VYUŽITÍ ULTRASONOGRAFIE V INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ. Specializační kurz Základy anesteziologie a intenzivní medicíny

Transkript

1 VYUŽITÍ ULTRASONOGRAFIE V INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ Specializační kurz Základy anesteziologie a intenzivní medicíny MUDr. František Mošna, DESA, MHA FN Motol

2 Ultrasonografie a PubMed Echocardiography AND intensive care (2895, 2407,2098, 1347) Klinické studie, metaanalýzy, přehledy (540, 517, 252) Ultrasound AND anaesthesia 9162 (7992,7103, 1097) Ultrasound AND anaesthesia AND block 2093 (1495, 416, 225)

3 O čem to bude? Základní možnosti využití ultrasonografie Základní fyzikální principy Přehled způsobů zobrazení v ultrasonografii Využití sonografie při kanylaci cévního řečiště Využití sonografie u periferních nervových blokád Sonografie hrudníku BLUE Sonografie břicha Základy echokardiografie ELS, FEEL, FATE, FAST

4 Ultrasonografie

5 Echokardiografie

6 Ultrasonografie v rukou anesteziologa Echokardiografie Sonografie hrudníku a břicha Neurosonografie Sonografie dýchacích cest Kanylace cévního systémů Blokády nervů a pletení Vyšetření DVT Obsah žaludku

7 Jde to i bez vzorečků

8 Sonografie Mechanické vlnění o f > 20 khz V medicíně 1-20 MHz (oftalmologie až 40 MHz) Rychlost v měkkých tkáních 1540 m/s Kost 3000 m/s Plíce 700 m/s Akustický tlak nebo amplituda představuje energii mechanického vlnění (Power) λ = c/f

9 Vlnová délka a frekvence Hloubka prostoupení do tkáně je přímo úměrná vlnové délce a nepřímo úměrná frekvenci Rozlišení je nepřímo úměrné vlnové délce a přímo úměrné frekvenci Rozlišení není větší než 1 až 2 λ Při 5 MHz λ = 0,308 mm U vysokofrekvenčních sond vyšší rozlišení, ale horší penetrace

10 Interakce vlnění s prostředím Akustická impedance prostředí závisí na jeho hustotě a rychlosti s jakou vlnění tkání prostupuje Množství akustické energie odražené na akustickém rozhraní závisí na rozdílu akustických impedancí tkání Útlum je závislý na frekvenci vlnění, vzdálenosti, energii a typu tkáně Rozptyl (Scattering) na erytrocytech je základem doplerrovské echokardiografie Lom se využívá ke zlepšení obrazu díky akust. čočkám, zároveň je zodpovědný za tvorbu artefaktů

11 Dopplerův efekt

12 Typy zobrazení A, B, M mod 2D zobrazení Kontinuální a pulzní doppler Barevné dopplerovské mapování 3D zobrazení Speciální: IVUS, TDI

13 Sondy MHz 1-5 MHz 2-5 MHz 5-13 Satelitní Echokurz při 9. kongresu ČSIM Hradec Králové 2015

14 US a kanylace cévního řečiště Tepny Žíly centrální, periferní Real time v.s. vyšetření před vlastním výkonem Výhody: Rychlejší Méně pokusů Významně vyšší úspěšnost 1. pokusu Aoud MT Anaesth Analg 2010

15 Kanylace v. jugularis interna

16 v. jugularis a a. carotis int.

17 Periferní kanylace

18 US a periferní nervové blokády 18 kontrolovaných randomizovaných studií 1344 pacientů 10 studií bloky pro horní končetinu 8 studií bloky pro dolní končetinu

19 Výsledky review Zkrácení času potřebného k provedení bloku Zkrácení nasednutí bloku Prodloužení účinku bloku Zlepšení pacientovy spokojenosti s blokem Snížení množství anestetika Nižší výskyt punkce cév Potvrzení pozice jehly i katetru Větší komfort oproti neurostimulaci

20 Interskalenický blok

21 US a centrální nervové blokády Možnost určení velikosti prostoru mezi trny obratlů Určení hloubky lumbální punkce

22 Ultrasonografie hrudníku ANO ALE!!

23 Ultrasonografie hrudníku Co je třeba poznat A linie B linie C linie / obraz Sliding Fluido/hemothorax Pneumothorax Kontuze plic Pohyb bránice

