UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI. Pedagogická fakulta. Katedra antropologie a zdravovědy. Petra Štroblíková. V. ročník prezenční studium

Transkript

1 UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Pedagogická fakulta Katedra antropologie a zdravovědy Petra Štroblíková V. ročník prezenční studium Obor: Učitelství sociálních a zdravotních předmětů pro střední odborné školy KVALITA ŽIVOTA OSOB S DIAGNÓZOU DIABETES MELLITUS ZÁVISLÝCH NA INZULINOTERAPII Diplomová práce Vedoucí práce: MUDr. Milada Bezděková, Ph.D. Olomouc 2010

2 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedenou literaturu. V Olomouci dne

3 Touto cestou bych chtěla poděkovat paní MUDr. Miladě Bezděkové, Ph.D., za odborné vedení diplomové práce, poskytování rad a materiálních podkladů k práci.

4 OBSAH OBSAH... 4 ÚVOD... 7 CÍLE A ÚKOLY PRÁCE ÚPLAVICE CUKROVÁ Historie Anatomicko-fyziologické poznatky Klasifikace úplavice cukrové Příznaky úplavice cukrové Diagnostika úplavice cukrové Screening úplavice cukrové Úplavice cukrová I. typu Etiopatogeneze Klinický obraz Úplavice cukrová II. typu Etiopatogeneze Klinický obraz Terapie úplavice cukrové Dietní léčba Sacharidy Tuky Bílkoviny Voda, minerální látky a vitamíny Vláknina Potravinová pyramida Výměnné jednotky Fyzická aktivita Fyzická zátěž u diabetiků I. typu Fyzická zátěž u diabetiků II. typu Terapie úplavice cukrové I. typu Druhy a charakteristiky působení inzulínu Úvodní inzulínové režimy Způsoby aplikace inzulínu... 30

5 1.9.4 Terapie úplavice cukrové II. typu Perorální antidiabetika Inzulinoterapie diabetiků 2. typu Komplikace diabetu Akutní stavy v diabetologii Hypoglykémie Diabetická ketoacidóza Hyperglykemický hyperosmolární syndrom Laktátová acidóza Chronické komplikace úplavice cukrové Oční komplikace úplavice cukrové Ledvinné komplikace úplavice cukrové Diabetická neuropatie (postižení nervů) Diabetická noha Nespecifické komplikace diabetu Diabetes mellitus v těhotenství Klasifikace diabetu v těhotenství Pregestační diabetes mellitus Gestační diabetes mellitus KVALITA ŽIVOTA Historie Definice kvality života Nástroje měření kvality života Měření kvality života WHOQOL-BREEF METODIKA PRÁCE Charakteristika zkoumaného vzorku Organizace výzkumu Metodika výzkumu Použité metody statistického zpracování dat VÝSLEDKY VÝZKUMU Výsledky dotazníkového šetření Vyhodnocení kvality života Vyhodnocení samostatných položek Q1 a Q

6 4.2.2 Vyhodnocení domény 1 - fyzické zdraví Vyhodnocení domény 2 - prožívání Vyhodnocení domény 3 - sociální vztahy Vyhodnocení domény č. 4 - prostředí Testování hypotéz Hypotéza č Hypotéza č Hypotéza č Hypotéza č ZÁVĚR SOUHRN SUMMARY REFERENČNÍ SEZNAM PŘÍLOHY ANOTACE.

7 ÚVOD V současné době přibývá osob s diagnostikovaným onemocněním diabetes mellitus (úplavice cukrová, cukrovka) s nutností pravidelné aplikace inzulínu. Samotné onemocnění má určitým způsobem vliv na samotnou kvalitu života. V důsledku nutnosti pravidelné inzulinoterapie je jedinec omezen ve svých každodenních činnostech, v ekonomické aktivitě apod. Dalo by se říci, že diabetes mellitus zasahuje výrazně do bio-psycho-sociální složky jedince. Je jen na dané osobě jak onemocnění příjme a dokáže s ním fungovat ve svém životě tak, aby jeho kvalita života nebyla podstatně snížena od zdravé populace. Jak již bylo uvedeno výše, diabetes mellitus ovlivňuje kvalitu života jedinců. Samotný pojem kvalita života je v současné moderní společnosti velmi využíván. Existují výzkumy a to nejen ve zdravotnictví, které zkoumají jak dané onemocnění ovlivňuje kvalitu života jedince. V diplomové práci je zjišťována kvalita života osob s diagnózou diabetes mellitus závislých na inzulinoterapii. Snaží se zjistit, zda má dané onemocnění dopad na samotné hodnocení kvality života jedinců. Výsledky výzkumu jsou porovnány s populačními normami jedinců v České republice. K potřebám výzkumného šetření je použit dotazník Světové zdravotnické organizace WHOQOL-BREF. Dále se diplomová práce zabývá rozdíly v hodnocení kvality života různých věkových kategorií a pohlaví jedinců. Téma diplomové práce jsem si zvolila z důvodu mé pracovní činnosti na interním oddělení nemocnice ve Valašském Meziříčí, kde zastávám pozici všeobecná sestra. Každodenně se setkávám s problematikou diabetes mellitus a v této diplomové práci chci zjistit hodnocení kvality života u pacientů s danou diagnózou. Je nutnost zajistit diabetikům co nejlepší kvalitu života, aby byl jejich život aktivní a prožili jej takovým způsobem, jaký si představují. Žít neznamená jen být živ, ale žít v pohodě. 7 Martialis

8 CÍLE A ÚKOLY PRÁCE Cílem diplomové práce je porovnat kvalitu života osob s diagnózou diabetes mellitus závislých na pravidelné aplikaci inzulínu s populačními normami jedinců v České republice. K porovnání s populačními normami je použit dotazník Světové zdravotnické organizace WHOQOL BREF. V diplomové práci jsou sledovány celkem čtyři dílčí cíle: Cíl č. 1: Zjistit zda má diabetes mellitus negativní dopad na kvalitu života respondentů. Cíl č. 2: Zjistit zda existují rozdíly v hodnocení kvality života u různých věkových kategorií a různého pohlaví jedinců. Cíl č. 3: Zjistit zda se změnila kvalita života k horšímu po diagnostikování diabetu mellitu s nutností pravidelné inzulinoterapie. Cíl č. 4: Zjistit zda omezuje nutnost pravidelné aplikace inzulínu jedince v jejich každodenních činnostech. 8

9 Hypotézy diplomové práce jsou celkem čtyři: Hypotéza č. 1: 1H0 Předpokládám, že neexistuje závislost mezi hodnocením kvality života a věkem respondentů. 1HA Předpokládám, že existuje závislost mezi hodnocením kvality života a věkem respondentů. Hypotéza č. 2: 2H0 Předpokládám, že neexistuje závislost mezi hodnocením kvality života a pohlavím. 2H1 Předpokládám, že existuje závislost mezi hodnocením kvality života a pohlavím. Hypotéza č. 3: 3H0 Předpokládám, že kvalita života po zjištění diabetu s následnou nutností inzulinoterapie je stejná. 3HA Předpokládám, že kvalita života po zjištění diabetu s následnou nutností inzulinoterapie je rozdílná. Hypotéza č. 4: 4H0 Předpokládám, že neexistuje souvislost mezi nutnosti a omezením činností. 4HA Předpokládám, že existuje souvislost mezi nutnosti a omezením činností. inzulinoterapie inzulinoterapie 9

