MG SeniorCentrum A Ostrožná 244/27, Opava. T E W

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "MG SeniorCentrum A Ostrožná 244/27, 746 01 Opava. T +420 732 969 301 E info@mgseniorcentrum.cz W www.mgseniorcentrum."

Transkript

1 ŽÁDOST O POBYT v MG Senior Centrum OP s. r. o. domově pro seniory Ostrožná 244/27, Opava Jméno, příjmení a titul žadatele: Datum narození: Místo narození: Věk: Státní příslušnost: Stav: Zdravotní pojišťovna: Adresa trvalého bydliště: Adresa současného pobytu: Výše příjmu: ) Výše příspěvku na péči: Žádost podána dne: Žadatel nebyl zbaven způsobilosti k právním úkonům / byl opatrovník: Zaškrtněte požadovaný typ ubytování (i více variant): 1+kk 2+kk jednolůžkový pokoj dvoulůžkový pokoj Požadovaný termín přijetí od do Nejbližší příbuzný kontaktní osoba: Jméno, příjmení a titul: Příbuzenský poměr: Adresa trvalého bydliště: Mobilní tel.: Tel. domů: Tel. do zaměstnání: Další osoba, kterou můžeme v případě potřeby kontaktovat: Jméno, příjmení a titul: Vztah k žadateli: Telefon: ) V případě nedoložení výše příjmu nebude poskytovatelem garantováno 15 % zůstatku příjmu. PROHLÁŠENÍ ŽADATELE (opatrovníka): Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by mohly mít za následek požadování náhrady vzniklého nedoplatku, popřípadě i ukončení poskytování sociální služby. Dávám svým podpisem souhlas poskytovateli služby k zjišťování, zpracovávání, shromažďování a uchovávání osobních a citlivých osobních údajů (podkladů pro zpracování smlouvy) a evidenci v rozsahu potřebném pro poskytování sociální služby a to až do doby jejich skartace. datum podpis žadatele podpis příbuzného strana 1

2 Uveďte, jak nyní bydlíte: s rodinou sám, ale dítě/děti pravidelně zajišťují péči sám, dítě/děti žijí ve stejném městě, ale nemohou poskytovat pravidelnou či přiměřenou péči sám, dítě/děti žijí v m městě sám, bezdětný sám, dítě/děti v zahraničí v pobytovém zařízení, uveďte typ: Kdo Vám v tuto chvíli zajišťuje potřebnou péči? zatím nepotřebuji péči rodina osobní asistence pečovatelská služba denní stacionář LDN domov pro seniory odlehčovací (přechodný) pobyt Využíval(a) jste již dříve pobytovou sociální službu? ano ne Jakou/jaké a jak dlouho? Jaké jsou Vaše bytové podmínky v místě, kde nyní dlouhodobě bydlíte: (pokud nyní bydlíte někde pouze na přechodnou dobu, popisujte byt/dům, kam se budete vracet) Bezbariérové bydlení: ano ne Počet obytných místností: Rodinný dům/byt Patro: Výtah: ano ne Druh bydlení: osobní vlastnictví družstevní obecní u majitele WC: v bytě společné na chodbě Koupelna: se sprchovým koutem s vanou Topení: ústřední elektrické plynové na pevná paliva strana 2

3 Soběstačnost Chůze: bez omezení samostatně s oporou: hůl berle chodítko vozík s pomocí druhé osoby trvale upoután/a na lůžko Uveďte všechny kompenzační pomůcky, které používáte k vyrovnání potíží s chůzí: Přijímání stravy: nají se sám/sama s podporou nezvládá Užívání a příprava léků: samostatně s podporou nezvládá Osobní hygiena: samostatně s podporou nezvládá Inkontinence moči: ne občas trvale v noci Inkontinence stolice: ne občas trvale v noci Používané pomůcky na inkontinenci: Oblékání: samostatně s podporou nezvládá Smysly: Sluch: normální nedoslýchá zbytky sluchu neslyší Zrak: normální zhoršené vidění zbytky zraku nevidomý/á Uveďte všechny kompenzační pomůcky k vyrovnání poškození zraku či sluchu: Komunikace: verbální: ano s obtížemi ne neverbální (mimoslovní): ano s obtížemi ne písemná: ano s obtížemi ne Mentální stav: dobrý demence: lehká středně těžká těžká Psychiatrická diagnóza: Orientace v přiroz. prostředí: plně se orientuje s podporou neorientuje se Orientace v čase: plně se orientuje s podporou neorientuje se Orientace v osobách: plně se orientuje s podporou neorientuje se Spánek: bez potíží občas nespavost nespavost Obvyklý čas spánku: Noční neklid: ano ne Zhoršená orientace v noci: ano ne Z jakého důvodu žádáte o dlouhodobý pobyt v MG Senior Centru OP s. r. o. a co od něho očekáváte? strana 3