24 A linie (Air)

25 B linie (tekutina)

26 Sliding, seeshore sign

27 Fluido/hemothorax Rozlišení již 20 ml (RTG 200 ml) Přesné určení místa punkce Rozlišení koagul, srůstů

28 Diagnostika pneumotoraxu CT zlatý standard Ultrasonografie lepší výsledky než RTG Diagnostická kritéria Chybějící sliding lungs + přítomné A linie Chybějící B linie (Comet tails) Na M módu chybějící znak mořského břehu Lung point Senzitivita 95% Specificita 97% Alsalim W. Emerg Med J 2009 Lichtenstein DA. Crit Care Med 2005

29 Pneumotorax

30 Plicní edém

31

32 Kontuze plic Diagnostická kritéria Mnohočetné B line vycházející z pleurální linie Konsolidace hepatizace plíce

33 BLUE protokol BLUE Bedside Lung Ultrasonography in Emergency

34 BLUE protokol

35 BLUE protokol

36 BLUE protokol místa vyšetření

37 Ultrasonografie břicha Detekce volné tekutiny

38 srovnatelná citlivost na stanovení tekutiny v břišní dutině jako CT diagnostická peritoneální laváž detekuje 20 ml krve/1l lavážní tekutiny USG spolehlivě detekuje cca 250 ml Morisonově prostoru USG je nejcitlivější metoda na detekci perikardiálního výpotku a suverénní na posouzení hemodynamické významnosti USG detekuje pleur výpotek a pneumotorax lépe než RTG

39 Podjaterní a perirenání tekutina Morisonův prostor

40 Tekutina v malé pánvi

41 Kazuistika 69 - letá žena, 160 cm, 89 kg, diabetička na inzulinoterapii, několik let léčená pro hypertenzi, známá diabetická nefropatie Plánovaně operace kýly v jizvě po CHCE, výkon bez komplikací, přeložena zpět na CHJIP Večer dušnosti a pokles SpO2, opocená, HR 105/min, MAP 60, poslední hodiny bez diurezy, anesteziologickou službou zaintubována a překlad na ARO

42 Kazuistika - ARO opocená, bledá, zpomalený kapil. návrat HR 120/min, SR, MAP 50, SPO2 92% na 70% FiO2 zaveden CŽK CVP 16, ScvO2 51%, laktát 3,2 Diferenciální Dg.: Plicní embolie AIM Systolické, diastolické selhání Nediagnostikovaná chlopenní vada aortální, mitrální, trikuspidální Objemové přetížení při renálním selhání Tamponáda srdeční Aspirace během výkonu

43 Kazuistika - co dál?? EKG bez ischemických změn zavedení další monitorace PiCCO, SGK??? CI 2,2, SVR 1892, PAWP 21 Diferenciální Dg.:??? Plicní embolie AIM Systolické, diastolické selhání levé, pravé komory Nediagnostikovaná chlopenní vada aortální, mitrální, trikuspidální Objemové přetížení při renálním selhání Tamponáda srdeční Aspirace během výkonu Terapie:?? diuretika? vazopresor? - kolik?? inotropika? - jaká?? něco jiného??

44 Kazuistika - co dál???? ECHO

45 Echokardiografie druhé nejčastější vyšetření v kardiologie Transtorakální - TTE Neinvazivní Některé lepší projekce Základní vyšetření Hůře u ventilovaných, po sternotomiích, obézních CHOPN Transesofageální -TEE U ventilovaných pacientů Speciální indikace Většinou lepší rozlišení Invazivní Nutná spolupráce nebo sedace pacienta Epikardiální, endokardiální ECHO, Intravaskulární SONO

46 Indikace u kriiticky nemocných Class I Kriticky nemocní Hemodynamicky nestabilní pacient Podezření na aortální disekci Kriticky zranění Těžká tupá nebo penetrující poranění s podezřením na perikardiální efúzi nebo tamponádu Mechanicky ventilovaní pacienti s polytraumatem nebo poraněním hrudníku Podezření na chlopenní vadu nebo onemocnění myokardu u trauma pacientů Hemodynamicky nestabilní polytraumatizovaný pacient bez zřejmého traumatu hrudníku, ale s mechanismem úrazu naznačujícím možné poranění Rozšířené mediastinum s podezřením na poranění aorty Potencionální poranění při zavádění katetru, stimulačních elektrod nebo při perikardiocentéze

