Chirurgická léčba srdečního selhání včetně mechanických podpor. I.Málek. Klinika kardiologie IKEM Praha

Transkript

1 Chirurgická léčba srdečního selhání včetně mechanických podpor I.Málek Klinika kardiologie IKEM Praha Kardio 35 ČKS, Brno

2 Možnosti chirurgické léčby pacientů se srdečním selháním revaskularizace myokardu rekonstrukce levé komory operace chlopenních vad s dysfunkcí levé komory implantace mechanické podpory srdce transplantace srdce

3 Nejčastější příčiny srdečního selhání 15% 5% 12% 68%

4 Revaskularizace Historie Do 80. let 20. století byla dysfunkce LK (EF< 30 %) považována za kontraindikaci CABG CASS : EF > 35 % ECSS : EF > 50 %

5 Změna přístupu k chirurgické léčbě Pro chirurgii Koncepce hibernujícího myokardu (Rahimtoola, 1984): resting LV dysfunction due to reduced coronary blood flow that can be partially or completely reversed by myocardial revascularization and/or by reducing myocardial oxygen demand. Zlepšení chirurgických technik Pro konservativní léčbu účinné léky zlepšující prognózu

6 Revaskularizace myokardu Soubor IKEM , KKCH IKEM 67 pacientů s EFLK 20% a méně, 60 mužů (90%) věk 59,5 ± 8,0 let (40 74) EFLK 18,4 ± 2,2 % (10 20) AP (CCS) a/nebo SI (NYHA) 3,16 ± 0,7 (1 4) LVEDP 24 ± 8,2 mm Hg (5 41) LVEDVI 151,9 ± 41,9 ml/m2 (95 262) Důvod operace AP 51 pacientů (76%) M. Florian Cor Vasa 2004,46:575 80

7 Revaskularizace myokardu u nemocných s EFLK < 20% Soubor IKEM (67 pacientů) Pooperační přežívání 30 dnů 91% 1 rok 85% 2 roky 73% 3 roky 68% 4 roky 63% 5 let 59% Florian M, Cor et Vasa 2004; 46,

8 Ovlivnění funkce LK a kvality života před po* p < LVEF (%) 18,2 ± 2,4 29,3 ± 7,8 0,001 CCS/NYHA 3,1 ± 1,0 2,2 ± 0,8 0,001 AP CCS 0-II (%) 34,3 97,6 0,001 AP CCS III-IV (%) 65,7 2,4 0,001 NYHA I-II (%) 43,3 71,4 0,01 NYHA III-IV (%) 56,7 28,6 0,001 *Follow-up 63,7 ± 16,8 měsíců

9 Studie S T I C H Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure Design studie Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure trial stratum and treatment assignment. CAD, Coronary artery disease; EF, ejection fraction; SVR, surgical ventricular reconstruction; MED, medial therapy; CABG, coronary artery bypass graft. J.Thorac.Cardiovasc.Surg. 2007;134:

10 Revaskularizace myokardu Studie STICH Randomizováni nemocní bez anginy pectoris a významné stenózy kmene LCA NEJM Apr 4,2011

11 Možnosti vyšetření viability myokardu posouzení levostranného ventrikulogramu dobutaminová echokardiografie perfúzní scintigrafie myokardu pozitronová emisní tomografie magnetická rezonance

12 Význam vyšetření viability myokardu pro výsledek CABG Metaanalýza (24 studií, 3088 pacientů) Allman, JACC 2002, 39:1151-8

13 Revaskularizace myokardu ČKS : I B (studie STICH) ESC : AP + stenóza kmene LCA Přežití > 1 R AP VD Přežití > 1 R Bez AP Bez průkazu viability DOPORUČENÍ I I III EVIDENCE C B C Poznámky: Angina pectoris nemá být podmínkou indikace Otázka viability myokardu je složitá Při indikaci jako bridge k transplantaci srdce zlepšíme prognózu i bez ovlivnění funkce LK

14 akutní IM (hodiny) expanze infarktu (hodiny až dny) remodelace LKS (dny až měsíce)

15 SURGICAL OPTIONS FOR H.F. LEFT VENTRICULAR ANEURYSM REPAIR METHODS LINEAR REPAIR (Cooley 1958) ENDOVENTRICULAR REPAIR (Jatene 1985) (Dor 1984)

16 Death or Cardiac Hospitalization Kaplan Meier Estimates of Primary Endpoint HR 0.99 (95% CI: 0.84, 1.17), P=0.90 Event Rate CABG CABG+SVR 292 events 289 events No. at Risk Years from Randomization CABG CABG+SVR

