Ideální kombinace pro optimální estetický úspěch

Transkript

1 Ideální kombinace pro optimální estetický úspěch Celokeramika a CAD/CAM technologie Marko Jakovac, DMD, MSc, PhD, Zagreb,Chorvatsko Michele Temperani, Florencie, Itálie CAD/CAM technologie poskytuje efektivní a spolehlivou metodu vytváření celoplášťových náhrad z vysoce kvalitního zirkonu pro účely složitých rekonstrukcí v distálním úseku chrupu. Moderní stomatologie se nezabývá pouze orální hygienou nebo výskytem zubního kazu předmětem zájmu se stále více stává také opotřebení způsobené atricí, abrazí nebo erozí. Tyto destruktivní orální procesy lze do značné míry připisovat stresu. Stres může vyvolávat parafunkční návyky a vést k žaludečnímu refluxu a nízké hodnotě ph ve slinách. Do hry se rovněž dostávají další faktory, jako je bulimie a nadměrná konzumace limonád. 52

2 Kazuistika 30letá pacientka se dostavila do naší ordinace s bolestí v distálním úseku chrupu. Byla také nespokojená s estetickým vzhledem frontálních zubů (obr. 1). Při předběžném vyšetření byla zjištěna značná erozivní ztráta zubní struktury na palatinálních a krčkových oblastech zubů (obr. 2). Úvodní pohovor odhalil, že pacientka konzumovala velké množství limonád. Na základě klinických nálezů jsme dospěli k závěru, že žena trpí žaludečními problémy s podezřením na bulimii. Plánování ošetření Po pečlivém vypracování anamnézy a důkladném posouzení, včetně vyhodnocení radiologického vyšetření, jsme začali sestavovat plán ošetření. Cílem bylo rehabilitovat celou dutinu ústní, rekonstruovat všechny zuby, které byly poškozené erozí nebo zubním kazem a ochránit stávající chrup před dalším poškozením. Chtěli jsme rekonstruovat tvar a funkci zubů tím, že zvýšíme vertikální rozměr okluze. Zákroky zahrnující takto značně složité postupy vyžadují komplexní plán ošetření popisující podrobně každou část ošetření a úzkou spolupráci mezi zubním lékařem a zubním technikem. Po úvodním vyšetření byly zhotoveny otisky a skusový registrát. V případech, kdy zubní technik nemůže osobně vidět situaci v dutině ústní, se ukázaly být velmi užitečné zobrazovací techniky a technologie DSD (Digital Smile Design pozn.: digitální design úsměvu). Maketa a první provizorní náhrady Jak bylo stanoveno v plánu ošetření, zubní technik vyrobil diagnostickou voskovou modelaci, která posloužila k vizualizaci ideální situace v dutině ústní. Voskové modely jsou u takto složitých protetických ošetření výhodné pro posouzení proveditelnosti. Na základě odublování voskového předtvaru byly zhotoveny odlitky a vytvořeny silikonové klíče (obr. 3). V prvním kroku pomáhaly klíče při konstrukci makety a dále pak při zhotovování základních provizorních náhrad v ústech pacientky. Maketa byla dokončena na základě voskového modelu. Poté byla použita k simulaci konečného výsledku u pacientky a vizualizaci sklonu okluzní roviny (obr. 4). Pacientka souhlasila s plánem ošetření a přistoupili jsme k nezbytným chirurgickým zákrokům tj. k extrakci zubů a prodloužení korunek. Při chirurgickém prodlužování korunek je důležité zohlednit tvar daný voskovým modelem (obr. 5). Následně pacientka podstoupila parodontologické ošetření a ošetření kořenových kanálků. Mimoto byly nahrazeny všechny stávající výplně. Obr. 1 Obr. 1: Pacientka před ošetřením: Chtěla vylepšit svůj estetický vzhled. Preparace a nasazení provizorních náhrad Preparace zubů byla provedena během dvou sezení. Při prvním sezení byly zuby broušeny v úrovni gingiválního okraje. Byly zhotoveny otisky a vyrobeny provizorní náhrady. Obecně je provizorní náhrada nezbytná pro dosažení optimálního výsledku hojení po chirurgickém prodlužování korunek a extrakci zubů. Protože by se měly provizorní náhrady řídit parametry stanovenými na voskovém modelu, rozhodli jsme se použít pro tento krok CAD/CAM technologii. Voskový model a hlavní modely byly digitalizovány pomocí laboratorního skeneru (Wieland Dental) a sady výsledných dat byly naskládány na sebe prostřednictvím stomatologického navrhovacího softwaru (3Shape). Tato metoda nám umožnila přenést tvar voskového modelu na model, který zahrnoval preparace zubů. Virtuální projekce se automaticky převede do formátu STL dat a elektronicky odešle do programu odpovědného za CAM proces. V tomto případě byla STL data importována do frézovacího programu přístroje Zenotec mini CAD/ CAM (Wieland Dental), v němž byly provizorní náhrady vyrobeny z PMMA materiálu Telio CAD (obr. 6). Po dobu tříměsíčního hojení byly opakovaně prováděny okluzní a funkční úpravy (obr. 7). Po úspěšném zhojení byla realizována druhá fáze procesu preparace. Při provádění tohoto kroku jsou z důvodu dosažení přesných výsledků doporučeny optické pomůcky (lupové brýle, stomatologický mikroskop). Po dokončení procesu preparace byl 53