10 1 ÚPLAVICE CUKROVÁ 1.1 Historie Úplavice cukrová (diabetes mellitus, cukrovka) je lidstvu známa již od nepaměti. Poprvé se o diabetu mellitu zmiňuje řecký filozof a lékař Aretaeus z Kapadócie (což je dnešní Turecko) v 1. století našeho letopočtu. Pojem diabetes se později objevuje v lékařských spisech až v 11. století, a to v díle Ibn Sína, perského filozofa a lékaře islámského světa, známého v křesťanské literatuře poj jménem Avicenna. Až v polovině 19. století uskutečnil slavný Claude Bernard první vědecký výzkum látkové přeměny cukrů, který vedl k náčrtu první speciální diety pro diabetiky. Tato dieta spočívala v konzumaci potravin se sníženým obsahem cukrů a skládala se z jídel s nízkou kalorickou hodnotou. Zároveň se v tomto čase objevuje úzká souvislost mezi obezitou, sedavým způsobem života a cukrovkou. Nové poznatky o diabetu a její léčbě vyplynuly až z objevení inzulínu v roce Zasloužil se o to lékař a profesor kanadské univerzity Frederick Banting a jeho asistent Charles Best, student lékařské fakulty. Banting a Best zkoumali funkci slinivky břišní na zvířatech. Objevili, že po vyjmutí slinivky břišní z těla pokusných psů začíná jejich organismus trpět poruchami z nedostatku inzulínu (Ramon, Gelabert, 2009). Rybka (2007) hovoří o tzv. pandemii (hromadný výskyt infekčního onemocnění) diabetu mellitu, který se stává závažným problémem všech vyspělých společností v současné době. Diabetes mellitus je rozšířen po celém světě, a to i v oblastech, o kterých se donedávna hovořilo, že se zde nevyskytuje. V současné době probíhá mnoho výzkumů v oblasti diabetologie. Tyto výzkumy postupují především dvěma směry. Cílem jednoho je vývoj co nejdokonalejších praktických metod prevence a samotné léčby diabetu a zabránění vzniku závažných komplikací souvisejících s onemocněním. Tato cesta vede k získávání nových informací, které jsou potřebné a cenné pro diabetiky i pro lékaře. Druhý směr se snaží získat ty nejzákladnější informace o příčinách diabetu a jeho komplikacích (Rybka, 2007). 10

11 1.2 Anatomicko-fyziologické poznatky Klener (2001) ve své knize uvádí, že diabetes mellitus je charakterizován zvýšenou koncentrací cukrů v krvi (hyperglykémie) a často současnou ztrátou cukru do moči (glykosurie). Základním patologickým činitelem, který k hyperglykémii vede, je nedostatečné či chybějící vylučování inzulínu. Rybka a kol. (2006) mluví o diabetu jako o dlouhotrvajícím a vleklém metabolickém onemocnění různé příčiny, jehož společným jmenovatelem je hyperglykémie. Juřeniková a kol. (1999) definuje diabetes jako metabolické onemocnění, které vzniká na základě nedostatečného působení inzulínu a je provázeno hyperglykémií a glykosurií. Bezprostřední příčinou diabetu je nedostatečný účinek inzulínu. Inzulín se tvoří v tzv. Langerhanzenových ostrůvcích slinivky břišní a tvoří jej tzv. beta buňky. Inzulín z Langerhanzenových ostrůvků se uvolňuje do krve a dostává se pomocí jaterního oběhu do jater, kde je zčásti vychytáván. Zbylé množství se z jater dostane do velkého oběhu a je rozvedeno k jednotlivým orgánům a tkáním. Tam se inzulín naváže na receptory povrchu buněk. Teprve poté může biologicky působit. Inzulín vyvolává snížení hladiny krevního cukru - glukózy. Buňky jednak vychytávají glukózu, kterou použijí k metabolismu, nebo část ukládají do zásobní formy glukózy (glykogenu). Inzulín zároveň brání uvolňování glukózy z glykogenu a brání novotvorbě glukózy z aminokyselin. Podporuje také spojení bílkovin a tuků a brání jejich rozkladu. Beta buňky vydávají do oběhu stále malé množství inzulínu. Tato hladina kontroluje tvorbu glukózy v játrech. Hlavním podnětem ke zvýšení tvorby a vylučování inzulínu je zvýšená hladina cukru v krvi, k níž dochází po jídle (Klabusay a kol., 1993, s. 108). Dle Klabusay a kol. (1993) se na vzniku diabetu uplatňují tři faktory. Především vlivy genetické (nejvíce u diabetu II. typu), vlivy prostředí (u všech typů) a vlivy imunologické (nejvíce u I. typu diabetu). 11

12 1.3 Klasifikace úplavice cukrové Droste, Planta (1992) ve své knize klasifikují diabetes mellitus jako: primární diabetes mellitus, který se dělí na diabetes mellitus I. typu, který označuje termínem inzulíndependetní diabetes mellitus nebo také jako juvenilní diabetes mellitus, a diabetes mellitus II. typu, který označuje termínem noninzulindependentní nebo také jako diabetes mellitus dospělých, sekundární diabetes, který je součástí jiných onemocnění, patologická glukózová tolerance, kdy porucha nedosahuje stupně jasného diabetu, ale po zatížení cukry ve stravě se sklon k diabetické poruše projeví hyperglykémií, těhotenský neboli gestační diabetes. Rybka a kol. (2006) ve své knize uvádí rozdíly oproti starší klasifikaci. Především je zaveden termín diabetes mellitus typu I a II (DMT1, DMT2) místo dříve používaných pojmů inzulindependentní (IDDM) a noninzulindependentní (NIDDM). Dále se v této nové klasifikaci nerozlišuje diabetes mellitus typu II s obezitou a bez obezity. Také se zavádí nový pojem hraniční poruchy glukózové homeostázy (HPGH) pro stavy, které představují zvýšené riziko pro vznik diabetu. Tabulka 1. Klasifikace diabetes mellitus a poruch glukózové homeostázy (Rybka a kol., 2006) Diabetes mellitus Diabetes mellitus typ 1 (DMT1). Diabetes mellitus typ 2 (DMT2). Ostatní specifické typy diabetu. Gestační diabetes mellitus (GDM). Hraniční poruchy glukózové homeostázy Zvýšená glykémie na lačno. Porušená glukózová tolerance. 12

13 1.4 Příznaky úplavice cukrové Dle Klabusay a kol.(1993) jsou příznaky poměrně pestré. Základním příznakem je hyperglykémie (zvýšená hladina cukru v krvi) a polyurie (zvýšené vylučování moče), kdy pacienti vymočí mnohdy i více než 3 litry za den. Čím vyšší je hyperglykemie, tím jsou příznaky výraznější. Mezi další příznaky patří především polydipsie (velká žízeň). Jsou také často malátní, unavení, mají pocit slabosti a obvykle také velký hlad (tzv. vlčí hlad). Trvá-li neléčený diabetes mellitus delší dobu, pacienti ztrácí na tělesné hmotnosti. Trpí výrazným svěděním kůže, hlavně v oblasti genitálu, na kůži se vyskytují nehojící se plísňová nebo hnisavá onemocnění. V pozdějším stádiu, když se diabetik dostává do metabolického rozvratu, vyskytuje se u něj nechutenství, zvracení a příznaky dehydratace. Je nutné dodat, že některé příznaky jako polyurie se objevují také u nemocí ledvin. Je nutné tedy vždy provést komplexní vyšetření pacienta. Corraza, Daimler a kol. (1992) uvádějí, že pacienti s diabetem popisují tyto příznaky: polydipsie, polyurie, únava, slabost, svědění na celém těle, u žen zejména v okolí genitálu, neutišitelný hlad, zhoršení zraku, výskyt ranek v kožních záhybech, časté záněty sliznice v ústech, v pochvě a na penisu, bolest hlavy, noční křeče v lýtkách. Dospělí mohou být i při zvýšené hladině cukru zcela bez potíží, nebo tyto potíže jsou jen nepatrné. U mladých lidí, kterým náhle inzulín začne úplně chybět, se zpočátku některé příznaky nemusí vůbec objevit. Nemoc se pak ale rychle stává životu nebezpečnou (Corraza, Daimler, 1992). 13