17 S T I C H Úmrtnost nemocných po CABG + rekonstrukci LK ve vztahu k objemu LK po operaci Cumulative risk of death: coronary artery bypass grafting plus surgical ventricular reconstruction patients (n = 259) and postoperative left ventricular end systolic volume index (LVESVI) less than or 60 ml/m 2. HR, Hazard ratio; CI, confidence interval. J.Thorac.Cardiovasc. Surg. 2013;146:

18 Operace chlopenních vad u nemocných s dysfunkcí levé komory AVR: ČKS AoS AoR s výhradou Aortální vady I C ESC AoS gr. 40 mm Hg bez limitu gr. < 40 mm Hg + EF LK < 40 % dobutaminový test AoR nutno rozlišit AoR s následnou dysfunkcí LK od dysfunkce LK s druhotnou AoR

19 Operace chlopenních vad u nemocných s dysfunkcí levé komory Mitrální regurgitace Zásadní je rozlišení mezi primární (organickou) a sekundární MiR. Organická MiR (ESD 40 mm, EF < 30 %) ESC: možná indikace pro zlepšení symptomů; individuální rozhodnutí Sekundární MiR ČKS: jako doplněk revaskularizace I IIa C ESC: a) ischemická doplněk revaskularizace EDD > 65 mm špatný výsledek b) neischemická individuální rozhodnutí, zvážit Mitra Clip V ESC není uvedena žádná evidence.

20 Mechanické podpory srdce Historie 1953 mimotělní oběh 1958 náhrada srdce v experimentu (Kolff) 1988 prvá zpráva o dočasné náhradě srdce u člověka (DeVries) 70. léta rozvoj technologií 80. léta komerčně dostupné systémy 1984 prvá úspěšná TxS na LVAD (Oyer) 1994 U.S.FDA schvaluje užití LVAD jako BTT 2010 U.S.FDA schvaluje užití LVAD jako destinační léčbu (HM II)

21 perkutánní krátkodobé MSP chirurgické dlouhodobé IABK TandemHeart Impella ECMO Centrimag HM II bridge to recovery bridge to decision high risk PCI RFA bridge to candidacy bridge to transplant destination

22 LVAD HeartMate II Implantabilní Axiální Kontinuální krevní průtok Váha 400 g Komfort pacienta Ambulantní sledování Chirurgická implantatce Standardní sternotomie + MO Menší kapsa přístroje

23 LVAD Heart Mate II Implantabilní pumpa Baterie Perkutánní kabel Systémový kontroler

24 CentriMag RVAD + chronic LVAD

25 INTERMACS : klinické stupně konečného stadia CHSS 60 % implantací! Lietz K.,Miller LW. Curr Opin Cardiol 24: , 2009

26 Indikace k zavedení dlouhodobé mechanické podpory most k transplantaci srdce destinační léčba most k úpravě funkce komory speciální indikace plicní hypertenze kardiální kachexie malignity

27 Přežívání nemocných s mechanickou srdeční podporou registr INTERMACS The Journal of Heart and Lung Transplantation Volume 32, Issue

28 Morbidita nemocných s mechanickou srdeční podporou registr INTERMACS The Journal of Heart and Lung Transplantation Volume 32, Issue

29 N= 169, 1 rok sledování krvácení 44% infekce lokální 20% krve 22% jiné 29% CMP hemoragická 1,2% ischemická 4,7% selhání PK (RVAD) 15% (3%) selhání čerpadla 1,2% hospitalizační mortalita 6% Starling RC, JACC 2011

30 Počty implantovaných MSP v IKEM počet impl. MSP roky Biomedicus RVAD Levitronix HeartMate II Thoratec RVAD Thoratec LVAD Thoratec BIVAD

31 HeartMate II IKEM / recovery (2) žije s HM II (22) OTS (64) 109 pacientů > 80% OTS nebo žije s HM II Ø 290, max. 853 dnů před OTS

32 Transplantace srdce IKEM 2011 (n=43) M/F - 40/10 (80%) Věk - 48 (18-67 let)

33 Chirurgická léčba srdečního selhání Závěry chirurgická léčba je nedílnou součástí péče o nemocné se srdečním selháním u nemocných s ICHS je vždy nutno zvážit indikaci k chirurgické revaskularizaci (a často i doplňujících výkonů) indikace zákroku na levé komoře vyžaduje individuální rozvahu přítomnost dysfunkce levé komory nevylučuje návrh chirurgické léčby chlopenní vady mechanické podpory představují významný přínos především v indikaci přemostění doby od transplantace srdce nové modely podpor s možností transkutánního přenosu energie umožní indikovat MSP jako destinační léčbu