4 Praktický lékař, u kterého je žadatel evidován: Jméno a příjmení: Telefon: Adresa: IČZ: Upozornění: Vzhledem k tomu, že v MG Senior Centru OP s. r. o. není trvale přítomen lékař, je nutné, aby byl žadatel při příchodu vybaven léky a jinými zdravotními pomůckami, které pravidelně užívá, rovněž je nezbytné zajistit jejich doplňování dle potřeby. Při změně zdravotního stavu je třeba konzultovat se sociální pracovnicí MG Senior Centra OP s. r. o., zda je příjem možný. Pokud tak nebude učiněno nebo bude-li nějaká významná informace zamlčena, je MG Senior Centrum OP s. r. o. oprávněno klienta nepřijmout. Vyplní OŠETŘUJÍCÍ lékař žadatele Kód diagnózy Diagnóza Inkontinence: moči stolice SKP stupeň inkontinence: Předepisované inkontinenční pomůcky: denní-typ noční-typ Mentální stav: dobrý demence: lehká středně těžká těžká Dieta: DM PEG SIPPING Kožní defekty: dekubity bércové vředy : Potřeba rehabilitace: ano ne Alergie: Uźívané léky: Název Dávkování Název Dávkování strana 4

5 Snímek plic (datum): Další zvláštní upozornění pro ošetřující personál MG Senior Centra OP s. r. o. (zejména sdělení o případné pozitivitě u chron. hepatitid, eventuelně jiný závažný nález): Kontraindikace přijetí: a) psychózy a psych. poruchy znemožňující soužití v kolektivu, dezorientace v prostoru bloudivost b) TBC, pohlavní choroby, infekční a parazitární choroby c) chronický alkoholismus, toxikománie Prohlašuji, že zdravotní stav žadatele nevyžaduje léčení a trvalé odborné ošetřování v lůžkovém zdravotnickém zařízení ve smyslu ustanovení 36 vyhlášky 505/2006 Sb. ustanovené podle 119 odst. 2 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. Doporučuji využívání služeb v MG Senior Centru OP s. r. o., v případě potřeby budu konzultovat zdravotní stav pacienta se zdravotním personálem MG Senior Centra: datum jméno lékaře a jeho telefon razítko zařízení strana 5

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Otisk podacího razítka: ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Žádost podána dne: Tel.: +420 731 152 926 socialni.pracovnice@vilavancurova.cz www.vilavancurova.cz

Více

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU DOMICILU AKTIVNÍCH SENIORŮ V OLEŠNÉ Jméno, příjmení a titul žadatele:... Datum

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Den podání žádosti 1. Žadatel: příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození: den,

Více

Žádost o přijetí do domova pro seniory

Žádost o přijetí do domova pro seniory Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, 742 58 Příbor Moderní, bezbariérové zařízení s 60. letou tradicí, pro seniory nad 65 let, kteří jsou zcela, nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické

Více

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba 1. Jméno a příjmení žadatele:... 2. Bydliště:.. 3. Telefon:... 4. Kontaktní osoba:... Bydliště: Telefon:. 5. Žádám o poskytnutí pobytové odlehčovací

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM 1. Zájem o poskytování sociální služby (zakroužkujte): Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem 1 2. Zájemce o službu Jméno a příjmení:...

