UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE. Vliv trupové stabilizace na mladé hráče florbalu

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 2. LÉKAŘSKÁ FAKULTA Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství Jakub Novák Bakalářská práce Praha 2016

2 Autor práce: Jakub Novák Vedoucí práce: Mgr. Eliška Geržová Oponent práce: Doc. MUDr. Alena Kobesová Ph.D. Datum obhajoby: 2016

3 Bibliografický záznam NOVÁK, J.. Praha: Univerzita Karlova, 2. lékařská fakulta, Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství, s. Vedoucí bakalářské práce Mgr. Eliška Geržová. Abstrakt Bakalářská práce se zabývá okamžitým efektem trupové stabilizace na rychlost a přesnost florbalové střely u mladých hráčů florbalu. V teoretické části bakalářské práce je popsána hra florbal a její pohybová charakteristika. Hlavní pozornost je upřena především na problematiku střelby. Florbalová střela je rozebrána s ohledem na vznik svalových dysbalancí u mladých florbalistů. Dále bakalářská práce přináší náhled do problematiky neadekvátního zatížení sportujících dětí a možné negativní dopady jednostranného sportu na děti. Formou rešerše jsou stručně uvedeny výsledky studií zabývajících se poruchami pohybového aparátu u sportující mládeže. Ve druhé polovině teoretické části je popsána možnost léčby a prevence těchto problémů pomocí trupové stabilizace Dále je poukázáno na možné zlepšení výkonu pomocí core cvičení. Práce se soustředí především na trupovou stabilizaci dle Dynamické Neuromuskulární Stabilizace. Metodika: Výzkumu se zúčastnilo 30 florbalistů ve věku 13 až 15 let (průměrný věk: 14,20 let SD ±0,86), kteří byli náhodě rozděleni do 3 skupin po 10 probandech. Podle pohybové charakteristiky florbalu byly vybrány cviky dle Dynamické Neuromuskulární Stabilizace (DNS), které první skupina individuálně cvičila po dobu 20 minut. Druhá skupina 20 minut nespecificky posilovala ve vzporu na loktech (plank). Třetí kontrolní skupina byla po dobu 20 minut bez aktivity. Každý hráč 6x vystřelil z 5metrové vzdálenosti na branku před cvičením a poté ihned po skončení cvičení. Rychlost vystřeleného míčku byla změřena pomocí speciálního radaru umístěného za brankou. Přesnost střely byla měřena podle toho, zda hráč trefil vyznačený prostor ve středu branky. Výsledky: Výsledky ukázaly výrazné zlepšení v přesnosti střelby u DNS skupiny o 28,33% (p = 0,0068). V té samé skupině však nedošlo k signifikantní změně rychlosti vystřeleného míčku (p = 0,39). U skupiny s nespecifickým posilováním došlo ke statisticky nevýznamnému zhoršení v rychlosti i přesnosti vystřeleného míčku (p = 0,96; p = 0,84). Kontrolní skupina bez aktivity také nevykázala statisticky významné změny v obou sledovaných parametrech (p = 0,68; p = 0,74). Mezi skupinami došlo v přesnosti střelby ke statisticky významné změně (p = 0,0039) ve prospěch skupiny cvičící DNS. Mezi skupinami ale nebyl statisticky významný rozdíl v rychlosti

4 vystřeleného míčku (p = 0,58). Závěr: Integrace cviků dle Dynamické Neuromuskulární Stabilizace do florbalové přípravy má pozitivní vliv na přesnost střelby u mladých hráčů florbalu. Klíčová slova Dynamická Neuromuskulární Stabilizace, florbal, střelba, trupová stabilizace, dítě

5 Bibliographical record: NOVÁK Jakub. Core stabilization influence on young floorball players. Prague: Charles University, 2nd Faculty of Medicine s. Supervisor Mgr. Eliška Geržová Abstract The bachelor thesis evaluate the immediate effect of core stabilization on a speed and accuracy of the young players floorball shoot. In the theoretical part is described the floorball play and its movement characteristic. The main attention is focused primarily on the shooting problematic. Further, the bachelor thesis brings the preview of an inadequate load while children are sporting and the possible negative impact on them, when the sport is unilateral. In form of research are summarized the results of studies relating to the musculoskeletal disorders of sporting children. In the second half of theoretical part the possibilities of treatment are described and how to prevent these problems by using core stabilization. It is also point out on a possibility of an improvement when using core exercise. The work primarily concerns the core stabilization from the perspective of Dynamic Neuromuscular stabilization. Methodology: The research involved 30 floorball players from the age of 13 to 15 years (average age: years; SD +/- 0.86), which were randomized into 3 groups of 10 probands. According to the physical characteristics of floorball were chose the exercises in compliance with Dynamic Neuromuscular Stabilization (DNS), which the first group practiced individually for 20 minutes. The second group unspecifically strengthened in the erection on the elbows ( plank ) for 20 minutes. The third control group was without any activity for 20 minutes. Each player shot 6 times on the goal from the distance of 5 meters before the exercise and immediately after the exercise. The speed of the shooted ball was measured by using a special radar located behind the goal. The exactness was measured as comparison whether the player hit the marked area in the middle of the goal. Results: The results showed a significant improvement of 28.33% (p = ) in the accuracy of shooting in the DNS group. In the same group, however, the speed of the shooted ball was not changed (p = 0.39). In the group with nonspecific strengthening, there was statistically no significant deterioration in the speed and accuracy of the shooted ball (p = 0.96; p = 0.84). The control group without any activity was also with no statistically significant changes in both parameters (p = 0.68; p = 0.74). Among the groups a statistically significant change in the accuracy

6 (p = ) was occurred, but there was no statistically significant difference in the speed of the shooted ball. (p = ). Conclusion: An integration of Dynamic Neuromuscular stabilization exercise to a floorball preparation has a pozitive influence on an accuracy of young floorball players shooting. Keywords Dynamic Neuromuscular Stabilization, floorball, shot, core stabilization, child

7 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracoval samostatně pod vedením Mgr. Elišky Geržové, uvedl všechny použité literární a odborné zdroje a dodržoval zásady vědecké etiky. Dále prohlašuji, že stejná práce nebyla použita k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze Jakub Novák

8 Poděkování Na prvním místě bych chtěl poděkovat Mgr. Elišce Geržové za cenné rady, připomínky a zejména pak za pomoc s výzkumnou částí, které věnovala hodně času. Dále bych chtěl poděkovat hráčům a trenérům FBC Kanonýři Kladno za umožnění výzkumu a zapůjčení radaru na měření rychlosti vystřeleného míčku. Poděkování patří také Mgr. Petru Novákovi Ph.D. za pomoc se statistickým zpracováním dat.

9 SEZNAM ZKRATEK ÚVOD PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ Charakteristika florbalu Historie a současnost Pravidla Zátěžová fyziologie florbalu Pohybová charakteristika Střelba ve florbalu Střelba z pohledu vývojové kineziologie Střelba z pohledu funkční anatomie Specifika mladého sportovce Vývoj motoriky Senzitivní období Negativní dopad florbalu na mladého hráče Základní hybné stereotypy Svalové dysbalance Dolní zkřížený syndrom Horní zkřížený syndrom Vrstvový syndrom Hypermobilita Konkrétní obtíže způsobené vlivem florbalu Bolesti zad (Low back pain) Nestrukturální poruchy Strukturální poruchy Význam stabilizace trupu pro mladého sportovce Posturální funkce Posturální stabilita Posturální funkce u dětí Posturální stabilizace a posturální reaktibilita Stabilizační systém páteře Fyziologické zapojení Patologické zapojení CORE Obecné informace Core cvičení jako prevence poškození pohybového aparátu a možnost zlepšení výkonu Dynamická Neuromuskulární Stabilizace Principy DNS Vývojová kineziologie - základ DNS Terapie dle DNS CÍL PRÁCE A HYPOTÉZY Cíle Dílčí cíle... 40

10 2.3 Hypotézy Rychlost vystřeleného míčku Hypotéza Hypotéza Hypotéza Hypotéza Přesnost vystřeleného míčku Hypotéza Hypotéza Hypotéza Hypotéza METODIKA Charakteristika souboru Výběr cviků dle Dynamické Neuromuskulární Stabilizace Leh na zádech 3 měsíc Leh na zádech přechod z lehu na zádech do lehu na břiše Leh na boku 5 měsíců bez diferenciace dolních končetin Otáčení do prostoru Výběr cviků pro nespecifické posilování trupového svalstva Průběh měření Organizace prostoru na měření Měření maximální rychlosti a přesnosti vystřeleného míčku VÝSLEDKY Statistická analýza dat Analýza maximální rychlosti vystřeleného míčku Analýza přesnosti vystřeleného míčku DISKUZE Diskuze k teoretické části Diskuze k praktické části Výsledky skupiny DNS Skupina cvičící plank Kontrolní skupina bez aktivity Limity práce ZÁVĚR REFERENČNÍ SEZNAM SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM TABULEK PŘÍLOHY... 73

11 SEZNAM ZKRATEK ATP - adenosintrifosfát BMI - body mass index, index tělesné hmotnosti C4 - čtvrtý krční obratel CNS - centrální nervový systém ČFbU - Česká florbalová unie ČUS Česká unie sportu DNS - Dynamická Neuromuskulární Stabilizace HA - alternativní hypotéza H0 - nulová hypotéza IFF - Mezinárodní florbalová federace m./mm. - muskulus/ musculi, sval/svaly p - P-value, pravděpodobnost chyby SD - směrodatná odchylka Sk. - skupina Th4 - čtvrtý hrudní obratel 11

12 ÚVOD Sportovní činnosti dětí a mládeže v dnešní době s sebou přinášejí dva opačné extrémy. Buď sportují nedostatečně, anebo mají už v útlém věku několikrát týdně specializované tréninky. Dítě má velkou schopnost motorického učení, a proto je důležité, aby mělo všestranný pohybový vývoj, jelikož vzhledem k růstu a specifickému složení dětského těla je velmi snadné neadekvátní fyzickou zátěží mladého sportovce přetížit. Zároveň i přiměřená aktivita může být škodlivá, pokud dítě nemá pro daný sport vhodné anatomické a neurofyziologické předpoklady. Zejména u jednostranných sportů je důležitá důsledná kontrola správného zatížení, může zde totiž snadno dojít k poškození zprvu funkčního a později morfologického charakteru. Správnou pohybovou aktivitou a kompenzací můžeme u dětských sportovců zvýšit výkonost a snížit negativní dopad jednostranné a přílišné zátěže. Zabráníme tak vzniku chronických nebo akutních problémů pohybového aparátu a tím pádem i brzkému ukončení aktivní kariery. Hra florbal se díky své dostupnosti a nenáročnému vybavení stává v posledních letech stále oblíbenějším jak v ČR, tak i v ostatních evropských zemích. V České Republice má v mládežnických kategoriích registrováno již bezmála hráčů, což dokazuje jeho velkou oblibu právě u dětí. Jako jednostranný sport je velmi rizikový k poškození hybného systému, a proto je důležité upozornit na tuto problematiku a dostat jí do povědomí jak odborné, tak laické veřejnosti. Právě kvůli své koordinační náročnosti, kdy součástí pohybového projevu každého hráče je flexe a rotace trupu, patří florbal ke sportům s vysokým rizikem poškození páteře. Z toho důvodu je naprosto zásadní, aby měl hráč dobrou trupovou stabilizaci a zabránil tak přetížení svého pohybového aparátu. Ne vždy se však setkáme se správným posilováním tělesného jádra. K zamyšlení je ale také široká a nesjednocená problematika cvičení, které mají zajistit stabilitu těla. V naší práci uvádíme pohybovou charakteristiku florbalu a jeho negativní vliv na pohybový aparát dítěte. Dále možnosti léčby těchto poruch pomocí trupové stabilizace. V praktické části jsme se pokusili objektivizovat okamžitý efekt Dynamické Neuromuskulární Stabilizace a nespecifického core cvičení na přesnost a tvrdost střelby mladého hráče. 12