14 1.5 Diagnostika úplavice cukrové Pro stanovení diagnózy se vyšetřuje: hladina cukru v krvi (glykémie), která se vyšetřuje z kapilární nebo žilní krve. Fyziologické rozmezí z kapilární krve je 4,2 6,1 mmol/l a z žilní krve je rozmezí 3,8-5,9 mmol/l, hladina cukru v krvi po zatížení - orálně-glukózotoleranční test, který se provádí při podezření na diabetes mellitus ke konečnému rozhodnutí, zda se jedná nebo nejedná o diabetes mellitus. Princip testu spočívá ve vypití 75g glukózy rozpuštěné v 250 ml vodného roztoku, tento roztok je nutné vypít za 5-10 minut. Klientovi se následně odebírá krev, a to nalačno před vypitím roztoku, dále za 60 minut a 120 minut po vypití roztoku. U zdravého člověka po zatížení glykémie nepřesahuje za 60 minut 10 mmol/l, po 120 minutách klesne pod 7 mmol/l. U klienta s diabetem glykémie za 60 minut po vypití roztoku přesahuje 11 mmol/l a za 120 minut se pohybuje v rozmezí 8-11 mmol/l. Při kontrole kondenzace diabetu mellitu se provádí tato vyšetření: glykemický profil, který můžeme rozdělit na malý glykemický profil (odebírá se 3x denně kapilární krev na vyšetření glykémie) a velký glykemický profil (kapilární krev na glykémii se odebírá 7-8x denně dle zvyklostí daných zařízení), vyšetření moče na přítomnost cukru v moči, kdy se tato moč sbírá za 24 hodin nebo určitý časový úsek, glykovaný hemoglobin, který určuje obraz průměrné glykémie za 4 týdny, glykovaný protein, který informuje o průměrné hodnotě glykémie za posledních 10 dní (Juřeniková a kol., 1999). 14

15 Rybka (2007) ve své knize uvádí doporučení WHO, která byla přijata téměř všemi státy EU, kdy se diabetes mellitus diagnostikuje splněním některé ze tří možných diagnostických konstelací: příznaky diabetu mellitu plus náhodná koncentrace plazmatické glukózy 11,1 mmol/l (náhodná = stanovená kdykoliv v průběhu dne a bez ohledu na časový interval od posledního jídla), plazmatická glukóza na lačno 7,0 mmol/l (nalačno = bez energetického příjmu minimálně po dobu 8 hodin), dvouhodinová plazmatická glukóza 11,1 mmol/l v glukózotolerančním testu. O diagnóze diabetu svědčí: přítomnost příznaků provázené náhodnou glykémií vyšší než 11,1 mmol/l, při nepřítomnosti klinických projevů a nálezu koncentrace glukózy v žilní plazmě nalačno vyšší než 7,0 mmol/l, nález glykémie za dvě hodiny při orálně glukózotolerančním testu vyšší nebo rovné 11,1 mmol/l v kapilární krvi nebo žilní plazmě (Rybka, 2007, s. 15). Rybka a kol. (2006, s. 33) ve své knize uvádí aktualizované doporučení České diabetologické společnosti a České společnosti biochemie. Obě tyto společnosti převzaly diagnostická kritéria pro glukózu v plazmě žilní krve na lačno. Tato kritéria jsou následující: vyloučení diabetes mellitus < 5,6 mmol/l, zvýšené riziko diabetu mellitu je při rozmezí hodnot glykémie 5,6 6,99 mmol/l, o diabetes mellitus se jedná při hodnotě 7,0 mmol/l (nutno potvrdit opakovaným měřením). 15

16 1.6 Screening úplavice cukrové K vyhledávání diabetu mellitu se využívá především hodnocení glykémie. Kontrola hodnot glykémie se provádí u nerizikových jedinců jednou za 2 roky a je součástí preventivních prohlídek. U osob se zvýšeným rizikem vzniku diabetu mellitu se kontrola hodnot glykémie provádí jednou ročně. Okamžitá kontrola u osob se zjevnými příznaky diabetu mellitu (Rybka, 2007). 16

17 1.7 Úplavice cukrová I. typu Etiopatogeneze Úplavice cukrová (diabetes mellitus) I. typu je onemocnění, které je charakteristické probíhajícím zánětem B-buněk, který vede k úplnému nedostatku inzulínu, což podmiňuje nutnost jeho dodání. Na etiopatogenezi se podílejí jak faktory genetické, tak faktory zevního prostředí (Rybka, 2007). Výsledky posledních let ukazují, že diabetes mellitus vzniká v jakémkoli věku a že pacienti nejsou zcela závislí na inzulínu především v časných stádiích nemoci (Rybka a kol., 2006). Podle americké diabetologické asociace došlo k rozdělení diabetu mellitu I. typu na dva typy: typ 1A - je imunitně zprostředkovaná forma a je charakterizována přítomností protilátek proti ostrůvkům a zánětem ostrůvků slinivky břišní se zničením ostrůvkových beta buněk. Vždy programuje k těžkému inzulínovému nedostatku. Diabetes mellitus 1A je spojován také s mnoha jinými chorobami, typ 1B - byl popsán v africké a asijské společnosti a jeho etiologie není přesně známa. Je určen pro formy diabetu mellitu s těžkým inzulinovým deficitem (Rybka, 2007, s. 12, 19) Klinický obraz Klíčovým ukazatelem diabetu mellitu je glykémie (hladina cukru v krvi). Příznaky někdy zřetelně ukazují na diabetes, někdy ale mohou tyto příznaky zcela chybět (Rybka a kol., 2006). Klinický obraz je podmíněn nedostatkem inzulínu. Vázne přesun glukózy z extracelulární (mimobuněčné) do intracelulární (buněčné) tekutiny buněk různých orgánů. Hladina glukózy tedy v extracelulární tekutině stoupá a tím stoupá i její osmolarita. Dochází ke zvýšení osmoticky aktivních látek v ledvině, což vede k polyurii (zvýšené množství moče). Polyurie vede ke ztrátě extracelulární tekutiny a k příznakům 17

18 dehydratace (nedostatek tekutin v organismu). Větší ztráta extracelulární tekutiny vede k hypotenzi (nízký krevní tlak) a za extrémní situace může dojít až k rozvinutí šokového stavu, kdy je postižený ohrožen na životě v důsledku metabolického rozvratu. U tzv. juvenilního diabetu mellitu mladých, štíhlých je nástup onemocnění často velmi prudký a je provázen typickými příznaky. K projevu diabetu často dochází při horečnatě probíhající viróze, angíně, psychickému stresu, kdy jsou vyplaveny kontraregulační hormony. Často je rozpoznán až při dramatickém vzniku příznaků diabetické ketoacidózy (viz. komplikace úplavice cukrové). Po zahájení inzulínové terapie může dojít k remisi onemocnění (přechodné vymizení příznaků nemoci). V tomto období si nemocný načas přestane aplikovat inzulín nebo jsou aplikovány jen minimální dávky inzulínu. Tomuto období se říká honeymoon period (Rybka, 2007). 18

