Poruchy příjmu potravy v dětství a rané adolescenci

Transkript

1 Masarykova universita Fakulta sportovních studií Katedra společenských věd ve sportu Poruchy příjmu potravy v dětství a rané adolescenci Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Lucie Brůžková Vypracovala: Soňa Michálková Brno 2008

2 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a na základě literatury a pramenů uvedených v Seznamu použité literatury. V Brně dne 10. října 2008 Soňa Michálková 2

3 Děkuji slečně Mgr. Lucii Brůžkové za ochotu a pomoc při psaní mé bakalářské práce. 3

4 OBSAH...4 ÚVOD Poruchy příjmu potravy Vymezení pojmu a charakteristika Mentální anorexie I. Individuální faktory..8 II. Rodinné faktory...9 III. Sociokulturní faktory Mentální bulimie.12 2 Charakteristika jednotlivých období lidského života Klinické aspekty poruch příjmů potravy Hypotézy biologické dispozice onemocnění Klinické projevy onemocnění Prognóza onemocnění.20 4 Nutriční intervence součást léčby pacienta s poruchou příjmu potravy 22 5 Prevence vzniku poruch příjmu potravy na ZŠ Zdravá výživa zásady Další poruchy příjmu potravy 30 7 Informovanost o problematice poruch příjmu potravy.35 8 Závěr.38 Seznam použité literatury..40 4

5 Úvod Pro svou bakalářskou práci jsem si vybrala téma týkající se problematiky poruch příjmu potravy. Na poruchy příjmu potravy se většinou díváme jako na poruchu sebeúcty nebo jednoduše jako na strach z tloušťky, avšak bezpochyby se vyskytují i u dětí, přestože v nižší míře než u starších adolescentů. Vzhledem k tomu, že případů onemocnění stále přibývá, přičemž věk pacientů ( respektive pacientek ) stále klesá, domnívám se, že by prevenci poruch příjmu potravy měla být věnována pozornost nejen v rodinách, kde děti vyrůstají a jsou vychovávány, ale také ve školách. Tyto dvě instituce na děti, žáky a studenty každodenně bezprostředně působí, a mohou tak jejich postoje a jednání do značné míry ovlivnit. Aby byla prevence efektivní, měly by být snahy ze strany rodičů a učitelů podporovány celou naší společností. Lze však pozorovat, že tendence naší společnosti jsou bohužel poněkud opačné. Problematika účinnosti prevence poruch příjmu potravy je natolik diskutabilní, že by mohla být samostatným tématem vědecké práce. Poruchy příjmu potravy jsou stále aktuálnější problematikou současnosti. Již v roce 1987 byly Světovou zdravotnickou organizací prohlášeny za jeden z prioritních problémů světové populace. Odhaduje se, že na celém světě trpí některou z forem poruch příjmů potravy přibližně 8 milionů lidí. V ČR se udává, že toto vážné psychogenní onemocnění postihuje každou dvacátou dospívající dívku či mladou ženu. V posledních letech narůstá počet případů onemocnění poruchami příjmu potravy také u dětí a adolescentů a netýká se pouze ženského, ale i mužského pohlaví. Následky jsou potom u obou pohlaví stejně děsivé. Mají dopad na fyziologickou stránku organismu, osobnost člověka i na jeho sociální okolí. Mohou ovládat celou rodinu postiženého. Záměrem této práce je zmapování složité a diferencované problematiky nemocných s poruchami příjmu potravy a posouzení možnosti, intervence včetně zhodnocení její účinnosti. Předmětem jednotlivých kapitol jsou základní problémy a specifika poruch příjmů potravy, přehled léčby a terapeutických přístupů. Poruchy příjmu potravy jsou zde sice předmětem hlavního výkladu, ale jejich pozadí je zásadně neseno na psychologických základech. Tuto skutečnost 5

6 nehodlám nijak obcházet a ve své práci dám potřebný důraz i na tuto stránku věci. Konečně ve zmíněné kategorii většina poruch spolu vzájemně souvisí a provazuje se. 6

7 PORUCHY PŘÍJMU POTRAVY 1.1 Vymezení pojmu a charakteristika Pravděpodobně první starostí člověka bylo neumřít hlady. Potřeba nasycení obživný pud přirozeně určuje i uspokojení ostatních potřeb, od reprodukčního instinktu až po seberealizaci. Jídlo je nenahraditelným zdrojem základních živin a jednou z podmínek somatického a psychického zdraví. Nedostatek energie nebo některých živin může být příčinou závažných poruch a naopak změny v chuti k jídlu, příjmu potravy a tělesné hmotnosti mohou signalizovat rozvoj somatické a duševní poruchy od banální únavy a nachlazení až po závažná onemocnění (Krch, 2005). Podle Krcha (2005) jsou pojem poruchy příjmu potravy jedním z nejčastějších, a pro svůj chronický průběh, závažné somatické, psychické a sociální důsledky i jedním z nejzávažnějších onemocnění dospívajících dívek a mladých žen. Působí dlouhodobé obtíže nejen postiženým, ale i jejich sociálnímu prostředí. Tyto poruchy jsou spojeny s poruchami postoje rozumového a emočního vztahu k jídlu i s poruchou postoje k vlastnímu tělu, projevující se přílišnou koncentrací. Pro jedince trpícího touto poruchou přestává být jídlo jednou ze součástí života a stává se jeho hlavní náplní. Jedni drží tak přísné diety, že nakonec váží méně než 85 procent své normální tělesné hmotnosti a doslova umírají hladem. Jedná se o mentální anorexii. Jiné přepadají záchvaty přejídání, při kterých během velmi krátké doby sní velké množství jídla, kterého se vzápětí snaží zbavit pročišťováním s pomocí zvracení nebo projímadel. Jedná se o bulimii. Někteří trpí pocitem, že musí jíst a konzumují obrovské množství jídla, i když jim nechutná a právě ani nemají hlad. Jedná se o záchvatové (nutkavé) přejídání. Dá se říci, že zajídají své úzkosti a své problémy (Vágnerová, 1999). Poruchu příjmu potravy můžeme nalézt u pacientů s různým organickým onemocněním. Terminologicky však mezi onemocnění s poruchou příjmu potravy 7

8 zahrnujeme pouze onemocnění psychosomatická. Psychické příznaky a somatické změny se u pacientů s poruchou příjmu potravy vzájemně propojují a potencují. Předpokladem rozvoje těchto onemocnění je větší,,zranitelnost (vulnerabilita) osobnosti psychická a biologická, jež je ovlivněna familiárními a kulturními faktory. Řada autorů zařazuje poruchy příjmu potravy mezi civilizační choroby. Je však známo, že mentální anorexii popsal již Avicenna v 11. století. Největší výskyt je však spojen s druhou polovinou 20. století. Zatímco v 70.letech se vyskytovala převážně mentální anorexie, od konce 80. a v 90. letech výrazně narůstá mentální bulimie u adolescenčních a mladých žen. Poruchy se vyskytují více v zemích, kde je nadbytek potravin. Mentální anorexie postihuje převážně pubertální a adolescenční dívky, též mladé ženy. Výskyt je asi u 1% dospívajících dívek. Chlapci a muži nejsou vyloučeni, ale odhaduje se 1 chlapec na dívek a žen. U mentální anorexie prakticky nejde o klinické nechutenství, ale o redukci příjmu potravy a přemáhání hladu ve snaze snížit tělesnou hmotnost. Dívky začínají omezovat vydatná tučná jídla, postupně začnou redukovat i potraviny s minimální kalorickou hodnotou (Krch, 2005). 1.2 MENTÁLNÍ ANOREXIE Dlouhodobé spontánní snížení příjmu potravy pod fyziologické potřeby organismu je výsledkem poruch mechanismů, regulujících příjem potravy, potravní motivaci i potravní chování. Řadí se pod hlavičku psychogenních poruch příjmu potravy. V posledních letech přibývá dramaticky poruch, klasifikovaných jako mentální anorexie. Definuje se jako spontánní hladovění, jež má dlouhodobý charakter, při kterém je narušena regulace příjmu potravy. Mentální anorexie je závažným psychologickým i lékařským problémem. Týká se hlavně mladých dívek a dospívajících žen (Fraňková, Dvořáková, 2003). Podle Nevorala (2003) existují faktory predisponující (etiologické): 1) individuální, 2) rodinné, 3) sociokulturní. 8

