koordinátor: prim. MUDr. Karel Lukáš CSc., IV. interní klinika, VFN a 1.LF UK Praha přednosta prof.mudr. Aleš Žák, DrSc.
|
|
- Alena Hájková
- před 8 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 REFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU Standardy České gastroenterologické společnosti - aktualizace 2009 koordinátor: prim. MUDr. Karel Lukáš CSc., IV. interní klinika, VFN a 1.LF UK Praha přednosta prof.mudr. Aleš Žák, DrSc. členové pracovní skupiny: prof. MUDr. Jan Bureš CSc., II. interní klinika LFUK a FN Hradec Králové, subkatedra gastroenterologie LFUK Hradec Králové přednosta prof.mudr.jaroslav Malý, CSc. prim. MUDr. Václav Drahoňovský, nemocnice Neratovice prof. MUDr. Aleš Hep CSc., Endoskopické centrum a KIGOPL, FN Brno přednosta prof.mudr.hana Kubešová, CSc. doc. MUDr. Václav Jirásek CSc., IV. interní klinika, VFN Praha přednosta prof.mudr. Aleš Žák, DrSc. prof. MUDr. Václav Mandys CSc., Ústav patologie 3. LF UK Praha přednosta prof. MUDr. Václav Mandys CSc. MUDr. Jan Martínek, PhD., Interní klinika ÚVN Praha, subkatedra gastroenterologie přednosta prof.mudr.miroslav Zavoral, Ph.D. MUDr. Petr Richter CSc., privátní gastroenterologická ambulance Liberec MUDr. Alice Štrosová, Interní klinika ÚVN Praha, subkatedra gastroenterologie přednosta prof.mudr.miroslav Zavoral, Ph.D. recenzovali: prof. MUDr. Petr Dítě DrSc., Interní klinika gastroenterologická, LFMU Brno a FN Brno Bohunice přednosta prof.mudr.jan Lata, CSc. doc.mudr.jan Šváb, DrSc. I.chirurgická klinika 1.LF UK Praha a VFN Praha přednosta prof.mudr.zdeněk Krška, CSc. Souhrn
2 Refluxní choroba jícnu je v současné době definována jako onemocnění, kdy reflux žaludečního obsahu působí obtíže a/nebo komplikace. Při nálezu makroskopicky zjistitelného poškození sliznice se jedná o erozivní refluxní chorobu jícnu a pro stav s typickým refluxním syndromem bez makroskopického poškození je užíván termín neerozivní refluxní choroba jícnu. Častým projevem refluxní choroby je refluxní ezofagitida. Jako refrakterní refluxní choroba jícnu je klasifikován stav, kdy i přes maximální léčbu, refluxní symptomy přetrvávají nebo se mohou objevit nové a selhává hojení ezofagitidy. K hlavním symptomům refluxní choroby jícnu patří pyróza a regurgitace. Vzácněji se refluxní choroba může manifestovat izolovaně mimojícnovými projevy, např. jako recidivující infekce horních cest dýchacích nebo astma bronchiale. V etiopatogenéze se uplatňuje refluxát, poruchy motility, změněné anatomické poměry, porucha ochranných mechanismů a faktory zevní. Diagnóza je stanovena na základě typické symptomatologie a endoskopického vyšetření. Komplikacemi jsou krvácení, vřed, striktura a Barrettův jícen. V léčbě jsou důležitá jak režimová a dietní opatření, tak léčba medikamentózní (antisekretorika, prokinetika) i chirurgická. Klíčová slova: refluxní choroba jícnu, refrakterní refluxní choroba jícnu, refluxní ezofagitida, hiátová hernie, Barrettův jícen, inhibitory protonové pumpy, prokinetika Refluxní choroba jícnu postihuje velkou část populace, její incidence a prevalence se zvyšují. Pacienti s tímto onemocněním by měli být včas a adekvátně léčeni a při výskytu komplikací i adekvátně sledováni.
3 I. DEFINICE GASTROEZOFAGEÁLNÍ REFLUX je zpětný tok žaludečního obsahu ze žaludku do jícnu. Gastroezofageální reflux může být procesem fyziologickým nebo patologickým. PATOLOGICKÝ RELUX může ale nemusí vyvolávat soustavnou subjektivní symptomatologii. Jeho objektivizace se opírá o vyšetření ph metrické (kdy ph je nižší než 4 nebo vyšší než 7 ve více než 50 epizodách za 24 hodina/nebo reflux trvá déle než 1 hodinu za 24 hodin - DeMeesterova kriteria), nebo v současnosti např. o vyšetření impedance. PATOLOGICKÝ GASTROEZOFAGEÁLNÍ REFLUX může a nemusí způsobit patologické změny v jícnu a nosohltanu, může být příčinou komplikujících změn v laryngu a respiračním traktu. REFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU je v současné době definována jako onemocnění, kdy reflux žaludečního obsahu působí obtíže a/nebo komplikace. Při nálezu makroskopicky zjistitelného poškození sliznice (eroze, breaks") je nemoc klasifikována jako EROZIVNÍ REFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU (ERCHJ). Pro stav s typickým refluxním syndromem bez makroskopicky prokazatelného slizničního poškození je užíván termín NEEROZIVNÍ (NON- EROZIVNÍ) REFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU (NERCHJ). REFLUXNÍ EZOFAGITIDA je častým projevem refluxní choroby jícnu. Představuje důležitý morfologický projev patologického gastroezofageálního refluxu. Může být endoskopicky zřetelná, pak se hovoří o EZOFAGITIDĚ EROZIVNÍ (EE). Pokud je endoskopicky nezřetelná, ale je-li histologicky prokazatelná, jedná se o tzv. EZOFAGITIDU MIKROSKOPICKOU. Endoskopický obraz ezofagitidy je obvykle spojen s histologickým nálezem zánětlivých změn. Histologický obraz je nespecifickou chemickou ezofagitidou. REFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU a REFLUXNÍ EZOFAGITIDA nejsou synonyma. Jako REFRAKTERNÍ REFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU je klasifikován stav, kdy i přes maximální léčbu, refluxní symptomy přetrvávají nebo se mohou objevit nové a selhává hojení ezofagitidy. Refluxní choroba jícnu překrývá i široké pole REFLUXNÍCH SYMPTOMŮ způsobených refluxem žaludečního nebo dvanácterníkového obsahu do jícnu, často s reaktivními nebo zánětlivými změnami jícnové sliznice a jeho důsledky i mimo jícen. Pyróza bez morfologických změn a při normálním ph metrii je označována jako PYRÓZA FUNKČNÍ.
4 pod čarou na stránce 1 V anglosaském písemnictví jsou užívány zkratky GERD (Gastroesophageal Reflux Disease - americký přepis) a GORD (Gastrooesophageal Reflux Disease - britský přepis). V české terminologii by měl být používán výraz REFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU II. SYMPTOMATOLOGIE K hlavním symptomům refluxní choroby jícnu patří pyróza a regurgitace. Dysfagie a odynofagie je zpravidla spojena s komplikovanými formami refluxní choroby jícnu. PYRÓZA je nejčastějším příznakem refluxní choroby, projevuje se jako pálení za hrudní kostí vyzařující z epigastria směrem do krku. REGURGITACE zpětné vtékání žaludečního obsahu do jícnu a úst. DYSFAGIE váznutí sousta během jeho cesty z úst do žaludku. ODYNOFAGIE bolest při polykání lokalizovaná za hrudní kostí. V některých případech může pacient mít další příznaky, a to i při absenci výše uvedených typických příznaků: ŘÍHÁNÍ vypuzení vzduchu ze žaludku ústy ZÁCHVATOVITÉ SLINĚNÍ (water brash) - náhlá tvorba velkého množství slaných nebo kyselých slin GLOBUS - pocit cizího tělesa v krku, bez prokázané příčiny; pacienti stav líčí jako pocit ucpání, zúžení, rdoušení, škrcení nebo pocit chuchvalce, kousku, knedlíku zachyceného v krku NAUZEA (nevolnost) - intenzivní nepříjemný pocit nevolnosti, pocit na zvracení, nutkání ke zvracení, může ji provázet hypersalivace. ZVRACENÍ - usilovné vypuzení žaludečního obsahu ústy; je zapotřebí jej odlišit od regurgitace (pasivního refluxu tekutin nebo žaludečního obsahu do ústní dutiny) a od ruminace (opakovaného postprandiálního a často volně ovlivnitelného návratu obsahu žaludku do dutiny ústní, kdy pacient potravu znovu přežvýká a obvykle polkne). BOLEST NA HRUDI - lokalizovaná za hrudní kostí, často obtížně odlišitelná od bolestí při onemocnění srdce, velkých cév nebo páteře.