19 1.8 Úplavice cukrová II. typu Etiopatogeneze Diabetes mellitus II. typu je metabolická porucha, která je charakteristická nedostatkem inzulínu, který vede v organismu k nedostatečnému použití glukózy. Na rozdíl od diabetu mellitu I. typu se nejedná o zánik schopnosti B-buněk slinivky břišní vyrábět inzulín. Základem je porucha rovnováhy mezi vylučováním a účinkem inzulínu v metabolismu glukózy. Jde o kombinaci porušeného vylučování inzulínu a poruše v působení inzulínu v cílových tkáních. Na vzniku onemocnění se podílejí vlivy genetické i exogenní (vlivy zevního prostředí) (Rybka, 2007). Klener (2001) ve své knize uvádí, že diabetes mellitus II. typu nejčastěji postihuje osoby trpící nadváhou. Rybka (2007) ve své knize uvádí také zvláštní typ dědičného diabetu mellitu s názvem MODY, který se vyčleňuje z diabetu mellitu 2. typu. Tento typ je specifickou formou diabetu mellitu, u něhož na základě genetiky dochází k defektům funkce B-buněk slinivky břišní. Existuje 6 podtypů MODY, pro které jsou charakteristické následující znaky: časná manifestace DM, vysoká rodinná zátěž, malé riziko diabetických komplikací. Inzulínová rezistence (odolnost) je stav, kdy orgány a tkáně nejsou schopny dostatečně reagovat na inzulín. Podkladem je změna struktury a funkce inzulínového receptoru. Inzulínová rezistence postupně zvyšuje nároky na vylučování inzulínu, čímž vede k hyperinzulinizmu (zvýšené množství inzulínu). Díky tomu je inzulín biologicky neaktivní a vzniká tedy nedostatek inzulínu, i když je v organismu vysoká koncentrace cirkulujícího inzulínu. Hyperglykémie je pak důsledkem nedostatku účinného inzulínu (Klener, 2001; Rybka, 2007). Diabetes mellitus II. typu se projevuje v kterémkoli věku, nejčastěji však po 40. roce života jedince. Nemocní nejsou závislý na podávání inzulínu, ovšem v některých situacích se k udržení uspokojivé kompenzace cukrovky inzulín 19

20 vyžaduje. U většiny nemocných s diabetem mellitus II. typu dochází k postupnému prohlubování diabetické poruchy. Důsledkem toho je, že i u těch nemocných, kteří byli zpočátku léčeni dietou a pak perorálními antidiabetiky (PAD), je nutno nakonec přistoupit k léčbě inzulínem (Rybka a kol., 2006) Klinický obraz Rybka (2007) ve své knize uvádí, že diabetes mellitus II. typu tvoří asi 85-90% všech nemocných s diabetem. Projevy tohoto typu diabetu mellitu jsou velmi nenápadné, symptomatologie velmi chudá, mnohdy se může projevit až chronickými diabetickými komplikacemi. Onemocnění může probíhat až 18 let skrytě a záchyt tohoto onemocnění je mnohdy náhodný. 20

21 1.9 Terapie úplavice cukrové Štork a kol. (1981) ve své knize uvádí, že diabetes mellitus je onemocnění nevyléčitelné, u kterého lze pouze potlačit projevy metabolické poruchy. Cílem léčby je, aby nemocný netrpěl příznaky diabetu a byl aktivní. U diabetiků I. typu se dosahuje léčebného cíle podáváním inzulínu. Diabetikovi se sestavuje tzv. inzulínový program, což znamená sestavení aplikací inzulínu během každých 24 hodin. Stanovení léčby pacientů s diabetem mellitus II. typu je mnohdy složitější než u diabetiků I. typu. Základním opatřením je úprava životosprávy. Mnohdy bývá také problém s tím, který z antidiabetických preparátů použít. Je nutné si také uvědomit, že při neuspokojivé kompenzaci diabetu mellitu je nutné přejít na inzulinoterapii, i když se jedná o diabetes II. typu (Rybka a kol., 2006). Rybka a kol. (2006, s. 48, 49) ve své knize uvádí přehled cílů léčby diabetu mellitu: přiměřená hodnota glykémie, kdy uspokojivá hodnota na lačno je 4,7 mmol/l, za 1-2 hodiny po jídle 8-10 mmol/l, nepřítomnost příznaků hyperglykémie nebo hypoglykémie, normální hodnota glykovaného hemoglobinu, což je dlouhodobý ukazatel kompenzace diabetu, nepřítomnost acetonu a většího množství cukru v moči, udržování přiměřené tělesné hmotnosti, normální hladina krevních tuků, negativní bílkovina v moči, udržovat normální nebo doporučenou hodnotu krevního tlaku, přiměřená denní dávka inzulínu. 21

22 1.9.1 Dietní léčba Dieta patří mezi základní opatření v léčbě diabetu mellitu. Hodnota cukru v krvi je závislá na jídle, druhu, ale i frekvenci přijaté potravy. Dietu hodnotíme jak po stránce energetické, tak po stránce skladby a poměru základních živin. Kaloricky má být dieta vyvážená tak, aby diabetik neubýval na své tělesné hmotnosti, ale také nepřibýval, je-li jeho tělesná hmotnost optimální. Je-li diabetik otylý, musí být kalorický příjem snížen, aby se jeho tělesná váha normalizovala (Rybka, 2007; Klabusay a kol., 1993). Cílem dietní léčby diabetu dle Rybky (2007, s. 31) je: zlepšení kompenzace diabetu mellitu při dietě sladěné s vlastní produkcí inzulínu, s léčbou inzulínem nebo perorálními antidiabetiky a fyzickou aktivitou, zachování přiměřené tělesné hmotnosti a normálních hodnot krevního tlaku, zabránit nepřiměřeným výkyvům glykémie, prevence hypoglykémie a normalizace glykémie po jídle, dosažení normálního složení krevních lipidů, prevence a léčba pozdních komplikací diabetu Sacharidy Sacharidy dělíme na monosacharidy (jednoduché cukry) a polysacharidy (složené cukry). Mezi monosacharidy patří glukóza - hroznový cukr, sacharóza řepný cukr, fruktóza ovocný cukr, laktóza mléčný cukr, maltóza sladový cukr (Rybka a kol., 2006). Monosacharidy by diabetik neměl jíst a to dokonce ani při přípravě jídel. Je vhodné je nahrazovat umělými nekalorickými sladidly. Diabetik by měl vědět, že při požití hladina krevního cukru velmi rychle stoupá a slinivka břišní je nepřiměřeně zatížena. Monosacharidy se vyskytují i jako součást ovoce. Ovoce má však velký obsah vlákniny, proto je jeho požití v malém množství vhodné. Diabetikům se doporučuje 22

23 sníst středně velké jablko nebo přiměřené množství jiného ovoce jako mezijídlo (Kožnarová a kol., 2007). Polysacharidy se vyskytují v rostlinné stravě a patří k nim hlavně škrob. Polysacharidy a potraviny, které je obsahují, jsou pro diabetika vhodnou potravou. Patří sem zejména moučné výrobky a všechny druhy zeleniny. Měly by tvořit základ diabetické stravy (Rybka a kol. 2006; Kožnarová a kol., 2007). Rybka (2007) uvádí, že spotřeba polysacharidů má tvořit 45-60% celkového energetického příjmu. Pro pacienty na inzulinoterapii mají být dávky rozděleny asi do 6 porcí, naopak u diabetiků II. typu se doporučuje rozdělit dávku do 4 porcí s vynecháním druhé večeře Tuky Jsou buď živočišného, nebo rostlinného původu. Hladinu cukru v krvi neovlivňují, ale je nutné počítat s jejich energetickou spotřebou. Jsou také zdrojem esenciálních mastných kyselin, které jsou pro organismus nezbytné. Živočišné tuky obsahují cholesterol, proto se doporučuje jej nahrazovat tuky rostlinnými (Rybka a kol., 2006) Bílkoviny Bílkoviny mají význam stavebních kamenů při výstavbě tkání, pro tvorbu enzymů, hormonů, ale i význam dodavatele energie. Bílkoviny se nacházejí v živočišné i bílkovinné potravě. V živočišné potravě jsou na bílkoviny bohatá zejména libová masa, mléko, mléčné výrobky, vaječný bílek. Z rostlinných zdrojů jsou to zejména luštěniny, ale i jiná zelenina (Kožnarová a kol., 2007) Voda, minerální látky a vitamíny Vodu přijímá diabetik v libovolném množství. Minerální vody je nutné vybírat s nízkým obsahem sodíku. Pokud je strava diabetika dostatečně pestrá, není u nemocného s diabetem nutné dodávání vitamínů ve formě tablet. Strava by měla obsahovat všechny druhy vitamínů (Kožnarová a kol., 2007). 23

