LABORATORNÍ PŘÍRUČKA

Transkript

1 Strana 1 (celkem 100) Varnsdorf LABORATORNÍ PŘÍRUČKA Nemocnice Varnsdorf - příspěvková organizace Datum: Jméno a podpis: Vypracoval: RNDr. Marie Pechová, RNDr. Irena Kučerová, MUDr. Vladimír Kyral, Iva Tischerová Účinnost: Schválil: MUDr. Vladimír Kyral, RNDr.Marie Pechová Revize ročně (datum,podpis): Změna(datum, podpis):

2 Strana 2 (celkem 100) Laboratorní příručka informuje o práci biochemické a hematologické laboratoře v nemocnici Varnsdorf. Obsahuje seznam testů, referenční intervaly, informace o používaném odběrovém materiálu, pokyny pro přípravu pacienta pro laboratorní vyšetření a další potřebné informace. Laboratoř zajišťuje základní biochemická a hematologická vyšetření pro nemocnici Varnsdorf, která je zaměřena převážně na lůžka léčebně dlouhodobě nemocných pacientů. Kromě toho zajišťuje vyšetření nutná pro provoz chirurgické traumatologické ambulance včetně RTG, gynekologické oddělení, chirurgická a interní ambulance. V rámci LDN zajišťuje péči regionálního a částečně okresního charakteru. Spolupracující laboratoří je Oddělení klinické biochemie a hematologie Lužické nemocnice a.s. Rumburk, které kromě odborného dohledu a provádění vyšetření, která neprovádí, zajišťuje provoz v době pohotovostní služby a zástup v nepřítomnosti kmenových pracovníků. Kvalita biochemických a hematologických vyšetření je průběžně sledována jednak vnitřní laboratorní kontrolou kvality a státní mezilaboratorní kontrolou SEKK (Systém externí kontroly kvality) se sídlem v Pardubicích. Na základě této kontroly obdržela laboratoř certifikáty a osvědčení na veškerá prováděná vyšetření, pro které je systém externího hodnocení kvality dostupný. MUDr. Vladimír Kyral a RNDr. Marie Pechová Vedoucí laboratoře a odborný garant pro provoz laboratoře. MUDr. Václav Jára Ředitel nemocnice Varnsdorf Datum vydání: Aktuální verze Laboratorní příručky je k dispozici na internetových stránkách nemocnice Varnsdorf:

3 Strana 3 (celkem 100) OBSAH 1. IDENTIFIKACE LABORATOŘE A DŮLEŽITÉ ÚDAJE Základní informace o laboratoři Zaměření laboratoře Úroveň a stav akreditace pracoviště PROVOZ A ORGANIZACE LABORATOŘE Provoz laboratoře Nabízené služby Popis služeb Požadavky na urgentní vyšetření: Funkční testy prováděné v biochemické a hematologické laboratoři nemocnice Varnsdorf: MANUÁL PRO ODBĚRY PRIMÁRNÍCH VZORKŮ Základní informace Základní informace o odběrech primárních vzorků (včetně vyšetření, která se provádějí jen v OKBH Lužické nemocnice a.s., Rumburk) pro jednotlivá vyšetření: Požadavkové listy (žádanky) Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku Příprava pacienta před vyšetřením Odběr vzorku Hlavní chyby při odběrech žilní krve: Transport primárních vzorků do laboratoře Příjem žádanek a vzorků Hlášení výsledků v kritických intervalech Vydávání výsledků Časový interval (odezva) od dodání vzorku k vydání výsledku Konzultační činnost laboratoře Řešení stížností Vydávání potřeb laboratoří METODY Biochemie Koagulační vyšetření Krevní obraz prováděno jen v OKBH Imunohematologie prováděno jen v OKBH Stolice Spermiogram - jen v OKBH POKYNY PRO ODDĚLENÍ POKYNY PRO PACIENTY ÚHRADA LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ ABC SEZNAM METOD REFERENČNÍ INTERVALY LITERATURA

4 Strana 4 (celkem 100) 1. Identifikace laboratoře a důležité údaje název organizace identifikační údaje typ organizace statutární zástupce organizace adresa Nemocnice Varnsdorf Příspěvková Organizace IČO: , DIČ CZ IČP MUDr. Václav Jára, název laboratoře identifikační údaje IČO , DIČ CZ , IČP adresa, umístění budova č. 2 nemocnice okruh působnosti laboratoře Pro léčbu dlouhodobě nemocných pacientů - pro neakutní lůžkovou péči, pro ambulantní zařízení vedoucí klinické laboratoře MUDr. Vladimír Kyral lékařský garant odbornosti 801 MUDr. Vladimír Kyral analytický garant odbornosti 801 RNDr. Marie Pechová vedoucí laborantka Iva Tischerová

5 Strana 5 (celkem 100) 1.1 Základní informace o laboratoři Telefonní linky, kontakty , vedoucí laboratoře okbh.rumburk@lgroup.cz, nemvdf@wo.cz Fax: , vedoucí laborantka Iva Tischerová Zdravotní laborantka biochemická a hematologická laboratoř , RNDr. Marie Pechová odborný garant odb Hematologická laboratoř - pohotovost Laboratoř transfuzní služby - pohotovost 1.2 Zaměření laboratoře je součástí laboratorního komplementu nestátního zdravotnického zařízení Nemocnice Varnsdorf, příspěvkové organizace města Varnsdorf. Provádí pouze základní vyšetření biologického materiálu zajišťující zdravotní péči v oborech klinická biochemie a hematologie, pod odborným dohledem odborného personálu spolupracující laboratoře OKBH Lužické nemocnice. OKBH Lužické nemocnice, a.s. Rumburk. Laboratoř zajišťuje odběry biologického materiálu a konzultační služby pro lékaře prostřednictvím personálu a odborných garantů OKBH Lužické nemocnice. 1.3 Úroveň a stav akreditace pracoviště je registrována v Registru laboratoří v Národním autorizačním středisku pro klinické laboratoře při České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně a úspěšně absolvovala AUDIT I s využitím požadavků normy ISO EN ČSN 15189:2007. Splňuje odborné, technické a personální požadavky s tímto procesem spojené. 2. Provoz a organizace laboratoře Laboratoř zajišťuje základní biochemická a hematologická vyšetření pro nemocnici Varnsdorf, která je zaměřena převážně na lůžka léčebně dlouhodobě nemocných pacientů. Kromě toho zajišťuje vyšetření nutná pro: chirurgickou traumatologickou ambulanci včetně RTG, gynekologickou, chirurgickou a interní ambulanci. V rámci LDN zajišťuje péči regionálního a částečně okresního charakteru. Spolupracující laboratoří je Oddělení klinické biochemie a hematologie Lužické nemocnice a polikliniky a.s. Rumburk, které kromě odborného dohledu a provádění vyšetření, která neprovádí, zajišťuje provoz v době pohotovostní služby a zástup v nepřítomnosti kmenových pracovníků. Svoz biologického materiálu je zajištěn soukromou dopravní zdravotní službou Rumburk.

