ROČNÍK 13, 2/2010. Redakční rada OBSAH. Ediční kruh CONTENTS. Adresa redakce Ruská Praha 10

Transkript

1 Redakční rada MUDr. Jan Boháč vedoucí redaktor ROČNÍK 13, 2/2010 Doc. MUDr. Jaroslav Gebhart, CSc. zástupce vedoucího redaktora MUDr. Marie Alušíková, CSc., MBA PhDr. Anna Arnoldová MUDr. Jan Calta MUDr. Hynek Dolanský, Ph.D. MUDr. Vladimír Koreň MUDr. Michal Prokeš MUDr. Julie Wernerová MUDr. Jana Žmolíková Ediční kruh JUDr. Václav Amort, CSc. RNDr. Marcela Ambrožová MUDr. Milan Cabrnoch MUDr. Miroslav Coufal MUDr., Bc. Rostislav Čevela Ing. Jaromír Gajdáček MUDr. Dušan Michalička, Ph.D., MPH MUDr. Zbyněk Novotný Ing. Zdeněk Vitásek Adresa redakce Ruská Praha 10 Adresa administrace (předplatné) Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP Sokolská 31, Praha 2 tel.: Cena časopisu 125 Kč OBSAH Švestková O., Pfeiffer J.: Posudkové lékařství a jeho účast v rehabilitaci...43 Pirklová M.: Problematika posuzovaní degenerativních změn páteře a plotének, stavů po operacích výhřezu meziobratlových plotének a úrazech páteře...47 Krausová V.: Diabetes mellitus a posudková problematika, některá diagnostická a posudková úskalí diabetu...56 Zprávy Gajdošík F.: Informace pro lékaře posudkové služby ČSSZ...75 Sixtová E.: Funkční hodnocení ve stáří...77 Návrh České lékařské společnosti J. E. Purkyně na novelizaci vyhlášky č. 185/2009 Sb., o specializačním vzdělávání lékařů...78 Křížová J.: Co nového ve Věstníku MZ ČR...80 Recenze Janečková, H., Hnilicová, H.: Úvod do veřejného zdravotnictví (Čeledová L.)...82 Čevela, R., Čeledová, L., Zvoníková, A.: Posudkové lékařství (Vybrané kapitoly) (Brhel P.)...82 CONTENTS Švestková O., Pfeiffer J.: Expert opinion medicine and its participation in rehabilitation...43 Pirklová M.: Problems in evaluating degenerative changes of spine and vertebral disks, conditions after vertebral disks prolapse disks and spine injuries...47 Krausová V.: Diabetes mellitus and medical advisory problems, some diagnostic and medical opinion problems in diabetes...56 News Gajdošík F.: Information for physicians providing expert opinion services for Czech Social Security Administration...75 Sixtová E.: Functional evaluation at the old age...77 Proposal of ČLS JEP for revision of Regulation No. 185/2009 Sb., on specialized postgraduate education of physicians Křížová J.: The news in Bulletin of the MOH CR...80 Book review Janečková, H., Hnilicová, H.: Introduction to Public Health Service (Čeledová L.)...82 Čevela, R., Čeledová, L., Zvoníková, A.: Expert opinion medicine (Selected chapters) (Brhel P.)

2 http: // Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, Praha 2010 Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Sokolská 31, Praha 2. Vedoucí redaktor MUDr. Jan Boháč, zástupce vedoucího redaktora doc. MUDr. Jaroslav Gebhart, CSc. Odpovědná redaktorka ing. Lenka Šplíchalová. Tiskne: Tiskárna Prager-LD, s. r. o., Kováků 9, Praha 5. Rozšiřuje: v ČR Nakladatelství Olympia, a. s., Praha, do zahraničí (kromě SR) Myris Trade, s. r. o., V Štíhlách 1311/3, P. O. Box 2, Praha 4, ve SR Mediaprint-Kappa Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja,vajnorská 137, P. O. BOX 183, Bratislava 3, tel.: 02/ , 02/ , fax: 02/ , predplatne@abompkapa.sk. Vychází 4krát ročně. Předplatné na rok 500,- Kč (16,40 ), jednotlivé číslo 125,- Kč (4,10 ). Informace o předplatném podává a objednávky českých předplatitelů přijímá: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, Praha 2, tel.: J. Spalová, spalova@cls.cz. Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Inzertní oddělení ČLS JEP, Sokolská 31, Praha 2, tel.: , fax: , ntsinzerce@cls.cz. Registrační značka MK ČR E Rukopisy zasílejte na adresu: MUDr. Jan Boháč, IPVZ, Ruská 85, Praha 10 (tel.: , posudkove@ipvz.cz). Rukopis byl dán do výroby Zaslané příspěvky se nevracejí, jsou archivovány ČLS JEP. Vydavatel získá otištěním příspěvku výlučné nakladatelské právo k jeho užití. Otištěné příspěvky nejsou honorovány, autoři obdrží bezplatně jeden výtisk časopisu. Vydavatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerátů a reklam odpovídá výhradně inzerent. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoliv formě či jakýmkoliv způsobem, ať již mechanickým nebo elektronickým, včetně pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na magnetických nosičích, bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění. Zařazení časopisu Revizní a posudkové lékařství do pozitivního seznamu Časopis Revizní a posudkové lékařství je od 30. dubna 2009 zařazen do seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v České republice (tzv. pozitivní seznam). Tento seznam bude poradním orgánem Vlády České republiky, Radou pro výzkum a vývoj, využíván při hodnocení výsledků výzkumu a vývoje podporovaných z veřejných prostředků, které jsou vykazovány jako články v českém odborném periodiku. 42

3 Posudkové lékařství a jeho účast v rehabilitaci Švestková O., Pfeiffer J. Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK, Praha SOUHRN Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF) byla schválena v roce 2001 na 54. světovém shromáždění WHO a doporučena k mezinárodnímu používání. Členské státy EU přijaly tuto klasifikaci MKF jako základní filozofii a politiku rehabilitace osob se zdravotním postižením a aplikují ji do systému zdravotnictví, sociálního zabezpečení, systému dlouhodobých sociálních služeb a podpor, zdravotního i sociálního pojištění, zaměstnanosti občanů znevýhodněných na trhu práce a vzdělávání dětí a dorostu se speciálními potřebami. Klíčová slova: hodnocení podle MKF poruchy funkcí a struktur aktivity a participace SUMMARY Expert opinion medicine and its participation in rehabilitation International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) had been ratified in 2001 at the 54 th World Health Assembly of WHO and it was recommended to international use. The member states of EU accepted ICF as basic philosophy and policy of rehabilitation of people with disabilities and applied ICF to the health system, social security system, system of long-term support and services, health and social insurance system, employment of people with disabilities and education of children and teenagers with special needs. Key words: evaluation according to ICF disorders of function and structures activities and participation Rev. posud. Lék., 13, 2010, č. 2, s Filozofie MKF poukazuje na to, že jedinec je schopen využívat své funkční zdraví, tedy své funkční schopnosti, i když je zdravotně postižený (disabilní). Klasifikace nehodnotí jedince, ale disabilní situace. Jde tedy o faktory prostředí, které mohou být bariérové nebo facilitující. Dvě osoby se stejnou nemocí mohou mít rozličný stupeň funkční schopnosti a dvě osoby se stejným stupněm výkonnosti nemusí mít nezbytně stejné zdravotní a sociální problémy. MKF zavádí jednotný jazyk a jednotné hodnocení. Evropská komise doporučila používání této klasifikace všem členským zemím. Pojem rehabilitace se v České republice chápe odlišně než v ostatních vyspělých zemích, což je zdrojem řady problémů, které narůstají. Čím více se zapojujeme do evropských projektů, tím naléhavěji je znát rozdíl pojetí v ČR a ostatních zemích EU. Vzhledem k volnému pohybu osob a tedy možnosti vzdělání a zaměstnávání v jednotlivých zemích EU je nezbytné přizpůsobit se evropskému, potažmo celosvětovému chápání rehabilitace. Evropská komise doporučila v této oblasti používání Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF). Velmi pozitivním přínosem byl první seminář k zavádění MKF v ČR, který se konal 6. října 2009 v Praze z podnětu Ministerstva práce a sociálních věcí ČR za aktivní spoluúčasti Ministerstva zdravotnictví ČR. Hlavním přednášejícím byl doc. PhDr. Michael F. Schuntermann, přední odborník Svazu Rentenversicherung SRN a současně mezinárodní expert při zavádění MKF a hodnocení výsledků rehabilitace. Jde o funkční hodnocení a současně i stanovení funkčního psychosenzomotorického potenciálu, tedy i pracovní kapacity. Cílem rehabilitace je optimální participace každého jednotlivce. U nás máme v zákoně o důchodovém pojištění v 39, odstavec 3, tento požadavek zakotven, ale bez bližšího metodického přístupu. Ten nyní nabízí standardním způsobem aplikovaná MKF. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR oznámil 8. prosince 2009 v částce 137, Sdělení Českého statistického úřadu č. 431/2009 Sb., zavedení Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, dis- 43

4 ability a zdraví. Další významnou skutečností v tomto směru je uznání Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením Organizace spojených národů naší republikou. Jde o velice významný dokument. V tomto dokumentu je velký díl věnován problematice zdraví, článek 25 a dále článek 26 Habilitace a rehabilitace: 1. Státy, které jsou smluvní stranou této úmluvy, přijmou účinná a vhodná opatření, mimo jiné prostřednictvím vzájemné podpory osob v rovnocenné situaci, aby umožnily osobám se zdravotním postižením dosáhnout a udržet si co nejvyšší úroveň samostatnosti, uplatnit v plné míře tělesné, duševní, sociální a profesní schopnosti a dosáhnout plného začlenění a zapojení do všech aspektů života společnosti. Za tímto účelem státy, které jsou smluvní stranou této úmluvy, organizují, posilují a rozšiřují komplexní habilitační a rehabilitační služby a programy, především v oblasti zdravotní péče, zaměstnanosti, vzdělávání a sociálních služeb takovým způsobem, aby tyto služby a programy: a) začínaly pokud možno co nejdříve a byly založeny na multidisciplinárním posouzení individuálních potřeb a předností; b) podporovaly zapojení a začlenění do společnosti a všech oblastí jejího života, byly dobrovolné a dostupné pro osoby se zdravotním postižením co nejblíže místu jejich bydliště, a to včetně venkovských oblastí. 2. Státy, které jsou smluvní stranou této úmluvy, podporují rozvoj vstupního a soustavného vzdělávání odborníků a pracovníků habilitačních a rehabilitačních služeb. 3. Státy, které jsou smluvní stranou této úmluvy, podporují dostupnost, znalost a využívání kompenzačních pomůcek a technologií určených pro osoby se zdravotním postižením, které usnadňují habilitaci a rehabilitaci. Tato úmluva byla ratifikována ČR a stala se součásti našeho právního řádu. Posudkové lékařství se všeobecně chápe jako důležitá odbornost v procesu rehabilitace ve vztahu k finančním prostředkům, které jsou velice podstatnou složkou při uskutečňování integrace a nezávislosti osoby, která se dostává do omezujících situací (disabling situations). Ty může často překonávat jen pomocí financí poskytovaných ze společenských zdrojů. Jde o úhel pohledu, zda chápeme invalidní důchod jako státní almužnu, na kterou má občan nárok, nebo jako rehabilitační rentu, která je jednou ze složek usnadňujících seberealizaci občana. Finanční zdroje je nutno odborně posuzovat ve spolupráci s multidisciplinárním týmem rehabilitace. Náš stát velkoryse poskytuje finanční zdroje pro rehabilitaci osob s nejrůznějšími limitujícími faktory zdravotního rázu. Chybí nám ale včasné vyhodnocení, motivování a plynulé integrování, jaké mají např. v Německu Rehabilitation vor Rente (Gesetz űber die Angleichung der Leistungen zur Rehabilitation). Jde o velmi citlivou záležitost rehabilitace. Rehabilitace se rychle rozrůstá ve svém významu tak, jak se zdokonalují znalosti a možnosti medicíny, především medicíny akutních zdravotních ohrožení a jejich úspěšné překonávání. Dalším problémem je zvyšující se průměrný věk obyvatelstva, kde rehabilitace přejímá často roli při udržování aktivního způsobu života. Tedy rehabilitace není jen specializační, vědecky podložená odbornost, ale široký společensko-právní program, který se zdokonaluje v souvislosti s rozvojem civilizačních možností. Často dochází k omylu nebo i určité konfrontaci s lékařským oborem rehabilitační a fyzikální medicíny, který je bezesporu velmi důležitou vědeckou disciplínou, ale nemůže zvládnout všechny úkoly, které se od rehabilitace očekávají. Tím u nás často dochází k nedostatečné pozornosti k závažným mezinárodním nebo i světovým výzvám a programům, např. OSN a EU, které u nás nemají adresáta. Proto si vážíme prvního aktivního podnětu obou uvedených ministerstev, která začínají iniciativně tuto problematiku řešit, a to i ve vztahu k posudkovému lékařství. V minulosti docházelo k pokusům o klinickou spolupráci s posudkovým lékařstvím, ale byly to spíše ojedinělé akce, které neměly oporu v legislativě. Velmi užitečná byla v minulosti spolupráce rehabilitace s posudkovým lékařstvím na Praze 10, publikovaná částečně i ve spolupráci s WHO, dále spolupráce s krajským posudkovým lékařem MUDr. J. Rennerem, který organizoval experimentální rehabilitační komisi pro integraci mladistvých se zdravotní kondicí, kde velice aktivně pracovala posudková lékařka MUDr. M. Kolářová a ergodiagnostická laboratoř výrobního podniku Svazu invalidů META a Kliniky rehabilitačního lékařství 1. LF UK v Praze. V současné době nám vychází vstříc MKF, která by měla překlenout stávající nedostatky a spojit všechny složky důležité pro plynulý a koordinovaný chod rehabilitace v naší republice. MKF zavádí jednotný jazyk a jednotné hodnocení. Může se objevit námitka, že jde o určité omezování tvůrčího úsilí odborníků, což je do jisté míry pravda, např. nejrůznější často i velmi promyšlené hodnotící testy a stupnice. Pokud však nejsou sjednoceny, i za cenu určité simplifikace, nelze z nich vyvodit zobecňující celospolečenské závěry, které jsou nezbytné z organizačních důvodů i finančního zajištění. Rovnou je však nutno uvést, že ani toto jednoticí hodnocení není snadné a lze očekávat různé výhrady při jeho zavádění. WHO přímo vyzývá k vědecko-výzkumné práci v této oblasti. Do rehabilitace se vždy zapojují také zájmové organizace osob s různým typem zdravotní kondice. V České republice je to v současné době Národní rada osob se zdravotním postižením, která také finančně umožnila vydání MKF. Dále existuje velký po- 44