9 Faktory spouštěcí: specifické požadavky, vývojové období puberta, změna v nárocích prostředí, ztráta sebevědomí, narušení rodinné rovnováhy, somatické onemocnění. Faktory udržující: hladovění, percepční poruchy, představa štíhlosti, zvracení, změny endokrinní, oslabené ego. I. Individuální faktory V dospívání dochází k prudkým změnám ve vývoji těla tvaru, hmotnosti. Některé dívky nedokáží akceptovat ženské tělo. Proto jejich snaha vyhnout se tělesným změnám je zaměřena na vyhýbání se potravinám s více kaloriemi ve snaze udržet si vzhled před pubertou a taktéž nízkou váhu. Omezování příjmu potravy, zvracení, nadměrná aktivita, cvičení mají za následek kontrolu hmotnosti a někdy až zastavení pubertálního dospívání. Velmi často se u dívek vyskytují depresivní projevy v chování, které jsou vázány na stav hladovění. Dívky mívají dysforické ladění, jsou dráždivé, trpí poruchami spánku, špatně se koncentrují, jsou často staženy do sebe sociálně se izolují. Nemocné dívky, případně i chlapci jsou velmi citliví na stres, na negativní vlivy, na narušené vztahy a komunikaci v rodině, mezi vrstevníky, na požadavky školy. (Nevoral, 2003) Hladovění samo o sobě způsobuje v řadu biochemických změn, z nichž některé se vyskytují i u deprese. Na sníženém pocitu hladu se nepochybně podílejí endogenní opiáty, cytokiny a snížená hladina neuropeptidu Y. U pacientů, převážně však pacientek, dochází postupně ke ztrátě apetitu a samozřejmě ke ztrátě potřeby najíst se (Fraňková, Dvořáková, 2003). II. Rodinné faktory U dívek s mentální anorexií vidíme v jejich rodinách abnormální vzorce rodinné interakce. V rámci uzdravení je třeba pracovat na řešení rodinných problémů. Rodiny jsou často nadměrně ochraňující, málo vyjadřující emoce (Nevoral, 2003). 9

10 Příjem potravy hraje zásadní místo v životě každé rodiny. Rodina zprostředkovává dítěti první zkušenosti s jídlem, určuje jeho jídelní návyky a skladbu jídelníčku. Jídlo je prostředkem odměny i trestu. Jídelní stůl je místem rodinných setkání. Poruchy příjmu potravy narušují rodinný život jako každé jiné chronické onemocnění. Pro rodinu tyto poruchy většinou znamenají, že všichni a nejen nemocný musí změnit navyklý způsob nakupování, skladování, přípravy jídla a jeho konzumace. Nestačí poslat své nemocné dítě k lékaři. Rodina bývá někdy zmiňována jako jeden z vlivů vedoucích k rozvoji poruch příjmů potravy. Studie rodin pacientů s poruchami někdy ukazují na problémy v oblasti očekávání výkonu (příliš vyžadující prostředí, nepřiměřené nároky na dítě a jeho sebekontrolu nebo naopak přístup,,dělej si co chceš. Výčitky a neustále opakované rady jsou častou reakcí vyděšených matek. Není však zcela jasné zda tyto změny předcházejí nebo následují nástup onemocnění. Často je poukazováno na nepřiměřené jídelní zvyklosti rodiny, rivalitní vztah nemocných k jejich matkám nebo na snahu odlišovat se od svých rodičů (alespoň vzhledem). Některé matky pacientek rovněž mají problém se svojí váhou. Otcové zase bývají zvýšeně despotičtí nebo mají nepřiměřené nároky na svoje děti. Rodiče nemocných mohou mít sklon ke zjednodušeným výkladům problémů svých dětí, což v sobě skrývá nebezpečí domácího teroru a jednostranných řešení (Krch, Málková, 1993). III. Sociokulturní faktory Jídelní poruchy jsou nejčastěji v zemích s hodnotovou orientací zaměřenou na úspěch, výkon, sebeovládání. Pro tento životní styl je charakteristická péče o vzhled, tělo, kdy štíhlost je spojena s mládím, aktivitou, úspěšností. Nemalou roli hrají masmédia časopisy, rozhlas, televize, které zdůrazňují ideály ženské krásy, módu, reklamu na dietní přípravky, různá cvičení. Tvoří tak zkreslený obraz reality, který ovlivňuje dívky a ženy a tak přispívá k prevalenci jídelních poruch (Nevoral, 2003). U dětí se znaky, které jsou u adolescentů a dívek s mentální anorexií, trochu liší. Jedná se o vyhýbání se jídlu, ztráta váhy nebo nedostatek v dosažení váhy v období preadolescentního růstu, kdy je nutné vyloučit přítomnost jiného 10

11 fyzického nebo duševního onemocnění. U dívek jsou patrné tyto znaky: nadměrné zabývání se váhou, nadměrné zabývání se energetickou vydatností potravy, obavy ze ztloustnutí, porucha tělového schématu (obrazu), vyvolávané zvracení, nadměrné cvičení a aktivita. Pro mentální anorexii je typický symptom, kdy dívky i ženy se vyhýbají příjmu potravy ne pro ztráty chuti k jídlu, ale spíše jde o přemáhání pocitu hladu a o snahu dosáhnout štíhlosti právě omezením kalorického příjmu. Dívky zpočátku omezují potraviny, které jsou podle nich vysoce kalorické a někdy omezují i tekutiny, např. vody, protože se domnívají, že přiberou i po ní na váze. Dívky často zdůvodňují své postupy tím, že se nechtějí tradičně stravovat, že je potom bolí břicho a tím vytlačují z vědomí skutečné přání zhubnout. Strach z navýšení váhy a ztloustnutí, a to i když je dívka velmi hubená, je výrazný. Často se projevuje úzkost při kulatém čísle při vážení. Narušené vnímání tělového schématu (tvaru postavy) je takového rázu, že se dívka vidí jako silnější, než ve skutečnosti je. Tedy popírá závažnost vlastní nízké hmotnosti. Zvracení, které je vědomě vyvolané, je součástí způsobu, jak si udržet váhu v případě, že buď hladovět nevydrží, nebo je donucena rodiči jíst. Nadměrné cvičení je též součástí sloužící ke kontrole hmotnosti. Oblíbeným se v těchto případech stává vegetariánství nebo makrobiotika. Z českých autorů se problematikou mentální anorexie zabýval Faltus, který z hlediska vztahu k věku nalezl v souboru 50 nemocných u 19 začátek onemocnění mezi jedenáctým a patnáctým rokem. K dalším autorům, kteří se u nás touto problematikou intenzivně bývali, patří Kadlecová, Kocourková, Hort, Krch a řada dalších (Nevoral 2003). Hospitalizace dítěte s mentální anorexií probíhá na psychiatrickém nebo pediatrickém oddělení, kde je zdravotnický personál trénovaný na jídelní poruchy a psychoterapeutickou péči. Doba hospitalizace je v průměru 2-3 měsíce. Odborný personál se zaměřuje jak na váhový přírůstek, tak na psychologické a psychopatologické problémy dívky a její rodiny, a to v týmové práci, kde jsou pediatr, odborník na výživu, psycholog, dětský psychiatr, sestry, ergoterapeut, učitel, gynekolog, antropolog, eventuelně rehabilitační pracovník. Týmový přístup zabraňuje vidět potíže pacientky pouze jako somatické nebo psychologické. 11