6 Strana 6 (celkem 100) 2.1 Provoz laboratoře Provozní doba laboratoře: 7,00-15,00hod. (pracovní dny) Pohotovostní služba: 15,00 7,00 hod. (pracovní dny) zajišťuje OKBH Rumburk Pohotovostní služba: 7,00 7,00 hod. (So, Ne, svátky) zajišťuje OKBH Rumburk 2.2 Nabízené služby nemocnice Varnsdorf poskytuje (zajišťuje): základní biochemická vyšetření v krvi a v moči základní hematologická a koagulační vyšetření krve konzultační služby v oblasti klinické biochemie a klinické hematologie přípravu na transport materiálu včetně svozu materiálu ze spádové oblasti, zpracování dat v laboratorním informačním systému se zajištěním jejich bezpečného přenosu. 2.3 Popis služeb provádí základní biochemická, hematologická vyšetření v pracovní době v režimu Rutina a Statim. Seznam jednotlivých vyšetření je uveden v samostatné kapitole Požadavky na urgentní vyšetření: Vyšetření požadovaná STATIM je možno ordinovat 24 hodin denně. Žádanka na tato vyšetření musí být zřetelně označená nápisem STATIM (a musí obsahovat povinné údaje) a podpis ordinujícího lékaře. Materiál je nutno předat přímo pracovníkovi laboratoře. Akutní vyšetření jsou zpracována přednostně. V době pracovní doby biochemické a hematologické laboratoře v nemocnici Varnsdorf jsou vyšetřována ve Varnsdorfu, v době pohotovostní služby jsou převážena do Lužické nemocnice Rumburk, a.s. Výsledky statimových vyšetření a výsledky během pohotovostní služby jsou telefonovány ordinujícímu lékaři nebo sestře. Do žádanky se zaznamenává, komu a kdy byl výsledek ohlášen. Vyšetření dostupná STATIM jsou označena v Seznamu metod * (hvězdičkou) Funkční testy prováděné v biochemické a hematologické laboratoři nemocnice Varnsdorf: Pro dále uvedené funkční testy jsou k dispozici podrobné písemné návody pro zdravotnický personál, případně instrukce pro pacienty. Orální glukózový toleranční test (OGTT) Hodnocení hladiny glukózy jako diagnostického kritéria Diabetu mellitu se provádí zásadně z vyšetření plazmy žilní krve nalačno FPG (Fasting Plazma Glucose), odebrané do zkumavky Vacutainer se šedou zátkou s antiglykolytickou směsí ( EDTA s NaF ), objem krve 2 ml. Tyto zkumavky jsou dostupné v nemocnici Varnsdorf. Odběr: 1. ze žíly po minimálně 8 hod. lačnění před odběrem, do zkumavky EDTA s NaF, s vyloučením fyzické námahy, s vyloučením kouření, vsedě. 2. ze žíly za 2 hod. po podání 75g glukózy ve ml čaje nebo vody během 5 10 minut. V dětském věku 1,75 g/kg ideální hmotnosti - maximálně 75g.

7 Strana 7 (celkem 100) 3. Manuál pro odběry primárních vzorků 3.1 Základní informace Odběrový materiál - Vacuette (Greiner bio-one) typ vyšetření biochemické vyš., krevní skupina, křížový pokus Glukóza v plazmě 3-4x promíchat (OGTT, FPG) G šedá 2 ml K3EDTA, NaF převrácením krevní obraz, glykovaný Hb KO fialová 3 ml K3EDTA koagulační vyšetření KG modrá 2 ml černá + sedimentace SE pipeta 2 ml sedimentace SE černá 2,9 ml jehla zelená 0,80x38 mm odběrový "Vacuette" klobouček moč M žlutý 10 ml stolice stolice na OK S S modrá nebo červená se lžičkou obálka hemocare kelímek 3,2% Na citrát (1+ 9krve) 3,8% Na citrát (1+ 4krve) 3,8% Na citrát (1+ 4krve) 3 psaníčka s 9 špachtlemi 8-10x promíchat převrácením 3-4x promíchat převrácením 8-10x promíchat převrácením 8-10x promíchat převrácením střední moče proud na lžičku nabrat stolici (cm3) dle přiloženého návodu Používané zkratky biologického materiálu : E erytrocyty F stolice KK kapilární krev L likvor M moč NK nesrážlivá krev P plazma PK plná krev S sérum SK srážlivá krev

8 Strana 8 (celkem 100) Základní informace o odběrech primárních vzorků (včetně vyšetření, která se provádějí jen v OKBH Lužické nemocnice a.s., Rumburk) pro jednotlivá vyšetření: Odbornost: biochemie, imunologie, farmakologie, toxikologie Odezva Rutina/ Statim Biologický materiál (Systém) Vyšetřovaný materiál Název vyšetření (* = "STATIM") Odběrový materiál kapilára s heparinátem Acidobazická rovnováha 10 min KK amonným PK -fetoprotein 6 hod SK B S Alaninaminotransferáza (ALT) * 6/1 hod SK B S Albumin 6 hod SK B S Alkalická fosfatáza (ALP) 6 hod SK B S Amyláza v moči (U-AMS) * 6/1 hod M M M Amyláza v séru (AMS) * 6/1 hod SK B S Anti-HIV 1/2 1xtýdně SK B S Antistreptolysin O 6 hod SK B S Anti-TPO 6 hod SK B S Apolipoprotein A1 6 hod SK B S Apolipoprotein B 6 hod SK B S Aspartátaminotransferáza (AST) * 6/1 hod SK B S Bilirubin celkový * 6/1 hod SK B S Bilirubin konj. * 6/1 hod SK B S Bílkovina 6 hod SK B S Bílkovina - U 6 hod M M M Borelia IgG Elisa 3xtýdně SK B S Borelia IgG Westernblot 3xtýdně SK B S Borelia IgM Elisa 3xtýdně SK B S Borelia IgM Westernblot 3xtýdně SK B S C- reakt. protein * 6/1 hod SK B S Ca hod SK B S Ca hod SK B S Ca hod SK B S Clearance kreatininu 6 hod SK, M B, M S, M Digoxin 6/1 hod SK B S Draslík - U 6 hod M M M Draslík * 6/1 hod SK B S Drogy: Barbituráty * 1 hod M M M Drogy: Amphetamin * 1 hod M M M Drogy: Benzodiazepiny * 1 hod M M M Drogy: Kanabinoidy * 1 hod M M M Drogy: Kokain * 1 hod M M M Drogy: Metadon * 1 hod M M M Drogy: Metamphetamin * 1 hod M M M Drogy: Morphin/Opiáty * 1 hod M M M Drogy: Phencyklidin * 1 hod M M M

9 Strana 9 (celkem 100) ELFO bílk.(alb.) 2xtýdně SK B S ELFO bílk. 1) 2xtýdně SK B S ELFO bílk. (α2) 2xtýdně SK B S ELFO bílk. (β) 2xtýdně SK B S ELFO bílk. (γ) 2xtýdně SK B S ELFO kvocient A/G 2xtýdně SK B S Ferritin 6 hod SK B S Folát 6 hod SK B S Fosfor - U 6 hod M M M Fosfor anorg. 6 hod SK B S kapilára s Glukóza v hemolyzátu -kap.krev * 1hod/15min KK heparinátem amonným PK Glukóza v plazmě 6/1 hod PK G PK Glukóza v séru * 6/1 hod SK B S Glutamyltransferáza (GMT) * 6/1 hod SK B S Glykovaný hemoglobin (HbA1c) 6 hod NK KO PK HBeAg 3xtýdně SK B S HBsAg * 2hod/3xtýdně SK B S HCG v séru * 6/1 hod SK B S Hořčík 6 hod SK B S Hořčík - U 6 hod M M M Chloridy - U 6 hod M M M Chloridy * 6/1 hod SK B S Cholesterol 6 hod SK B S Cholesterol - HDL 6 hod SK B S Cholesterol - LDL 6 hod SK B S Imunoglobulin A 6 hod SK B S Imunoglobulin E 6 hod SK B S Imunoglobulin G 6 hod SK B S Imunoglobulin M 6 hod SK B S Karcinoembryonální antigen 6 hod SK B S Koncentrační pokus 6 hod M M M Kreatinin - U 6 hod M M M Kreatinin * 6/1 hod SK B S Kreatinkináza (CK) * 6/1 hod SK B S Kreatinkináza (CKMB) * 6/1 hod SK B S Kys. močová 6 hod SK B S Kys. močová - U 6 hod M M M kapilára s Laktát * 6/1 hod KK heparinátem amonným PK Likvor - morfologické vyšetření * 6/1 hod L B nebo skleněná zk. L Likvor - Pandy, CB, glu, Cl * 6/1 hod L B nebo skleněná zk. L Mikroalbuminurie 6 hod M M M Moč diabet. (kvalit.glukóza, ketolátky, bílkovina) 6/1 hod M M M Moč chemicky 6/1 hod M M M

