Finální verze žádosti (PL-GS) 3x1DoPØØØ1

Transkript

1 Unikátní kód žádosti: 3x1DoPØØØ1 Standardní formulář žádosti o spolufinancování z Operačního programu přeshraniční spolupráce Česká republika Polská republika pro realizaci mikroprojektů/ Standardowy wniosek o przyznanie dofinansowania z Programu Operacyjnego Współpracy Transgranicznej Republika Czeska Rzeczpospolita Polska na realizację mikroprojektu Správce fondu v ČR Název: Euroregion Pomezí Čech, Moravy a Kladska Euroregion Glacensis Zarządzający funduszem w PL Nazwa: Stowarzyszenie Gmin Polskich Euroregionu Glacensis Úlice a čp.: Panská 1492 Ulica, numer: Łukaszewicza 4a/2 Město, obec: Rychnov nad Kněžnou Miasto: Kłodzko PSČ: Kod pocztowy: vyplňuje Správce fondu mikroprojektů/ wypełnia Zarządzający Funduszem Mikroprojektów Datum přijetí žádosti (včetně příloh)/data zaewidencjonowania wniosku (wraz z załącznikami): Datum registrace žádosti do systému /Data zarejestrowania wniosku w systemie:... Číslo projektu/numer projektu:... A. Identifikace projektu/identyfikacja projektu 1. Název projektu/tytuł projektu Česko polská olympiáda všestrannosti 2. Název žadatele/nazwa wnioskodawcy Sdružení pro regionální rozvoj a Česko polskou spolupráci 3. Typ projektu/rodzaj projektu Společný/Wspólny Strana 1 z 18

2 B. Žadatel/Wnioskodawca 1. Identifikační údaje/ Dane identifikujące Název organizace/nazwa podmiotu Právní forma organizace/forma prawna Plátce DPH/Płatnik podatku VAT Sdružení pro regionální rozvoj a Česko polskou spolupráci Spolek Ne/nie Žadatel je plátcem DPH pro projekt/wnioskodawca jest płatnikiem VAT w ramach projektu Ne/nie IČ/REGON DIČ/NIP 2. Statutární zástupce žadatele/ Osoba upoważniona do zaciągania zobowiązań w imieniu wnioskodawcy Příjmení /Nazwisko Jméno /Imię Titul před jménem / Tytuł przed imieniem Titul za jménem / Tytuł za nazwiskiem Funkce v instituci žadatele /Funkcja pełniona w instytucji Wnioskodawcy Hulman Vladimír Ing. předseda Telefon Fax v.hulman@seznam.cz 3. Osoba zodpovědná za řízení celého projektu/koordynator projektu Jméno /Imię Příjmení /Nazwisko Titul před jménem / Tytuł przed imieniem Titul za jménem / Tytuł za nazwiskiem Funkce v instituci žadatele /Funkcja pełniona w instytucji Wnioskodawcy Vladimír Hulman Ing. předseda Telefon Fax v.hulman@seznam.cz 4. Adresy žadatele/adresy wnioskodawcy Oficiální adresa/ Adres siedziby Adresa (stát, kraj, okres, město/obec, ulice, číslo popisné, číslo orientační, PSČ,)/Adres (państwo, województwo, powiat, miasto/gmina, ulica, numer, numer orientacyjny, kod pocztowy) Adresa pro doručení/adres korespondencyjny Adresa (stát, kraj, okres, město/obec, ulice, číslo popisné, číslo orientační, PSČ,)/Adres (państwo, województwo, powiat, miasto/gmina, ulica, numer, numer orientacyjny, kod pocztowy) Česko, Královéhradecký kraj, Rychnov nad Kněžnou, Rychnov nad Kněžnou, Trčkova 437, Česko, Královéhradecký kraj, Rychnov nad Kněžnou, Rychnov nad Kněžnou, Trčkova 437, Strana 2 z 18