47 Indikace k TEE na ICU v roce 1994 Indikace Počet pacientů (N=113) Podezření na endokarditis 33 (29%) Aortální disekce 25 ( 22%) Embolizační zdroj 19 (17%) Hemodynamická nestabilita 15 (13%) Různé 21 (19%) Hodnocení protetických chlopní 8 Podezření na zkrat při hypoxii 3 Omezené TTE vyšetření 3 Sledování endokarditidy 3 Susp. plicní embolizace 2 Susp. mediastinální proces 1 Mitrální regurgitace po AVR Chemzbraun A. Clinical Cardiology 1994

48 Indikace k TEE na ICU v roce 2016 Hypotenze nereagující na podání tekutin Zhodnocení intravaskulární náplně Zhodnocení funkce myokardu pravé a levé komory Známé nebo suspektní trauma hrudníku Podezření na aortální disekci Podezření na kontuzi /poranění srdce Bolest hrudníku Podezření na plicní embolii Podezření na infekční endokarditidu Podezření na nemoc perikardu (tamponádu) Podezření na chlopenní vadu Dysfunkce chlopenních náhrad Hypoxemie s podezřením na intrakardiální zkrat

49 Nález Tupé poranění hrudníku Myocard I. Regionální porucha kinetiky Hypokinéza RV Hypokinéza LV II. Dilatace RV III. Ruptura komorového septa Pericard I. Perikardiální efúze II. Tamponáda srdeční Chlopně I. Odtržení cípů MV II. Ruptura závěsného aparátu MV III. Prolaps TV Aorta I. Ruptura aorty II. Disekce aorty Procent 24% 14% 13% 1% 11% 1% Normální nález 44% Garcia-Fernandez MA.Am Heart J % 1% 1% 7% 1%

50 Echokardiografie vs. plicnicový katetr Echokardiografie Plicnicový katetr Invazivita neinvazivní Invazivní Data Objemová, tlaková Tlaková Rychlost Sběr dat Jednorázově Kontinuální Náročnost na zácvik až u 63% pacientů s PAC došlo ke změně terapie po provedení TEE Heidenreich PA. J Am Coll Cardiol Až 50% nesoulad v diagnózách provedených na základě PAC a TEE u kardiochirurgických pacientů Reichert CLA. J thorac Cardiovasc Surg 1992

51 Podmínky limitující TTE vyšetření Mechanická ventilace PEEP Špatné pohledové okno Chirurgické krytí nebo drény Hrudní nebo horní břišní incize Pneumotorax, pneumoperikard, podkožní emfyzém Nemožnost napolohovat pacienta Obezita Nespolupráce pacienta Těžká CHOPN

52 Topografie srdce

53 TTE Základní vyšetřovací okna

54 TTE Základní projekce

55 TTE parasternální dlouhá osa

56 Parasternální dlouhá osa -PLAX

57 TTE parasternální krátká osa

58 4 dutinový apikální pohled A4C 6. mezižebří marker směřuje k levému rameni

59 4 dutinový apikální pohled A4C

60 Apikální pohled A2C + ALAX

61 Subkostální pohled dlouhá osa Velmi praktický u traumat, při KPR Někdy jediný u pacientů s CHOPN

62 Subkostální pohled dlouhá osa

63 Subkostální pohled krátká osa

64 Subkostální pohled - DDŽ

65 Subkostální pohled - DDŽ

66 TTE Suprasternální pohled

67 Příčiny oběhové nestability Poruchy v náplni řečiště Hypovolemie Hypervolemie Poruchy srdeční pumpy Systolické x diastolická funkce Levá x pravá komora Chlopenní vady Zkraty Tamponáda Embolie Poruchy řečiště Snížená SVR Zvýšená PVR