5 U těchto symptomů není někdy zcela jasná příčinná souvislost s refluxní chorobou jícnu, ale mohou být jejím průvodním jevem. Vzácněji se refluxní choroba může manifestovat izolovaně MIMOJÍCNOVÝMI PROJEVY: recidivující infekce horních cest dýchacích astma bronchiale chrapot laryngitidy chronický kašel recidivující záněty středouší (u dětí) zvýšená kazivost zubů (u dětí) zápach z úst III. ETIOPATOGENEZE Při refluxní chorobě jícnu se uplatňují následující vlivy: A. REFLUXÁT kyselina chlorovodíková pepsin soli žlučových kyselin pankreatické enzymy B. PORUCHY MOTILITY snížený tonus dolního jícnového svěrače způsobený: - přechodnými relaxacemi - častými a déle trvajícími relaxacemi - trvalým snížením tonu porušená samočistící schopnost jícnu porušená peristaltika jícnu (dysmotilita) dysmotilita žaludku (porušená evakuace) C. ZMĚNĚNÉ ANATOMICKÉ POMĚRY mechanický defekt dolního jícnového svěrače krátká intraabdominální část jícnu
6 porucha fixace dolního jícnu a kardie s následnou nedomykavostí gastroezofageálního přechodu přítomnost hiátové hernie, kterou má dle různých studií % pacientů s RCHJ porušená slizniční rozeta otupený Hisův úhel změněné tlakové poměry v břišní dutině (např. chirurgická korekce velké abdominální hernie a pod.) porucha koordinace navazujících dalších svalových kosterních struktur. D. PORUCHA OBRANNÝCH MECHANISMŮ nedostatečná luminální očista - sekrece slin, peristaltika, sekrece jícnových slizničních a podslizničních žlázek změněná tkáňová rezistence - preepiteliální ochranný mechanismus (hlen, sliny, vodní vrstva, bikarbonátový komplex) - epiteliální ochranný mechanismus (porušená integrita buněk a těsných mezibuněčných junkcí) - postepiteliální ochranný mechanismus (mikrocirkulace) E. ZEVNÍ FAKTORY léky (např. nitráty, antagonisté kalciového kanálu, aminofyliny, opiáty, beta blokátory) potraviny (např. čerstvé pečivo, tuky, čokoláda, cibule, česnek, peprmint) nápoje (např. alkohol, kola, čaj, džusy, káva) kouření pohybový fyzický režim (např. práce v předklonu, zvedání těžkých břemen) obezita těhotenství (hormonální i mechanické vlivy) zvýšení nitrobřišního tlaku poloha těla (vliv gravitace) IV. PRŮBĚH A. IZOLOVANÉ EPIZODY B. NEPROGRESÍVNÍ - relaps do stejného či nižšího stupně C. PROGRESÍVNÍ - relaps do vyššího stupně D. STACIONÁRNÍ - se stálou intenzitou (trvalý nález) V. DIGNOSTIKA
7 ZÁKLADNÍ VYŠETŘENÍ : Anamnéza a fyzikální vyšetření Pokud je nemocný mladší 45 let a jeho obtíže jsou epizodické a nemají chronický charakter, je normální somatický nález a nejsou žádné alarmující příznaky (hubnutí, hematemeza, melena, anemie, dysfagie, odynofagie), pak invazivní vyšetření nejsou nezbytná. Pracovní diagnóza je stanovena na základě typické symptomatologie. Přímo je možno zahájit léčbu, pozitivní terapeutický test diagnózu podporuje. Pokud potíže trvají déle než 6 týdnů, nebo nebyla dosažena odpověď na adekvátní léčbu (viz. níže), nebo je nemocný starší 45 let, nebo je patologický fyzikální nález, nebo jsou alarmující příznaky (viz. výše), jsou třeba další vyšetření. Endoskopie horní části trávicí trubice k upřesnění komplikací refluxní choroby jícnu a k vyloučení jiného organického onemocnění jícnu, především nádorového procesu. Kontrolní endoskopické vyšetření je doporučováno: za 3 měsíce jako revize účinnosti léčby na hojení slizničních změn u pacientů.kteří měli ezofagitidu při udržovací léčbě zvážit kontrolní vyšetření v odstupu 2-3 roků k posouzení možné progrese slizničních změn při změně symptomatologie (zejména při dysfagii a odynofagii). DOPORUČENÁ VYŠETŘENÍ histologie - při negativním makroskopickém nálezu a při podezření na komplikace ph-metrie - při negativním endoskopickém nálezu při potřebě vysvětlení klinických obtíží - u pacientů refrakterních na léčbu inhibitory protonové pumpy - u pacientů s mimojícnovými projevy refluxu - u pacientů s trvalými obtížemi po antirefluxním výkonu (Při požadavku průkazu refluxu jsou vysazovány před plánovaným vyšetřením inhibitory protonové pumpy 10 dní a další léky [ostatní antisekretorika, prokinetika] 4 dny. Při hodnocení účinnosti léčby léky vysazovány nejsou). MOŽNÁ VYŠETŘENÍ :
8 rentgenové vyšetření při stenóze jícnu, cenné při diagnostice smíšených a paraezofageálních kýl, nelze spoléhat na rentgenologický průkaz refluxu a hiátové hernie manometrie při podezření na poruchu motility jícnu a může být přínosná před antirefluxní operací k vyloučení poruch motility jícnu diagnosticko-terapeutický test (týdenní test s podáváním vysokých dávek inhibitorů protonové pumpy; za pozitivní je považován při ústupu symptomatologie) považován za doplňkové diagnostické vyšetření impedance-ph monitorování (zjištění ph-refluxu); monitoruje objektivní epizody (nejen kyselého ale i smíšeného a alkalického refluxu, hodnotí i plynný obsah refluxátu) a může objektivně zjistit efekt léčby měření ph v průběhu 2-4 dní (tzv. Bravo ph Monitoring System) (finančně náročný a v ČR t.č. nedostupný) monitorování ph v žaludku by mělo být provedeno u pacientů s podezřením na rezistenci k léčbě (k inhibitorům protonové pumpy) scintigrafie - jícnu a žaludku při podezření na dysmotilitu a porušenou evakuaci žaludku; v současnosti se provádí velmi omezeně perfúzní test (Bernsteinův test) přínosný v případě endoskopicky negativního nálezu a nedostupnosti ph metrie; prakticky se neprovádí jícnové monitorování přítomnosti bilirubinu (přístroj Bilitec 2000 obsahuje vláknový spektrofotometrický systém zjišťující přítomnost bilirubinu v jícnu [ve srovnání s impedancí přístroj již ztratil klinický význam]). ENDOSKOPICKÁ KLASIFIKACE REFLUXNÍ EZOFAGITIDY Optimální klasifikace pro praxi je klasifikace Savaryho Millerova (1978): I. stupeň Jedna nebo více nesplývajících slizničních lézí s erytémem, exsudátem nebo superficiálními erozemi nad epiteliální junkcí. (Tento stupeň zahrnuje jak malé červené (rudé) skvrny nad epiteliální junkcí, tak i četné povrchové nesplývající eroze). II. stupeň Erozivní a exsudativní slizniční léze splývající, ale nepokrývající, celou cirkumferenci jícnu.
9 III. stupeň Erozivní a exsudativní léze pokrývající celou cirkumferenci sliznice jícnu. IV. stupeň Komplikované formy refluxní ezofagitidy vždy s popisem afekce (vřed, striktura, krvácení, Barrettův jícen). ENDOSKOPICKÁ KLASIFIKACE Los Angeles (1997) je užívána zejména ve studiích, v praxi u nás se zatím příliš neuplatnila Stupeň A Dobře ohraničené slizniční léze kratší než 5mm Stupeň B Dobře ohraničené slizniční léze delší než 5mm Stupeň C Slizniční defekt, který přesahuje z jedné řasy na druhou Stupeň D Cirkulární postižení jícnu Zcela Výjimečně je užívána klasifikace Savaryho Millerova v modifikace z roku 1981 Stadium I Jedna nebo více supravestibulárních erozí (erytematózní nebo erytemato-exsudativní), nesplývající Stadium II Erozivní a exsudativní slizniční léze splývající, nepostihující však cirkumferenci jícnu vcelku Stadium III Erozivní a exsudativní léze pokrývající celou cirkumferenci, bez striktury Stadium IV a) chronické léze (vřed, stenóza, Barrettův jícen, apod.) se známkami floridního zánětu b) chronické změny s jizvením (vřed, Barrettův jícen, apod.) bez floridního zánětu
10 HISTOLOGICKÁ KLASIFIKACE REFLUXNÍ EZOFAGITIDY Vychází z hodnocení mikroskopických změn ve sliznici jícnu a nemusí vždy korelovat s endoskopickým nálezem. Mírné reaktivní a zánětlivé změny sliznice v distálním jícnu při negativním endoskopickém nálezu neznamenají vždy refluxní ezofagitidu a mohou se vyskytovat i u osob, které nemají žádné známky refluxní choroby jícnu. Histologická klasifikace vychází z hodnocení reaktivních změn dlaždicového epitelu sliznice jícnu, přítomnosti zánětlivé infiltrace a cévních změn v papilách. Mimořádně důležitý význam má nález slizničních defektů (erozí, popř. hlubších vředů). 1. Reaktivní změny dlaždicového epitelu: a. prodloužení papil do horní 1/3 epitelu b. hyperplázie bazálních buněk (více než 15 % celkové šířky epitelu) 2. Zánětlivá infiltrace: a. Lymfocyty přítomnost malého množství jak v lamina propria sliznice, tak v dlaždicovém epitelu se považuje za normální. Více jak 20 intraepiteliálních lymfocytů na jedno zorné pole při velkém zvětšení je známkou zánětu. b. Neutrofilní granulocyty za normálních okolností se nevyskytují. Jejich přítomnost v epitelu je vždy známkou akutního (floridního) zánětu. c. Eosinofilní granulocyty u dospělých se mohou ojediněle vyskytovat. Pokud se vyskytnou ve spojení s epitelovými změnami, mohou být považovány za časný indikátor refluxní choroby jícnu. 3. Cévní změny: Dilatace kapilár v papilách až případná diapedéze erytrocytů, někdy s rozsáhlejším krvácením v papilách, jsou často popisovány jako charakteristické pro refluxní chorobu jícnu. Použitá čtyřstupňová klasifikace intenzity mikroskopické ezofagitidy vychází z obecně používaných kriterií pro hodnocení intenzity zánětlivého procesu v jiných lokalizacích. K základním třem stupňům mírná, střední, těžká, je přiřazen stupeň čtvrtý erozivní, popřípadě ulcerózní (tj.