5 čet organizací, z nichž některé ve svém názvu slovo rehabilitace používají a pro praktické uskutečňování rehabilitace nabízejí dobře organizovaný program. Pro koordinaci rehabilitace se naše politická scéna již několikrát pokusila přijmout zákon o rehabilitaci, ale zatím bez úspěchu. Největší překážkou je naše neujasněnost, co budeme rehabilitací nazývat. Připusťme, že přijmeme definici tak, jak je mezinárodně běžně používaná. Bude nutno vytvořit ve větších zdravotnických zařízeních rehabilitační centra, která budou schopna zpracovat a podat zprávu o možnostech i omezeních hodnocené osoby, jež pomůže při optimálním začlenění do života. Dalším důležitým úkolem bude co nejrychleji vyřešit financování těchto odborných výkonů, které přesahují několik exekutivních rezortů. Pokud bude docházet k průtahům, dojde nesporně i ke značným finančním ztrátám. Hodnocení podle KMF MKF se skládá z několika velkých komponent, které jsou posuzovány jednotným kvalifikačním systémem. Komponenty se dělí na kapitoly a domény. Nejprve jde o tělesné funkce, jako fyziologické funkce tělesných systémů (včetně funkcí psychických) a dále o tělesné struktury, kterými jsou anatomické části těla, jako orgány, končetiny a jejich součásti. Poruchy (impairment) jsou problémy tělesných funkcí nebo struktur, jako je signifikantní odchylka nebo ztráta. Poruchy pro funkce se označují malým písmenem b (body) a pro struktury malým písmenem s. Funkce i struktury hodnotíme jak zdravé, tak porušené. Východiskem jsou standardní vyšetřovací metody jednotlivých odborných disciplín lékařských, psychologických, logopedických, fyzioterapeutických a ergoterapeutických. Kvalifikátory xxx.0 žádná porucha (nepřítomná, 0 4 % zanedbatelná ) xxx.1 lehká porucha (mírná, nízká ) 5 24 % xxx.2 středně těžká (prostřední, porucha jasná ) % xxx.3 těžká porucha (vysoká, % extrémní ) xxx.4 úplná porucha (totální ) % xxx.8 nelze určit xxx.9 nelze aplikovat Poruchy funkcí a struktur navazují na diagnózy vycházející z MKF-10. Jejich naléhavost nebo obtížnost stanovíme podle používaných testovacích baterií a stupnic, které však musíme převádět na uvedený systém kvalifikátorů. Důležitou součástí je také mínění hodnoceného rehabilitanta, který sám označí stupeň obtížnosti pociťované poruchy domény. Velmi užitečné jsou v tomto směru standardizované dotazníky využívané při získávání hodnot pro kvalitu života. Jednak jak si které funkce nebo struktury cení, a jednak jak její ztrátu vnímá. Pokud tohoto není schopen pro poruchy v oblasti mentálního stavu, situaci konzultujeme s osobami z jeho nejbližšího okolí. Další hodnocená komponenta jsou aktivity a participace. Jsou z hlediska rehabilitace velice důležité a zde musíme značně rozšířit naše znalosti. Jde o pojmy aktivity, které jsou definovány jako provádění úkolu (úkonu) nebo činu člověkem. Participace se definuje jako zapojení do životní situace. Tedy z velkého počtu různých aktivit ta aktivita, která je pro nás v dané souvislosti důležitá. Představuje tedy určité společenské angažování, jde o činnost, která je pro rehabilitanta něčím důležitá. Aktivita a její limity jsou obtíže, které člověk může mít při provádění aktivit. Další pojmy jsou participace a její omezení, což jsou problémy, které může člověk prožívat při zapojení do životní situace, tedy do aktivit, které jsou důležité. Pro hodnoty aktivit a participací se používáme malé d (disability). U aktivit používáme stejnou stupnici kvalifikátorů, jak jsou uvedeny u tělesných funkcí a struktur. Je ale nutné vyjádřit u každé aktivity dvě kvality. Provedení výkonu (performance) a to, jak ho člověk dělá ve svém běžném prostředí. Druhá kvalita je kapacita ve smyslu, jak může člověk provádět úkol a nejvyšší možný stupeň ( co by mohl, kdyby ) v optimálních podmínkách. Tyto dva pojmy jsou stěžejní pro rehabilitaci. Tento fakt je předmětem široké mezinárodní diskuse a četných vědeckých prací a výzkumných úkolů. Další komponenta jsou faktory prostředí. Faktory prostředí vytvářejí fyzické, sociální a postojové prostředí, ve kterém lidé žijí. Kvalifikace se opět hodnotí 5bodovou stupnicí, ale s tím rozdílem, že se uvádí kromě negativních hodnot kvalifikátorů (omezujících, bariérových), také kvalifikátory pozitivní, facilutující, u kterých se přidává znaménko +. Za nejzávažnější rehabilitační úkol je nutno považovat týmové, správné hodnocení vzájemných vztahů jedince, jako jsou fyzická výkonnost, psychická výkonnost (intelekt), duševní odolnost (překonávání stresu, duševních krizí ETA) a sociálně fyzická situace (bariéry, facilitace). Základní znalosti MKF budou předávány v kurzech pořádaných ministerstvem zdravotnictví ve spolupráci s klinikou rehabilitačního lékařství, které již jsou povinné v pregraduálním vzdělání oboru Rehabilitační a fyzikální medicína. Literatura 1. Disability and rehabilitation, special issue. The international classification of functioning, disability and health (ICF): revision, content and use, 2003, vol. 25, No , 122 pages. 2. Disability and rehabilitation, special issue. ICF core sets for the acute hospitals and early post-acute rehabilitation facilities, 2005, vol. 27, No. 7/8, 123 pages. 45

6 3. Lippertová-Grünerová, M. Neurorehabilitace. Praha: Galén Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví MKF. Praha: Grada publishing Překlad z anglického originálu International classification of functioning, disability and health ICF, WHO, Úmluva o právech osob se zdravotním postižením. OSN Schuntermann, M. F. Die Internationale Klassifikation der Funktionfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der Weltgesundheitsorganisation (WHO). [online]. Německo: WHO (cit ). Dostupné z: deutsche-rentenversicherung-bund.de./. 7. Schuntermann, M. F. The International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH) results and problems. Int. J. Rehab. Research, 2007, 19, p Stucki, G., Cieza, A., Ewert, T., Konstanjsek, N. et al. Application of the international classification of functioning, disability and health (ICF) in clinical practice. Disability and rehabilitation, An international multidisciplinary journal, 2002, vol. 5, p Švestková, O., Angerová, Y., Brtnická, P. 9 th Congress of European federation for research in rehabilitation 2007, Bologna, Italy: MEDIMONT Practical using of ICF of patients after TBI, p Švestková, O., Angerová, Y., Pfeiffer, J. Hodnocení zdraví, disability v Evropě. Eurorehab, 2006, roč. XVI., č. 3 4, s Švestková, O. Conceptual basis of a legal framework for rehabilitation in the Czech Republic a proposal. Disability and rehabilitation, An international multidisciplinary journal, 2002, vol. 24, No. 15, p Švestková, O., Pfeiffer, J., Angerová, Y., Brtnická, P. Praktické použití mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví MKF. Eurorehab, 2006, roč. XVI., č. 1 2, s World Health Organization: Community based rehabilitation and health care referral services: A guide for programme managers. Ženeva: WHO WHO International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Ženeva: WHO. 15. WHO, Regional Office for Europe Zdraví 21 zdraví do 21. století. Překlad z angl. originálu Health 21 health for all in the 21 st century. Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR. Adresa pro korespondenci: Doc. MUDr. Olga Švestková, Ph.D. Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK Albertov Praha 2 olga.svestkova@lf1.cuni.cz Nový výbor Společnosti posudkového lékařství ČLS JEP na funkční období Předseda MUDr. Julie Wernerová Místopředseda MUDr. Jan Lukeš Vědecký sekretář MUDr. Jan Boháč Pokladník MUDr. Vladimír Koreň Členové výboru: MUDr. Bc. Rostislav Čevela, MUDr. Jiřina Ramianová, MUDr. Jaromíra Svobodová Předseda revizní komise PhDr. Anna Arnoldová Členové revizní komise: MUDr. Dušan Gajdoštík, MUDr. Zdeňka Vítková Všem zvoleným gratulujeme a přejeme jim hodně úspěchů v práci. 46

