Zásady účelné hemoterapie a podávání krevních transfuzí. Miloš Bohoněk

Transkript

1 Zásady účelné hemoterapie a podávání krevních transfuzí Miloš Bohoněk

2 Podání krevní transfuze je z mnoha příčin nutné považovat za rizikový výkon. Velikost rizika lze minimalizovat, ale nelze jej nikdy zcela vyloučit. Důvodem je specifičnost daného léčiva transfuzního přípravku (erytrocyty, trombocyty, plazma). Jedná se o biologické přípravky, které při zachování jejich léčebného účinku nelze výrobními postupy upravit tak, aby se známá rizika zcela odstranila.

3 Účelná hemoterapie = takový léčebný postup, při kterém jsou aplikovány transfuzní přípravky podle lege artis postupu, zaručujícím maximální efektivitu léčby při omezení známých rizik na minimum K léčbě transfuzními přípravky je nutno přistupovat jako k rizikovému výkonu, musí být uvážlivě indikována, předem řádně zajištěna.

4 Uvážlivá indikace krevní transfuze K léčbě transfuzními přípravky je nutno přistupovat jako k rizikovému výkonu: musí být uvážlivě indikována předem i v průběhu řádně zajištěna

5 Krev je živá tkáň!

6 Informovaný souhlas. pacient musí být, je-li to možné s indikací transfuze, s postupy při transfuzi a s možnými riziky transfuze předem seznámen a s léčbou vyjádřit souhlas

7 Praktické výhody pokroku ve výrobě TP: účelná léčba pouze těmi složkami, které pacient potřebuje proexpirování erytrocytů i plazmy není nutné striktně dodržovat krevně-skupinovou shodu, ale pouze vzájemnou slučitelnost zachování koagulačních faktorů v plazmě zjednodušení odběrů, zpracování, transportu a podávání

8 Vymezení pojmů. Transfuzní přípravek = zpracovaná krev nebo její složky ke klinickému použití, tj. erytrocytový nebo trombocytový koncentrát, plná krev nebo plná krev pro autotransfúzi a zmražená plazma. Individuálně vyráběné léčivo - IVLP Jednotkou je 1 T.U. (1 transfuzní jednotka) = 1 vak s transfuzním přípravkem (od jednoho dárce). Krevní derivát = hromadně vyráběné léčivo HVLP- (bílkovinná frakce), získané průmyslovým zpracováním plazmy (frakcionací). Podstatným rysem krevních derivátů je jejich bezpečnost pro příjemce, protože v průběhu zpracování jsou použity různé metody inaktivace případné infekce. (albumin, i.v.imunoglobulin, antitrombin III, fibrinogen, antihemofilické globuliny)

9 Vymezení zodpovědnosti. Komise účelné hemoterapie odborný orgán nemocnice Primář odd. odpovídá za léčbu TP na klinickém oddělení, pověří jednoho z lékařů oddělení funkcí transfuzního lékaře oddělení. Indikující lékař odpovídá za podání dané transfuze Kompetence NLP: Všeobecná sestra pod odborným dohledem lékaře spolupracuje při zahájení aplikace TP a dále bez odborného dohledu na základě indikace lékaře ošetřuje pacienta v průběhu aplikace a ukončuje ji Sestra pro intenzivní péči pod odborným dohledem lékaře TP samostatně aplikuje

10 Rizika spojená s podáním transfuze: Potransfuzní reakce hemolytické (akutní, pozdní) nehemolytické Potransfuzní infekce

11 Potransfuzní infekce: Z hlediska dlouhodobých potransfuzních rizik i z hlediska forenzního jedná se o nejpalčivější problém současné transfúzní služby, na nějž je zaměřena většina aktuální výzkumné činnosti v oboru. Situaci akcentovala pandemie AIDS, počínaje 2.polovinou 80 let.