13 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 Charakteristika florbalu Historie a současnost Florbal je u nás stále poměrně mladý kolektivní sport. Poprvé se do ČR dostal díky studentům VŠE v roce 1984, avšak pouze na chvíli. Studenti se s ním tehdy seznámili na výměnném pobytu ve Finsku. Sedm let nato bratři Vaculíkové přivezli z turnaje v Maďarsku potřebné vybavení na provozování tohoto sportu. V roce 1992 vznikla Česká florbalová unie (ČFbU) a ještě v tom samém roce český florbal vstoupil do mezinárodní florbalové federace IFF (Skružný, 2005). Česká republika patří spolu se Švédskem, Finskem a Švýcarskem mezi florbalové velmoci. Florbal je už rozšířen i v Asii, Austrálii a Severní Americe. V Africe a Jižní Americe se hraje velmi ojediněle pouze v několika státech. V roce 2006 bylo v ČR celkem licencovaných hráčů a ke konci roku 2014 se počet licencovaných hráčů účastnících se florbalových soutěží vyšplhal až na Rychle stoupá i počet rekreačních hráčů, kteří se neúčastní ligových soutěží. V roce 2015 bylo podle mezinárodní florbalové federace (IFF) na světě neregistrovaných florbalistů (IFF, 2014). V dnešní době je florbal díky svým jednoduchým pravidlům a nenáročné výbavě již součástí základních tělovýchovných osnov pro základní školy. MŠMT organizuje florbalové turnaje pro základní i střední školy Pravidla Florbal je hra podobná hokeji. Hráči v poli využívají hokejky z plastu, místo puku je k dispozici děrovaný plastový míček. V jeden moment se utkání na hřišti může účastnit maximálně pět hráčů v poli a jeden brankář stejného týmu. Hráči se mohou libovolně střídat bez přerušení hry. Veškeré náčiní (hole, míčky, brankářská výzbroj, branky atd.) musí být schváleny IFF. Florbal se hraje formou utkání mezi dvěma družstvy. Cílem hry je vstřelit více branek než soupeř za dodržení stanovených pravidel. Florbal se jako halový sport hraje na tvrdém rovném povrchu v místě, jež je schváleno řídicím orgánem. Nejčastěji se hraje na parketách a v posledních letech přibývá hal se speciálním gumovým povrchem. Hřiště má rozměry 40x20 metrů a je ohraničené malými plastovými mantinely. Brankář má pouze brankářskou masku a pohybuje se ve vymezeném prostoru kolem své brány. Zápas trvá v elitních kategoriích dospělých 3 x 20 minut s desetiminutovými přestávkami. (Pravidla florbalu, ČFbU podle IFF, 2010; Bernaciková, Kapounková & Novotný., 2010; Skružný, 2005). 13

14 1.1.3 Zátěžová fyziologie florbalu Florbal je intervalový typ zátěže, která je submaximální až maximální. Vzhledem k době střídání se doba zátěže pohybuje kolem 1 minuty s odpočinkem trvajícím většinou kolem 2 minut. Během zápasu hráč naběhá kolem 4-7 minut (Bernaciková at al., 2010). Hranice mezi využitím makroergních fosfátů a anaerobní glykolýzou je kolem 30. vteřiny od začátku zátěže. Krátké fáze odpočinku stačí k regeneraci ATP a laktátu. Tento typ zatěže odpovídá florbalovému zápasu a můžeme podle toho usuzovat, jak vypadá zatížení florbalisty během zápasu. Tato zátěž má také svůj vliv na poškození pohybového aparátu, jelikož pokud jsou svaly na konci střídání unavené, nemohou pracovat na 100% a riziko poškození svalů, kostí nebo vaziva roste. Děti však již od prvních vteřin zátěže využívají mnohem více oxidativní typ získávání energie, což může snižovat riziko negativního působení kyselého prostředí (Máček, Radvanský et al., 2011; Kučera, Kolář & Dylevský, 2011) Pohybová charakteristika Florbal je svým držením těla podobný mnoha jiným sportům. Umožňuje rychlý start, zastavení nebo změnu směru. Už jenom správným nastavením postury může hráč značně ztížit soupeřovi pokus o odebrání balónku. Florbalový postoj je typický pokrčenými koleny a zvednutou hlavou, aby měl hráč přehled o dění na hřišti. Florbalovou hůl drží většinou v obou rukou (Skružný, 2005). Hráče by měl mít dlouhou mírnou bederní lordózu. Hrudní páteř by se neměla nadměrně kyfotizovat a hlava by neměla být v předsunutém postavení. Rozkročení je na šíři ramen, pro zajištění dostatečné stability. Při střelbě je větší zatížení na jedné dolní končetině. Váha je na přední části chodidel, aby hráč mohl rychleji vystartovat (Skružný, 2005). Chybné postavení má příčinu nejčastěji v oblasti zad a kolen. Chyby v postoji vedou ke špatnému zvládání techniky, ale také ke zdravotním obtížím. Ve florbalu převládá bipedální lokomoce, to znamená běh a všechny jeho modifikace. Kromě převládající cyklické formy pohybu je součástí pohybového vzoru i acyklická forma jakou je driblink s míčkem, přihrávka anebo právě střelba. Útočník i obránce bez ohledu na to, jaký post hrají, musejí zvládnout jak technickou, tak fyzickou stránku florbalu. Florbal charakterizují rychlé změny směru, brždění, akcelerace a prudké rotace trupu během střelby a přihrávky (Skružný, 2005; Pasanen at al., 2008; Kysel, 2010). 14

15 Obrázek 1. Správný florbalový postoj (zdroj: archiv FBC Česká Lípa) Obrázek 2. Špatný florbalový postoj (zdroj: archiv FBC Česká Lípa) První oficiální pravidla vznikla roku 1986 a vymezovala florbal jako sport postrádající fyzický kontakt soupeřících stran (Kysel, 2010). S postupem času se ale začaly fyzické kontakty objevovat mnohem častěji a podle toho se začala přizpůsobovat i pravidla posuzování osobních soubojů. V nynějším pojetí florbalu jsou běžnou součástí hry osobní souboje mezi hráči. Není výjimkou, že hráč jich během jednoho střídání absolvuje i několik (Skružný at al., 2005). Střety mezi hráči mají nejčastěji boční charakter, kdy se 2 hráči srazí rameny a snaží se získat balonek. To, že tvrdé fyzické kontakty nejsou ve florbalu výjimečné, potvrzuje i Pasanen at al. (2008.) Zároveň dodává, že v posledních letech se stal florbal silovější, rychlejší a počet fyzických kontaktů se soupeřem se bude v budoucnu ještě zvyšovat Střelba ve florbalu Florbal je sport velmi náročný na správnou koordinaci a stabilizaci těla, a to zejména kvůli střelbě, při které dochází k flexi a rotaci trupu. Nejenom střed těla se podílí na správné střelbě, ale také končetiny a jejich distální části, které mají významný vliv na razanci střelby. Pokud hráč není schopen adekvátně stabilizovat jednotlivé segmenty těla, může snadno dojít k poškození hybného 15

16 systému, což je umocněno u dětí, jejichž technika a koordinace není tak kvalitní jako u dospělých hráčů. Cílem střelby je dostat míček do soupeřovy brány aniž by ho chytil brankář. Tudíž je potřeba, aby střela byla nejen prudká, ale i přesná, což vyžaduje bezchybnou práci celého pohybového aparátu. Je potřeba dostatečná pohyblivost zejména páteře a ramenních kloubů, ale také adekvátní svalová podpora. Využívá se více typů střel. Golfem Jedná se o nejprudší střelu, při níž hráč využívá pružnosti hokejky. Razanci střele dodává zejména horní končetina, která je níže. Tato střela není příliš přesná a hráč jí není schopen zvládnout za běhu, jelikož vyžaduje široké rozkročení, aby byla dostatečná stabilita. Příklepem Tato střela je už o něco přesnější, ale ne už tak prudká. Míček je udeřen po předchozím krátkém rychlém posunu čepele po hrací ploše. Švihem (tahem) - Ve florbalu se například oproti hokeji velmi často využívá. Při této střele hráč začíná s míčkem na čepeli téměř za zády a pomocí rotace trupu v největším možném rozsahu dodává balónku rychlost. Tato střela je prudká i přesná, jelikož hráčova čepel je s míčkem v kontaktu poměrně dlouho. Velkou výhodou této střely je, že se dá použít při běhu (Skružný, 2005). Na obrázcích 3-8 vidíme jednotlivé fáze střelby tahem ze zadního a z bočního pohledu. Obrázky 3-5. Střelba tahem: počáteční, střední a konečná fáze, zadní pohled 16

17 Obrázky 6-8. Střelba tahem: počáteční, střední a konečná fáze, boční pohled Střelba z pohledu vývojové kineziologie Sportovní aktivity vrcholové, výkonnostní i rekreační patří do lidské motoriky a platí pro ně stejné obecné zákonitosti. Představují tvorbu a fixaci motorických stereotypů. Pohybový projev sportovce se vyznačuje dynamickou souhrou svalových skupin, jejichž prostorová a časová synchronizace je vytvářena častým opakováním a neustálou korekcí v průběhu tréninkového procesu. Kvalita vzniklých pohybových stereotypů je podmíněna funkční centrací kloubu (Kračmar, 2002). Pohyb je uskutečňován díky opěrné a fázické funkci, které jsou součástí dvou základních vývojových vzorů ipsilaterálního a kontralaterálního. Jde o kombinaci otevřených a uzavřených kinematických řetězců, kdy nákročné končetiny zastupují otevřený kinematický řetězec a opěrné uzavřený. U ipsilaterálního vzoru jsou obě končetiny jedné strany nákročné. U kontralaterální je jejich funkce opačná. Tyto modely můžeme vidět právě i při sportovních činnostech jako je např. pohyb oštěpaře při odhodu, ale i florbalisty při střelbě. Pokud je hráč pravákem, většinou drží hokejku na levé straně. Levá horní končetina je na hokejce umístěna níže, pravá honí končetina výše. Dolní končetiny jsou rozkročeny v nákroku. Pravá stojí vepředu a opírá se o celé chodidlo, levá dolní končetina je opřená o špičku, zatížení je minimální. Ačkoliv na horních končetinách 17

18 nevidíme oporu, končetina se chová jako opěrná tj. zaujímá stejné postavení jednotlivých segmentů. Tento pohybový vzor odpovídá modelu ipsilaterálnímu, který se ve spontánní motorice dítěte zakládá v pozici lehu na zádech a je spojen s otáčením. Ve sportu můžeme vidět integraci vývojových principů CNS (Kolář, 2009). Pokud hráč běží, vykonává kontralaterální pohybový vzor. Střelba a přihrávka je ipsilaterální pohybový vzor. Za fyziologické situace by se měly vzory a principy z vývojové kineziologie objevovat i při pohybu florbalisty během zápasu a tréninku. Kineziologický vývoj páteře má své milníky. Mezi týdnem života dítě opouští novorozenecké asymetrické držení. Páteř je více napřímená a mizí ventrální flexe pánve. Na konci 1. a začátku 2. trimenonu je extenze osového orgánu a možnost intersegmentální rotability páteře prostřednictvím koaktivace extenční autochtonní muskulatury a flexorů osového orgánu. Páteř je napřímená, díky vyvážené funkci mezi agonisty a antagonisty dochází v oblasti páteře i periferních kloubů k funkční centraci, tedy nejvýhodnějšímu statickému zatížení kloubů. Mezi 5. a 6. měsícem je rotace trupu v poloze na zádech uskutečněná díky aktivitě šikmé břišní muskulatury. Mezi 9. a 10. měsícem dítě zvládá kvadrupedální lokomoci v kvalitě zkříženého vzoru chůze. Zkřížené končetiny jsou kladeny vpřed současně. Krční a hrudní páteř intersegmentálně rotuje ke straně fázické horní končetiny. Kvalitní krokový cyklus je závislý na kvalitě opěrných funkcí kontralaterálních končetin a intersegmentální rotaci páteře (Kolář, 2009; Vojta & Peters, 2010). Nejdůležitější jsou pro rotaci trupu již zmiňované šikmé břišní svalové řetězce. První břišní svalový šikmý řetězec probíhá od m. obliquus abdominis internus čelistní strany přes m. transversus abdominis k m. obliquus abdominis externus záhlavní strany a přes m. serratus anterior je napojen na trup. Iniciuje rotaci pánve a oporu na spodním ramenním kloubu. Druhý šikmý břišní svalový řetězec jde od m. obliquus abdominis externus čelistní strany, přes m. transversus abdominis k m. obliquus abdominis internus záhlavní strany. Rotuje pletenec ramenní a horní polovinu trupu a jeho aktivita zajišťuje vzpřímení na rameni. Má synergickou funkci s m. pectoralis major et minor (Vojta & Peters, 2010) Střelba z pohledu funkční anatomie Při střelbě se horní končetina držící florbalovou hůl dole dostává do flexe v ramenním kloubu (m. deltoideus pars clavicularis, m. coracobrachialis, m. biceps brachii caput breve) a druhá (držící hokejku nahoře) do mírné abdukce (m. deltoideus pars akromion, m. stratus anterior, m. supraspiantus). Zároveň m. deltoideus spolu s rotátorovou manžetou stabilizují lopatku a m. latissimus dorsi pracuje jako stabilizátor ramenního pletence během pohybu. V levé horní 18

