Arytmie v souvislosti se zástavou oběhu. MUDr. Radovan Turek ARO KNTB Zlín, a.s.

Transkript

1 Arytmie v souvislosti se zástavou oběhu MUDr. Radovan Turek ARO KNTB Zlín, a.s.

2 Obsah Úvod a řetězec přežití Obecná opatření a rozpoznání arytmie EKG opakování Od asystolie po komorovou fibrilaci Léčba arytmii v souvislosti s KPR Dětská problematika arytmií Něco na závěr Souhrn Zdroje a poděkování

3 Řetězec přežití

4 Obecné opatření u pacientů s arytmií zhodnocení stavu dle ABCDE podávání O2, zavedení i. v. vstupu monitorace EKG, TK, SpO2, 12svodové EKG identifikace reversibilní příčiny a zahájení léčby (např. minerální dysbalance Mg, K,4H,4T)

5 Nestabilní pacient a původ arytmie Příznaky šok, synkopa, selhání srdce (arytmie snižuje výkonnost srdce, snížený průtok koronárními tepnami, plicní edém), ischemie myokardu 4H a 4T reversibilní příčiny zástavy Hypoxie, Hypo-/ Hyperkalémie, Hypotermie, Hypovolémie Tenzní pneumothorax, Tamponáda srdeční, Toxické účinky, Trombóza

6 Normální křivka

7 Rychlost (tepová frekvence) Jak určím rychlost? EKG pravítko srdeční frekvence = 60/RR v sekundách orientačně: 1 větší čtvereček (5mm) = 300/s 2 = 150; 3 = 100; 4 = 75; 5 = 60; 6 = 50; 7 = 42; 8 = 37; 9 = 33 Co je příliš rychle/příliš pomalu? pod 60/min (50/min) bradykardie nad 100/min tachykardie

8 Rozpoznání rytmu 1) Je akce pravidelná? 2) Je přítomna vlna P před každým QRS komplexem? - 1) ano, 2) ano -> sinusový rytmus (SR) - 1) ne, 2) ano -> nejspíše SR + extrasystoly - 1) ano, 2) ne -> u bradykardií náhradní (junkční či idioventrikulární) rytmus, u tachykardie supraventrikulární tachyarytmie (flutter síní, AVRT, AVNRT, komorová tachykardie, ) - 1) ne, 2) ne -> fibrilace síní, event. fibrilace komor

9

10 Nedefibrilovatelný rytmus Asystolie bezpulsová elektrická aktivita PEA, zástava oběhu při přetrvávající elektrické aktivitě srdce kontrola připojení svodů KPR 30:2, za 2 min kontrola pulzu

11 Bradykardie

12 Algoritmus bradykardie s hmatným pulzem atropin 0,5mg i.v. dle odpovědi pak hrozí asystolie recentní, AV blok Mobitz II, kompletní AV blokáda se širokými QRS komplexy, zástava komor > 3 s dočasná léčba Atropin opakovat do dávky 3mg i.v., isoprenalin 5ug/min, adrenalin 2-10ug/min, alternativní farmaka (aminofylin, dopamin, glukagon předávkování betablokátory a blokátory Ca kanálů, glykopyrolát místo atropinu, zevní kardiostimulace, transvenózní kardiostimulace (nutná přítomnost P vln)

13 Tachykardie

14 Algoritmus tachykardie pulz hmatný I. široké QRS komplexy (>0,12s) široké pravidelné pravidelné KT amiodaron 300 mg i.v. během 20-60min + LD 900mg/24h, SVT (supraventrik. Tachyarytmie ) s blokádou TWR adenosin nepravidelné FiSi s blokádou TWR léčba jako FiSi, Polymorfní komorová tachykardie (Torsades de pointes MgSO4 2g i.v. během 10min)

15 Algoritmus tachykardie pulz hmatný II. úzké QRS < 0,12s vagové manévry, adenosin 6-12mg i.v. rychlý bolus ev dalších 12mg i.v., kontin. EKG, pokud se neobnoví pravid. SR Flutter v.s., betablokátor nepravidelný rytmus pravděpod. FiSi, flutter síní betablokátor nebo verapamil u srdečního selhání amiodaron, digoxin, při trvání > 48h antikoagulační léčba

16

17 Komorová Tachykardie

18 Torsade de Pointes

19 Fibrilace síní - chronická

20 Flutter síní typický

21 Flutter síní atypický

22 Nesetrvalá komorová tachykardie NSKT

23 Defibrilace Defibrilovatelné rytmy Fibrilace komor (hrubovlná) Komorová tachykardie Nedefibrilovatelné rytmy Asystolie Bezpulzová elektrická aktivita (PEA) Jemnovlnná fibrilace komor?

24 Defibrilace neodkládat defibrilaci KPR nepřerušovat samolepící elektrody VF/pVT až 3 výboje po sobě J zvyšující energie

25 Farmaka Adrenalin - základní léčba - ADLS Amiodaron universální antiarytmikum Atropin parasympatolytikum, bradykardie Kalcium Glukóza, tekutiny, Lidokain pokud není k dispozici amiodaron MgSO4 nepoužívat rutinně Propafenon Betablokátory esmolol, metoprolol Verapamil kalciový blokátor IV st. Digoxin kontroverze Vernakalant selektivní sínový blokátor draslíkových kanálů

26 Amiodaron patří do třídy III. antiarytmik dle klasifikace Vaughan-Williamse Vyvolává snížení draslíkového proudu a vede k prodloužení fáze 3. akčního potenciálu. Toto prodloužení však nesouvisí se srdeční frekvencí. snižuje se sinusová automaticita vedoucí k bradykardii nereagující na atropin zpomaluje se sinoatriální, ale i atrioventrikulární převod nedochází ke změnám v nitrokomorovém vedení. Prodlužuje se refrakterní perioda a snižuje dráždivost myokardu na úrovni síní, uzlu i komor. Kromě toho má i antianginózní účinky: mírný pokles periferního cévního odporu a zpomalení srdeční frekvence vede ke snížení spotřeby kyslíku v myokardu má vlastnosti nekompetitivního alfa- i betaadrenergního antagonisty, zvyšuje koronární průtok přímým účinkem na hladké svalstvo koronárních arteriol, udržuje srdeční výdej snížením tlaku v aortě a poklesem periferního cévního odporu. Z dalších vlastností se projevuje po intravenózní injekci snížení kontraktility myokardu

27 Srdeční arytmie u dětí v souvislosti s KPR I.

28 Srdeční arytmie u dětí v souvislosti s KPR II.

29 Srdeční arytmie u dětí v souvislosti s KPR II.

30 Srdeční arytmie u dětí v souvislosti s KPR II.

31 Artefakty

32 Asystolie nebo odpadlá elektroda?

33 Arytmie v souvislosti se zástavou oběhu souhrn rozpoznat a správně léčit prvotní postup ABCDE stabilní X nestabilní pacient + původ arytmie Tachykardie x Bradykardie antiarytmika pomalý nástup X elektrická kardioverze (tachykardie) stabilní medikamentozní X nestabilní kardioverze

34 Použité zdroje ERC guidelines 2015 MUDr. Kopřiva odd. kardiologie IK IPVZ Zlín, a.s. EKG pro nekardiology Fibrilace síní u kriticky nemocných Harazim M, Karvunidis T, a kol. Anesteziologie & Intenzivní medicína ročník 28, rok 2017, číslo 4

35 Děkuji za pozornost MUDr. Radovan Turek