11 přítomnost slizničního defektu). Přitom je důležité si uvědomit, že ve sliznici v širším okolí defektu nemusí být třetí stupeň ezofagitidy, ale lze se setkat i se stupněm nižším. Ezofagitida I. stupně mírná: Jsou přítomny reaktivní změny epitelu a mírná zánětlivá celulizace (větší než hraniční počet lymfocytů, ojedinělé neutrofilní nebo eosinofilní granulocyty). Ezofagitida II. stupně střední: Jsou přítomny reaktivní změny epitelu a intenzivnější zánětlivá celulizace (četnější lymfocyty, četnější neutrofilní, popř. i eosinofilní granulocyty). Ezofagitida III. stupně těžká: Jsou přítomny reaktivní změny epitelu a intenzivní zánětlivá celulizace (masivní infiltrace lymfocyty i neutrofilními granulocyty s případnou příměsí granulocytů eosinofilních). Ezofagitida IV. stupně erozivní (ulcerózní): Rozhodující je přítomnost slizničního defektu, tj. morfologický nález fibrinu s granulocyty a tkáňovým detritem a/nebo nespecifické granulační tkáně, které se vyskytují na spodině ulcerace. Z endoskopické biopsie není možné většinou zjistit hloubku defektu, a proto se většinou popisuje jako ulcerace, bez ohledu na to, zda jde o erozi, tj. defekt slizniční, nebo vřed, tj. defekt, zasahující až do submukózy. Zánětlivé změny v okolní sliznici mohou být různé intenzity a nejsou pro zařazení do této skupiny rozhodující. VI. KOMPLIKACE VI. A. BARRETTŮV JÍCEN 1. DEFINICE: Náhrada (metaplázie) dlaždicového epitelu sliznice jícnu epitelem cylindrickým, který má alespoň v některých úsecích intestinální charakter. Změny jsou patrné při endoskopickém vyšetření, ale diagnóza Barrettova jícnu může být s definitivní platností stanovena pouze na základě histologického vyšetření makroskopicky patrné léze sliznice jícnu. Montrealský konsenzus relativizuje nezbytnou podmínku přítomnosti intestinální metaplazie, ale Pracovní skupina ji zatím považuje za nezbytnou.
12 2. ETIOLOGIE: Hlavním etiologickým faktorem je gastroezofageální reflux. 3. KLINICKÉ PROJEVY: Nemá žádnou specifickou symptomatologii. Může mít řadu příznaků refluxní choroby jícnu. 4. DIAGNOSTIKA: Endoskopická: I. Klasická klasifikace spočívá v nálezu barevně odlišné sliznice makroskopicky připomínající sliznici žaludeční, často v jazycích nebo ostrůvcích, změny musí být verifikovány histologicky! a. krátký segment méně než 3 cm nad junkcí b. dlouhý segment více jak 3cm nad junkcí Endoskopická chromodiagnostika (metylénová modř, Lugolův roztok) může přispět k zvýraznění endoskopického obrazu Barrettova jícnu. K lepší detekci dysplastických změn při užití zvětšovacího endoskpu může napomoci aplikace kyseliny octové. Významnou měrou chromodiagnostiku nahrazuje technicky a časově méně náročná metodika narrow band imaging (NBI). II. Klasifikace Pražská C & M kritéria Barrettova jícnu ( The Prague C & M Criteria nebo Barrett s C/M Prague criteria ), kdy za základní je považováno určení hranice gastroezofageální junkce za minimální insuflace. Pak je posuzována délka v centimetrech v cirkumferenci (C) a v maximálním výšce (M) (např. C3M5 = Barrettův jícen má po obvodu délku 3 cm a jazyk! dosahuje do výšky 5 cm nad junkci nebo C0M3 = není postižení po obvodu a jazyk je 3 cm nad junkci). Histologická: Histologicky je možné najít různé typy cylindrického epitelu v Barrettově jícnu: a. nejčastěji intestinální typ s viliformním uspořádáním s cylindrickými a pohárkovými buňkami, které odpovídají střevnímu epitelu a produkují hlen stejného charakteru jako intestinální sliznice b. vzácněji žaludeční typ charakteru atrofické sliznice fundu a kardie nebo žaludeční typ junkční s hlenovými žlázkami odpovídajícími kardii, avšak vždy s nálezem pohárkových buněk
13 V individuálních případech nemusí cylindrický epitel odpovídat pouze jednomu z popsaných typů, ale buňky jednotlivých typů epitelu mohou být promíšeny. V současné době je zdůrazňován význam přítomnosti pohárkových buněk a intestinálního typu epitelu pro definici Barrettova jícnu. Pravděpodobně pouze tyto změny cylindrického epitelu představují zvýšené riziko pro vznik adenokarcinomu jícnu. V Barrettově jícnu se mohou vyskytovat strukturální a cytologické nepravidelnosti označované původně termínem dysplázie, která může být nízkého stupně (low-grade) nebo vysokého stupně (high-grade). Nyní je doporučováno místo slova dysplázie užívat termínu intraepiteliální neoplázie (IN), která může být stupně nízkého (low-grade, LGIN) nebo vysokého (high-grade, HGIN). Přítomnost dysplázie (intestinální neoplázie) zvyšuje riziko vzniku adenokarcinomu jícnu (tzv. Barrettův adenokarcinom), proto je Barrettův jícen zahrnován mezi prekancerózy. Riziko vzniku adenokarcinomu z Barrettovy sliznice (bez intestinální neoplázie) je 0,2 % - 0,5 % za rok. Ale ne všechny případy adenokarcinomu v oblasti gastroezofageální junkce odpovídají tzv. Barrettovu adenokarcinomu. 5. DISPENZARIZACE: není-li přítomna dysplázie endoskopická kontrola doporučována za 1-2 roky. Po dvou negativních kontrolách (tzn. nejsou zjištěny dysplastické změny) jsou další endoskopické kontroly prováděny jedenkrát za 2-4 roky celoživotně. při nízkém stupni dysplázie první dvě endoskopické kontroly jsou provedeny po 6 měsících a dále jedenkrát ročně celoživotně. při vysokém stupni dysplázie nutné potvrzení druhým patologem, a na výběr jsou následující možnosti: o intenzivní endoskopické sledování pacienta po 3 měsících, o zvážení ezofagektomie, o endoskopická léčba (endoskopická resekce nebo ablace) u vysoce rizikových pacientů. při adenokarcinomu ezofagektomie, u časného adenokarcinomu endoskopická resekce. 6. ODBĚR BIOPSIÍ:
14 Obvykle je doporučována 4-kvadrantová biopsie počínajíc v oblasti gastroezofageální junkce, s pokračováním v 1-2cm intervalech orálně, poslední biopsie 1 cm nad předpokládanou hranicí Barrettova jícnu. Odběry biopsií jsou bezpodmínečně nutné i ze všech podezřelých lézí (vyvýšení, vklesnutí, heterogenní struktury dle NBI). 7. LÉČBA: V současné době není známa léčba, která by signifikantně snížila riziko vzniku adenokarcinomu. Medikamentózní vysoké dávky inhibitorů protonové pumpy, eventuelně v kombinaci s endoskopickou léčbou. Standardní je podávání inhibitoru protonové pumpy 2x denně (např. omeprazol 20 mg 2x denně p.o.), a to i při absenci refluxních příznaků. Ze studií nepřímo vyplývá možnost, že antisekreční léčba, stejně jako fundoplikace, mohou snížit riziko vývoje Barrettova adenokarcinomu. Endoskopická radiofrekvenční ablace i endoskopická resekce jsou již zavedené jako pro highgrade dysplázii, tak pro časný adenokarcinom - endoskopická resekce (dříve označovaná jako mukosektomie) - radiofrekvenční ablace ( Circumferential Balloon-Based Radiofrequency Ablation of Barrett's Esophagus Using the HALO 360 Ablation System ) - termoterapie s využitím laseru - multipolární elektrokoaguace - fotodynamická léčba (akumulace exogenně podaného nebo endogenně produkovaného fotosensitivního porfyrinu v buňkách Barrettova epitelu s následným ozářením světlem určité délky - nízkoenergetický laser) - Argon plasma koagulace Chirurgická v úvahu připadá antirefluxní plastika, ale i po tomto výkonu je nutné pacienta nadále endoskopicky sledovat. Studie se závěry o možné reverzibilitě Barrettova jícnu vycházejí zatím z malých čísel. VI.B. STRIKTURA (zúžení lumen jícnu) Vzniká na podkladě chronických zánětlivých změn. Typickým projevem je dysfagie event. odynofagie. Mnohočetnými biopsiemi je třeba vyloučit maligní stenózu. V léčbě je užívána maximální konzervativní antirefluxní léčba kombinovaná s endoskopickými dilatacemi.