24 Vláknina Je součást potravy, která se neštěpí ve střevě. Vytváří pocit sytosti a nemá vliv na hodnotu krevního cukru. Pozitivně působí také na vyprazdňování střeva. Vlákninu dělíme podle rozpustnosti ve vodě na rozpustnou, která se nachází zejména v luštěninách a ovoci, a na nerozpustnou vlákninu, která se nachází zejména v obilovinách (Rybka a kol., 2006; Kožnarová a kol., 2007) Potravinová pyramida Rybka (2007) ve své knize definuje pojem potravinová pyramida. Ta pomáhá vybírat diabetikovi vhodná jídla. Je dělena do čtyř částí, přičemž jídla nacházející se na bázi pyramidy (potraviny se složitými sacharidy chléb, těstoviny, cereálie, ryže, brambory) by měla tvořit 40% energie v denním příjmu potravy. Jídla z třetí části pyramidy (zelenina, ovoce) by měla tvořit 35% energie v denním příjmu potravy, jídla z druhé části (netučné mléčné výrobky, libové maso a drůbež) 20% a jídla z vrcholku pyramidy (tuky, maso, vejce) asi 5% energie v denním příjmu potravy (viz. příloha č. 5) Výměnné jednotky Výměnná jednotka je takové množství různého druhu jídla, které přibližně stejně ovlivní hladinu glykémie. V České republice je za 1 výměnnou jednotku považováno 12 g sacharidů. Těchto 12 g je obsaženo v různých váhových množstvích jednotlivých potravin. Množství a rozložení výměnných jednotek na jednotlivá jídla by měla odpovídat doporučením k diabetické dietě. Jestliže diabetik závislý na inzulínu sní více výměnných jednotek, než odpovídá jeho diabetické dietě, je možno si připíchnout krátkodobý inzulín. Udává se, že na 1 přidanou výměnou jednotku ráno a v poledne se připichuje 2 j. inzulínu večer (Rybka, 2007, s. 35). 24

25 Tabulka 2. Příklady výměnných jednotek základních potravin (Rybka, 2007). Potravina Hmotnost Míra Výměnné jednotky Chléb kmínový 25g ½ krajíce 1 Mléko polotučné 250ml 1 sklenice 1 Brambory vařené 65g běžná velikost 1 Rýže vařená 50g 2 lžíce 1 Jogurt Florián 150g 1 ks Fyzická aktivita Pravidelná fyzická aktivita je významným faktorem ve zlepšování zdraví. Má příznivý vliv na psychickou a fyzickou pohodu člověka a má potenciál zlepšovat kvalitu života. Je nutné, aby byla fyzická aktivita u diabetiků prováděna správně. Cvičit by se mělo denně. Při inzulinoterapii by se měl diabetik vyhnout sportům, při nichž by mohla být hypoglykémie (snížená hladina cukru v krvi) nebezpečná, což je například potápění, horolezectví, apod. (Perušicová a kol., 2000) Fyzická zátěž u diabetiků I. typu Dle Perušicové a kol. (2000) je metabolická a hormonální reakce organismu na zátěž určována několika faktory. Patří k nim zejména intenzita a trvání zátěže, druh a dávka inzulínu použitého před cvičením, apod. V souvislosti se vzájemnou souhrou těchto faktorů může koncentrace glukózy v krvi během zátěže klesat, stoupat nebo může zůstat beze změn. Glykémie klesá zejména při intenzivní zátěži, nebo pokud uplynuly od posledního jídla více než tři hodiny. Glykémie zůstává nezměněna, pokud je fyzická aktivita krátká a stoupá, pokud je zátěž nadměrná. 25

26 Rybka a kol. (2006) ve své knize uvádí doporučení pro fyzickou zátěž u diabetiků 1. typu: je nutná metabolická kompenzace diabetu. Při glykémii nižší než 5,5 mmol/l a vyšší než 14 mmol/l nesportovat, je nutná monitorace hodnoty glykémie před, během a po zátěži, jako prevence hypoglykémie je nutné zahájit cvičení 1-2 hodiny po jídle. Navíc se doporučuje konzumovat 20-40g sacharidů před a každou hodinu během zátěže, doporučuje se vyhýbat těžké zátěži během vrcholného účinku inzulínu, pro aplikaci inzulínu vybírat nezátěžová místa, dle potřeby je možno snížit dávku inzulínu o 30-50% Fyzická zátěž u diabetiků II. typu U pacienta s diabetem 2. typu je pravidelná fyzická zátěž důležitou složkou terapie (Rybka a kol., 2006). Perušicová a kol. (2000) ve své knize uvádí prospěšnost fyzické aktivity u diabetu 2. typu: fyzická aktivita je doplněk k dietě pro počáteční redukci hmotnosti, je to pomůcka v udržování poklesu hmotnosti, vyšší pocit pohody a zlepšení kvality života, dochází ke snížení glykémie při a po zátěži, dochází ke zvýšení inzulínové senzitivity, hladina glykovaného hemoglobinu klesá, dochází se snížení diastolického a systolického tlaku, nižší koncentrace triglyceridů, mírní zvýšení HDL cholesterolu, zlepšení kardiovaskulární zdatnosti, větší síla a pružnost. 26

27 1.9.3 Terapie úplavice cukrové I. typu Základem terapie diabetu mellitu I. typu je terapie inzulínem. Cílem léčby diabetu je dobrá kvalita života a zamezení vzniku komplikací, které souvisí s diabetem mellitem. U diabetika I. typu je nutné zahájit inzulinoterapii ihned při zjištění diagnózy (Klener, 2001; Rybka, 2007). Marek a kol. (2010) ve své knize dělí inzulíny na dvě skupiny: humánní (lidský) inzulín, který se dříve vyráběl semisyntézou, kdy se v molekule vepřového inzulínu nahradila odlišná aminokyselina, nyní se však od tohoto způsobu upouští a převládá biosyntéza, druhou skupinou jsou analoga inzulínu, jejichž struktura je pozměněna za účelem dosažení specifických vlastností. Díky pozměněné molekule dochází k velmi rychlé resorpci. Na trhu existuje tzv. Humalog Druhy a charakteristiky působení inzulínu První skupinou jsou krátce působící inzulíny. Tento druh inzulínu je tvořen dobře rozpustnými krystaly, proto je čirý. Řadíme zde Humulin R, Actrapid, Insuman Basal. Všechny mají rychlý nástup účinku (vesměs do 30 minut) a poměrně krátké působení (4-6 hodin). Další skupinou jsou tzv. ultrakrátké neboli rychle působící analoga inzulínu. Patří zde analog inzulin aspro (Humalog), inzulin aspart (Novorapid) nebo inzulin glulisin (Apidra). Jejich účinek velmi rychle nastupuje, ale také velmi rychle odeznívá. Další skupinou jsou intermediární inzulíny neboli středně dlouho působící inzulíny nazývané také jako NPH inzulíny. Tyto inzulíny mají charakter suspenze a jsou zakalené. Je potřeba zde dávat pozor na tzv. vločkování, kdy dochází ke ztrátě účinnosti inzulínu. Tyto inzulíny mají opožděný nástup a různé trvání účinku. Patří zde Insulatard HM, Insuman Basal a Humulin N. Poslední skupinou jsou dlouhodobě působící analoga inzulínu. Zde patří analog glargin (Lantus) a analog determir (Levemir). Tyto inzulíny mají opožděný 27