7 Problematika posuzovaní degenerativních změn páteře a plotének, stavů po operacích výhřezu meziobratlových plotének a úrazech páteře Pirklová M. Referát LPS Příbram SOUHRN Autorka s využitím svých zkušeností neurologa a posudkového lékaře uvádí nejčastější klinické nálezy degenerativních páteřních změn, s důrazem na výhřezy plotének. Zabývá se nejen přínosy moderních diagnostických a léčebných metod, ale také jejich nejednoznačným dopadem na prognózu pacientů z hlediska pracovní neschopnosti a invalidity. Klíčová slova: vertebropatie výhřez meziobratlové ploténky neurogenní klaudikace úrazy páteře posuzování invalidity SUMMARY Problems in evaluating degenerative changes of spine and vertebral disks, conditions after vertebral disk prolapse and spine injuries The author presents the most frequent clinical findings of degenerative spine changes with special reference to vertebral disk prolapse in view of her experience as a neurologist and expert opinion physician. She discusses the contribution on modern diagnostic and therapeutic methods, but also their ambiguous impact on the patient prognosis from the point of view of working disability and invalidity. Key words: vertebropathy vertebral disk prolapse neurogenic claudication spin injuries invalidity evaluation Rev. posud. Lék., 13, 2010, č. 2, s Úvod Onemocnění pohybového aparátu má v naší populaci stále narůstající četnost, specifickým problémem jsou degenerativní onemocnění páteře a zejména výhřezy meziobratlových plotének. Vertebrogenní onemocnění se řadí k předním příčinám pracovní neschopnosti, rovněž stále narůstá počet nemocných, kteří jsou pro postižení pohybového aparátu invalidizováni, a to i s ohledem na dostupnost morfologických vyšetření a možnost včasné neurochirurgické intervence v indikovaných případech. Diskogenní onemocnění páteře se tak stávají problémem nejen zdravotnickým, ale i společenskoekonomickým se všemi svými důsledky. Jejich léčbou se zabývají praktičtí lékaři, neurologové, neurochirurgové, ortopedi, rehabilitační a posudkoví lékaři, což vyžaduje a předpokládá kvalitně fungující interdisciplinární přístup k danému problému. Etiopatogeneze vertebrogenních poruch je velmi rozsáhlá, obecně lze konstatovat, že jsou podmíněny funkčními nebo degenerativními změnami meziobratlových kloubů, plotének, vazů, svalů. K příčinám patří poruchy statiky a dynamiky páteře s poruchou funkce v jednotlivých meziobratlových kloubech, a to ve smyslu blokády a kompenzatorního zvýšení pohyblivosti v sousedství, tj. lokální hypermobilitou s vypracováním vadných pohybových stereotypů, které pak vedou k přetížení jednotlivých úseků páteře se zhoršením funkce, později dochází k vývoji degenerativních změn. Za nejčastější příčiny bolestí páteře jsou považovány mechanické poruchy a degenerativní změny pohybového segmentu s výslednou bolestí a reflexními změnami. Bolesti páteře jsou často provázeny neurologickými příznaky z komprese míšního kořene nebo míchy v důsledku degenerativních změn disků, facetových kloubů, spondylózy, spinální stenózy a spondylolistézy. Asi v 80 % jsou vertebrogenní obtíže funkčního původu, kdy nelze vyšetřovacími metodami zjistit mor- 47

8 a) jména výhřezy meziobratlových plotének, těm bude věnována největší pozornost, neboť škála vertebrogenních onemocnění je příliš obsáhlou kapitolou a některá postižení spíše spadají do péče dalších odborníků. Uvedená problematika bude zpracována s využitím autorčiných zkušeností neurologa. Klinické nálezy, současné možnosti klinické diagnostiky b) c) d) e) Obr. 1. Schematické zobrazení postižení meziobratlové ploténky podle pokročilosti degenerace disku, typu vyklenování v sagitální a transverzální rovině [Zdroj: Kadaňka, Z., Bednařík, J.] Legenda: a) normální disk; b) bulging ploténky představuje široce založené, symetrické, povšechné vyklenutí disku do všech stran, přesahující okraje sousedících obratlových těl; c) protruze disku představuje ložiskové částečné poškození anulus fibrosus, kdy hmoty disku se vyklenují mediálně, paramediálně či mediolaterálně; d) herniace disku (prolaps, výhřez, extruze) představuje úplnou ložiskovou rupturu anulu, hmoty disku se vyklenují transligamentózně do páteřního kanálu, ale s vlastním diskem jsou spojeny. Většinou tak působí značný útlak odstupujícího nervového kořene nebo durálního vaku; e) sekvestr disku představuje část disku, který se uvolnil do páteřního kanálu směrem kraniálním nebo kaudálním od původní výše diskopatie. fologický podklad. Při zjištění strukturálních změn se zaměřením na uvedenou problematiku diskopatií nutno konstatovat, že výhřezy plotének bývají až ve 30 % asymptomatické. Specifickým problémem jsou degenerativní onemocnění páteře a ze- Páteř je významnou axiální strukturou pohybového ústrojí, umožňuje vzpřímené držení trupu a spolu s pánví a končetinami se podílí na lokomoci, dále chrání míchu s jejími kořeny, pro které tvoří pevnou kostěnou schránku. Páteř má tři funkce: statickou, dynamickou a ochrannou. Důležitým pojmem je pohybový segment páteře jako základní funkční jednotka, která se skládá se dvou sousedních obratlů, meziobratlového disku a intervertebrálních (facetových) kloubů, v oblasti krční navíc unkovertebrálních skloubení vlastně tedy syndesmózou plnící tak funkci kloubu. Jakékoliv porušení dynamiky a statiky jednoho kloubu vede k narušení ostatních segmentů a tím k poruše dynamiky a statiky celé páteře i nosných kloubů. Na degenerativní změny meziobratlové ploténky nereagují pouze meziobratlové klouby, ale i obratlová těla a přilehlé struktury. Projevy degenerace disku jsou provázeny epizodami kořenových a vertebrogenních bolestí, parézami, poruchami čití. Přestože výhřezem ploténky může být postižen jakýkoliv disk, většina je z prostorů L4/5 a L5/S1. V oblasti krční páteře dominují spondylotické změny, výhřez ploténky zde není tak častý jako v bederní páteři. Změny převažují v segmentech C5/6 a C6/7 a vedou nejen ke kompresi míšních kořenů, ale také k míšní kompresi pod klinickým obrazem cervikální myelopatie. Degenerativní změny facetových kloubů jsou celkem běžným radiologickým nálezem a u velmi malého procenta pacientů jsou příčinou pseudoradikulárních bolestí. Spinální stenóza je výsledkem degenerativních změn ploténky, facetových kloubů a ligament, většinou v terénu kongenitálně zúženého páteřního kanálu. Také změny po chirurgické intervenci či traumatu (arachnoplastické změny) mohou být příčinou stenózy s projevy neurogenních klaudikací nebo myelopatie. Klasifikace vertebrogenních bolestí 1. Akutní bolest s náhlým vznikem a trváním do doby 3 měsíců. 2. Subakutní bolest s postupným začátkem s trváním do 3 měsíců. 3. Chronická bolest vznikající bez ohledu na začátek bolestí s trváním více než 3 měsíce. 48

9 4. Recidivující bolest s remitentním průběhem a asymptomatickými intervaly. 5. Lokální bolest bez propagace do okolí (lumbalgie, cervikalgie). 6. Pseudoradikulární bolesti, jejichž nejčastější příčinou jsou funkční poruchy v kloubech pánevního kruhu, páteře nebo facetových kloubů. 7. Radikulární bolest, která se projevuje projekcí v příslušném dermatomu podle úrovně postižení míšního kořene, doprovází výhřezy meziobratlových plotének a další degenerativní změny v pohybovém segmentu páteře. Klinicky jsou u kořenových syndromů přítomny tyto příznaky: lokální bolest, která je spojená s poruchou funkce páteře; senzitivní příznaky (bolest, parestezie, hypestezie, anestezie); motorické příznaky (svalová slabost s hypotonií, hypotrofií, atrofií, parézou a změnami reflexů). Charakter bolesti, její intenzita a přítomnost reflexních druhotných změn vypovídá o stadiu degenerativních změn meziobratlové ploténky. Iritační kořenová symptomatologie algická a senzitivní většinou předchází zánikovou symptomatologii se svalovými atrofiemi, parézami, reflexními změnami. Poruchy vycházející z krční oblasti Torticolis (ústřel) je charakterizován náhlým vznikem obtíží po prudkém pohybu hlavou, přeležení, kdy nemocný drží hlavu ukloněnou ke straně s bolestivou kontrakturou šíjového svalstva. Cervikokraniální syndrom (CC syndrom) je charakterizován bolestmi hlavy nejrůznějšího charakteru, které opět vznikají na funkčním podkladu s objektivním nálezem palpační bolestivosti v oblasti a omezením pohyblivost krční páteře s hyperalgickými zónami v oblasti šíjového svalstva. Krční kořenové syndromy z hlediska rychlosti rozvoje příznaků mívá výhřez ploténky náhlý nástup a rychlý rozvoj symptomatologie, naopak pomalý bývá u komprese osteofytem. Každý pohybový segment krční páteře může být postižen degenerativním procesem, vzhledem k anatomickým poměrům je onemocnění meziobratlové ploténky omezeno na segmenty C2/3 až C7/Th1, v klinické praxi převládají kořenové syndromy z postižení segmentů C5/6 a zejména C6/7. Míšní kořen může být tangován unilaterálně nebo bilaterálně, v převážné většině jde o izolované postižení jednoho kořene posterolaterálním nebo foraminálním výhřezem. U starších pacientů s pokročilejšími degenerativními změnami spondylotického charakteru může být přítomno polyradikulární postižení. Klinická symptomatika nejčastěji se vyskytujících postižení jednotlivých krčních kořenů Kořenový syndrom C5 vzniká na podkladě hernie disku C4/5 s projekcí bolesti z krční oblasti přes rameno na přední plochu paže. Porucha motorické inervace m. deltoideus vede k oslabení abdukce v rameni, je porucha senzitivní inervace v dermatomu C5 (v oblasti m. deltoideus), s možnou alterací reflexu C5 (bicipitální reflex). Kořenový syndrom C6 vzniká na podkladě hernie disku C5/6 s projekcí bolesti po radiální straně horní končetiny k palci, poruchou motorické inervace m. biceps brachii s oslabením flexe v loketním kloubu, alterací reflexu C6 (brachioradiální reflex), poruchou senzitivní inervace v dermatomu C6. Kořenový syndrom C7 vzniká na podkladě hernie disku C6/7 s projekcí bolesti po dorzální straně horní končetiny ke prstu, motoricky oslaben m. triceps brachii, alterován reflex C7 (tricipitální reflex) s poruchou citlivosti v dermatomu C7. Kořenový syndrom C8 vzniká při hernii disku C7/Th1 s projekcí bolesti po ulnární straně končetiny k 5. prstu, dochází k motorickému oslabení svalů thenaru a hypothenaru a flexorů prstů s alterací reflexu C8 (reflex flexorů prstů) a poruchou citlivosti v dermatomu C8. Cervikální myelopatie Je nejzávažnějším projevem spondylózy krční páteře, většinou u predisponovaných jedinců s kongenitální stenózou páteřního kanálu. Ke stejnému klinickému obrazu může dojít při rozsáhlém mediálním výhřezu meziobratlové ploténky, diskogenní myelopatie se však objevují velice sporadicky. Vývoj spondylogenní cervikální myelopatie je pomalý, plíživý, trvající i několik let. Klinické příznaky vyplývají z postižení periferního i centrálního motoneuronu, ústí do klinického obrazu smíšené kvadruparézy, na horních končetinách chabé, s atrofiemi především drobných ručních svalů, na dolních končetinách spastické paraparézy a přítomnosti sfinkterových poruch. Poruchy vycházející z bederní oblasti Bederní segmentový syndrom, označovaný také jako lumbago Akutní lumbago vzniká typicky po zvednutí břemene z předklonu, bolest je lokalizovaná v bederní páteři a nevyzařuje do dolních končetin, je přítomen vertebrální syndrom s antalgickou skoliózou, paravertebrálními spasmy a poruchou dynamiky páteře. Prognóza je dobrá, většinou odezní po adekvátní konzervativní léčbě během několika dnů až týdnů. Lumbosakrální kořenové syndromy Na rozdíl od krční páteře nejčastější příčinou kořenových syndromů jsou výhřezy meziobratlových 49

