rní bolesti hlavy Dif.. dg a asné terapie

Transkript

1 Primárn rní bolesti hlavy Dif.. dg a možnosti současn asné terapie

2 Co je bolest hlavy? Nejde o onemocnění jako takové Pouhý příznakp Signalizuje, že e se něco n dějed je Příčina můžm ůže e být banáln lní,, ale i velmi závažná

3 Základní obecné dělení b.h. Primárn rní bolesti hlavy Sekundárn rní (symptomatické) bolesti hlavy jsou vedlejší ším m příznakem, p symptomem, cerebráln lního či extracerebráln lního onemocnění í tento typ b.h. je pro praxi podstatně důležitější,, jeho nerozpoznání může e vést v k exitu základem dg je anamnéza a klinické vyšet etření,, teprve pak pomocné vyšet etřovací metody

4 Primárn rní bolesti hlavy Jde o cefalalgie bez prokazatelného strukturáln lního mozkového postižen ení a bez jiného organického onemocnění,, které by s nimi bylo v přímé p souvislosti neohrožuj ují přímo život nemocného snižuj ují kvalitu života, negativně ovlivňuj ují rodinný, pracovní i společenský enský život...

5 Typy primárn rních bolestí hlavy Migréna Tenzní cefalalgie Cluster headache a jiné trigemináln lní autonomní cefalalgie Jiné benigní cefalgie jednotl. typy se liší ší: trváním záchvatů, lokalizací bolesti, věkovou vazbou, doprovodnými projevy, intenzitou a trváním jednotlivých atak, periodicitou i účinností léčebných postupů

6 Primárn rní bolesti - komplikace v dif.dg Jednotlivé typy se často kombinují (hlavně migréna a tensní typ) častý i současný výskyt sekundárn rních bolestí,, převp evážně vertebrogenních - cervikogenních ch.. můžm ůže e jít j t o spouštěcí podnět t i o souběh...

7 TENZNÍ TYP BOLESTÍ HLAVY (TTH) vyskytuje se nejčast astěji pocity napjatosti, tlaku nebo stažen ení hlavy (těsný obvaz či i obruč kolem hlavy) různé intenzity, frekvence i trvání někdy i jako náhln hlá bolestivá píchnutí v jedné oblasti bolest postihuje celou hlavu, u chroniků je denní,, začíná po probuzení,, trvá celý den s maximem v odpoledních hodinách ch zvýšený tonus perikraniáln lních i horních

8 TTH - pokračov ování Ataky bolesti trvají 30 minut aža 7 dní bolest se objevuje a zhoršuje při p i stressu a úzkostech (stačí i příprava p prava na dovolenou ) typ bolesti: tlaková, nepulzující intenzita lehká až středn ední lokalizace oboustranná není akcentace běžnou fyz.. aktivitou není nauzea a zvracení může e být foto- nebo fonofobie

9

10 Léčba TTH Sporadické bolesti: analgetika, NSA, klidový režim, odstranění stressu CAVE časté užívání analgetik! - vznik sekundárn rní b.h. navozené abusem analgetik Chronický typ TTH: th musí být individuáln lně volená - antidepresiva, psychoterapie, fyzioterapie, relaxační cvičen ení,, autogenní trénink, akupunktura ne ne analgetika!

11 Cluster headache

12 Cluster headache Prevalence cca 0,4% u mužů žů,, poměr muži: i:ženy = 10:1 Jde o velký počet krátce trvajících ch atak bolesti, které se opakují v různr zně dlouhých séris riích... v nakupeních, trsech = nakupené b.h. periody bolesti trvají 7 dnů až 1 rok, mezi nimi je pacient zcela bez obtíží ataka bolesti trvá min., frekvence 1-8x 1 denně

13 Cluster headache - popis intenzita bolesti: velmi silná až nesnesitelná lokalizace přísně jednostranná, periorbitáln lně doprovodné příznaky z hyperaktivity parasympatiku: lakrimace,, kongesce nosní sliznice, rhinorhea, Hornerův sy homolateráln lně vznik atak ve stejnou denní či i noční dobu