28 nástup a různé trvání účinku, zajišťují také vyrovnanou hladinu inzulínu a nazývají se jako inzulíny bezvrcholové. Vedle těchto skupin inzulínů se používají také tzv. premixované inzulíny, které vznikají mísením rychle působícího inzulínu s NPH inzulíny. Patří zde Mixtard 30, jehož výrobcem je Novo Nordisk, Humulin M3, výrobcem je Eli Lilly, a Insuman Comb 25, jehož výrobcem je Sanofi-Aventis. Jejich vlastností je rychlý nástup účinku vlivem rychle působícího inzulínu a současně přetrvávající efekt díky NPH inzulínu. Podíl rychle působícího inzulínu je vyznačen v názvu (např. Mixtard 30 nebo Humulin M3 obsahují 30% rychle působícího inzulínu a 70% NPH inzulínu). Ještě rychlejšího nástupu účinku je docíleno při použití rychle působícího analoga ve směsi. Jako např. Novomix 30, jehož výrobcem je Novo Nordisk, nebo Humalog Mix 25 či Humalog Mix 50, jehož výrobcem je Eli Lilly (Rybka, 2007; Marek a kol., 2010). Tabulka 3. Přehled inzulínů (Rybka, 2007). KRÁTCE PŮSOBÍCÍ INZULÍNY Inzulín: Začátek účinku: Vrchol účinku: Trvání účinku: Výrobce: Actrapid HM 30 min. 1,5 3,5 hod. 7 8 hod. Novo Nordisk HMR (regular) min. 1 3 hod. 5 7 hod. Eli Lilly Insuman Rapid 30 min. 1 4 hod. 7-9 hod. Sanofi-Aventis STŘEDNĚ DLOUHO PŮSOBÍCÍ INZULÍNY Inzulín: Začátek účinku: Vrchol účinku: Trvání účinku: Výrobce: Insulatard HM do 1,5 hod hod. 24 hod. Novo Nordisk Insuman Basal do 1 hod. 3-4 hod hod. Sanofi-Aventis Humulin N 1-2,5 hod hod hod. Eli Lilly RYCHLE PŮSOBÍCÍ ANALOGA INZULÍNU Inzulín: Začátek účinku: Vrchol účinku: Trvání účinku: Výrobce: lispro/humalog min min. 3-4 hod. Eli Lilly aspart/novorapid min min. 3-5 hod. Novo Nordisk glulisin/apidra min. 55 min. 3-5 hod. Sanofi-aventis DLOUHODOBĚ PŮSOBÍCÍ ANALOGA INZULÍNU Inzulín: Začátek účinku: Vrchol účinku: Trvání účinku: Výrobce: glargin/lantus min. není 24 hod. Sanofi-Aventis determir/levemir min. není 20 hod. Novo Nordisk 28

29 Úvodní inzulínové režimy Rybka (2007) ve své knize dělí úvodní inzulínové režimy do těchto kategorií: úvodní inzulínový režim 1-A, kdy se 3x denně aplikuje krátkodobě působící inzulín regular (aplikuje se min. před hlavním jídlem) a 1x denně NPH (aplikuje se před spaním nejčastěji ve 22 hodin). Tato léčba se volí u pacientů, kteří dávají přednost častějšímu přijmu potravy v menších porcích, úvodní inzulínový režim 1-B, kdy se aplikuje 3x denně rychle působící analog (aplikuje se těsně před jídlem) a 2x denně NPH (aplikuje se ráno po probuzení a před spaním). Tato léčba se volí u diabetiků, kteří vyžadují větší pracovní flexibilitu s příjmem potravy 3x denně. Dále Rybka (2007) definuje také tzv. speciální inzulínové režimy, které se používají u pacientů, u kterých se pomocí základních režimů nedaří dosáhnout optimálních hodnot glykémie. Tyto režimy dělí do těchto kategorií: speciální inzulínový režim 1, kdy se aplikuje 3x denně krátkodobě působící inzulín regular (aplikuje se min. před hlavním jídlem) a 2x denně NPH (aplikuje se ráno po probuzení a před spaním). Tato léčba je volena u pacientů, u kterých dominuje hyperglykémie před obědem, speciální inzulínový režim 2, kdy se aplikuje 3x denně rychle působící analog (aplikuje se těsně před jídlem) a 3x denně NPH (aplikuje se před snídaní, obědem a před spaním). Tato léčba se volí u pacientů, u kterých převládá hyperglykémie před večeří, speciální inzulínový režim 3, kdy se aplikuje 3x denně rychle působící analog (aplikuje se těsně před jídlem) a 1 x denně dlouhodobě působící analog (aplikuje se s večeří). Tato léčba se volí u pacientů, u kterých se nepodařilo zvládnout hyperglykémii nalačno, hyperglykémii před večeří, hypoglykémii v noci a nad ránem. 29

30 Způsoby aplikace inzulínu K aplikaci inzulínu se používají inzulínové stříkačky (např. Becton Dickinson, Omnican). Jde o speciální stříkačky s fixovanou jehlou, které jsou opatřeny stupnicí vyznačující počet jednotek. V současné době se používají stříkačky pro koncentraci inzulínu 100j/ml (U100). Někteří výrobci dodávají na stříkačku boční nástavec, který zastává funkci lupy (viz. příloha č. 6). Dále se k aplikaci inzulínu používají inzulínová pera (např. Humapen, Eli Lilly, Novopen, Novo Nordisk, Optipen Sanofi-Aventis). Pera jsou aplikátorem se zásobníkem inzulínu, který vydrží na několik dávek a poté se zásobník vymění za nový. Tento způsob diabetikům výrazně usnadňuje aplikaci inzulínu. Při aplikaci je důležité místo vpichu, neboť jim může být ovlivněna účinnost inzulínu, protože např. z krajiny břicha se inzulín vstřebává rychleji než z hýždí. Účinnost inzulínu také závisí na hloubce vpichu, na tukové vrstvě, na fyzické aktivitě. Střídání míst vpichu inzulínu může mít za následek rozkolísání diabetu, a proto se doporučuje používat jen určitou oblast (Kapounová, 2007; Marek a kol., 2010) (viz. příloha č. 7). Kapounová (2007) ve své knize uvádí, že inzulín lze aplikovat také pomocí inzulínové pumpy, kdy se pomocí mikropumpy dodává inzulín kontinuálně (stále). Pumpy jsou indikovány při dekompenzaci diabetu, který nelze zvládnout jinou formou intenzivní terapie, při ranních hyperglykémiích, které nelze zvládnout večerní dávkou inzulínu, při těhotenství diabetiček, při velmi nepravidelném režimu pacienta apod. Nutností této metody je, aby byl pacient schopen o pumpu pečovat a aby zvládal její technické ovládání. Kontraindikací je psychicky labilní pacient, pacient závislý na alkoholu apod. Vlastní zavedení léčby se provádí za hospitalizace a je velmi důležité, aby byl vedle pacienta edukován také rodinný příslušník. Rybka (2007) uvádí, že léčba inzulínovou pumpou je v dnešní době moderní léčebnou metodou. Inzulínové pumpy mají tu výhodu, že mohou plynule po celých 24 hodin zajišťovat přívod inzulínu a umožňují soulad podání inzulínu, příjmu potravy a fyzické aktivitě tak, aby se pacient mohl vyhnout výkyvům glykémie (viz. příloha č. 8). 30

