Registr Avastin Kolorektální karcinom

Transkript

1 I. Diagnostika a předchozí léčba Registr Avastin Kolorektální karcinom Vstupní parametry Rok narození Věk Pohlaví Kód zdravotní pojišťovny (výběr) o 111 o 201 o 205 o 207 o 209 o 211 o 213 o 217 o 222 Hmotnost pacienta v době zahájení léčby Avastinem (kg) (celé číslo) Systolický krevní tlak v době zahájení léčby Avastinem (mmhg) Diastolický krevní tlak v době zahájení léčby Avastinem (mmhg) Pacient(ka) zachycen(a) o o Ve Vašem KOC Na jiném pracovišti Specifikujte (např. interna, chirurgie, onkologie) Specifikujte město či název zdravotnického zařízení (text) Okres bydliště v době diagnózy (výběr) Diagnostika Datum stanovení diagnózy kolorektálního karcinomu (datum) Lokalizace primárního nádoru (výběr) o kolon o rektum T (výběr) o X o 1 o 2 o 3 o 4 N (výběr) o X o 0 o 1 o 2 M (výběr) o X o 0 o 1

2 Histologický typ o Adenokarcinom o Gelatinózní karcinom o Adenoskvamózní karcinom o Nediferencovaný karcinom o Neklasifikovatelný karcinom Nádorové markery o Hladina CEA (karcino-embryonální antigen) o Hladina Ca 19-9 Jedná se o dědičnou formu choroby o Ne o Gardnerův syndrom, Turkottův syndrom, syndrom plochých adenomů o Familiární adenomatózní polypóza o Hereditární nepolypózní kolorektální karcinom Pokročilé onemocnění Datum zjištění první vzdálené metastázy (datum) Játra (ano/ne) o Potenciálně resekabilní (ano/ne) Plíce (ano/ne) o Potenciálně resekabilní (ano/ne) Peritoneum (ano/ne) Jiné (ano/ne) Slovy uveďte postižený orgán (text) Byla některá z metastáz biopticky verifikována? (ano/ne) Z jakého orgánu (slovy) (text) Předchozí léčba Neoadjuvantní chemoterapie (ano/ne) Adjuvantní chemoterapie (ano/ne) Radioterapie primárního nádoru (výběr) o nebyla o neoadjuvantní o adjuvantní Předchozí operace v souvislosti s dg. kolorektálního karcinomu Datum operace (datum) Cíl operace o Primární nádor o Metastáza Charakter operace o Radikální o Neradikální Předchozí aplikovaná chemoterapie (chronologicky) (tabulka) CHT režim (výběr) o Mayo o Roswell Park o De Gramont o AIO o SALTZ-IFL o FOLFIRI o XELIRI o FOLFOX 1 o FOLFOX 4 o FOLFOX 6 o FOLFOX 7 o XELOX 1

3 o jiný Specifikace jiné CHT (text) Podání (výběr) o neoadjuvantní o adjuvantní o paliativní 1.linie o paliativní - 2.linie Poznámka (text) Datum poslední chemoterapie Datum posledního podání chemoterapie před zahájením léčby Avastinem (datum) Anamnéza Arteriální tromboembolie v anamnéze (ano/ne) o infarkt myokardu o cévní mozková příhoda o jiná arteriální tromboembolie (uveďte text) Pacient je hypertonik (ano/ne) o Hypertenze je stabilizovaná (ano/ne) o Užívaná antihypertenziva (uveďte - text) Jiné podstatné anamnestické údaje (text) II. Léčba Avastinem Linie léčby Avastinem Linie léčby pokročilého onemocnění, ve které je poprvé podáván Avastin (výběr) o I. linie o II. linie o III. linie o další linie Průběh léčby Avastinem (chronologicky) (tabulka) Datum zahájení léčby Avastinem (datum) Režim (výběr) o 5mg/kg á 2 týdny o 7,5mg/kg á 3 týdny o jiný Jednotlivá dávka Avastinu (mg) (celé číslo) Souběžně podávaná antikoagulační léčba (ano/ne) Souběžně podávaná CHT (výběr) o XELOX o XELIRI o SALTZ-IFL o FOLFIRI o FOLFOX 1 o FOLFOX 4 o FOLFOX 6 o FOLFOX 7 o De Gramont o Mayo o Roswell Park o AIO o IFL o jiná Specifikace jiného režimu nebo jiné souběžné CHT (text) Datum ukončení léčby Avastinem (datum) Důvod ukončení (výběr) o progrese