10 plotének. Největší procento připadá na segment L4/5 (40 45 % výhřezů) a dále v segmentu L5/S1. Hernie disku může vést pouze k lokalizované bolesti v bederní páteři bez radikulární symptomatologie. Další příčinou kořenových syndromů jsou spondylotické změny páteřního kanálu. Sekundárně nasedající spondylóza u vrozených odchylek velikosti páteřního kanálu může vést ke vzniku klinického obrazu neurogenních klaudikací. Výhřezy meziobratlových plotének jsou nejčastější příčinou kořenových syndromů v lumbosakrální oblasti, a to až v 90 %. Je nutné mít na paměti, že monoradikulární symptomatologie je způsobena laterálním, foraminálním výhřezem se symptomatologií na straně postižení na rozdíl od paramediálních nebo mediálních výhřezů, které vedou k oboustranné kompresi jednoho nebo více kořenů až k syndromu kaudy. Klinická symptomatika při postižení jednotlivých lumbosakrálních kořenů (LS, LI syndromy) Kořenový syndrom S1 vzniká při laterálním výhřezu disku L5/S1 s propagací bolesti po zadní straně dolní končetiny až k malíku (sleduje šev punčochy), v téže oblasti je porucha čití, motorický deficit včetně atrofií postihuje m. gluteus maximus, m. triceps surae, flexory bérce s typickým oslabením plantární flexe nohy s nemožností stoje a chůze po špičce postižené končetiny. Alterován je reflex L5/S2 rr. Achilovy šlachy a medioplantární. Kořenový syndrom L5 vzniká při laterálním výhřezu disku L4/5 s propagací bolesti a následně i senzitivním deficitem po zevním stehně dolní končetiny (po lampasu) přes dorsum nohy k palci. Motorický deficit s hypotonií, hypotrofií až atrofií postihuje zejména m. extenzor hallucis longus, m. extenzor digitorum longus a m. tibialis anterior s typickým oslabením stoje a chůze po patě imitujícím peroneální parézu. K alteraci reflexu při postižení tohoto segmentu nedochází. Kořenový syndrom L4 vzniká při laterálním výhřezu disku L3/4 s propagací bolesti po přední ploše stehna, bérce k vnitřnímu kotníku, v tomto dermatomu jsou poruchy citlivosti, motoricky je oslaben zejména m. quadriceps femoris s oslabením extenze a alterací patelárního reflexu. Syndrom kaudy a míšního konusu Od L1 je distální konec míchy ukončen 2,5 cm dlouhým medulárním konusem, lumbální a sakrální kořeny tvoří kaudu, poškození tohoto seskupení kořenů vede k deficitu motorických a senzitivních funkcí pánevních orgánů, pánevního dna a dolních končetin. Etiologicky jde většinou o kompresi kaudy masivním mediálním výhřezem meziobratlové ploténky, vzácné jsou komprese frakturami bederních obratlů, hematomy, tumory, infekcí. Příznaky komprese vznikají typicky náhle, jsou většinou oboustranné, mohou být asymetrické. V klinickém obrazu dominuje náhle vzniklá kořenová bolest vystřelující z bederní páteře do obou dolních končetin v distribuci jednoho nebo více kořenů včetně perianogenitální oblasti. Je přítomna typická sedlovitá porucha čití v anogenitální oblasti (hypestezie až anestezie), progredující svalová slabost (paréza), ztráta kontroly sfinkterů se vznikem močové retence v důsledku chabé parézy močového měchýře a pomočování charakteru stresové inkontinence a později k ischuria paradoxa s přetékáním přeplněného močového měchýře, porucha sexuálních funkcí. Podmínkou vzniku sfinkterových poruch je postižení sakrálních kořenů od S2. Při lézi míšního konusu jsou přítomny poruchy sfinkterů a sexuálních funkcí, poruchy čití perianogenitální oblasti. Izolovaná léze míšního konusu je vzácná, většinou je sdružena s postižením kaudy či distální míchy. Spinální stenóza Jde o proces vedoucí k segmentovému nebo generalizovanému zúžení páteřního kanálu, laterálních recesů nebo kořenových kanálů. Podle vývoje může být idiopatická (kongenitální) nebo sekundární (degenerativní). Klinicky se manifestuje převážně v oblasti krční a bederní páteře, i když může postihnout kterýkoliv úsek páteře. V oblasti krční může vyústit do obrazu cervikální myelopatie nebo radikulopatie, v oblasti bederní pak k radikulopatii, chronickému syndromu kaudy nebo neurogenním klaudikacím. Neurogenní klaudikace jsou klinickým projevem centrální spinální stenózy nebo její kombinace s laterální stenózou. U převažujícího počtu nemocných (až 90 %) je anamnestický údaj dlouhodobých bolestí bederní oblastí. Pro neurogenní klaudikace jsou typickým příznakem bolesti s paresteziemi končetin s následnou slabostí, vznikající po delším stání nebo chůzi ve vzpřímené poloze, nutící pacienta měnit polohu do předklonu s vymizením obtíží. Naopak retroflexe páteře neurogenní klaudikace zhoršuje. Výskyt častější u mužů po 50. roce věku. Spondylolistéza Tímto stavem označujeme patologický stav páteře, kdy dochází k ventrálnímu posunu obratlového těla proti kaudálněji uloženému obratli. Podle etiologie se rozlišuje kongenitální, istmická, tj. pravá olistéza, degenerativní, tzv. pseudolistéza, a vzácně traumatická. Rozhodující pro kliniku je zde velikost skluzu, která se uvádí v procentech a podle toho se rozděluje do 5 stupňů: I. stupeň se skluzem do 25 %, II. stupeň má skluz v rozpětí %, III. stupeň se skluzem %, IV. stupeň má skluz nad 75 %, 50

11 V. stupeň se skluzem nad 100 % označujeme jako spondyloptózu. Klinicky se může projevovat bolestmi v zádech, neurogenními klaudikacemi a celkem vzácně i kořenovými příznaky. Léčba je specifickou problematikou ortopedických či v poslední době spondylochirurgických specializovaných pracovišť, s možností konzervativního postupu léčby s využitím stabilizačních bederních ortéz nebo i operačních intervencí, nejčastěji se provádí dekomprese a stabilizace s fúzí. Úrazy páteře se zaměřením na traumata bez postižení míšních struktur Hyperextenzní zranění měkkých částí krku (whiplash) je typickým poraněním automobilistů při prudkém zadním nárazu, kdy dochází k prudké hyperextenzi hlavy a páteře s následným okamžitým pohybem do krajní flexe a návratem do klidové polohy; dochází k poranění ligament krční páteře s projevy postkomočního a CC syndromu. Léčba je konzervativní s klidovým režimem a aplikací měkké ortézy, límce. Distorze a subluxace meziobratlových kloubů jsou dalším charakteristickým zraněním pro krční páteř. Při distorzi dochází k roztržení kloubního pouzdra a vazového aparátu bez dislokace kloubních výběžků, u subluxace již dochází k oddálení kloubních výběžků. Distorze nevyžaduje zvláštní léčbu, subluxaci je nutno reponovat a následně fixovat. Zlomeniny páteře představují asi 4 5 % ze všech úrazů, často jsou sdružené s poraněními dalších orgánů v rámci polytraumatu. Nezranitelnější je krční úsek, následně hrudní a bederní. Až u třetiny úrazů bývá poranění páteře spojeno s poraněním míchy. Neurologický nález může být rozmanitý od kořenového dráždění přes senzitivně motorickou lézi až po míšní lézi. Zlomeniny obratlových těl vznikají nejčastěji hyperflexním mechanismem, prudkým ohnutím dopředu, méně často opačným mechanismem (hyperextenzním): Kompresivní zlomeniny tvoří více než polovinu všech zlomenin obratlů, vznikají pádem z výše a dopadem na hýždě nebo vstoje na nohy, zlomeninou může být postiženo i několik obratlů, příznivé je, že tyto zlomeniny nikdy neohrožují nervové struktury páteře. Kominutivní zlomenina postihuje nejčastěji thorakolumbální oblast, mechanismus úrazu je nejčastěji násilí působící zezadu na páteř nebo na ramena (typické u závalů v dolech), ale i krční páteř, kde současně dochází ke kompresivní a kominutivní zlomenině, zejména při pádu na hlavu. U těchto zlomenin spočívá jejich závažnost v možnosti poranění míchy, v případě kdy nejsou komplikovány zraněním míchy jsou prognosticky závažnější (protrahované hojení, reziduální těžká porucha statiky, útlak míchy, který působí narůstající kalus). Luxační zlomenina a luxace obratle představuje nejzávažnější nebezpečí pro vznik míšní léze, protože se zvětšuje rozsah dislokace obratle a tím i možnost vzniku transverzální míšní léze. Pro krční oblast jsou typické čisté luxace po pádu na hlavu s hyperflexí páteře. Luxační zlomenina je typická pro horní oblast bederní páteře. Zlomeniny příčných výběžků, které jsou typické pro bederní oblast, nevyžadují chirurgickou léčbu, stejně tak jako zlomeniny trnových výběžků s nejčastějším postižením obratle C7 nebo Th1, úlomek se kostně nepřihojí, neboť je dislokován svalovou kontrakturou a jeho vynětí není nutné. Zlomeniny obratlových oblouků izolované jsou vzácné, vznikají přímým nárazem a jsou závažné z možného útlaku míchy, často provázejí kominutivní zlomeniny obratlových těl. Jednostranná zlomenina pediklu může mít za následek vznik těžké parézy míšního kořene. Současné možnosti klinické diagnostiky Neurologické vyšetření zůstává nadále základním vyšetřením, je rozhodující pro zjištění rozsahu postižení nervových struktur, pro určení výšky léze a zjištění rozsahu senzitivně motorického deficitu. Rozhodně nestačí k vyhodnocení a stanovení postupu léčby, eventuálně neurochirurgické intervence, pouze nález morfologických změn, podstatná je korelace s objektivním neurologickým nálezem. Při cíleném neurologickém vyšetření je nutno se v objektivním nálezu zaměřit i na motorický deficit, rozhodně nestačí pouze konstatovat např. pozitivitu fenoménu palce, kdy testujeme m. extenzor hallucis longus dorzální flexí palce jako jednoznačnou známku postižení kořene L5, ale současně je nutno se zaměřit na přítomnost hypotonie, hypotrofie či svalové atrofie v příslušném segmentu podle svalového testu, a to alespoň orientačně, neboť uváděné oslabení by mělo být projevem motorického deficitu, tzn. periferní parézy, nikoliv projevem antalgickým nebo funkcionálním, který by měl neurolog rozlišit. RTG vyšetření nativní se provádí v předozadní, boční a obou šikmých projekcích, zobrazí pokročilost spondylózy, foraminostenózy i stenózu kanálu, popř. i nestabilitu při provedení dynamických snímků. Perimyelografie (PMG) je kontrastní vyšetření, při kterém se cestou lumbální punkce aplikuje kontrastní látka do subarachnoidálního prostoru v páteřním kanálu. Vzhledem ke své invazivitě je nahrazována modernějšími vyšetřovacími metodami. CT vyšetření je zobrazovací technika, která spolehlivě zobrazuje postižení skeletu, dokáže však efektivně vyšetřovat jen krátké úseky páteře a nedokáže vy- 51

