Akutní a chronické selhání střeva Syndrom krátkého střeva

Transkript

1 Kurz IPVZ KVIMP - základní Akutní a chronické selhání střeva Syndrom krátkého střeva J. Vejmelka. Interní oddělení TN Praha.

2 SELHÁNÍ STŘEVA AKUTNÍ - píštěle/obstrukce - dysfunkce tenkého střeva - ileus, enteritis CHRONICKÉ - resekční výkony - gastrektomie, SBS (JC, jejunostomie) - střevní bypassy - dysfunkce tenkého střeva - dysmotilita, enteritis

3 1. preference cirkulace mozku, koronárního řečiště, jater 2. snížení perfúze ledvin, kůže, aker, střeva 3. ischemie a reperfúze splanchniku 4. aktivace střevních a pankreatických proteáz 5. leaky gut

4 Definice syndromu krátkého střeva Významná resekce tenkého střeva: > 75 % délky Borgstöm, J Clin Invest 1957 Malabsorbční stav na podkladě významné anatomické redukce střevní plochy. Nightingale, Gut, 1999 Snížení střevní absorpce, která vyžaduje suplementaci makronutrientů a (nebo) vody a elektrolytů k udržení zdraví nebo růstu. Nightingale, Proc.Nutr.Soc 2003

5 Historie 1979: syndrom krátkého střeva ( short bowel syndrom ) Krejs GJ Clin Gastroenterol : definování minimálního rozsahu střeva pro resorbci - střevní selhání = intestinal failure Fleming CR Int Nutr and Surg, 1981

6 Akutní selhání střeva reversibilní ireversibilní

7 KLINICKÁ KLASIFIKACE INTESTINÁLNÍHO SELHÁNÍ Podle: Pironi L et al. 2015

8 Typy SBS - jejunostomie - jejunokolická anastomóza - jejunoileální anastomóza

9 Etiologie syndromu krátkého střeva vaskulární katastrofy střeva (a. mesenterica sup., v. mesenterica sup.) Crohnova choroba, další stenózy a píštěle, adheze!! postiradiační enteritida, metastázy jejunoileální bypass, resp. následné stavy (pův. pro obesitu) vrozené vady (atresie, ), volvulus jej-kol. anast. (I.) jejunostomie (II.) Crohnova choroba ++ + ulcerózní kolitida + - ischemické příhody + ++ postiradiační enteritida + ++ volvulus tenkého střeva - + (McIntyre, Gasteoenterology 1986; 91: 25-33)

10 Prognóza syndromu krátkého střeva rozsah resekce a část tenkého střeva stav žaludku (resekce?) stav ileocékální chlopně (zachována?) fáze adaptace (doba od operace ) doprovázející onemocnění

11 Fyziologie střevní sekrece Množství tekutin v oblasti DJ flexury: sliny 0,5 l žaludeční šťáva 2,0 l žluč a pankreatická slina 1,5 l Perorální příjem 2,0 l CELKEM: cca 6,0 l (5-5,5 l reabsorbováno do oblasti Bauhinovy chlopně) CAVE - odpad tekutin vysokou stomií vyšší než perorální příjem koncentrace Na: počátek jejuna: 90 mmol/l terminální ileum: 140 mmol/l Lennard-Jones Lancet,1990

12 Motilita neuroendokrinní řízení vyprazdňování žaludku a pasáže TK: gastrin, CCK, VIP, neuropeptid Y ileální a kolonické brzdy jejunální motility ; ztráta ilea znamená ztrátu regulace (Spiller, Gut 1984; 25: ) ABSORBCE V JEJUNU, ILEU A COLON: - voda a elektrolyty - makronutrienty - mikronutrienty

13 Možnost kompenzace SBS Potřebná délka tenkého střeva pro obnovu perorálního příjmu při zachovaném intaktním tlustém střevě cm jejuno- či ileotranversoanastomóza cm jejunostomie > 100 cm (Messing, Gut 1997; 41: 14-18)

14 Následky resekce tenkého střeva Kritické části tenkého střeva: (regulace, zpětná resorbce, vazebná místa): duodenum dist. ileum, Bauhinská chlopeň Specifické následky : přerušení entero-hepatálního oběhu D-laktátová acidosa poruchy motility intestinální adaptace