12 Terapeutické prostředí by mělo být akceptující, ale důsledné v přístupu k pacientce. V průběhu léčby musí být systém návštěv rodičů a propustek pacientky domů srozumitelný nemocné i jejím rodičům. Nejprve je umožněn telefonický kontakt s rodinou, posléze návštěva rodičů na oddělení, a to podle spolupráce dívky. Následují vycházky v areálu nemocnice a poté jednodenní propustka, později i propustka na celý víkend. Cíle terapie závisí na fázi onemocnění. Teprve když je dívka v lepším somatickém stavu, je psychoterapie hlouběji zaměřena na osobnost dívky a její rodinu. Z psychoterapeutických metod bývá u nás zejména používána kognitivně behaviorální terapie, která je zaměřena na změnu patologických vzorců ve vztahu k jídelnímu chování, na postoje k vlastnímu tělu, na změnu způsobu myšlení, který souvisí s rozvojem a udržováním poruchy. Pozitivní terapeutický vztah je podmínkou, aby pacientka změnila svoje jídelní chování a sama akceptovala potřebu zvýšit váhu. Prvotním cílem je, aby pacientka přestala popírat svoje obtíže a v psychoterapeutovi viděla spíše spojence (Nevoral 2003). Způsoby terapie jsou podrobněji uvedeny v kapitole, která se zabývá léčbou pacienta. 1.3 MENTÁLNÍ BULIMIE Na konci sedmdesátých let dvacátého století se začaly objevovat zprávy o novém typu poruchy příjmu potravy, kde jsou dominující záchvaty nekontrolovatelného přejídání a následného zvracení. Termín bulimie poprvé použil profesor Rusell v roce 1979, který popsal stav 30 pacientů trpících nejasnou mentální anorexií a nazval tuto poruchu bulimia nervosa. Mentální bulimie (bulimia nervosa) je porucha projevující se zejména opakujícími se nezvladatelnými záchvaty přejídání, při kterých jsou konzumovány enormní dávky jídla během velmi krátké doby (Krch, 1999). 12

13 Definice znaků mentální bulimie Opakující se epizody záchvatovitého přejídání, tj. konzumace mnohem většího množství jídla během krátkého časového úseku, které většina lidí nedokáže ve stejné době sníst. Pocit ztráty kontroly nad jídlem, kdy pacientka nemůže přestat jíst, pokud nemá pocit plnosti. Opakovaně nepřiměřené chování, jehož cílem je zabránit navýšení hmotnosti, a to pomocí zvracení bezprostředně po jídle. Užívání většího množství laxativ, diuretik, hladovění a následné přejídání. Nadměrné cvičení. Pacientka má nejméně dvě epizody přejedení týdně po dobu alespoň tří měsíců. Má nepřiměřené sebehodnocení své postavy a hmotnosti. Mentální bulimie se vyskytuje většinou u dívek a žen kolem 16. až 18. roku a výše, jen zcela výjimečně u 13 až 14letých. Výskyt v populaci je asi 1-3%. U mužů je mentální bulimie pouze sporadická. Mentální bulimie v řadě případů souvisí s mentální anorexií, kdy pacientky v minulosti měly mentální anorexii. Obě psychosomatické poruchy mají některé společné symptomy, zejména postoj vůči tělesné hmotnosti a tvaru postavy. Přejídání a zvracení u pacientek s mentální bulimií doprovází pocit zahanbení a viny. Stávají se uzavřenými, postupně ztrácejí své přátele. Často pociťují úzkost, například když mají jíst v restauraci v přítomnosti lidí (spíše se trochu napijí a potom se přejedí po příchodu domů). Uvažují o své váze, postavě, jídle a tím se méně soustřeďují na jiné věci. Ovládá je myšlenka okolo jídla a postavy. Cílem terapie je změnit jídelní zvyklosti, postoje k jejich váze a postavě, tedy návrat k normálním zvyklostem. U dívek a žen se objevují zdravotní komplikace bolesti břicha, zvětšení slinných žláz, bolest v krku, to vše v důsledku častého zvracení. Opakované zvracení a užívání projímadel může narušit rovnováhu tekutin v těle a způsobit tak hypokalémii, která má vliv na nepravidelnost srdečního rytmu. Většina dívek a žen s mentální bulimií se začala přejídat poté, co zahájila dietu. Dieta vystavuje lidi psychickému tlaku, který je nutí jíst a tím působí přejídání, následné zvracení, a to zase vede k přejídání a tak vzniká bludný kruh. Přestanou-li pacientky zvracet, lépe kontrolují množství jídla, které snědí. Přejídání vede k tomu, že snadněji propadají depresi (Nevoral, 2003). 13

14 NÍZKÉ SEBEVĚDOMÍ PŘEHNANÁ POZORNOST VĚNOVANÁ POSTAVĚ A HMOTNOSTI PŘÍSNÁ DIETA ZÁCHVATOVITÉ PŘEJÍDÁNÍ VYVOLANÉ ZVRACENÍ Obr. 1. Propojení spouštěcích mechanismů u pacientů s mentální bulimií (Nevoral 2003). Některé bulimičky ještě navíc zneužívají velmi nebezpečný lék, který se používá k umělému vyvolání zvracení u malých dětí, které nedopatřením pozřely nebezpečné chemikálie. Tento lék zůstává provždy uložen v buňkách organismu a pokud je užíván pravidelně, způsobuje během několika týdnů smrt (Maloney, Kranzová, 1997). Zásadní rozdíl mezi mentální anorexií a bulimií je na první pohled viditelný. U mentálních anorektiků bije do očí jejich nápadná vychrtlost. Naopak jedinci trpící mentální bulimií nebývají na první pohled ničím nápadní. Společným znakem obou poruch je touha po krásném štíhlém těle a ustavičný strach z tloušťky. Dívky se neustále zabývají svým vzhledem, svojí váhou a snaží se zhubnout za každou cenu. Bývají nešťastné, protože již nepoznávají, co je normální porce jídla, stravovací návyky mají velice chaotické. U obou poruch stojí v popředí problém s jídlem. Mentální bulimie v řadě případů s mentální anorexií velice úzce souvisí, protože jedinci s bulimií v minulosti trpěli právě anorexií. Většinou se jedná o inteligentní, ctižádostivé osoby toužící po dokonalosti. Místo dokonalosti jim padají jejich kdysi krásné, husté vlasy, lámou se jim nehty, jsou stále zimomřivé, po těle se jim dělají modřiny, nastávají u nich problémy s pletí, otékání rukou, nohou, slinných žláz, motá se jim hlava, omdlévají, po těle jim začíná růst chmýří, zuby se kazí, břicho bolí, menstruace 14