Více

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok Domov seniorů Beroun, příspěvková organizace Pod Studánkou 1884 266 01 BEROUN Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory 1. Žadatel:. příjmení a jméno 2. Narozen(a): den, měsíc, rok 3. Bydliště:

Více

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ

Více

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Požadovaná služba: denní stacionář týdenní stacionář Datum podání žádosti: Osobní údaje žadatele Datum narození:

Více

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 středisko HELIOS, Havířov - Město středisko LUNA, Havířov -

Více

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město, IČ 42864917 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti v Karviné v Orlové

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Podání žádosti: č.j., datum: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná Tel.: 383 413 121, 383 413 102 - soc. pracovnice E-mail: info@domovpetra.cz Internet:

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město IČ 42864917 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti v Karviné v Orlové

Více

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Den přijetí

Více

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice Domov poklidného stáří Vejprnice Baculus o.p.s., IČ: 26997355 Tylova 999, Vejprnice, PSČ 330 27 Tel.: 377 815 111, E-mail: info@baculus.cz; www.baculus.cz ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově

Více

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice V období: ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice ZÁKLADNÍ ÚDAJE O POSKYTOVATELI SOCIÁLNÍ SLUŽBY Sociální služby Města Sušice, příspěvková organizace Nábřeží Jana Seitze 155, 342 01, Sušice

Více

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice Typ služby: Domov pro osoby se zdravotním postižením (celoroční pobyt) Týdenní stacionář Domov pro osoby se zdravotním postižením - Tréninkové bydlení Denní stacionář

Více

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu G-centrum Mikulov, příspěvková organizace, Republikánské obrany 945/13 692 01 Mikulov gcentrum@gcentrummikulov.cz web: www.gcentrummikulov.cz Datum podání žádosti: (nevyplňujte) Žádost o umístění do Domova

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Domov pro osoby se zdravotním postižením Razítko a den podání žádosti: 1. Příjmení žadatele: Jméno: 2. Rodné příjmení: 3. Datum narození: (den, měsíc, rok) 4. Místo

Více

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny. Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.cz

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

Žádost o umístění do domova pro seniory

Žádost o umístění do domova pro seniory Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko

Více

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s.

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE (*) Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení) Narozen:... (den, měsíc, rok) (místo) Státní příslušnost: Rodné číslo:

Více

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy Tel: 371 593 121, Fax: 371 593 113, Email: dks@dkszinkovy.cz Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel DOTAZNÍK, který je prvním krokem k tomu, abyste se stal

Více

JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM/KYNÍ O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB A O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA PRO SENIORY DOBŘICHOVICE BRUNŠOV 365, 252 31 VŠENORY

JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM/KYNÍ O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB A O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA PRO SENIORY DOBŘICHOVICE BRUNŠOV 365, 252 31 VŠENORY JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM/KYNÍ O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB A O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA PRO SENIORY DOBŘICHOVICE BRUNŠOV 365, 252 31 VŠENORY Číslo zájemce/kyně: Příjmení Jméno Datum narození Zdravotní pojišťovna

Více

Vám byl soudem stanovený opatrovník / zástupce

Vám byl soudem stanovený opatrovník / zástupce Vážený pane, vážená paní, děkujeme Vám za Váš zájem o náš Domov se zvláštním režimem Senior Rezidence Chrudim. Uvědomujeme si, že prožíváte nelehké období a velice náročnou životní situaci. Abychom mohli

Více

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Centrum sociálních služeb Znojmo, příspěvková organizace U Lesíka 3547/ 11 669 02 Znojmo ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ZVOLTE POŽADOVANOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

Více

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o.

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Datum podání žádosti a razítko Sociální služby města Kroměříže Rodné číslo žadatele: Evidenční číslo žádosti 1. Žadatel:

Více

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 20 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí

Více

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ.. telefon...

Více

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání: ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ MĚSTSKÉ ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB, DOMOV DŮCHODCŮ STARÁ ROLE Občanský průkaz číslo: Datum podání žádosti Rodné číslo žadatele: 1. Žadatel: Telefon: 2. Narozen: 3. Bydliště: PSČ: 4. Státní

Více

Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ

Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ 1) Žadatel: Jméno a příjmení: Datum narození: Adresa trvalého bydliště: Kontaktní adresa: Rodinný stav: Telefonní

Více

Domov pro seniory Pyšely Náměstí T.G.Masaryka č. l, 25l 67 Pyšely zřizovatel : Hlavní město Praha

Domov pro seniory Pyšely Náměstí T.G.Masaryka č. l, 25l 67 Pyšely zřizovatel : Hlavní město Praha Žádost o pobytovou službu domova pro seniory Datum podání žádosti (podací razítko) Poznámka I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE jméno, příjmení, titul:... rodné příjmení:... datum a místo narození:...... rodné číslo:...