4 o nežádoucí účinek Avastinu o nežádoucí účinek chemoterapie o odmítnutí pacientem o plánovaná operace o jiný Specifikace jiného důvodu ukončení, nebo specifikace nežád. účinku (text) Nejlepší dosažená odpověď Nejlepší dosažená odpověď při léčbě Avastinem (výběr) o neznámo o CR o PR o SD (trvající alespoň 6 týdnů nebo 8 týdnů?) o PD Datum dosažení odpovědi (pouze při CR nebo PR) (datum) Progrese onemocnění Došlo kdykoli po zahájení léčby Avastinem k progresi onemocnění? (ano/ne) Datum první evidence progrese (datum) Operace Byl pacient(ka) kdykoli po zahájení léčby Avastinem operován? (ano/ne) Datum operace (datum) Cíl operace o Primární nádor o Metastáza III. Současný stav Současný stav Datum aktualizace (datum) K tomuto datu pacient(ka) (výběr) o žije o zemřel(a) o neznámo Léčba Avastinem (výběr) o ukončena o probíhá Dosavadní nejlepší odpověď (výběr) o neznámo o CR o PR o SD (trvající alespoň 6 týdnů nebo 8 týdnů) o PD Datum úmrtí (datum) Příčina úmrtí (výběr) o kolorektální karcinom o jiná Pokud jiná, specifikujte slovně (text) Datum poslední informace o pacientovi (pacientce) (datum) Důvod lost follow-up (text) Zařazení do analýzy K datu hodnocení jsou kompletně a aktuálně vyplněny všechny formuláře a pacienta/pacientku je možné zařadit do analýzy (ano/ne) Poznámka (vyplňte, jen pokud to považujete za nezbytné) (text)

5 IV. NP - krvácení Datum odeznění nežádoucí příhody (datum) Charakter a tíže nežádoucí příhody Charakter krvácení (výběr) o Hematom o Krvácení spojené s chir. výkonem o Krvácení do CNS o Krvácení do GIT o Krvácení do genito-urinárního traktu o Krvácení do dýchací soustavy o Petechie/purpura (krvácení do kůže nebo sliznice) o Jiné krvácení Hematom - grading (výběr) o G1 - minimální příznaky, bez invazivní léčby o G2 - mininvazivní evakuace nebo aspirace o G3 - transfůze, intervenčně-radiologický nebo chir. zákrok o G4 - život ohrožující krvácení Krvácení spojené s chir. výkonem - grading (výběr) o G3 - transfúze 2 jednotek, nebo poop. intervenčně-radiologický, endoskopický nebo chir. zákrok o G4 - život ohrožující krvácení Krvácení do CNS - grading (výběr) o G1 - asymptomatické, pouze RDG nález o G2 - indikován intervenční zákrok o G3 - ventrikulostomie, monitorace IK tlaku, intraventrikulární trombolýza nebo chir. intervence o G4 - život ohrožující, neurologický deficit nebo invalidita Krvácení do GIT - lokalizace (výběr) o ústní dutina o jícen o jícnové varixy o žaludek o duodenum o játra o žlučové cesty o pankreas o horní GIT (nespecifikováno) o jejunum o ileum o cékum/apendix o kolon o stomie o rektum o anus o rektální varixy (hemoroidy) o dolní GIT (nespecifikováno) o peritoneální dutina o nitrobřišní (nespecifikováno)

6 Krvácení do GIT - grading (výběr) o G1 - mírné krvácení bez nutnosti zákroku (s výjimkou suplementace Fe) o G2 - symptomatická léčba nebo menší koagulační zákrok o G3 - transfúze, intervenčně-radiologický, endoskopický nebo chir. zákrok, event. hemostáza zářením o G4 - život ohrožující, indikován rozsáhlý urgentní intervenční zákrok Krvácení do genito-urinárního traktu - lokalizace (výběr) o ledvina o ureter o retroperitoneum o močový měchýř o stomie o uretra o varlata o prostata o chámovod o funiculus spermaticus o vaječník o vejcovod o děloha o pochva o močový systém (nespecifikováno) Krvácení do genito-urinárního traktu - grading (výběr) o G1 - minimální nebo mikroskopické krvácení, bez indikace zákroku o G2 - makroskopicky patrné krvácení, indikován lék. zákrok nebo výplach o G3 - transfúze, intervenčně-radiologický, endoskopický nebo chir. zákrok, event. hemostáza zářením o G4 - život ohrožující, indikován rozsáhlý urgentní intervenční zákrok Krvácení do dýchací soustavy - lokalizace (výběr) o nos o hltan o hrtan o trachea o stoma o bronchus o plíce o pleura o mediastinum o bronchopulmonální (nespecifikováno) o dýchací systém (nespecifikováno) Krvácení do dýchací soustavy - grading (výběr) o G1 - mírné krvácení bez nutnosti zákroku o G2 - indikován lékařský zásah o G3 - transfúze, intervenčně-radiologický, endoskopický nebo chir. zákrok, event. hemostáza zářením o G4 - život ohrožující, indikován rozsáhlý urgentní intervenční zákrok Petechie/purpura - grading (výběr) o G1 - drobné petechie o G2 - středně silné petechie, purpura o G3 - generalizované petechie nebo purpura Jiné krvácení - grading (výběr) o G1 - mírné, bez nutnosti transfúze o G3 - indikována transfúze o G4 - závažné krvácení vyžadující rozsáhlý neplánovaný zákrok