10 Strana 10 (celkem 100) Moč chemicky + morfologie * 6/1 hod M M M Močovina - U 6 hod M M M Močovina * 6/1 hod SK B S Odběr kapilární pacient Odběr ze žíly pacient OGTT (orální glukózotoleranční test) 6 hod NK G P Osmolalita - U 6 hod M M M Osmolalita * 6/1 hod SK B S Prolaktin 6 hod SK B S PSA 6 hod SK B S PSA volný 6 hod SK B S PSAf/PSA 6 hod SK B S Revmatoidní faktor 6 hod SK B S Sodík - U 6 hod M M M Sodík * 6/1 hod SK B S Stolice - OK 6 hod stolice S (obálka) F Syfacard - RPR 6 hod SK B S Teofylin 6/1 hod SK B S TPHA test 6 hod SK B S Transferin 6 hod SK B S Triacylglyceroly 6 hod SK B S Trijodtyronin celkový (TT3) 6 hod SK B S Trijodtyronin volný (FT3) 6 hod SK B S Troponin I * 6/1 hod SK B S Tyreotropin (TSH) 6 hod SK B S Tyroxin celkový (TT4) 6 hod SK B S Tyroxin volný (FT4) 6 hod SK B S Vápník - U 6 hod M M M Vápník * 6/1 hod SK B S Vazebná kapacita celková pro Fe - TIBC 6 hod SK B S Vitamin B12 6 hod SK B S Železo 6 hod SK B S Odbornost: hematologie a transfuzní služba Odezva Rutina/ Statim Biologický materiál (Systém) Odběrový Název vyšetření (* = "STATIM") materiál APTT (Aktivovaný. parc. trombopl. čas) * 6/1 hod NK KG P APTT RATIO * 6/1 hod NK KG P Antitrombin * 6/1 hod NK KG P D-Dimer * 6/1 hod NK KG P Dif.- Basofilní granulocyt 6 hod NK KO PK Dif.- Eosinofilní granulocyt 6 hod NK KO PK Dif.- Lymfocyty 6 hod NK KO PK Dif.- Monocyty 6 hod NK KO PK Dif.- Neutrofilní tyče 6 hod NK KO PK Dif.- Neutrofilní segment 6 hod NK KO PK Vyšetřovaný materiál

11 Strana 11 (celkem 100) Fibrinogen * 6/1 hod NK KG P KO-Erytrocyty * 6/1 hod NK KO PK KO-Hematokrit * 6/1 hod NK KO PK KO-Hemoglobin * 6/1 hod NK KO PK KO-MCV * 6/1 hod NK KO PK KO-MCH * 6/1 hod NK KO PK KO-MCHC * 6/1 hod NK KO PK KO-Leukocyty * 6/1 hod NK KO PK KO-Trombocyty * 6/1 hod NK KO PK KO-šíře distribuce Ery (RDW) * 6/1 hod NK KO PK IM test 10 min SK B S LE buňky 6 hod NK KO PK Morfologie-změny L 6 hod NK KO PK Protrombin. Test (Quick) * 6/1 hod NK KG P PT - INR * 6/1 hod NK KG P PT - RATIO * 6/1 hod NK KG P Retikulocyty * 6/1 hod NK KO PK Sedimentace/1h 6 hod NK SE PK Sedimentace/2h 6 hod NK SE PK Krevní skupina * 6hod/10min B E, S Krevní skupina novorozenecká * 6hod/10min B E, S Test kompatibility * 6/1hod B E, S Screening protilátek * 6/1 hod B E, S Chladové protilátky 6/1 hod B S Coombsův test přímý * 6/1 hod B E, S Coombsův test nepřímý * 6/1 hod B E, S Ostatní odbornosti Název vyšetření (* = "STATIM") Spermiogram Odezva Rutina/ Statim Biologický materiál (Systém) na objednání ejakulát Odběrový materiál Vyšetřovaný materiál Speciální odběry Na stanovení parathormonu je vhodné sérum i plazma. Krev je nutno ihned odstředit a oddělit krvinky. Na stanovení okultního krvácení testační soupravy vyzvednout na OKBH Rumburk a řídit se danými pokyny pro odběr stolice, eventuelně si zajišťují lékaři sami. Prováděné testy: OGTT orální glukózotoleranční test provádí se z biologického materiálu odebraného na odděleních v režimu doporučeném viz Funkční testy prováděné v biochemické a hematologické laboratoři nemocnice Varnsdorf

12 Strana 12 (celkem 100) Sběr moče pro bilanční studie Clearance kreatininu spolu s odebraným vzorkem krve je nutno doručit sbíranou moč za 24 (event. za 12) hodin dodá se vzorek 10 ml moče odlité z celkového množství promíchané moče za 24 (nebo 12) hodin, které nutno co nejpřesněji změřit a hodnotu v ml zapsat na průvodku. Proteinurie, mikroalbuminurie, Bence-Jones. - dodá se vzorek 10 ml moče odlité z celkového množství promíchané moče za 24 hodin, které je nutno změřit a hodnotu v ml zapsat na průvodku. Odpad iontů, KM, močoviny, glukózy, dodá se vzorek 10 ml moče odlité z celkového množství moče za 24 hodin, které je nutno změřit a hodnotu v ml zapsat na průvodku. Stanovení kortisolu, kys. homovanilinové, kys.hydroxyindoloctové v moči v moči dodá se vzorek 10 ml moče odlité z celkového množství moče za 24 hodin sbírané do nádoby s konzervačním činidlem dodané laboratoří. Hodnota množství moče v ml se zapíše na průvodku. Hamburgerův sediment - dodá se vzorek 50 ml moče odlité z celkového množství promíchané moče sbírané 3 hodiny, které je nutno přesně změřit a hodnotu v ml zapsat na průvodku Požadavkové listy (žádanky) Druhy žádanek: Žádanka na vyšetření Varnsdorf Laboratoř příjímá žádanky z oddělení a ambulancí Nemocnice Varnsdorf. Laboratoř vydává a distribuuje na vyžádání žádanky obvodním lékařům. Laboratoř příjímá i žádanky vydávané jinými zdravotnickými subjekty s požadavky vypsanými slovně. Na Žádance musí být prostor pro uvedení povinných údajů: Jméno a příjmení pacienta Identifikační číslo pacienta Kód pojišťovny Datum a čas odběru Diagnózy Další nezbytné údaje např. váha, objem moči, výška, léky Identifikace odesílajícího subjektu (IČP, jméno, odbornost, telefon razítko) Identifikace odebírajícího personálu Požadované vyšetření Typ materiálu Pořadové číslo Jiná identifikace Datum a čas přijetí materiálu laboratoří Požadovaná vyšetření musí být zaškrtnuta. skladuje požadavkové listy po předepsanou dobu pěti let.

