20 SUMMARY: WHO ACTIVITIES IN THE CONTEXT OF ETHICAL DIMENSIONS Angelovská O. World Health Organization (WHO) is the most important international actor on the health policy field. WHO pursues the issue of ethics explicitly. In 2002 the Ethics and Health Initiative have started to provide the examination of the ethical issues and to develop activities regarding a wide range of global bioethic topics. Now it is located within the Department of Ethics,Trade, Human Rights and Health Law (ETH) whose three main functions are policy development and research, tool development and training for capacity building and country support. Except of those explicitly defined activities roofed by ETH, WHO asserts the other approaches as well. Important activity in the ethical dimension context was the World Health Report 2000 which was aimed at health system evaluation and the new approach towards health system performance. The health care system attempts to achieve three main goals health, responsiveness and fairness in financial contribution.the system performance is evaluated according to goals achieved. WHO cooperates with the other actors, mainly with European Observatory on Health Systems and Policies. Contemporary WHO activities in cooperation with the other actors contribute to widespread use of ethical dimensions in the health policy making and implementation. Even if the responsible actor for ethical aspects is the Ethics and Health team within the WHO we can find them in the other teams activities as well. There is a wide range of their use in harmony with the topical WHO functions as human rights development in relation to health, health investments concept or political dialog development. Vybrané aktivity WHO v kontextu etických dimenzí Olga Angelovská 1. Úvod Světová zdravotnická organizace (WHO) je nevýznamnějším nadnárodním aktérem na poli zdravotní politiky, jejímž hlavním cílem je dosažení co nejlepšího zdraví pro všechny. WHO se nezaměřuje pouze úzce na programy potírání nebo úplného odstranění některých nemocí a na podporu celkového zlepšení kvality lidského života, ale mezi její strategické cíle patří rozvoj spravedlivějších a efektivnějších zdravotnických systémů, které budou odpovídat legitimním potřebám lidí a budou pro ně finančně únosné, a rozvoj odpovídajících zdravotnických strategií a institucionálního zázemí a začleňování zdravotnických aspektů do sociálních, ekonomických, ekologických a rozvojových strategií. vedení v záležitostech rozhodujících pro zdraví a zapojování se do spolupráce, kde je potřebná společná akce ovlivňování výzkumné agendy a stimulování vývoje, přenos a šíření hodnotných znalostí nastavení norem a standardů a propagace a monitoring jejich implementace Aktuální funkce WHO ( ) Zdroj: Engaging for Health. Eleventh General Programme of Work A Global Health Agenda WHO 2000 vyjádření etických a evidence-based politických možností Schéma I: Aktuální funkce WHO 2. Aktuální funkce WHO Přestože WHO a OECD hrají podobné role, zatímco pro OECD je zdraví faktorem ekonomicko-sociálního rozvoje, pro WHO je zdraví především faktorem sociálního rozvoje. Navíc WHO se specializuje na problematiku zdraví a nemoci v kontextu jejich determinant a sociálního vývoje členských států a má díky svému vztahu se Spojenými národy větší mandát pro rozvoj normativních přístupů. Aktuální funkce WHO, tak jak jsou definovány v 11th General Programme of Work, který poskytuje systém pro organizování širšího programu práce, rozpočtu, zdrojů a výsledků, a pokrývá desetileté období od roku 2006 do roku 2015, jsou zobrazeny ve schématu 1. poskytování technické podpory, podnícení změny a budování udržitelné institucionální kapacity monitorování situace a posuzování trendů v oblasti zdraví Key words: WHO, ethics, health policy, health care system,world Health Report 2000, health, responsiveness, fairness O autorce: Ing. Mgr. Olga Angelovská, CESES FSV UK, výzkumný pracovník, olizpe@centrum.cz Tento článek si klade za cíl reflektovat logiku přístupů WHO ke zdravotní politice členských států z perspektivy etických dimenzí. Zaměříme se na oblasti poznatkových a hodnotových východisek, strategické cíle a programy, hodnocení dosahovaných výsledků a etické dimenze (analýzy nerovností, hodnocení spravedlnosti). 3. Etické aspekty v rámci WHO V říjnu 2002 zahájila WHO Iniciativu Etika a Zdraví (Ethics and Health Initiative), jejíž potřeba vyvstala v důsledku aktivit WHO, včetně regionálních a národních úřadoven WHO, s cílem zkoumat problematiku etiky. Druhým cílem Iniciativy byla snaha rozvinout aktivity týkající se globálních témat souvisejí- 20 Vybrané aktivity WHO v kontextu etických dimenzí