Josef Bednařík Neurologická klinika LF MU a FN Brno

Transkript

1 ELEKTRODIAGNOSTICK DIAGNOSTICKÉ METODY U KOŘENOVÝCH SYNDROMŮ A SPONDYLOGENNÍ MYELOPATIE Josef Bednařík Neurologická klinika LF MU a FN Brno

2 Elektrofyziologické vyšet etření u kořenových syndromů: : EMG Senzitivní neurogram obvykle normáln lní (můž ůže e být abnormáln lní v případě postižen ení senzitivního ganglia zejména u foramináln lní hernie) Jehlová EMG: známky axonáln lní neuropatie v příslup slušném myotomu (v případp padě postižen ení předního motorického kořene charakteru axonopatie) Limitace: v akutním m stádiu chybí abnormáln lní spontánn nní aktivita (jako 1. se objeví v PV a proximáln lních svalech!) může e být negativní i v případp padě parézy, pokud je podmíněna na fokáln lním demyelinizačním blokem po předchozp edchozí operaci denervace v PV svalech obtížná konfirmace postižen ení kořene na terénu polyneuropatie

3 Elektrofyziologické vyšet etření u kořenových syndromů: : EMG U klinicky manifestní radikulopatie mám EMG omezený význam! Negativní EMG nevylučuje uje postižen ení kořene! Přínosné: v dif.. dg. oproti pseudoradikulárn rnímu syndromu v případp padě susp.. superpozice či i simulace v případp padě nutnosti lokalizace postižen eného kořene (zejména před operací!) v dif.dg. oproti plexopatii či mononeuropatii

4 EMG u radikulopatií Pseudoradikulárn rní syndrom ( referred pain ): rameno (C5), kyčel (L4), SI skloubení (S1), intervertebráln lní skloubení, transverzokostáln lní skloubení,, onemocnění vnitřních orgánů: negativní EMG nález n svědčí spíš íše e pro pseudoradikulárn rní syndrom, ale nevylučuje uje postižen ení kořene (totéž platí pro simulaci)

5 EMG u radikulopatií Lokalizace postižen eného kořene: Nález abnormit v jehlové EMG ve svalech příslušného myotomu (včetn etně PV svalů). Kondukční studie nepřínosn nosné.

6 EMG u radikulopatií Dif.. dg. oproti plexopatii: Neuralgická amyotrofie brachiáln lního plexu: : napodobuje zejména C5 ALE: postižen ení je širší,, kromě m.deltoideus může e být postižen i supraspinaus, infraspinatus, serratus lateralis, pronator teres, musculocutaneus, n.interosseus anterior Thoracic Outlet Syndrome TOS: napodobuje postižen ení C6 ALE: je motorická abnormita v medianových svalech thenaru a snížen ení SNAP n.ulnaris k V.prstu Proximáln lní diabetická amyotrofie: napodobuje zejména postižen ení L4 ALE: motorické postižen ení i ve svalech L2-3 3 (iliopsoas( iliopsoas), abnormita SNAP n.saphenus

7 EMG u radikulopatií Dif.. dg. oproti mononeuropatiím: obecně pro mononeuropatii svědčí abnormáln lní senzitivní neurogram,, případnp padně i průkaz fokáln lní demyelinizační léze motorické n.axillaris (C5): u kořenov enové léze kromě m.delt. postižen i levator scapulae, rhomboidei n.medianus (C6): u kořrenov renové léze kromě medianových svalů postižen i biceps brachii, brachioradialis n.radialis (C7): u kořenov enové léze kromě radialisových svalů (včetn etně triceps brachii) ) postižen i flexor carpi radialis, n.ulnaris (C8): u kořenov enové léze kromě ulnarisových svalů postiženy i medianové svaly thenaru,, extensor indicis proprius, flexor pollicis longus

8 EMG u radikulopatií Dif.. dg. oproti mononeuropatiím: obecně pro mononeuropatii svědčí abnormáln lní senzitivní neurogram,, případnp padně i průkaz fokáln lní demyelinizační léze motorické n.femoralis (L4): u kořenov enové léze kromě kvadricepsu postižen i m.tibialis anterior,, mm.multifidi multifidi L4 n.peroneus (L5): u kořenov enové léze kromě peroneáln lních svalů postižen i m.tensor fasc. latae, gluteus medius, minimus, tibialis posterior, multifidi L5, n.tibialis (S1): u kořenov enové léze kromě tibialisových svalů postižen i gluteus maximus, caput breve bicipitis femoris

9 SEP a MEP u radikulopatií Nejsou prakticky přínosnp nosné!

10 Elektrofyziologické metody u spondylogenní cervikáln lní myelo(radikulo radikulo)patie Dvorak et al (Eur Spine J 2003) doporučuje uje elektrofyziologické vyšet etření (EMG, SEP a MEP) jako vhodný nástroj n pro vyšet etření spondylogenní cervikáln lní myelopatie (SCM), a to konkrétn tně: K potvrzení diagnózy, K určen ení úrovně funkčně relevantní míšní komprese, K predikci efektu chirurgické dekomprese, K monitorování progrese choroby či i efektu léčbyl

