ENDOVENOZNÍ OPERACE VARIXŮ DOLNÍCH KONČETIN. KOMPLIKACE A RECIDIVA

Transkript

1 ENDOVENOZNÍ OPERACE VARIXŮ DOLNÍCH KONČETIN. KOMPLIKACE A RECIDIVA Autor: Michaela Mackovíková, Pavla Machálková Výskyt Varixy jsou vinuté, vakovitě rozšířené, často až meandrovitě probíhající povrchové žíly, nejčastěji postihující dolní končetiny. Varixy mohou způsobovat pouze kosmetický problém, ale i závažné dermatologicko-cévní onemocnění se vznikem bércových vředů. Můžeme je dělit na primární varixy, jakožto spontánně vzniklé dilatace žil, a sekundární varixy. Ty vznikají při existenci překážky v hlubokém žilním systému. Prevalence roste s věkem, častější jsou u žen, ale v posledních letech se podíl mužů zvyšuje. Varixy dolních končetin se vyskytují asi u % světové populace. Etiologie, patogeneze Zásadní ve vzniku varixů DKK je vrozená nebo získaná méněcennost struktury žilní stěny při existenci defektního typu kolagenu, který zajišťuje pevnost žilní stěny. Při působení vyššího tlaku vlivem gravitace dochází k přeplnění a dilataci žil a následně k poruše funkce chlopní. Dále je zde porucha svalově žilní pumpy lýtka, která je rozhodujícím mechanismem pro návrat žilní krve z dolních končetin k srdci. Výsledkem je insuficience chlopní se zpětným tokem krve, dilatace žil a vznik varixů. Obr. 1. Princip vzniku křečových žil cit

2 Tab. 1. Rizikové faktory vzniku varixů genetické vlivy nízká pohybová aktivita těhotenství chronická obstipace dlouhé stání a sezení kouření obezita hormonální léčba výška postavy žilní hypertenze věk angiodysplázie cit Hlavní příznaky Pacienty trápí subjektivní obtíže. Stěžují si na nepříjemné pocity těžkosti, únavy, napětí až bolesti dolních končetin. Mohou mít křeče, svědění, pálení a později vznikají otoky, které narůstají v průběhu dne a v teplém prostředí. Můžeme však pozorovat i několik objektivních potíží. Při vyšetření nalézáme zřetelně vinoucí se a vystupující žíly. Dále mohou být přítomny otoky, cyanóza, pigmentace, rozšířené žilky u vnitřního kotníku, dermatitida, ekzém, indurace a ulcerace. Po malém poranění kůže vzniká defekt. Vyšetření V prvé řadě se provádí důkladné fyzikální vyšetření. Při vyšetření kůže v oblasti bérce a kotníku zjišťujeme barvu, napětí, vláčnost a kvalitu ochlupení. Otoky bývají zpravidla měkké, pro monitoraci vývoje otoků se pravidelně měří obvod kotníků. Při fyzikálním vyšetření je důležité zjistit, zda se jedná o varixy kmenové (velké či malé safeny), varixy bočních větví nebo retikulární. Dále může pomoci k diagnóze duplexní ultrasonografie. Zobrazení žil klasickým ultrazvukem v kombinaci s dopplerovskou ultrasonografií. Dopplerovským vyšetřením zjistíme zpětný návrat krve v žilním systému i v oblasti perforátorů. Duplexní sonografie umožňuje orientačně zjistit i průchodnost hlubokých žil. Vyšetření je důležité z důvodu zpřesnění diagnózy a určení léčebné strategie. Další metodou volby je i flebografie. Po aplikaci kontrastní látky do žíly můžeme pomocí RTG vyšetření zhodnotit stav zobrazených žil. Je to však invazivní vyšetření, které se už často neprovádí.

3

4 Léčba Základním přístupem je konzervativní terapie. Můžeme sem zařadit režimová opatření, kompresní léčbu a venofarmaka. Varixům lze předcházet i změnou životního stylu. To zahrnuje především pravidelné cvičení a s tím související redukci hmotnosti. Člověk by se měl vyvarovat i dlouhému stání či sezení bez přestávek nebo nošení podpatků. Pokud již pacient na varixy trpí, je vhodné i vyvyšování končetin nad úroveň srdce, například při sezení u televize. Nošení kompresních punčoch je často první metodou volby v léčbě a předchází chirurgické terapii. Tato terapie podporuje funkci svalově-žilní pumpy a urychluje tedy tok krve. Lze ji aplikovat ve formě kompresivní bandáže, která může být dočasná či trvalá, anebo ve formě kompresivní punčochy. Punčochy lze pořídit v různých délkách dle individuální potřeby. Venofarmaka jsou látky, jejichž léčebný účinek je založený na protizánětlivém působení ve tkáních, na snižování propustnosti stěny kapilár a na zvyšování tonu stěn žil a lymfatických cév. Přináší pacientům úlevu od subjektivních potíží a ústup otoků. Jsou tedy indikovány pouze jako symptomatická léčba. Příkladem těchto léčiv jsou diosmin-hesperidin (Detralex), oxerutin (Venoruton) či aescin (Reparil, Aescin). Sklerotizace je metodou v dnešní době indikovanou spíše z kosmetických důvodů. Využívá se tekutý sklerotizační roztok, který naruší žilní stěnu a způsobí její slepení. Ten je přímo do místa aplikován tenkou jehličkou. Ihned po výkonu se aplikuje kompresní bandáž nebo punčocha. Pokud od potíží nepomůže žádná předchozí metoda nebo v určitých daných indikacích, je nutný chirurgický zásah. Tradiční metodou léčby je stripping a ligace saphena magna nebo parva. Při vysoké ligaci se z tříselného přístupu provádí precizní podvaz žíly sapheny magny v oblasti jejího spojení s femorální žílou. Současně se ligují, čili podvazují, jednotlivé přítoky. Následuje stripping, neboli odstranění celé nedostatečné žíly z těla pacienta. Tento stripping může být buď klasický, kdy se u vnitřního kotníku vypreparuje vena saphena magna a pomocí speciální sondy se celá žíla vytáhne. U invaginačního strippingu je do žíly zavedena sonda, která je k žíle pevně přivázána a následný tah za konec sondy invertuje žílu, která se obrací jako rukáv. Odstraňujeme tím i kolaterální varikózní větve a uzly. Výkon se prování nejčastěji v krátkodobé celkové anestezii. Může se provádět i limitovaný stripping, kdy se odstraňuje pouze stehenní část žíly. Po zákroku jsou nutné kompresní punčochy či bandáže.