15 VI.C. VŘED Může být buď v Barrettově epitelu nebo na rozhraní cylindrického a dlaždicového epitelu (junkční). Má být užita maximálně konzervativní antirefluxní léčba, při neúspěchu je třeba zvážit provedení antirefluxní plastiky. VI.D. KRVÁCENÍ Může se objevit v jakémkoli stádiu refluxní ezofagitidy. Tato komplikace není častá. Při akutním krvácení je v první řadě nutno užít lokální endoskopickou léčbu s následnou maximální léčbou režimovou a medikamentózní. VII. LÉČBA Prvním krokem v léčbě je přístup konzervativní, nikoli chirurgický. Je nutno vycházet ze symptomatologie, trvání obtíží, věku a zaměstnání. Volbu léčby může významně ovlivnit nález endoskopický a výsledky ostatních vyšetření. A. REŽIMOVÁ A DIETNÍ OPATŘENÍ 1. Režimová opatření - omezení činnosti zvyšující nitrobřišní tlak - zákaz kouření - redukce váhy 2. Dietní opatření - omezení potravin a nápojů snižujících tonus dolního jícnového svěrače, prodlužující evakuaci žaludku a zvyšující žaludeční sekreci (např. čerstvé pečivo, tuky, čokoláda, cibule, česnek, máta, mák, alkohol, cola, čaj, džusy, káva) - a zároveň vyloučení potravin vyvolávajících subjektivní potíže B. MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA 1. Antacida působí symptomatickou úlevu 2. Prokinetika upravují poruchu motility 3. Léky tlumící žaludeční sekreci (antagonisté H 2 receptorů, inhibitory protonové pumpy) - potlačují agresivitu refluxátu Léčba konzervativní (tj. režimová a dietní opatření a medikamentózní terapie) je: 1. krátkodobá akutní - v trvání 8 12 týdnů
16 2. dlouhodobá udržovací a. kontinuální b. při potížích Indikace udržovací léčby: rychlá rekurence po ukončení léčby akutní ataky (týká se až 80 % pacientů po skončení léčby akutní ataky) nehojící se slizniční léze přetrvávající symptomatologie (i při negativním endoskopickém nálezu) komplikace, včetně mimojícnových Udržovací medikamentózní léčba může být podávána i doživotně. Strategie konzervativní léčby refluxní choroby jícnu se změnila, metoda step-up (vzestupná) již prakticky není používána. Podáván je vždy již od začátku inhibitor protonové pumpy (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg) ráno nalačno minut před jídlem. Neustoupí-li potíže, je přidávána stejná dávka večer, opět nalačno, před večeří ve stejném intervalu. Ukázalo se, že téměř 70 % praktických lékařů a 20 % gastroenterologů nesprávně doporučuje podávání na noc a neupozorňují, že užití nalačno je důležité. Pokud výše uvedená léčba není účinná, je navrhováno vyzkoušení jiného inhibitoru protonové pumpy. Při neúspěchu léčby inhibitory protonové pumpy a/nebo při příznacích, které ukazují na výraznější dysmotilitu (např. regurgitace, pocit nadmutí, pocit časné sytosti a postprandiální plnosti) nebo při mimojícnových projevech, je vhodné přidávat prokinetikum (např. itoprid v dávce 3 x 50 mg nebo 2x 100 mg). Při neúspěchu výše uvedené léčby a již při pouhém podezření na noční reflux, je možno přidat lék ze skupiny antagonistů H2 receptorů (obvykle ranitidin v dávce mg) na noc. Pokud jsou dodrženy výše uvedené zásady a pacient na léčbu nereaguje, pak je možno uvažovat o refrakterní refluxní chorobě jícnu a pacient musí být v tomto směru přešetřen. C. CHIRURGICKÁ LÉČBA 1. klasická antirefluxní
17 2. laparoskopická antirefluxní (v současné době je chirurgickou metodou první volby). Indikace: selhání maximální kombinované konzervativní léčby (inhibitory protonové pumpy + prokinetikum) vývoj a progrese komplikací Barrettův jícen, stenóza trvalá symptomatologie jícnová i mimojícnová přetrvávající objektivní nález nemocní, kteří odmítají dlouhodobou konzervativní léčbu, nebo upřednostňují chirurgické léčení, zejména ti s perspektivou dlouhodobé léčby nemocní, kteří mají anatomické, chirurgicky napravitelné odchylky skluzné a smíšené hiátové hernie (skluzná hiátová hernie bez refluxu není indikována k chirurgické léčbě), je nutno upozornit, že hiátová hernie se postupem času může zvětšovat nemocní s proběhlými, nebo trvajícími komplikacemi Akutní projevy refluxní choroby jícnu, včetně komplikací, nejsou indikací k chirurgické léčbě. Cílem chirurgické léčby je vytvořit elastický uzávěr distálního jícnu, který brání refluxu žaludečního obsahu. Postup operace vždy znamená tyto základní kroky: uvolnění kardie a distálního jícnu od bránice a z mediastina tak, aby kardie byla bez tahu pod bránicí zmenšení hiátového defektu na šíři procházejícího jícnu konstrukce antirefluxní plastiky Typy operace: 1. Cirkulární plastika sec. Nissen - přerušení vv. gastricae breves, tj. odpojení žaludku od sleziny - protažení zadní stěny fundu za jícnem a spojení suturou s přední plochou fundu 2. Cirkulární plastika sec. Nissen Rossetti - žaludek není uvolněn od sleziny - přední plocha fundu protažena za jícnem a přišita na přední plochu orální části žaludku 3. Parciální plastika 270 st. sec. Toupet - žaludek není uvolněn od sleziny
18 - přední plocha fundu protažena za jícnem doprava a přišita na pravou stěnu jícnu, přední část orálního žaludku přišita na levou stěnu jícnu Mechanismus účinku antirefluxních plastik: řádně provedená operace vrací distální jícen intraabdominálně a konstruuje plastiku do oblasti pozitivního nitrobřišního tlaku obtočení žaludečního fundu kolem distálního jícnu při cirkulárních plastikách působí trvalým elastickým tlakem na distální jícen vytvořená manžeta je součástí žaludeční dutiny (naplněním žaludku potravou a plynem se v určité míře naplní i manžeta a tím se vytváří tlak na distální jícen) každá plastika v určité míře zmenší dočasně objem žaludku Obecná volba plastik: cirkulární plastika - dobrý antirefluxní efekt, dlouhodobě trvalejší - větší riziko pooperačních dysfagií parciální plastika - menší riziko dysfagií, po letech častější selhání efektu Možné (obvykle přechodné) pooperační komplikace: dysfagie zvýšená plynatost recidiva refluxu Upozornění Operace je většinou alternativou dlouhodobé udržovací konzervativní léčby. Dle randomizovaných studií mají fundoplikace a dlouhodobá antisekreční léčba podobnou účinnost. D. LÉČBA ENDOSKOPICKÁ Endoskopická léčba zatím neplní očekávání, která v ní byla vkládána. VIII. REFRAKTERNÍ REFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU Jako refrakterní refluxní choroba jícnu je klasifikován stav, kdy i přes maximální léčbu, refluxní symptomy přetrvávají nebo se mohou objevit nové a selhává hojení ezofagitidy.
19 Za maximální léčbu je považováno podávání inhibitoru protonové pumpy v plné dávce 2x denně. Nelze vyloučit, že část těchto pacientů není dostatečně vyšetřena. Obtížnější je diferenciální diagnostika refrakterních příznaků při refluxní chorobě neerozivní, než při erozivní. Diferenciální diagnóza 1. Diferenciální diagnóza refrakterní refluxní choroby jícnu s ezofagitidou erozivní Musí být vyloučena následující onemocnění: 1. ezofagitida poléková 2. ezofagitida infekční (jícnové infekce nejsou časté, objevují se u osob oslabených, jejich etiologie může být bakteriální, virová, mykotická nebo parazitární) 3. kožní onemocnění (pemphigus vulgaris, epidermolysis bullosa acquisita, Stevensův-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza [Lyellův syndrom], benigní jizvící pemfigoid [pemphigoid cicatricans] a lichen planus) 4. hypersekrece (Zollingerův-Ellisonův syndrom) 5. genotypový rozdíl (inhibitory protonové pumpy jsou metabolizovány jaterním cytochromem P 450 2C, ale existují genetické variace v kapacitě enzymu; prokázány jsou i etnické rozdíly v rychlosti metabolizace inhibitorů protonové pumpy) 6. eozinofilní ezofagitida (chronické onemocnění jícnu s obvykle normálním endoskopickým nálezem, ale s histologicky prokazatelným zánětem s výraznou eozinofilní infiltrací v povrchu epitelu, s kolísajícím průběhem, projevující se zejména dysfagií, která může být i intermitentní).
20 Diferenciální diagnóza refrakterní refluxní choroby jícnu bez ezofagitidy erozivní U pacienta s typickými symptomy, který neodpovídá na 2x denně podávanou dostatečnou dávku inhibitoru protonové pumpy s normálním makroskopickým nálezem v jícnu, je nutné vyloučit následující příčiny: 1. špatná interpretace symptomu pacientem 2. špatná interpretace symptomu lékařem 3. nesprávná interpretace endoskopického nálezu 4. achalázie 5. pseudoachalázie (raritní jednotka prakticky nerozlišitelná od achalázie; projevuje se dysfagií, bolestí na hrudi, regurgitací (nenatrávené) potravy, sialoreou; etiologicky je nejčastěji nacházen malý primární adenokarcinom žaludku v oblasti gastroezofageální junkce nebo tumor distálního jícnu) 6. vigorózní achalázie (kombinace příznaků a nálezů achalázie a difúzního spazmu jícnu) 7. porucha evakuace žaludku - gastroparéza (je nacházena častěji u pacientů, kteří mají jako stěžejní problém regurgitaci, spíše než u pacientů, kteří mají jako hlavní příznak pyrózu; logickým lékem jsou prokinetika) 8. noční vzestup acidity - nocturnal acid breakthrough (při nočním vzestupu žaludeční acidity je jícnová sliznice nejméně chráněna; přispívá k tomu i horizontální poloha a tím ztráta gravitace při odstraňování refluxátu z jícnu; trvalá žaludeční acidita, i v noci, která přetrvává i přes aplikaci inhibitoru protonové pumpy 2x denně, je údajně poměrně častá, vyskytuje se až u % pacientů; u těchto nemocných je přidáván na noc lék ze skupiny antagonistů H2 receptorů), 9. tzv. funkční pyróza (epizodické retrosternální pálení při nepřítomném patologickém gastroezofageálním refluxu, onemocnění motility nebo strukturálních abnormalitách), 10. neprokázané přechodné spasmy jícnu mohou vyvolat epizodické retrosternální pálení, 11. non-acidní reflux (20 40 % pacientů s refrakterní refluxní chorobou jícnu má zřejmě nonacidní reflux, který je zodpovědný za přetrvávání příznaků; jako terapeutický pokus, který může diagnózu potvrdit, lze podat cholestyramin) 12. opominutá diagnóza - neprokázaný GER (ph-metrický katétr nemusí být při vyšetřování zaveden dostatečně hluboko nebo kyselý reflux nemusí být zjišťován každý den). IX. REFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU a H. pylori Názory na eradikací Helicobacter pylori u refluxní choroby jícnu nejsou jednotné. U pacientů s refluxní chorobou jícnu a při současné infekci Helicobacter pylori:
