Název IČO Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 B 7 2 M Název IČO Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-3 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..203 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL 4 5 I.patologicko-anatomický ústav ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Brno Pekařská SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 07:00 5:00 Pekařská 53, Brno Úterý 07:00 5:00 Pekařská 53, Brno Středa 07:00 5:00 Pekařská 53, Brno Čtvrtek 07:00 5:00 Pekařská 53, Brno Pátek 07:00 5:00 Pekařská 53, Brno Sobota 07:00 5:00 Pekařská 53, Brno - služba Neděle 07:00 5:00 Pekařská 53, Brno - služba Strana: B /

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 5:30 Úterý 07:00 5:30 Středa 07:00 5:30 Čtvrtek 07:00 5:30 Pátek 07:00 5:30 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 252,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 236,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 204,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 60,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 280,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 40,00 476,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: B / 3 li.0

4 L3 O ,00 L3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 SBM O ,00 L3 O ,00 SBM O ,00 SBM O ,00 SBM O ,00 SBM O ,00 S3 O ,00 SBM O ,00 S3 O ,00 L3 G ,00 L3 O ,00 J2 O ,00 S3 O ,00 L3 O ,00 S2 O ,00 SBM O ,00 S3 O ,00 L3 O ,00 L O ,00 S3 O ,00 L O ,00 S3 O ,00 L O ,00 L O ,00 L O ,00 L O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 S O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do KONZULTACE NÁLEZU PATOLOGEM CÍLENÁ NA ŽÁDOST OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE (UPŘESNĚNÍ NÁLEZU) PITVA STANDARDNÍ PITVA PARCIÁLNÍ (MOZKU NEBO ORGÁNOVÉHO KOMPLEXU) Strana: B / 4