19 končetině (držící hůl dole) m. triceps brachii udává razanci pohybu společně se svaly stabilizující rameno a lopatku. Předloktí spodní končetiny se dostává do mírné palmární flexe (m. flexor carpi radalis et ulnaris, m. palmaris longus). V této fázi je také důležité zapojení trupu, dochází k rotaci ve směru střelby, které nám umožňují břišní svaly (m. obliquus internus abdominis na straně opěrné dolní končetiny a m. obliques externus abdominis na straně opačné). Naprosto zásadní je stabilizace trupu, na které se podílí především m. erector spinae, m. quadratus lumborum, m. latissimus dorsi, bříšní svalstvo a bránice s pánevním dnem. Na konci střelby dochází k postupnému brzdění pohybu, jednotlivé segmenty těla pokračují v pohybech fáze střely. Důležitá je stabilita opěrné dolní končetiny (u hráče držícího na florbalové holi levou ruku níž to bude pravá dolní končetina). K této končetině rotuje celý trup. Uplatňuje se zde šikmý svalový řetězec rotující levé rameno k pravému kyčelnímu kloubu. M. iliopsoas bývá přetížen, protože pokud je punctum fixum na dolní končetině, přitahuje k ní celý trup (Bernacíková at al., 2012; Lind, 2012). 1.2 Specifika mladého sportovce Pro náš výzkum jsme vybrali kategorii starších žáků, což jsou hráči ve věku 13 až 15 let. Většina hráčů má v této kategorii za sebou již několik let hraní florbalu a tudíž už zde pravděpodobně budou viditelné změny na pohybovém aparátu. Tato kategorie bývá v klubech také jedna z nejpočetnějších (ČUS, 2014). V tomto období je jedna z posledních šancí výrazně ovlivnit motorický vývoj. Vlivem dynamického zvýšení hormonální produkce je tělo náchylné ke značným celkovým změnám organismu. Nejvýznamnější je zřejmě prodlužování a osifikace kostí a měkkost a pružnost kloubů, která může zapříčinit jejich nestabilitu. Prodlužují se končetiny, avšak růst může být často i neproporční. Obecně má dítě velkou potřebu pohybu, objevuje se zvýšené nebezpečí vzniku funkčních i ortopedických poruch při nesprávné fyzické zátěži. Pohybová potřeba je dána výrazným nárůstem svaloviny a také změnami kostními. Právě tyto dvě složky přímo působí na pohyb, a to jak ve smyslu harmonického rozvoje, tak i možných jednostranných odchylek. Proto by v průběhu nástupu této dynamiky měl být výrazně omezen jednostranný specializovaný trénink na úkor všeobecně rozvíjejících cvičení (Perič, 2004; Vilímová, 2009; Kučera at al., 2011) Vývoj motoriky Dle Periče (2004) je motorický vývoj u dětí charakteristický malou úsporností pohybu. Nervový systém se stále vyvíjí a převažují procesy podráždění nad procesy útlumu. Typická je neposednost a neustálá aktivita. Často vidíme neekonomičnost pohybů, kdy každý pohyb provází přídavné pohyby. Postupným zlepšováním technické roviny jednotlivých úkonů tyto nepřesnosti 19

20 vymizí. Obratnostní schopnosti umožňují dětem orientovat se a řešit složité pohybové situace, přičemž obratnější jedinec má větší šanci uspět, a co je důležitější, předcházet zraněním. Období kolem 12 let je díky výše uvedenému nazýváno zlatý věk motoriky (Krištofič, 2006). Charakteristické je rychlé učení pohybu a je to také ideální období, kdy se máme věnovat správnému pohybovému vývoji. V tomto věku jsou děti schopny kombinací více činností, jako je zapojení dolních a horních končetin pro šplhání, tanec, náskoky s úderem do míče nebo jízdy na běžkách. Je důležité klást důraz na všeobecný rozvoj a při sportu se vyvarovat rané specializace a činnost vhodně kompenzovat, jelikož i relativně krátkodobá stimulace inadekvátním pohybem se u dítěte projeví rychleji nežli u dospělého. Ve věku let také začíná nastupovat puberta, toto období je kritické a manifestuje se v něm mnoho patologických syndromů jako je m. Scheuermann nebo m. Osgood-Schatter. (Kučera at al., 2011). Pro fyzioterapii je důležité, že právě v tomto věku se dají naučit správné pohybové stereotypy, které oddálí pozdější patologický vliv sportu na jedince. Pokud je zároveň v tomto senzitivním období zátěž kladená na organismus adekvátní a fyziologická, je to velmi dobrá prevence poškození pohybového aparátu v pozdějším věku. S tím souhlasí Passanen (2008), podle kterého je lehčí se naučit nové a složité motorické programy v mládí, a proto by neuromuskulární tréninky neměly začít později než ve 12. letech, jelikož v pozdějším věku je potřeba na naučení nových pohybů mnohem více času a nebudou tak dokonalé, jako když se natrénují v mládí Senzitivní období Perič (2004) definuje senzitivní období jako vývojové etapy, ve kterých je vhodné trénovat určité pohybové schopnosti a dovednosti. V těchto etapách dochází k rozvoji dané dovednosti nejefektivněji. Pokud tato senzitivní období nevyužijeme k pohybovému rozvoji dítěte, nikdy nedosáhne takových kvalit v dané sportovní činnosti. Stejně jako jsou tato období vhodná pro sportovní trénink za účelem zlepšení výkonu, dají se v tuto dobu naučit kompenzační cvičení a správné pohybové stereotypy za účelem kompenzace. To je velmi důležité vědět, pokud chceme být v naši fyzioterapeutické intervenci co nejefektivnější. Koordinační schopnosti Je potřeba brát v potaz vývoj centrální nervové soustavy. Mozek má v dětství velkou plasticitu. Děti mají zároveň výbornou činnost analyzátorů. Pro trénink koordinačních schopností je nejvhodnější doba do 12 let u chlapců a do 11 let u děvčat. Podle studií se u chlapců získá až 75% rozvoje obratnosti do 12 let (Perič, 2004). 20

21 Rychlostní schopnosti Rychlost by se měla rozvíjet už od útlého věku. Nejvhodnější období je mezi 7-14 rokem. K rozvoji rychlostních schopností může docházet i v pozdějším věku, ale zde hraje velkou roli rozvoj silových schopností (Perič, 2004). Silové schopnosti Jsou ovlivněny vztahem k produkci růstových a pohlavních hormonů, tudíž mají senzitivní období později. Velmi závisí na tréninkovém zatížení. U sportujících chlapců největší přírůstek silových schopností nastává mezi rokem, u nesportujících je to až do 18. roku. Sportující dívky mají senzitivní období mezi 10 až 13 rokem a nesportujících toto období končí 17. rokem (Perič, 2004). Vytrvalostní schopnosti Dle Periče (2004) se vytrvalostní schopnosti rozvíjejí v jakémkoliv věku a jsou velmi univerzální. Vytrvalostní schopnosti závisí hlavně na přenosu kyslíku do tkání. Do 18 let roste maximální spotřeba kyslíku. Kloubní pohyblivost Také závisí na produkci hormonů a stupni fyzické zátěže, Nicméně k největšímu rozvoji dochází mezi 9 až 13. rokem (u děvčat ještě dříve). Během puberty kloubní pohyblivost pomalu klesá (Perič, 2004). Perič (2004) také definoval období, ve kterých je nejefektivnější rozvíjet dané schopnosti. Jak můžeme vidět, věk kolem let je zahrnut téměř do všech senzitivních období což potvrzuje, že to je vhodná doba pro ovlivnění motorického vývoje. V senzitivních obdobích můžeme vytvořit kvalitní motorické funkce, ze kterých pak sportovec bude těžit po zbytek života. Ačkoliv tušíme, v jakém věku má mít dítě dané motorické dovednosti, musíme mít neustále na paměti, že motorický vývoj je z časového hlediska velmi individuální, proto bychom měli nahlížet spíše na aktuální motorické dovednosti než na kalendářní věk dítěte (Kučera at al., 2011). 21

22 Základní koordinace pohybu 6 8 let Kombinace pohybů 7 10 let Frekvence pohybů 7 10 let Rovnováha 8 13 let Pohyblivost let Komplikovaná motorika let Přesnost pohybu let Správná a rychlá reakce 7 11 let Rychlá a výbušná síla 7 11 let Základní silový rozvoj let Vytrvalost let Tabulka 1. Období vhodná k rozvíjení určitých dovedností dle Periče (2004) Ve sportovních klubech v České Republice se většinou mladý sportovec již od útlého věku specializuje na jeden sport. V ideálním případě by mladý hráč měl mít obecný pohybový rozvoj, a to zejména kvůli budoucí výkonnosti, jelikož v dospělosti se nové pohybové dovednosti učí mnohem pomaleji. 1.3 Negativní dopad florbalu na mladého hráče Během růstu se často objevují bolesti pohybového aparátu. Faktor zvyšující problémy pohybové soustavy je právě růstový spurt spojený s fyzickou zátěží, jako je například sport. Také jsou v tomto období struktury na páteři a kolem ní náchylnější zejména k funkčním, ale i anatomickým změnám a z toho plynoucím bolestem zad a následně degeneračním změnám na páteři (Kujala at al., 1996). S tím souhlasí i De Luigi (2014), který považuje za jeden z klíčových faktorů, proč je u dospívajících sportovců zvýšené riziko poškození páteře, neustálý růst a vývoj páteře, což má svá specifická rizika. Při nesprávném zatížení také snadněji dojde k přetrénování a vzniku únavového syndromu, který je u dětí velmi častý (Kučera at al., 2011). Nás více zajímají chronické problémy vzniklé z přetížení, ovšem nesmíme zapomínat, že i většina traumatických poraněním je jenom výsledkem dlouhodobé mikrotraumatizace dané tkáně. Mikrotraumatizace je zranění malého rozsahu způsobené nejčastěji dlouhodobým přetěžováním tkání na maximální nebo submaximální úrovni. Takto postižená místa jsou nahrazována méně 22

23 cenným vazivem a sportovec o nich nemusí vědět až do té doby, kdy se i během běžného pohybu může tkáň poškodit jako makrotrauma. Většinou nemá známky výrazné bolestivosti ani omezení funkce či anatomické deformace, ale vždy větší či menší nástup kompenzačních reakcí. Ty pak vedou k narušení naučených pohybových stereotypů a to má za následek snížení výkonosti. Proto se tato kapitola bude zabývat zejména chronickými dopady florbalu na pohybový aparát mladého hráče. Velký důraz bude kladen na vertebrogenní potíže a svalové dysbalance jelikož u mladých sportovců je tato problematika na prvním místě (Kučera at al., 2011). Níže uvádíme seznam nejfrekventovanějších zranění a úrazů pohybového aparátu, se kterými se florbalisté potkávají tak, jak je zmiňuje Skružný (2005) ve své komplexní učebnici. Tato data potvrzuje i Havlíček (2014). 1. Poranění kloubů a jejich součástí 2. Poranění svalů a šlach 3. Zánět v oblasti šlach a šlachových pouzder 4. Bolesti zad 5. Pohmoždění hrudníku, zlomeniny žeber 6. Zlomeniny v oblasti končetin Podle studie Pasanen et al. (2008) bylo ve florbalových soutěžích ve Finsku 70% úrazů traumatických a 30% z přetížení. Častou příčinou poranění vzniklých při florbalu jsou také fyzické kontakty mezi hráči. Až 55 % všech zranění vzniklých při hře je tzv. kontaktních, hráč se při nich střetne se soupeřem, vybavením ostatních hráčů, případně s míčkem Základní hybné stereotypy Při každém pohybu, který provádíme, se zapojují určité svalové skupiny. Ty v konkrétním pohybovém projevu vytvářejí funkční celek. Pokud se svaly zapojují podle odpovídající časové souhry (timing), je pohyb proveden správně (plynule, koordinovaně). Pokud je pohyb proveden nesprávně, zapojují se i svalové skupiny, které k danému pohybu nemají vztah. To znamená, že pokud se cvičí bez korekce, pohyb je nedokonalý a dochází ke snižování výkonu (Kolář, 2001). Tento poznatek je velmi důležitý pro zařazení fyzioterapie do tréninku. Každý složitý pohybový vzor je kombinací jednoduchých pohybů (předklon trupu, zanožení, upažení a další). Jedná se o základní hybné stereotypy (Janda, 1984). Zapojení jednotlivých svalových skupin v základních hybných stereotypech je řízeno podkorově, tudíž jsou 23