3 Obr. 2 Obr. 3 Obr. 4 Obr. 5 Obr. 6 Obr. 7 Obr. 2: Při vyšetření byla zjištěna podstatná ztráta zubní struktury v krčkové a palatinální oblasti zubů Obr. 3: Makety a provizorní náhrady byly vytvořeny s pomocí silikonového klíče zhotoveného na voskovém modelu Obr. 4: Maketa umístěná v ústech pacientky Obr. 5: Situace po chirurgickém prodloužení korunek Obr. 6: Dlouhodobé provizorní náhrady byly pomůckou pro stabilizaci vertikálního rozměru okluze Obr. 7: Po nasazení dlouhodobé provizorní náhrady: byly opakovaně prováděny úpravy funkce a okluze během tříměsíčního nošení. zhotoven otisk situace v dutině ústní (obr. 8). S pomocí skusového registrátu byly upraveny čelistní vztahy. Pozice čelistí byla postupně řízena během fáze hojení, kdy pacientka nosila provizorní náhrady. Speciální postup (metoda cross-mounting) umožňuje zubnímu lékaři sdělovat poznatky o vztahu čelistí zubnímu technikovi bez ztráty informací. Zhotovení definitivních náhrad K výrobě celoplášťových korunek a můstků pro oblast premolárů a molárů jsme použili systém Zenotec CAD/ CAM a zirkonové materiály Zenostar (Wieland Dental). Bylo v plánu individualizovat náhrady pro premoláry fazetovací keramikou IPS e.max Ceram za použití techniky vrstvení. Frontální náhrady byly vyrobeny technikou presování z lithium disilikátového sklokeramického materiálu IPS e.max Press. I tyto náhrady byly individualizovány fazetovací keramikou IPS e.max Ceram. Definitivní náhrady musí být na jedné straně vyrobeny tak, aby byly věrné parametrům stanoveným na simulačních modelech. Na druhé straně by měly reprodukovat tvar a okluzní rozměr provizorních náhrad, které byly důsledně optimalizovány během fáze jejich nošení. Aby bylo možné dosáhnout ideálního výsledku, byla laboratoři poskytnuta řada užitečných údajů, které umožnily technikovi namontovat modely do artikulátoru a registrovat vzájemnou výměnu údajů: otisky pro hlavní modely otisky provizorních náhrad po funkčních a okluzních úpravách skusový registrát obličejový oblouk Hlavní modely a modely naposledy upravovaných provizorních náhrad byly oskenovány a nahrány do softwaru programu 3Shape pomocí metody cross-mounting (obr. 9 a 10). Vzhledem ke složitosti tohoto případu jsme 54