12 Proč jsou potransfuzní infekce takový problém? není 100% průkaznost screeningových vyšetřovacích technik (imunologické okno, citlivost testů apod.) nelze vše vyšetřovat rizikové skupiny (důraz na dotazník dárce)

13 Poododběrové vyšetření dárců: V ČR pouze sérologie nikoli PCR - - imunologické diagnostické okno!!! Anti- HIV 1/2 + antigen p24 Anti-HCV HBsAg Syfilis 2-3 měsíce 1-6 měsíců 4 týdny 4-6 týdnů

14 absolutní počet NOVÉ PŘÍPADY INFEKCE HIV V ČESKÉ REPUBLICE V JEDNOTLIVÝCH LETECH (jen občané ČR a cizinci s trvalým pobytem) Absolutní údaje ke dni rok Graf 1

15 absolutní počet 1986 OSOBY ŽIJÍCÍ S HIV/AIDS V ČESKÉ REPUBLICE (jen občané ČR a cizinci s trvalým pobytem) Měsíční údaje ke dni období HIV+celkem Graf 11 z toho AIDS

16 případy Akutní virová hepatitida B, ČR počet případů celkem, počet IDU, podíl IDU v % % podíl IDU celková IDU 100,00 90,00 80, , ,00 50, ,6 18,6 23,6 27,8 29,3 28,6 33,4 32,4 30,3 35,2 25,5 26,3 31,1 32,5 40,00 30,00 20, ,3 10, ,00 NRL VH

17 počet případů Hepatitida C v ČR, celkem, IDU a podíl IDU % , podíl IDU celkem IDU 90,0 80, ,3 57,1 57,3 62,5 59,7 64,5 61,6 62,3 69,6 69,9 67,6 65,4 62,3 62,3 65,2 70,0 60, ,0 48,0 40, , ,0 10, ,0 NRL VH

18 Výskyt syfilis v ČR 1990 až syfilis celkem syfilis celkem MSM syfilis čerstvá syfilis čerstvá MSM

19 HIV pozitivita u pacientů s nově zachycenou syfilis 2003 až HIV pozitivní HIV negativní nezjištěno

20 Postupy k omezení infekčních potransfuzních rizik: Důsledný výběr dárců krve, důraz na bezpříspěvkové dárcovství DNA vyšetřovací techniky (PCR testy) Deleukotizace přípravků Použití virucidních technik při zpracování odebrané krve (systém destrukce NK: metylenová modř, psoralen, riboflavin + UV ozáření) Plazma pro klinické použití karanténa 6 (4) měsíce od dárců se snížením rizikem výskytu HLA protilátek = omezení rizika TRALI

21 TP z OHKT ÚVN: od 10/2013 vyšetřovány PCR/NAT na VHB, VHC, HIV od 2/2014 vyšetřovány PCR/NAT na VHA, PV-B19 od 09/2013 plazma ke klinickému použití od dárců se sníženým rizikem výskytu HLA protilátek = plazma se sníženým rizikem indukce TRALI TP z OHKT ÚVN aktuálně nejbezpečnější v ČR. Přesto všechna rizika trvají a zcela odstraněna nejsou! (imunologické okno je zkráceno z měsíců na dny-týdny)

22 1. Hemolytické reakce akutní pozdní 2. Nehemolytické reakce Potransfuzní reakce pyretické alergické oběhové (z přetížení) TRALI potransfuzní purpura GvHD potransfuzní hemosiderosa

23 Akutní hemolytická reakce K akutní potransfuzní hemolýze dochází zpravidla při rychlé destrukci převedených dárcovských erytrocytů působením protilátek obsaženými v plazmě příjemce nebo - velmi zřídka při destrukci příjemcových erytrocytů protilátkami z dárcovského transfuzního přípravku. Závažnost závisí na druhu antigenu, typu a titru protilátky, množství transfundovaných inkompatibilních krvinek a celkové imunogenitě organizmu příjemce. U dospělého je nebezpečná transfuze inkompatibilní krve již v množství od 200 ml.