15 mizí. To se pochopitelně projeví na sebevědomí, cítí se trvale unavené, nedokáží se soustředit, bývají podrážděné, bezdůvodně vzteklé, trpí nespavostí. Dříve či později nastupuje beznaděj, deprese a pocit viny z vlastního selhání (Benešová, Míčová, 2003). 15

16 2 CHARAKTERISTIKA JEDNOTLIVÝCH OBDOBÍ LIDSKÉHO ŽIVOTA Prenatální období jedná se o období mezí početím a narozením dítěte. Plod je velmi brzy připravován pro činnosti, které budou nutné pro jeho přežití a pro interakci se zevním světem po narození. Novorozenecké období novorozenec má vyvinuty všechny základní nepodmíněné reflexy - hledací, sací, polykací, vyměšovací, obranné a orientační. Podobně je rozvinut i sluch a velmi dobře hmat, chuť a čich, který má u takto malých dětí zřejmě větší význam než kdykoli později. Batolecí období trvá od jednoho roku do tří let, vyvíjí se jemné a hrubá motorika, řeč, kognitivní vývoj, emoční vývoj a socializace Předškolní období trvá přibližně od tří do šesti let. Konec není určen fyzickým věkem, ale sociálně, to znamená nástupem dítěte do základní školy. Je to období relativně pomalého a klidného růstu a vývoje ve všech systémech, nejvíce však v nervové a podpůrné pohybové soustavě. Dochází k syntéze všech schopností vlivem druhé signální soustavy, dokončuje se vývoj hrubé motoriky, rozvíjí se motorika jemná. U dítěte jsou stále patrnější individuální odlišnosti, které se postupnou diferenciací zvětšují. Mezi jedinci mohou být velké rozdíly v nástupu jednotlivých fází,,růstového gradientu (přírůstek) a také v jejich trvání. Všechny vývojové fáze jsou nezvratitelné, fáze na sebe navazují. Zrání nervové soustavy probíhá rychle a blíží se k definitivní podobě. Vznikají počátky abstraktního myšlení. Dítě si samo volí pohybové činnosti o které má zájem. Předškolní věk je období, které se pokládá za nejvhodnější pro tvorbu motorických spojení, zvláště ve čtvrtém roce života. Děti v tomto věku mají vysokou pohybovou potřebu. Pokud pohybová potřeba není naplněna, reaguje organismus změnou adaptace. Pokrytí uvedené potřeby jak v době, tak i v kvalitě je nutné pro stimulaci růstu a vývoje. Fyziologická stimulace a následná adaptace na ni vytváří podmínky pro funkci orgánů je to včasná prevence pozdějších 16

17 patologických stavů, jako je ischemická choroba srdeční, obezita, diabetes a degenerativní změny pohybového aparátu. Dokončení šestého roku je v lidském životě mezníkem po stránce biologické, psychické i sociální. Mladší školní období označujeme zpravidla dobu od šesti až sedmi, kdy dítě vstupuje do školy, do jedenácti až dvanácti let, kdy začínají prvé známky pohlavního dospívání i s průvodními psychickými projevy. Kolem 6. roku může být zaznamenáno období první vytáhlosti. Potom růst a vývoj pokračují pomaleji, a proto se mohou v sedmém roce objevit kožní tukové vrstvy a postava je plnější období plnosti. Nervová soustavy není dokonale vyzrálá, jemná motorika se stále rozvíjí. Není rovnoměrnost v růstu kostí a svalstva, proto se děti jeví jako neohrabané, pohyby nejsou dokonale přesné. Někdy je u většího počtu dětí spatřeno vadné držení těla. Bývá způsobeno náhlým omezením pohybu po zahájení školní docházky. Někdy se můžeme se setkat s větší hmotností o 8-10 procent. Je-li hmotnost větší o procent (dle Brocova indexu), došlo k zmnožení tukové tkáně a dítě je obézní. Na obezitě se podílejí četné faktory, nejčastěji dědičná dispozice v kombinaci nevhodnými stravovacími a se sníženou pohybovou aktivitou. Obezita vede k dalším somatickým poruchám vady v držení těla, nadměrné zatížení páteře a kloubů apod. Někdy zjišťujeme i odchylky somatických funkcí a projevů, které mohou být průvodním jevem psychické poruchy nebo odchýleného vývoje osobnosti. Může jít o první projev závažného psychického onemocnění. Dětští i tělovýchovní lékaři doporučují, aby dítě mělo dostatek vhodné pohybové aktivity. Během vývoje nastává trvalý, ale přirozený pokles pohybového nutkání pudu. Školní tělesná výchova nemůže zajistit dostatek pohybové stimulace nutné k vývoji dítěte. Do puberty je nutno využívat všech možností, které se naskýtají, aby se u dítěte rozvíjely pohybové vlastnosti na základě všestrannosti. Základní potřebou pro dítě do puberty je minimálně jedna hodina denně intenzívní pohybové aktivity řízené či spontánní. To platí nejen pro relativně zdravé děti, ale i pro děti zdravotně oslabené (Hálková a kol, 2004). 17

18 Podle Langmeiera, Krejčířové, (2006) se období dospívání dělí na: 1. období pubescence zhruba od 11 do 15 let - začíná prvními známkami pohlavního dospívání, zejména objevením se prvních sekundárních pohlavních znaků, a obyčejně i,,vlnkou urychlení ve vývojové křivce. Končí nástupem menarche u dívek. U většiny dívek trvá tato fáze zhruba od 11 do 13 let, u chlapců probíhá fyzický vývoj asi o 1 2 roky později. 2. období adolescence zhruba let - teprve v této době je teprve dosahována plná reprodukční zralost a dokončován tělesný růst (ovšem už pomalejším tempem). Běžně bývá tato věková skupina označována jako mladiství, dorost, teenagers. Adolescence končí dosažením dospělosti. Růst se výrazně zpomaluji, výraznější je vývoj v pohybové oblasti. Pohyby jsou opět koordinované, harmonické a u dívek i ladné. Jedinec dosahuje vrcholu své fyzické výkonnosti. Sebevědomí mladého člověka se opírá o dobrý zdravotní stav, tělesnou kondici, pohybovou obratnost. To vede často k přeceňování sil na úkor zdraví. Organismus má vysoký stupeň formovatelnosti, tj. menším úsilím dosahuje většího efektu rychlejší růst trénovanosti, roste svalová síla. V adolescenci začíná abstraktní myšlení (Hálková a kol., 2004). 18