12 šetřovat v přímých sagitálních řezech. Slouží také jako metoda pro navigaci intervenčních výkonů na páteři (PRT, FD). Magnetická rezonance představuje neinvazivní vyšetření, které umožňuje zobrazení páteře v délce 50 cm, dokáže přesně zobrazit struktury v páteřním kanálu, jako jediná vyšetřovací metoda zobrazí intramedulární změny. Je využívána až nadužívána k diagnostice vertebrogenních onemocnění, dokáže přesně zobrazit degenerativní proces meziobratlových plotének i obratlových kloubů. Elekromyografie je vyšetřovací metoda, která se rovněž uplatňuje v diagnostice kořenových lézí, a to zejména jehlová EMG s průkazem spontánní aktivity a změnami tvaru, velikosti a zejména počtu fází akčních potenciálů motorických jednotek v myotomu. Výskyt abnormální spontánní aktivity (fibrilace, pozitivní ostré vlny) je však časově omezen, fibrilace mizí po 6 měsících u cervikálních radikulopatií a po 12 měsících u lumbosakrálních. Za průkaznou abnormitu je považován nález abnormální spontánní aktivity alespoň ve dvou svalech inervovaných ze stejného kořene, ale z různých periferních nervů. Změny parametrů MUP (akční potenciál motorické jednotky) snímaného při jehlové elektromyografii jen na základě nálezu polyfázií jsou diskutabilní a radikulopatie jsou tímto způsobem diagnostikovány nepřijatelně často (falešně pozitivní nálezy). Strategie léčebných postupů a jejich výsledky Medikamentózní léčba nesteroidní antirevmatika, analgetika, centrální myorelaxancia, kortikoidy, podpůrná léčba vitaminy, vazodilatancii, antidepresivy. Stále častěji se setkáváme se specializovanými ambulancemi pro léčbu bolesti, kde končí řada pacientů většinou s úpornými vertebrogenními obtížemi při běžném funkčním postižení s malým klinickým i morfologickým nálezem, ale značnou psychogenní nadstavbou. Intervenční metody řízené výpočetní tomografií Periradikulární terapie (PRT) cílovým prostorem aplikace je tuková tkáň v interverterbrálním prostoru 1 2 mm od nervového kořene, kam je aplikována léčebná směs. Facetová denervace (FD) cílovým prostorem aplikace je střed oblouku facetového kloubu. Složení léčebné směsi používané u FD a PRT je na principu farmakologické blokády bolesti a farmakologické dekomprese nervových struktur, součástí směsi je dlouhodobě působící anestetikum (Marcain 0,5%) v kombinaci s kortikoidy (Kenalog, Diprophos), současně se podává malé množství kontrastní látky. U pacientů s fibrózou v páteřním kanálu po operaci se aplikuje i hyaluronidáza. Kortikoidy zajišťují protizánětlivý, antiedematózní a antiproliferativní účinek, lokální anestetikum vede k blokádě kořene a nastupující blokáda bolesti pozitivně ovlivní reflexní změny měkkých tkání. Indikace k CT-FD, CT-PRT: lumbalgie nereagující na běžnou konzervativní léčbu, pseudoradikulární syndromy z postižení facetových kloubů, kořenový syndrom při výhřezu MOP nebo spondylóze páteřního kanálu. Rehabilitační léčba je v dnešní době většinou již indikovaná a řízena ze specializovaných rehabilitačních pracovišť. Operační léčba výhřezu MOP má svá indikační hlediska, představuje prakticky třetinu pracovního vytížení neurochirurgických pracovišť. Chirurgickou léčbou lze ovlivnit hlavně radikulopatii, cílem je uvolnit mechanický útlak nervových struktur a tím ovlivnit předoperačně přítomnou iritačně zánikovou symptomatologii. K operaci indikujeme torpidní algické radikulární syndromy nereagující na konzervativní léčbu, trvající zpravidla po 6 8 týdnů, rozhodující indikací k operačnímu řešení je také dynamika paretického postižení. Absolutní indikací k urgentnímu výkonu je náhlý vznik syndromu kaudy a v oblasti krční páteře vznik příznaků myelopatie při masivním výhřezu nebo fraktuře krčních obratlů. Příčinou postižení míšních funkcí není jen přímá komprese míšní, ale též její ischemizace v důsledku komprese cév. Přítomné neprogredující nebo chronicky zvolna progredující známky míšního postižení v rámci cervikální myelopatie v terénu spinální stenózy se doporučují observovat a s operačním řešením spíše vyčkávat, neboť nelze očekávat progresivní zlepšení, spíše po přechodném zlepšení návrat k chronicitě obtíží z pokračujících degenerativních změn. Chirurgické výkony na páteři můžeme rozdělit na dvě skupiny: Dekompresivní výkony, jejichž cílem je odstranění tlaku na míšní struktury, míšní kořeny a cévy v kanálu páteřním. Do skupiny těchto výkonů patří např. laminektomie s odstraněním celého obratlového oblouku; hemilaminektomie s odstraněním poloviny oblouku; foraminotomie s operačním rozšířením foramen intervertebrale a uvolněním komprimovaného kořene; diskektomie s odstraněním celé ploténky nebo její části, způsobující kompresi durálního vaku; somatektomie s odstraněním obratlového těla předním přístupem, která se používá k dekompresi při morfologických změnách uložených na přední ploše páteřního kanálu před durálním vakem. Stabilizační výkony jsou takové, při kterých se používají kovové implantáty, zejména titanové, a slouží k obnovení porušené stability a statiky pá- 52

13 teře. Do skupiny těchto výkonů patří např. transpedikulární stabilizace systémem vnitřních fixatérů, dalším výkonem je např. spondylodéza páteře, která se provádí pomocí kostních štěpů nebo pomocí biokeramického materiálu či speciálních kovových klícek vyplněných spongiózní kostí; dochází k pevnému kostnímu spojení dvou obratlových těl v místě odstraněné ploténky a to zajistí dlouhodobě stabilizaci páteře. Výsledky léčby Konzervativní léčba vertebrogenních syndromů není zpravidla provázena problémy v posudkové problematice, ale bohužel se stále častěji objevují případy, kdy je pacient léčen nejen praktickým lékařem, ale i řadou odborníků běžnou konzervativní léčbou včetně rehabilitace, na některých pracovištích až po dobu několika měsíců. Většinou se léčí svalové dysbalance chronického rázu podmíněné životním stylem, stereotypy apod. Výsledky operační léčby obecně nejsou tak uspokojivé, jak se proklamuje v odborné literatuře v porovnání se zkušenostmi v posudkové praxi, spolupodílí se na tom ovšem celá řada faktorů. Vzhledem k narůstajícímu počtu operací bederní páteře narůstá i počet nemocných s neuspokojivým výsledkem, s tímto problémem se stále ve větší míře setkáváme v posudkové činnosti, nejedná se ovšem o problém regionální, ale celosvětový. Failed back surgery syndrom (FBSS) je popisován u řady pacientů po chirurgické léčbě výhřezu meziobratlové ploténky nebo stenózy páteřního kanálu. Je charakterizován přetrvávajícími nebo progredujícími bolestmi bederní páteře a dolních končetin. Syndrom v podstatě zahrnuje špatný výsledek operační léčby v důsledku nejrůznějších příčin, zejména chyb v klinickém posouzení, nesprávné indikaci chirurgického výkonu, technických chyb během vlastní operace (nedostatečná dekomprese kořene, přetrvávající stenóza, iatrogenní komplikace), dále i volbou pacientů (psychosociální problémy, simulace, agravace), pooperační péče a následné rehabilitační léčby. Frekvence vzniku těchto obtíží se pohybuje průměrně kolem 25 %, podle některých autorů až do 40 %. Mezi možné příčiny FBSS patří např. reziduum či recidiva výhřezu, epidurální fibróza, adhezivní arachnoiditida, discitida, instabilita facetových kloubů, spinální stenóza a v neposlední řadě pokračující degenerativní proces. K detekci pooperačních změn u pacientů s FBSS je nutno provést podrobné neurologické vyšetření, vyšetření radiologické a v některých případech je vhodné doplnit psychologické vyšetření. Stanovení příčiny recidivy bolesti a vzniku FBSS je velmi složité a pouze u části pacientů se prokáže morfologický podklad obtíží s následnou indikací k reoperaci. Další jsou léčeni konzervativně a většinou se stávají pacienty center pro léčbu bolesti a bolestivých stavů. Posudková problematika posuzování invalidity a dočasné pracovní neschopnosti Dočasná pracovní neschopnost Posuzovaní dočasné pracovní neschopnosti je upraveno zákonem č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, v platném znění, a to s účinností od Dočasná pracovní neschopnost u vertebrogenních onemocnění konzervativně léčených nečiní u většiny nemocných větší problémy, trvá zpravidla po nezbytně nutnou dobu léčby a rehabilitace. Hlavním problémem při posuzovaní dočasné pracovní neschopnosti jsou opakované stížnosti na somatické příznaky s neustálými požadavky na další vyšetření i přes minimální nebo negativní nálezy. Takový pacient má pak za sebou anamnézu kontaktů s řadou specialistů a množství vyšetření, která byla provedena zbytečně, nebo dokonce i duplicitně, a průběh poruchy se potom stává chronickým, s proměnlivou symptomatologií. Mnohdy ani prokázaný výhřez meziobratlové ploténky nemusí být příčinou uváděných obtíží. V poslední fázi léčby indikovaná neurochirurgická intervence obtíže neodstraní. Samotné zjištění funkční poruchy lehčího stupně s projevy svalové dysbalance, průkazu degenerativních změn na páteři přiměřených věku, často se zjevnou nadstavbou by nemělo vést k uznání invalidity. Finančně náročnější prováděná morfologická vyšetření jako CT, MRI nepřináší do diagnostiky ani léčebného postupu funkční poruchy lehkého stupně nic přínosného, naopak posuzovaného iatrogenizují s následující další chronicitou obtíží. Problémem v posuzování dočasné pracovní neschopnosti nejsou dnes dlouhé čekací doby na vyšetření, ale naopak až příliš dlouhé rehabilitační programy u běžných funkčních poruch, svalových dysbalancí s poruchami vadných pohybových stereotypů, které se ani několikaměsíční rehabilitací bez spolupráce pacienta nepodaří ani částečně odstranit. Dalšími faktory podílejícími se na narůstající délce trvání dočasné pracovní neschopnosti jsou i dlouhodobé problémy psychosociální, ekonomické, pracovní a další. Invalidita Posuzování pro účely invalidity je upraveno zákonem č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, prováděcí vyhláškou č. 284/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů, kterou se provádí zákon o důchodovém pojištění v právní úpravě platné do Plně invalidní je pojištěnec, jestliže z důvodů dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu poklesne jeho schopnost soustavné výděleční činnost o 66 %. Plně invalidní je rovněž pojištěnec, který pro své zdra- 53

14 votní postižení je schopen soustavné výdělečné činnosti za zcela mimořádných podmínek podle přílohy č. 3 k vyhlášce č. 284/1995 Sb., ve znění vyhlášky č. 157/1997 Sb. Částečně invalidní je pojištěnec, jestliže z důvodů dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu poklesla jeho schopnost soustavné výdělečné činnosti nejméně o 33 %. Pojištěnec je rovněž částečně invalidní, jestliže mu dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav značně ztěžuje obecné životní podmínky podle přílohy č. 4 k vyhlášce č. 284/1995 Sb., ve znění vyhlášky č. 157/1997 Sb. Vertebrogenní onemocnění byla posuzována podle přílohy č. 2 k vyhlášce č. 284/1995 Sb., kapitoly XV, oddílu F, položky Míra poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti se stanovuje podle rozsahu anatomického a funkčního postižení páteře. Významnost postižení výdělečné schopnosti určuje rozsah a lokalizace postižení, charakter a rozsah strukturálních změn, omezení pohyblivosti, neurologického nálezu, přítomnosti výpadové symptomatologie, zejména svalových atrofií, paréz, sfinkterových poruch. Vyhláška č. 284/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů, pozbyla platnosti dnem a s účinností od dochází zákonem č. 306/2008 Sb., kterým se mění zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony, ke změnám v posuzování nároků na důchody podmíněné dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem a ve způsobu stanovení jejich výše. Změny z pohledu lékařské posudkové služby se týkají zejména nového vymezení definice invalidity. S účinností od nabývá platnosti vyhláška č. 359/2009 Sb., kterou se stanoví procentní míra poklesu pracovní schopnosti a náležitosti posudku o invaliditě a upravuje se posuzovaní pracovní schopnosti pro účely invalidity. Ke změně v posuzování invalidity v odstupu 14 let od vzniku stávající vyhlášky č. 284/1995 dochází na základě poznatků, že stávající systém posuzování invalidity není již dostatečně flexibilní ve vztahu k pokrokům medicíny, a proto přichází v platnost nový prováděcí předpis o posuzování invalidity. Při posuzování poklesu pracovní schopnosti se hodnotí profesní profil posuzovaného, zejména ve vztahu ke vzdělání a výdělečným činnostem, které vykonával. Ke zjištění profesního profilu slouží Profesní dotazník, na jehož podkladě lékař referátu lékařské posudkové služby vyhodnocuje, zda je posuzovaný při svém zdravotním postižení schopen využít svoji kvalifikaci a v jakém rozsahu. Zákon o důchodovém pojištění s účinností od rozlišuje tři stupně invalidity: Invaliditu prvního stupně, jestliže pracovní schopnost pojištěnce poklesla nejméně o 35 %, avšak nejvíce o 49 %. Invaliditu druhého stupně, jestliže pracovní schopnost pojištěnce poklesla nejméně o 50 %, avšak nejvíce o 69 %. Invaliditu třetího stupně, jestliže pracovní schopnost pojištěnce poklesla nejméně o 70 %, při uznání invalidity třetího stupně je posudkový lékař povinen stanovit, zda pojištěnec je schopen výdělečné činnosti za zcela mimořádných podmínek. Vertebrogenní onemocnění od posuzujeme podle vyhlášky č. 359/2009 Sb., kapitoly XIII, oddílu E, položky 1 4. Při posuzovaní stanovení míry poklesu pracovní schopnosti se hodnotí funkční postižení páteře a z toho vyplývající omezení celkové výkonnosti a dopad na schopnost vykonávat denní aktivity. Vychází se zejména z rozsahu a lokalizace postižení, funkčně významné neurologické symptomatologie, nálezu EMG, svalového testu k objektivizaci závažnosti přítomných periferních paréz, v neposlední řadě i objektivizací poruchy sfinkterů. Diskuse Cílem práce je stále narůstající problematika posuzování vertebrogenních poruch, řadící se nadále mezi skupinu onemocnění s nejčastější příčinou uznávání částečné a plné invalidity, a to zejména v období perioperačním, ale i následně při kontrolních lékařských prohlídkách a dále s narůstající délkou trvání dočasné pracovní neschopnosti. Závažná postižení s rozvinutým obrazem nervového postižení při posouzení většinou problémy nečiní. Vzhledem k dostupnosti vyšetřovacích metod CT, MRI, EMG ale i léčebných včetně PRT, FD, komplexní rehabilitační léčby je zarážející fakt, že invalidita narůstá, rovněž dočasná pracovní neschopnost a délka jejího trvání. Vzhledem k pokrokům medicínským jak v léčení, tak i diagnostice by zákonitě měl být trend klesající. Posuzovaný s kořenovým syndromem nereagujícím na konzervativní léčbu by měl být v podpůrčí době nejen diagnostikován a odoperován, ale i zrehabilitován a pracovně začleněn, což se prakticky stává pouze ve výjimečných případech. Značnou skupinu nemocných s vertebrogenním syndromem tvoří pacienti s intermitentní iritační symptomatologií bez přesvědčivého morfologického i klinického korelátu s dlouhodobou konzervativní, spíše jen symptomatickou léčbou, na konci podpůrčí doby končící operací páteře, kteří jsou uznáváni plně invalidními v perioperačním období zpravidla na dobu jednoho roku. Bohužel ale i operovaní, kteří byli posuzováni s několikaměsíčním odstupem od prodělané operace, byli uznáváni plně invalidními prakticky paušálně v perioperačním období. Při kontrolních lékařských prohlídkách částečně i plně invalidních při dožádání dokumentace z důvodů posouzení dynamiky procesu nezřídka zjišťujeme, že tito invalidní důchodci se k odbornému vyšetření dostavují jen v souvislosti s kon- 54