21 nutné eradikovat při současné vředové chorobě. spíše neeradikovat v ostatních případech.. X. ZÁKLADNÍ POUŽITÁ LITERATURA 1. Armstrong D: Systematic review: persistence and Severiny in gastro-oesophageal reflex disease. Aliment Pharm Ther , Barlow WJ, Orlando RC: The Pathogenesis of Heartburn in Nonerosive Reflux Disease: A Unifying Hypothesis. Gastroenterology 2005; 128(3): Boeckxstaens, G.E.E.: The pathophysiology of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther, 26, 2007, p Cameron, AJ., Carpenter, H.A.: Barrett s oesophagus, high grade dysplasia and early adenocarcinoma. Comparison of endoscopic biopsy and surgical pathology finding. Gut, 38, 1996, S1, T Coron, E., Hatlebakk, J.G., Galmiche, J-P.: Medical therapy of gastroesophageal reflux disease. Curr Opinion Gastroenterol, 2007, 23: De Meester, T.R., Peters, J.H., Bremner, C.G., Chandrasoma, P.: Biology of gastroesophageal reflux disease. Ann Rev Med, 50, 1999, s Dent, J.,Brun, J., Fendrick, A.M. et al.: An evidence-based appraisal of reflux disease management- the Genval Workshop Report. Gut, 44, 1999, Suppl.2, S1-S DeVault KR: Review article: the role of acid supression in patients with non-erosive reflux disease or functional heartburn. Aliment Pharm Ther 2006; 23 ( S 1): Drahoňovský, V., Vrbenský, L., Hnuta, J., Pecák, P.: Pozitivní vliv laparoskopické antirefluxní operace na vývoj slizničních změn Barrettova jícnu pět a více let od provedené operace. Čes Slov Gastroenterol Hepatol, 2008;62(4): Drossmann DA: The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. Gastroenterology 2006; 130: Duda, M, Hildebrand, T: Refluxní nemoc jícnu. In: Gastroenterologie. Mařatka, Z. ed.,karolinum, Praha, 1999, s Egan LJ, Myhre G M, Mays DC, Dierkhising RA, Kammer PP, Murray JA: CYP2C19 pharmacogenetics int the clinical use of proton-pump inhibitors for gastro-oesophageal reflux disease: variant alleles predict gastric acid supression, but no oesophageal acid exposure or reflux symptoms. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:
22 13. Fass R, Gasiorowska A.: Refractory GERD: what is it? Curr Gastroenterol Rep. 2008;10(3): Fass R, Sifrim D: Management of heartburn not responding to proton pump inhibitors. Gut 2009; 58: Fennerty, M.B., Castell, D.O., Fendrick, A.M. et al.: The Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease in a Managed Care Environment. Arch.Intern.Med., 156, 1996, s Fornari F, Sifrim D: Diagnostic options for patients with refractory GERD. Curr Gastroenterol Rep 2008;10(3): Geagea A, Cellier C: Scope of drug-induced, infectious and allergic esophageal injury. Curr Opin Gastroenterol 2008;24(4): Goyal, RK: Diseases of the Esophagus. In: Harrison s Principles of Internal Medicine. Fauci, A.S., Braunwald, E., Kasper, D.L. et al. eds., McGrawHill Medical, New York, 2008, p Ismail-Beigi F., Horton, P.F., Pope, C.E.: Histological consequences of gastroesophageal reflux in man. Gastroenterology. 1970, 58, s Jirásek, V., Procházka, V., Dostalík, Z., Bureš, J., Pulgretová, D., Kunovská, M., Petr, P., Shonová, O., Samek, M., Špičák, J., Petrtýl, J., Molčík, M., Mráz, L., Doseděl, J., Lukáš, K., Kment, M.: Helicid (omeprazol) v léčbě refluxní ezofagitidy. Česká a slov. Gastroenterologie. 54, 2000, 2, s Kahrillas, P.J.: GERD revisited: advances in pathogenesis. Hepatogastroenterology, 45, 1998, 23, s Kahrilas, P.J.: Gastroesophageal reflux disease. N Engl J Med. 2008, Oct 16, 359 (16), Katz, P.O.: Medical therapy for gastroesophageal reflux disease in Rev Gastroenterol Disord 2007;7(4): Lukáš, K. a spol.: Refluxní choroba. Diagnostika a léčba pro praxi. Univerzita Karlova v Praze. Nakladatelství Karolinum, Praha, Martínek, J., Beneš, M., Brandtl, P., Hucl, T., Vašíček, M., Voska, L., Lanská, V., Nosek, V., Špičák, J.: Low incidence of adenocarcinoma and high-grade intraepithelial neoplasia in patients with Barrett s esophagus: a prospective cohort study. Endoscopy, 2008, Sep;40(9): 711-6
23 26. Martínek, J., Beneš, M., Hucl, T., Drastich, P.,Stirand, P., V., Špičák, J.:Non-erosive and erosive gastroesophageal reflux disease: No diffrence with regard to reflux pattern and motility abnormalities. Scand J Gastroenterol, 2008: 43 (7): Miyamoto, M., Haruma, K., Kuwabara, M., Nagano, M., Okamoto, T., Tanaka, M.: Long-term gastroesophageal reflux disease therapy improves reflux symptoms in elderly patients: Fiveyear prospective study in community medicine. J Gastroenterol Hepatol 22, 2007, p Miyamoto, M., Haruma, K.,Takeuchi, K., Kuwabara, M.: Frequency scale for symptoms of gastroesophageal reflux disease predicts the need for addition of prokinetics to proton pump inhibitor therapy. J Gastroenterol Hepatol 23, 2008, p Monaco, L., Brillantino, A., Torelli, F. et al.: Prevalence of bile reflux in gastroesophageal reflux disease patients not responsive to proton pump inhibitors. World J Gastroenterol 2009 January 21;15(3): Ogorek, C.P.: Gastroesophageal Reflux Disease. In: Bockus Gastroenterology. Haubrich, S.W., Schaffner, F., Berk, J.E. eds., W.B.Saunders Comp., Philadephia, 1995, s Piche, T., Galmiche J.P.: Pharmacological Targets in Gastro-Oesophageal Reflux Disease. Pharmacology Toxicology, 2005, 97, Pohle T, Domschke W: Results of short- and long-term. Medical treatment of gastroesophageal reflux disease. Langenbeck s Archives of Surgery. 385, 2004; 5, Richter, J.E.: Gastroesophageal Reflux Disease and Its Complications. In: Gastrointestinal and Liver Disease. Feldman, M., Friedman, F.S., Brandt, L.J. eds. Saunders Elservier, Philadelphia, 2006, p Richter, J.E.: Gastroesophageal Reflux Disease. In: Textbook of Gastroenterology. Yamada, T. ed., Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, 2003, p Richter, J.E.: The patient with refractory gastroesophageal reflux disease. Dis Esoph 2006; 19: Richter JE.: How to manage refractory GERD. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007; 4(12): Scarpignato C, Polosini I: Review article: the opportunities and benefits of extended acid suppresion. Aliment Pharm Ther 2006; (S2): Sgouros SN, Mantides A: Refractory Heartburn to Proton Pump Inhibitors: Epidemiology, Etiology and Management. Digestion 2006; 73 (4): Sharma, P., Armstrong, D., Bergman, J.J., Dent, J. et al.: The development and validation of an endoscopic grading system for Barrett's esophagus the Prague C and M criteria. Gastroenterology, 2006;
24 40. Sharma, P., Wani, S., Romero, Y, Johnson, D., Hamilton, F.: Racial and Geographic Issues in Gastroesophageal Reflux Disease. Amer J Gastroenterol 2008, 103: Smout AJPM: Advances in esophageal motor disorders. Curr Opinion Gastroenterol 2008; 24, Spechler SJ, Lee E, Ahnen D, Goyal RK, Hirano I, Ramirez F, Raufman JP, Sampliner R, Schnell T, Sontag S, Vlahcevic ZR, Young R, Williford W.: Long-term outcome of medical and surgical therapies for gastroesophageal reflux disease: follow-up of a randomized controlled trial. JAMA May 9;285(18): Tutuian R, Vela MF, Hill EG, Mainie I, Agrawal A, Castell DO: Characteristics of symptomatic reflux episodes on acid suppressive therapy. Am. J Gastroenterol 2008;103(5): Tytgat, G N J : Esophagology 2008: any progress? Curr Opinion Gastroenterol., 2008; van Malenstein H, Farré R, Sifrim D.: Esophageal dilated intercellular spaces (DIS) and nonerosive reflux disease. Amer J Gastroenterol 2008;103(4): The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus. Amer J Gastroenterol 2006; 101: Adresa pro korespondenci: MUDr.Karel Lukáš, CSc. IV.interní klinika 1.LF UK a VFN Praha U Nemocnice Praha 2 klukas@vfn.cz
Refluxní choroba jícnu
Refluxní choroba jícnu Standardy České gastroenterologické společnosti aktualizace 2009 prim. MUDr. Karel Lukáš CSc., přednosta prof.mudr. Aleš Žák, DrSc. IV. interní klinika, VFN a 1.LF UK Praha členové
VíceRefluxní choroba jícnu Petr Brandtl Poliklinika Spořilov Božkovská 2967
Refluxní choroba jícnu Petr Brandtl Poliklinika Spořilov Božkovská 2967 http://www.cls.cz/seznamdoporucenych-postupu http://www.cgs-cls.cz Refluxní choroba jícnu GORD=GERD GastroEsophageal Reflux Disease
VíceJ.Vydrová,Dubová J.,Bendová O. sobota, 31. března 12
Přínos diagnostiky refluxní choroby k diagnostice chorob v ORL oblasti chronické bolesti v krku, poruchy hlasu,recidivující a protrahovaný kašel-co s tím??? J.Vydrová,Dubová J.,Bendová O. Co je to reflux?
VíceBarrettův jícen - kancerogeneze
Barrettův jícen - kancerogeneze Autor: Janíková K., Nováková R., Školitel: Gregar J., MUDr., Ph.D., 2. interní klinika FN a LF UP Olomouc Úvod Barrettův jícen (BJ) je onemocnění jícnu, které je prekancerózou.
VícePŘEŽÍVÁNÍ NEMOCNÝCH PO EXTIRPACI JÍCNU V ZÁVISLOSTI NA STADIU CHOROBY
PŘEŽÍVÁNÍ NEMOCNÝCH PO EXTIRPACI JÍCNU V ZÁVISLOSTI NA STADIU CHOROBY Autor: Petra Ochmanová Školitel: Aujeský R., doc. MUDr. CSc. Výskyt V oficiálních statistických hodnoceních se obvykle udává celková
VíceDiagnostika a dispenzarizace chorob GIT Jan Trna
Diagnostika a dispenzarizace chorob GIT Jan Trna Diagnostika Organické choroby x funkční choroby Endoskopie + zobr. metody x metody funkčního vyšetřování Nejčastější symptomy Horní GIT Dolní GIT Pyróza
VíceRefluxní choroba a její mimojícnové projevy
MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY Refluxní choroba a její mimojícnové projevy Hložková T., Gál B., Urbánková P. Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní
VíceŽáha - Také vás pálí žáha?