14 Cluster headache - pokr. Typické vzezřen ení a chování pacientů! v obj.. nálezu n edém m víčka, v mírný m a neúplný Hornerův sy během záchvatu z je nemocný neklidný, agitovaný, nevydrží sedět t ani ležet, et, chodí po místnosti, m drží si hlavu, někdy n křičí,, tluče e hlavou o zeď. po záchvatu z značná fyzická i psychická vyčerpanost bolesti popisují jako nejhorší ší,, které kdy prožili

15 Dg. kritéria ria dle IHS Minimáln lně 5 atak splňuj ujících ch níže n e uvedené: Intenzivní unilateráln lní,, orbitáln lní (kolem oka), supraorbitáln lní (nad okem) a/nebo temporáln lní (v oblasti spánku nku) ) bolesti trvající 15 aža 180 minut Aspoň jeden z následujn sledujících ch příznakp znaků na straně bolestí: Překrvení spojivky Lakrimace (slzení) Rinorea (výtok z nosu) Pocení čela či i obličeje Mióza (zúžen ení zornice) Ptóza (pokles víčka) v Edém m (otok) víčekv Kongesce (překrven ekrvení) ) nosní sliznice Frekvence atak: 1 aža 8 denně Provedená pomocná vyšet etření vyloučila event. sekundaritu

16

17 A ještě obrázek k zapamatování

18 CH - patofyziologie Etiologie a patofyziologie CH nejsou přesnp esně známy my. Soudilo se, že e hlavní příčinou CH je porucha v oblasti sinus cavernosus.. Novější výsledky neuroendokrinologického výzkumu a vyš.. PET během záchvatz chvatů svědčí o tom, že e příčinou p CH je dysfunkce pacemakerových neuronů šedé hmoty hypotalamu v oblasti baze třetí komory.

19 Patofyziologie pokr. Pozorovaná vazodilatace a. carotis v oblasti sinus cavernosus během ataky CH je aža sekundárn rní a je následkem n trigeminovaskulárn rního autonomního reflexu, resp. trigemino-parasympatick parasympatického reflexu (aktivace trigeminu v mozkovém m kmeni - aktivace nc. salivatorius superior - parasympatická inervace cév c v po interpolaci v ggl. sphenopalatinum). V poslední době se proto řadí CH do skupiny trigemino-autonomn autonomních bolestí hlavy: : jsou souběž ěžně aktivovány neurony trigeminu i neurony parasympatiku.

20 CH- terapie vlastní ataky Bolest přijde p rychle a trvá rel.. krátce, nefungují běžná analgetika či i NSA Oxygen therapy = Inhalace O2 100% O2 maskou, 7l/min. cca 15 min. (efekt vydrží 24 hod.) Triptany, nejč. Sumatriptan inj.s.c. nebo nosní spray Lokáln lní anestetika lidokain (Xylocain) intranasáln lně Dihydroergotamin

21 CH-profylaktick profylaktická terapie Blokátory kalciových kanálů Verapamil (Isoptin) je lékem 1.volby: 2x 40 mg denně s postupným navyšov ováním m do maxim. dávky d 240 mg/den Lithium carbonicum tbl. 300mg 1-2xd Melatonin 10mg p.o. každý večer er (ve studiích), k úpravě spánku větš mg! (Circadin) Kortikoidy p.o., různr zná schémata, např. Prednison 60mg/d po dobu 5 dnů a pak pomalu snižovat ovat Antikonvulsiva + antidepresiva jsou neúčinn inná!

22 Refrakterní CH = standardní léčba bez efektu Neurochirurgické zákroky Radiofrekvenční termokoagulace trigemináln lního ganglia Glycerol trigemináln lní rhizotomie Gamma knife radiosurgery Stimulace occipitáln lních nervů Deep brain stimulation hypothalamu

23 MIGRÉNA

24 Migréna - něco málo m z historie Sumer, cca 3000 let př.n.l. p anonymní básník zmiňuje vlastní bolesti hlavy spojené s chvilkovým oslepnutím. První popisy již ze starého Egypta př.n.l. p Hippokrates popis z r. 460 př.n.l. p.n.l. (zde popsal i zrakovou auru a zvracení jako průvodn vodní jev) Galén (2.stol.n.l.) zavedl název n hemikrania později transformovaný na francouzské slovo migraine