11 Sensitivita: ALE: SEP: % MEP: % Diagnostická validita Byly použity různr zné zlaté standardy při i definici SCM v různých studiích: Klinické příznaky znaky myelopatie Známky spondylózy nebo cervikáln lní stenózy na zobrazovacích ch nálezech n Komprese míchy m nebo parenchymové změny ny dokumentované zobrazovacími metodami

12 Diagnostická validita Naše výsledky: Bednarik et al., Spine 1999 Klinicky symptomatická SCM s korespondujícím m nálezem n míšní komprese na MR Sensitivity Mild to moderate SCM (mjoa>12 SEP 63% 91% MEP 63% 91% Severe SCM (mjoa<12) SEP+MEP 91% 100%

13 Diagnostická validita EP abnormality nejsou specifické pro kteroukoli nemoc či typ lézel Většina studií zabývajících ch se diferenciací mezi SCM a některými kterými chorobami, které SCM napodobují (ALS, RS) nebyla zaslepena a tedy neodpovídá vysokým metodologickým standardům m (třída I-III I III podle současn asné definice uvedené v EFNS Guidance ).

14 Diagnostická validita Elektrofyziologické metody jsou někdy n kdy příliš citlivé é : : jsou schopny zachytit dysfunkci míchy m u určit itého procenta klinicky asymptomatických patientů se spondylotickou kompresí krční míchy: Presymptomatická ( asymptomatická nebo subklinická )) myelopatie

15 Diagnostická validita Naše výsledky: Bednarik et al. Eur. Spine J pacientů s asymptomatickou spondylogenní kompresí C míchy dokumentovanou MR: SEP + MEP ukázaly abnormitu u 50% z nich: tato abnormalita měla m la určitou prognostickou hodnotu

16 Predikce spontánn nního průběhu Naše e výsledky: Bednarik et al. Spine 2004 Ve skupině 66 patientů s presymptomatickou kompresivní myelopatií: Došlo k progresi do stádia klinicky manifestní myelopatie s frekvencí 5%/rok Abnormální SEP spolu s EMG známkami léze předních rohů míšních a přítomností symptomatické cervikální radikulopatie byly jedinými proměnnými asociovanými s rozvojem klinicky symptomatické SCM (u abnormality MEP byla asociace blízko statistické významnosti).

17 Predikce spontánn nního průběhu Naše e výsledky: Bednarik et al.. Eur Spine J 2007 v recenzním řízení 1. Klinic inicky asymptomatická spondylo-genn genní komprese krční míchy je obecně benigní: : do stádia symptomatické myelopatie progreduje 8 % nemocných během b 12 měsícům a ¼ nemocných během b 4 let. 2. Významná část případp padů MR komprese krční míchy zůstz stává klinicky asymptomatická po dobu minimáln lně několika let 3. Detekce subklinické míšní léze pomocí SEP a MEP spolu s některými kterými další šími prediktory (přítomnost symptomatické krční radikulopatie,, MRI hyperintenzita) ) mohou predikovat časnou progresi s přesnostp esností kolem 80 % 4. Subklinická spondylogenní komprese C míchy m zůstz stává jednou z mála m klinicky přínosných p indikací vyšet etření SEP a MEP.

18 Diagnostická validita Závěry: ry: Použit ití EP k potvrzení diagnózy SCM u klinicky dobře definovaných případp padů s korelujícími zobrazovacími nálezy n a k diferenciaci oproti příbuzným p klinickým stavům m mám omezený význam. Detekce míšm íšní dysfunkce u klinicky asymptomatické spondylogenní komprese může e být přínosné pro prognózu.

19 Určen ení úrovně funkčně relevantní míšní komprese Úroveň spondylotické komprese na zobrazovacích ch nálezech n nekoreluje vždy v s klinickou symptomatikou Strukturáln lní změny ny jsou často víceetážové a lze je nalézt i u klinicky asymptomatických jedinců C4-5 C6-7 C4-5 C5-6

20 Určen ení úrovně funkčně relevantní míšní komprese SEP jsou schopny odlišit it postižen ení zadních rohů (amplituda N13) a zadních provazců MEP a SEP jsou schopny určit úroveň postižen ení pomocí segmentálních SEP či registrací motorické odpovědi di ze svalů různých myotomů

21 Určen ení úrovně funkčně relevantní míšní komprese Existuje řada sdělen lení o použit ití jak standardních MEP a SEP (DiLazzaro 1992, Chang 1992, Jaskolski 1989, Tavy 1994) a také spinal cord evoked potentials (SCEP) (Baba( 1993, 1996, Okuma, Satomi, Tani 1999, 2000, 2002 Fujimoto 2001, Ueta) ) při p i určen ení funkčně relevantní úrovně postižen ení, zejména u pacientů s víceetážovou kompresí. Je třeba t prokázat, které metody a parametry jsou validnější ší,, a zda výběr úrovně dekomprese založený na těchto metodách zlepší výsledek chirurgické dekomprese.