31 1.9.4 Terapie úplavice cukrové II. typu Dle Lullmanna a kol. (2004) je cílem terapie zvýšit citlivost tkání a orgánů vůči inzulínu. Mnohdy stačí pouze diabetická dieta, popř. snížení tělesné hmotnosti při obezitě, a pravidelná fyzická aktivita. Jestliže tato opatření nevedou k úpravě metabolismu, přichází na řadu medikamentózní léčba. Při terapii se začíná perorálními antidiabetiky (PAD) buď s derivátem sulfonylmočoviny, nebo s biguanidem metforminem. Jestliže léčení s jednou z těchto látek není efektivní, přejde se na látku druhou. Pokud se ani poté nedostaví uspokojivý efekt, musí se přejít na léčbu inzulínem. V neposlední řadě lze také u terapie diabetu II. typu použít kombinaci PAD a inzulínu. Dle Rybky (2007) je přístup k léčbě diabetu II. typu rozdělen do tří po sobě následujících kroků: 1. krok je změna životního stylu a tableta metforminu, 2. krok je další medikace, kdy dochází k nepravidelným hodnotám glykémie a je nutnost k metforminu přidat druhý lék, 3. krok je další úprava terapie, kdy při neúspěšné dvojkombinaci je namístě trojkombinace léčby nebo inzulinoterapie, upřednostňována je inzulinoterapie. Cíle léčby se dle Rybky (2007) stanovují individuálně. Zvláštní důraz je kladen na edukaci (výchovu) diabetika. Tento výchovně vzdělávací program má vést diabetika k větší samostatnosti v oblasti péče o svoje onemocnění, s cílem převést na něj spoluzodpovědnost za léčbu. V neposlední řadě je také nutná péče o dobrý duševní stav diabetiků. 31

32 Perorální antidiabetika Perorální antidiabetika ovlivňující inzulínovou rezistenci Rybka (2007) do této skupin antidiabetik řadí biguanidy, jehož zástupcem je metformin. Tento lék zvyšuje citlivost tkání na inzulín, zpomaluje vyprazdňování žaludku, zrychluje pohyby střeva a má příznivý účinek na lipidový metabolismus. Jeho hlavní nevýhodou jsou dyspeptické potíže (nechutenství, pocit na zvracení, zvracení), které se mohou vyskytovat v úvodu léčby. Tento lék se vylučuje ledvinami a jeho kontraindikací (stav vylučující některé léčebné postupy) je nedostatečná funkce ledvin a jater, těhotenství, alkoholismus. Metformin se podává buď v monoterapii (terapie jen jedním preparátem), nebo v kombinaci s deriváty sulfonylmočoviny, thiazolidindiony či inkretiny (Marek a kol., 2010). Dle Rybky (2007) se při zahájení terapie podává metformin v nejnižší dávce (500 mg) a to 1-2 x denně. Při chronické užívání by dávka neměla přesahovat 2000 mg denně. Další skupina, která patří do této kategorie, jsou tzv. glitazony. Tyto látky zvyšují citlivost různých tkání k inzulínu. Zástupci této skupiny jsou pioglitazon a rosiglitazon. Tyto léky se používají ke kombinační léčbě a jsou indikovány v kombinaci se sulfonylmočovinou, kde nelze použít metformin pro jeho nesnášenlivost, anebo v kombinaci s metforminem, kde monoterapie tímto preparátem nedosáhla požadovaného výsledku. Dávkování pioglitazinu je mg denně, rosiglitazinu 4-8 mg (Lullmann a kol., 2004; Rybka, 2007) Sulfonylureová sekretagoga Do této skupiny řadíme dle Lullmanna a kol. (2004) deriváty sulfonylmočoviny. Jejich mechanismus účinku spočívá v senzibilizaci (citlivosti) B-buněk vůči fyziologickým sekrečním procesům. Deriváty sulfonylmočoviny neovlivňují tvorbu, ale jen vyplavení inzulínu, proto jsou při chybějící syntéze inzulínu neúčinné. Tyto látky jsou kontraindikovány při nestabilním diabetu, v těhotenství, onemocnění jater, ledvin a štítné žláze. 32

33 Rybka (2007) do této skupiny řadí: glibenclamid, který má největší riziko hypoglykémie, glipizid má nejrychlejší nástup účinku, gliklazid má menší hypoglykemizující efekt, gliquidon, který je vylučován žlučí, a proto je možno jeho použití u pacientů s renální insuficiencí, glimerid je nejnovějším preparátem s menším rizikem hypoglykémie Nesulfonylureová sekretagoga Zde řadíme glinidy, které ovlivňují časnou fázi inzulínového vyměšování, proto se také nazývají rychlými sekretagogy. Tyto látky se rychle vstřebávají z trávicího ústrojí a nazývají se také inzulínem v tabletách. Do této skupiny řadíme repaglinid, jehož dávkování je 3x denně 0,5-4 mg dávky, a nateglinid, který se podává před hlavním jídlem 3x denně po mg. Další kategorií jsou tzv. inhibitory alfaglukosidáz, které snižují vstřebávání sacharidů, a snižují tedy glykémii. (Rybka, 2007). Tabulka 4. Přehled perorálních antidiabetik (Rybka, 2007). LÉČIVA OVLIVŇUJÍCÍ INZULÍNOVOU REZISTENCI biguanidy glitazony metformin (Adimet, Diaphage, Glucophage, Gluformin, Laugerin, Metfirex, Megtogamma, Metformin, Siofor) rosiglitazon (Avandia) pioglitazon (Actos) SULFONYLUREOVÁ SEKRETAGOGA deriváty sulfonylmočoviny glibenclamid (Maninil, Glucovance) gliklazid (Diaprel, Diaprel MR, Glicirex) gliquidon (Glurenorm) glimepirid (Amaryl) NESULFONYLUREOVÁ SEKRETAGOGA glinidy repaglinid (Novonorm) nateglinid (Starlix) 33

34 Kombinace PAD terapie Dle Rybky (2007) se v lékařské praxi využívají kombinace sulfonylmočoviny a metforminu, glinidu a metforminu, nebo glitazonu a sulfonylmočoviny. Léky, které ovlivňují inzulinovou rezistenci, jako např. metformin a glitazon, lze použít v kombinaci s perorálními antidiabetiky zaměřenými na nedostatek inzulínu, jako např. glinidy, deriváty sulfonylmočoviny. Druhá látka se přidává až tehdy, pokud bylo dosaženo maximálního dávkování jedné látky a nedochází k optimální kompenzaci glykémie. Kombinovaná léčba pomocí perorálních antidiabetik má ovšem výraznější hypoglykemický účinek. Nejčastěji se v léčbě diabetu používá kombinace dvou perorálních antidiabetik. Trojkombinace není doporučována a není příliš validní. Spíše se volí kombinace PAD a inzulinoterapie. Tabulka 5. Kombinace PAD dostupná v ČR (Rybka, 2007). NÁZEV PREPARÁTU Glibomet Avandamet 1 mg Avandamet 2 mg Glucovance Avaglim ÚČINNÁ LÁTKA glibenclamid 2,5 mg metformin 400 mg rosiglitazon 1 mg metformin 500 mg rosiglitazon 2 mg metformin 500 mg nebo 1000 mg glibenclamid 2,5 mg nebo 5 mg metformin 500 mg rosiglitazon 4 a 8 mg glimepirid 4 mg Inzulinoterapie diabetiků 2. typu Při přetrvávajících hyperglykémiích (zvýšená hladina cukru v krvi) a neuspokojivé kompenzaci diabetu je nutné začít uvažovat o možnosti inzulinoterapie. Terapie inzulínem je indikována při přetrvávající hyperglykémii nalačno > 13,9 mmol/l. Také je nutno zahájit inzulinoterapii ihned, pokud jsou přítomny symptomy diabetu s polyurií, polydipsií. Inzulín lze kombinovat s perorálními antidiabetiky i podávat samostatně. 34