19 3 KLINICKÉ ASPEKTY PORUCH PŘÍJMU POTRAVY 3.1 Hypotézy biologické dispozice onemocnění Podle Nevorala (2003)jsou na úrovni hypotéz údaje o biologické dispozici pacientů s poruchou příjmu potravy. Metabolické změny v organizmu těchto pacientů jsou však často spíše projevem malnutrice. Patří sem údaje o dysfunkci gonado-hypotalamo-hypofyzární nebo hypotalamo-hypofýzo-nadledvinové osy. Obdobně je tomu tak při alternaci imunoreaktivity některých mozkomíšních neuropeptidů. Rovněž často sledovaný stav plnosti žaludku nemocných je vysvětlován hypotézou, že hyperaktivita, stres a režim hubnutí vyvolává zvýšenou tvorbu cholecystokininu a zhoršuje tak vyprazdňování žaludku a zvýrazňuje pocit sytosti nemocných. Nutričně deprimovaní pacienti s poruchou příjmu potravy většinou mívají menší sklon k infekci než pacienti s jinou příčinou malnutrice. Toto je vysvětlováno určitou imunologickou modifikací u těchto pacientů, která spočívá ve zvýšení sérových hladin IgM protilátek a zvýšené opsonizační reaktivitě těchto nemocných. Biologické aspekty poruch příjmů potravy jsou studovány dále i ve vztahu k podobným projevům při některých psychiatrických onemocněních (manio-depresivní psychóza). Jsou studovány faktory genetické a některé další. 3.2 Klinické projevy onemocnění Mezi základní příznaky onemocnění pacientek s mentální anorexií patří nechutenství, hubnutí, porucha menstruačního cyklu. Porucha menstruace je často prvním symptomem onemocnění a objevuje se po několika měsících restrikce potravin. U chlapců se neobjevuje erekce. Bývá motorická hyperaktivita, pacienti abstinují společensky, více se však angažují v oblasti intelektuální.při somatickém vyšetření jsou většinou zjišťovány známky podvýživy a hormonální poruchy. Mimika pacientek je často chudá, objevuje se vypadávání vlasů, lámání nehtů, je zřetelný úbytek svaloviny a podkožního tuku. Kůže je suchá, mohou se objevit karenční edémy, poruchy cirkulace s projevy zvláště na končetinách, s poklesem 19

20 krevního tlaku a pulzu. Může se objevit hypertrichóza či lanugo. Při biochemickém vyšetření občas bývá u pacientů s poruchou příjmu potravy zjištěna hypoglykémii a zpomalované vylučování tekutin. Minerální dysbalance se většinou objevuje opožděně, obdobně je tomu tak s anémií a leukopenií. Hodnoty draslíku pod 3,0 mmol/l nejsou vzácné, jsou však většinou dobře tolerované. Iontové poruchy bývají nejčastěji při zvracení či užívání laxativ. Restrikce příjmu potravin se rozvíjí různou rychlostí v závislosti s navozeným režimem hubnutí. Onemocnění se často rozvíjí v souvislosti se změnou životního rytmu pubescenta a adolescenta (pubertální změny, modifikace osobních vazeb ve vztahu k rodině, zamilovanost, změna školy a podobně). Když si projevů anorexie povšimnou rodiče, bývají zpočátku uklidněni argumenty adolescenta. V další fázi se rodiče většinou vyhýbají otevřenému konfliktu. S prohlubujícím se úbytkem váhy se utužují přesvědčení pacienta k dalšímu hubnutí. Narůstají problémy psychologické -anxiózně-depresivní syndrom, labilita, dráždivost, chybění pocitu nemoci, narušená představa o vlastním těle. Anorexie přechází do chronické fáze. Závažnost onemocnění je spíše spojena s rychlostí úbytku hmotnosti než s jeho výší. Nebezpečím je pokles krevního tlaku, systolického pod 90 mmhg a diastolického pod 50 mmhg, bradykardie pod 50 pulzů/minutu, hypotermie, poruchy cirkulace, hodnota draslíku pod 3,5 mmol/l. Může se objevit porucha vědomí, těžká apatie. Prognosticky závažným příznakem je zvracení ve spojení s velkým úbytkem hmotnosti, odmítání příjmu tekutin nebo naopak příjem tekutin vyšší než 10 litrů/den (Nevoral 2003). 3.3 Prognóza onemocnění Nevoral (2003) uvádí, že je až 5 % úmrtnost v důsledku podvýživy. S délkou trvání nemoci se zvyšuje riziko mortality. Recidiva onemocnění bývá až u 50 % případů. Recidiva se hůře léčí, není však prognosticky horším faktorem. Chronická anorexie je závažná nejen z hlediska vitální prognózy, ale i v důsledku omezení životních radostí a profesní aktivity. Uzdravení je hodnoceno podle různých kritérií, bývá v % případů, pokud jsou hodnoceny symptomatické příznaky (anorexie, hubnutí, amenorea). Uzdravení je zaznamenáno pouze u 30-20

21 50 % případů, pokud se zvažují změny osobnosti včetně psychiatrických obtíží, kvality sociální a citové adaptace. Uzdravení je zdlouhavým procesem, zřídka kratším než dva až čtyři roky. Výsledky jedné francouzské studie 129 pacientů sledovaných po dobu 4-20 let (v průměru 11 let) uvádějí v 7% úmrtí, v 80 % normalizaci hmotnosti a přístupu k výživě, v 70 % úpravu poruch menstruačního cyklu a v 50 % úpravu psychických potíží (deprese, lability, dráždivost a fobie). Uvádí se, že v pozdějším věku se může projevit horší kvalita citové a intimní sféry života (60 % pacientek se vdává, 69 % má dítě). 21

22 4 NUTRIČNÍ INTERVENCE SOUČÁST LÉČBY PACIENTA S PORUCHOU PŘÍJMU POTRAVY Vzhledem k charakteru onemocnění je nutné včasné ambulantní podchycení pacienta s poruchou příjmu potravy. Každého pacienta je potřeba řádně vyšetřit a vyloučit možnost organického onemocnění. Součástí psychoterapeutické péče je každodenní záznam jídelníčku pacienta. V případě, že se psychosomatický stav pacienta nadále zhoršuje, je nutné pomýšlet na hospitalizaci. Pacienti se většinou hospitalizaci brání s tím, že nejsou nemocní a slibují, že se stav jejich výživy zlepší. Vhodný termín hospitalizace musí určit ten, kdo pacienta trvale sleduje. Přijetí pacienta do nemocnice až v době poruch krevního oběhu je opožděné, zvyšuje se nebezpečí jeho úmrtí. Péče o hospitalizované pacienty s poruchou příjmu potravy může být prováděna na interním klinickém pracovišti za předpokladu, že zdravotnický personál tohoto pracoviště je důkladně s danou problematikou seznámen a v týmu pracovníků je zkušený psychoterapeut. Pokud se pacient s poruchou příjmu potravy dostane na oddělení dehydratovaný, je nutné nejdříve co nejrychleji upravit jeho vnitřní prostředí. V další fázi musí nastoupit systematická práce ze strany veškerého ošetřujícího personálu. Léčba pacientů s poruchou příjmu potravy zahrnuje tři oblasti péče: a) léčba symptomatická vede k normalizaci stavu výživy, b) léčba osobnosti v rámci psychoterapie, c) léčba medikamentózní uskutečňuje se při přidružených psychiatrických symptomech. Postup k úpravě stavu výživy Nemá-li pacient v kritickém stavu výživy či hydratace, sledujeme jeho výživové zvyklosti v průběhu dvou dnů při jeho zavedeném stravovacím režimu. Pacientovi je předkládáno 5krát denně jídlo a pacient i střední zdravotnický personál zapisuje příjem potravy a tekutin. Současně již s pacientem začíná pracovat psycholog. Zavedený systém k úpravě výživy pacienta má dvě části: 1. základní program a 2. zvláštní program. Pro oba programy jsou společné následující předpoklady: 22