3 C. Partneři projektu/partnerzy projektu Partner 1/Partner 1 1. Identifikační údaje/ Dane identifikujące Název organizace/nazwa podmiotu Právní forma organizace/forma prawna Činnost (dle obchodního popř. jiného rejstříku nebo dle práv. předpisu na základě kterého je organizace zřízena)/działalnośč (zgodnie z rejestrem handlowym ewentualnie innym, bądź przepisem prawnym, na podstawie którego organizacja była założona) Gmina Kłodzko Gmina samospráva IČ/REGON DIČ/NIP Statutární zástupce partnera/ Osoba upoważniona do zaciągania zobowiązań w imieniu Partnera Jméno a příjmení/imię i nazwisko Funkce v partnerské instituci/funkcja pełniona w instytucji partnerskiej Stanisław Longawa Wójt Gminy Telefon Fax wojt@gmina.klodzko.pl 3. Osoba zodpovědná za realizaci příslušné části projektu /Koordynator części projektu realizowanej przez partnera Jméno a příjmení/imię i nazwisko Funkce v partnerské instituci/funkcja pełniona w instytucji partnerskiej Damian Szewców Telefon Fax podinspektor ds. funduszy unijnych d.szewcow@gmina.klodzko.pl 4. Adresy partnera/adresy Partnera Oficiální adresa/ Adres siedziby Adresa (stát, kraj, okres, město/obec, ulice, číslo popisné, číslo orientační, PSČ,)/Adres (państwo, województwo, powiat, miasto/gmina, ulica, numer, numer orientacyjny, kod pocztowy) Adresa pro doručení/adres korespondencyjny Adresa (stát, kraj, okres, město/obec, ulice, číslo popisné, číslo orientační, PSČ,)/Adres (państwo, województwo, powiat, miasto/gmina, ulica, numer, numer orientacyjny, kod pocztowy) Polsko, Dolnośląskie, Kłodzki, Kłodzko, Okrzei 8A, Polsko, Dolnośląskie, Kłodzki, Kłodzko, Okrzei 8A, Strana 3 z 18

4 D. Umístění projektu/lokalizacja projektu 1. Přesné místo fyzické realizace projektu/dokładne miejsce rzeczowej realizacji projektu Rychnov nad Kněžnou Doudleby nad Orlicí Javornice Potštejn Skuhrov nad Bělou Slatina nad Zdobnicí Solnice Záměl Dolní Dobrouč Kłodzko 2. Aktivity realizované mimo podporované území/ Działania realizowane poza obszarem wsparcia Aktivita/ Działanie Místo realizace/miejsce realizacji 3. Územní dopad projektu / Obszar oddziaływania projektu Místo/území dopadu aktivit projektu/ Miejsce/obszar oddziaływania działań projektu Dolní Dobrouč Doudleby nad Orlicí Javornice Kłodzko Potštejn Rychnov nad Kněžnou Skuhrov nad Bělou Slatina nad Zdobnicí Solnice Záměl Strana 4 z 18