13 Strana 13 (celkem 100) Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku Venózní krev a ostatní biologický materiál je do laboratoře dodáván (donášen) zdravotnickým personálem jednotlivých oddělení a ambulantních provozů Nemocnice Varnsdorf. Za správný odběr biologického materiálu je zodpovědný zdravotnický personál jednotlivých oddělení. Vzorky biologického materiálu musí být označeny minimálně jménem, identifikačním číslem pacienta (event. stačí rok narození) a datem odběru. Žádanku je nutno vyplnit ve všech předepsaných údajích: IĆZ, jméno a odbornost lékaře, pojišťovna, identifikační číslo pacienta, jméno pac., dg., datum a čas odběru, jméno odebírajícího personálu. Zaškrtnout požadovaná vyšetření, typ vzorku a důležité údaje o důvodech možné interference (léky!). Dále je nutno žádanku opatřit razítkem a podpisem ordinujícího smluvního lékaře. Po kontrole přijatého materiálu a požadavkového listu je vzorku je přiřazeno laboratorní číslo (pořadové číslo vzorku/číslo dne v měsíci) shodné pro žádanku a materiál. Identifikační znaky pacienta z požadavkového listu jsou zadány do laboratorního informačního systému (zde se generuje číslo vzorku včetně celého data). Tak je zajištěna návaznost identifikovaného jedince na žádance a označené zkumavky s materiálem (primární vzorek). Přiřazené laboratorní číslo je vytištěno na výsledkovém listu. Alikvotované vzorky (rozdělené na části určené k samostatným analýzám) jsou označeny shodným kódem s primárním materiálem. Kritéria pro přijetí nebo odmítnutí primárních vzorků Důvody pro odmítnutí biologického materiálu a/nebo požadavkového listu v laboratoři: Odmítnout lze: - žádanku s biologickým materiálem, na které chybí nebo jsou nečitelné základní údaje pro styk se zdravotní pojišťovnou (číslo pojištěnce, příjmení a jméno, typ zdravotní pojišťovny, IČZ odesílajícího lékaře nebo pracoviště, základní diagnóza) a není možné je doplnit na základě dotazu pacienta a/nebo obsahuje požadavek (požadavky) na vyšetření, které ani neprovádí ani nezajišťuje (s ohledem na seznam zajišťovaných vyšetření) OKBH Rumburk. - požadavek na doplnění vyšetření, pokud není dodatečně dodána žádanka obsahující požadovaná (doplněná) vyšetření - žádanku nebo odběrovou nádobu znečištěnou biologickým materiálem, - neoznačenou nádobu s biologickým materiálem, kde není způsob identifikace materiálu z hlediska nezaměnitelnosti dostatečný. Za dostatečnou identifikaci materiálu se považuje splnění uvedených pokynů o nezbytné identifikaci biologického materiálu - nádobu s biologickým materiálem, kde zjevně došlo k porušení doporučení o preanalytické fázi neoznačenou nádobu s biologickým materiálem, - biologický materiál bez žádanky. Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky Postup laboratoře při nesprávné identifikaci na biologickém materiálu - rutinní požadavky: Při nedostatečné identifikaci pacienta na biologickém materiálu se analýza neprovádí. Žádanka s popisem nedostatečné identifikace biologického materiálu a s podpisem vedoucího pracovníka se archivuje trvale u vedoucího laboranta. Odesílající subjekt obdrží informaci o odmítnutí nesprávně identifikovaného biologického materiálu. Postup laboratoře při nesprávné nebo neúplné identifikaci na žádance - rutinní požadavky: Při nedostatečné identifikaci pacienta na žádance se materiál na upraví pro skladování (centrifugace krve, odlití, případně stabilizace moče) a uskladní nejdéle 72 hodin s ohledem na

14 Strana 14 (celkem 100) požadované typy vyšetření - je-li to z hlediska typu materiálu a požadavku možné. Pokud je k dispozici údaj o odesílajícím oddělení a alespoň základní identifikace nemocného, je možné telefonicky vyžádat kompletní žádanku nebo doplňující údaje. Pokud není požadující subjekt telefonicky dosažitelný, laboratoř odešle výsledkový list obsahující informaci o požadovaných vyšetřeních s textem požadujícím dodání nové žádanky s úplnou identifikací pacienta. Není-li k dispozici údaj o odesílajícím oddělení a alespoň základní identifikace nemocného, materiál se neanalyzuje a likviduje, žádanka se trvale archivuje na. Postup při nesprávné identifikaci pacienta na žádance nebo na biologickém materiálu v laboratoři - akutní (statimové) požadavky: Při nedostatečné identifikaci na žádance, při nedostatečné identifikaci biologického materiálu nebo při rozporu identifikace na žádance a biologickém materiálu se požadované vyšetření provede a do LIS zadá pod identifikací uvedenou na biologickém materiálu (případně pod generovaným identifikačním číslem, případně s označením "Neznámý" a podobně). Laboratoř informuje na výsledkovém listu odesílající subjekt, že akutní nebo pohotovostní vyšetření bylo provedeno při nedostatečné identifikaci nemocného. Uschovává se originální zkumavka a materiál upravený k analýze a to po dobu 72 hodin. Laborant dále problém neřeší. Požadavkový list (žádanka) se předá vedoucímu laboratoře (s upřesněním problému), který osobně nebo prostřednictvím pověřeného pracovníka řeší problém nejbližší pracovní den. Ústní (telefonické) požadavky na vyšetření: Dodatečně lze ze vzorků dodaných do laboratoře doobjednat lékařem další vyšetření za dodržení určitých podmínek: - dodatečná vyšetření požadovaná akutně (STATIM) budou provedena neprodleně po telefonickém doobjednání. Dodatečný požadavkový list (žádanka) musí být vždy po telefonickém objednání urychleně doručen do laboratoře, - dodatečná vyšetření nepožadovaná akutně lze telefonicky doobjednat, ale budou provedena až po doručení dodatečného požadavkového listu do laboratoře, - dodatečná vyšetření lze u některých analytů provést s určitým omezením, které je dané stabilitou analytu v biologickém materiálu Příprava pacienta před vyšetřením Aby se zabránilo chybám v interpretaci, pro většinu biochemických vyšetření se doporučuje lačnění v délce hodin. Lačnění nad 12 hodin je nevhodné, kratší je nedostatečné. Je rovněž nutný příjem tekutin, protože v důsledku dehydratace jsou jak problémy s odběrem, tak dochází ke zkreslení řady vyšetření včetně parametrů krevního obrazu. Odběr venózní krve se provádí většinou ráno, obvykle nalačno. Pacient je poučen, že odpoledne a večer před odběrem má vynechat tučná jídla. Pokud lze vynechat léky, má je pacient vynechat 3 dny před odběrem. Jinak nutno uvést podávané léky na průvodce. Ráno před odběrem nemá trpět žízní spolu s malnutricí. Je vhodné, napije-li se pacient před odběrem 1/4 l čaje (vody). Pokud nebude vyšetřována glykémie a pacient nemá diabetes, může si čaj i velmi slabě osladit. Ranní moč: Střední proud moče po omytí zevního genitálu. Zkumavku označit nálepkou se jménem a celým rodným číslem. Sběr moče: Pacient musí být seznámem s technickým postupem při sběru moče. Během sběru moče je nutné dosáhnout dostatečného objemu moče vhodným a rovnoměrným příjmem tekutin. Za vhodný se považuje takový příjem tekutin, aby se dosáhlo ml moče u dospělého za 24 hodin. To znamená, že na každých 6 hodin sběru moče (kromě noci) vypije pacient asi 3/4 litru tekutin (voda nebo minerální voda).