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM POBYTOVÁ SOCIÁLNÍ SLUŽBA (7776586) ODLEHČOVACÍ SLUŽBA (9346727) Číslo jednací Došlo dne:

Více

Žádost o poskytování služby v Domově sv. Anežky ve Velkém Újezdě

Žádost o poskytování služby v Domově sv. Anežky ve Velkém Újezdě Žádost o poskytování služby v Domově sv. Anežky ve Velkém Újezdě Den podání žádosti 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen. den, měsíc, rok místo kraj 3. Trvalé bydliště, PSČ.

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU. Jméno a příjmení... titul Rok narození:. Bydliště:..PSČ Od nabízené služby požaduji, mám zájem o:

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU. Jméno a příjmení... titul Rok narození:. Bydliště:..PSČ Od nabízené služby požaduji, mám zájem o: ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO OSOBY SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Domov Pohoda V případě zájmu o nabízenou službu vyplňte žádost a doručte sociálním pracovníkům Domova - osobně nebo poštou na výše

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY 1 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Doručovací razítko: Datum přijetí žádosti: Název zařízení: Centrin CZ s.r.o. poskytovatel sociálních služeb Požadovaná sociální služba: Domov pro seniory Domov se

Více

Datum zpět vzetí žádosti:

Datum zpět vzetí žádosti: Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná tel.: 383 413 111 fax: 383 413 198 e mail : info@domovpetra.cz internet www.domovpetra.cz č. účtu: 27228291/0100 IČ: 708 717 79 DIČ: CZ 708 717 79 Podání žádosti:

Více

Smlouva o poskytování sociální služby Odlehčovací služby poskytované v Domově pro seniory Mariánské Lázně

Smlouva o poskytování sociální služby Odlehčovací služby poskytované v Domově pro seniory Mariánské Lázně Smlouva o poskytování sociální služby Odlehčovací služby poskytované v Domově pro seniory Mariánské Lázně uzavřená mezi 1) pan (paní)., nar... r.č..., trvalé., Mariánské Lázně 35301 v textu této smlouvy

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY. Od nabízené služby požaduji, mám zájem o:

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY. Od nabízené služby požaduji, mám zájem o: ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY V případě zájmu o nabízenou službu vyplňte žádost a doručte sociálním pracovníkům Domova - osobně nebo poštou na výše uvedenou adresu, nebo emailem

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem Razítko/den přijetí žádosti: Žadatel:..... jméno příjmení (popř. rodné příjmení) titul Státní příslušnost:.. Rodinný stav:

Více

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní domov): Evidenční číslo (vyplní domov):. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:. den,

Více

Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s.

Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s. Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p.s. IČ: Telefon: E-mail: vyplňuje poskytovatel Podací podací razítko: pořadové číslo: Pořadové číslo: Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním

Více

Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Část A.

Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Část A. Úřad městské části Praha 4, Antala Staška 2059/80b, 140 45 Praha 4 Nusle odbor obecního majetku (tel., fax, e-mail viz. telefonní seznam, webové stránky MČ Praha 4) Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou

Více

DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem

DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem DOMICIL AKTIVNÍCH SENIORŮ o.p.s. Olešná 8, 398 43 1. Tazatel/ka Příjmení (včetně rodného příjmení)... jméno (křestní) 2. Narozen(a)..

Více

Žádost o umístění do domova pro seniory

Žádost o umístění do domova pro seniory Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J.Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČO 71 23 27 45, č.ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Telefon, E-mail Den podání

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum OASA, s.r.o. Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 Domov pro seniory OASA e-mail: soc.pracovnik.seniorcentrum@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Domov Maják, o.p.s., domov se zvláštním režimem Brodská 140, 261 01 Příbram IČO 242 55 874 + 420 734 899 025 (výkonný ředitel) + 420 733 588 982 (soc. pracovnice) info@domov-majak.cz

Více

Žádost o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou Na Výsluní Hořovice

Žádost o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou Na Výsluní Hořovice MĚSTO HOŘOVICE ODBOR SOCIÁLNÍCH VĚCÍ A ZDRAVOTNICTVÍ Městský úřad Hořovice Palackého náměstí 2 268 01 Hořovice Žádost o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou Na Výsluní Hořovice Příjmení a jméno

Více

Vnitřní předpis směrnice č. 13 Pravidla pro ochranu osobních údajů

Vnitřní předpis směrnice č. 13 Pravidla pro ochranu osobních údajů Vnitřní předpis směrnice č. 13 Pravidla pro ochranu osobních údajů Organizace: Centrum sociálních služeb Jindřichův Hradec Oblast působnosti: celá organizace Směrnice vychází ze zákona č. 101/2000 Sb.