5 E. Popis projektu/opis projektu 1. Zdůvodnění a popis realizace projektu/ Uzasadnienie oraz opis projektu Zdůvodnění včetně uvedení vlastního popisu projektu a způsobu jeho realizace, zvolené postupy, metody, technického řešení apod. (max znaků) / Uzasadnienie wraz z opisem projektu oraz sposobu jego realizacji, wybrane działania, metody, rozwiązania techniczne itd. (maks znaków) Sdružení pro regionální rozvoj a česko polskou spolupráci umožňuje malým sdružením občanů, která v minulosti navázala partnerské styky s polskými organizacemi a chtějí spolupracovat, realizovat některé aktivity, které by sami nebyla schopna jako jednotlivá sdružení realizovat. Jde o Český svaz žen ve Slatině nad Zdobnicí, Český svaz tělesně postižených z Rychnova n. Kn, Český svaz chovatelů z Rychnova n. Kn., Zámek Potštejn, občanská sdružení Genius loci Sudslava, Má vlast, můj domov ze Záměle, Základní škola a Mateřská škola ze Skuhrova nad Bělou, Český svaz včelařů. Projekt bude realizován během roku Projekt je zaměřen na oblast vzájemného seznamování obyvatel obou přeshraničních regionů s historií, kulturou, tradicemi a kulinářstvím obou partnerských území. Oba partneři mají snahu a zájem ukázat obyvatelům historii a tradice svého národa a regionu a níže uvedenými aktivitami přiblížit i mentalitu národa (dějiny, kultura, tradiční akce, sportovní tradice, školní akce,stravovaní a pod.). Projekt má několik částí, které se prolínají: v rámci spolupráce s Gminou Kodzko, jejími vesnicemi a občanskými sdruženími bude realizováno několik aktivit pro děti a mládež (přespolní běhy, sportovní olympiáda, tvorba betlémů, výtvarné činnosti, skákání králíků), ale i pro osoby tělesně postižené (kuželky, olympiáda). V dalších částech je realizováno několik kulturních akcí (výstava obrazů amatérských malířů, výstava intarsií, festival pěveckých sborů), historickokulturních akce (Zámecké slavnosti, Promenáda v kloboucích, vydání publikace o faře v Sudslavě a zámku Potštejn). Dále to jsou kulinářské aktivity (kursy tvorby a zdobení perníčků, ochutnávka regionálních produktů) a tradice (Putování ke studánkám, dožínky). V rámci těchto akci se uskuteční řada setkání partnerů, která by měla sloužit k dalšímu rozvoji přátelství a jejich spolupráce. 2. Cíle projektu/cele projektu Popis hlavního cíle projektu a jak projekt naplňuje cíl Fondu mikroprojektů, do které je předkládán (max. 500 znaků) / Opis głównego celu projektu oraz sposobu, w jaki projekt realizuje cel Funduszu mikroprojektów w ramach której jest składany (maks znaków). Základním cílem projektu je zvýšení znalostí obyvatel regionu o kulturní úrovni, tradicích a historii partnera cestou seznámení se s uměleckými díly, písněmi, tradicemi, a kulinářstvím partnera. Dalšími cíly je ukázat našim obyvatelům a polským partnerům některé etapy historie partnera (architektura, tanec, hudba a pod.). Projekt přispěje ke zlepšení kvality života a podpoří spolupracující kulturně historické systémy na obou stranách hranice. 3. Cílové skupiny projektu/grupy docelowe projektu Definování cílových skupin projektu a vlivu výsledků projektu na cílové skupiny (max znaků)/ Zdefiniowanie grup docelowych projektu oraz wpływu rezultatów projektu na grupy docelowe (maks znaków) Cílové skupiny projekt: děti a mládež ženy tělesně a mantálně postižení zájemci o historii (architektura, historické souboje, tanec, zpěv) zájemci o kulturu (sborový zpěv, tanec, odívání) zájemci o chov zvířat senioři včelaři 4. Popis aktivit projektu/opis działań projektu Přesný popis aktivit, rozsah činností, výsledek aktivity (max znaků)/ Dokładny opis działań, zakres czynności, rezultat działania (maks znaków) Strana 5 z 18

