Rehabilitační postupy při bolestech v ramenním kloubu způsobených patologickými změnami v měkkých tkáních a degenerativními procesy

Transkript

1 Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury Rehabilitační postupy při bolestech v ramenním kloubu způsobených patologickými změnami v měkkých tkáních a degenerativními procesy Bakalářská práce Autor: Eliška Lerchová, Fyzioterapie a léčebná rehabilitace Vedoucí práce: Mgr. Amr Zaatar, Ph.D. Olomouc 2012

2 Bibliografická identifikace Jméno a příjmení autora: Eliška Lerchová Název diplomové práce: Rehabilitační postupy při bolestech v ramenním kloubu způsobených patologickými změnami v měkkých tkáních a degenerativními procesy Pracoviště: Katedra fyzioterapie Vedoucí diplomové práce: Mgr. Amr Zaatar, Ph.D. Rok obhajoby diplomové práce: 2012 Abstrakt: Práce popisuje základní anatomické vztahy jednotlivých struktur pletence a jejich vzájemnou provázanost a souhru umožňující efektivní pohyb. Uvedeny jsou základní poznatky o biomechanice ramenního pletence. Obsaženy jsou nejčastější diagnostické jednotky týkající se postižení měkkých tkání a degenerativních změn. Na základě dostupné literatury jsou diskutovány příčiny jejich vzniku, klinické projevy a způsoby diagnostiky. Uvedeny jsou možnosti konzervativní i operativní léčby, které se u jednotlivých diagnóz odlišují. Rehabilitace je rozdělena podle způsobu léčby na pooperativní a rehabilitaci při konzervativní léčbě. Klíčová slova: rameno, bolest, ramenní pletenec, artróza, syndrom, vyšetření, rehabilitace. Souhlasím s půjčováním diplomové práce v rámci knihovních služeb. 2

3 Bibliographical identification Author s first name and surname: Eliška Lerchová Title of the master thesis: Rehabilitation procedures for pain in the shoulder joint caused by pathological changes in soft tissues and degenerative processes. Department: Department of physiotherapy Supervisor: Mgr. Amr Zaatar, Ph.D. The year of presentation: 2012 Abstract: This thesis deals with the basic anatomical relationships between individual structures of the shoulder girdle and their mutual intertwining and interdependence that enable efficient movement. It contains the basic knowledge of the biomechanics of the shoulder girdle. Included are the most common diagnostic units related to impairment of soft tissues and degenerative changes. The causes of their occurrence, clinical manifestations and diagnostic methods are discussed on the basis of available literature. The work lists the options of both conservative and operative treatments that differ for individual diagnoses. The rehabilitation is divided according to the way of treatment into post-operative care and rehabilitation in conservative treatment. Key words: shoulder, pain, shoulder girdle, arthritis, syndrome, diagnosis, rehabilitation I agree the thesis paper to be lend within the library service. 3

4 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně pod vedením Mgr. Amra Zaatara, Ph.D., uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržela zásady vědecké etiky. V Olomouci dne

5 Děkuji Mgr. Amru Zaatarovi, Ph.D. za pomoc a cenné rady, které mi poskytl při zpracování bakalářské práce. 5

6 Obsah 1 Seznam zkratek Úvod Cíl Anatomie ramenního pletence Klouby Glenohumerální kloub Acromioclaviculární kloub Sternoclaviculární kloub Scapulothorakální kloub Subakromiální kloub Svaly Musculus deltoideus Musculus supraspinatus Musculus infraspinatus Musculus subscapularis Musculus teres minor Musculus teres major Musculus pectoralis minor Musculus biceps brachii Musculus triceps brachii caput longum Musculus rhomboideus major, musculus rhomboideus minor Musculus serratus anterior Musculus trapezius Musculus levator scapulae Musculus coracobrachialis

7 5 Kineziologie ramenního pletence Pohyby v ramenním kloubu Abdukce Flexe Addukce Extenze Zevní rotace Vnitřní rotace Pohyby v ramenním kloubu z biomechanického hlediska vztah mezi hlavicí a jamkou Klinické vyšetření Anamnéza Aspekce Palpace Vyšetření pasivní pohyblivosti Vyšetření aktivní pohyblivosti Speciální vyšetřovací testy Degenerativní onemocnění ramenního kloubu Syndrom zmrzlého ramene Frozen shoulder Etiologie a patogeneze Klinický obraz a vyšetření Kalcifikující tendinitida Etiologie a patogeneze Klinický obraz a vyšetření Syndrom šlachy dlouhé hlavy bicepsu Etiologie a patogeneze