Žáha - Také vás pálí žáha? Vloženo: 29.7.2005 Subjektivní příznak pálení žáhy se vyskytuje poměrně často. Odborně se tomuto pocitu říká pyróza. Odhaduje se, že denně jej pocítí asi 10% dospělých. Během
VíceKdy indikovat jícnovou manometrii?
Kdy indikovat jícnovou manometrii? Zuzana Vacková Klinika hepatogastroenterologie, IKEM 13.11.2015 Jícnová manometrie Co to je? funkční vyšetření hodnotící motilitu jícnu Jak se provádí? transnasálně zavedená
VíceEXTRAEZOFAGEÁLNÍ REFLUX. Příručka pro praxi:
ČESKÁ PNEUMOLOGICKÁ A FTIZEOLOGICKÁ SPOLEČNOST ČSL JEP Příručka pro praxi: EXTRAEZOFAGEÁLNÍ REFLUX MUDr. Karol Zeleník, Ph.D. doc. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA Otorinolaryngologická klinika Fakultní
VíceAnémie a horní dyspeptický syndrom (kazuistika)
Anémie a horní dyspeptický syndrom (kazuistika) MUDr. Ľubica Cibičková, Ph.D. Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF UP a FZV UP Reg. č.:
VíceREFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU
Masarykova univerzita Lékařská fakulta REFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU Bakalářská práce v oboru výživa člověka Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Anna Klimová Autor: Kateřina Čabajová obor výživa člověka Brno, květen
VícePsychosomatika a choroby zažívacího traktu. Jiří Zeman Gastroenterologická ambulance Děčín
Psychosomatika a choroby zažívacího traktu Jiří Zeman Gastroenterologická ambulance Děčín Psychosomatika Psyché - duše, soma - tělo Zkoumá vliv psychických funkcí a pochodů na organizmus Psychosomatická
VíceAtestační otázky z oboru gastroenterologie a doporučená literatura
Atestační otázky z oboru gastroenterologie a doporučená literatura Hepatologie 1. Hepatocelulární karcinom 2. Cholestáza 3. Hepatitida B 4. Hepatitida C 5. Léčba hepatitidy B 6. Léčba hepatitidy C 7. Transplantace
VíceCZECH FOR FOREIGNERS VI GASTROENTEROLOGIE
CZECH FOR FOREIGNERS VI GASTROENTEROLOGIE Gastroenterologie je medicínský obor zabývající se nemocemi trávicího traktu (jícen, žaludek, tenké a tlusté střevo) a orgány s ním souvisejícími (játra, žlučové
VíceVŘEDOVÁ CHOROBA ŽALUDKU a DUODENA. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové
VŘEDOVÁ CHOROBA ŽALUDKU a DUODENA Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Peptický vřed Psychosomatické onemocnění Peptický vřed zasahuje hlubší struktury Vlivem kyselého prostředí vzniká povrchní slizniční
VíceOnemocnění střev. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje. PhDr.
Onemocnění střev Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Říjen 2010 PhDr. Markéta Bednářová Onemocnění střev Dle etiologie dělíme: A. Zánětlivá
VíceUltrazvukové vyšetření gastrointestinálního traktu u dětí. Müllerová I., Michálková K. FN Olomouc
Ultrazvukové vyšetření gastrointestinálního traktu u dětí Müllerová I., Michálková K. FN Olomouc indikace zvracení bolesti břicha průjmy neprospívání krev ve stolici nejčastější příčiny těchto klinických
VíceVztah pacienta k diagnostice a léčbě idiopatických střevních zánětů možnosti a problémy
Vztah pacienta k diagnostice a léčbě idiopatických střevních zánětů možnosti a problémy Vladimír Zbořil Interní - hepatogastroenterologická klinika Fakultní nemocnice Bohunice Masarykova Univerzita BRNO
VíceVřed žaludku a dvanáctníku
Vřed žaludku a dvanáctníku Vloženo: 29.7.2005 Vředy žaludku a dvanáctníku se vyskytují asi u 5% naší populace. Vřed vzniká všeobecně tehdy, jestliže dojde k nepoměru mezi faktory chránícími sliznici (hlen
VíceVNL. Onemocnění bílé krevní řady
VNL Onemocnění bílé krevní řady Změny leukocytů V počtu leukocytů Ve vzájemném zastoupení morfologických typů leukocytů Ve funkci leukocytů Reaktivní změny leukocytů Leukocytóza: při bakteriální infekci
VícePOH O L H E L D E U D U M
SEPSE Z POHLEDU MIKROBIOLOGA Milan Kolář Ústav mikrobiologie FNOL a LF UP v Olomouci K významným problémům současné medicíny patří bezesporu septické stavy z důvodu vysoké morbidity, mortality a současně
VíceGalén Na Bělidle 34, 150 00 Praha 5. www.galen.cz
Upozornění Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele.
VíceMetastatický karcinom prsu Kasuistické sdělení Česlarová K., Erhart D.
Metastatický karcinom prsu Kasuistické sdělení Česlarová K., Erhart D. Chirurgická klinika 2. LFUK a ÚVN Praha Přednosta plk. prof. MUDr. Ryska M., CSc. Kasuistika č. 1: K.I., r. 1946 Onkologická anamnéza:
VíceOperace pankreatu. Doc. MUDr. Jan váb, CSc. Triton
TRITON Operace pankreatu Doc. MUDr. Jan váb, CSc. Triton Jan Šváb Operace pankreatu Vyloučení odpovědnosti vydavatele Autor i vydavatel věnovali maximální možnou pozornost tomu, aby informace zde uvedené
VíceVŘEDOVÁ CHOROBA ŽALUDKU a DUODENA. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové
VŘEDOVÁ CHOROBA ŽALUDKU a DUODENA Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Peptický vřed Psychosomatické onemocnění Vlivem kyselého prostředí vzniká povrchní slizniční léze = eroze Peptický vřed zasahuje
Více5 omylů (problémů) center BL dle revizí VZP a jak jim předcházet. Martin Bortlík Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE, Praha
5 omylů (problémů) center BL dle revizí VZP a jak jim předcházet Martin Bortlík Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE, Praha Úvod Provádění revizí je zákonnou povinností ZP ( 4 zákona č.
VíceKarcinom žaludku. Výskyt
Karcinom žaludku Výskyt Karcinom žaludku je zhoubné nádorové onemocnění žaludeční sliznice, které s další progresí postihuje žaludeční stěnu, regionální lymfatické uzliny a postupně i celou dutinu břišní,
VíceJe možné zvýšit současnou účinnost biologické léčby IBD?
Je možné zvýšit současnou účinnost biologické léčby IBD? Martin Bortlík Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE a Interní klinika UVN a 1. LF UK Praha Obsah přednášky Jaká je současná situace?
VícePřínos farmakokinetického monitorování pro optimalizaci biologické léčby ISZ. T. Vaňásek (Hradec Králové)
Přínos farmakokinetického monitorování pro optimalizaci biologické léčby ISZ T. Vaňásek (Hradec Králové) Farmakokinetické monitorování BL Biologická léčba Cílená modifikace imunitní reakce spojené s patogenezí
VíceRefluxní choroba jícnu (kompilát rozličných zdrojů)
Refluxní choroba jícnu (kompilát rozličných zdrojů) MUDr. Jan Šťastný Diagnoza s.r.o. Duben 2016 Základní dogmata Žaludeční sliznice kardiálního typu primárně neexistuje vždy se jedná o mucinosní metaplazii
VíceMUDr. Miroslav Toms Dětské odd. Jindřichův Hradec
Helicobacter pylori u dětí MUDr. Miroslav Toms Dětské odd. Jindřichův Hradec Bakterie H.pylori 1 leden 2003 MUDr.Miroslav Toms 4 Bakterie H.pylori 2 G-neg spirální mikroaerofilní tyčka Adaptace na kyselé
VíceXXIII. HRADECKÉ GASTROENTEROLOGICKÉ A HEPATOLOGICKÉ DNY XIII. MEZINÁRODNÍ ENDOSKOPICKÝ WORKSHOP
XXIII. HRADECKÉ GASTROENTEROLOGICKÉ A HEPATOLOGICKÉ DNY XIII. MEZINÁRODNÍ ENDOSKOPICKÝ WORKSHOP 21. - 22. března 2019 Výukové centrum Lékařské fakulty UK Hradec Králové Odborný program Čtvrtek 21. března
VíceGLAUKOM. Autor: Kateřina Marešová. Školitel: MUDr. Klára Marešová, Ph.D., FEBO. Výskyt
GLAUKOM Autor: Kateřina Marešová Školitel: MUDr. Klára Marešová, Ph.D., FEBO Výskyt Glaukom, laicky označovaný jako zelený zákal, je skupina očních chorob, které jsou charakterizovány změnami zrakového
VíceZobrazovací metody v gastroenterologii
Zobrazovací metody v gastroenterologii ELIŠKA POPELOVÁ www.detskyrentgen.cz Osnova bolesti břicha zácpa cizí těleso zvracení krvácení do GIT problematika raného věku Zdroje Bolesti břicha Bolesti břicha
VíceNádory ledvin kazuistiky. T. Rohan KRNM FN Brno a LF MU Přednosta prof. MUDr. V. Válek CSc., MBA, EBIR
Nádory ledvin kazuistiky T. Rohan KRNM FN Brno a LF MU Přednosta prof. MUDr. V. Válek CSc., MBA, EBIR KAZUISTIKA Č.1 Muž 63 let OA: 2008 Stav po radikální nefrektomii vpravo pro světlobuněčný renální karcinom
VíceDystelektázy plic na JIP tipy a triky
Dystelektázy plic na JIP tipy a triky Ivo Hanke Kardiochirurgická klinika Lékařské fakulty UK v Hradci Králové a FN Hradec Králové Východiska - Dystelektázy plic na JIP Definice Rozdělení Diagnostika Terapeutické
VíceANO. MUDr. Roman Škulec, Ph.D.