24 tyto pohyby automatické a do jisté míry nepřeučitelné. Jejich kvalita a stupeň fixace závisí převážně na vlastnostech centrální nervové soustavy (Bursová, 2005). Hybné stereotypy jsou podle Koláře (2006) individuálně odlišné a tvoří součást sportovního talentu. Široká pohybová zkušenost je základem při specializované přípravě a motorickém učení. Dá se získat jedině všestrannou pohybovou aktivitou, která bohužel u mladých sportovců často chybí. Podle Bursové (2005) je pro úpravu a fixaci základních hybných stereotypů nejdůležitější období kolem roku života dítěte. Schopnost přebudovat již zavedené pohybové stereotypy s věkem klesá (Janda, 1984) Svalové dysbalance Svalové dysbalance vznikají jako adaptační mechanizmy na vnější vlivy v oblasti svalstva. Svalová dysbalance se vytváří na základě poruchy svalové rovnováhy, což znamená, že jeden ze svalů nabude převahu nad druhým. Některé svaly na tento proces zareagují útlumem a některé naopak zvýšenou aktivitou. Zprvu dochází k poruše svalové a tonusové souhry ve prospěch hypertonického antagonisty. Pokud nedojde k úpravě, vzniká svalový hypertonus. Konečné stádium je až zkrácení vazivové složky. To je způsobeno nedostatečným prokrvením hypertonického svalu a také je to obranný mechanizmus těla, které šetří energií, proto svaly trvale stažené nahrazuje vazivem, jelikož nespotřebovává energii kontrakcí. K tomuto procesu mají větší tendenci svaly posturální, které mají převahu červených vláken a jsou inervovány malými alfa motoneurony. V antagonistovi vzniká naopak útlum (hypotonus). Hypotonické svaly ochabují a mohou až atrofovat. Jedná se o svaly fázické, ve kterých převládají bílá vlákna a jsou inervovány velkými alfa motoneurony (Malátová, 2009). Jedním z nejčastějších nálezů u mladých florbalistů je vadné držení těla, které je způsobeno právě svalovými dysbalancemi. Je charakterizováno jako porucha posturální funkce s odchylkami od fyziologického popisu držení těla. Příčiny je nutno hledat právě v dětství kdy se kvůli nesprávnému fyzickému zatížení rozvíjí svalová nerovnováha, která způsobuje vadné držení těla. Tato porucha se projevuje změnou reliéfu těla. Pro nás je velmi důležité, že se dá na rozdíl od skutečných deformit nebo ortopedických vad volním úsilím odstranit (Kolář, 2001). Pokud ovšem není včas zahájena léčba, z nestrukturální poruchy nastává strukturální. Vadné držení těla může být kromě neadekvátní zátěže způsobeno poruchou řízení CNS. Vhodnou kompenzací můžeme dosáhnout zlepšení. Pokud zprvu funkční poruchy necháme bez povšimnutí, postupně se změní ve strukturální vadu páteře. (Bursová, 2005). Pokud se svalové dysbalance objeví ještě před pubertou a tím pádem růstovým spurtem, je tento problém mnohem vážnější. Právě během rychlého růstu kostí a svalů dojde k jejich 24

25 zvýraznění, jelikož spolu se svaly vyrostou i svalové dysbalance. Je to jen další z důvodů, proč je důležité se věnovat mladým hráčům včas (Mgr. Čech Z., ústní sdělení, 2016). Typickým projevem svalové dysbalance jsou chybné hybné stereotypy a horní (cervikobrachiální) a dolní (lumboischiadický) zkřížený syndrom (Janda, 1984). Ve vzniku těchto syndromů ale často hrají roli i morfologické změny pohybového aparátu Dolní zkřížený syndrom V této situaci je zkrácený m. rectus femoris, m. tensor fascie latae, m. iliopsoas a vzpřimovače trupu v lumbosakrálních segmentech. Naopak utlumené je gluteální svalstvo a břišní svaly. To způsobí zvýšenou anteverzi pánve se zvýšenou lordózou v lumbosakrálním přechodu. Důsledkem je nedostatečná extenze v kyčelním kloubu při chůzi, což ještě zvýrazňuje anteverzi pánve. Neadekvátně je zatížen lumbosakrální přechod. Dochází k přetížení zadních okrajů meziobratlových plotének. Na základě kloubního dráždění, které je tímto postavením vyvoláno, vznikají v paravertebrálních svalech vazivové přestavby. Kyčle jsou ve flekčním držení, což vede k jejich nerovnoměrnému zatížení. Thorakolumbální přechod se stává místem fixace při chůzi, což způsobí nestabilitu v lumbosakrálním přechodu. Tuto situaci nazýváme instabilní kříž. Léčbou musíme ovlivnit kompletní dysbalanci a ne pouze některé části (Kolář, 2009 s. 66) Horní zkřížený syndrom V tomto případě vzniká nerovnováha mezi zkrácenými svaly (horní vlákna m. trapezius, m. levator scapulae, m. sternocleidomastoideus, mm. pectorales) a naopak oslabenými svaly (mm. scaleni, střední a dolní vlákna m. trapezius, mm. rhomboides, m. serratus anterior a paravertebrální svaly v oblasti hrudní páteře). Dochází k poruše dynamiky krční páteře. Je zvýšená krční lordóza s vrcholem v C4 a na úrovni Th4 je ve flekčním držení. Následkem toho dochází k přetížení cervikokraniálního přechodu, C4/C5 a hrudní páteře v oblasti Th4. Horní hrudní páteř je oploštělá. Tato porucha může iritovat krční sympatikus, ovlivňuje dýchání a také může způsobit bolesti ramen. V oblasti ramen dochází k oslabení dolních fixátorů lopatek. To vede k vertikalizaci glenohumerálního kloubu a tím k protrakci ramen. Porucha způsobuje přetížení m. supraspinatus a m. levator scapule (Kolář, 2009 s. 66) Vrstvový syndrom Tato porucha nastává po působení dlouhotrvajících dysbalancí a jde vlastně o vadné držení těla. Podle DNS diagnostiky se jedná o syndrom otevřených nůžek. Je to zprvu funkční, ale později i morfologická přestavba hybného systému. Pro tento syndrom je charakteristické střídání vrstev 25

26 hypertrofických a hypotrofických svalů, což je patrné již při aspekci stojícího pacienta. Na zadní straně jsou hypertrofické ischiokrurální svaly, nad nimi hypotrofické hýžďové svaly a hypotrofické paravertebrální svaly ve výši čtvrtého bederního a prvního křížového obratle (paradoxní je, že mají spíše tendenci k hypertrofii a zkrácení). Další hypertrofickou zónu tvoří vzpřimovače trupu v thorakolumbálním přechodu (kompenzují funkci hypotrofických vláken v oblasti čtvrtého bederního a prvního křížového obratle), dále je hypotrofická zóna fixátorů lopatek (mezi lopatkami je typická propadlina). Poslední hypertrofickou vrstvu tvoří horní vlákna m. trapezius a m. levator scapulae. Zepředu vidíme odlišnou aktivitu jednotlivých břišních svalů. M. rectus abdominis a m. transverzus abdominis jsou ochablé a mm. obliqui svalově převládají a tvoří charakteristickou prohlubeň na laterální hraně břišních svalů (Kolář, 2009 s. 66) Hypermobilita Hypermobilita může mít různé podoby, může být vrozená i získaná, lokální i generalizovaná. Jedná se o zvětšený rozsah kloubní pohyblivosti nad fyziologickou mez a to jak při aktivním a pasivním pohybu, tak ve smyslu joint play. Nejedná se doslova o patologický stav, jde pouze o jakousi odchylku od normy. Hypermobilita s laxními vazy je doprovázena svalovou slabostí, lehce dochází k přetěžování a následně k bolesti z přetížení (Lewit, 2003). Hypermobilita je obvykle asymptomatická, v případě klinických projevů (bolesti kloubů, svalů, léze šlach, kloubní nestabilita, subluxace a luxace) hovoříme o hypermobilním syndromu (Kolář, 2009 s. 415). Kvalita vaziva ovlivňuje biomechanickou stabilitu myoskeletálního (zvláště kloubního) systému, výrazně se podílí na ochraně kloubu proti přetížení, a tím nepřímo ovlivňuje rozvoj bolestivých stavů hybné soustavy v pozdějším věku (Janda, 2001). Téma hypermobility je v posledních letech čím dál tím více diskutované, jelikož pacientů s touto poruchou stále přibývá a jejich léčba je velmi obtížná Konkrétní obtíže způsobené vlivem florbalu Bolesti zad (Low back pain) Pokud je na rostoucí pohybový aparát vyvíjena jednostranná zátěž v kombinaci s nedostatečnou trupovou stabilizací, častým výsledkem bývají bolesti zad. Jedním z hlavních důvodů vysoké incidence bolesti zad je skutečnost, že se takto manifestuje celá řada příčin. Jedním z nejdůležitějších etiopatogenetických faktorů, které způsobují bolesti v zádech, jsou poruchy ve funkci svalů stabilizujících páteř. Pojem bolesti zad je velmi široký a zahrnuje celé spektrum sportovců, včetně sportujících dětí. Hráč florbalu se téměř v každém kontaktu s míčkem dostává trupem do úklonu z důvodu 26

27 umístění jedné ruky níže. Hlava se toto postavení snaží přílišnou extenzí, lateroflexí a rotací v krční páteři kompenzovat. Zde se často setkáváme s akutními, ale častěji s chronickými bolestmi obecně označovanými jako vertebrogenní algický syndrom (VAS). Další klasifikace rozděluje poruchy v oblasti páteře podle etiologie na funkční a strukturální. V anglicky psané literatuře je využíván termín low back pain (LBP), který v překladu znamená bolest dolní části zad. Je lokalizovaná mezi 12. žebrem a spodní gluteální rýhou, kdy může nebo nemusí být současně přítomná bolest nohou (Krismer & Van Tulder, 2007). Stejně jako vertebrogenní algický syndrom, tak i low back pain jsou velmi široké pojmy a rozlišení vzniku a klasifikace je nad rámec této práce, zajímat nás bude spíše jejich obecný výskyt u dětí a mladistvých ve vztahu k fyzické zátěži. Bolesti zad jsou častým problémem dospívajících sportovců. Odhaduje se, že tyto problémy má kolem 15% mladistvých, ale v některých sportech to může být až 86%, jako například u gymnastek (DE Luigi, 2014). Vysoká úroveň fyzické aktivity je faktor zvyšující riziko low back pain u adolescentů ( Kujala et al. 1996; Kujala, Taimela & Viljanen, 1999; Kovacs et al., 2003; Watson et al., 2003). Mnoho studií také uvádí statisticky významně zvýšený výskyt low back pain u dětí, které sportovaly na soutěžní úrovni (Balague, Dutoit & Waldburger, 1987; Szpalski at al. 2002; Hangai at al., 2010). Bolesti bederní páteře vzniklé pohybovou aktivitou mohou vyústit v akutní makrotrauma nebo v opakující se mikrotraumata, nebo v kombinaci obou. (Kujala a al. 1996). Vysoká fyzická aktivita u dětí bývá spojena s přetrénováním, nedostatečnou regenerací, větší náchylností ke zranění a tím i vyšším výskytem low back pain (Watson at al., 2003). Zvýšený výskyt low back pain byl také zjištěn u závodních sportovců (Balague et al., 1994; Korovessis, Koureas & Papazisis, 2004). Kujala et al. (1992) také poukázal, že atleti s low back pain trénovali více, než ti bez low back pain. Harvey & Tanner (1991) zjistili statisticky významně vyšší výskyt low back pain u adolescentu, kteří byli v růstovém spurtu, a připisuje zvýšení rizika vzniku LBP snížení pružnosti svalu. Feldman (2001) řadí mezi další faktor zvyšující riziko low back pain změnu postury během růstového období. Vzhledem k častým posturálním asymetriím u mladých hráčů florbalu je pravděpodobné, že budou náchylní k bolesti zad. Podle Taylor & Twomey (1980) během 2 hodinového tréninku pozemních hokejistek jsou hráčky většinu času v pozici s flexí a rotací páteře, což zvyšuje riziko bolestí bederní páteře. Jelikož florbalová pozice ve flexi je téměř totožná s pozemním hokejem, riziko bolestí zad je podobně vysoké u florbalistů, což potvrzuje Ferguson & Marras (1997), podle kterých flexe spojená s rotací při práci zvyšuje riziko vzniku low back pain. 27