5 PITVA TECHNICKY OBTÍŽNÁ (SLOŽITÉ ANATOMICKÉ VZTAHY: MALFORMACE, OPERACE) PITVA ZEMŘELÉHO S INFEKČNÍM ONEMOCNĚNÍM ZAŘAZENÝM DLE VYHLÁŠKY JAKO RIZIKO PITVA FIXOVANÉHO MOZKU (NEUROPATOLOGICKÁ) PITVA MÍCHY ODBĚR ALLOGENNÍHO ŠTĚPU Z TĚLA ZEMŘELÉHO JEDNODUCHÝ BIOPTICKÝ VZOREK: MAKROSKOPICKÉ POSOUZENÍ A PŘIKROJENÍ BEZ 5 POPISU JEDNODUCHÝ BIOPTICKÝ VZOREK: MAKROSKOPICKÉ POSOUZENÍ S POPISEM, 7 PŘIKROJENÍ A ORIENTACE VZORKU VÍCEČETNÉ MALÉ BIOPTICKÉ VZORKY: MAKROSKOPICKÉ POSOUZENÍ, PŘIKROJENÍ BIOPTICKÝ MATERIÁL S ČÁSTEČNÉ NEBO RADIKÁLNÍ EKTOMIE: MAKROSKOPICKÉ POSOUZENÍ A PŘIKROJENÍ BIOPTICKÝ MATERIÁL ZÍSKANÝ KOMPLEXNÍ EKTOMIÍ: MAKROSKOPICKÉ POSOUZENÍ 3 A PŘIKROJENÍ VYŠETŘENÍ MORFOMETRICKÉ - ZA KAŽDÝ PARAMETR VYŠETŘENÍ DENZITOMETRICKÉ - ZA KAŽDÝ PARAMETR ZMRAZOVACÍ HISTOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ PITEVNÍHO MATERIÁLU, ZA BLOK PEROPERAČNÍ BIOPSIE (TECHNICKÁ KOMPONENTA ZA KAŽDÝ BLOK) DALŠÍ BLOK SE STANDARTNÍM PREPARÁTEM (OD 3. BIOPTICKÉHO A OD NEKROPTICKÉHO BLOKU S PREPARÁTEM) PROKRAJOVÁNÍ BLOKU (POLOSÉRIOVÉ ŘEZY) S -3 PREPARÁTY ODVÁPNĚNÍ, ZMĚKČOVÁNÍ MATERIÁLU (ZA KAŽDÉ ZAPOČATÉ 3 BLOKY) ODBĚR PRO SPECIELNÍ VYŠETŘENÍ : RECEPTORY, HISTOCHEMICKÉ A ELEKTRONMIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ AJ SPECIELNÍ BARVENÍ JEDNODUCHÉ (KAŽDÝ PREPARÁT Z PARAFINOVÉHO BLOKU) SPECIELNI BARVENÍ SLOŽITÉ (ZA KAŽDÝ PREPARÁT ZE ZMRAZENÉ TKÁNĚ NEBO PARAFINOVÉHO BLOKU) ENZYMOVÁ HISTOCHEMIE I. (ZA KAŽDÝ MARKER Z BLOKU) ENZYMOVÁ HISTOCHEMIE II. (ZA KAŽDÝ MARKER Z BLOKU) IMUNOHISTOCHEMIE (ZA KAŽDÝ MARKER Z BLOKU) METODA POLOTENKÝCH ŘEZŮ Z UMĚL. PRYSKYŘIC VYŠETŘENÍ PREPARÁTU SPECIELNĚ BARVENÉHO NA MIKROORGANISMY (ZA KAŽDÝ PREPARÁT) ELEKTRONOVĚ MIKROSKOPICKÁ METODA ULTRATENKÝCH ŘEZŮ ELEKTRONOVĚ MIKROSKOPICKÁ METODA NEGATIVNÍHO KONTRASTOVÁNÍ METODA EM IMUNO NEBO ENZYMOHISTOCHEMIE (PŘÍPRAVA KAŽDÉHO PŘÍPADU) VYŠETŘENÍ ELEKTRONOVĚ MIKROSKOPICKÉ STANDARDNÍ S FOTODOKUMENTACÍ VYŠETŘENÍ ELEKTRONOVĚ MIKROSKOPICKÉ ANALYTICKÉ (KAŽDÝ PARAMETR NEBO 9 MARKER V BLOKU) ELEKTRONMIKROSKOPICKÁ METODA ZPRACOVÁNÍ CYTOLOGICKÉHO MATERIÁLU Z CYTOCENTRIFUGY PEROPERAČNÍ CYTOLOGIE (TECHNICKÁ KOMPONENTA ZA KAŽDÝ VZOREK) CYTOLOGICKÉ OTISKY A STĚRY - ZA -3 PREPARÁTY CYTOLOGICKÉ OTISKY A STĚRY - ZA 4-0 PREPARÁTŮ CYTOLOGICKÉ OTISKY A STĚRY - ZA VÍCE NEŽ 0 PREPARÁTŮ CYTOLOGICKÉ NÁTĚRY SEDIMENTU CENTRIFUGOVANÉ TEKUTINY - -3 PREPARÁTY CYTOLOGICKÉ NÁTĚRY SEDIMENTU CENTRIFUGOVANÉ TEKUTINY PREPARÁTŮ CYTOLOGICKÉ NÁTĚRY SEDIMENTU CENTRIFUGOVANÉ TEKUTINY - VÍCE NEŽ 0 3 PREPARÁTŮ CYTOLOGICKÉ NÁTĚRY Z NECENTRIFUGOVANÉ TEKUTINY - -3 PREPARÁTY CYTOLOGICKÉ NÁTĚRY NECENTRIFUGOVANÉ TEKUTINY PREPARÁTŮ CYTOLOGICKÉ NÁTĚRY NECENTRIFUGOVANÉ TEKUTINY - VÍCE NEŽ 0 PREPARÁTŮ PREPARÁTY METODOU CYTOBLOKU - ZA KAŽDÝ PREPARÁT STANDARDNÍ CYTOLOGICKÉ BARVENÍ, ZA -3 PREPARÁTY STANDARDNÍ CYTOLOGICKÉ BARVENÍ, ZA 4-0 PREPARÁTŮ STANDARDNÍ CYTOLOGICKÉ BARVENÍ, ZA VÍCE NEŽ 0 PREPARÁTŮ Strana: B / 5