15 Strana 15 (celkem 100) Odběr vzorku Všeobecné pokyny pro odběr biologického materiálu Všechny biologické vzorky jsou pro zdravotnický personál potenciálně infekční. Je třeba zvláště označit červeně Vysoké riziko : všechny vzorky od pacientů s pozitivním HBsAg všechny vzorky od pacientů s podezřením na infekční jaterní choroby všechny vzorky od pacientů s hemofílií a několikanásobnou transfuzí všechny vzorky od pacientů s AIDS. Bezpečnostní aspekty Každý vzorek krve je nutné považovat za potencionálně infekční. Je nutné zabránit zbytečným manipulacím s krví, které by mohly vést ke kontaminaci pokožky odebírající osoby, veškerých zařízení používaných při odběru nebo ke vzniku infekčního aerosolu. Je nutné zajistit dostupnost lékaře při případných komplikacích při odběru. U nemocných s poruchami vědomí nebo u malých dětí je nutné k zabránění případného poranění očekávat nenadálé pohyby nebo reakce na vpich. Komplikace se musí ohlásit ošetřujícímu lékaři. Veškeré manipulace s odběrovými jehlami se musí provádět s maximální opatrností. Prevence hematomu zahrnuje zejména: opatrnost při punkci (proniknutí jehly jen horní žilní stěnou) včasné odstranění turniketu (zejména před odstraněním jehly ze žíly) používání jen velkých povrchových žil aplikaci přiměřeně malého tlaku na místo vpichu při ošetření rány po odběru Poznámky Odběrová osoba není povinna informovat nemocného o povaze požadovaných testů. Tuto informaci pacientovi poskytuje lékař. Podobně má odběrová osoba informovat lékaře o námitkách nebo reakci pacienta na vyšetření. Za předcházení kolizím nebo jejich vyřešení (způsobených například odběrem krve na akutní vyšetření při současně probíhající jiné léčebné nebo diagnostické akci) zodpovídá lékař. Pracovní postup při odběru krve ze žíly za použití uzavřeného odběrového systému (Vacuette) Příprava materiálu a příslušné dokumentace, zejména s ohledem na prevenci záměn vzorků. Kontrola identifikace nemocného dostupným způsobem jak u nemocných schopných spolupráce, tak u nemocných neschopných spolupráce (bezvědomí, děti, psychiatričtí nemocní, cizinci), kde identifikaci verifikuje zdravotnický personál, případně příbuzní pacienta. Ověření dodržení potřebných dietních omezení před odběrem. Kontrola dostupnosti všech pomůcek potřebných pro odběr. Seznámení pacienta s postupem odběru. Zajištění vhodné polohy paže tj. podložení paže opěrkou v natažené pozici, bez pokrčení v lokti, u ležících nemocných zajištění přiměřené polohy s vyloučením flexe v lokti. Pacient by neměl být před odběrem násilně probuzen, během odběru by neměl jíst nebo žvýkat.

16 Strana 16 (celkem 100) Kontrola identifikačních údajů na zkumavkách. Bezprostředně před odběrem se musí zkontrolovat kvalita jehly, stříkaček a zkumavek. Aplikace turniketu, smí však být aplikován maximálně jednu minutu. Opakované použití je možné nejdříve až po dvou minutách. Instrukce nemocného k sevření pěsti, opakované pumpování je nevhodné. Posouzení kvality žilního systému v loketní jamce, například zejména s ohledem na zhojenou popáleninu, stavy po ablaci prsu, hematomy, parenterální terapii (volí se vždy opačná paže), zavedené kanyly. Málo zřetelné žíly lze zvýraznit například masáží paže od zápěstí k lokti, krátkými poklepy ukazovákem na místo odběru, aplikací teplého prostředku (kolem 40 C po dobu 5 minut), spuštěním paže podél okraje postele.při žilním odběru u dětí mladších dvou let lze pro odběr použít pouze povrchové žíly. Vždy je nutné maximálně zabránit poranění žíly nebo paže způsobené neočekávaným pohybem dítěte. Pro odběry u dětí se používají jednorázové pomůcky pro odběr v dětském věku vybavené např. propojovacími kanylami. Dezinfekce místa vpichu doporučeným prostředkem. Po dezinfekci je nutné kůži nechat oschnout jednak pro prevenci hemolýzy vzorku, jednak pro odstranění pocitu pálení v místě odběru. Po dezinfekci je další palpace místa odběru nepřijatelná! Při použití uzavřeného systému Vacuette se po odstranění světlého krytu zašroubuje jehla na klobouček. Provede se venepunkce. Krev začne proudit do zkumavky. Pozice jehly v žíle se přitom nesmí změnit. Rychlost natékání krve do odběrové stříkačky signalizuje kvalitu cévního řečiště. U pacientů, kde to kvalita cév umožňuje, je možné naplnit další zkumavku pomocí vakua. Vakuum zajišťuje dokonalé naplnění zkumavky při dosažení potřebného mísícího poměru krve a protisrážlivého činidla. Jednotlivé odběrovky s přídatnými činidly je nutno bezprostředně po odběru promíchat pěti až desetinásobným šetrným převracením. Jehla se ze žíly vyjímá samostatně, tedy až po sejmutí poslední zkumavky z jehly. Doporučené pořadí odběrů z jednoho vpichu: zkumavka pro hemokultury, zkumavky bez přísad, zkumavky pro hemokagulaci, ostatní zkumavky s přísadami. Pokud se používají zkumavky s různými přísadami, je vhodné následující pořadí: zkumavky, citrátové zkumavky, heparinové zkumavky, oxalátové a fluoridové zkumavky. K3-EDTA Pokud se odebírá pouze krev na vyšetření koagulace (obvykle citrátové zkumavky), odebere se nejprve 5 ml krve (tato krev se nepoužije), a teprve potom lze naplnit zkumavku na hemokoagulační vyšetření. Zabrání se tak kontaminaci vzorku tromboplastinem z místa odběru. Pokud se nepodaří odebrat dostatečné množství krve, může se použít některý z následujících postupů: změní se pozice jehly, použije se jiná vakuovaná zkumavka, uvolní se příliš zatažený turniket. Opakované sondování jehlou je nepřípustné. Nejvhodnější doba pro uvolnění turniketu je okamžik, kdy se ve zkumavce nebo stříkačce objeví krev, včasné uvolnění turniketu normalizuje krevní oběh a zabrání krvácení po odběru. Pacient během a po odběru uvolní svalové napětí paže. Místo vpichu i s jehlou se zakryje gázovým čtvercem. Na gázový čtvereček se jemně zatlačí, a pomalým tahem se odstraní jehla ze žíly. Přitom se dbá, aby nedošlo k poranění pacientovy paže (kožní poranění). Po odběru se za normálních okolností očistí místo odběru sterilní gázou a aplikuje se náplasťové nebo gázové zakrytí místa odběru. Pacientovi se doporučí ponechat místo odběru zakryté nejméně 15 minut.při pokračujícím krvácení z místa odběru se pomocí gázového čtverce a přiměřeného tlaku na místo odběru vyčká zastavení krvácení. Gázový čtverec se pomocí gázového obvazu pevně připevní k