15 trolní lékařskou prohlídkou a jinak odbornou péči nevyžadují. V současné době není problém indikovat vhodný operační postup u zcela jasných nálezů. V poslední době se do problematiky chirurgického řešení výhřezů meziobratlových plotének promítá i stále větší informovanost laické veřejnosti a nátlak ze strany pacientů, postižených vertebrogenním syndromem s morfologickými nálezy nekorelujícími s klinikou nebo nálezy hraničními. Tito pacienti si pak operační výkon v podstatě vynutí a efekt operačního výkonu je bez zlepšení nebo ještě horší. Přes medicínské pokroky v časné a přesné diagnostice i zvyšujícímu se počtu operovaných bylo a je nadále a dlouhodobě nejčastější zdravotní příčinou plné a částečné invalidity v letech postižení pohybového a nosného systému před onkologickými, kardiovaskulárními, duševními chorobami a onemocněními nervové soustavy. Závěr Vzhledem k civilizačním faktorům, ale i narůstajícímu nadměrného fyzickému zatížení zejména pracujících ve stavebnictví v termínovaných úkolech s nepřetržitou prací i o víkendech, dále sociálně-ekonomickým problémům v souvislosti s narůstající nezaměstnaností, prodlužujícím se věkem odchodu pojištěnců do starobního důchodu, a to zejména u fyzicky pracujících nejen mužů, ale i žen, nelze předpokládat podstatný pokles invalidity obecně. Podstatnou změnou bude nikoliv již dvoustupňová, ale třístupňová invalidita s předpokladem rozhodně menšího počtu posuzovaných ve třetím stupni invalidity, což v korelaci s předchozím právním předpisem byla prakticky paušálně většina posuzovaných v perioperačním období bez ohledu na funkčně významný reziduální neurologický nález, odstup od provedeného operačního výkonu a ohledu na pracovní zařazení. Podstatnou změnou v novém právním předpisu je povinnost vyplnění profesního dotazníku s předpokládaným dopadem na posuzování invalidity. Nebylo žádnou výjimkou, že posuzovaní po operaci páteře, kterým byla přiznána částečná invalidita, vykonávali stávající zaměstnání, a to i v dělnických profesích bez redukce úvazku nebo zatížení, v podstatě byli bonifikováni za absolvovanou operaci bederní páteře. Je nutno si uvědomit, že vertebropatie jsou nejčastější příčinou invalidizace ve věkovém rozmezí let a požadavek díky laické informovanosti, že každý posuzovaný po operaci páteře má nárok minimálně na jeden rok na plný invalidní důchod je zcela absurdní a nesmyslný. Přestože se každoročně zvyšuje počet operačních výkonů na pohybovém ústrojí, které zlepšují funkční stav, přetrvává vysoká invalidizace na postižení pohybového a nosného aparátu. Pro posuzování invalidity musíme vycházet z kompletní zdravotní dokumentace s cílem posuzovaného nepoškodit, ale ani zbytečně nenadhodnocovat jeho postižení při posuzování zdravotního stavu pro účely lékařské posudkové služby. Dalším problém je již dlouhodobě evidentní, stále diskutovaný nedostatečný počet lékařů referátů LPS s dopadem na kontrolní činnost v oblasti dočasné pracovní neschopnosti v ordinacích ošetřujících lékařů, a to zejména v problematice posuzování vertebrogenních obtíží. Samotné posouzení však zůstane vždy v kompetenci posudkového lékaře v závislosti na jeho odborných znalostech, osobních kvalitách i statečnosti se všemi důsledky pro společnost a kvalitu života posuzovaného. Literatura 1. Kasík, J. et al. Vertebrogenní kořenové syndromy, diagnostika a léčba. Praha: Grada Publishing 2002, 224 stran, ISBN Jedlička P., Keller O. et al. Speciální neurologie. Praha: Galen Karolinum 2005, 424 stran, ISBN Náhlovský J. et al. Neurochirurgie. Praha: Galen Karolinum 2006,?? stran, ISBN Aktuality pro lékařskou posudkovou službu. Ministrstvo práce a sociálních věcí ČR, Praha 2009, ISBN Sociální pojištění, úplné znění. Ostrava: Sagit 2009, ISBN Sociální pojištění, úplné znění. Ostrava: Sagit 2010, ISBN Aktuality lékařské posudkové služby. Ministerstvo práce a sociálních věcí: Praha 2008, ISBN Krbec, M. Spondylolistéza chirurgické léčení. Neurologie pro praxi, 2002, 3, č Adamová, B., Voháňka, S., Bednařík, J. Lumbální spinální stenóza klinický obraz, diagnostika, léčba. Neurologie pro praxi, 2002, 3, č Kadaňka, Z., Bednařík, J., Voháňka, S. Praktická elektromyografie. IPVZ Brno 1994, ISBN Adresa pro korespondenci: MUDr. Miluše Pirklová Referát LPS Příbram Hailova Příbram miluse.pirklova@cssz.cz 55

16 Diabetes mellitus a posudková problematika, některá diagnostická a posudková úskalí diabetu Krausová V. Referát LPS pro Prahu 4 SOUHRN Cílem této práce je posoudit různá postižení u diabetu, zohlednit posudkovou problematiku a upozornit na existenci některých, málo se vyskytujících nebo dosud nepoznávaných, především neuropatických komplikací diabetu, které zasahují do posudkové problematiky nejen v oblasti invalidity (se zaměřením na posudkovou problematiku také v oblasti sociálního zabezpečení) MV a příspěvku na péči o závislou osobu. Dále z pohledu nových nebo nyní zdůrazňovaných terapeutických postupů se vyjádřit k posudkové problematice (např. problém syndromu diabetické nohy a Charcotovy osteoartropatie s nutností dlouhodobého odlehčení) některých závažných diabetických komplikací. Klíčová slova: diabetes mellitus posuzování invalidity komplikace diabetu SUMMARY Diabetes mellitus and medical advisory problems, some diagnostic and medical opinion problems in diabetes The objective of the work was to investigate various defects in diabetes, to consider medical opinion problems and to draw attention to occurrence of some rather rare or so far not recognized complications of diabetes, especially of neuropathology nature, which become involved in advisory problems particularly in the area of disability (in view of the advisory problems also in the area of social security) and a contribution to the case of a dependent person. Moreover, objective was also to express the author s opinion from the standpoint of new or presently emphasized therapeutic procedures to the medical opinion problems (e.g. the problem of diabetic foot and Charcot osteoarthropathy with the need of long-term relief) of some serious diabetic complications. Key words: diabetes mellitus disability evaluation diabetes complications Rev. posud. Lék., 13, 2010, č. 2, s Epidemiologie Diabetes mellitus byl ještě před 100 lety onemocnění poměrně řídké, při změně stylu života však došlo především ve 20. století k prudkému nárůstu onemocnění a v 21. století se dokonce hovoří o epidemii diabetu. Nárůst se týká sice především diabetu 2. typu, roste ale i počet diabetu 1. typu, i když pomaleji, než je tomu v prvním případě. V tomto nárůstu vedle genetických faktorů, kde je ještě mnoho nejasností, hraje roli především nepoměr mezi přísunem energie a jeho výdejem, spoluúčastní se výrazně snížená fyzická aktivita. Z různých důvodů ubývá, zvláště v dospělém věku, sportovních aktivit, graduje boom dopravy auty i na kratší vzdálenosti, vysedávání u TV a počítačů, naopak přibývá lákadel ve formě různých fast-foodů, hektičnosti doby vyhovují rychlá stravování, která většinou odporují pravidlům správné výživy. Tyto globální podpůrné faktory vzniku diabetu především 2. typu jsou pak modifikované ještě genetickými faktory, především u diabetu 1. typu. Tyto a samozřejmě i další faktory (např. věková skladba obyvatelstva) se projevují také v rozdílném počtu onemocnění mezi jednotlivými oblastmi i na území státu nebo mezi státy Evropy a rozdíly např. mezi Evropou a Asií. Na území ČR, kde onemocnění podléhá hlášení podávanému Ústavu zdravotních informací a statistiky (ÚZIS), je zřejmý nárůst diabetiků za posledních 30 let a ze statistik vyplývá, že se počet diabetiků za posledních 20 let zdvojnásobil, přičemž vzestup se týká obou typů diabetu. Podle statistických hlášení ÚZIS v letech , tedy v období 15 let, které se týkalo diabetu 1. typu, kde výsledky jsou sice zatíženy řadou chyb (nepřesná diagnostika, nepoznaní diabetici LADA apod.), ale trend dokládá nárůst v celkové populaci diabetiků z 6 % na 8 %. Za uplynulých 56