6 Výstava polských amatér malířů bude v zámku Potštejn a poté na zámku Doudleby. Putování ke studánkám je jarní akce, kde jdou lidé od studánky ke studánce a u každé zazpívají. Setkání žen Slatiny a Oldrzychowice k 50. výročí vzniku ČSŽ ve Slatině. Školní běhy v Polsku zúčastní se děti ze Skuhrova. Čs pol. sport.hry společné sport.setkání děti z ČR a Polska. Turnaj v kuželkách pro postižené v Rychnově za účasti polských niepelnospravnych. Zámecké slavnosti kulturně histor. akce v Potštejně, kde se lidé seznámí s histor. tanci, zpěvem, rytířskými skupinami. Akce ukazuje život šlechty v baroku. Koncert čs. sboru v Polsku na konferenci, kterou pořádá Biblioteka v Oldrzychowicích. Promenáda v kloboucích společ. akce, kdy účastníci jdou v histor. kloboucích z Potštejna do Doudleb a kde navštíví oba zámky. Dílničky pro šikovné ručičky výtvarná tvorba z různých materiálů pro děti, mládež, ale i seniory. Kurs tvorby a zdobení perníčků výuka tradič. čs. produktu z medu uskuteční se na kulinářské akci v Polsku a v Potštejně. Na tuto akci bude navazovat výstava. Bude vydána jednoduchá kuchařka s recepty na perníčky Festival Medové léto v Klodzku čeští včelaři se zúčastní akce svých polských kolegů. Dožínky v Polsku je tradiční akce, kam rádi jezdí Češi. Letos bude zajištěna ukázka králičího hopu (sportov. chovatel.disciplína), ochutnávka regionál. potravin z rychnov. regionu a vystoupení českého dětského souboru. Festival pěvec. sborů společné vystoupení polského a českých sborů, výměna zkušeností. Výstava intarsií v Polsku představení netradiční výtvarné technologie. Setkání realizátorů projektu výměna zkušeností, ochutnávka polských jídel a českých zákusků. Olympiáda postižených v Polsku sportovní utkání postiž. v různých disciplínách. V rámci projektu budou vydány malé publikace o faře v Sudslavě a o zámku v Potštejně. Sbor pol. starostů zazpívá v Dobrouči. Bude vyhlášena a vyhodnocena soutěž v tvorbě betlémů, polský sbor zazpívá pol. koledy. 5. Publicita/Promocja Popis propagačních a informáčních čínnosti, (max znaků)/ Opis działań promocyjnych i informacyjnych (maks znaków) Popis konkrétních opatření pro zajíštění publicity/opis konkretnych działań podejmowanych w celu zapewnienia promocji V Rámci projektu budou zhotoveny cedule, které budou umísťovány v místech akcí a které budou informovat o projektu. Na akcích bude též umísťován roll up s informacemi o realizátorovi projektu i o projektu vlastním.součástí projektu je i vytvoření webových stránek, kde budou další informace. Publicita projektu bude zajištěna: v denním tisku v místních zpravodajich na webových stránkách zúčastněných spolků nabídkou regionální TV nabídkou Čs. rozhlasu Hradec Králové a dalším regionálním stanicím 6. Organizační zabezpečení realizace projektu/zabezpieczenie organizacyjne realizacji projektu Aktivity projektu, které budou zajištěny pomocí vlastního personálu, a aktivity, které budou zabezpečeny externími dodavateli. V případě zapojení vlastního personálu uveďte konkrétní osoby, jejich kvalifikaci, zkušenosti s realizací podobných projektů, míru jejich zapojení (max znaků)/ Działania projektu, które będzie realizował własny personel partnera oraz działania, które zrealizują dostawcy zewnętrzni. W sytuacji zaangażowania własnego personelu, należy podač konkretne osoby, ich kwalifikacje, doświadczenia w zakresie realizacji podobnych projektów, stopień ich zaangażowania (maks znaków) Hlavním organizátorem bude manažer projektu, který je detailně seznámen s jednotlivými aktivitami. Na realizaci aktivit se budou podílet odpovědné osoby z jednotlivých spolků a občanských sdružení. Vzhledem k tomu, že je o osoby znalé řízení akcí, je předpoklad úspěšné realizace projektu. V době realizace projektu budou probíhat koordinační porady. Bude upřesněn harmonogram jednotlivých aktivit. Strana 6 z 18

7 7. Soulad projektu s regionálními strategiemi a koncepcemi/zgodnośč projektu ze strategiami i koncepcjami regionalnymi Popis v jaké míře je projekt v souladu s reg.strategiemi a koncepcemi, včetně odkazů na konkrétní strategie, resp. jejich části (max. 700 znaků)/ Opis, w jakim stopniu projekt pozostaje w zgodności ze strategiami i koncepcjami regionalnymi, podając odniesienie do konkretnych strategii lub ich części (maks. 700 znaków) Projekt je v souladu se základními cíly Strategie rozvoje Euroregionu Glacensis podporovat ekonomické, sociální a kulturní aktivity regionu prostřednictvím vnitřních rozvojových a růstových předpokladů, zejména opatření: E.1.2 Zvýšení atraktivity programové nabídky propojením na polské příhraničí E.2.1 Zlepšení propagace cestovního ruchu regionu v měřítku republikovém i mezinárodním. Je také v souladu se Strategií rozvoje Mikroregionu Rychnovsko s cíli: B.1 vytváření příznivých podmínek pro život obyvatel regionu, B.2.4 Podpora aktivit směřující k naplnění cílů občanské společnosti, B.4.2 Využití historických a kulturních památek pro rozvoj kulturního života mikroregionu. Strana 7 z 18