17 Strana 17 (celkem 100) paži. Pacientovi se doporučí tento způsob ošetření nejméně 15 minut.při výrazném krvácení se použije tlakový obvaz na místo odběru a informuje se ošetřující lékař. V případě, že se odběr provedl pomocí klasické stříkačky a jehly, odebraná krev se do vakuové zkumavky přenese pro hemokoagulaci takto: uzávěr vakuové zkumavky se neodstraňuje, vakuová zkumavka se umístí do stojánku, jehlou se propíchne uzávěr a zkumavka se samovolně naplní, na píst se netlačí. Tímto postupem se dodrží správný poměr mezi krví a antikoagulační přísadou. Pozor na poranění! Bezprostředně po odběru je nutné bezpečně zlikvidovat jehly. S jehlami se nijak nemanipuluje, jen se nasadí do speciálního kontejneru a pootočením jehla odpadá do kontejneru. Při všech operacích s jehlami je nutné vyloučit poranění. U některých komponent je nutné vzorek krve bezprostředně po odběru ochladit, aby se zpomalily metabolické a jiné procesy ovlivňující koncentraci nebo aktivitu vyšetřovaných komponent. Příkladem jsou následující komponenty: amoniak, laktát, parathyrin, osteokalcin. Pacientovi se po odběru povolí příjem potravy, pokud tomu nezabraňují jiné okolnosti. Zvláštní péči je nutno věnovat například diabetikům léčeným inzulinem (včetně možnosti aplikace dávky a požití snídaně). Čas odběru krve (datum, hodina a minuta) se zaznamená na požadavkové listy nebo do výpočetního systému. Podobným způsobem se zaznamenávají také informace o komplikacích při odběru spolu s identifikací odběrového pracovníka. Do laboratoří provádějících požadované testy se odešlou správně označené zkumavky s příslušnými požadavkovými listy. Odběry krve se řádně plánují tak, aby nedocházelo ke zbytečné anemizaci pacientů (dětský věk, nemocní v těžkých stavech). Pro odběr vzorků v předem definovaných časech je nutné vypracovat vhodné písemné směrnice. Podobné směrnice je nutné vypracovat pro odběry krve z forenzních důvodů (alkohol) nebo pro odběry při intoxikacích. Odběry krve z centrálních katetrů (v. subclavia a další) nebo z katetrů určených pro parenterální výživu se nedoporučují, pokud pro použití těchto míst pro odběr krve nerozhodne lékař. Podobně tomu je při odběrech z kanyl, heparinových zámků, ze spojek dialyzovaných pacientů apod. Při všech těchto odběrech je nutné krev kontaminovanou výživnými nebo jinými roztoky nechat odtéci do zkumavky, která se na vyšetření nepoužije. Vybavení odběrového pracoviště Pracoviště pro odběr žilní krve je k tomuto účelu náležitě vybaveno. Jedná se o odběrové křeslo s nastavením pozice nemocného, dostatečně bezpečné a odběrové lůžko. Nezbytným vybavením je kontejner na odkládání použitých jehel a stříkaček z dostatečně pevného materiálu (plast, kov, tuhý karton), opatřený víčkem a příslušně označený ( Pozor, materiál s biologickým rizikem! ). Dále je pracoviště vybaveno základním vybavením k poskytnutí první pomoci a lékařské pomoci při komplikacích. Nezbytné pomůcky pro odběr žilní krve: stojánky na zkumavky, rukavice, odběrové jehly a zkumavky, zásadně jednorázové nebo moderní a bezpečné výrobky uzavřeného odběrového systému, turnikety (škrtidla); vzhledem k možnosti šíření infekce je nutné turnikety dezinfikovat nebo v pravidelných intervalech nahrazovat novými; antiseptika, sterilní gázové čtverce nebo tampony, 5 cm široký gázový obvaz,

18 Strana 18 (celkem 100) led nebo pomůcky k ochlazení vzorku, náplasti, prostředky pro dosažení vasodilatace místa odběru (obvykle teplem), seznam druhů odběrů, prováděných testů a příslušných odběrových prostředků, vhodných objemů a pokynů pro speciální situace Hlavní chyby při odběrech žilní krve: - chyby při přípravě nemocného, - chyby způsobené nesprávným použitím turniketu při odběru, - chyby vedoucí k hemolýze vzorku, - chyby při adjustaci, skladování a transportu. Chyby při přípravě nemocného a) pacient nebyl nalačno, požité tuky způsobí přítomnost chylomiker v séru nebo plazmě, zvýší se koncentrace glukózy, chylózní séra ovlivňují výsledky vyšetření AST, ALT, GMT, celkové bílkoviny, triacylglycerolů apod. b) v době odběru nebo těsně před odběrem dostal pacient infúzi obsahující měřený alkalyt c) pacient nevysadil před odběrem léky, d) odběr nebyl proveden ráno nebo byl proveden po mimořádné fyzické zátěži (včetně nočních směn); e) delší cestování před odběrem se může negativně projevit např. u kardiaků, f) je zvolena nevhodná doba odběru: během dne řada biochemických a hematologických hodnot kolísá, odběry mimo ráno ordinujeme proto jen výjimečně, kde mimořádný výsledek může ovlivnit naléhavé diagnostické rozhodování, g) pokud příliš úzkostlivý pacient dlouho před odběrem nejedl ani nepil, jsou výsledky ovlivněny dehydratací. h) zásadní chybou je volba nevhodného protisrážlivého činidla ( při použití heparinu nelze vyšetřit koagulaci ) a nebo nedodržení poměru mezi krví a protisrážlivým činidlem, protisrážlivá činidla se specificky mohou uplatnit také při stanovení osmolality a dalších analytů. ch) kontaminace dezinfekčním činidlem přichází v úvahu při kapilárním odběru krve, při kterém je plocha kontaminované kůže v dostatečném kontaktu s kapkou kapilární krve.týká se zejména odběru kapilární krve na ph. i) kontaminace intersticiální tekutinou, ke které dochází při odběru kapilární krve punkcí kůže ( prst, ucho, patička ), pokud je kapilární krev vypuzována nadměrným tlakem v okolí punkce. Intersticiální tekutina neobsahuje proteiny ( a samozřejmě ani krevní elementy ), takže při kontaminaci dochází k diluci proteinových komponent a komponent vázaných na proteiny.jediným vhodným způsobem je volné odtékání kapilární krve do odběrového zařízení ( kapiláry ). j) kontaminace infuzí, kdy se obecně nedoporučuje odběr krve z katetru, který je určen pro podávání nitrožilní výživy. Bezpečným není odběr pod stejným turniketem ani v případě zdánlivě dostatečné vzdálenosti místa odběru a nitrožilního katetru.příčinou kontaminace může nejen zředění vzorku aplikovanou infuzí (v případě, že se tento způsob odběru vzorku použije), ale také zředění vzorku heparinovým zámkem katétru pro opakované odběry nebo přítomnost anastomóz v žilním řečišti. V případě použití heparinového zámku (heparinové zátky) je i po jeho odstranění ovlivněno vyšetření koagulace. Kontaminace infuzí se dále projeví atypickým, často několikanásobným zvýšením analytů, které byly v infuzi ve vysoké koncentraci, dilucí analytů s typickou koncentrací v plazmě, vzácněji interferencí s analytickou metodou (týká se zejména kontaminace infuzně podávanými léky). Tyto problémy se rovněž týkají koagulačních vyšetření.pro prevenci těchto obtíží je jediným bezpečným způsobem odběr žilní krve z opačné končetiny nebo opačné strany, než je zaveden katétr infuze.po transfuzi lze nalézt zvýšení folátu a feritinu.po transfuzi rovněž dojde ke zkreslení výsledku vyšetření krevního obrazu. Chyby způsobené nesprávným použitím turniketu při odběru Přiložení turniketu nad místem odběru sice usnadní odběr venózní krve dilatací žíly, ale vede k ovlivnění kvality vzorku. Již po jedné minutě se do intersticia přesune významné množství vody s ionty a výsledkem je zvýšení početní koncentrace elementů a látek na buňky a proteiny vázaných.po třech minutách přiložení turniketu stoupá koncentrace proteinů o 5 až 8%, po 15 minutách stoupá