24 Pozdní hemolytická reakce Příčinou je opožděná sekundární protilátková reakce. Protilátka v době podání transfuze není přítomna (zkouška kompatibility je negativní), v době projevů je zpravidla nezjistitelná a v detekovatelné hladině se vytváří 3 10 dní po transfuzi. V anamnéze pacienta často nalézáme přecházející transfuze nebo těhotenství tj. primární antigenní podnět.

25 Pyretické reakce horečka s třesavkou je nečastější potrasfúzní příhodou naprostá většina nehemolytických, krátkého trvání, výjimečně spojena s krátkodobou úzkostí nebo cefaleou, nauseou či zvracením nejčastěji způsobeny leukocytárními pyrogeny, výjimečně protilátkami proti Le v plazmě dárce ter.: antipyretika prevence: deleukotizované přípravky

26 Alergické reakce urtika, Quinckeho edém, případně teplota, nevolnost nebo dušnost. většinou se jedná o mírné reakce, které léčíme podáním antihistaminik, u anafylaktických reakcí podáváme kortikoidy, případně zavádíme protišoková opatření. zejména u pacientů přecitlivělých a spíše jako reakce na plazmatické bílkoviny.

27 Potransfuzní purpura mohou náhodně vyvolat HLA protilátky, aniž by byly specificky namířeny proti trombocytárním antigenům. Vyskytuje se vzácně a mechanismus odbourávání trombocytů není známý. hlavně ženy v 6. a 7. deceniu, které mají zpravidla v OA těhotenství nebo transfúze. Klinicky se projevuje den po transfuzi náhlým poklesem počtu destiček a život ohrožující diatézou s 10 20% mortalitou. V průběhu 1 4 týdnů dochází ke spontánní úpravě. Diagnózu potvrzuje průkaz specifických protilátek proti trombocytům. Ter.: vysokodávkované i.v.ig, transfuze trombocytů je KI!!!

28 Reakce GvHD je jednou z nejvzácnějších ale současně nejobávanějších potransfúzních komplikací hlavně u imunodeficitních pacientů u kterých se uchytí dárcovské lymfocyty nebo kmenové bb. teploty, kožní výsevy, hepatitida, dřeňový útlum, infekty, obecně s možným smrtelným zakončením.

29 Oběhové reakce při rychlé transfuzi nepřiměřeného množství transfúzního přípravku nebo při oslabeném oběhovém systému. Při nedostatečné funkční rezervě srdce může nastat nebezpečná oběhová a respirační insuficience s náhlým selháním levé komory pocit napětí v hlavě, tíhy na hrudníku, suchý kašel, dušnost, zblednutí, cyanosa, zrychlení tepu, schvácenost, zvýšená náplň krčních žil. Někdy náhlé úmrtí i bez nástupu příznaků riziko u těžkých normovolemických anemií, onemocnění srdce a ledvin a u starých osob Ter. a prevence: pomalá transfuze, transfuze v sedě, diuretika, kardiotonika, event. flebotomie

30 Potransfuzní hemosiderosa a hemochromatoza (přetížení železem) Komplikace u chronicky a často transfundovaných nemocných z nadměrného přívodu železa do organismu po 100 a více podaných transfuzí erytrocytů. Ukládající se železo poškozuje srdce, játra, slezinu a endokrinní orgány a může vyústit ve smrtelnou komplikaci.

31 TRALI Transfusion Related Acute Lung Injury = akutní plicní poškození (nedostatečnost) spojené s transfuzí těžký, život ohrožující stav způsobují HLA protilátky vzniklé po předchozím imunizačním podnětu (transfuze, těhotenství/porod ) riziko zejména po podání TP obsahujících větší množství plazmy (plazma, trombocyty)

32 Prevence potransfuzních reakcí. Účelná indikace TP Dodržení zásad správného odběru a značení vzorků na předtransfuzní vyšetření ( prenalytická fáze ) Dodržení zásad podání transfuze u lůžka zajišťovací zkoušky Deleukotizace Autotransfuze, normovolemická hemodiluce, peroperační / postoperační rekuperace krve