35 V praxi se zahajuje inzulinoterapie u diabetiků 2. typu, u kterých nelze dosáhnout žádoucí kompenzace glykémie pomocí perorálních antidiabetik. Dávky při zahájení inzulinoterapie se pohybují kolem 10j (Rybka, 2007). 35

36 1.10 Komplikace diabetu Akutní stavy v diabetologii Do této kategorii řadíme dle Rybky (2007) hypoglykémii, hyperglykémii, diabetickou ketoacidózy a laktátovou acidózu. Akutní komplikace diabetu mellitu jsou často život ohrožující komplikace a jsou spojeny s metabolickým rozvratem organismu (Klener, 2001) Hypoglykémie Adams, Harold (1999) definuje hypoglykémii jako hladinu glukózy v krvi nižší než 3,3 mmol/l. Jde o metabolickou poruchu s život ohrožujícími následky, neboť glukóza je nezbytná pro funkci mozkových buněk a její nedostatek může následně způsobit poruchu mozku a smrt. Rybka (2007) ve své knize dělí hyperglykemické reakce do čtyř stupňů: mírnou, kdy není přítomen žádný klinický ani biochemický nález, středně těžkou, kdy jsou již přítomné klinické příznaky, ale pacient je schopen hypoglykémii zvládnout sám, těžkou, kdy pacient potřebuje pomoc jiné osoby, kóma, kdy pacient ztrácí vědomí, stav může být provázen křečemi apod. Příčinou hypoglykémie je nadměrná dávka inzulínu a perorálních antidiabetik, neadekvátní nebo opožděný příjem potravy a náhlá zátěž ve spojitosti s předchozími příčinami (Rybka, 2007). Klinický obraz hypoglykémie je individuální a značně rozdílný. Zatímco jedni pacienti zůstávají bez příznaků, mohou jiní při stejné hladině glykémie projevovat klasické příznaky hypoglykémie. Pacient může být zpočátku lehce nepozorný, přeříkává se, nedovede se koncentrovat, později je neklidný, rychle nastupuje hlad, bezvědomí. Někdy může vést hypoglykémie k agresivitě, častý je třes končetin, kůže je vlhká, zpocená, jazyk je vlhký. Velmi častá je také tachykardie (zvýšená srdeční frekvence), hodnota krevního tlaku je většinou normální. Častým příznakem je pocení a bledost 36

37 Vzácně může hypoglykémie vést k epileptickému záchvatu (Adams, Harold, 1999; Klener, 2001). Terapie dle Klenera (2001) spočívá v podání cukru per os (ústy). U osob, které nemohou polykat, se podá 40 ml 40% glukóza i. v. Pokud do 5 minut nedojde k optimalizaci hodnot, tento proces se opakuje. Nutná je důsledná kontrola hodnot glykémie co 15 minut Diabetická ketoacidóza Diabetická ketoacidóza je život ohrožující stav, který je charakterizován těžkými poruchami řízení sacharidového, proteinového a tukového metabolismu v důsledku nedostatku inzulínu. Neléčená ketoacidóza vede k dehydrataci (ztráta vody u organismu) a osmotické diuréze. Jestliže hladina glykémie přesáhne ledvinný pás, dochází k úbytku elektrolytů: draslíku, sodíku, fosfátů a magnezia. Játra reagují zvýšením oxidace, což vede k nadprodukci ketolátek. Hromadění ketolátek způsobuje následně acidózu (zvýšení kyselé reakce krve) (Rybka, 2007). Klener (2001, s. 735, 736) uvádí, že ketoacidóza vzniká v důsledku velkého nadbytku glukagonu za současného váznutí odsunu glukózy z extracelulární tekutiny do intracelulární. Důsledkem je hyperglykémie a zvýšená koncentrace acetoacetátu. Tento stav vede k těžkké metabolické acidóze, zvýšení osmolarity a diuréze, které se klinicky projevuje polyurií (zvýšené močení). Polyurie vede ke ztrátě nejprve extracelulární tekutiny a posléze i intracelulární tekutiny s příznaky dehydratace a vysušení sliznice dutiny ústní. V důsledku snížení volume extracelulární tekutiny klesá perfúze (průtok) orgánů, což má za následek oligurii (snížené vylučování moči) až anurii (zástava močení). V extrémních případech dochází k poklesu krevního tlaku, tachykardii (zvýšený pulz) a známkám cirkulačního šoku. Ke ketoacidóze může docházet v důsledku nedostatečné aplikaci inzulínu, selhání inzulínové pumpy nebo vynechání terapie při zánětlivých onemocněních. Rozvoj příznaků je pomalý a trvá až několik dní. Diabetická ketoacidóza se projevuje ztrátou na váze s polyurií (zvýšené močení), polydipsií (nadměrná žízeň), hypoventilací a dehydratací. V dechu může být cítit ovocný pach. Který vzniká v důsledku nadprodukce ketolátek. Mnohdy je přítomno zvracení, abdominální bolest, která může napodobovat bolest při náhlých příhodách břišních. Bývá snížen pohyb 37

38 gastrointestinálního traktu. Jsou přítomny různé poruchy vědomí až koma (Rybka, 2007). Terapii dělí Rybka (2007) ve své knize do čtyř následujícíh kroků, které zahrnují tyto úkony: úprava cirkulující objemu, úprava a kontrola glykémie, léčba změn elektrolytové rovnováhy, úprava ketoacidózy. Bezprostředně po zjištění hyperglykémie je nutné zahájit terapii inzulínem, a to v dávce 20j rychle působícího inzulínu (Actrapid, Humulin R). Následuje podání infuzní terapie s 8-12 j tohoto inzulínu až do doby, kdy je hodnota glykémie nižší než 15 mmol/l. Poté se pacient převede na systém více inzulínových dávek. Velmi důležitá je také dehydratace pacienta, kdy je opět zavedena infuzní terapie pomocí fyziologického roztoku. Často je nutné do této infuze přidat draslík v podobě 7,5% KCl. Komplikace diabetické ketoacidózy se projevují častěji u starších pacientů. Nejčastější komplikací je selhání ledvin, arytmie, náhlé koronární příhody, srdeční selhání. Může se také vyskytnout mozkový edém, často se vyskytují různé infekce, zejména pneumonie (Rybka, 2007) Hyperglykemický hyperosmolární syndrom Adams, Harold (1999) ve své knize definuje hyperglykemický hyperosmolární syndrom jako akutní metabolický syndrom, se kterým se nejčastěji setkáme u diabetiků II. typu. Tento syndrom je charakterizován vysokou hladinou glukózy v krvi, která přesahuje 33 mmol/l a není provázen produkcí ketolátek buď vůbec, nebo jen ve velmi malé míře. Tento stav se velmi podobá diabetické ketoacidóze a je charakterizován těžkou dehydratací a neurologickou dysfunkcí. Úmrtnost na tento syndrom je velmi vysoká. Při podezření je nutno jednat okamžitě. Klener (2001) uvádí, že tato komplikace se vyskytuje především u diabetiků vyššího věku a ve stáří. Při tomto stavu dochází k hyperglykémii a díky osmotické 38