OPIOIDY JSOU INDIKOVÁNY V ANALGETICKÉ PŘEDNEMOCNIČNÍ LÉČBĚ PACIENTŮ S NPB ANO MUDr. Roman Škulec, Ph.D. Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem,
VícePatologie a klasifikace karcinomu prostaty, Gleasonův systém. MUDr. Marek Grega. Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN v Motole
Patologie a klasifikace karcinomu prostaty, Gleasonův systém MUDr. Marek Grega Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN v Motole Nádory prostaty v z každé buňky, která vytváří komplexní uspořádání
VíceZáněty jícnu na zobrazovacích metodách. Klinika radiologie a nukleární medicíny FN a LF MU Brno T.Rohan
Záněty jícnu na zobrazovacích metodách Klinika radiologie a nukleární medicíny FN a LF MU Brno T.Rohan Záněty jícnu Zánětlivá reakce sliznice jícnu na určitou noxu Klinická a endoskopická diagnóza Na zobrazovacích
VíceOnemocnění žaludku a dvanáctníku
Onemocnění žaludku a dvanáctníku Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Říjen 2010 PhDr. Markéta Bednářová Anatomie žaludku a dvanáctníku Žaludek
VíceVýznam endosonografie v diagnostice GIST
Význam endosonografie v diagnostice GIST Ivo Novotný Gastroenterologické oddělení Masarykův onkologický ústav Brno - Žlutý kopec Chirurgická klinika FN Brno - Bohunice GIST GITu Spadá do skupiny mesenchymálních
VíceElektronické srdce a plíce CZ.2.17/3.1.00/33276
Kazuistika č. 5, bolesti zhoršovaná nádechem ( perikarditida) P.K., muž, 51 let Popis případu a základní anamnesa 51 letý muž, kuřák, s anamnesou hypertenzní nemoci diagnostikované cca před 5 lety, tehdy
VíceOmyly v diagnostice IBD: zobrazovací metody. Martin Horák Nemocnice Na Homolce, Praha
Omyly v diagnostice IBD: zobrazovací metody Martin Horák Nemocnice Na Homolce, Praha Obsah 1. Správný výběr modality 2. Měření délky střev 3. Záněty jejuna 4. Krátké stenózy tenkého střeva 5. Mezikličkové
VíceTumory střev. Bartušek D., Hustý J., Ondříková P. Radiologická klinika FN Brno-Bohunice a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno
Tumory střev Bartušek D., Hustý J., Ondříková P. Radiologická klinika FN Brno-Bohunice a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno Potenciál sonografie: Sonografie střev Výhody práce s pacientem real
VíceDOPORUČENÝ POSTUP U DĚTSKÝCH PACIENTŮ S PORUCHAMI DÝCHÁNÍ VE SPÁNKU
DOPORUČENÝ POSTUP U DĚTSKÝCH PACIENTŮ S PORUCHAMI DÝCHÁNÍ VE SPÁNKU Ondrová M. 1, Kraus J. 2, Plzák J. 3, Lánský M. 4, Hrdlička A. 5 1. Klinika dětské otorinolaryngologie LF MU a FN Brno 2. ORL oddělení
VíceAkutní respirační poruchy spojené s potápěním a dekompresí... Úvod Patofyziologie Klinické projevy Diagnostika Léčba Prognóza postižení Praktické rady
1 Hemoptýza 1.1 Úvod a definice 1.2 Patofyziologie hemoptýzy 1.3 Příčiny hemoptýzy 1.4 Klasifikace hemoptýzy 1.5 Vyšetřovací metody 1.6 Diagnostické algoritmy 1.7 Diferenciální diagnostika hemoptýzy 1.8
VíceStaging adenokarcinomu pankreatu
Staging adenokarcinomu pankreatu Litavcová, A. Radiologická klinika FN Brno a LF MU Brno Přednosta: prof. MUDr. V. Válek, CSc., MBA Epidemiologie patří k malignitám s nejvyšší letalitou Příčinou je biologická
VíceMikromorfologická diagnostika bronchogenního karcinomu z pohledu pneumologické cytodiagnostiky
Mikromorfologická diagnostika bronchogenního karcinomu z pohledu pneumologické cytodiagnostiky P. Žáčková Pneumologická klinika 1. LFUK Thomayerova nemocnice Úvod a definice Každá buňka obsahuje informace
VíceTvorba pravidel kódování novotvarů pro systém CZ-DRG. Miroslav Zvolský Jiří Šedo
Tvorba pravidel kódování novotvarů pro systém CZ-DRG Miroslav Zvolský Jiří Šedo Cíle nových pravidel pro CZ-DRG Upravit platná pravidla v MKN-10 s cílem: Sjednotit jejich výklad. Odstranit zjevné konflikty
VíceMORBUS CROHN. MUDr. Denisa Pavlovská
MORBUS CROHN MUDr. Denisa Pavlovská - definice: - chronický granulomatózní zánět nejasné etilogie s postižením všech vrstev stěny GIT - typické je segmentální postižení - skip leasions - etiopatogeneze:
VíceLumbální stenóza. MUDr. Bořek Tuček MUDr. Hynek Lachmann
Lumbální stenóza MUDr. Bořek Tuček MUDr. Hynek Lachmann Lumbální stenóza Anatomický pojem Různé klinické projevy Minimální rozměry p.k. Sagitální průměr 11 mm Šířka laterálního recesu 3 mm Plocha durálního
VíceREZISTENTNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE
REZISTENTNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE Autor: Jakub Flašík Výskyt Hypertenze je definována jako obtížně léčitelná (rezistentni) tehdy když se nedaří dosáhnou cílových hodnot krevního tlaku (
VíceGalén Na Bělidle 34, 150 00 Praha 5. www.galen.cz
Upozornění Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele.
VíceVARIXY A CHRONICKÁ ŽILNÍ NEDOSTATEČNOST
VARIXY A CHRONICKÁ ŽILNÍ NEDOSTATEČNOST MUDr. Dalibor Musil, Ph.D. II. interní klinika FN Olomouc DEFINICE VARIXŮ Arnoldi (1957) varixy jsou jakékoliv dilatované, elongované nebo vinuté žíly, bez ohledu
VíceDieta u nemocí žlučníku, žlučových cest a pankreatu
Dieta u nemocí žlučníku, žlučových cest a pankreatu Výuka VŠCHT Doc. MUDr Lubomír Kužela, DrSc Postižení žlučových cest možnosti Akutní cholecystitida (kalkulózní, nekalkulózní) Jedná se o akutní břišní
VícePrekancerózy cervicis uteri
Prekancerózy cervicis uteri Ondřej Kuchyňa Epidemiologie Incidence ca cervicis uteri se u nás dlouhodobě pohybuje okolo 20/100 000 obyvatel /rok. Evropská unie 12.8/100 000/rok Primární prevence- preventivní
VíceKongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Hotel Hilton 27.září 2014
Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Hotel Hilton 27.září 2014 Extraesofageální projevy refluxní choroby jícnu - kašel, chrapot a poruchy hlasu možnosti diagnostiky a terapie Vydrová J., Bendová O. Normální
VíceCévní mozková příhoda. Petr Včelák
Cévní mozková příhoda Petr Včelák 12. 2. 2015 Obsah 1 Cévní mozková příhoda... 1 1.1 Příčiny mrtvice... 1 1.2 Projevy CMP... 1 1.3 Případy mrtvice... 1 1.3.1 Česko... 1 1.4 Diagnóza a léčba... 2 1.5 Test
VíceFamiliární středomořská (Mediterranean) horečka (Fever)
www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Familiární středomořská (Mediterranean) horečka (Fever) Verze č 2016 2. DIAGNÓZA A LÉČBA 2.1 Jak se nemoc diagnostikuje? Obecně se uplatňuje následující postup:
VíceKomplikace IPAA a jejich řešení z pohledu gastroenterologa. Martin Bortlík Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE, Praha
Komplikace IPAA a jejich řešení z pohledu gastroenterologa Martin Bortlík Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE, Praha Úvod Proktokolektomie + IPAA = zlatý standard chirurgické léčby UC
VíceKostní biopsie role patologa
Kostní biopsie role patologa Karel Veselý I. patologicko-anatomický ústav LF MU a FN u sv. Anny, Brno IV. KONGRES TRAUMATOLOGIE A MUSKULOSKELETÁLNÍ RADIOLOGIE 14. 15. dubna 2016 Brno, hotel Myslivna Úvod
VíceObr.1 Žilní splavy. https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/564x/c3/91/8c/c3918c00db875bb460cf868b26ee1a0c.jpg
TROMBÓZA NITROLEBNÍCH ŽIL A SPLAVŮ Autor: Barbora Baštinská Výskyt Mozková žilní trombóza je vzácné onemocnění, jehož příznaky se mohou značně lišit. Vyskytuje se spíše u mladších pacientů a většinou (až
VíceModul obecné onkochirurgie
Modul obecné onkochirurgie 1. Principy kancerogeneze, genetické a epigenetické faktory 2. Onkogeny, antionkogeny, reparační geny, instabilita nádorového genomu 3. Nádorová proliferace a apoptóza, důsledky
VíceČasto kladené dotazy na téma Benigní hyperplazie prostaty
Často kladené dotazy na téma Benigní hyperplazie prostaty Připravil: MUDr. Otakar Čapoun, FEBU, Urologická klinika VFN a 1. LF UK Praha Dotaz: Je možné, abych mohl mít najednou při nezhoubném zvětšení
VíceCÉVNÍ MALFORMACE MOZKU - KAVERNOMY
CÉVNÍ MALFORMACE MOZKU - KAVERNOMY E.Vítková, D.Krajíčková, J.Náhlovský Neurologická a Neurochirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové Kavernomy Makroskopicky Morušovitý útvar mm až několik cm Dutinky
VíceAkutní koronární syndromy. Formy algické Forma arytmická Forma kongestivní Formy smíšené. Definice pojmů
Akutní koronární syndromy Formy algické Forma arytmická Forma kongestivní Formy smíšené Definice pojmů Akutní koronární syndromy nestabilní angina pectoris (NAP) minimální léze myokardu - mikroinfarkt
VíceRizikové faktory, vznik a možnosti prevence nádorů močového měchýře
Rizikové faktory, vznik a možnosti prevence nádorů močového měchýře MUDr. Libor Zámečník, Ph.D., FEBU, FECSM Urologická klinika VFN a 1.LF UK Praha Epidemiologie Zhoubné nádory močového měchýře jsou 9.