33 Objednávání transfuzních přípravků Na každý druh TP se požadavek uplatňuje vystavenou žádankou, tj. i na přípravky požadované statim nebo z vitální indikace. Na žádance musí být z transfuziologického hlediska významné anamnestické údaje pacienta, zejména údaje o již podaných transfuzích a přítomnosti nepravidelných protilátek Žádanka se vystavuje elektronicky v AMIS*H Výdejka TP: výjimka operační sály (papírová žádanka) výtisk z informačního systému potvrzující počet T.U., KS, výsledek předtransfuzního vyšetření, jejich cenu a žádající oddělení formulář na záznam o podání transfuze a provedení zajišťovacích zkoušek

34

35

36 Režimy objednávání / podání TP: a) plánovém, tj. na uvedený den a hodinu k vydání b) statim, tj. přípravek je vydán po řádně provedeném předtransfúzním laboratorním vyšetření (zkoušce kompatibility), nejdéle do 90 ti minut včetně stanovení krevní skupiny; v případě známé krevní skupiny (KS) do 60 ti min. c) vitální indikace, tj. přípravek je vydán ihned (tj. do min.), bez provedení předtransfúzního laboratorního vyšetření. V případě neznámé krevní skupiny se vydává přípravek skupinově univerzální, v případě známé (ověřené) krevní skupiny se podává přípravek skupinový. Zkouška kompatibility se provede následně a její výsledek je telefonicky oznámen na oddělení. CAVE: vzorek krve nabrat zásadně před podáním první transfuze a pokud možno i jiných volumexpanderů! d) plánovaném do zálohy type and screen, tj. u výkonů, kde zpravidla není nutnost podání transfuze.

37 Výdej plazmy: rozmražení plazmy provádí OHKT ÚVN rozmražená plazma se vydává potrubní poštou nebo zdravotnickému personálu do transportních boxů doba vydání rozmražené plazmy z OHKT ÚVN od okamžiku přijetí požadavku je 30 min. jednou rozmraženou plazmu již nelze za žádných okolností zpět zmrazit - tj.ani vrátit

38 TP se aplikuje ihned po doručení na oddělení. Jednou vydané TP se v zásadě nevracejí zpět a pokud se nepodají, je nutné je řádným způsobem zlikvidovat. Pouze ve výjimečných případech (exitus pacienta, akutní překlad apod.), kdy s přípravkem nebylo nevhodným způsobem manipulováno (vystavení tepelným a mechanickým vlivům apod.) je možné TP přijmout zpět do krevního skladu, zpravidla nejpozději do 60 minut od vydání. Při vrácení je nutné vyplnit Protokol o vrácení vydaného transfuzního přípravku lékařem, který si přípravek vyžádal.

39

40 Reklamace transfuzního přípravku: může být uplatněna do šedesáti minut od výdeje na formuláři Protokol o reklamaci transfuzního přípravku týká se známek poškození vaku, změny barvy, známek hemolýzy ( lakové zbarvení ), přítomnosti koagul, neshody transfuzního přípravku (druh, evidenční číslo, krevní skupina apod.), neshod v dokumentaci, neshody při ověřování AB0 kompatibility u lůžka) Pozn.: nereklamuje se vydaný jinoskupinový, ale kompatibilní (nakřížený) transfuzní přípravek.

41

42 Nepodání vydaného transfuzního přípravku: nepodaný transfuzní přípravek, který nebyl podán z důvodu reklamace nebo nesplňoval kritéria pro včasné vrácení zpět na OHKT, je zlikvidován jako biologický odpad z důvodu sledování hemovigilance je vyplněn Protokol o nepodání vydaného transfuzního přípravku a zaslán do laboratoře krevního skladu OHKT