4 Obr. 8 Obr. 9 Obr. 11 Obr. 10 Obr. 12 Obr. 13 Obr. 8: Frontální zuby preparované pro definitivní náhradu Obr. 9: Hlavní modely byly digitalizovány za účelem vytvoření definitivních náhrad Obr. 10: Virtuální konstrukce založená na situaci vytvořené dlouhodobými provizorními náhradami Obr. 11: Náhrady po vyfrézování z předem probarveného zirkonového materiálu Zenostar T1 (Wieland Dental) Obr. 12: Moláry byly vytvořeny v plném obrysu a vestibulární strany premolárů byly na konstrukci vrstveny Obr. 13: Pohled zpředu na dokončené náhrady na modelu dali přednost vyfrézování komponent nejprve z vosku, abychom mohli posoudit kvalitu virtuální konstrukce konvenčním způsobem. Díky této nenákladné metodě máme možnost posoudit tvar a funkci struktury v reálném životě. V předloženém případě jsme zjistili, že několik oblastí nemělo ve vosku dobře vytvarovaný obrys. Tyto oblasti byly odpovídajícím způsobem upraveny. V tom spočívá jedna z výhod CAD/CAM technologie: projekt je možné nekonečně mnohokrát navrhnout, vyhodnotit, upravit a duplikovat. Upravená STL data byla zpracována v CAM modulu a data potřebná pro proces frézování byla importována do programu frézovacího přístroje Zenotec mini. Náhrady byly poté vyfrézovány z předem probarveného zirkonového disku Zenostar, odstín T1 (obr. 11). Výhodou tohoto materiálu je to, že je dodáván v podobě předem probarveného disku. Normálně vyžaduje probarvení samostatný pracovní krok, v němž se nanáší probarvovací tekutiny na bázi oxidů kovů buď ponořením nebo technikou nátěru a následuje proces sintrování. U předem probarvených disků jsou barviva přidávána do zirkonového prášku a homogenizována během procesu průmyslové výroby. Výsledkem je materiál, který vykazuje vysoce homogenní odstín. Protože je eliminována nutnost ručního probarvování, je možné věnovat ušetřený čas výrobě náhrad, což představuje další výhodu. Další výhodou je konzistentnost barvy, která by neměla být podceňována. Konzistentní barvy lze dosáhnout bez ohledu na dovednosti a zkušenosti technika. 55

5 Obr. 14 Obr. 15 Obr. 16 Obr. 17 Obr. 14: Dva týdny po nasazení náhrad: optimální situace s úspěšnou růžovou a bílou estetikou Obr. 15 až 17: Celokeramické náhrady: harmonicky integrované náhrady nenápadně splývající s chrupem a vzhled obličeje pacientky Aby bylo dosaženo optimální integrace distálních náhrad vyrobených ze zirkonu a frontálních náhrad vyrobených z lithium disilikátu, byla na vestibulární oblasti premolárů vrstvena fazetovací keramika (IPS e.max Ceram) (obr. 12). Pro výrobu frontálních lithium disilikátových náhrad jsme použili konvenční techniku presování ve spojení s ingoty IPS e.max Press (odstín LT A1) a presované korunky jsme poté individualizovali technikou cut-back (obr. 13). Nasazení náhrad K výrobě distálních korunek a můstků z monolitického zirkonu byla použita CAD/CAM technologie. Byly na nich přesně zohledněny okluzní podmínky stanovené na dlouhodobých provizoriích. Před nasazením definitivních náhrad jsme v ústech pacientky zkontrolovali přesnost jejich dosednutí a soulad odstínu za použití zkušebních upevňovacích past na bázi glycerinu (Variolink Esthetic Try-In). Korunky a můstky byly definitivně nacementovány pomocí duálně tuhnoucího upevňovacího kompozita Variolink Esthetic DC. V dolní čelisti byly fazety upevněny pomocí světlem tuhnoucí varianty stejného upevňovacího kompozita (Variolink Esthetic LC) v neutrální barvě. Toto upevňovací kompozitum se snadno nanáší a přebytečný materiál lze snadno odstranit ještě během procesu cementování. Dva týdny po nasazení náhrad se pacientka dostavila na další návštěvu naší ordinace. Růžová a bílá estetika byla harmonicky vyvážená (obr. 14 až 17). Tento výsledek byl možný díky pečlivému přizpůsobení ošetření potřebám pacientky a díky hladké komunikaci mezi ordinací a laboratoří. Závěr Úspěšné ošetření mladých pacientů se složitými požadavky na ošetření vyžaduje velkou míru přesnosti a metody minimálně invazivní preparace. Celoplášťové zirkonové náhrady frézované pomocí CAD/CAM postupů poskytují přímou metodu, kterou lze dosáhnout přesných náhrad, zejména pak pro distální úsek. Úspěch frontálních náhrad nadále do značné míry závisí na dovednostech technika a na použití materiálů s optimálními vlastnostmi, jako je lithium disilikátová sklokeramika IPS e.max. Kontakty na autory článku naleznete na 56