28 Nestrukturální poruchy Mezi nestrukturální poruchy patří funkční blokády, přetížení svalstva, vazů, a onemocnění vnitřních orgánů. Připomenout ale musíme i psychické vlivy. Důsledkem změn posturálních funkcí je asymetrické přetěžování, které při dlouhodobém působení může způsobit strukturální poruchy (získaná spondylolistéza, degenerativní změny kloubů apod.). Jak již bylo napsáno výše, u mladých florbalistů jsou největším problémem svalové dysbalance. Oslabené, přetížené nebo zkrácené svaly jsou výsledkem florbalové kineziologie a nedostatečné kompenzace a regenerace a vyplývají ze základního postoje hráče florbalu, jenž se téměř neustále pohybuje v podřepu a s flektovaným trupem. Lind (2012) prováděla obsáhlý výzkum na 41 juniorských florbalistech. Domnívá se, že flekční držení páteře způsobuje ochabnutí břišních svalů s patrnou stranovou asymetrií. Tuto domněnku potvrzuje také Marras (1998), který ve své studii zjistil, že při asymetrickém předklonu je během rotace menší aktivita břišních svalů než ve vzpřímeném stoji. To poukazuje na nevýhodné biomechanické podmínky pro břišní muskulaturu během florbalové střely, což může vyústit v horší stabilizaci bederní páteře během rotací a hrozí tím pádem vyšší riziko přetížení. Podle Lind (2012) je šikmý svalový řetězec obsahující m. obliquus abdominis jednostranně přetížen z důvodu opakující se jednostranné rotace trupu během střelby nebo nahrávky. Levorucí hráči většinou rotují k právě straně z důvodu střelby a přihrávky, což způsobuje silnější levo-pravou diagonálu (levý m. obliquus externus pravým. obliquus internus). Nicméně spíš než asymetrické přetížení byla větším problém již zmiňovaná celková slabost břišní muskulatury. To má opět svá rizika, jelikož u vertebrogenních poruch je největším problémem právě insuficience přední stabilizace páteře a naopak převaha extenční aktivity povrchových zádových svalů (Kolář, 2007). Velkým problémem u juniorských hráčů byl také nesprávný timing aktivace břišních a zádových svalů. Lind (2012) se domnívá, že za to mohla nesprávná koordinace a technika během posilování břišní muskulatury. To potvrzuje Kolář (1999), podle kterého opakovaná pravidelná aktivace (např. posilování) povrchových svalů při dysfunkci stabilizačního systému páteře způsobuje zvýšení klidového svalového tonu, hyperaktivitu svalů povrchových a naopak snížení klidového svalového tonu a útlumu svalů hlubokých. Při dalším cvičení v tomto režimu se pouze prohlubují svalové dysbalance (Kolář, 1999). Lind (2012) ve své práci vlastně popisuje horní, dolní a vrstvový syndrom, které byly popsány v kapitole U probandů zjistila oslabené břišní svaly (zejména m. transversus abdominis) a hamstringy. Ty spolu se zkrácením m. tensor fasciae latae a m. iliopsoas způsobují anteverzní postavení pánve. M. tensor fasciae latae byl zkrácen u všech probandů. Stranově 28

29 asymetrické zkrácení a hypertonus m. quadratus lumborum bylo také častým problémem. Velmi častým problémem byla také omezená vnitřní rotace v kyčelním kloubu a s tím související zkrácení vnějších rotátorů kyčelního kloubu. Za zmínku stojí, že někteří hráči také vykazovali pozitivní Trendelenburgův test, což znamená oslabení zejména abduktorů kyčle. Dalším typickým problémem bylo předsunuté držení hlavy, za což jsou odpovědné nejčastěji oslabené hluboké flexory krku a horní část m. trapezius, která je naopak v hypertonu. Protrakce ramen a scapula alata byla u probandů nejčastěji způsobena silnějšími vnitřními rotátory a adduktory ramene a naopak oslabenými vnějšími rotátory a abduktory. Stranová asymetrie byla výrazná na celém ramenním pletenci (Lind, 2012). Všechny tyto výsledky reflektují pohybová specifika florbalu. Ač je studií prováděných na florbalistech velmi málo, můžeme použít i studie dělané na sportech jako je hokej nebo pozemní hokej, jelikož mají velmi podobný kineziologický obsah. Lindgren & Twomey (1988) zjistili u elitních pozemních hokejistek skoliotické držení u 48% hráček, z toho 80% bylo funkční skoliotické držení. Všechny hráčky měly zvýšenou rotabilitu páteře, což je rizikový faktor pro budoucí poškození. Zároveň měly oproti běžné populaci zvýšený tonus v erector spinae, který byl stranově asymetrický. Ke stejnému poznatku dospěla i právě Lind (2012), která u juniorských florbalistů pozorovala asymetrické přetížení extenzorů páteře právě z důvodu předklonu a jednostranného úklonu. A dodává, že hráči, kteří pravidelně regenerují (strečink, masáže), neměli tak velké přetížení extenzorů bederní a hrudní páteře. Kromě asymetrického tonu a trofiky zádových svalů byl také problém v jejich timingu Strukturální poruchy U mladých sportovců se většinou setkáváme s funkčními poruchami, které se dají vhodnou pohybovou aktivitou odstranit. Bohužel i v mladé sportující populaci se můžeme setkat se strukturálními poruchami, které často mohou komplikovat naší léčbu. Patří sem degenerativní onemocnění páteře, úrazy, vrozené vady a anomálie, spondylóza a spondylolistéza, nádory na páteři, osteoporóza, revmatoidní onemocnění, osteomyelitida a získané deformity. U mladistvých jsou časté anatomické abnormality na thorakolumbální páteři, které však vždy nemusí mít odpovídající symptomy ihned, ale projeví se až v pozdějším věku. Zároveň je během rapidní růstové fáze kostra (zejména růstové zóny a apofýzy) mnohem více zranitelná na akutní úrazy a přetížení než dospělá páteř. Také degenerace meziobratlových plotének nastává u sportovců dříve (Kujala at al. 1996). V rámci několika studií bylo nalezeno mnoho radiologickýchch nálezů na pohybovém aparátu u mladých sportovců. Vyšší výskyt byl zjištěn u 29

30 sportů jako posilování, veslování, gymnastika, golf nebo u sportů využívající rakety (Sward, Eriksson & Peterson, 1990; Duggleby & Kumar, 1997; Harvey & Tanner, 1991). Vzhledem ke kineziologii posledních dvou jmenovaných sportů můžeme usuzovat, že florbal je také rizikový sport pro abnormality páteře. 1.4 Význam stabilizace trupu pro mladého sportovce Posturální funkce Posturální funkce jsou součástí a hlavním předpokladem každého pohybu. Během sportovní činnosti je jejich význam značně umocněn. Pokud jsou chybně založeny vlivem nesprávné metodiky tréninku, můžeme si sportem snadno ublížit. Paradoxně sportem tyto poruchy ještě zhoršujeme, jelikož jednostranné přetížení ještě zvýrazňuje posturální poruchy, které způsobují u mladých hráčů jedny z nejčastějších zranění. Jedná se především o chronická zranění z přetížení (Kolář, 2006). Z pohledu možností prevence i léčby hybných poruch je zcela zásadní řešit otázku působících sil na skelet a měkké tkáně. Tyto síly mají rozhodující vliv na vznik a vývoj řady onemocnění pohybové soustavy. Vnitřní síly vznikají během posturální aktivity, která vzniká na základě působení zevních sil. Během působení zevních sil se musí vždy aktivovat zpevňovací (stabilizační) funkce svalů, která je řízena centrálním nervovým systémem. Tato stabilizační aktivita je propojena do celého pohybového systému, probíhá automaticky a nezávisle na naší vůli. Koordinovaná aktivita těchto svalů zajišťuje zpevnění jednotlivých částí skeletu, které jsou spojeny klouby. Vnitřní síly, které jsou vyvolávané činností svalů (jejich vektory působení, velikost, stereotypní opakování) jsou považovány z dlouhodobého vlivu působení na pohybovou soustavu za významnější než síly vnější (Kolář, 2006; Vojta & Peters, 2010). Důsledky nesprávného působení vnitřních sil (vyvolaných svalovou aktivitou) bývají často podceňovány. Problém spočívá především v omezených možnostech jejich měření a také v tom, že vliv těchto vnitřních (svalových) sil není výsledkem pouze svalové mechaniky, ale je závislý na řídících procesech centrální nervové soustavy. Diagnostické analýze vnitřních sil je často věnována pouze minimální pozornost. Pokud cíleně ovlivňujeme posturální funkce, můžeme předejít zraněním vlivem sportu. To je mnohonásobně důležitější u dětí, vzhledem k tomu, že se u nich tyto posturální funkce vytváří (Kolář, 2006; Vojta & Peters, 2010) Posturální stabilita I když ve statické poloze tělo nemění polohu v prostoru, tak i statické polohy nepřímo 30

31 zahrnují děje dynamické. Pokud zaujmeme stálou polohu, jedná se o proces, který je protipól přirozené lability pohybové soustavy. Jedná se o schopnost těla udržet se v takové poloze, která zabraňuje neřízenému nebo nezamyšlenému pádu. Stabilita je ovlivněna neurofyziologickými a biomechanickými faktory. Během statické zátěže se musí vektor tíhové síly promítat do opěrné báze. Pokud tomu tak není, musí být vynaložena svalová síla k udržení rovnováhy. Tento stav je neekonomický a je vyrovnáván funkčně vyšší svalovou aktivitou, která při dlouhodobém působení způsobí bolest a jako konečné stádium vznik strukturální deformity (Kolář, 2007) Posturální funkce u dětí U dětí je tato problematika značně složitější, jelikož bývá obtížně rozlišit fyziologickou odchylku, která bez korekce postupem času sama vymizí. Posuzování odchylek od normy je problematické jak u funkčních, tak u strukturálních nálezů. Mezi fyziologické vývojové odchylky patří například nerovnoměrný růst dolních končetin nebo jiný tvar pánve, kdy v prostoru stojí více horizontálně a bederní lordóza bývá také více vyjádřena. U dětí ve věku 11 až 14 let je zcela fyziologické, že v sedu s nataženými dolními končetinami nedosáhnou na špičky nohou vzhledem k antropometrickým poměrům, které vyplývají z jejich růstového období. Valgózní postavení kolen a plochonoží u normálně se vyvíjejícího dítěte mizí kolem 6 až 7 let věku. Anteverzní postavení femurů, pro které je typické stočení patelly dovnitř a pronační postavení nohy se také spontanně upraví. Vymizí i velmi častá hyperextenze kolenních kloubů. (Kolář, 2006, 2007). U dětí se nedají použít stejné testy a hodnocení posturálních funkcí jako u dospělých. Musí se přistupovat individuálně a zohledňovat aktuální stupeň vývoje. Nestálost, proměnlivost a disproporcionalita jsou typické pro vývoj organismu v dětském věku, zejména v období růstové akcelerace. Proto je potřeba velmi citlivě volit formu zátěže. Během tréninku musíme zohlednit individualitu duševního a tělesného vývoje a podle toho sestavit obsah a objem tréninkové jednotky. U dětí stejného kalendářního věku často nacházíme rozdílnou úroveň morfologických i funkčních znaků, což znamená, že existuje rozdíl mezi stanovenou očekávatelnou úrovní a skutečnou úrovní odpovídající konkrétnímu biologickému věku (Kolář, 2006, 2007; Kučera at al. 2011) Posturální stabilizace a posturální reaktibilita Za statické situace je pomocí svalové aktivity zajištěna relativní tuhost skloubení, která umožňuje vzdorovat nejen gravitační síle, ale i silám během pohybu dolních a horních končetin. Jedná se o posturální stabilizaci (Kolář, 2007). 31