5 Mini invazivní metodou je tzv. CHIVA metoda, neboli flebektomie. Je vhodná k odstranění drobných žilek mimo hlavní kmen a její výhodou je i ambulantní provedení v místní anestezii. V přesně stanovených místech se provede malý řez či vpich a poté jsou křečové žíly podvázány nebo odstraněny. Nejnovější metody v léčbě křečových žil jsou endovaskulární techniky. Radiofrekvenční ablace je miniinvazivní alternativou strippingu, kdy uzavření žíly je dosaženo pomocí radiofrekvenční energie. Ta je aplikována do žíly přes malý řez pomocí speciálního katetru, na jehož konci je bipolární elektroda. V žíle se tento konec zahřeje až na 120 C a to způsobí tepelnou destrukci stěny žíly. Dojde ke kontrakci a jejímu slepení s následnou sekundární vazivovou přeměnou. Výkon se provádí pod kontrolou ultrazvuku a lze jej provést i ambulantně. Kompresní punčochy jsou i zde nutností, avšak pouze krátkodobě. Obr. 2. Radiofrekvenční ablace cit U termokoagulace laserovým paprskem je principem přeměna energie světelného paprsku laseru na tepelnou energii. Ta však proniká pouze na krátkou vzdálenost, kdy dochází k zahřátí žilní stěny a narušení kolagenních vláknem, avšak bez poškození okolních struktur. Dojde tedy ke kontrakci a k úplnému zatavení žíly. Lasery jsou schopny pracovat jak v kontinuálním, tak v pulsním módu, záleží vždy na výrobci. Je to také miniinvaznivní přístup, kdy se pouze z jednoho vpichu zavede optické vlákno na konec žíly a při vytahování se postupně celá poškozená žíla zataví. Lze ji rovněž jako radiofrekvenční ablaci provést ambulantně. Stejně jako u radiofrekvence je doporučována následná několikadenní komprese punčochami.

6 Komplikace Komplikace varixů dolních končetin se většinou vyvíjí po několika letech jejich průběhu. Může to být například krvácení. Další komplikací může být žilní trombóza. Projeví se jako tromboflebitida nebo hluboká žilní trombóza. Tromboflebitida neboli zánět žil vzniklý na základě přítomnost trombózy, typicky způsobuje bolest, začervenání a pocit tepla. Hluboká žilní trombóza se může vyvinout až u 20 % pacientů s trombózou povrchových žil. Dochází k otoku, bolesti a může vést k závažným komplikacím jako je plicní embolie. Může však dojít až k chronické žilní insuficienci. Pokud stagnuje krev v žilách dolních končetin, mohou vznikat poruchy oxygenace, nutrice a odvodu odpadních látek. Jestliže tento stav trvá dlouhou dobu, vede k chronické žilní insuficience a ta může být spojena s výskytem různých stavů. Příkladem může být varikózní ekzém. Jedná se o začervenání a ztluštění kůže. Časté jsou bércové vředy. Ty se objevují, pokud je vysoký tlak v žilách dolních končetin. Dochází k prosakování tkáňového moku a jeho stagnaci v podkoží. Kůže se stává silnější, otéká a po poranění vzniká vřed, a to nejčastěji v oblasti kotníků. Praktické rady pro pacienta Nejdůležitější je samostatná prevence vzniku těchto varixů. Proto by se pacienti měli vyvarovat dlouhému stání či sezení, pravidelně se pohybovat, udržovat si přiměřenou hmotnost a nekouřit. Pokud člověk například pracuje v rizikovém prostředí, jako jsou pokladní, prodavačky apod., je nutné při prvních potížích navštívit lékaře a poradit se s ním např. o nošení kompresivních punčoch. Měla by být vždy nošena pouze vhodná punčocha, ať už jde o její velikost, či materiál. Je nutné křečové žíly nepodceňovat, protože jejich komplikace můžou být pro člověka, hlavně ve stáří, velmi závažné. Seznam použité literatury Odborné publikace KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 4., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Galén, ISBN HERMAN, Jiří. Moderní léčba varixů dolních končetin. Interní medicína pro praxi. Olomouc: Solen, 2013, 15(10),

7 VEVERKOVÁ, Lenka et al. Chirurgická léčba varixů a endovenozní terapie. Dermatologie pro praxi. Olomouc: Solen, 2011, 5(4), Internetové zdroje MEDICAL TRIBUNE CZ: Léčba a prevence žilních varixů [online] [ ]. Dostupné z: NHS CHOICES: Symptoms of varicose veins [online] [ ]. Dostupné z: MAYO CLINIC: Varicose veins [online] [ ]. Dostupné z: PUBMED HEALTH: Varicose veins [online] [ ]. Dostupné z: Seznam obrázků, fotografií, tabulek a grafů Obr. 1. Princip vzniku křečových žil ( cit ) Obr. 2. Radiofrekvenční ablace ( cit ) Tab.1. Rizikové faktory vzniku varixů ( cit )