8 Klinický obraz a vyšetření Impingement syndrom Etiologie a patogeneze Klinický obraz a vyšetření Bursitis subacromialis Etiologie a patogeneze Klinický obraz a vyšetření Ruptura rotátorové manžety Etiologie a patogeneze Klinický obraz a vyšetření Artróza GH omartróza Etiologie a patogeneze Klinický obraz a vyšetření Artróza AC Etiologie a patogeneze Klinický obraz a vyšetření Možnosti léčby Konzervativní léčba Operativní léčba Impingement syndrom Burzitis subakromialis Ruptura rotátorové manžety Syndrom zmrzlého ramene Kalcifikující tendinitida Syndrom šlachy dlouhé hlavy bicepsu GH a AC artróza

9 9 Rehabilitace Rehabilitace při konzervativní léčbě Manuální terapie a kinezioterapie Předoperační rehabilitace Pooperační rehabilitace Rehabilitace po artroskopické operaci Rehabilitace po operačním výkonu na rotátorové manžetě Rehabilitace po aloplastice glenohumerálního kloubu Fyzikální terapie Kombinovaná terapie Ultrasonoterapie Vysokovoltážní terapie Termoterapie Nízkofrekvenční proudy Středofrekvenční proudy Fototerapie Bezkontaktní elektroterapie Elektrogymnastika Kasuistika Závěr Diskuze Souhrn Summary Referenční seznam Příloha

10 1 Seznam zkratek ABD AC ADD AEK AGR CKC CT EXT FLX GH HK HKK KT LHK Lig. m. mm. MR OKC PHK PIR PNF RM ROM RTG SA SC TrPs US VR ZR abdukce acromioclaviculární addukce agisticko-excentrická kontrakce antigravitační relaxace close kinetic chain computer tomography extenze flexe glenohumerální horní končetina horní končetiny kalcifikující tendinitida levá horní končetina ligamentum musculus musculi magnetická rezonance open kinetic chain pravá horní končetina postizometrická relaxace proprioceptivní neuromuskulární facilitace rotátorová manžeta range of motion (rozsah pohybu) rentgen serratus anterior sternoclaviculární trigger points ultrasonografie vnitřní rotace zevní rotace 10

11 2 Úvod Ze všech kloubů v lidském těle je právě ramenní kloub nejvíce pohyblivý. Složitost a provázanost všech komponentů tvořících pletenec s sebou nese široké spektrum možných poruch. Pouze plně funkční kloub umožní maximální využití potenciálu ruky. Patologie v oblasti pletence tak ovlivňují funkci celé horní končetiny. Změny v zapojení horní končetiny do stereotypních pohybových vzorů mohou způsobit řetězení funkčních změn i v odlehlých částech těla. Patologie v oblasti pletence vznikají na funkčním podkladě i v souvislosti se strukturálními změnami. Přesné rozpoznání primární příčiny obtíží je složité. Vyžaduje zkušenosti vyšetřujícího a mnohdy je nutné doplnit klinické vyšetření také zobrazovacími metodami. Terapie ramenního pletence je zdlouhavá a vyžaduje aktivní přístup pacienta. Je velmi důležité poskytnout pacientovi dostatek informací, aby porozuměl svému onemocnění a mohl si lépe uvědomit účel prováděných léčebných postupů. Dostatečná edukace a informovanost pacienta o vlastní problematice ramene i o následném postupu při terapii zvyšuje motivaci pacienta a jeho zájem o léčbu. 11

12 3 Cíl Cílem této práce je shrnout na podkladě dostupné literatury dosavadní poznatky o pro- blematice bolesti v oblasti ramenního pletence. Konkrétně se jedná o bolesti způsobené poškozením měkkých tkání nebo degenerativními změnami kloubních struktur. V práci jsou uvedeny nejčastější diagnózy, se kterými se v klinické praxi setkáváme, jejich klinické projevy a diagnostika. V další části práce jsou uvedeny možnosti léčby konzervativní i operativní, s následným rehabilitačním postupem. Součástí práce je kasuistika pacientky se sekundárním syndromem zmrzlého ramene. 12