32 Při každém pohybu určité části těla (zvednutí břemene, hození míčku) vždy vzniká kontrakční svalová síla, která je nutná na překonání odporu. Tato síla vyvolává reakční svalové síly v celém pohybovém systému. Tuto reakční stabilizační funkci nazýváme posturální reaktibilitou (Kolář, 2007). Účel této reakce je zpevnit jednotlivé segmenty tak, aby bylo zajištěno dostatečné punctum fixum. Jednotlivé pohybové segmenty pak mohou odolávat účinkům zevních sil. Tuhost spojení zajišťuje koaktivace agonisty, antagonisty a dalších svalových skupin. Trup, ač je tvořen množstvím volných segmentů, musí být svalovou aktivitou dostatečně zpevněn, aby vytvořil adekvátní punctum fixum pro končetiny. Není totiž možné provést pohyb bez úponové stabilizace svalu. Například flexi v kyčli není možné vykonat bez zpevnění páteře a pánve, bez zpevnění úponových začátků flexorů kyčle (m. rectus femoris, m. iliopsoas, m. sartorius). S pohybem v kyčelním kloubu jsou tak spojeny extenzory páteře, břišní svaly, bránice, pánevní dno a další. Aktivita stabilizačních svalů vyvolává aktivitu v dalších svalech, s jejichž úpony stabilizační svaly souvisí. Ty pak zajišťují zpevnění v dalších kloubních segmentech. Vnitřní síly, které stabilizují pohybové segmenty, se stereotypně opakují téměř v každém pohybovém segmentu. Za předpokladu, že vyvolávají nefyziologické zatížení, je otázkou času, kdy vzniknou obtíže, včetně morfologických změn. Podstatné je také, že reaktivní stabilizační funkce probíhají automaticky a mimovolně na rozdíl od cíleného pohybu, který volně kontrolujeme (Kolář, 2007; Frank, Kobesová & Kolář, 2013) Stabilizační systém páteře Panjabi (1992) definoval stabilitu jako schopnost reagovat na jakékoliv změny zatížení a to jak statického tak i dynamického. Dále schopnost rychle vykonat cílený pohyb se zajištěním dostatečné stabilizace během celého rozsahu pohybu. Stabilita páteře znamená udržet centrované nastavení obratlů ve fyziologickém rozsahu pohybu. Centrální nervový systém (svalová aktivita) a vazivový aparát musí zajistit, aby nedocházelo k přetěžování měkkých tkání a kostí. To znamená, že pohyb musí být prováděn v centrovaném postavení kloubu. To je zajištěno správnou koaktivací svalů v celém biomechanickém řetězci, kdy dojde k ideálnímu přenosu sil přes kloub. Tato funkce je umožněna pouze za předpokladu zdravého vývoje CNS. Neutrální poloha kloubů by měla být udržována za minimálního posturálního napětí, s minimální aktivitou hlubokých svalů a bez aktivity velkých povrchových svalů. Téměř každé zvýšené klidové posturální napětí je zdrojem nebo následkem obtíží (Kolář, 2007; Frank at al., 2013; Kobesová & Kolář, 2014) Se stabilizací páteře je dobré připomenout Panjabiho koncept neutrální zóny (Panjabi, 1992). Neutrální zóna představuje velmi malý rozsah obratle, kterému je kladen minimální odpor okolních 32

33 struktur. V Panjabiho (1992) pojetí stability zaujímá vazivová a kostěná složka významnou úlohu. Kostěné struktury jsou podstatou pro uzamčení tvarem, ligamenta přispívají k silovému zámku. U stabilizace páteře vycházíme z vývojové kineziologie, jelikož kineziologický obsah posturálního vzoru stabilizace páteře je geneticky dán centrální nervovou soustavou (Kolář, 2006). Jednu ze základních částí stabilizačního systému páteře tvoří břišní svaly (m. obliquus abdominis externus et internus, m. transversus abdominis, m. rectus abdominis a m. quadratus lumborum) a jsou ve funkční svalové souhře s bránicí, zádovými svlay a svaly pánevního dna. Břišní muskulatura je tvořena převážně plochými a širokýmy svaly, které se výrazně podílejí na tvorbě břišního lisu a tím i nitrobřišního tlaku. M. transversus abdominis se aktivuje vždy při anticipaci pohybu, na příklad při pohybu horní končetinou v ramenním kloubu (Hodges & Richardson, 1996). M. diafragma je kruhový plochý sval, který příčně odděluje břišní dutinu od dutiny hrudní. Bránice zajišťuje dvě hlavní funkce. Je to hlavní nádechový sval a podílí se na utváření břišního lisu. Koncentrické kontrakce svalových snopců bránice vytvářejí tlak na břišní orgány a tento tlak se přenáší až do pánevní oblasti, kde se musí adekvátně kontrahovat i pánevní dno. Spolu s bránicí tvoří pánevní dno jakési písty, které vytlačují obsah břišní dutiny do stran, vpřed a vzad. Současně se aktivuje excentricky přímý břišní sval a brání vyklenutí obsahu břišní dutiny (Dylevský, 2009). Podle Koláře (2006) má bránice naprosto zásadní význam pro přední stabilizaci páteře. Pokud jsou zvýšené nároky na stabilizaci páteře, automaticky dochází k oploštění bránice bez ohledu na dechové funkce. Pro správnou stabilizační funkci bránice musí být její předozadní osa nastavena téměř horizontálně. Tím dojde k vytvoření potřebného tlaku v břišní dutině. Do stabilizace páteře jsou zapojeny také hluboké monosegmentální extenzory páteře. Nejvýznamnější roli zde hrají mm. multifidi (Kolář, 2006). Pří vyšším zatížení se zapojují i povrchové polisegmentální extenzory. Při studii na biomechanickém modelu páteře se ukázalo, že při selektivní aktivaci m. obliquus abdominis a m. transversus abdominis o 10 % maxima dojde jen k o něco větší stabilizaci bederní páteře než při flexi trupu. Se zvýšením na 20 % maxima se stabilita dále nezvyšuje. Při selektivní aktivaci m. rectus abdominis nedochází ke stabilizaci vůbec (Stokes, Gardner-Morse & Henry, 2010). Stokes Gardner-Morse & Henry (2011) tedy prezentují názor, že není vhodné se zaměřit na selektivní posilování vybraných břišních svalů. S tím souhlasí i Kolář at al. (2014), který do stabilizačního systému páteře řadí břišní muskulaturu a nikoliv pouze její vybrané svaly. Stabilizace je důsledkem svalového propojení celého svalového řetězce (Kolář & Lewit, 2005). Dle Frank at al. (2013) panuje mezi autory obecná shoda, že se zvýšením 33

34 intraabdominálního tlaku vzroste i stabilita páteře. Tím pádem dojde ke snížení jejího zatížení. Jak již bylo už uvedeno dříve, aktivita stabilizačního systému páteře předchází jakémukoli účelovému pohybu. Zároveň koordinovaná spolupráce těchto svalů přenáší stabilizaci bederní páteře i do dynamiky pohybu (Frank at al., 2013). Stabilizátory musí být aktivovány ve správný čas a přiměřenou intenzitou pro zajištění správného pohybového vzoru. Pokud jeden článek stabilizačního systému nefunguje, ostatní se ho snaží nahradit v kinetickém řetězci, aby zajistily dostatečnou stabilitu. Pokud tato porucha není včas odhalena fyzioterapeutem, dochází k zafixování chybného stereotypu v CNS. To poté způsobí chronické bolesti a snížení výkonu sportovce (Frank at al., 2013) Fyziologické zapojení Naprostá většina sportů prováděných na závodní úrovni vyžaduje výborný stav pohybového systému s dobrou, věku odpovídající funkcí stabilizačního systému s minimem funkčních poruch pohybového systému (Kučera at al., 2011). Z anatomického pohledu můžeme trup rozdělit na úseky krční s horní hrudní páteří a dolní hrudní s bederní páteře. Na rovnováhu sil v oblastí cervikální a thorakální páteře má největší vliv souhra mezi hlubokými extenzory (m. semispinalis capitis et cervicis, m. splenius capitis, m. splenius cervicis, m. longissimus cervicis et capitis) a ventrální muskulaturou (m. longus coli et capitis). Obě skupiny svalů mají začátky svých úponů ve střední a horní hrudní páteři (Kolář, 2006). Pro zajištění stability v bederní páteři je důležitá správná koaktivace mezi extenzory bederní a dolní hrudní páteře s flexory, které jsou tvořeny funkční souhrou svalů bránice, břišních svalů a pánevním dnem (Richardson, Hodges & Hides, 2004; Kolář, 2006; 2007). Tato vyvážená souhra je určena motorickým programem mozku, který uzrává v průběhu posturálního (ontogenetického) vývoje a participuje na vývoji spino-pelvi-femorálních vztahů a globálních biomechanických vztahů, neboť formuje budoucí lordoticko-kyfotické zakřivení (Kolář, 2006). Optimální stabilita páteře může být docílena pouze za předpokladu napřímené páteře v neutrálním postavení bez odchylek (Cholewicki, Panjabi, & Khachatryan, 1997). Veškeré svaly stabilizující trup fungují jako jedna funkční jednotka, kde mm. multifidi a m. transversus abdominis tvoří lokální stabilizátory a svaly pánevního dna a bránice jsou jejich synergisté. Obsah břišní dutiny tvoří jakýsi kompaktní "polštář" a bránice ohraničuje tento polštář shora, pánevní dno zdola a zpředu příčný břišní sval, který jde od dolních žeber až k pánvi a tlačí obsah břišní dutiny vzad proti páteři a tím jí zpředu poskytuje oporu. Stav hlubokého stabilizačního systému páteře má významný vliv na posturální funkce těla a dynamickou stabilitu páteře (Malátová, 2009). 34

35 Patologické zapojení Pokud je stabilizační systém oslaben, páteř se stává nestabilní a to klade výší nároky na povrchové svalstvo, které nemá segmentové uspořádání. Pokud dochází k nadměrné aktivaci povrchových svalů příliš často, dochází k jejich hyperaktivitě právě na úkor hlubokých stabilizátorů. Tato situace zvyšuje riziko poškození páteře (Čech, 2003). Při oslabení přední stabilizace páteře nedochází k dostatečnému oploštění bránice, dolní apertura hrudníku se nerozšiřuje a obsah dutiny břišní není stlačen. To má pak za následek zvyšování aktivity povrchových extenzorů. Příčina nedostatečné kontrakce bránice může být šikmé nastavení osy bránice v sagitální rovině, tuhost hrudníku s maximem v jeho dolní části, nebo nevyváženost mezi aktivitou horních a dolních fixátorů hrudníku. Dysfunkce bránice také může mít příčinu v timingu kdy koncentrická aktivita horní části m. rectus abdominis a m. obliquus externus abdominis předbíhá aktivitu bránice. Nedostatečná aktivita je v m. obliquus internus, dolní části m. rectus abdominis a m. transversus abdominis (Kolář, 2009 s ). Změny zapojení svalů do stabilizace jsou jedním z hlavních důvodů vzniku vertebrogenních obtíží, proto je stabilizační funkce svalů u těchto poruch studována již řadu let (Cresswell, Oddsson, & Thorstensson, 1994; Deyo, 2004; Philips, Mercer & Bogduk, 2008). Pokud je pohyb prováděn v patologickém hybném stereotypu, výsledný výkon je nižší a s mnohem větší energetickou spotřebou (Janda, 1982) CORE Obecné informace V předchozí kapitole jsme popsali, jak chápeme stabilizační systém páteře pro naše účely bakalářské práce. Ve světě se však používá mnoho termínů a popisů pro stabilizační systém páteře. Proto je nutné chápat princip, jakým je páteř stabilizována, a tím pádem se orientovat v této velmi široké problematice. V zahraniční literatuře se používá běžně výraz core nebo core stability. Je to vlastně synonymum pro tělesné jádro, také pro tělesný a pohybový střed, centrum stability i síly a zdroj pohybové energie (Panjabi, 1992; Kibler, Press, & Sciascia, 2006; Willardson, 2007; Doležal & Jebavý, 2013). Definice je však nejednotná. Pro zajímavost, při zadání core stability do google vyhledavače bylo nalezeno výsledků za 0,51 s. To jenom dokazuje, jak rozmanité jsou názory a výzkumy problematiky core. V této kapitole je uveden stručný úvod a informace o pojmu core, jelikož zahraniční studie s ním běžně pracují, a zároveň přehled studií zabývajících se core 35