19 Strana 19 (celkem 100) koncentrace proteinů až o 15%. Dalším důsledkem přiložení turniketu jsou změny hemostázy (uvolnění tkáňového faktoru a aktivace hemostázy ). Pro některá vyšetření, např. agregace trombocytů, je dokonce doporučení krev nechat nakapat, aby se zamezilo aktivaci. V ischemizované tkáni končetiny se zvyšuje produkce produkce laktátu a protonů, které se po uvolnění turniketu dostávají do žíly a jsou příčinou zvýšení koncentrace těchto látek.pokud je vůbec nutné turniket používat, neměla by doba naložení turniketu přesáhnout 15 sekund, v žádném případě však 1 minutu. Příliš těsné nebo příliš dlouho přiložené škrtidlo může ovlivnit výsledek bílkovin, enzymů, vápník, lipidy, Hb, krevní elementy Je-li turniket naložen před odběrem za účelem volby místa vpichu, lze ho pro vlastní odběr použít nejméně po dvou minutách uvolnění před a po stažení paže se naproti tomu využívají k vyšetření fibrinolýzy. Vliv cvičení paží při naloženém turniketu vede ke zvýšení draselného kationu v plazmě.cvičení ( pumpování ) se obecně při odběru venózní krve nedoporučuje, vede ke změnám poměrů tělesných tekutin v zatažené paži, jsou ovlivněny např. koncentrace proteinů. Chyby způsobené hemolýzou vzorku Hemolýza vadí většině biochemických a hematologických vyšetření zejména proto, že řada látek přešla z erytrocytů do séra či plazmy nebo že zbarvení interferuje s vyšetřovací postupem. Hemolýza séra ovlivňuje hodnoty těchto testů: ALT zvyšuje, hemolýza vadí, v erytrocytech 7krát vyšší aktivita AST výrazně zvyšuje, nelze použít hemolytické sérum, v erytrocytech 40krát vyšší aktivita ALP zvyšuje, hemolytická séra nelze použít, uvolnění fosfomonoesteráz z erytrocytů AMS snižuje výsledky, hemolýza nevadí do koncentrace 2,5 g/l sérového hemoglobinu, vyšší koncentrace inhibují Amoniak zvyšuje, hemolytickou plazmu nelze použít, uvolňuje se NH3 Bilirubin hemolýza vadí, hemoglobin reaguje s NO2 při tvorbě diazočinidla (snižuje) CK má jen malý vliv, hemoglobin interferuje svým zbarvením (zvyšuje), neruší do 2,O g/l sérového hemoglobinu CHS zvyšuje nebo neruší, nelze použít, je-li substrátem acetylcholin Cholesterol má jen malý vliv, hemolýza neruší při použití enzymové metody do 2,0 g/l sérového hemoglobinu Glukóza má jen malý vliv, hemolýza neruší do 1,0 g/l sérového (plazmatického) hemoglobinu, silnější hemolýza zvyšuje ( glukózaoxidázová reakce bez deproteinace), při použití deproteinace naopak snižuje GMT snižuje, hemolýza vadí,aktivita v erytrocytech 7krát vyšší Kreatinin má jen malý vliv, hemolýza může uvolnit Jaffé-pozitivní chromogeny Urát možné zvýšení i snížení hodnot, při enzymové metodě neruší do 3,5 g/l sérového hemoglobinu K+ výrazně zvyšuje, nelze použít hemolytické sérum, 23krát vyšší koncentrace v erytrocytech Laktát neruší, do 1 hodiny oddělit krevní koláč, nevadí do koncentrace plazmatického hemoglobinu 2,0 g/l LD výrazně zvyšuje, nelze použít, 160krát vyšší aktivita v erytrocytech LPS možné zvýšení i snížení hodnot, hemolýza neruší do 2,0 g/l sérového hemoglobinu Fosfát hemolýza má malý vliv Protein hemolýza hodnoty zvyšuje, žádný vliv do 0,5 g/l sérového hemoglobinu, vyšší koncentrace hodnoty zvyšují (zbarvením), použít slepou zkoušku Triglyceridy má jen malý vliv, hemolýza nevadí do 2,0 g/l sérového hemoglobinu při použití enzymových metod Urea možné zvýšení i snížení hodnot, nepoužívat hemolytická séra při metodách ureáza Berthelot Vápník neruší, hemolýza neruší do 2,0 g/l sérového hemoglobinu Železo možné zvýšení i snížení hodnot, při metodě s bathofenanthrolinem bez deproteinace malý vliv (do 3,0 g/l sérového hemoglobinu) (Fe z hemoglobinu zde neruší reakci) Hemolýzu působí: a) použití vlhké odběrové soupravy, b) znečištění jehly nebo pokožky stopami ještě tekutého dezinfekčního roztoku, c) znečištění skla, injekční stříkačky nebo jehly stopami saponátů,

20 Strana 20 (celkem 100) d) použití příliš úzké jehly, kterou se pak krev násilně nasává, e) prudkým vystřikováním krve ze stříkačky do zkumavky, f) krev se nechala stékat po povrchu kůže a pak se teprve chytala do zkumavky, g) prudké třepání krve ve zkumavce (padá v úvahu i při nešetrném transportu krve ihned po odběru), h) uskladnění plné krve v lednici, ch) prodloužení doby mezi odběrem a dodáním do laboratoře, i ) použití nesprávné koncentrace protisrážlivého činidla. j ) zmrznutí vzorku krve Chyby při adjustaci, skladování a transportu - použily se nevhodné zkumavky (např. pro odběr stopových prvků), - použilo se nesprávné protisrážlivé činidlo nebo jeho nesprávný poměr k plné krvi, - zkumavky s materiálem nebyly dostatečně označeny, - zkumavky s materiálem byly potřísněny krví, - uplynula dlouhá doba mezi odběrem a oddělením krevního koláče nebo erytrocytů od séra nebo plazmy (řada látek včetně enzymů přešla z krvinek do séra nebo do plazmy, rozpad trombocytů vede k uvolnění destičkových komponent - ACP a další), - krev byla vystavena teplu, - krev byla vystavena přímému slunečnímu světlu (krev určenou k přesnému stanovení koncentrace bilirubinu chraňte i před normálním denním světlem a světlem zářivek, protože světelné paprsky urychlují oxidaci bilirubinu, který pak nelze správně stanovit). Některé z preanalytických faktorú ovlivňujících výsledky. Fyzická zátěž je běžným ovlivnitelným zdrojem variability laboratorních výsledků. Je rozdíl mezi akutní, silovou, vyčerpávající fyzickou zátěží s vysokým podílem anaerobního metabolismu a zátěží vytrvalostní, převážně aerobní. Změny jednotlivých analytů lze považovat za důsledky: přímého zapojení tkání (zvýšení svalových enzymů, myoglobinu, kreatinu, kreatininu, některých aminokyselin, známky aktivace kostí) spotřeba substrátů (pokles fosfátu, pokles glukózy po delší zátěži, snížení lipidů), dehydratace během zátěže (zvýšení proteinů, pokles sodíku v moči), snížení syntézy během zátěže (pokles močoviny) vliv stresu (zvýšení stresových hormonů - kortikotropinu, katecholaminů, glukagonu, somatotropinu, reninu, aldosteronu, kortizolu, prolaktinu a dalších) změn metabolismu (zvýšení laktátu, pokles ph, pokles pco 2 ) porucha eliminace (zvýšení urátu při laktátové acidóze) jiné a kombinované příčiny Podle intenzity a délky zátěže je nutné mezi odběrem biologického materiálu a fyzickou zátěží doporučit interval odpočinku v délce 24 až 48 hodin. Definovaná fyzická zátěž se může použít jako stimulus v rámci pátrání po deficienci stresových hormonů i v jiných indikacích. Je nutné rozlišit zda se v případě fyzické zátěže jedná o pacienta, který sportuje pravidelně nebo náhodně. Stres zvyšuje renin, aldosteron, somatotropin (GH), katecholaminy, kortikotropin ( ACTH ), kortizol, glukagon, prolaktin a další hormony. V rámci stresu se mění i koncentrace dalších analytů: cholesterol po akutním infarktu myokardu klesá během 24 hodin a dosahuje snížení o 60% proti výchozí hodnotě a opětovné zvýšení je otázkou řady týdnů. Mírný stres ale může koncentraci cholesterolu zvýšit. U nemocných v intenzivní péči může klesat produkce hypofyzárních hormonů a aldosteronu. Významným stresem je probuzení, proto například odběr krve na stanovení koncentrace prolaktinu je možné provést 3 hodiny po probuzení. Pooperační stres snižuje tyreoidální hormony, snižuje transferin a sekundárně zvyšuje feritin. Dieta se do změn koncentrací analytů může promítnout různými mechanismy. Jedná se například o: - vyplavení hormonů a enzymů před příjmem potravy ( gastrin, slinná amyláza) - vyplavení hormonů a enzymů během jídla a bezprostředně po jídle ( inzulin, kalcitonin, lipáza, amyláza zvýšení střevní ALP po jídle v závislosti na typu krevní skupiny)