43

44 Kontrolní a zabezpečovací opatření před podáním transfuze: a) kontrola shody údajů na žádance a průvodce transfuzního přípravku a na dodacím listu s údaji na štítku transfúzního přípravku (ověření identifikace příjemce, transfúzního přípravku a výsledku předtransfuzního vyšetření); kontrolu provádí lékař i sestra ( kontrola 4 očí ). b) ověření AB0 kompatibility příjemce a transfuzního přípravku zásadně až u lůžka, ideálně z bezprostředně odebrané kapky krve pacienta a po napojení krevního vaku na transfuzní soupravu, event. ze segmentu. Provádění těchto kontrol v sérii a mimo lůžko (např. na inspekci) je nepřípustné. Kontrolu provádí a je za ní zodpovědný pouze lékař (event. sestra ARIP). Ověření AB0 skupiny příjemce se provádí vždy, AB0 skupina přípravku se ověřuje pouze u přípravků erytrocytárních, u plazmy a trombocytů se neprovádí. c) biologický pokus neprovádí se, cca prvních 5-10 min.pomalu, pac. sledován CAVE: opatření se v celém rozsahu provádí i u autologních TP

45 Po aplikaci, která by neměla přesahovat dobu 2 hodin ( kapek/min), se vak s transfuzní soupravou (nevyjímat transfuzní soupravu z vaku!!!) uschová v lednici na oddělení na 24 hod. Po podání je dále nezbytná opakovaná kontrola TK ihned po aplikaci a po 1-2 hod a moči u pacienta za 1 2 hod po podání. Záznam o provedených kontrolních a zabezpečovacích opatření, stejně jako o průběhu transfuze, musí být součástí zdravotnické dokumentace pacienta.

46

47

48 Opatření při potransfuzní reakci klinické oddělení a) Transfuze je okamžitě přerušena a její dokončení se již nedoporučuje. Pouze při velmi lehké reakci je možné uvažovat o jejím dokončení po odeznění příznaků reakce. b) Podniknou se eventuální příslušná léčebná opatření podle míry závažnosti reakce a klinických příznaků. c) Lékař vyplní formulář Hlášení potransfuzní reakce, kde zakroužkuje příslušné hodnocení (Závažná Lehká). d) Ke kontrolnímu laboratornímu vyšetření na OHKT ÚVN se spolu s Hlášením odešle: vak se zbytkem transfuzního přípravku (spolu s transfuzní soupravou neodpojovat!) jednu zkumavku nesrážlivé krve pacienta, nabranou z nové venepunkce e) Pacient se dále monitoruje (podle závažnosti, minimálně 24 hod - moč, TK)

49 Klasifikace potransfuzní reakce: Není formalizována. a) Lehká: stav, který bezprostředně neohrožuje vitální funkce pacienta (třesavka, febrility, alergické reakce, pocity tísně a pod) b) Těžká (závažná): stav bezprostředně ohrožující život a vitální funkce pacienta (šokový stav, akutní hemolýza, ledvinné selhání, DIC apod.) potransfuzní infekce ex-post v případě prokázané souvislosti zjištěné nákazy s krevní transfuzí CAVE: Závažnou potransfuzní reakci hlásí primář oddělení, kde k reakci došlo neprodleně řediteli nemocnice a cestou ředitele Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv.

50

51 Indikační kritéria TP: Plná krev (PK) Erytrocyty bez buffy-coatu resuspendované (EBR) Erytrocyty resuspendované deleukotizované (ERD) Erytrocyty promyté (EP) Trombocyty z buffy-coatu (TB) Trombocyty z aferézy (TA) Plazma (P)

52 EBR erytrocyty bez buffy-coatu resuspendované Před operací dle individuálního klinického stavu pacienta při Hb méně než g/l nebo Ht méně než 0,30-0,26 a dle předpokládané ztráty (nad 750 ml) Aktivní krvácení klinicky významné Anémie s klinickými příznaky Anémie bez klinických příznaků u pacienta s preexistující klinicky významným kardiopulmonálním nebo cerebrovaskulárním onemocněním Anémie bez možnosti specifické léčby a: Hb méně než 80 g/l nebo Ht méně než 0,26, indikuje hematolog Hb méně než 100 g/l nebo Ht méně než 0,30 u nemocných s vybranými hemolytickými anémiemi, indikuje hematolog hemoglobinopatie, erytrocytární enzymopatie při Hb méně než 110g/l nebo Ht méně než 0,33, indikuje hematolog