36 stabilitou a jejím vlivem na zranění a výkonnost sportovce. Bliss & Teeple (2005) definoval dynamickou stabilitu páteře jako schopnost pomocí svalové síly a výdrže udržovat páteř v neutrální zóně během funkčních a sportovních aktivit. Kybler at al. (2006) popsal core stabilitu jako schopnost kontrolovat pozici a pohyb trupu skrze pánev a dolní končetiny. Core umožňuje produkovat, kontrolovat, přenášet sílu a pohyb až do terminálních segmentů skrze aktivitu kinetických řetězců. Zatím neexistuje jedna přesná definice core stability. Jsou sice testy a způsoby jejího měření, ovšem nejsou sjednocené a objektivizovatelné (Liemohn, Baumgartner, & Gagnon, 2005; Waldhelm & Li, 2012; Butowicz at al., 2016). Ač téměř každý autor vysvětluje stabilitu páteře po svém, naprostá většina studií zabývající se core problematikou má společný znak. A to udržet stabilní páteř pomocí trupových (zejména břišních) svalů a intraabdominálního tlaku. Trénink tělesného jádra znamená posilování svalů středu těla tak, aby došlo k jejich zpevnění (aktivaci), což má za následek stabilitu axiálního systému, možnost vyvinout větší síly na periferiích a vede k lepší ekonomice pohybu. Core trénink také můžeme chápat jako aktivaci svalů v oblasti trupu při pohybech do všech možných směrů, ale i ve statické výdrži (Doležal & Jebavý, 2013). Nicméně je potřeba výsledky studií chápat s určitým nadhledem z důvodu nesjednocené definice pojmu core a obtížnému objektivnímu měření kvality stability páteře. Můžeme se setkat s propracovanými cviky na trupovou stabilizaci. Ale stejně tak v neodborné literatuře můžeme nalézt cviky, které nemusejí být vhodné pro daného pacienta. Například i prosté posilování přímého břišního svalu, nebo extenzorů páteře je někdy považováno jako core cviky. Právě tento typ posilování tělesného jádra může spíše prohloubit svalové dysbalance. Důležité kromě samotného cviku je také odborná kontrola v jakém stereotypu a v jaké kvalitě je pacient schopný provézt daný cvik (Snášel, 2016) Core cvičení jako prevence poškození pohybového aparátu a možnost zlepšení výkonu Při poruše motorické kontroly dochází k patologickým pohybovým vzorům, včetně dýchacího. To sebou časem přináší i strukturální poruchy. Právě trénink motorické kontroly je základem pro prevenci zranění a předpokladem k lepším sportovním výkonům (McGill at al., 2003; Faries & Greenwood, 2007). V praxi se používá měření síly core k vytipování sportovců, kteří mají vyšší riziko zranění, jako měření výstupu rehabilitace pacientů a v neposlední řade v souvislosti se zlepšováním výkonu (Waldhelm & Li 2012). Trénování svalů, které jsou anatomicky zahrnuty do tělesného jádra, je mnoha autory považováno jako prevence a léčba low back pain (McGill, 2001;Leetun at al., 2004; Waldhelm a Li 2012; Akuthota et al., 2008; McGill, 2010). 36

37 Nadler at al. (2000) zjistil statisticky významnou častější úrazovost dolních končetin u sportovců se sníženou silou a výdrží core muskulatury. Podle Harveyho & Tannera (1991) malá síla a výdrž trupových svalu má spojitost s low back pain. Princip core cvičení je obnovit jejich správnou motorickou kontrolu, zlepšit jejich funkci stabilizace kloubů a tím ochránit páteř (Richardson at al., 2004). Je logické, že pacienti s low back pain mají porušenou aktivaci právě hlubokých břišních svalů (Stokes at al., 2011). Arjmand & Shirazi-Adl (2006) dodávají, že při aktivaci celé břišní stěny dochází ke zvýšení intraabdominalního tlaku a ke snížení zatížení páteře. Tato aktivita agonistu a antagonistu zároveň i zvyšuje tuhost a stabilitu páteře a je pozorována při všech pohybech páteře aby nedošlo k decentraci a k poškození sportovní aktivitou. (Thelen, Schultz & Ashton Miller, 1995; Granata & Marras, 2000). V poslední době se začíná věnovat core tréninku pozornost také z důvodu potencionálního zlepšení výkonu sportovce pomocí posílení svalů tělesného jádra. Snahou je tento segment posilováním stabilizovat a tím vytvořit vhodné podmínky pro efektivní činnost periferních oblastí. (Nesser at al., 2008; Krištofič 2012; McGill, 2010). Mnoho studií řešilo vztah mezí sílou core svalů a výkonu. Studie Okady, Huxel & Nesser (2011) zjistila pozitivní vztah mezi výdrží svalů spadajících anatomicky do core a odhod medicimbalu oběma rukama do dálky, T běhu a dřepu na jedné noze. Závislost izometrické síly core svalů a hodu medicimbalu do dálky potvrdila i studie Claytona et al. (2011). Michaud-Paquette et al. (2011) ve své studii porovnávali přesnost střelby mezi skupinou amatérských a profesionálních hokejistek. Elitní hráčky samozřejmě dosáhli vyšší přesnosti. Domnívají se, že to je dáno u amatérských hokejistek horší atitudou a nepřesnou koordinaci segmentů jak centrálních (trup a kořenové klouby), tak částí distálních. Zároveň měli přesnější střelci lepší stabilitu trupu. Což potvrzuje, že pro přesnou práci končetin je potřeba dobrá stabilizace (Frank at al., 2013) Z rešeršní studie Reeda at al., (2012) vyplývá, že větší zlepšení ve výzkumech měla běžná nebo amatérsky sportující populace na rozdíl od vrcholových sportovců, kteří pravidelně trénují. Významné zlepšení obecného výkonu u běžné populace bylo v 7 z 11 výzkumů. Lepších výsledků dosahovali probandi, kteří kromě trupově stabilizačních cvičení prováděli ještě další specializovaný trénink a ne jen core trénink. 1.5 Dynamická Neuromuskulární Stabilizace Principy DNS Koncept Dynamické Neuromuskulární Stabilizace (DNS) vytvořil prof. PaedDr. Pavel Kolář, Ph.D. Koncept je založen na obecných principech zrání CNS a tím ovlivnění funkce svalstva 37

38 a následně formace skeletu. To poté vede k založení specifických pohybových vzorů zajištěných svalovými souhrami typickými pro určité období. Náš pohybový projev tak má určité charakteristické prvky specifické pouze pro lidský druh, ale zároveň se individuálně liší jeho kvantita, ale hlavně kvalita. Velká pozornost je věnována stabilizačnímu systému páteře, který byl podrobně probrán v předchozích kapitolách. DNS je velmi komplexní metoda která se hojně využívá nejen ve zdravotnictví u nespočtu diagnóz, ale i ve sportovní rehabilitaci (Kolář, 2009, s. 233; Mgr. Geržová E., ústní sdělení, 2016). Právě ve sportovní oblasti je DNS velkým přínosem v prevenci i terapii poruch muskuloskeletálního systému. Využívá se i za účelem optimalizace a zlepšení sportovního výkonu. Pro optimální sportovní výkon je totiž nezbytná posturální stabilizace, kterou neleze dosáhnout prostým zvyšováním síly trupových svalů. Při cvičení stabilizační funkce nesmíme vycházet pouze z anatomie daného svalu, jelikož i sval, který ve své anatomické funkci dosahuje maximální síly, může svoji posturální funkci plnit nedostatečně. Prostřednictvím technik DNS ovlivňujeme zapojení svalů v jejich posturálně lokomoční funkci a díky této nově získané svalové koordinaci je pak cílený pohyb prováděn ekonomičtěji (Frank at al., 2013) Vývojová kineziologie - základ DNS Abychom pochopili vzájemné funkční propojení a závislost jednotlivých segmentů (kostry, kloubů, svalů) během pohybu, musíme umět správně porozumět vývojové kineziologii (Frank at al., 2013). Ta vychází z předpokladu, že motorické vzory jsou geneticky determinovány a jsou pro člověka specifické. Jsou úzce spjaty se strukturálním vývojem skeletu a uplatňují se automaticky v průběhu zrání CNS (Kolář et al., 2014). U dítěte můžeme zejména během prvního roku života pozorovat správné motorické vzory. Fyziologický vývoj dítěte definuje funkční normy z vývojového hlediska (Kolář et al., 2014). Pro správný motorický vývoj je nezbytný normální intrauterinní vývoj, zdravý centrální nervový systém, emoční motivace a senzorické informace (Kobesová & Kolář, 2013). Všechna aferentace je zaintegrována do globálních motorických vzorů. Ovlivňuje tak kvalitu stabilizace a pěrné a nákročné funkce končetin. Díky geneticky determinovaným motorickým programům se dítě nemusí učit uchopit hračku, otočit se na břicho nebo zvednout hlavičku. Všechny tyto pohybové vzory se objevují automaticky v závislosti na zrání centrálního nervového systému. Kvalita motorického vývoje během prvního roku života má následně vliv na kvalitu posturálního držení člověka v dospělosti (Kobesová, Valouchová & Kolář, 2014). 38

39 1.5.3 Terapie dle DNS Abychom docílili fyziologické stabilizace páteře, je důležité ovlivnit dynamiku a postavení hrudníku. Z toho důvodu by před samotným cvičením mělo dojít k manuálnímu ovlivnění hrudního koše a ke korekce inspiračního postavení hrudníku. Pokud je hrudník příliš rigidní, nemůže dojít při aktivaci bránice k jeho rozšíření. S pacientem nacvičujeme napřímení páteře v uzavřeném řetězci, které je možné pouze se správnou fixací lopatek. Ke korekci držení trupu používáme i mobilizační a trakční techniky (Kolář, 2009 s ). Aby došlo k fyziologické stabilizaci, páteře, je důležité pacienta naučit správný způsob dýchání. Během inspiria se žebra musí pohybovat laterálně, dolní hrudní apertura se rozšiřuje, sternum se pohybuje ventrálně a břišní dutina se rozšiřuje všemi směry. Jako nácvik může sloužit dýchání při zvýšeném intraabdominálním tlaku, kdy se pacient učí udržet aktivitu dolní břišní stěny i během exspiria (Kobesová at al. 2014). Na začátku terapie se zaměřujeme na trupovou stabilizaci pomocí aktivace stabilizačního systému páteře. Pokud pacient zvládá tuto funkci správně, můžeme cvičení provádět v náročnějších polohách nebo s využitím odporů (Kolář, 2009 s. 243). Síla provádějící pohyb nesmí přesáhnout sílu posturálních svalů (Kolář et al., 2014). Svalové řetězce jsou zapojovány jak v uzavřených, tak v otevřených kinematických řetězcích. Veškerou prováděnou aktivita probíhá v kontralaterálním nebo ipsilaterálním pohybovém vzoru (Kolář, 2009 s. 233). Pokud pacient zvládá jednotlivé pozice, můžeme cvičit přechody z jedné vývojové polohy do druhé. Námi přidaný odpor proti plánované hybnosti zvýší odpověď posturálně lokomoční reakce hybného systému. K facilitaci posturálních reakcí svalů používáme také aproximaci kloubů v centrovaném postavení nebo reflexní stimulaci dle Vojty. Náročnost cviků můžeme zvýšit v nestabilních pozicích. Musíme však dbát na individuální schopnosti jednice. Pokud pacient nezvládá posturálně náročnější pozici, vracíme se zpět k těm jednodušším (Kolář, 2009 s. 238). Opakovaným cvičením dojde k jeho uložení do CNS ve formě automatického modelu, který se stane běžnou součástí každodenních činností. Pokud má sportovec ideální vzor stabilizace, snižuje tím riziko zranění a může tím i zlepšit sportovní výkonost (Frank at al, 2013). 39