15 Následky resekce tenkého střeva PŘERUŠENÍ ENTERO-HEPATÁLNÍHO OBĚHU: zhoršení absorbce tuku: - deplece poolu solí žlučových kyselin - snížení tvorby micel 45% pacientů má cholelithiasu (Nightingale, Gut 1992) D- LAKTÁTOVÁ ACIDOSA: L-isomer metabolisován L-laktát-dehydrogenasou D-laktát: nevstřebané sacharidy+střevní bakterie, pomalá degradace; nevysvětlitelná acidosa (Briet, Gastroenterology 1995, Day, Lancet 1990)

16 Metabolické souvislosti resekce tenkého střeva Absorpce energie je lineární funkcí plochy Aghdassi, Jeejeeboy, Gastroenterlogy 1994; 107: Sacharidy a proteiny: 80-90% v proximálním l00-200cm jejuna (Fitchew, McIntyre, Gastroenterology 1986; 91: 25-33) Tuky: v celé horní části GIT. Vstřebávání je lineární funkcí dodávky. (Thompson, Gut 1990; 31: )

17 Metabolické následky jejunostomie Ztráty vody a elektrolytů: Na: normální sekrece + nižší absorbce Na; Na v jejunostomii 90mmol/l exokrinní sekrece (žaludek, pankreas, žluč): HYPONATRÉMIE (p.o. suplementace Na: max. 200 mmol/d) - snížení IVV (perfuse splanchniku, ledviny) K: v jejunostomii 15 mmol/l; orální suplementace málokdy nutná Ca, Mg: potřeby nepředvídatelné - absorbce závislá na vit.d Zn: v jejunostomii 3 mg/l; orální suplementace často nutná

18 SEKRETY GIT Dle: M. Oliverius, P. Kohout et al. Selhání střeva a transplantace tenkého střeva 2017

19 Metabolické následky E-C anastomózy distální ileum: vazebná místa pro vit. B12 a soli žlučových kyselin neabsorbované nutrienty pokračují do tlustého střeva - MK a soli žl. kyselin zvyšují sekreci vody a Na - průjem - vazba Ca a Mg na MK - ztráty Ca, Mg - zvýšená absorbce oxalatu (chybí Ca): - urolithiasa (nefrolithiasa): zvýšená močová exkrece oxalátu + střevní ztráta vody (Nightingale, Gut 1992)

20 Adaptace tenkého střeva po resekci 1.fáze (do 1 měsíce po resekci) hypersekreční průjmy Léčba rehydratace krystaloidy, PV, minimum EV (gut feeding) 2.fáze (4-6 měsíců po resekci) období regenerace Léčba postupné zlepšování tolerance enterálního příjmu převádět z PV na EV 3.fáze (až několik let) fáze adaptace Léčba přechod na perorální příjem nebo enterální nutriční podporu Míra adaptace hladina citrulinu

21 Farmakologie k ovlivnění střevní motility a absorpce p.o. rehydratace: nejlepší absorbce Na: Na 120 mmol/l, glukosa 30 mmol/l blokátory sekrece HCl (při vysoké hladině gastrinu): H2 blokátory, PPI, octreotid anti-diarrhoika: difenoxylat, loperamid, codein, opium trávicí enzymy pankreatické enzymy somatostatin

22 Ca - prášky s codeinem

23 Dlouhodobá léčba u SBS Orální suplementace: energie a proteiny: hyperalimentace, suplementace EN, PN. Na: roztok s natriem a glukózou; isotonické tekutiny Mg, Ca: organické soli; prevence a léčba osteopatie mikronutrienty: obvykle není nutné u komp. SBS. Vit D 500mg/d. Restrikce orálního příjmu: voda (+ pít mimo dobu jídla) tuk (pokud je přítomen tračník) oxalátová nefrolithiáza Parenterální suplementace (gut-bypass): vitaminy B12, A,D,E,K,D, dále Fe dle potřeb voda a elektrolyty bez energie (tuk, glukosa) voda a elektrolyty s energií

24 Děkuji vám za pozornost!