25 Migréna - výskyt Prevalence u žen 15-20%, u mužů 6% Max. výskyt : let První záchvaty v dětstvd tství nebo v pubertě (prvn (první záchvat po 50. roce života je vždy v podezřelý elý ze sekundarity!) Před pubertou je prevalence vyšší u chlapců,, pak se poměr r vyrovnává a ve 20 letech je poměr ženy/muži 2:1, vrchol prevalence je u obou pohlaví kolem 40 roku, kdy je poměr ženy/muži i 3 : 1, pak prevalence migrény pomalu klesá

26 Kdo všechno v ji měl? m Některé osobnosti, trpící tímto onemocněním: : G.J.Caesar Caesar,, Napoleon Bonaparte, John Calvin,, Thomas Jefferson, Cervantes,, Vincent van Gogh,, E. Presley, Lewis Carrol,, Friedrich Nietzsche, Immanuel Kant, E.A. Poe,, F. Chopin, Charles Darwin, Alfréd d Nobel, L.N. Tolstoj, Sigmund Freud

27 Migréna - klasifikace Mezinárodn rodní klasifikace rozděluje migrénu na 6 další ších podtypů,, z nichž pro běžb ěžnou klinickou praxi jsou nejdůle ležitější tři: migréna bez aury (běž ěžná) - nejčast astější migréna s aurou (klasická) komplikace migrény Komplikace migrény a) Chronická migréna b) Status migrenosus c) Perzistující aura bez infarktu d) Migrenosní infarkt

28 Aktuáln lní platná klasifikace migrény 1. Migréna bez aury Čistá menstruační migréna (pouze dny kolem m. a jinak ne) S menstruací asociovaná migréna (kromě menses se vyskytuje i jindy ) 1. Migréna s aurou Typická aura s migrénou Typická aura s nemigrenózn zní bolestí hlavy Typická aura bez bolestí hlavy Familiárn rní hemiplegická migréna Sporadická hemiplegická migréna Migréna bazilárn rního typu

29 Aktuáln lní platná klasifikace pokr Komplikace migrény Chronická migréna Status migraenosus Perzistující aura bez mozkového infarktu Migren Migrenózní infarkt Epileptický záchvat z spuštěný migrénou

30 Dg kritéria ria pro migrénu,aneb opakování je matka moudrosti A. Alespoň 5 atak, splňuj ujících ch kritéria ria B-DB B. Ataka bolesti trvá 4-72 hod. (neléčen ená) C. Přítomnost P minim. 2 z následujn sledujících ch přízn.: a) jednostranná lokalizace b) pulzující charakter c) středn ední nebo silná intenzita d) akcentace bolesti fyzickou aktivitou

31 Dg kritéria ria - dokončen ení D. Přítomnost P minim. 1 z následujn sledujících ch příznaků: 1. nevolnost a/nebo zvracení 2. fotofobie a fonofobie (přecitliv ecitlivělost lost na zevní podněty) E. Nebyla prokázána organická příčina

32 Migréna s aurou dg kritéria ria A. Minimáln lně 2 ataky, splňuj ující kritéria ria B B. Migrenózn zní aura splňuje toto kritérium: rium: je přítomen alespoň 1 z plně reversibilních symptomů aury, svědčící pro fokáln lní dysfunkci mozkové kůry, (kromě motorické slabosti) : zrakové příznaky, senzitivní poruchy nebo fatické příznaky C. Splňuje minim. 2 z následujn sledujících ch 3: 1. homonymní zrakové příznaky a/nebo unilateráln lní senzitivní příznaky

33 Migréna s aurou dg kritéria ria 2. Nejméně 1 příznak p aury, rozvíjej jející se během 5 a více v minut a/nebo různr zné příznaky aury, které se objevují za sebou 3. Každý symptom trvá od 5 do 60ti min. D. Bolest splňuje kritéria ria pro m.bez aury a začíná během aury nebo do 60ti min. po auře E. Nebyla prokázána organická příčina

34 Migréna klinický obraz Záchvat migrény má m 4 fáze f rozvoje: 1) fáze f prodromáln lní 2) fáze f aury 3) fáze f vlastních bolestí hlavy 4) termináln lní fáze