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum-Domov pro seniory OASA Petřvald Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 e-mail: m.borkova@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost o poskytnutí pobytové

Více

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 204 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí

Více

Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby Žádost o poskytování sociální služby v domově pro osoby se zdravotním postižením Paprsek p.o. Velké Opatovice Datum podání ţádosti: Datum a způsob vyřízení ţádosti: 1. Jméno a příjmení zájemce:. (popř.

Více

Žádost na uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby

Žádost na uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby Domov Kopretina Černovice, Dobešovská 1, 394 94 Černovice IČO: 70659001, tel. 565 427 111, fax 565 427 198 http://web.telecom.cz/dusp-cernovice, e-mail: dusp-cernovice@iol.cz Datum podání žádosti: Žádost

Více

Telefon:... mobil. nepobírám

Telefon:... mobil. nepobírám ŽÁDOST O ZAVEDENÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Města Rokytnice v O.h. Horská 303,517 61 Rokytnice v O.h. Tel.: 491 616 996,491 616 997 IČ 00275301, DIČ: CZ 00275301 Žadatel: Jméno a příjmení:...titul:... Datum

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Chráněné bydlení Sv. Michaela, Diecézní charita Brno - Služby Brno, Gorkého 34, 602 00 Brno Vážený žadateli, tato žádost nám poskytne základní informace o Vás a o motivaci,

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace. se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice

ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace. se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice Datum podání žádosti ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice Jméno a příjmení: Titul: Datum narození: Státní příslušnost: ) Místo

Více

50 domovy se zvláštním režimem (zákon č. 108/2006 Sb., o soc. službách) 50 uživatelů

50 domovy se zvláštním režimem (zákon č. 108/2006 Sb., o soc. službách) 50 uživatelů Údaje o jednotlivých službách poskytovaných v zařízení (domovy pro seniory, domovy se zvláštním režimem, domovy pro osoby se zdravotním postižením, týdenní stacionáře) Typ sociální služby 50 domovy se

Více

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO BYTU V BLANSKU (BB)

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO BYTU V BLANSKU (BB) Město Blansko Městský úřad Blansko, odbor sociálních věcí nám. Republiky 1316/1, 678 01 Blansko Tel.: 516 775 244 Fax: 516 775 220 E-mail: hermanova@blansko.cz ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO

Více

Cíle a způsoby poskytování sociálních služeb

Cíle a způsoby poskytování sociálních služeb Cíle a způsoby poskytování sociálních služeb Poslání: V rámci pobytové služby je našim posláním komplexní péče o osoby se sníženou soběstačností, jejichž situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické

Více

CÍLE A ZPŮSOBY POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB

CÍLE A ZPŮSOBY POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Zřizovatel: Právo na život IČ: 270 32 558 Zařízení: Domov Slunce, Francouzská 16, Brno, 602 00 Tel.: 545 213 641, 545 213 564 www.slunce.pravonazivot.cz CÍLE A ZPŮSOBY POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB O NÁS

Více

Žádost o přijetí do :

Žádost o přijetí do : Žádost o přijetí do : Příspěvková organizace Města Boskovice Havlíčkova 19, 680 01 Boskovice Domova pro seniory Domova se zvláštním režimem Došlo dne: Č.j.: Žadatel/ka: Příjmení Rodné příjmení Jméno Narozen/a:

Více

Adresa: PAMPELIŠKAA DOMOV PRO SENIORY. DpS. DpS se zvláštním. režimem. Ubytovna. Rodné číslo: Rodinný stav: : Pojišťovna: P.