8 F. Harmonogram realizace projektu/harmonogram realizacji projektu 1. Harmonogram/Harmonogram Termín zahájení fyzické realizace projektu (mm, rr) /Termin rozpoczęcia rzeczowej realizacji projektu (mm,rr) Termín ukončení fyzické realizace projektu (mm, rr) / Termin zakończenia rzeczowej realizacji projektu (mm,rr) Doba trvání projektu (měsíců)/czas trwania projektu (ilośč miesięcy) ,0 G. Hodnoty indikátorů/ Wartości wskaźników Výstupy projektu (kvantifikovatelné parametry projektu)/produkty projektu (mierzalne parametry projektu): Počet konferencí/seminářů/workshopů / Ilośč konferencji/seminariów/warsztatów Počet kulturních/sportovních/vzdělávacích akcí / Ilośč imprez kulturalnych/sportowych/edukacyjnych 0,00 1,00 0,00 18,00 Počet účastnících se organizací / Ilośč uczestniczących instytucji 0,00 9,00 Počet účastnících se osob / Ilośč osób uczestniczących 0,00 500,00 Počet vydaných materiálů v tištěné/elektronické podobě / Ilośč wydanych materiałów w formie drukowanej/elektronicznej 0,00 3,00 Popis zvolených indikátorů/opis wybranych wskaźnikóv Celkem cca 500 osob z toho 150 z PL Vlastní indikátor/wskaźnik własny H. Udržitelnost/Trwałośč Popište, jak jednotliví partneři projektu zajistí využití výstupů projektu (dle aktivit popsaných v žádosti u jednotlivých partnerů) do budoucna./ Należy opisač, w jaki sposób poszczególni partnerzy projektu zapewnią wykorzystanie produktów projektu (na podstawie działań opisanych we wniosku dotyczących poszczególnych partnerów) w przyszłości. 1. Institucionální/Instytucjonalna Jakým způsobem bude zajištěno pokračování výstupů z hlediska personálního, organizačního (max znaků)/ W jaki sposób będzie zapewniona trwałośč produktów pod względem personalnym, organizacyjnym (maks znaków) Do projektu zapojené subjekty mají dlouhou historii, sdružují zájmově nadšené členy což dává záruku další činnosti a pokračování projektu. MŠ a ZŠ ve Skuhrově je spádovou školou, která má předpoklad delšího setrvání a též udržení projektu, zrovna tak, jako zámek Potštejn. Strana 8 z 18

9 2. Finanční/Finansowa Jakým způsobem bude zajištěno pokračování výstupů projektu po ukončení podpory z programu (max znaků)/ W jaki sposób zapewniona zostanie trwałośč produktów projektu po zakończeniu dofinansowania z Programu (maks znaków) Po ukončení realizace projektu nebudou žadateli vznikat žádné další finanční náklady. Pro případ realizace podobných akcí je schopen žadatel zajistit dostatek finančních prostředků pro jejich uskutečnění. Předpokládá se využití vlastních finančních prostředků či získání dalších prostředků z jiných grantů a dotací. Strana 9 z 18

10 I. Soulad s politikami EU (Horizontální témata)/zgodnośč z politykami UE (Polityki horyzontalne) 1. Dopad projektu na životní prostředí/wpływ projektu na środowisko naturalne Označte správnou variantu a stručně popište ( max. 700 znaků) /Należy zaznaczyč właściwy wariant i krótko opisač ( maks. 700 znaków) Projekt je ekologicky neutrální / Projekt ma neutralny wpływ na środowisko Projekt nemá negativní vliv na životní prostředí. 2. Dopad projektu na rovné příležitosti a zamezení jakékoliv diskriminace/wpływ projektu na respektowanie równych szans oraz zapobieganie jakiejkolwiek dyskryminacji Označte správnou variantu a stručně popište (max. 700 znaků)/ Należy zaznaczyč właściwy wariant i krótko opisač (maks. 700 znaków) Projekt je přímo zaměřen na rovné příležitosti a zamezení jakékoliv diskriminace / Projekt ukierunkowany jest na wyrównywanie szans kobiet/mężczyzn oraz zapobieganie jakiejkolwiek dyskryminacji. Projekt je určen pro všechny zájemce o poznání historie, tradic a současného života polského souseda bez rozdílu pohlaví, politického přesvědčení, náboženského vyznání, sociálního původu, zdravotního handicapu a věku. Využívá přímo některých aktivit s občany tělesně i mentálně postiženým jako jejich integrace do většinové společnosti. Strana 10 z 18