17 15 let se zvýšil absolutní počet pacientů s diabetem 1. typu o 75 % ve vztahu k počtu diabetiků na začátku období (incidence diabetu 1. typu z tohoto hlášení ale nevyplývá). Také z ÚZIS jsou informace o vývoji diabetu 2. typu. Toto onemocnění se podílí 90 % na celkovém počtu diabetiků. Údaje sice hovoří o snížení relativního počtu pacientů s diabetem 2. typu z 94 % na 92 %, na němž se podílí zmíněný nárůst diabetu 1. typu v souvislosti s klasifikací diabetu 1. typu LADA, ale absolutní počet se navýšil o více než 25 % v porovnání s počtem diabetiků 2. typu na začátku období. Samozřejmě, že v souvislosti s nárůstem počtu diabetiků narůstá i počet komplikací spojených s tímto onemocněním. Diabetes se tedy stává celospolečenským problémem, který podstatně ovlivňuje morbiditu i mortalitu postižené populace, jeho vzestup má za následek (při posuzování jen dospělé populace) i stále vzrůstající náklady na péči o diabetiky a projevuje se v nemocnosti jak krátkodobé, tak i dlouhodobé a v souvislosti s dalšími orgánovými komplikacemi pak má dopad i na další náklady v oblasti sociálního zabezpečení. Diabetes se tedy stává celospolečenským problémem, který podstatně ovlivňuje morbiditu i mortalitu postižené populace. Produkce a funkce inzulinu Podstatnou roli při vzniku diabetu hrají B buňky, Langerhansovy ostrůvky, endokrinní složka pankreatu obsahující čtyři typy buněk: A buňky-alfa, které produkují glukagon (jehož hlavní úlohou v organismu je udržování glykémie v úzkých fyziologických mezích hyperglykemizující faktor, prevence hypoglykémie a neuroglykopénie); B buňky-beta, které produkují inzulin; D buňky-delta, které produkují somatostatin a PP buňky produkující pankreatický polypeptid. Od okolní pankreatické exokrinní tkáně pankreatu jsou Langerhansovy ostrůvky odděleny tenkým kolagenním pouzdrem. Inzulin stimuluje anabolické a blokuje katabolické pochody v metabolismu glukózy, bílkovin a tuků. V játrech vedle dalších účinků stimuluje syntézu bílkovin a brzdí proteolýzu. Ve svalech stimuluje vychytávání aminokyselin z plazmy a blokuje proteolýzu. V tukové tkáni inhibuje lipázu, a brání tak lipolýze a zároveň dvojím způsobem zvyšuje lipogenezi. Postprandiálně stimuluje inzulin odsun glukózy do cílových tkání, kde podporuje tvorbu zásobního glykogenu, lipogenezi a proteosyntézu. Důležitý je také v podmínkách nalačno, kde brzdí nadměrnou produkci glukózy v játrech a ledvinách tak, aby vyhovovala potřebám organismu, blokuje ketogenezi. Uplatňuje se také komplexně v metabolismu minerálů, s možnými důsledky na kontraktilitu hladké svaloviny cév a myokardu, neuromuskulární dráždivost či vedení vzruchu nervem. Nepochybné jsou také účinky mitogenní a proliferační, má také účinek vazodilatační. Zdrojem glukózy jako zdroje energie je příjem potravy, protože ale příjem potravou není trvalý, je přísun glukózy k důležitým orgánům v podmínkách nalačno zajištěn její tvorbou v organismu. Vedle jater, kde zdrojem glukózy je glykogenolýza a glukoneogeneze při odbourávání svalového glykogenu a při lipolýze tukové tkáně, je tvořena glukóza také v kůře ledvin, kde je jejím zdrojem převážně jen glukoneogeneze [1]. Vyšetřovací metody používané k diagnostice diabetu v běžné praxi Normální hodnota glykémie ve venózní krvi glykémie nalačno je menší nebo rovna 6,0 mmol/l, nověji menší než 5,5mmol/l, zvýšená glykémie nalačno je hodnota 6,1 6,9 mmol/l, DM = glykémie nalačno větší nebo rovna 7,0 mmol/l. Glykémie po zátěži (ogtt 120. minuta po zátěži norma je menší nebo rovna 7,8 mmol/l, porucha glukózové tolerance 7,8 11,1 mmol/l, DM = glykémie větší nebo rovna 11,1 mmol/l). Hladina glykovaného hemoglobinu se nedoporučuje pro diagnostiku diabetu, protože metody na jeho stanovení jsou nejednotné, metodika není dosud standardizována a vyšetření není běžně dostupné ve všech zemích a regionech. Má sloužit jako ukazatel terapeutické úspěšnosti a k posouzení stavu kompenzace diabetu. Stanovení produkce C peptidu pomáhá k diagnostice diabetu typu 1. typu, v krajním případě může být nulová produkce. Klasifikace diabetu Diabetes 1. typu je diabetes, kde morfologickým podkladem je selektivní a postupný zánik B buněk Langerhansových ostrůvků, přičemž ostatní endokrinní buňky zůstanou zachovány. Není pochyb o tom, že destrukce buněk produkujících inzulin je způsobena autoimunitním procesem u geneticky predisponovaných osob. DM 1 typu má převážně non-familiární výskyt, pouze u 5 10 % jedinců s tímto onemocněním jsou sourozenci diabetických rodičů, děti diabetických rodičů či rodiče diabetických dětí. Koordinace u dvojčat je u DM 1. typu 45 70%, zatímco u diabetu 2. typu je to 100 %. To znamená, že vliv zevních faktorů je u diabetu 1. typu významně vyšší a predikce onemocnění je obtížnější. Klasické označení juvenilní DM není vhodné vzhledem k novým poznatkům o diabetu. Diabetes 1. typu se může totiž vyvíjet dlouho a nenápadně, teprve při snížení počtu B buněk na 10 % se manifestuje. Zjišťuje se tedy diabetes tohoto typu i v dospělosti a ve vyšším věku. Jde o diabetes 1. typu LADA (latentní autoimunitní diabetes dospělých) a pak bývá často 57

18 odlišení od diabetu 2. typu nesnadné, pomůže až stanovení autoprotilátek. Existuje však asi 10 % diabetu 1. typu, kde nebyly prokázány autoprotilátky, tento diabetes se označuje jako podtyp 1B, na rozdíl od typu 1A s přítomnými autoprotilátkami. Autoimunitní diabetes se často sdružuje s dalšími autoimunitními onemocněními, zejména štítné žlázy, s Addisonovou chorobou, s celiakií, ale také s juvenilní revmatoidní polyartritidou nebo s perniciózní anémií. Typická je manifestace v rámci autoimunitního polyendokrinního syndromu 1 typu, kde onemocnění nemá systémový, ale multiorgánový charakter; mezi nečastější příznaky patří hypoparatyreóza, Addisonova nemoc a mukokutánní kandidóza, spektrum nemoci je ale široké a první projevy postižení spadají již do věku batolete a do předškolního věku. Zatímco klasický diabetes 1. typu je polygenně podmíněné onemocnění, na jehož vzniku se asi v polovině podílí vlivy genetické a v druhé polovině vlivy zevního prostředí, u tohoto postižení a pak ještě u syndromu IPEX (imunitní polyendokrinopatie vázaná na X chromozom, kde výsledkem je fatální lymfoproliferativní onemocnění s širokou škálou klinických projevů a kde již in utero probíhá destrukce B buněk), kde jde o postižení jednoho genu. Jsou to ale naštěstí postižení velmi vzácná [1]. Diabetes mellitus 2. typu je onemocnění, které je podmíněno nerovnováhou mezi sekrecí a účinkem inzulinu v metabolismu glukózy. Není jasné, která odchylka je primární, zda porucha sekrece inzulinu nebo inzulinová rezistence, ale vzájemně se potencují a v době klinické manifestace jsou přítomny obě komponenty. Inzulinová rezistence zvyšuje nároky na sekreci inzulinu a vede ke kompenzatornímu hyperinzulinismu, který je výrazem snahy překonat inzulinovou rezistenci. Tou se rozumí porucha účinku inzulinu v cílové tkáni. Normální koncentrace volného plazmatického inzulinu vyvolává sníženou metabolickou odpověď. Porucha glukózové homeostázy či diabetes mellitus 2. typu se projeví teprve při neschopnosti B buněk se s vyššími nároky na sekreci inzulinu vyrovnat. Na vzniku choroby se podílí řada zevních faktorů, velmi často je součástí diabetu tohoto typu obezita při malé fyzické aktivitě, spolupodílí se vliv dlouhodobého stresu, nevhodné složení potravy, nadměrný přísun kalorií, kouření. I když nevhodný životní styl a přejídání jsou zřejmě hlavními rizikovými a spouštěcími faktory, genetické pozadí hraje v patogenezi diabetu 2. typu svou nemalou roli. Riziko vzniku u potomka jednoho diabetického rodiče je asi 3,5krát vyšší oproti běžné populaci a u potomka obou rodičů s diabetem 2. typu je dokonce 6,1krát vyšší. Agregace diabetu v těchto rodinách ale nemusí být sama o sobě dostatečným důkazem pro genetickou komponentu, protože v rodinách je sdíleno i prostředí a zvyky. Je to onemocnění komplexní, multifaktoriální. Probíhá genetický výzkum, zatím lze genotypicky a klinicky vyčlenit pouze dvě relativně samostatné skupiny podskupiny DM 2. typu: formy MODY a MIDD. Výzkum dále probíhá, nicméně byla prokázána silná asociace některých kandidátních genů s DM 2. typu, metabolickým syndromem, obezitou, inzulinovou rezistencí a sekrecí, což je dobrým příslibem pro výzkum do budoucna [1]. Ostatní specifické druhy diabetu genetické defekty funkce B-buněk (typ MODY diabetu), genetické defekty účinku inzulinu, onemocnění exokrinního pankreatu, endokrinopatie, chemikáliemi indukovaný diabetes, infekce, neobvyklé formy imunologicky podmíněného diabetu, genetické formy občas provázené diabetem. Léčebné metody u diabetu 1. nebo 2. typu se liší zásadně v tom, že u diabetu 1. typu, pokud nejde o LADA, kde proces probíhá pomalu a postupně, dochází ke klinickým projevům a kde se může také úspěšně začínat PAD, a teprve postupně se přechází na inzulin, se většinou již na začátku musí aplikovat inzulin. U diabetu 2. typu se může u nekomplikovaných případů začínat dietou. Pokud je diabetes, nebo ještě spíše porucha glycidové tolerance, zachycena u rizikových pacientů včas a pacient je schopen striktně dodržovat režimová opatření, lze oddálit manifestaci diabetu a také jeho komplikace. V dalším vývoji při nepříznivém stavu nebo při záchytu rozvinutého onemocnění, eventuálně i s komplikacemi, je již nutno nasadit perorální antidiabetika, jsou možné i kombinace a při nedostatečné kompenzaci na PAD se i zde přechází k inzulinoterapii, někdy i v kombinaci s PAD. Popisovat jednotlivá antidiabetika a typy inzulinů není předmětem této práce, přesto však je pro úplnost nutno uvést alespoň jejich přehled. Perorální antidiabetika se dají podle mechanismu účinku rozdělit na preparáty stimulující sekreci inzulinu (inzulinová sekretagoga), skupinu ovlivňující působení inzulinu (včetně inzulinových senzitizérů) a skupinu s kombinovaným nebo jiným účinkem. Zavedení nových látek zcela změnilo původní rozlišení na deriváty sulfonylurey a biguanidy, i když i nyní obě tyto skupiny tvoří základ terapie diabetu 2. typu. Celkově platí, že PAD se mohou podávat pacientům se zachovanou vlastní sekrecí inzulinu, tedy u těch pacientů, kde není sklon ke ketoacidóze. Ze sulfonylureových antidiabetik se v současné době používá Glurenorm, Minidiab, z novějších Amaryl a Diaprel MR s řízeným uvolňováním účinné látky. Z biguanidů je nejvíce frekventován Metformin, který nezvyšuje sekreci inzulinu ale zvyšuje účinek inzulinu v játrech a ve svalech. Kombinované preparáty jsou např. Glibomet, Glucovance, Metaglip. Zatímco deriváty sulfonylurey jsou účinnější u neobézních pacientů se zachovalou sekrecí inzulinu, metformin je účinnější u obézních diabetiků s výraznou inzulinovou rezistencí. Další moderní lékovou skupinou jsou inzulinové senzitizéry glitazony. 58