35 Migréna není jen bolest

36 Fáze prodromáln lní Cca u 60% pacientů Změny nálad, n většív citlivost na zevní podněty, podrážděnost, většív chuť až vlčí hlad na některn která jídla (zvl. sladká), motorický neklid (uklízen zení) Příznaky jsou individuáln lně vyhraněné a opakují se aža monotónn nně u stejného pacienta

37 Fáze aury pouze u 18% migreniků! Aura v migrenologii = přechodnp echodná mozková ložiskov isková symptomatologie,, způsoben sobená regionáln lním m snížen ením m mozkové perfuse Existuje několik n typů dle místa m postižen ení Vývoj aury je během b minut, musí odeznít t do 60 ti minut!!! Je plně reversibilní!

38 Typy aury Vizuáln lní aura nejčast astější ší buď negativní skotomy nebo iritační fenomény ny (třpytiv pytivé fosfény ny,, vlnovky, ozubená kola, fortifikační iluze ) syndrom Alenky v říši i divů metamorfopsie, makropsie,, postavy jsou protáhl hlé,, deformované Senzitivní aura parestézie Motorická mono-,hemi-paresy Řečová dysfázie zie, anomická afázie zie Čichová

39

40

41 Migrenosní aura

42 Fáze bolesti hlavy Jde o záchvatovité bolesti, trvající 4-72 hod. trvá-li déle, d jedná se o migrenózn zní status Mezi záchvaty z je nemocný zcela zdráv Frekvence záchvatz chvatů je různr zná,, nejčast astěji 2-5x 2 za měsíc (5 a více v záchvatz chvatů pouze 25 % migreniků) je-li frekvence migrenosní bolesti 15x a více v za měsíc, po dobu trvající déle než 3 měsíce: m chronická migréna

43 Fáze bolesti typické charakteristiky Lokalizace začíná unilateráln lně,, F-T, F retroorbitáln lně (během záchvatu z pak rozší šíření difusně) Intenzita středn ední + silná interference s pracovní a společenskou enskou činností (i rodinnou!) Charakter pulsující,, bodavá zhoršen ení i malou fyzickou námahou n a předklonem p hlavy

44 Doprovodné příznaky Nauzea v 90%, vomitus u 1/3 pacientů Nechutenství,, výjimečně zvýšen ená chuť na určitou potravinu, zhoršen ení absorpce ze žaludku, zhoršen ení peristaltiky či i naopak průjem Pocení,, polyurie, polydipsie,, zimnice, chlad končetin, rozmazané vidění Fotofobie, fonofobie, osmofobie Celková slabost, anxieta,, deprese

45 Fáze postdromáln lní Většinou pacient usíná a spánek přinp ináší úlevu. Po probuzení se pak cítí c dobře. V některých n případech p padech přetrvp etrvává únava, pocit zaujatosti hlavy, praštěnosti, dutá hlava několik hodin aža den

46

47 Vyvolávaj vající faktory Existuje mnoho známých vyvolávaj vajících ch faktorů, zevních i vnitřních ch,, které mohou nastartovat u disponované osoby migrenózn zní záchvat: u žen: menses + další hormonáln lní vlivy, vč.. hormonáln lní antikoncepce klimatické faktory pokles atmosférick rického tlaku, jakákoliv koliv rychlejší změna počas así í změna nadmořsk ské výšky

48 Vyvolávaj vající faktory pokr. Stress nadměrn rná zátěž fyzická,, psychická i emocionáln lní i positivní emoce! Nedostatek (i nadbytek) spánku, hypoglykémie, nedostatek tekutin Hluk, silné světlo Alkohol silná červená vína, hl. portské, nezále leží na dávced Některé potraviny aromatické sýry, čokoláda

49 Chronická migréna = řazena mezi komplikace migrény - Mathew (1993) transformovaná migréna jako výraz probíhaj hající změny migrenózn zní bolesti hlavy v denní bolest hlavy - Vyvíjí se z episodické migrény bez aury a začíná typicky ve 3.deceniu - Definice: jde o bolest hlavy splňuj ující kritéria ria pro migrénu bez aury a vyskytující se 15 a více v dnů za měsíc, m po dobu