11 J. Přeshraniční spolupráce a přeshraniční dopad/współpraca trangraniczna oraz wpływ transgraniczny 1. Jedná se o společný projekt?/czy projekt jest projektem wspólnym? Ano/tak Je předkládán stejnému zasedání EŘV Pokud ano, projekt v partnerské zemi:/jeśli tak, projekt realizowany w kraju partnerskim: Je předkládán stejnému zasedání EŘV Partnerský projekt /Projekt partnerski Název, číslo projektu (v případě že je známo) v partnerské části Euroregionu (pokud byl zaregistrován Správcem nebo jej schválil ERŘV) (max. 200 znaků)/ Tytuł, numer projektu (jeżeli jest znany) w partnerskiej części Euroregionu (jeśli był zarejestrowany przez Zarządzającego lub zatwierdzony przez EKS) (maks. 200 znaków) Polsko Czeska olimpiada różnorodności Stručný popis projektu (max. 500 znaků)/ Krótki opis projektu (maks. 500 znaków) Polsko českém pohraničí má obrovský potenciál v podobě: společné tradice, historie, kultura a zajímavosti. To vše vytváří v této oblasti velký turistický potenciál, ale jeho hodnoty jsou příliš řídce šířeny jak místní produkty, kulturní a kulinářské (stejně v PL a CZ ). Proto projekt umožňuje vzájemné poznávání a prezentaci produktů. Jednou z aktivit je snaha vytvořit společný turistický produkt, který podporuje kulinářské hranice. Projekt přispěje k vzájemnému porozumění hraničních výrobků. Celkový rozpočet v EUR/Całkowity budżet w EUR ,61 Jméno žadatele/ Nazwa wnioskodawcy Gmina Kłodzko 2. Účast (spolupráce) partnera(ů) ve fázi přípravy a realizace projektu/ Udział (wspołpraca) partnera (partnerów) na etapie przygotowania i realizacji projektu Příprava/ Przygotowanie: Ano/tak Popis/ Opis: Příprava projektu byla realizována několika setkáními obou stran při realizaci jiných projektů, kdy vznikla myšlenka na tento projekt. Upřesnění jednotlivých aktivit bylo realizováno společnou schůzkou a upřesnění bylo řešeno několika e maily a telefonními hovory. Týmy obou partnerů mají jasnou představu o obsahu projektů. Realizace/ Realizacja: Ano/tak Popis/ Opis: Realizace projektu, tak jako jednotlivých aktivit, bude probíhat dle harmonogramu, kde bude jasně stanoven termín zahájení jednotlivých akcí. Již dnes víme, kolik osob se bude jednotlivých aktivit účastnit a máme jasnou představu o cílech projektu. Je také zcela jasně dohodnut systém financování, což v průběhu realizace pomůže oběma stranám. Náklady na cestu hradí obvykle strana, která vyjíždí, náklady na občerstvení a realizaci aktivity ta strana, u které se aktivita realizuje. V průběhu realizace bude několik koordinačních schůzek jak českých účastníků projektu, tak česko polských organizátorů, kde bude zhodnocen průběh realizace předchozích aktivit a domluvena (upřesněna) realizace dalších aktivit. Strana 11 z 18

12 3. Přeshraniční dopad projektu. Do jaké míry projekt přispívá k překonávání překážek v přeshraničních kontaktech (infrastrukturních a/nebo sociálně kulturních) a zajišťuje podmínky pro společný rozvoj příhraniční oblasti? (max znaků) / Wpływ transgraniczny. W jakim stopniu projekt przyczynia się do znoszenia barier w kontaktach transgranicznych (natury infrastrukturalnej oraz/lub kulturowo społecznej) oraz stwarza warunki do wspólnego rozwoju obszaru pogranicza? (maks znaków) Jde o projekt s vysokým přeshraničním efektem, který je určen pro širokou vrstvu obyvatel obou regionů. Realizace tohoto projektu přinese prohloubení znalostí o partnerech projektu, další seznámení s kulturou, tradicemi a historií partnerské oblasti. V rámci projektu se partneři seznámí s činností různých občanských sdružení, pracujících v našich regionech. Realizací tohoto projektu získají partneři další znalosti a zkušenosti z oblasti pořádání mezinárodních akci v oblasti sportu, výtvarného umění, sborového zpěvu, kulinářství a kulturních a historických tradic. Tyto znalosti by měly vést ke vzájemnému porozumění mezi oběma sousedními národy, k prohloubení pocitu hrdosti na svou historii, pěstování vlastenectví, ale zároveň i vytváření pocitu sounáležitosti s partnerským národem. Společná realizace akcí povede i k navázání a prohloubení pracovních a osobních přátelských kontaktů. Strana 12 z 18