7 Závažnost nežádoucí příhody Přijat do nemocnice nebo hospitalizace prodloužena (ano/ne) o Zhoršení stavu o Fatální průběh V. NP - hypertenze Datum odeznění nežádoucí příhody (datum) Tíže nežádoucí příhody Hypertenze - grading (výběr) o G1 - asymptomatický, přechodný (<24 hod) nárůst diast. tlaku o >20mmHg nebo >150/100, pokud byl před tím tlak v norm. rozmezí; bez nutnosti zákroku o G2 - rekurentní nebo perzistující (>=24 hod) nebo symptomatický nárůst diast. tlaku o >20 mmhg nebo >150/100, pokud byl před tím tlak norm.; může být indikována monoterapie o G3 - vyžadující více než jeden lék nebo nasazení intenzivnější léčby než dosud o G4 - život ohrožující (tj. hypertenzní krize) Závažnost nežádoucí příhody Přijat do nemocnice nebo hospitalizace prodloužena (ano/ne) o Zhoršení stavu o Fatální průběh VI. NP - proteinurie

8 Datum odeznění nežádoucí příhody (datum) Tíže nežádoucí příhody Proteinurie - grading (výběr) o G1-1+ nebo 0,15-1,0 g/24 hod o G2-2+ až 3+ nebo >1,0-3,5 g/24 hod o G3-4+ nebo >3,5 g/24 hod o G4 - nefrotický syndrom Závažnost nežádoucí příhody Přijat do nemocnice nebo hospitalizace prodloužena (ano/ne) o Zhoršení stavu o Fatální průběh VII. NP - trombembolická příhoda Datum odeznění nežádoucí příhody (datum) Charakter a tíže nežádoucí příhody Charakter trombembolické příhody (výběr) o nelze určit o žilní o arteriální Trombembolická příhoda - grading (výběr) o G2 - hluboká žilní trombóza; srdeční trombus; intervenční zásah (př. antikoagulace, trombolýza, kavafiltr) - invazivní výkon neindikován o G3 - hluboká žilní trombóza; srdeční trombus; intervenční zásah (př. antikoagulace, trombolýza, filtr) - indikován invazivní výkon o G4 - embolická příhoda včetně srdeční embolie nebo život ohrožujícího trombu Závažnost nežádoucí příhody

9 Přijat do nemocnice nebo hospitalizace prodloužena (ano/ne) o Zhoršení stavu o Fatální průběh VIII. NP - perforace GIT Datum odeznění nežádoucí příhody (datum) Charakter a tíže nežádoucí příhody Perforace GIT - lokalizace (výběr) o jícen o žaludek o duodenum o žlučové cesty o žlučník o jejunum o ileum o tenké střevo (nespecifikováno) o apendix o cékum o kolon o rektum Perforace GIT - grading (výběr) o G1 - asymptomatická, pouze RDG nález o G2 - nutný lékařský zásah; infúzní roztoky <24 hod o G3 - infúzní roztoky; výživa sondou či úplná parenterální výživa 24 hod a více; indikován operační zákrok o G4 - život ohrožující následky Závažnost nežádoucí příhody Přijat do nemocnice nebo hospitalizace prodloužena (ano/ne)

10 o o Zhoršení stavu Fatální průběh IX. NP - jiná Datum odeznění nežádoucí příhody (datum) Charakter a tíže nežádoucí příhody Typ nežádoucí příhody (krátký heslovitý popis) (text) Grading nežádoucí příhody (podle CTCAE v 3.0) (výběr) o G1 o G2 o G3 o G4 o G5 Závažnost nežádoucí příhody Přijat do nemocnice nebo hospitalizace prodloužena (ano/ne) o Zhoršení stavu o Fatální průběh