40 2 CÍL PRÁCE A HYPOTÉZY 2.1 Cíle Cílem práce je určit okamžitý efekt aktivace stabilizačního systému trupu prostřednictvím metody Dynamické Neuromuskulární Stabilizace a vzporu na loktech (plank) na maximální sílu a přesnost střelby u mladých florbalistů. Součástí práce je také změřit kontrolní skupinu bez aktivity. 2.2 Dílčí cíle Změřit 6 maximálně silných a přesných střel u každého hráče na začátku měření. U skupiny cvičící DNS změřit 6 maximálně přesných střel ihned po 20minutové terapii. U skupiny cvičící ve vzporu na obou loktech (plank) a jednom lokti na boku změřit 6 maximálně přesných střel ihned po 20minutové terapii. U skupiny bez aktivity změřit 6 maximálně přesných střel po 20minutách klidu. 2.3 Hypotézy Rychlost vystřeleného míčku Hypotéza 1 H0: 20minutové cvičení na stabilizaci trupu dle Dynamické Neuromuskulární Stabilizace nepovede ke zvýšení rychlosti vystřeleného míčku. HA: 20minutové cvičení na stabilizaci trupu dle Dynamické Neuromuskulární Stabilizace povede ke zvýšení rychlosti vystřeleného míčku Hypotéza 2 H0: 20minutové nespecifické cvičení trupových svalů (plank) nepovede ke zvýšení rychlosti vystřeleného míčku. HA: 20minutové nespecifické cvičení trupových svalů (plank) povede ke zvýšení rychlosti vystřeleného míčku. 40

41 Hypotéza 3 H0: 20 minut bez aktivity nepovede ke snížení rychlosti vystřeleného míčku. HA: 20 minut bez aktivity povede ke snížení rychlosti vystřeleného míčku Hypotéza 4 H0: Mezi skupinami nedojde ke statisticky významnému rozdílu v rychlosti vystřeleného míčku. HA: Mezi skupinami dojde ke statisticky významnému rozdílu v rychlosti vystřeleného míčku Přesnost vystřeleného míčku Hypotéza 5 H0: 20minutové cvičení na stabilizaci trupu dle Dynamické Neuromuskulární Stabilizace nepovede ke zlepšení v přesnosti vystřeleného míčku. HA: 20minutové cvičení na stabilizaci trupu dle Dynamické Neuromuskulární Stabilizace povede ke zlepšení v přesnosti vystřeleného míčku Hypotéza 6 H0: 20minutové nespecifické cvičení trupových svalů (plank) nepovede ke zlepšení v přesnosti vystřeleného míčku. HA: 20minutové nespecifické cvičení trupových svalů (plank) povede ke zlepšení v přesnosti vystřeleného míčku Hypotéza 7 H0: 20 minut bez aktivity nepovede ke zhoršení v přesnosti vystřeleného míčku. HA: 20 minut bez aktivity povede ke zhoršení v přesnosti vystřeleného míčku Hypotéza 8 H0: Mezi skupinami nedojde ke statisticky významnému rozdílu v přesnosti vystřeleného míčku. HA: Mezi skupinami dojde ke statisticky významnému rozdílu v přesnosti vystřeleného míčku. 41

42 3 METODIKA 3.1 Charakteristika souboru Pro měření bylo vybráno 30 hráčů florbalu kategorie starších žáků, kteří se 4x týdně věnují florbalu ( 1x turnaj, 3x trénink). Všichni hráči reprezentují florbalový klub FBC Kanonýři Kladno. Průměrný věk florbalistů byl 14,20 let; (SD ± 0,86), jejich průměrná výška dosahovala 171,93 cm; (SD ± 8,74). Průměrná hmotnost souboru je 59,67 kg (SD ±10,83). Z těchto dat byl vypočítán BMI (body mass index), jehož průměrná hodnota byla 20,60 (SD ± 2,16). Průměrná délka hraní florbalu byla u našich probandů 5,20 roků (SD ± 1,15). Přehledná charakteristika celého souboru je v tabulce 2.. Věk (let) Výška (cm) Hmotnost (kg) BMI Hraní florbalu (let) Průměr ,93 59,67 20,26 5,20 SD 0,86 8,74 10,83 2,16 1,15 Tabulka 2. Charakteristika souboru Měření proběhlo během 2 hodin místo 2 středečních tréninků týden po sobě. V každém ze dvou termínů bylo změřeno vždy 5 probandů z každé skupiny. Na začátku bylo 30 hráčů náhodně rozděleno do 3 skupin po 10 hráčích. Skupiny měli společné rozběhání a dynamický strečink abychom předešli zraněním. V 1. skupině byla každému probandovi změřena rychlost a přesnost vystřeleného míčku na 6 pokusech. Poté každý hráč individuálně 20 minut cvičil dle DNS pod vedením Mgr. Elišky Geržové, jenž je mezinárodní školitelkou Dynamické Neuromuskulární Stabilizace. Ihned po ukončení cvičení hráč opět 6x vystřelil. U probandů ve 2. skupině byla také na začátku změřena přesnost a rychlost vystřeleného míčku na 6 pokusech. Poté každý hráč pod dohledem dvou studentů fyzioterapie 20 minut prováděl core cviky - výdrž ve vzporu s oporou o lokty (plank) a výdrž ve vzporu na boku s oporou o jeden loket na každou stranu. Opět ihned po ukončení cvičení každý proband 6x vystřelil. Poslední skupina byla kontrolní. Na začátku i na konci byli všichni probandi z této skupiny změřeni stejně jako v předchozí dvou skupinách, rozdíl byl ten, že během 20 minut měli za úkol nevyvíjet aktivitu. 42

43 3.2 Výběr cviků dle Dynamické Neuromuskulární Stabilizace Leh na zádech 3 měsíc Hráč leží na zádech, dolní končetiny uloženy na předloktí terapeuta. Hlava je v prodloužení páteře, bez úklonu nebo rotace (pokud už v základní pozici došlo k záklonu nebo zvýšenému napětí v oblasti šíje a hrudníku, byla hlava podložena). Záda a pánev jsou uloženy na podložce. Hrudní koš a pánev jsou vůči sobě paralelně uloženy. Dolní končetiny zaujímají v kyčlích lehkou zevní rotaci, abdukci a flexi. Míra flexe v kyčelních kloubech byla nastavena individuálně tak, aby byla subjektivně příjemná pacientovi a zároveň nevznikalo v iniciální pozici zvýšené napětí svalů. V kolenních a hlezenních kloubech je 90 stupňů. Paže leží volně podél těla. Obrázek 9. Leh na zádech 3 měsíce Hráč je v této pozici relaxován, snaží se vnímat své vlastní tělo a symetrické zatížení jednotlivých částí. Terapeut pomáhá upravit výchozí pozici prostřednictvím manuálního navedení hrudního koše do výdechového postavení, kdy jsou splněny biomechanické podmínky k optimálnímu zapojení především bránice, jakožto hlavního dýchacího svalu. Navedení do bráničního typu dýchání probíhá především kombinací slovní a manuální instruktáže s představou cylindrického tvaru břišní stěny vytvořeného prostřednictvím šíření intraabdominálního tlaku ve všech jejích směrech. Pakliže hráč zvládne tuto základní pozici, můžeme přidat náročnější varianty s odlehčením jedné nebo obou dolních končetin. Po celou dobu 43

44 je toto kontrolováno s ohledem na timing a kvalitu zapojení všech svalů podílejících se na zpevnění středové části těla a vzájemnému propojení horní a dolní části trupu Leh na zádech přechod z lehu na zádech do lehu na břiše Výchozí pozice je stejná jako u předchozího cviku. Hráč drží dolní končetiny antigravitačně a k nim přidá zvednutí horních končetin do 90 stupňů v ramenou. Pomalým plynulým pohybem se začíná naklánět nejprve na jednu, poté na druhou stranu. Zatížení se přenáší ze symetrické opory v lehu na zádech do většího zatížení pouze jedné poloviny těla, která se tak stává opěrnou. Naopak druhá strana, odlehčená, je stranou fázickou. Hráč se snaží jít v otočce co nejdál tak, aby stále udržel propojení hrudníku a pánve přes cylindrickou aktivitu břišní stěny tím se páteř po celou dobu přetáčení drží v napřímení stejně jako hlava. Osy ramen a pánve jsou paralelní, dolní končetiny nepadají k podložce. V terapii hráčů byla využita varianta s oporu v oblasti lopatky a pánve, jako jednodušší pro pochopení a ohlídání správného nastavení jednotlivých segmentů. Obrázek 10. Leh na zádech přechod z lehu na zádech do lehu na břiše Leh na boku 5 měsíců bez diferenciace dolních končetin Hráč leží na boku, hlava v prodloužení páteře podložena polštářem. Dolní končetiny leží v 90 stupňové flexi v kyčlích, kolenou i kotnících (míru flexe jsme individuálně upravili k potřebám jednotlivých hráčů zvýrazněná bederní lordóza 90 a více stupňů FLX, kyfóza větší extenze v kyčlích). Končetiny, na kterých hráč leží, jsou opěrné, naopak svrchní jsou fázické. Hráč se snaží 44

45 jemně tlačit do opěrných spodních končetin, přičemž hlavní zatížení se soustřeďuje do oblasti vnější strany kolene a středu loketního kloubu. Ttrup zůstává napřímen a díky předpětí spodních končetin dochází k provokaci intraabdominálního tlaku. Využili jsme také pohybu proti odporu terapeuta přes jeho končetiny uložené na lopatce a pánvi. Obrázek 11. Leh na boku - 5 měsíc bez diferenciace dolních končetin Otáčení do prostoru Nejvyšší pozice, do které byly integrovány předchozí naučené dovednosti sagitální stabilizace, zatížení v ipsilaterálním modelu + otáčení v prostoru. Hráč stojí nakročen jednou dolní končetinou vpřed končetiny na této straně jsou opěrné, druhá polovina těla je nákročná. Chodidlo přední nohy je symetricky zatížené, koleno je nad chodidlem v lehké flexi a kyčel navazuje na celou osu dolní končetiny. Trup je mírně nakloněn vpřed. Druhá dolní končetina stojí za tělem na šířku ramen a opírá se o špičku. Terapeut vede hráče v pohybu, který se otáčí okolo opěrných končetin. 45

46 Obrázek 12. Otáčení do prostoru fáze1 Obrázek 13. Otáčení do prostoru fáze Výběr cviků pro nespecifické posilování trupového svalstva U skupiny s nespecifickým posilováním trupového svalstva jsme vybrali vzpor na loktech (plank) a na boku s oporou o jeden loket. Výdrž ve vzporu na předloktí - plank. Nohy jsou natažené. Lokty jsou pod rameny, kolmo k podložce, mírně jimi tlačíme směrem dolů a pod sebe, jakoby jsme chtěli přitáhnout lokty a špičky k sobě. Opíráme se pouze o lokty, předloktí a špičky na nohou. Koncentrujeme sílu do středu těla. V této statické pozici setrvejte sekund. Lze vzpor provézt i ve variantě na boku kdy se opíráme pouze o jeden loket (Snášel 2016). 46

47 Obrázek 14. Vzpor s výdrží s oporou o oba lokty (zdroj: Supertělo.cz) Obrázek 15. Vzpor s výdrží s oporou o jeden loket (zdroj: Supertělo.cz) Pro naše účely probandi drželi pouze 20 vteřin se 40 vteřinovou pauzou, abychom zabránili přílišné únavě, jelikož takto probandi cvičili 20 minut. Cviky šly v pořadí vždy vzpor na dvou loktech, vzpor na pravém lokti a vzpor na levém lokti. 47

48 3.4 Průběh měření Měření proběhlo v prostorách Sportovní haly BIOS Kladno vždy ve středu od 17:30 do 19:30. Měření každého hráče trvalo 20min ± 3 min. Hráč byl seznámen s průběhem měření a po celou dobu kontrolován zda vše probíhá za stanovených podmínek Organizace prostoru na měření Hráč měl za úkol vystřelit co největší silou švihem z označeného místa vzdáleného 5 metrů od branky a zároveň se měl snažit trefit čtvercový prostor ve středu branky, který byl vyznačen pomocí černé pásky. Všech 6 střel museli hráči vystřelit do minuty. Pokud hráč vůbec netrefil branku, pokus mu nebyl uznán. Obrázek 16. Obrazovka radaru Měření maximální rychlosti a přesnosti vystřeleného míčku Rychlost vystřeleného míčku byla měřena pomocí speciálního snímače JUGS Pro-sports Digital Radar, umístěného těsně za brankou. Pro vyhodnocení rychlosti vystřeleného balonku jsme počítali výsledné hodnoty v Km/h, které změřil snímač rychlosti. Přesnost byla měřena podle toho, zda hráč trefil prostor 50x30 cm, který byl vytvořen uprostřed branky pomocí černé pásky. Přesnost byla zaznamenána jako počet správně trefených pokusů. 48

49 Obrázek 12. JUGS Pro-sports Digital Radar umístěný za brankou 49