53 ERD / EAD Erytrocyty resuspendované deleukotizované / Erytrocyty z aferézy deleukotizované Polytraumata a závažné stavy, pacienti hospitalizovaní na jednotkách intenzivní péče a OARIP. Polytransfundovaní nemocní nebo nemocní s opakovanými potransfuzními reakcemi Imunodeficitní nemocní, nemocní s malignitami, nemocní polymorbidní Prevence aloimunizace antigeny leukocytů (např. nemocní s aplastickou anemií), indikuje hematolog Jiné

54 Proč deleukotizované erytrocyty: Aktivace bioaktivních mediátorů (cytokinů) z uvolněných leukocytů: cytokiny a bioreaktivní substance mohou iniciovat nebo zesilovat zánětlivý proces Kontaminace TP leukocyty má přímý vliv na biochemické změny erytrocytů a ovlivňuje jejich rheologcké vlastnosti Kontaminace leukocyty způsobuje HLA aloimunizaci příjemce riziko TRALI a GVHD při následných transfuzích prozánětlivé aktivity jsou výrazně redukovány při použití deleukotizovaných transfuzních přípravků, proces adhese erytrocytů na cévní stěnu s následnou mikrovaskulární okluzí je tím podstatě eliminován snížení potransfuzních reakcí, zkrácení doby hojení, snížení počtu pooperačních komplikací, úspora ATB léčby Snížení rizika přenosu infekce

55 EP - Erytrocyty promyté Opakované alergické reakce na plazmatické bílkoviny, indikuje hematolog Nemocní s těžkou renální insuficiencí, indikuje hematolog ve spolupráci s nefrologem Neonatologie Selektivní deficit IgA Paroxysmální noční hemoglobinurie (PNH), indikuje hematolog Symtopamtologie TRALI Jiné, indikuje hematolog

56 P Plazma Substituce při masivních krevních ztrátách pod 50% krevního objemu, jako doplněk k erytrocytovým koncentrátům (v poměru 1:1) Aktivní krvácení v důsledku kombinovaného defektu koagulačních faktorů při prodloužení tromboplastinového času o více než 0,5 INR s nebo aktivovaného parciálního tromboplastinového času o více než 10s (DIC). Před operačním zákrokem u nemocného s prodloužením tromboplastinového času o více než 0,5 INR s nebo aktivovaného parciálního tromboplastinového času o více než 10s v důsledku kombinovaného defektu koagulačních faktorů. Rychlé zvládnutí kumarinového efektu. Léčba trombotické trombocytopenické purpury, indikuje hematolog. Postupně se zavádí plazma se sníženým rizikem TRALI

57 TB -Trombocyty z buffy-coatu Aktivní klinicky významné krvácení a počet trombocytů pod 50x10 9 /l (hodnocení klinické významnosti krvácení viz níže) Aktivní krvácení při dokumentované trombocytopatii, indikuje hematolog Příprava na chirurgický zákrok a počet trombocytů pod 50x10 9 /l nebo dokumentovaná trombocytopatie Preventivně při trombocytopenii z hypoprodukce při počtu trombocytů pod 10 x 10 9 /l, v případě dokumentované infekce při počtu trombocytů pod 25 x 10 9 /l, indikuje hematolog, při známkách jaterního selhávání při počtu trombocytů pod 50 x 10 9 /l, Dekompenzovaná DIC Život ohrožující krvácení při AITP, indikuje hematolog CAVE: 1 terapeutická dávka je 4-6 TU, případně 1 TU směsných trombocytů. TA - Trombocyty z aferézy Jako u trombocytárních koncentrátů z buffy-coatu u těch pacientů, kteří jsou již skutečnými nebo potenciálními opakovanými příjemci trombocytů. Jedná se o poněkud šetrnější přípravek vzhledem k riziku přenosu infekce a případným imunologickým komplikacím (terapeutická dávka je pouze od jednoho dárce). CAVE: 1 terapeutická dávka je 1 TU.