VíceOtázka: Léčebná výživa při onemocnění dutiny ústní, hltanu a jícnu. Předmět: Výživa a léčebná výživa. Přidal(a): Klara. Mechanické rozmělnění potravy:
Otázka: Léčebná výživa při onemocnění dutiny ústní, hltanu a jícnu Předmět: Výživa a léčebná výživa Přidal(a): Klara Mechanické rozmělnění potravy: Zuby jazyk sliny žlázy hltan jícen žaludek zde se strava
VíceJak lze kýlu léčit: 1.Operační léčba je jedinou možností jak kýlu léčit. V současné době je používáno několik postupů :
Tříselná kýla Tříselná kýla (hernie) je vyklenutí výstelky břišní dutiny společně s orgány dutiny břišní (nejčastěji kličky tenkého střeva) defektem ve stěně břišní (kýlní branka ) do podkoží. Vzniká v
VíceAutor: Kouřilová H., Biolková V., Školitel: Šternberský J., MUDr. Klinika chorob kožních a pohlavních, LF UP v Olomouci
Raynaudův fenomén Autor: Kouřilová H., Biolková V., Školitel: Šternberský J., MUDr. Klinika chorob kožních a pohlavních, LF UP v Olomouci Raynaudův fenomén je klinický stav, který je charakterizován občasnými
Vícealergie na složky potravy SVOBODA Petr Ambulance estetické dermatologie, Pekařská 3, Brno
alergie na složky potravy SVOBODA Petr Ambulance estetické dermatologie, Pekařská 3, 602 00 Brno alergie na potraviny - definice Imunologicky zprostředkovaný vedlejší účinek po požití potravy. alergie
VíceMaligní fibrózní histiocytom retroperitonea u mladého nemocného
Maligní fibrózní histiocytom retroperitonea u mladého nemocného Hána L., Pudil J., Bělina F., Buřič I.*, Martínek J.** Chirurgická klinika ÚVN a 2. LF UK *Radiodiagnostické oddělení ÚVN **Interní klinika
VícePatologie zažívacího ústrojí II. část: střevo, žlučové cesty, pankreas a peritoneum. VI. histologické praktikum 3. ročník všeobecného směru
Patologie zažívacího ústrojí II. část: střevo, žlučové cesty, pankreas a peritoneum VI. histologické praktikum 3. ročník všeobecného směru Hemoragická infarzace střeva Hemoragická infarzace střeva Infarzace
VíceOšetřovatelská péče v interních oborech 1.
Ošetřovatelská péče v interních oborech 1. Studijní opora Mgr. Kateřina Mařanová Liberec 2014 Cíle předmětu Cílem předmětu je seznámit studenty s odlišnostmi léčby a ošetřovatelské péče o nemocné v interních
VíceČasný záchyt chronické obstrukční plicní nemoci v rizikové populaci
Časný záchyt diabetické retinopatie a makulárního edému u pacientů s diabetem 1. nebo 2. typu CZ.03.2.63/0.0/0.0/15_039/0008165 Časný záchyt chronické obstrukční plicní nemoci v rizikové populaci PreVon
VíceAtestační otázky z oboru gastroenterologie
Publikováno z 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze (http://www.lf2.cuni.cz) Atestační otázky z oboru gastroenterologie Hepatologie 1. Hepatocelulární karcinom 2. Cholestáza 3. Hepatitida B 4.
VíceZÁKLADY KLINICKÉ ONKOLOGIE
Pavel Klener ZÁKLADY KLINICKÉ ONKOLOGIE Galén Autor prof. MUDr. Pavel Klener, DrSc. I. interní klinika klinika hematologie 1. LF UK a VFN, Praha Recenzenti MUDr. Eva Helmichová, CSc. Homolka Premium Care
VíceILEUS. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové
ILEUS Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Ileus Neprůchodnost střevní Porucha střevní pasáže Rozepnutí střevních kliček nad překážkou NPB Nemocný je ohrožen na životě, nutnost adekvátní léčby Ileus
VícePET při stagingu a recidivě kolorektálního karcinomu
PET při stagingu a recidivě kolorektálního karcinomu Visokai V., Lipská L., *Skopalová M., *Bělohlávek O. Chirurgické oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice Praha *Oddělení nukleární medicíny - PET centrum
VíceOpakované resekce jater pro metastázy kolorektálního karcinomu
Opakované resekce jater pro metastázy kolorektálního karcinomu Visokai V., Lipská L., Mráček M., Levý M. Chirurgická klinika 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze přednosta Doc. MUDr. V. Visokai,
VíceGalén Na Bělidle 34, Praha 5.
Upozornění Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele.
VíceMaturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství
Maturitní témata Předmět: Ošetřovatelství 1. Ošetřovatelství jako vědní obor - charakteristika a základní rysy - stručný vývoj ošetřovatelství - významné historické osobnosti ošetřovatelství ve světě -
VíceRecidivující krvácení u pacienta s Crohnovou chorobou tenkého střeva a ileoceka
Recidivující krvácení u pacienta s Crohnovou chorobou tenkého střeva a ileoceka Úvod Závažné, život ohrožující krvácení z GIT s nutností chirurgické intervence při IBD onemocnění se vyskytuje v 0.3 % případů
VíceNeuroaxiální analgezie - základy anatomie a fyziologie. Pavel Svoboda Nemocnice sv. Zdislavy, a.s.; Mostiště Domácí hospic sv. Zdislavy, a.s.
Neuroaxiální analgezie - základy anatomie a fyziologie Pavel Svoboda Nemocnice sv. Zdislavy, a.s.; Mostiště Domácí hospic sv. Zdislavy, a.s.; Třebíč II. brněnský den klinické farmacie, 11. února 2016 Obsah
VíceKOMPLIKACE PO OPERACÍCH NA PANKREATU
KOMPLIKACE PO OPERACÍCH NA PANKREATU URBÁNEK LIBOR I. CHIRURGICKÁ KLINIKA FAKULTNÍ NEMOCNICE U SVATÉ ANNY V BRNĚ RESEKCE PANKREATU Chronická pankreatitida Nádorové onemocnění Akutní resekce (krvácení)
VíceOrofaryngeální dysfagie u poranění krční páteře a míchy
Orofaryngeální dysfagie u poranění krční páteře a míchy Marcela Dubová, ORL FN Brno Bohunice Naděžda Lasotová, neurologická klinika LF MU a FN Brno Bohunice Polykání v orofaryngeální oblasti 6 z 12 hlavových
VíceVyšetřovací metody anamnéza - cílená vazba obtíží na jídlo, časově, druhově krvácení - vzhled, množství, vztah ke stolici poruchy pasáže - nadýmání, r
Gastroenterologie I Vyšetřovací metody Onemocnění jícnu Onemocnění žaludku Vyšetřovací metody anamnéza - cílená vazba obtíží na jídlo, časově, druhově krvácení - vzhled, množství, vztah ke stolici poruchy
VíceEvropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti
Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti prim. MUDr. Jan Mečl Urologické oddělení Krajská nemocnice Liberec Co je to prostata?
VíceLadislav Plánka Klinika dětské chirurgie ortopedie a traumatologie Fakultní nemocnice Brno
Poranění jater u dětí Slavnostní konference k 20. výročí vzniku Traumatologického centra Fakultní nemocnice Ostrava Ladislav Plánka Klinika dětské chirurgie ortopedie a traumatologie Fakultní nemocnice
VíceCELIAKIE. MUDr. Denisa Pavlovská, Doc. MUDr. Jarmila Skotáková, CSc.
CELIAKIE MUDr. Denisa Pavlovská, Doc. MUDr. Jarmila Skotáková, CSc. MUDr. Helena Masaříková LF MU, Klinika dětské radiologie, FN Brno LF MU, Klinika dětské radiologie, FN Brno DEFINICE celoživotní, geneticky
VíceKoncepce oboru Dětská chirurgie
Koncepce oboru Dětská chirurgie Deklarace dětské chirurgie podle světové federace společností pediatrických chirurgů (W.O.F.A.P.S.): Děti nejsou jen malí dospělí a mají interní i chirurgické problémy a
VícePYELONEFRITIDA A INTERSTICIÁLNÍ NEFRITIDY
PYELONEFRITIDA A INTERSTICIÁLNÍ NEFRITIDY Doc. MUDr. Květoslava Dostálová, CSc. Ústav patologické fyziologie LF UP Název projektu: Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických
VíceOrgánové soustavy. Trávící soustava. VY_32_INOVACE_3.19.Bi._Travici_soustava. Škola: Střední odborné učiliště Valašské Klobouky
VY_32_INOVACE_3.19.Bi._Travici_soustava Škola: Střední odborné učiliště Valašské Klobouky Autor: Ing. Tkáč Ladislav Datum vytvoření: 7. Leden 2014 Ročník: první Předmět a tematická oblast: Biologie III.
VícePatologie výpotků. samotest. Jaroslava Dušková 1-3, Ondřej Sobek 3. Ústav patologie 1.LF UK a VFN, Univerzita Karlova, Praha 2. CGOP s.r.o.
Patologie výpotků samotest Jaroslava Dušková 1-3, Ondřej Sobek 3 1 Ústav patologie 1.LF UK a VFN, Univerzita Karlova, Praha 2 CGOP s.r.o., Praha 3 Topelex s.r.o., Praha Patologie výpotků samotest V následujících
VícePrekancerózy jícnu. Premalignant Conditions of the Esophagus. Kroupa R. S17
Premalignant Conditions of the Esophagus Kroupa R. Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno Souhrn Nádory jícnu mají obvykle špatnou prognózu, pokud jsou zjištěny v době přítomnosti klinických
Více