21 Strana 21 (celkem 100) - vstřebávání požitých látek zažívacím traktem ( sacharidy, lipidy, aminokyseliny, železo a další ionty atd. ) - metabolismus přijatých látek a zvýšení koncentrací metabolitů ( kreatinin po masité stravě, amoniak, urát a urea po vysokoproteinových dietách, strava bohatá na methionin zvyšuje homocystein) - sekundární důsledky vyplavení hormonů ( pokles draslíku a fosfátu pod vlivem vyplaveného inzulinu) - přesunutí do jiných kompartmentů ( pokles chloridů po jídle ) - interference látek přijatých potravou s analytickou metodou o nižší specifičnosti ( falešná pozitivita krve ve stolici po lécích obsahujících železo nebo potrava s křenem u starších testů na okultní krvácení ) - hormonální vyladění organismu ( dieta obsahující 150g sacharidů za den je podmínkou zajišťující senzitivitu orálního glukózového tolerančního testu, nesplnění této podmínky a dieta s omezením sacharidů má za následek nižší senzitivitu testu, resp. více fyziologický výsledek. - vliv alkoholu (ovlivněn feritin, ALP, GMT, AST) - vliv kouření (akutně se zvyšuje kortizol a somatotropin, při chronickém kouření se zvyšuje IgE, androstendion, inzulin, C-peptid, placentární ALP, CEA, TPS, TPA, naopak se snižuje IgG, prolaktin, tricyklická antidepresiva, teofylin, u těhotných se snižuje hcg a estradiol. - leukocytóza po jídle - kromě uvedených efektů mohou zvýšení koncentrace triacylglycerolů a chylomikronů interferovat s chemickými reakcemi (turbidimetrie, změna vazby protilátek u imunoanalýz.) Tučné jídlo se nedoporučuje před vyšetřením trombocytárních funkcí ( ani např. sardinky), lipémie zvyšuje hladinu hemoglobinu. Chylózní plazma ovlivňuje stanovení D-dimerů ve smyslu snížení hodnot, znemožňuje vyšetření hemolýzy a ovlivňuje koagulační stanovení (především na optických analyzátorech). Aby se zabránilo chybám v interpretaci, pro většinu biochemických vyšetření se doporučuje lačnění v délce hodin. Lačnění nad 12 hodin je nevhodné, kratší je nedostatečné.je rovněž nutný příjem tekutin, protože v důsledku dehydratace jsou jak problémy s odběrem, tak dochází ke zkreslení řady vyšetření včetně parametrů krevního obrazu. Hladovění lze považovat za speciální nulovou dietu, která se spolu s malnutricí může na řadě analytů rovněž typicky projevit. Nízkoproteinové diety vedou k poklesu prealbuminu, transferinu, ceruloplazminu, albuminu, IGF-1, prolaktinu, proteinu vázajícího retinol. Nízkoproteinové diety vedou k odbourávání tuku, metabolické ketoacidóze z acetotacetátu a betahydroxybutyrátu. Podrobnější údaje o vlivu hladovění uvádí např.guder (1996). Pro zvláště choulostivá vyšetření je nutné pacienta informovat pomocí psaných instrukcí. Nadmořská výška: například u osob pobývajících ve výškách nad 3000 m je již možné pozorovat adaptaci na výšku. Jedná se o zvýšení 2,3-bisfosfoglycerátu, hematokritu, hemoglobinu, CRP a urátu, Snižuje se naopak clearance kreatininu (ze snížení eliminace kreatininu, ve velkých výškách je výrazný podíl dehydratace), snižuje se plazmatická koncentrace estriolu, reninu a transferinu, snižuje se osmolalita plazmy. Déletrvající hypoxie je spojena s hypokapnií, s poruchou stimulace dýchacího centra. Mechanické trauma: příkladem může být zvýšení plazmatické koncentrace PSA po digitálním vyšetření prostaty, po jízdě na kole nebo při obstipaci, zvýšení myoglobinu, CK, AST a ALT po svalovém traumatu včetně opakovaných intramuskulárních injekcí, zvýšení ALT tlakem dělohy ve vysokém stupni gravidity.do této skupiny lze řadit také mechanickou hemolýzu erytrocytů po maratónském běhu nebo při vadách srdečních chlopní.

22 Strana 22 (celkem 100) Odběr krve a preanalytika koagulačních vyšetření Výsledek koagulačních testů a tím i jejich spolehlivost závisí na rozdíl od stanovení v séru na technice odběru krve: Při příliš dlouhém zaškrcení žíly se uvolňují aktivátory fibrinolýzy a tím se zvyšuje fibrinolytická aktivita krve. Je nutné pouze jen: krátké zaškrcení žíly na dobu max. 1 minuty. Rychlý, pokud možno šetrný vpich. Dlouhý odběr krve, tenké kanyly nebo prudké vypuštění krve vedou ke vzniku stop trombinu a tím k aktivaci koagulačních faktorů, především faktorů V a VIII, a k neviditelné tvorbě fibrinu. Při intenzivnější tvorbě fibrinu je pak známa in-vitro spotřeba fibrinogenu, koagulačních faktorů a trombocytů, což může být považováno za spotřební kagulopatii. Opatrné nasátí krve (zamezit tvorbě bublin a pěny) lépe nechat volně vytékat. Přesné dodržení objemu (1+ 9), jednorázové zkumavky plnit až po značku. Ihned po odběru promíchat převracením! Vzorek netřepat! Pro koagulační vyšetření nelze nikdy používat krev z i.v.katétrů. I po odstranění prvních 10 ml krve dostáváme falešné výsledky (především aptt a trombinový čas). Léky ovlivňující koagulaci: Analgetika (léky protizánětlivé, léky snižující teplotu) Aspirin inhibuje agregaci trombocytu další (Phenylbutazon, indomethacin, ibuprofen u.a.),rovněž inhibují agregaci trombocytu ale v mnohem menší míře) Orální antikoncepce zvyšuje aktivitu většiny koagulačních faktorů: zvyšují agregaci trombocytu, redukují aktivitu inhibitoru. Kyselina valproová (Antiepileptikum): trombocytopenie, snižuje fibrinogen, snižuje Faktor VIII Asparagináza (Lymfatická leukémie): klesají hodnoty fibrinogenu, AT III, Protein C a Protein S se snižují Plazma Expandery (Dextrany): redukují adhesi a agregaci trombocytů, prodlužuje se čas krvácení TC a BC se zkracují (Pozor: takto se může označit hyperfibrinolýza) Antibiotika: působí proti vstřebávání vitaminu K tím, že likvidují střevní bakterie, trombocytopenie (zřídka) 60% falešných laboratorních výsledků v koagulační analytice má příčinu v nesprávně provedeném odběru krve. ( Lechner 1980) Pokud se výsledky při opakovaném stanovení ze stejného odběru zkracují, může to být znakem kontaminace. Pro koagulační vyšetření by měla být používána výlučně citrátová plazma (Heparinová-, EDTA-, Natriumooxalátová plazma je nutná jen pro speciální vyšetření). Citrátová plazma: s natriumcitrátem 0,11 mol/l, ph 8,0 Nepoužívat krev, odebranou pro sedimentaci. Testy citlivé na heparin neprovádět z krve, odebrané z i.v.katétrů, které přišly do styku s heparinem. Kontaminace heparinem může vést především k diskrepanci mezi výsledkem globálního testu a stanovením jednotlivého faktoru, protože heparin prodlužuje čas globálního testu, ne však stanovení faktorů (pouze pokud se jedná o velmi vysokou koncentraci heparinu) Transport primárních vzorků do laboratoře Svoz biologického materiálu Svoz biologického materiálu od ambulantních lékařů je prováděn tak, aby byly dodrženy časové limity pro stabilitu analytů. Odebraný biologický materiál je uložen společně s dokumentací v uzavíratelných plastových nádobách, každá ambulance má svou transportní nádobu. V biochemické a hematologické laboratoři Nemocnice Varnsdorf se přinesený materiál třídí tak, aby materiál určený pro OKBH Lužické nemocnice a mikrobiologickou a cytologickou laboratoř byl připraven pro odvoz na místo