6 SPECIÁLNÍ CYTOLOGICKÉ BARVENÍ - -3 PREPARÁTY, JEDNA METODA ENZYMOVÁ CYTOCHEMIE I. - ZA KAŽDÝ MARKER Z JEDNOHO VZORKU ENZYMOVÁ CYTOCHEMIE II. - ZA KAŽDÝ MARKER Z VZORKU IMUNOCYTOCHEMIE - ZA KAŽDÝ MARKER Z VZORKU CYTOLOGICKÉ PREPARÁTY ZHOTOVENÉ CYTOCENTRIFUGOU SCREENINGOVÉ ODEČÍTÁNÍ CYTOLOGICKÝCH NÁLEZŮ (ZA PREPARÁT) STANOVENÍ BIOPTICKÉ DIAGNÓZY I. STUPNĚ OBTÍŽNOSTI STANOVENÍ CYTOLOGICKÉ DIAGNÓZY I. STUPNĚ OBTÍŽNOSTI STANOVENÍ PITEVNÍ DIAGNÓZY I. STUPNĚ OBTÍŽNOSTI STANOVENÍ BIOPTICKÉ DIAGNÓZY II. STUPNĚ OBTÍŽNOSTI STANOVENÍ CYTOLOGICKÉ DIAGNÓZY II. STUPNĚ OBTÍŽNOSTI STANOVENÍ PITEVNÍ DIAGNÓZY II.STUPNĚ OBTÍŽNOSTI STANOVENÍ BIOPTICKÉ DIAGNÓZY III. STUPNĚ OBTÍŽNOSTI STANOVENÍ CYTOLOGICKÉ DIAGNÓZY III. STUPNĚ OBTÍŽNOSTI STANOVENÍ PITEVNÍ DIAGNÓZY III.STUPNĚ OBTÍŽNOSTI TECHNICKÁ KOMPONENTA MIKROSKOPICKÉHO VYŠETŘENÍ PITEVNÍHO MATERIÁLU, -3 BLOKY TECHNICKO ADMINISTRATIVNÍ KOMPONENTA BIOPSIE (STANDARD. PREPARÁTŮ Z 3-2 BLOKŮ) STANOVENÍ DIAGNÓZY IV. STUPNĚ OBTÍŽNOSTI Z JINÉHO PRACOVIŠTĚ IN SITU HYBRIDIZACE LIDSKÉ DNA SE ZNAČENOU SONDOU SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Analyzátor obrazu v ceně X062L ,- Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do LABORATORY IMAG Analyzátor obrazu Cytocentrifuga Hettich Cytocentrifuga MA734E-98 SHANDON Odstředivka cytologická Knifemaker v ceně , Reichert Přístroj na řezaní nožů ze skla Kryostat v ceně , Leica Kryostat Kryostat v ceně , LECIA MIKROSYST Kryostat Mikroskop elektronový s el. Mikroskop Elektronový mikroskop Tesla Brno sondou elektronový typ BS Mikroskop elektronový v Mikroskop Elektronový mikroskop Tesla Brno ceně ,- elektronový typ BS Mikroskop fluorescenční (cena dle reg. listu Mikroskop foto se spec. nástavci v ceně , IA2349 NIKON CORPORATIO N INSTRUM OLYMPUS Mikroskop laboratorní fluorescenční Mikroskop s příslušenstvím Mikroskop laboratorní 8E08497 OLYMPUS, s.r. o. Mikroskop biologický Mikroskop laboratorní NIKON Mikroskop laboratorní 3D5 OLYMPUS Mikroskop laboratorní Mikroskop laboratorní 3D09370 OLYMPUS Mikroskop laboratorní Mikroskop laboratorní 3D09367 OLYMPUS Mikroskop laboratorní Mikroskop laboratorní 3D09366 OLYMPUS Mikroskop laboratorní Mikroskop laboratorní 3C69 OLYMPUS Mikroskop laboratorní Mikroskop laboratorní 3C52 OLYMPUS Mikroskop laboratorní Mikroskop laboratorní 3C48 OLYMPUS Mikroskop laboratorní Strana: B / 6

7 Mikroskop laboratorní 3C075 OLYMPUS Mikroskop laboratorní Mikroskop laboratorní 2K09726 OLYMPUS Mikroskop laboratorní Mikroskop laboratorní 3D09369 OLYMPUS Mikroskop laboratorní Mikroskop laboratorní HM Nikon Mikroskop diagnostický, Corporation typ Eclipse E80i Mikroskop s fot. a spec v FI24502 LEICA ceně ,- WETZLAR Mikrotom zmrazovací v ceně , SANYO Box hlubokomrazící Ultramikrotom v ceně , Reichert Ultramikrotom SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Automat barvicí Vícehlavý mikroskop Fotoaparát Olympus Histoprocesor Kamera barevná digitální Linka zalévací Mikroskop elektronový Mikrotom rotační Mikrotom sáňkový Pila vibrační Procesor tkáňový Stůl přikrajovací Termostat biologický Tkáňový procesor vakuový Zmrazovací mikrotom Tkáňový procesor Automat tkáňový SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 7

8 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 8

9 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM Odbornou způsobilost k provádění výkonu 94 5 má DALŠÍ UJEDNÁNÍ?Spektrum nasmlouvaných výkonů nelze indikovat u jiného poskytovatele. Výjimkou je situace, kdy dojde na laboratoři k havárii analyzátoru nebo k výpadku dodávky diagnostik, nezaviněnému ze strany poskytovatele. Laboratorní výkony, které nesnesou odkladu, pak lze na dobu nezbytně nutnou (oprava analyzátoru, obnovení dodávky diagnostik), odesílat k provedení analýzy do jiné laboratoře. O této situace musí poskytovatel informovat pobočku VZP. " Strana: B / 9