13 K. ROZPOČET PROJEKTU/BUDŻET PROJEKTU 1. Výdaje projektu /Wydatki projektu: Typ výdaje/typ wydatku Výdaje v EUR/ Wydatki v EUR % 1 Personální výdaje / Wydatki osobowe 2 427,99 15,95 2 Věcné výdaje / Wydatki ogólne 1 557,44 10,23 3 Finanční výdaje / Wydatki finansowe 4 Externí služby / Usługi zewnętrzne ,90 72,84 5 Investiční výdaje / Wydatki inwestycyjne 6 Výdaje na publicitu / Wydatki na promocję 148,15 0,97 7 Výdaje na přípravu projektové žádosti / Wydatki na przygotowanie projektu 8 Celkové způsobilé výdaje projektu / Całkowite wydatki kwalifikowalne projektu ,48 100,00 V rozpočtu je obsažená DPH/W budżecie ujęty jest VAT: Ne/nie 2. Zdroje financování (tabulka struktury spolufinancování dokládající kombinaci jednotlivých zdrojů v celkovém rozpočtu projektu)/źródła finansowania (tabela struktury współfinansowania ukazująca zestawienie poszczególnych źródeł w całkowitym budżecie projektu) Zdroje financování/źródła finansowania EUR % CELKOVÉ ZŮSOBILÉ VÝDAJE/ CAŁKOWITE WYDATKI KWALIFIKOWALNE VEŘEJNÉ PROSTŘEDKY CELKEM/ PUBLICZNE ŚRODKI FINANSOWE ŁĄCZNIE NÁRODNÍ VEŘEJNÉ PROSTŘEDKY CELKEM/ KRAJOWE PUBLICZNE ŚRODKI FINANSOWE ŁĄCZNIE Finanční prostředky ze státního rozpočtu/ Środki finansowe z budżetu państwa Finanční prostředky z rozpočtu krajů/ Środki finansowe z budżetu województwa Finanční prostředky z rozpočtu obcí/obce/ Środki finansowe z budżetu powiatu/gminy Jiné národní veřejné finanční prostředky/ Inne krajowe publiczne środki finansowe ,48 Příjmy/Przychody 0, ,48 100,00 Příspěvek ERDF/Dofinansowanie z EFRR ,00 85, ,48 15, ,48 15,00 Strana 13 z 18

14 L. Přílohy projektu/załączniki projektu Pořadí/ Kolejnośč Název přílohy/nazwa załącznika Počet listů/ilośč kartek Počet kopií/ilośč kopii Přiložena elektronicky Strana 14 z 18

15 Souhlas žadatele s používáním a zpracováním dat týkajících se projektu./ Zgoda wnioskodawcy na wykorzystanie i przetwarzanie danych dotyczących projektu. Potvrzuji, že informace uvedené v tomto formuláři žádosti a jeho přílohách jsou pravdivé. Zároveň potvrzuji, že jsem si vědom/a práv a povinností spojených s realizací projektu spolufinancovaného z Evropského regionálního rozvojového fondu v rámci Cíle 3, Operačního programu přeshraniční spolupráce Česká republika Polsko , a pokud bude tato žádost schválena a Smlouva o financování mikroprojektu bude podepsána, zavazuji se k zajištění předpokládaných výstupů projektu v souladu s údaji uvedenými v této žádosti o spolufinancování. Souhlasím s tím, aby byla zpracována moje osobní data pro účely spojené s realizací projektu. Rovněž souhlasím s tím, že údaje mohou být předány Evropské komisi nebo institucím pověřeným hodnocením. Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne z prawdą. Jednocześnie oświadczam, iż jestem świadom/a praw i obowiązków związanych z realizacją projektu dofinansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Celu 3, Programu Operacyjnego Współpracy Transgranicznej Republika Czeska Rzeczpospolita Polska , a w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku a następnie podpisaniu umowy o dofinansowaniu, zobowiązuję się do osiągnięcia planowanych produktów mikroprojektu zgodnie z danymi ujętymi w niniejszym wniosku o dofinansowanie. Wyrażam również zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją projektu. Wyrażam również zgodę na to, aby dane zostały przekazane Komisji Europejskiej lub instytucjom uprawnionym do przeprowadzenia oceny. Sdružení pro regionální rozvoj a Česko polskou spolupráci Jméno a příjmení oprávněné osoby Vladimír Hulman žadatele (hůlkové písmo)/imię i nazwisko osoby uprawnionej wnioskodawcy (drukowanym pismem) Funkce/Funkcja předseda Podpis /Podpis Razítko a datum/pieczątka i data Strana 15 z 18