23 - hmotnost pacienta by neměla poklesnout pod úroveň jeho hmotnosti při přijetí, - během doby jednoho týdne by měla hmotnost zůstat na určitým, předem stanoveným limitem, - pacient by měl přibrat minimálně 700 g a maximálně 3 kg za týden. 1. Základní program je rozdělen na tři období: - Během prvního období by se měla hmotnost navýšit o 1/3 předurčené výše hmotnosti. - Druhé období je dáno dobou, kdy se hmotnost zvýší o 2/3 předurčené výše hmotnosti. - Třetí období je dáno dobou dosažení předurčené výše hmotnosti (Nevoral, 2003). V průběhu každého z uvedených období se uvolňuje možnost aktivity pacienta v souladu s jeho představou, ale v závislosti na plnění předurčeného cíle, tzn. při přírůstku hmotnosti a úpravě vztahu pacienta k výživě (například: zpočátku pacient nemá povoleny návštěvy). Pokud úspěšně spolupracuje a začíná se to projevovat i na změnách jeho hmotnosti, povolují se návštěvy nejdříve omezeně, později častěji. Obdobně je tomu tak s vycházkou či dokonce propustkou do domácího prostředí. Režim pro první období léčby (pro dobu k dosažení přírůstku 1/3 předpokládané výše hmotnosti): - pobyt pacientce omezen pouze na prostor lůžkového oddělení, - jídlo je podáváno v pacientově pokoji (kde je pacient sám) nebo pod dozorem personálu společně s jinými dětmi, - podle předem zjištěného stravovacího režimu je pacientovi stanoven minimální limit příjmu potravy v jednotlivých porcích (například musí sníst minimálně ½ porce snídaně, svačiny, oběda atd). Pacient neodejde od stolu dříve, než sní předurčené množství. Zdravotní sestra zkontroluje talíř pacienta a zapíše množství a charakter přijaté potravy. Stejně tak to provede pacient o svého záznamového sešitu, - pacient je vážen 1x denně vždy ráno, 23

24 - má omezeném návštěvy, pouze o víkendu jej mohou navštívit maximálně dvě osoby. Režim pro druhé období léčby (pro dobu k dosažení přírůstku 2/3 předpokládané výše hmotnosti): - stravu dostává pacient s ostatními za průběžné kontroly některého ze členů zdravotnického personálu, - pacient musí sníst celou porci, včetně druhé večeře, ukazuje po jídle talíř, - pacient zůstává na oddělení, může však přijímat návštěvy i mimo období víkendu, - pacient je vážen 1krát denně, vždy ráno. Režim pro třetí období léčby (k dosažení předurčené hmotnosti a jejímu udržení): - stravu dostává pacient s ostatními za průběžné kontroly některého ze členů zdravotnického personálu, - pacient jí spontánně, - má propustky a připravuje se na propuštění do domácí péče, - je vážen 3krát týdně. 2. Zvláštní programy Tyto programy jsou uplatňovány v případě, že nejsou plněny základní cíle hospitalizace a hmotnost pacienta kolísá pod úroveň hmotnosti při přijetí nebo se snižuje pod stanovený limit nebo pacient dostatečně nepřibývá na hmotnosti. - V těchto případech má pacient zákaz kontaktu s prostředím mimo oddělení a vrací se v základním programu do předchozího období. - Pokud v průběhu zvláštního programu klesne hmotnost po týdnu ještě více nebo pokud se po deseti dnech hmotnost nezačne zvyšovat pacientovi je zavedena žaludeční sonda až do okamžiku dosažení předurčené hmotnosti. Strava je podávána i mimo sondu. 24

25 - Po výživě sondu a dosažení minimální předpokládané hmotnosti, kdy pacient začíná spolupracovat, je zahájeno rozdělení postupu do tří období znovu tak, jak tomu bylo při přijetí (Nevoral, 2003). 25

26 5 PREVENCE VZNIKU PORUCH PŘÍJMU POTRAVY NA ZŠ 5.1 Zdravá výživa - zásady Působením z hlediska výchovy, a to zejména na základních školách v kritickém období nastupující puberty, je možné poruchám příjmu potravy předcházet. Základ prevence spočívá samozřejmě nejvíce v rodině, avšak i škola by měla, v rámci programu výchovy ke zdravému životnímu stylu, využívat všech svých možností. Měla by poskytovat žákům dostatek správných informací o výskytu, příčinách i důsledcích poruch příjmu potravy, podporovat pozitivní sociální klima ve škole, vytvářet podmínky pro osobnostní rozvoj každého žáka, pro posilování sebedůvěry s cílem omezovat projevy sebedestruktivního chování a vést žáky ke zdravým stravovacím návykům (Krch, Marádová, 2003). Osvojit si správné stravovací návyky, na to není nikdy příliš brzo. Zvyky vytvořené v dětství člověk často dodržuje celý život. Nejsnáze si žáci oblíbí takové potraviny, které si vědomě či podvědomě spojují s příjemnými pocity s pocitem uzdravení nebo i bezpečí, s pocitem milých situací. Jestliže je žák nucen konzumovat potravinu, kterou nemá příliš v lásce, ale u které se zdůrazňuje, jak je zdravá, může si časem vytvořit dojem, že všechny tzv. zdravé potraviny jsou dosti nechutné. Mnohdy potom v dospělosti rozlišuje potraviny na dvě nesouvisející skupiny. Na dobré a na zdravé. Navíc je třeba počítat s tím, že zatímco dospělému stačí, aby novou potravinu ochutnal v průměru 5 7krát a oblíbil si ji, dítě potřebuje těchto kontaktů asi jedenáct. Pro zdraví dítěte je nezbytné vytvořit mu vyvážený a pestrý jídelníček. Stejně tak důležité ovšem je, aby mu jídlo chutnalo a vytvářel se tak pozitivní návyk na zdravé potraviny. Není dobré žáky do zdravého jídla nutit násilím, ale raději jim vytvořit podmínky, aby si tyto pokrmy mohli oblíbit (Krch, Marádová, 2003). Zdravá výživa patří k důležitým činitelům vnějšího prostředí, které ovlivňují především zdraví člověka. Způsob, jak se žáci stravují, je nedílnou součástí jejich životního stylu. Strava, jejíž složení neodpovídá fyziologickým nárokům organismu, může být příčinou celé řady závažných chorob. Pokud 26