50 Chronická migréna - Postupně narůst stá frekvence záchvatz chvatů bolesti, ale klesá intenzita - Bolest se mění m v tupou, tlakovou, difusní í a a charakterem se přiblip ibližuje tenzní cefalee - Často se objevuje k ránu r budí pacienta - Zmírňuj ují se i doprovodné příznaky - Na tomto pozadí se vyskytují klasické migrenózn zní záchvaty

51 Chronická migréna Při i diagnostice musí být vyloučeno nadužívání analgetik pokud je toto přítomno, jedná se o zcela jiný typ cefalalgií! drug induced headache, které řadíme mezi sekundárn rní b.h. Chronická migréna má m mnohem hlubší vliv na kvalitu života než migréna episodická.

52

53 Současn asné představy o patofyziologii pacient s nízkým migrenosním m prahem (= genetická dispozice) souběh h nepříznivých zevních či i vnitřních faktorů (kolísání hladin hormonů, hypoglykémie mie...) spuštění generátoru migrény v mozkovém kmeni (jde o ncl. raphe dorsalis a locus coeruleus) pokles regionáln lního mozkového prokrvení (pokles na kritické hodnoty způsob sobí vznik příznakp znaků aury)

54

55 5 - HT 1-7 receptory V patofyziologii migrény mají rozhodující vliv: : 5-HT 5 2B,2C,1B a 1D v bolestivé fázi migrény se uplatňuj ují 5-HT2B a 2C receptory, uložen ené na endoteliáln lních bb. krevních cév c jejich aktivace vede k vazodilataci při i léčběl akutních záchvatz chvatů se uplatňuj ují 5- HT1 receptory - vasokonstrikce + inhibice uvolňov ování neuropeptidů ze zakončen ení TGV systému

56

57 Léčba migrény Nemedikamentosní klid, studené obklady hlavy, odstranění spouštěcích ch faktorů tzn. úprava životosprávy, vy, stravovacích ch návykn vyků relaxace, autogenní trénink, jóga, j akupunktura Medikamentosní 1. Léčba L vlastního záchvatuz 2. Léčba L profylaktická

58 Lehká ataka migrény - léčba = ataka,, která umožň žňuje pokračovat ovat v práci, ve společenských enských a rodinných aktivitách -Nekombinovaná analgetika (kys.acetylsalicylová 800 mg 1g, paracetamol) v kombinaci s prokinetikem zlepšen ení evakuace žaludku a absorpce léků l + centráln lní ovlivnění nauzey a vomitu Kombinované preparáty (analgetikum + prokinetikum)

59 Lehká ataka migrény - léčba Kombinované preparáty (analgetikum + spasmolytikum + codein + coffein) lze podávat jen v ojedinělých případech, p padech, CAVE návyk!!! (CAVE Ataralgin, Dinyl, Alnagon Valetol) Nesteroidní antirevmatika Alnagon, Korylan, diclofenac např. Voltaren rapid 50mg ibuprofen mg indometacinum 100 mg supp naproxen 250 a 500 mg tbl., supp., inj. užití i v profylaktické léčbě menstruační migrény

60 Středn edně těžká ataka migrény = ataka,, omezující pracovní schopnost i schopnost domácích ch a společenských enských aktivit Specifická antimigrenika Triptany Nesteroidní antirevmatika v parenteráln lní aplikaci (injekční intramuskulárn rní) Infúzn zní terapie

61 Triptany = selektivní agonisté 5- HT1B/D 1B/D receptorů účinné pouze u migrény dokáží zastavit i rozvinutý záchvat z migrény

62 Triptany - výhody Rychlý nástup n účinku není ovlivněno no vstřeb ebávání ze žaludku Potlačen ení i všech v doprovodných příznakp znaků, nejen bolesti Minimum vedlejší ších účinků,, možnost podání i u vředovv edové choroby Dříve : nejsou návykovn vykové nyní neplatí

63 Triptany kdy nesmíme me nasadit Proběhl hlá icmp ICHS syndrom angíny ny pectoris i IM Špatně korigovatelný vysoký tlak krevní Pacienti starší 65 let

64 Triptany Prvním m na trhu byl sumatriptan,, který představuje dodnes zlatý standard v léčbě migrény. Je k dispozici ve formě peroráln lní,, ve formě nosního spraye a injekce pro pacienty, kteří od počátku záchvatu z zvrací. V ČR R jsou dále d k dispozici: eletriptan, naratriptan, rizatriptan, frovatriptan a zolmitriptan. Liší se - rychlostí nástupu účinku, délkou d trvání účinku a intenzitou nežádouc doucích ch účinků.