Adresa: PAMPELIŠKAA DOMOV PRO SENIORY. DpS. DpS se zvláštním. režimem. Ubytovna. Rodné číslo: Rodinný stav: : Pojišťovna: P. Domov pro seniory Pampeliška Adresa: PAMPELIŠKAA DOMOV PRO SENIORY Jáchymovská 2352 470 01 Česká Lípa IČO: 27284506 DpS Příjmení žadatele: Kontaktníí osoba: sociální pracovnice Telefon: 484 842 254 Mobil:

Více

G-centrum Mikulov, příspěvková organizace, Republikánské obrany 945/13, 692 01 Mikulov

G-centrum Mikulov, příspěvková organizace, Republikánské obrany 945/13, 692 01 Mikulov Informace Pro žadatele a uživatele služby sociální péče v Odlehčovací službě Na vypracování tohoto dokumentu se podíleli: Ing. Pavel ROUS, ředitel Bc. David VĚCHET, sociální pracovník Bc. Marta KORANDOVÁ,

Více

Žádost o přidělení bytu v DPS

Žádost o přidělení bytu v DPS Městský úřad Frýdlant nad Ostravicí Žádost o přidělení bytu v DPS 0+1 0+2 stávající DPS čp. 899 přístavba DPS čp. 1550, 1551 Žadatel jméno příjmení datum narození stav trvalé bydliště telefonní.číslo byt:vlastní,podnikový,družstevní,obecní

Více

Veřejný závazek Domova pro seniory Kamenec, Slezská Ostrava, příspěvková organizace

Veřejný závazek Domova pro seniory Kamenec, Slezská Ostrava, příspěvková organizace Veřejný závazek Domova pro seniory Kamenec, Domov pro seniory Kamenec, (dále jen Domov pro seniory Kamenec) je celodenní pobytové zařízení v blízkosti centra města Ostravy s dostupným dopravním spojením

Více

Základní informace pro zájemce

Základní informace pro zájemce Základní informace pro zájemce Kontakt: Hejnická 538, Praha 9 - Střížkov Vedoucí koordinátor pečovatelské služby: Mgr. Vendula Starostová Tel: 286 019 667 starostova@ssspraha9.cz Koordinátorka pečovatelské

Více

Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec, vdova, rozvedený/á). Trvale bytem. Velikost obývaného bytu. Patro Výtah (ano, ne)..

Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec, vdova, rozvedený/á). Trvale bytem. Velikost obývaného bytu. Patro Výtah (ano, ne).. S T A T U T Á R N Í M Ě S T O L I B E R E C ŽÁDOST o přidělení bytu zvláštního určení (bezbariérového) nebo upravitelného bytu ŽADATEL Jméno a příjmení. Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec,

Více

ODLEHČOVACÍ SLUŽBY. Dle zákona č. 108/2006 Sb., 44

ODLEHČOVACÍ SLUŽBY. Dle zákona č. 108/2006 Sb., 44 ODLEHČOVACÍ SLUŽBY Dle zákona č. 108/2006 Sb., 44 Údaje o poskytované sociální službě. 1. Název a místo zařízení nebo místo poskytování sociální služby. Název: Centrum sociálních služeb Tloskov Sídlo:

Více

Implementace konceptu stimulace vnímání

Implementace konceptu stimulace vnímání Implementace konceptu stimulace vnímání do ošetřovatelské péče Mgr.et Mgr. J.Dresslerová KARIM FN Brno Bohunice 16.11.2013 Schopnost vnímání se rozvíjí již v embryonálním životě vnímání vibrací vnímání

Více

II. Rozsah poskytování sociální služby

II. Rozsah poskytování sociální služby ADP SANCO, Vrahovická ul. 109, 798 11 Prostějov SMLOUVA O POSKYTNUTÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE uzavřená dle zákona č. 108/2006 Sb. v platném znění Uživatel: jméno a příjmení datum narození adresa bydliště kontaktní

Více

DOMÁCÍ ŘÁD Chráněného bydlení sv. Anežky

DOMÁCÍ ŘÁD Chráněného bydlení sv. Anežky CHRÁNĚNÉ BYDLENÍ SV. ANEŽKY Žižkova 3, 602 00 Brno DOMÁCÍ ŘÁD Chráněného bydlení sv. Anežky Domácí řád je vnitřním předpisem, který podrobněji upravuje poskytování pobytové sociální služby chráněné bydlení

Více

Domov pro seniory (Evangelický domov )

Domov pro seniory (Evangelický domov ) Domov pro seniory (Evangelický domov ) Motto služby: U nás je to jako doma Poslání střediska (totožné pro všechny poskytované služby): Posláním střediska je organizovat, zajišťovat a poskytovat ve svých

Více

SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Jméno a příjmení žadatele: Datum narození žadatele: 1) dlouhodobě nepříznivému zdravotnímu stavu

SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Jméno a příjmení žadatele: Datum narození žadatele: 1) dlouhodobě nepříznivému zdravotnímu stavu SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Jméno a příjmení žadatele: Datum narození žadatele:.. 1) Vzhledem ke svému dlouhodobě nepříznivému zdravotnímu stavu nezvládám nebo zvládám jen s pomocí nebo dohledem jiné osoby tyto

Více

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře.