27 chceme aby žáci byli zdraví, svěží, spokojení, měli by být na základních školách vedeni ke stravování se v souladu se zásadami zdravé výživy. Aby žáci byli schopni správně posoudit, zda-li se stravují zdravě, potřebují nejprve získat co nejvíce informací o složení potravy, kterou přijímají a o vlivu jejích jednotlivých složek na zdravotní stav (Marádová, 2000). Krch a Marádová (2003) uvádí konkrétní příklady, jak na základních školách nenásilnou formou vést žáky ke zdravým stravovacím návykům. 1. Malá anketa o výživě, řekni mi, co jíš? Děti ve škole by si měli prostřednictvím malé ankety o stravovacích zvyklostech v období dospívání uvědomovat své postoje k jídlu a přehodnotit vlastní stravovací návyky vzhledem k zásadám zdravé výživy. Zároveň se snažit zjistit, jakým pokrmům dávají dospívající přednost, čím je zpravidla tvořen jejich jídelníček, co vědí o zdravé výživě, jaké mají postoje k jídlu i k vlastnímu tělu. 2. Pyramida zdravé výživy Každý by si měl vyhodnotit denní jídelníček z hlediska doporučovaného zastoupení jednotlivých skupin potravin. Určují v jakém denním množství by měli konzumovat následující potraviny: např. chléb, čokoládu, kuřecí maso, sýr, vejce, těstoviny, zeleninu, ovoce, mléko, celozrnné pečivo, aj. Kreslí si pyramidu výživy a potraviny správně rozčleňují do jejích vrstev. Vyhodnocují jaká jsou hlavní doporučení odborníků, která se týkají zlepšení stravovacích zvyklostí a nutričního chování dětí a dospívajících. Potravinová pyramida není podrobným návodem k přesnému sestavení denního jídelníčku, dává však základní aktuální doporučení o skladbě výživy. Zdůrazňuje udržování tělesné hmotnosti, konzumaci pestré stravy, zvýšení konzumace zeleniny, výběr potravin s nízkým glykemickým indexem, spotřebu mléčných výrobků, ústup od diet s nízkým obsahem tuku, výčet potravin, kterých průměrný jedinec spotřebuje příliš mnoho. 27

28 3. Jíst pestrou stravu v přiměřeném množství Cílem je umění žáků sestavovat pestrý jídelníček podle zásad zdravé výživy. Pouze rozmanitou stravou lze zajistit dostatečný přísun základních živin, vitamínů a minerálních látek. Jednostranná strava je riziková, neboť může vést k hromadění některých nežádoucích látek, obsažených v určitých druzích potravin. Žáci zapisují, co všechno a přibližně v jakém množství snědí a vypijí během jednoho dne. Údaje vyhodnocují z hlediska příjmu a výdeje energie. Vypisují pokrmy, které splňují požadavky zdravého stravování a navrhují, čím by mohli nezdravé pokrmy v jídelníčku nahradit. 4. Buď fit K zásadám zdravého životního stylu patří udržovat si přiměřenou tělesnou hmotnost kombinací správné výživy a aktivní pohybové činnosti. Základním předpokladem pro udržení stálé tělesné hmotnosti je rovnováha mezi příjmem a výdejem energie. Nejen nadváha, ale i příliš nízká tělesná hmotnost, která je spojena s nedostatečným obsahem tuku v těle, je provázena vznikem různých závažných onemocnění. Děti se ve škole proto učí reálně hodnotit svou tělesnou hmotnost pomocí tzv. BMI BODY MASS INDEXU (tělesná hmotnost v (kg) BMI = (tělesná výška v metrech) 2 Vypočítanou hodnotu svého BMI porovnávají s hodnotou, kterou pro svůj věk nalezli v následující tabulce. 28

29 Tabulka č. 1 Hodnoty BMI pro chlapce a dívky podle věku Věk Hodnota BMI (kg/m2) chlapci dívky ,5-19, , , , , S pomocí údajů BMI v tabulce si žáci jednotlivé věkové kategorie mohou spočítat parametry vlastní ideální hmotnosti. Ideální hmotnost (kg) = BMI. (tělesná výška v m) 2 Žáci hledají příčiny překročených nebo naopak příliš nízkých hodnot BMI a navrhují vhodné intervence. Cvičení a výživa sportujících dětí a adolescentů Rozvoj sportovní výkonnosti u dětí a mládeže závisí na věku a tréninkové etapě. Nutriční doporučení pro sportující děti a adolescenty nelze zobecňovat. Vše se děje na individuální bázi. Má několik specialit, které je třeba zohlednit a kterými se liší od dospělých. Jednou z nich je růst a přibývání na hmotnosti. - U většiny dětí a adolescentů neodpovídají stravovací návyky požadavkům zdravé výživy, proto by především školy měly v rámci výchovy ke zdravým stravovacím návykům usilovat o zásadní změny, a tak předcházet vzniku poruch příjmu potravy již v dětství a adolescenci. Existuje celá řada projektů, které se zabývají poruchami příjmu potravy u dětí a při jejich léčbě spolupracují s rodiči. Př. Hubneme s Bumbrlíčkem, Pyramiďáček. Preventivní programy poruch příjmu potravy na školách provádí sdružení Anabell a další. 29

30 6 DALŠÍ PORUCHY PŘÍJMU POTRAVY V dětském věku se kromě mentální anorexie a mentální bulimie objevují i jiné formy poruch příjmu potravy. Infantilní mentální anorexie Jedná se o anorektické chování, které může u dětí nastoupit ještě před začátkem puberty. Začíná obvykle mezi šesti měsíci a třemi roky života a projevuje se odmítáním jídla, případně extrémní vybíravostí. Emoční porucha spojená s vyhýbání se jídlu Pohybuje se na hranici mezi mentální anorexií a emoční poruchou v dětství. Pro jedince trpící tímto onemocněním je typické vyhýbání se jídlu, úbytek hmotnosti, porucha nálady. Projevuje se u nich nepřiměřené vnímání a přesvědčení týkající se jejich hmotnosti nebo postavy. Děti uvádějí různé důvody, proč nejí, např. strach, že jim bude špatně, strach z nákazy špatným jídlem, obavu ze zadušení nebo pozvracení. Často také udávají bolesti břicha po požití jídla. Syndrom pervazivního odmítání Je stav, který je spojen s odmítáním jídla, pití, mluvení, chůze i péče o sebe, atd. Může začít jako mentálně anorektický syndrom a postupně zasahovat do dalších oblastí života. Většinou tímto syndromem trpí dívky mezi 8 14 roky ( K výše uvedeným typům poruch příjmu potravy řadí někteří autoři také piku a ruminaci, které se vyskytují převážně v raném věku. Ruminace Tato porucha příjmu potravy se častěji objevuje v rámci mentální retardace a to velice zřídka. Podmínkou diagnózy je nepřítomnost organického onemocnění. Děti trpící ruminací opakovaně, s častou frekvencí ublinkávají, aniž by se objevovaly známky nevolnosti či jiných negativních pocitů. V rámci poruchy 30

31 dochází k poklesu či stagnaci hmotnosti, dehydrataci, metabolickému rozvratu. Porucha může vést až k následnému ohrožení života.. Léčba této poruchy musí být zaměřena jak na samotné dítě, tak i na psychoterapeutické ovlivňování matky a celé rodiny. Nejčastěji se využívá herní terapie, u starších dětí se doplňuje technikami kognitivně behaviorální terapie. Pokud dojde ke vzniku závažného somatického stavu, je nutné přistoupit k hospitalizaci ( Pika Touto poruchou příjmu potravy je označováno pojídání nestravitelných látek, které nejsou jinak k jídlu určeny. Jedná se o hlínu, barviva, různé odpadky, písek, vlasy, papír, textil apod. Pika se stejně jako ruminace vyskytuje v raném dětství, ve starším věku přetrvává velmi zřídka. Více se vyskytuje u dětí z nižších sociálních vrstev. Do dospělosti může přetrvávat zejména u mentálně retardovaných v ústavní péči. Pika se u dítěte může objevit jako reakce například na rozvrat manželství rodičů, výchovné zanedbání nebo i týrání. U postižených dětí může ohrožovat život nebezpečí otravy v důsledku konzumace nestravitelných látek. Léčba vychází z vyšetření a posouzení etiologických faktorů. Potřebná je jak psychoterapie dítěte, tak i konzultace s rodiči (Koutek, 2000). Mezi poruchy příjmu potravy je v poslední době řazeno i tzv. záchvatové přejídání (Binge Eating Disorder), pro které je charakteristická déle trvající nekontrolovatelná konzumace nadměrného množství potravy. Během tohoto záchvatu mají nemocní pocit ztráty kontroly nad jídlem. Jedí rychleji než normálně, myslí si, že nemohou přestat, i když se cítí nepříjemně plní (Krch, Málková, 1993). Každý z nás se však může někdy nekontrolovaně přejíst. O záchvatovém přejídání lze hovořit až tehdy, když se opakuje s navyklou pravidelností po určitou dobu a s určitou frekvencí (nejméně dvakrát týdně po dobu šesti měsíců (Krch, 1999). 31