68 Statické parametry Naplnění srdečních oddílů Dolní dutá žíla > 20 mm < 10 mm Kolapsibilita DDŽ Odhad PAOP Dynamické parametry Změny SV, DDŽ, průtoků při UPV Změny aortálního VTI, SV a CO u Passive leg-raising maneuver a spont ventilujícího pacienta Stav volemie

69 Passive leg-raising maneuver

70 Diuretika Eliminační metoda Nitráty? Inotropika? Kazuistika - co dál? ECHO!! Objemové přetížení

71 Dilatace pravé komory a síně Nová trikuspidální regurgitace Trombus v plicnici Terapie heparinizace trombolýza!!! nitráty inotropika pro RV Corotrop, levosimendan operace Kazuistika - co dál? ECHO!! Plicní embolie

72 Např. při dilatační kardiomyopatii Kazuistika - co dál? ECHO!! Globální systolická dysfunkce Terapie diuretika inotropika: Dobutamin, Corotrop, levosimendan IABP, ECMO, VAD

73 Kazuistika - co dál? ECHO!! Regionální systolická dysfunkce Perioperační AIM EKG?, Trop I, CKMB, myoglobin Terapie nitráty Ac. acetylsalicylicum heparinizace katetrizace IABP inotropika? - levosimendan vazopresory pro perf. tlak

74 30-50% pacientů s městnavým srdečním selháním má zachovalou systolickou funkci Neschopnost LV se naplnit za normálních plnících tlaků Snížená compliance (pasívní) Porucha relaxace (aktivní) Kazuistika - co dál? ECHO!! Diastolická dysfunkce

75 Aortální, mitrální, trikuspidální Regurgitace x stenóza Terapie Dle vady Kazuistika - co dál? ECHO!! Chlopenní vady

76 Měření srdečního výdeje CO = SV. HR SV = VTI. CSA CSA = π. R 2 Místa měření Mitrální chlopeň Kmen plicnice Výtokový trakt LV

77 Srdeční taponáda Nahromadění tekutiny v perikardu Omezené diastolické plnění Snížený srdeční výdej Smrt

78 PERIKARDIOCENTÉZA TTE nalezení nejlepšího místa k punkci Označení ještě před zarouškováním Změření hloubky k výpotku Možné potvrzení polohy jehly vstříknutím malého množství roztoku Viditelný vodič ve výpotku Zavedení drénu

79 Aortální disekce

80 ELF - Echocardiography in Life Support FEEL - Focused Echo Evaluation in Life Support Při nedefibrilovatelné oběhové zástavě Zhodnocení: Přítomnost a poruchy kinetiky LV Přítomnost perikardiálního výpotku / tamponády Základní hodnocení velikosti RV a LV Základní pohled subxiphoidální, dále parasternalní short and long axis a apikální four chamber

81 FATE Focus Assessed TTE Jensen et al, Eur J Anaesthesiol Intenzivisté 5 pohledů: subxiphoidální, parasternalní short and long axis, apikální four and twochambers Kontrola pleurálních dutin

82

83 FAST Focused Assessment with Sonography in Trauma Indikace - penetrující a tupá poranění hrudníku srdce břicha Ihned při přijetí

84 FAST - hepatorenálně Rutherford-Morisonův prostor Střední až zadní axilární čára 11. mezižebří

85 FAST - perisplenicky Zadní axilární čára mezižebří

86 FAST - pánev

87 FAST - perikard

88 FAST - ABCD FAST + Airway, Breathing, Circulation a Disability Young-Rock Ha. J Korean Med Assoc. 2012

89 Airway Předpoklad obtížné intubace Velikost trach. rourky u dětí Pozice kanyly US asistovaná intubace Určení místa koniopunkce US asistovaná tracheostomie a koniopunkce Predikce postextubačního stridoru

90 Airway Předpoklad obtížné intubace Velikost trach. rourky u dětí Pozice kanyly US asistovaná intubace Určení místa koniopunkce US asistovaná tracheostomie a koniopunkce Predikce postextubačního stridoru

91 DVT

92 DVT kompresní test

93 Závěr Výhody ultrasonografie Rychlé, ihned dostupné vyšetření Šetřící čas, peníze, zdraví?? pacientů Echokardiografie- objemová data Levné Nedostatky Dlouhá zaškolovací doba?? Drahé??

94 Normální US plic