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře. Pravidla pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře Rada města Příbora v souladu se zákonem č. 128/2000 Sb., o obcích (obecní zřízení), ve znění pozdějších předpisů, na 37.

Více

Žádost o sociální službu azylový dům

Žádost o sociální službu azylový dům SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA SVITAVY DATUM PŘIJETÍ ŽÁDOSTI: Azylový dům pro muže Číslo žádosti: Máchova alej 16 Žádost přijal: 568 02 Svitavy Podpis pracovníka : tel: 461535925,e-mail: vladimír.stupka@svitavy.cz

Více

ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE

ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE/KY Státní příslušnost:

Více

VEŘEJNÝ ZÁVAZEK GERIATRICKÉHO CENTRA TÝNIŠTĚ NAD ORLICÍ

VEŘEJNÝ ZÁVAZEK GERIATRICKÉHO CENTRA TÝNIŠTĚ NAD ORLICÍ VEŘEJNÝ ZÁVAZEK GERIATRICKÉHO CENTRA TÝNIŠTĚ NAD ORLICÍ Posláním Geriatrického centra Je nabízet a zajistit takovou míru podpory seniorům, kterou skutečně potřebují při řešení nepříznivých sociálních situací

Více

Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu

Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE/KY Rodné příjmení: Státní

Více

Příloha č. 6 Struktura financování sociálních služeb v Karlovarském kraji v letech 2011 2014 1

Příloha č. 6 Struktura financování sociálních služeb v Karlovarském kraji v letech 2011 2014 1 Příloha č. 6 Struktura financování sociálních služeb v Karlovarském kraji v letech 2011 2014 1 Azylové domy Celkové finanční zdroje v letech 2011-2014 1 Údaje ze žádostí poskytovatelů sociálních služeb

Více

Z Á S A D Y. pro umisťování do domů s pečovatelskou službou a bezbariérových bytů na území města České Budějovice.

Z Á S A D Y. pro umisťování do domů s pečovatelskou službou a bezbariérových bytů na území města České Budějovice. Z Á S A D Y pro umisťování do domů s pečovatelskou službou a bezbariérových bytů na území města České Budějovice I. Úvodní ustanovení 1) Těmito zásadami se ve smyslu zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník

Více

pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře.

pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře. Pravidla pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře Rada města Příbora v souladu se zákonem č. 128/2000 Sb., o obcích (obecní zřízení), ve znění pozdějších předpisů na své 46.

Více

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře.

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře. Pravidla pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře Rada města Příbora v souladu se zákonem č. 128/2000 Sb., o obcích (obecní zřízení), ve znění pozdějších předpisů, na 87.

Více

Nabídka poskytovaných úkonů odlehčovací služby

Nabídka poskytovaných úkonů odlehčovací služby Nabídka poskytovaných úkonů odlehčovací služby Tato nabídka je pouze rámcová, s každým uživatelem bude jednáno dle jeho individuálních potřeb, kterým bude přizpůsoben druh a četnost poskytování jednotlivých

Více

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory (Charitní domov sv. Mikuláše v Ludgeřovicích)

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory (Charitní domov sv. Mikuláše v Ludgeřovicích) Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory (Charitní domov sv. Mikuláše v Ludgeřovicích) Níže uvedeného dne, měsíce a roku u z a v ř e l i 1) Pan/Paní XY, nar. 00.00.0000, bydliště

Více

pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním i vnějším prostoru

pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním i vnějším prostoru Smlouva o poskytnutí sociální služby v domově pro seniory uzavřená v souladu s 91 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. 1. Domov pro seniory Soběsuky, příspěvková organizace IČ : 70939284 se sídlem

Více

Pravidla pro přijímání do Domu s pečovatelskou sluţbou v Praze - Zbraslavi

Pravidla pro přijímání do Domu s pečovatelskou sluţbou v Praze - Zbraslavi Pravidla pro přijímání do Domu s pečovatelskou sluţbou v Praze - Zbraslavi I. Základní pojmy I.1. Ţadatel Žadatelem je fyzická osoba, která podala písemnou žádost o přijetí do domu zvláštního určení, kterým