32 Problematice záchvatového přejídání je v poslední době věnována velká pozornost. Výskyt tohoto typu poruch příjmu potravy je sice vyšší u ženského pohlaví, avšak zastoupení mužského pohlaví je zde častější než v případě jiných poruch příjmu potravy. I když se počátky této poruchy často objevují až v dospělosti, není vyloučeno, že jí trpí i některé děti či adolescenti. Záchvatové přejídání úzce souvisí s obezitou. Ukazuje se, že čím je obezita těžšího stupně, tím častěji se objevuje také záchvatové přejídání. Přestože záchvatové přejídání není spojeno s kompenzačním chováním, bývá zpravidla spojeno s nezdravou sebekontrolou a nevhodnými stravovacími návyky (Krch, 1999). Maniakální otylost Jedná se o poruchu potravy, která se vyznačuje nekontrolovatelným přejídáním až skutečnými záchvaty žravosti, které ale nejsou, na rozdíl od bulimie, vyrovnávány úmyslně vyvolávaným zvracením či jiným kompenzačním chováním. Příčiny vzniku této poruchy se objevují často v dětství. Zpravidla tím, že potraviny jsou nasazovány jako výchovný prostředek. Dítě je chváleno za to, že sní vše, co je na talíři, i když už se dávno cítí být syté. Dostává sladkosti jako odměnu za dobré chování a dobré známky ve škole a je trestáno odebráním těchto nezdravých pamlsků. Potraviny tak získávají pro dítě daleko vyšší hodnotové postavení, než jim přísluší. Ve své podstatě je maniakální otylost identická se záchvatovým přejídáním (Leibold, 1995). Nadváha a otylost (obezita) Obezita patří v současné době mezi nejdůležitější zdravotní problémy průmyslově vyspělých společností. Definuje se jako nadměrné ukládání tuku v tukové tkáni. Je výrazem poruchy systému, který reguluje energetickou bilanci (rovnováhu) člověka. Energetický přívod potravy přesahuje fyziologické potřeby organismu, což vede k nadváze. Obezitou se rozumí vyšší stupeň nadváhy. Varovné hlasy naznačují, že způsob výživy v posledních letech vede k nárůstu dětské obezity. Odborníci Světové zdravotnické organizace konstatovali, že se obezita stává globální epidemií. Bohužel se to netýká pouze dospělých, ale také 32

33 mládeže a dětí od poměrně raného věku. Podle amerických pramenů stoupl v USA výskyt nadváhy u čtyř- a pětiletých dětí. Podobné zkušenosti přicházejí i z dalších zemí. Počet dětí s nadváhou ve věku 4 5 let se v posledních deseti letech zdvojnásobil. Nárůst obezity se již netýká pouze průmyslově rozvinutých zemí, ale zemí celého světa. Je obecnou zkušeností, že mnoho obézních dětí (i když ne všechny) trpí pocitem méněcennosti. Je třeba zdůraznit, že mnohé psychologické problémy, které mají dospělí obézní jedinci (častěji ženy než muži), se posouvají stále do nižšího věku a trápí dnes již předškoláky. Už v mateřských školách se setkáváme s tím, že děti hodnotí kriticky tělesné proporce svých vrstevníků. Problémy se prohlubují ve školním věku a nástupem puberty. Pokračují ústrky a posměšky ze strany spolužáků a nepěkné,,titulování otylých spolužáků. Děvčata si uvědomují, že jsou méně atraktivní pro chlapce. Někdy jsou obézní děti schopné kompenzovat tyto situace a dosahují výborných výsledků ve škole ve všech předmětech, kde je nenutí do tělesné aktivity a vynikají v činnostech, při kterých nadváha nevadí, avšak dosti často může mít obezita od raného dětství důsledky na celý život. Bylo prokázáno, že u jedinců, kteří byli obézní v dětském věku, se častěji projevují psychiatrická onemocnění v pozdějším věku. V jedné výzkumné studii anglických autorů se předkládali devítiletým dětem siluety jednak štíhlé, jednak velice otylé postavy. Děti měly charakterizovat tyto postavy podle určitých hledisek. Měly se vyjádřit, co si o nich myslí: jsou-li zdravé nebo spíše nemocné, jak jsou fyzicky zdatné, zda jedí zdravá nebo spíše nezdravá jídla, jak prospívají ve škole apod. Jak se ukázalo, ve většině kritérií byly modely otylých osob charakterizovány jako jedinci, kteří mají méně přátel, jedí nezdravá jídla, špatně se učí ve škole. Na základě nálezů i dalších výzkumných studií se dospělo k tomu, že hodnocení figur obézních osob má tři hlavní společné body: lenost, nižší inteligenci, sociální izolaci. Znamená to, že už děti v mladším školním věku přejímají ve svém hodnocení a postojích hodnoty a názory, které slyší od dospělých a které odrážejí současné kulturní normy úspěšnosti jak v práci, tak ve společenském životě. Když byly porovnávány vztahy dětí k tělesně postiženým nebo k obézním dětem, ukázalo se, že vztah k první skupině byl velice kladný, což kontrastovalo se vztahem k jinak zdravým, ale obézním vrstevníkům. Mezi problémy, které trápí obézní děti, patří především 33

34 pohyb (který nejvíce potřebují). Často mají potíže v hodinách tělesné výchovy, kdy i dnes někteří učitelé jim dávají najevo svoji nespokojenost, až opovržení. To dále prohlubuje strach obézních z tělesné aktivity a vede k vyhýbání se sportům a činnostem, kde by se mohla projevit jejich nemotornost (Fraňková, Odehnal, Pařízková, 2000). I když většina poruchy příjmu potravy začínají v dětství či adolescenci, mají mnoho společných rysů s poruchami příjmu potravy s pozdějším začátkem. Je nutné na ně pohlížet odděleně s ohledem na možné důsledky a potřebu jejich vymezení. Druhá kapitola charakterizuje poruchy příjmu potravy nejprve v obecné rovině s přihlédnutím na věk. Následně popisuje dvě v současnosti nejvýznamnější specifické poruchy příjmu potravy: mentální anorexii a mentální bulimii. Uvádí zde jejich příčiny, formy, průběh i důsledky onemocnění. Vzhledem k velkému počtu jedinců, kteří nenaplňují diagnostická kritéria výše zmiňovaných poruch, či se od nich nějakým způsobem odlišují, je zde věnována pozornost i některým dalším poruchám příjmu potravy, které se v daném věku mohou objevit. 34