16 Gmina Kłodzko Jméno a příjmení oprávněné osoby partnera (hůlkové písmo)/imię i nazwisko osoby uprawnionej partnera (drukowanym pismem) Funkce/Funkcja Stanisław Longawa Wójt Gminy Podpis /Podpis Razítko a datum/pieczątka i data Strana 16 z 18

17 Podrobný rozpočet projektu Typ výdaje/typ wydatku 01 Personální výdaje / Wydatki osobowe 2 427,99 15, Hrubé mzdy a platy / Wynagrodzenia brutto 2 205,75 14, Odvody zaměstnavatele včetně sociálního zabezpečení / Składki na ubezpieczenia społeczne opłacane przez pracodawcę Neplacená dobrovolná práce / Dobrowolna praca (bez wynagrodzenia) Cestovní náhrady (diety, nocležné, přepravné) / Koszty podróży służbowych (diety, noclegi, przejazdy) 02 Věcné výdaje / Wydatki ogólne 1 557,44 10, Odpisy nemovitostí a vybavení / Odpisy amortyzacyjne (za nieruchomości i wyposażenie) Režijní výdaje (zejména kancelářský materiál, nájem, voda, energie, telefony, pohonné hmoty) / Wydatki operacyjne (w szczególności: zakup materiałów biurowych, czynsz / wynajem powierzchni biurow Výdaje na tlumočnické a překladatelské služby / Wydatki na usługi tłumaczeniowe Výdaje na notáře, technické/ finanční poradenství, účetnictví a účetní kontrolu / Wydatki na usługi notarialne, doradztwo techniczne/finansowe, ksiąg rachunkowy i kontrolę Výdaje na externí experty a poradce / Wydatki na ekspertów i doradców zewnętrznych Vzdělávání, školení, zkoušky a kurzy / Kształcenie, szkolenia, egzaminy i kursy Výdaje na externí služby při pořádání konferencí seminářů a setkání / Wydatki na usługi zewnętrzne przy organizacji konferencji, seminariów i spotkań 222,24 1,46 185,19 1, Nákup materiálu / Zakup materiałów 1 372,25 9, Nákup vybavení (neinvestičního) / Zakup wyposażenia (nieinwestycyjnego) Poskytnutí vybavení/materiálu jako věcný příspěvek / Udostępnienie wyposażenia/materiałów jako wkład niepieniężny Patenty a licenční poplatky (neinvestiční) / Patenty i opłaty licencyjne (nieinwestycyjne) Bankovní poplatky za otevření a vedení účtu / Opłaty bankowe za otwarcie i prowadzenie rachunku Výdaje na finanční transakce / Wydatki na operacje finansowe Náklady na bankovní záruky (dle čl. 49, nař. 1828, bod d) / Koszty gwarancji bankowych (na podst. art. 49, rozp. 1828, punkt d) Výdaje partnera v EUR/Wydatki partnera v EUR Jiné / Inne 03 Finanční výdaje / Wydatki finansowe 04 Externí služby / Usługi zewnętrzne ,90 72,84 666,69 4,38 259,26 1, ,03 51, Přepravné / Koszty przewozów 2 251,92 14, Jiné / Inne % Strana 17 z 18

18 05 Investiční výdaje / Wydatki inwestycyjne Nákup pozemků / Zakup gruntów Pořízení nemovitostí / Nabycie nieruchomości Poskytnutí pozemků a nemovitostí jako věcný příspěvek / Udostępnienie gruntów i nieruchomości jako wkład niepieniężny 06 Výdaje na publicitu / Wydatki na promocję 148,15 0, Propagační materiály / Materiały promocyjne Informační tabule, pamětní desky / Tablice informacyjne, płyty pamiątkowe 07 Výdaje na přípravu projektové žádosti / Wydatki na przygotowanie projektu 08 Celkové způsobilé výdaje projektu / Całkowite wydatki kwalifikowalne projektu Pořízení investičního vybavení / Nabycie wyposażenia inwestycyjnego Stavební výdaje / Wydatki na roboty budowlane Jiné / Inne 148,15 0, Jiné / Inne ,48 100,00 Strana 18 z 18