65 Naratriptan a frovatriptan Mají nejméně nežádouc doucích ch účinků Dlouhá doba působenp sobení vydrží až 12 hod Minimáln lní návratnost migrény Prevence menstruační migrény

66 Po zdárn rně vyléčen ené atace

67 Preventivní léčba kdy a proč? více než 3-44 záchvaty z za měsíc c?? ataka trvající více než 48 hod. subjektivně těžce tolerovaná bolest výrazné vedlejší účinky léčby l akutního záchvatuz nelze podat triptany (ICHS, CMP ) Kritériem riem efektu je redukce počtu záchvatz chvatů o 50 a více v % nutná je trpělivost ze strany pacienta i lékal kaře, mnohdy dlouho hledáme

68 Postup při p i nasazování léčby Respektovat nemocného a jeho přáníp Realistické očekávání ze strany lékal kaře e i pacienta (migrénu vyléčit neumíme!) me!) Vzít t do úvahy přidrup idružené choroby a celkovou osobnost pacienta CAVE vznik depresí,, obesita, naopak u hypotenzních asteniček ek nepodávat beta blokátory apod. Začínat nízkou n dávkou d léku l a postupně zvyšovat na nejnižší účinnou dávkud

69 A co dál? d Léčbu ponechat minim. 8 týdnů ke zhodnocení účinku Neměnit léčbu l zbrkle přílip liš brzy, při p neúsp spěchu vysazujeme cca po 2-32 měsícíchch Začínáme většinou v monoterapií, kombinace různých r skupin je ale možná Jak dlouho ponechat neexistuje obecný konsensus. Hodnotit individuáln lně Dobré jsou lékové prázdniny zdniny např.. po 1 roce

70 Preventivní léčba - možnosti antiepileptika topiramát, t, valproát t sodný, gabapentin všechny podáváme v dávkách menší ších než u epilepsie, většinou v 2x denně blokátory kalciových kanálů flunarizin (Sibelium) 5-10 mg denně,, verapamil (Isoptin) 2x 40 mg denně s postupným navyšov ováním do maxim. dávky d 240 mg/den, cinarizin betablokátory tory metoprolol (Vasocardin, Betaloc) mg/den antidepresiva především tricyklická antagonisté serotoninu dříve velmi oblíben bená skupina léků, l, dnes již indikujeme sporadicky

71 Antiepileptika 1) Valproát sodný či kys. valproová Začínáme dávkou d 250 mg na noc a post. zvyšujeme na mg/den.. Max mg/den Větš.. vystačíme s podstatně nižší dávkou než u epi,, ale relativně dosti NÚ N ženám m vadí hl.přib ibírání na váze v a padání vlasů,, ospalost, pocity slabosti Při déledobějším podávání nutné kontroly KO a jat.testů 2) Gabapentin Dopor.. dávky d jsou mg/den, maxim. lze vystoupat na mg/den u chron.. denní bolesti hlavy a u chronické migrény Méně NÚ než valproát

72 Antiepileptika Topiramát Je nejnověji ji a nejčast astěji užívaným u antiepileptikem v profylaxi migrény Mechanismus účinku: -zvýšení neurotransmise GABA facilitací činnosti GABAA receptoru -silný inhibiční efekt na trigeminovaskulárn rní nociceptivní neurony na úrovni trigeminocervikáln lního jádra

73 Topiramát pokr. Mechanismus účinku dokončen ení: - negativně moduluje excitační neurotransmiter glutamát - je slabým inhibitorem karboanhydrázy Účinnost byla prokázána rozsáhlými a kvalitními dvojitě slepými, placebem kontrolovanými studiemi, kt.. dohromady zahrnují přes pacientů