19 Jsou určeny pro kombinovanou léčbu u diabetiků 2. typu s vyjádřenou inzulinovou rezistencí. Indikovány jsou jednak v kombinaci s deriváty sulfonylurey, kde nelze použít Metformin pro jeho nesnášenlivost, jednak v kombinaci s Metforminem, kde monoterapie tímto preparátem nedosáhla požadované kompenzace diabetu. Nejzávažnějším vedlejším účinkem je u těchto preparátů retence tekutin a srdeční selhání u predisponovaných osob. Nelze je tedy předepisovat u pacientů s již existující srdeční insuficiencí. Velmi důležitá je v léčbě diabetu znalost lékových interakcí, hypoglykemizující účinek navozují např. větší dávky salicylátů, Allopurinol a betablokátory, navíc časné projevy hypoglykémie bývají často skryty. Naopak současné užívání léků, které inhibují účinek nebo sekreci inzulinu, může vést k hyperglykémii (např. medikace kortikoidy, estrogeny, kličková nebo thiazidová diuretika, ale také chronický abúzus alkoholu nebo užívání barbiturátů vedou také ke zvýšené glykémii. Do další skupiny lékové patří glinidy rapaglinid a rapeglinid s velmi krátkým a rychle nastupujícím účinkem. Nevyvolávají protrahované hyperinzulinémie jako deriváty sulfonyurey a nevedou k hypoglykémiím ani při vynechání jídla. Inhibitory resorpce živin z trávicího ústrojí se u nás požívají málo. Do inzulinových sekretagog patří také inkretiny, které se zavádějí v poslední době do terapie diabetu 2. typu. Jde o peptidy uvolňované z trávicího ústrojí v odpovědi na příjem živin, které zvyšují sekreci z inzulinu z B buněk. Proto se uplatňují při stimulaci uvolnění inzulinu po zvýšení postprandiální glykémie. Působí protektivně na Langerhansovy ostrůvky, mají inzulinotropní efekt a snižují apoptózu B buněk. Inzulinoterapie se nasazuje při nedostatečné kompenzaci diabetu 2. typu a u diabetu 1. typu většinou již od začátku. U diabetiků 1. typu i nestabilizovaných diabetiků 2. typu se používá často intenzifikovaná inzulinoterapie, kdy se aplikují 3 i více denních dávek inzulinu. Tato terapie představuje podávání inzulinu způsobem, který napodobuje fyziologickou sekreci inzulinu. U nemocných diabetem 1. typu je to jediný způsob, jak dosáhnout trvalé dobré kompenzace. Kontinuální subkutánní infuze inzulinu inzulinovou pumpou je relativně nejdokonalejší formou intenzifikované inzulinoterapie. Pumpou se trvale podávají mikrodávky ultrakrátce nebo krátce působícího inzulinu podle algoritmu, jímž se napodobuje bazální a prandiální sekrece inzulinu. S touto moderní léčbou se započalo v IKEMU až v průběhu 80. let a nyní je u nás takto léčených asi diabetiků, což je asi 5 % z pacientů léčených inzulinem. Inzuliny používané k léčbě se dělí na inzuliny zvířecí (hovězí a vepřové jsou sice zatím u nás ještě registrovány, ale prakticky se již neužívají, hovězí byly staženy již dříve kvůli výskytu spongiformní encefalopatie), humánní a analoga inzulinu. Podle délky působení se dělí na ultrakrátce působící inzuliny (lispro, aspart, glulisin), které se používají k náhradě prandiální potřeby inzulinu, eventuálně ke korekci hyperglykémie a je možno je podávat během jídla nebo po jídle, je zde možnost přizpůsobit dávku inzulinu množství jídla a za předpokladu, že je správným způsobem hrazena bazální potřeba inzulinu, zlepšují tyto inzuliny významně kvalitu života diabetika. Dále se používají inzuliny krátce, středně dlouze a dlouze působící. Taktika léčby může být různá u různých pacientů, inzuliny se kombinují, bazální potřeba inzulinu se většinou navozuje dlouze působícím inzulinem nebo kombinací středně dlouze působících inzulinů, prandiální nároky pak spíše krátce působícím inzulinem. Ultrakrátké inzuliny se používají do inzulinové pumpy. Upouští se také od dříve běžných aplikací stříkačkou, přechází se na pohodlnější a bezpečnější aplikaci injekčním perem, existuje také inhalační aplikace inzulinu. Transplantace ledviny a nejnověji transplantace pankreatu a ledviny najednou je absolutní špičkou v léčbě diabetu a ledvinového selhání při diabetické nefropatii. Provádějí se v IKEMu, počet transplantací ledviny a pankreatu činil do února 2009 celkem 320. Je možné posoudit již dlouhodobé přežívání pacientů, které činí po 10 letech 83 % u transplantace štěpů ledvin a pankreatu. Je to optimální způsob léčby, jde většinou o kadaverózní dárce po mozkové smrti. Lepší je ale postup, kdy v první fázi je provedena transplantace ledviny od příbuzného dárce, a teprve v druhé fázi navazuje transplantace pankreatu od kadaverózního dárce. Kvalita života se zde téměř vyrovná kvalitě života zdravého jedince, pokud nejsou další orgánové komplikace, je však třeba trvalé medikace s imunosupresí, což pro pacienta určitá rizika přináší. Metabolické komplikace dekompenzovaného diabetu Diabetická ketoacidóza je akutní metabolickou komplikací diabetu 1. typu, vyvolanou nedostatkem inzulinu (obvykle spíše relativním než absolutním) a zvýšenou produkcí kontraregulačních hormonů. Kombinace deficitu inzulinu a zvýšení kontraregulačních enzymů vede u diabetické ketoacidózy k nadměrnému uvolnění volných mastných kyselin z tukové tkáně do cirkulace (lipolýza) a k přeměně na ketolátky v jaterních buňkách. Také u diabetiků 2. typu může nízká koncentrace inzulinu, spolu s výrazným vzestupem katabolických hormonů, být příčinou rozvoje diabetické ketoacidózy [Linfoot et al.]. V biochemickém obraze jsou přítomny základní znaky hyperketonémie, metabolická acidóza ph arteriální krve je větší než 7,30, hydrogenuhličitan v séru je větší než 18 mmol/l, glykémie je vyšší než 16,6 mmol/l, asi v 10 % je porucha vědomí. Letalita 59

20 se uvádí většinou mezi 5 10 %, horší průběh mají diabetici s dalším onemocněním (ICHS, sepse). Diabetická ketoacidóza je nejčastější samostatnou příčinou smrti u diabetiků mladších 40 let [1]. Hyperosmolární hyperglykemický neketotický stav zejména u starších diabetiků 2. typu s periferní inzulinovou rezistencí. Svalové buňky jsou schopné přijímat a dále zpracovávat glukózu z krve pomocí transportérů závislých na inzulinu. U diabetiků s inzulinovou rezistencí je tento transport omezený. Za určitých okolností (např. při infekci) se hyperglykémie vystupňuje, přetrvává a vede postupně k dehydrataci, k vzestupu osmolarity plazmy, bez přítomnosti ketoacidózy. Biochemicky je přítomna hyperglykémie často vyšší než 50 mmol/l s vysokou osmolaritou plazmy (obvykle vysoko nad 320 mmol/kg) a je normální nebo jen lehce snížená koncentrace hydrogenuhličitanu v plazmě. Pravidelně bývá prerenální hyperazotémie. Hyperglykemický neketotický stav se vyskytuje více u mužů nad 60 let, kteří trpí dalšími závažnými chorobami. Letalita je stále vysoká, pohybuje se mezi 5 30 % [1]. Laktátová acidóza je metabolická acidóza, která vzniká při zvýšené tvorbě laktátu nebo při jeho snížené utilizaci. Normální koncentrace laktátu jsou mezi 0,4 1,2 mmol/l [Foester et. al.,1978], zvýšená koncentrace nad 5 mmol/l je výrazem porušené rovnováhy mezi jeho tvorbou a využitím, bez ohledu na příčinu poruchy této rovnováhy. Laktátová acidóza se rozděluje na typ A anaerobní a typ B aerobní [Krentz, Nattras, 1997], diabetiky mohou postihnout obě formy, podobně jako nediabetiky. Špatně kompenzovaný diabetes podmiňuje imunodeficientní stav a může se u něj rozvinout sepse, která je často spojena se vzestupem laktátu v plazmě. Příčinou aerobní formy laktátové acidózy může být i sám diabetes, protože metabolismus laktátu je u diabetu abnormální. U diabetiků se však hlavně vyskytuje laktátová acidóza, která je nežádoucím účinkem při léčbě biguanidy, často ve spojení se špatnou funkcí myokardu (tkáňová hypoxie). Laktátová acidóza v souvislosti s Metforminem se vyskytuje jen ve spojení s rizikovými faktory. Vedle stavů spojených s hypoxií je to také renální insuficience a závažné poškození jater. Diagnózu potvrzuje nález ph krve pod 7,2 a zvýšená koncentrace laktátu nad 5 mmol/l. Glykémie nemusí být výrazně změněna. Rozvíjející se laktátová acidóza se manifestuje dušností, včetně prohloubeného Kussmaulova dýchání, nespecifickými bolestmi břicha, zvracením. Letalita je stále vysoká přes 60 % a ve starším věku končí tato komplikace prakticky vždy letálně. Prevencí vzniku laktátové acidózy u diabetika je dobrá kompenzace metabolické poruchy a zabránění hypoxii. Druhou podmínkou je správná indikace léčby Metforminem. Při respektování kontraindikací je Metformin bezpečný lék, je absolutně kontraindikován při koncentraci plazmatického kreatininu nad 150 μmmol/l. I při vyšetření RTG kontrastními látkami se renální funkce přechodně zhoršují, a proto se doporučuje i při normálních renálních funkcích léčbu Metforminem 48 hodin před tímto vyšetřením přerušit. Jednoznačnou kontraindikací je také městnavé srdeční selhání ve stadiu srdečního selhávání, klasifikační stupeň NYHA III. a IV. Metformin je kontraindikován i u dalších stavů s jasnou hypoxémií, dehydratací nebo závažnou infekcí, provázených akutní nebo chronickou acidózou, nedoporučuje se ani u velkých operací, při celkové anestezii u diabetiků s autonomní neuropatií (riziko hypotenze), u ICHDK (anerobní metabolismus s tvorbou laktátu), u poruchy jater (porucha metabolismu laktátu) a u kardiorespiračního selhání s hypoxií [1]. Orgánové diabetické komplikace Jsou následkem řetězce biochemických reakcí v rámci opakované, déletrvající hyperglykémie. Tyto složité pochody vedou v iniciální fázi k aktivaci endotelové buňky. Endotelová dysfunkce (její přítomnost lze odhalit pomocí specifických markerů) signalizuje, že cévní stěna je ohrožena vývojem patologických změn. Cílem při prevenci těchto změn je maximální kompenzace diabetu, což znamená přiblížit se co nejvíce fyziologickému stavu normoglykémie s ohledem na daného konkrétního jedince a zamezit vzniku nebo zpomalit rozvoj diabetických komplikací. Diabetická nefropatie je chronické progredující onemocnění ledvin charakterizované proteinurií, hypertenzí a postupným poklesem renálních funkcí. Proteinurie je dominujícím znakem diabetické nefropatie a je také indikátorem kardiovaskulárního postižení (je jedním z důsledků generalizovaného postižení malých a velkých tepen). Morfologicky jde o diabetickou mikronagiopatii postihující ledviny. V širším slova smyslu jde i o další postižení ledvin, která se při opakovaných uroinfekcích a přidružené hypertenzi často u diabetiků vyskytují, jako je intersticiální nefropatie, nekróza ledvinných papil nebo vaskulární nefroskleróza při hypertenzi. U diabetu 1. typu je prevalence diabetické nefropatie kolem 20 % a dalších asi 25 % pacientů má trvalou mikroalbuminurii. U diabetu 2. typu neexistují spolehlivá epidemiologická data, údaje o trvalé proteinurii kolísají mezi 3 16 %. Rozdíl v prevalenci zde může spočívat v tom, že starší diabetici 2. typu zemřou dříve na jiné komplikace, než se může diabetická nefropatie rozvinout. Incidence dosahuje vrcholu po 15 letech trvání diabetu, po 35 letech trvání je již vznik nefropatie výjimečný. Vedle metabolických vlivů a vlivu špatné kompenzace diabetu s hyperglykémií se zde uplatňují i jiné příčiny hemodynamické a genetické. Byl prokázán větší průtok krve glomeruly při snížení renální vaskulární rezistence, se vze- 60