58 Výběr vhodného transfuzního přípravku dle KS: Erytrocyty Při transfuzi se dává přednost podání přípravků shodných v AB0 a RhD systému. Podání jinoskupinových přípravků za předpokladu: dodržení kompatibility, negativity předtransfuzního vyšetření, upozornění klinického pracoviště na AB0 RhD neshodu (zvýšené riziko záměny na oddělení). Podání jinoskupinové, kompatibilní transfuze nepřináší příjemci zvýšené riziko nežádoucích účinků.

59 Výběr vhodného transfuzního přípravku dle KS: TP erytrocytární s minimální příměsí plazmy (EBR, ERD, EP): příjemce 0: 0 příjemce A: A, 0 příjemce B: B, 0 příjemce AB: AB, A, B, 0 příjemce RhD pozit: RhD pozit, RhD negat. příjemce RhD negat: RhD negat. Při aktuálním nedostatku možno v případě nebezpečí z prodlení podat mužům a také ženám v postmenopauzálním věku RhD pozit. V obzvláště urgentních stavech na RhD nebere zřetel vůbec.

60 Vliv KS AB0 na kompatibilitu - erytrocyty

61

62 Výběr vhodného transfuzního přípravku dle KS: Plazma Plazma neobsahuje prakticky žádnou příměs erytrocytů Testy kompatibility se neprovádí AB0: dodržuje se AB0 kompatibilita, nikoli skupinová příslušnost RhD: přípravky se mohou transfundovat bez zřetele na RhD kompatibilitu

63 Výběr vhodného transfuzního přípravku dle KS: Plazma AB0 kompatibilní: příjemce 0: 0, A, B, AB příjemce A: A, AB příjemce B: B, AB příjemce AB: AB Pozn.: Před vydáním z krevního skladu se neprovádí zkouška kompatibility (křížový pokus), nicméně před podáním je nutno u lůžka provést orientační zkoušku krevní skupiny příjemce

64 Vliv KS AB0 na kompatibilitu - plazma

65

66 Výběr vhodného transfuzního přípravku dle KS: Trombocyty Trombocyty neobsahují viditelnou příměs erytrocytů. Testy kompatibility v AB0 systému se proto nevyžadují. Ve vymezených situacích (specifické protilátky u příjemce) se přípravky vybírají podle HLA nebo HPA antigenů. AB0 Preferují se přípravky shodné v AB0, shodu ale není nezbytné dodržet. Přípravek se volí podle klinické situace, naléhavosti požadavku, HLA kompatibility, důvodu k podání (preventivní terapeutické), pohlaví a vztahu aktuální dostupnost / naléhavost podání (vždy však nutno posoudit individuálně). RhD Význam RhD při podávání trombocytových transfuzních přípravků není jednoznačně definován (stávající přípravky jsou velmi málo kontaminované erytrocyty). Trombocyty resuspendované v plazmě AB0/RhD kompatibilita jako u plazmy Trombocyty resuspendované v PAS AB0/RhD kompatibilita se nezohledňuje Certifikovaný kurz MZ ČR: Sestra v transfuzní službě Čj.52671/2010/VZV 2011/2012

67 Předtransfuzní vyšetření (erytrocytární přípravky) Krevní skupina AB0 + RhD u pacienta Screening nepravidelných antierytrocytárních protilátek u pacienta v případě intrauterinní transfuze či u novorozenců a dětí do 4 měsíců věku je vhodné screening protilátek provádět ze vzorku krve matky. u identifikované protilátky se posuzuje její klinická významnost - protilátka, která může způsobit zrychlenou destrukci signifikantního množství transfundovaných erytrocytů, nesoucích příslušný antigen. Kromě protilátek anti-a, -B, -A,B jsou potenciálně klinicky významné pouze protilátky reagující v NAT při 37 C. Pozitivní screening není důvodem nepodání transfuze při negativní zkoušce kompatibility Ověření KS AB0 + RhD dárce (ze segmentu vaku) Test kompatibility Platnost 72 hod!