74 Topiramát pokr. Terapeutické rozmezí: : mg/den začínáme 25 mg večer er a zvyšujeme po týdnech, někdy i po 12,5 mg Nejč.. NÚ N jsou parestézie, únava, somnolence, nauzea Příjemným NÚ N je snížen ení chuti k jídlu j s úbytkem na vázev Nutno hlídat NOT a biochem,, vyš. JT Na základz kladě výsledků rozsáhlých klin.. studií i zkušenost eností z naší republiky je dnes topiramát doporučov ován n jako lék l k první volby v profylaktické terapii migrény

75 Beta - blokátory vynikající profylaxe, zvl. u mužů opatrnosti je třeba t u mladých asthenických žen s hypotenzí zde akcentace únavy a mnohdy i vznik bolestí hlavy z hypotenze Metoprolol - Vasocardin mg/den Propranolol -Trimepranol mg/den NÚ: : hypotenze + bradykardie, méně svalov impotence, deprese svalová únava, Je možná i kombinace, např.. s antidepresivy SSRI, umožní snížit dávku d

76 Blokátory kalciových kanálů Blokují vstup Ca iontů z extracelulárn rního prostoru do nitra buněk k hladké svaloviny cév Působí proti vasokonstrikci mozkových cév c + inhibují syntézu PGL a leukotrienů (podíl na vzniku sterilního neurogenního zánětu) z + efekt na úrovni centráln lní Užití i u migrény s aurou a cluster headache

77 Blokátory kalciových kanálů Flunarizin (Sibelium cps 5 mg) 5-10 mg/den, nejlépe na noc NÚ: sedace,, ospalost, zvýšen ená chuť k jídlu j - přibírání na váze, v deprese Verapamil (Isoptin 40 a 80 mg, event. Isoptin SR 240 mg) lék k volby u clusteru Nifedipin a nimodipin efekt neprokázán Dobrá je kombinace s Mg laktátem tem 0,5g

78 Antidepresiva SSRI vysoce selektivní inhibitory zpětn tného vychytávání serotoninu dobrá snáš ášenlivost, větš.. 1x denně Žádná studie neprokázala signifikantní efekt SSRI v léčběl migrény užíváme u pac.. s komorbiditou deprese Tricyklická antidepresiva amitriptylin tbl.25 mg na noc 1-21 tbl účinný i u chronických a tenzních bolestí hlavy

79 Léčba botulotoxinem Pouze u chronické m. Celkem 11 kontrolovaných studií (USA,VB) Nejrozáhlej hlejší byla st. PREEMPT, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná, 1384 pac., bylo podáno dávek d do sv. krku a hlavy á 12 týdnů prokázán n signifikantní efekt, na jehož základě schválila FDA léčbu l chron.. migrény botulotoxinem v r v USA. V témže t e roce schváleno i ve VB.

80 Léčba botulotoxinem Funguje pouze u chronické m. (zkouší se i u chron.. CH) zde jasně zvýšen ené svalové napětí perikraniáln lních svalů,, které se zřejmz ejmě podílí na zvyš.. frekvence a chronicitě obtíží Aplikace do m. temporalis, frontalis, trapesius a event.. i m. corrugator a procerus Maximáln lní dávka na 1 sezení: : U.nutno U opakovat po 12 ti týdnech Léčba je povolena i u nás, n v této t to indikaci zatím lék k není hrazen

81 Okcipitáln lní stimulace Prvně , 1985, pacienti s okcipitáln lní neuralgií í postupně rozší šířena indikace Před vlastním invazivním výkonem se pacienti testují pomoci tzv. TENS (transkut( transkutánní elektrická neurostimulace): 2 elektrody se nalepí na kůžk ůži nad průběhem n. okcipitalis major pac pac.. hlásí poměrn rně příjemné pocity efekt se hodnotí za 4-66 týdnů

82 Okcipitáln lní stimulace V případp padě indikovaného pacienta se provádí implantace permanentní elektrody Intenzita proudu 1-2mA1 Stimulační frekvence Hz Četnost stimulace: 4-8x 4 denně 10 min. Předpokládaná doba životnosti systému je 10 let Nejč.. komplikace: infekční V ČR R zatím m 4 pacienti s různými r dg (pouze 1 měla chron.. migrénu)

83

84