Více

VEŘEJNÝ ZÁVAZEK. Adresa Právní forma IČ Zřizovatel. Orlicí Mírové náměstí 90. Příspěvková organizace. 42 88 61 98 Město Týniště nad

VEŘEJNÝ ZÁVAZEK. Adresa Právní forma IČ Zřizovatel. Orlicí Mírové náměstí 90. Příspěvková organizace. 42 88 61 98 Město Týniště nad VEŘEJNÝ ZÁVAZEK Adresa Právní forma IČ Zřizovatel Geriatrické centrum Turkova čp. 785 Týniště nad Orlicí 517 21 /adresa Geriatrického centra je shodná s místem poskytování služeb / Příspěvková organizace

Více

Základní veřejné prohlášení Domova sociálních služeb Slatiňany

Základní veřejné prohlášení Domova sociálních služeb Slatiňany Domov sociálních služeb Slatiňany Základní veřejné prohlášení Domova sociálních služeb Slatiňany Druh sociální služby Domovy pro osoby se zdravotním postižením Poslání sociální služby Motto: Domov je tam,

Více

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory Domov pro seniory Pohoda, příspěvková organizace s právní subjektivitou se sídlem Budějovická 159, 384 11 Netolice, IČ 70947571, zastoupená

Více

3.4.1.1 Opatření 1 - Udržení a doplnění pobytových služeb pro seniory

3.4.1.1 Opatření 1 - Udržení a doplnění pobytových služeb pro seniory 3.4.1 PRIORITA: Podpora seniorů - Prachatice 3.4.1.1 Opatření 1 - Udržení a doplnění pobytových služeb pro seniory STRUČNÝ POPIS VÝCHOZÍ SITUACE: V Prachaticích je zajištěna služba domovy pro seniory,

Více

Dotazník pro (sebe)posouzení

Dotazník pro (sebe)posouzení 1 Dotazník pro (sebe)posouzení Kontaktní informace Jméno (stačí křestní) E-mail Tel. Věk Aktuálně využívaná podpora Aktuálně mi poskytuje podporu: Neplacená péče rodiny, přátel nebo sousedů Placená (z

Více

I. Předmět smlouvy. II. Účel smlouvy

I. Předmět smlouvy. II. Účel smlouvy Smlouva o poskytování sociálních služeb (dále jen Smlouva ) dle ustanovení 48 a 91 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách, v platném znění uzavřená níže uvedeného dne měsíce a roku mezi smluvními

Více

I. Předmět smlouvy. II. Rozsah poskytování sociální služby. 1. Poskytovatel nabízí uživateli tyto základní činnosti při poskytování služby:

I. Předmět smlouvy. II. Rozsah poskytování sociální služby. 1. Poskytovatel nabízí uživateli tyto základní činnosti při poskytování služby: Smlouva o poskytování sociálních služeb (dále jen Smlouva ) dle ustanovení 44 a 91 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách, v platném znění uzavřená níže uvedeného dne měsíce a roku mezi smluvními

Více

Úvodní dokument k sociální službě sociální služby poskytované ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče

Úvodní dokument k sociální službě sociální služby poskytované ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče Úvodní dokument k sociální službě sociální služby poskytované ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče Posláním sociální služby poskytované ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče je poskytovat svým klientům

Více

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče ve zdravotnickém zařízení

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče ve zdravotnickém zařízení Strana 1 (celkem 5) Zařízení následné rehabilitační a hospicové péče, p. o. Perninská 975 362 21 Nejdek IČ: 69979821 Smlouva o poskytnutí služby sociální péče ve zdravotnickém zařízení Níže uvedeného dne,

Více

ADP SANCO s.r.o., Vrahovická 721/109, 798 11 Prostějov

ADP SANCO s.r.o., Vrahovická 721/109, 798 11 Prostějov SMLOUVA O POSKYTNUTÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE uzavřena v souladu se zákonem č. 108/2006 Sb., podle 52 Poskytovatel služby ADP SANCO s.r.o., Vrahovická 721/109, Prostějov, PSČ 798 11, IČO 276 85 934 a Klient

Více

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory Níže uvedeného dne, měsíce a roku u z a v ř e l i 1) Pan/í bydliště, v textu této smlouvy dále jen Osoba Zastoupen/a, na základě a 2) Domov

Více