68 Určení dalších antigenů erytrocytů a jiná vyšetření k zajištění výběru vhodných transfuzních přípravků Vyšetření se provádí: pro umožnění výběru vhodného přípravku pro příjemce s klinicky závažnými protilátkami v aktuálním vyšetření i v OA pro příjemce, u kterých není snadné tyto protilátky vyloučit (pacienti s AIHA a s anti-hfa) pro příjemce, kde je žádoucí potenciální tvorbě protilátek zabránit (Rh- Kell kompatibilní přípravky pro již imunizované a pro dívky a ženy fertilního věku.

69 Rh systém fenotypy % výskytu fenotypy % výskytu CcDee 33,97 Ccddee 0,74 CCDee 17,18 ccddee 0,49 ccddee 15,34 CCDEe 0,19 CcDEe 12,42 CcDEE 0,06 ccdee 11,89 CCddee 0,01 ccdee 2,18 CcddEe 0,01 ccdee 2,17

70 Kell systém Komplex genů Kell na chromozomu 7 Po Rh systému nejčastější klinicky závažné protilátky, vysoká imunogenita Hemolytické reakce KK, Kk, kk K 8% k (Cellano) 92%

71 Další antigenní systémy erytrocytů MNSs P Le.(a-b+), (a+b-), (a-b-) Fy.(a+b+), (a-b+), (a+b-), (a-b-) Jk.(a+b+), (a-b+), (a+b-), (a-b-) Lu.(a+b+), (a-b+), (a+b-), (a-b-) Co.(a+b+), (a-b+), (a+b-), (a-b-) + dalších cca 45

72 Masivní transfuze - definice: = náhrada ztráty jednoho krevního objemu / 24 hod 10 TU erytrocytů/ 24 hod > 5 TU erytrocytů/ 2-3 hod > 4 TU erytrocytů během 1 hodiny

73 Masivní transfuze terapeutické cíle: Udržení perfuze a okysličení tkání a zabránění hypovolemického šoku Zástava krvácení chirurgickými postupy Korekce koagulopatie. Substituce krevní ztráty transfuzními přípravky.

74 Masivní transfuze substituce krevní ztráty: Za poslední roky došlo k posunu pohledu na podání transfuzí z pouhé substituce krevního volumu a chybějících buněk, zejména erytrocytů jako přenašečů kyslíku, na důležitou součást prevence či terapie koagulopatie

75 MT: Substituce krevní ztráty přípravky Erytrocyty + Plazma: Časné a dostatečné podání P (event. + Tr) = významné snížření mortality a nižší stupeň rozvoje koagulopatie Různé doporučené protokoly se sice mohou lišit, ale v poměru plazma : erytrocyty se stále více upřednostňuje poměr 1 : 1

76 MT: Substituce krevní ztráty přípravky Trombocyty: při Tr < 50 x 10 9 /l, v případě traumatu již při < 100 x 10 9 /l. Vhodné je paušální podávání 1 TU trombocytů na každých 4-6 TU podaných erytrocytů. Krevní banky mohou mít pro případy masivní krevní ztráty v trvale obměňované zásobě pohotovostní urgentní transfuzní balíček skupinově univerzálních transfuzních přípravků (5-6 TU Ery TU P + 1 TU Tr). Certifikovaný kurz MZ ČR: Sestra v transfuzní službě Čj.52671/2010/VZV 2011/2012

77 Traumacentra Pohotovostní transfuzní balíček na EMERY (příruční krevní sklad) - příklad: 4 TU ERD 0 RhD neg 4 TU P AB (rozmražené) 1 TU Trombocytů AB

78 Děkuji za pozornost!