22 Rozlišen ení mezi postižen ením m míchy m a kořene Segmentáln lní SEP (nízk zká validita!) CMCT za použit ití nejkratší latence F-vlnyF (CMCT-F) (Dvorak 1992, Herdmann 1992) Jehlová EMG (kořen en postižen ení jednoho myotomu,, většinou v C6 nebo C7 jednostranně,, přednp ední rohy více myotomů, oboustranně,, většinou v C8 nebo T1) Není k dispozici jediná metodologicky validní studie potvrzující spolehlivost těchto t metod!!!

23 Predikce pooperačního výsledku Tato otázka byla řešena ena v několika n studiích Určit itá prediktivní hodnota byla nalezena u některých n kterých elektrofyziologických parametrů: Poopera operační výsledek byl predikován abnormitou segmentáln lní vlny N13 (Restuccia 1994, Bednarik 1999), mezivrcholové latence N9-N20 N20 (Lyu 2004), CMCT (Tanaka 1999), časnou úpravou SCEP intra- a poopera operačně (Baba 1996) Další autoři i neprokázali predikční hodnotu hodnocených elektrofyziologických parametrů (Bouchard 1996, Jaskolski 1990)

24 Predikce pooperačního výsledku Naše e výsledky: Bednarik et al. Spine 1999 V podskupině nemocných s izolovanou abnormitou míšní vlny N13 jsme zjistili příznivý pooperační průběh.

25 Monitorace spontánn nního průběhu a efektu léčbyl Abnormalita jak SEP tak MEP korelovala s tížít komprese míchy a klinické symptomatiky Tyto metody byly proto zvažov ovány jako nástroj n monitorace spontánn nního průběhu choroby a zejména efektu terapie.

26 Monitorace spontánn nního průběhu a efektu léčbyl Bylo referováno zlepšení některých elektrofyziologických parametrů korelující s klinickým zlepšením po léčbě: CMCT (DeMatei( 1993) CSCT (Kotani( 1992) Spinal cord MCV (Chang( 1996, 1999) Ishida diferencoval několik n kolik vzorců úpravy SEP po chirurgické léčbě a časná úprava SEP korelovala s příznivým p pooperačním průběhem Další autoři i zjistili, že e SEP a MEP abnormality u SCM jsou poměrn rně perzistentní po chirurgické dekompresi (Heiskari( 1986, Maertens 1998, and Yannikas )

27 Monitorace efektu léčbyl Naše e výsledky: Bednarik et al. Spine 1999 Změny SEP a MEP pozorované pooperačně během 2-leté periody byly paralelní vůči změnám klinického stavu ve skupině léčené chirurgicky i konzervativně. Změny u individuálních pacientů však vykazovaly nízkou korelaci.

28 Monitorace spontánn nního průběhu a efektu léčbyl Závěry: ry: Dosavadní studie nepřínášejí přesvědčivý průkaz o tom, že by monitorace spontánního průběhu a efektu terapie pomocí SEP a MEP byla přínosná u jednotlivých nemocných, zatímco použití těchto metod k objektivizaci skupinových změn (trendů) může být užitečné.

29 Současn asné doporučen ení Dvorak et al (Eur Spine J 2003) doporučuje uje elektrofyziologické vyšet etření (EMG, SEP a MEP) jako vhodný nástroj n pro vyšet etření spondylogenní cervikáln lní myelopatie (SCM), a to konkrétn tně: K potvrzení diagnózy? K určen ení úrovně funkčně relevantní míšní komprese? K predikci efektu chirurgické dekomprese? K monitorování progrese choroby či i efektu léčby? l

30 Současn asná doporučen ení Serrano-Castro (2001) doporučuje, uje, že e kombinace SEP n.tibialis a MEP můžm ůže e být užiteu itečné pro detekci nemocných v presymptomatickém stádiu SCM, a pro diferenciaci mezi lézí míchy a kořen enů (?)

31 Užití EMG u SCM Užitečnost nost EP a zejména EMG u SCM je zejména v diferenciaci asociovaných mononeuropatií (radikulopatií a zejména kompresivních mononeuropatií) Naše e výsledky: Bednarik et al.. J Neurol 1999 Elektrofyziologick ktrofyziologické známky léze l n.medianus v zápěstz stí byly nalezeny u 33,3 % myelopatických nemocných ve srovnání s 11% prevalencí u kontrolní skupiny