13 4 Anatomie ramenního pletence 4.1 Klouby Mezi klouby pletence ramenního řadíme tři pravé a dva nepravé klouby, tzv. funkční spoje (Dylevský, 2009a). Mezi pravé klouby řadíme tyto: glenohumerální, acromioclaviculární a sternoclaviculární. Jako nepravé klouby označujeme thorakoscapulární spojení (spojení hrudníku s lopatkou) a subacromiální spojení Glenohumerální kloub (GH) Kulový, volný kloub spojující volnou část horní končetiny s ramenním pletencem, tedy lopatkou. Je to zároveň nejpohyblivější kloub lidského těla. Má tři stupně volnosti a tedy šest možných směrů pohybu, viz dále. Takto velká pohyblivost je umožněna nepoměrem mezi hlavicí (kost pažní) a kloubní jamkou na lopatce (glenoid). Hlavice se opírá o jamku pouze 1 /3 až 1/4 svého povrchu. Ke zvětšení plochy jamky o 1/3 a prohloubení asi o 50 % slouží chrupavčitý lem (labrum glenoidale), který obkružuje jamku a vytváří kolem ní pomyslný val (Bartoníček & Heřt, 2004). Pouzdro ramenního kloubu se na pažní kosti upíná v oblasti chirurgického krčku, na lopatce je jeho úpon po obvodu kloubní jamky. Kloubní pouzdro je volné a umožňuje tak velkou pohyblivost kloubu. Pouzdro je nejslabší na ventrální straně. Nejsilnější, kaudální část pouzdra, vytváří tzv. recessus axillaris. Jedná se o volné pouzdro, rezervní duplikaturu, která se při abdukci paže napíná a při addukci skládá v řasu. Její zatuhnutí či srůst vede k patologii ramenního kloubu. S volností kloubu úzce souvisí jeho nestabilita. Zpevnění kloubního pouzdra zajišťují šlachy svalů (tzv. rotátorová manžeta) a také četné intraartikulární a extracapsulární vazy. Z dorzální strany stabilizují kloub šlachy m. supraspinatus, m. infraspinatus a m. teres minor, z ventrální strany pak šlacha m. subscapularis. Slabou ventrální stranu zpevňují intracapsulární (ležící uvnitř kloubu) ligamenta glenohumeralia (superius, medium, inferius) probíhající těsně pod synoviální výstelkou. Mezi extracapsulární zpevňující vazy patří ligamentum coracohumerale, které bývá podle Bartoníčka (2004) a Dylevského (2009a) považováno za závěsný vaz hlavice kosti pažní. Odstupuje z hákovitého výběžku a upíná se na hlavici kosti pažní nad sulcus intertubercularis. Zesiluje kloubní pouzdro v oblasti intervalu rotátorové manžety, tedy mezi úpony m. suprascapularis a m. subscapularis. 13

14 Ligamentum intertuberculare (lig. transversum humeri) probíhá nad sulcus intertubercularis a fixuje v něm probíhající šlachu dlouhé hlavy bicepsu. Fornix humeri (ligamentum coracoacromiale) je plochý vaz trojúhelníkovitého tvaru. Rozepíná se mezi processus coracoideus a acromionem (nadpažkem). Nemá přímou souvislost s žádným kloubem v ramenním pletenci, ale výrazně ovlivňuje funkčnost glenohumerálního kloubu. Při maximální abdukci naráží na přední část vazu velký hrbolek pažní kosti. Vaz začíná na ventromediální straně acromionu v šířce asi 1,5 cm. Směrem k hákovitému výběžku se rozšiřuje a rozděluje na dva až tři pruhy. Přední část vazu směřuje k vrcholu výběžku, zatímco zadní část se upíná na jeho bázi (Bartoníček & Heřt, 2004). Problematickým místem je prostor pod tímto vazem. Mezera mezi fornix humeri a hlavicí pažní kosti je asi 0,5 cm vysoká a nachází se v ní několik struktur. Podle Bartoníčka a Heřta (2004) se jedná o šlachu m. supraspinatus, horní okraj šlachy m. subscapularis a část subacromiální burzy Acromioclaviculární kloub (AC) Spojuje acromion s laterálním koncem claviculy. Obě kloubní plošky jsou ploché a mají oválný tvar. V kloubu obvykle nacházíme discus articularis směřující do kloubu z horní strany kloubního pouzdra (Čihák, 2008). Krátké a tuhé kloubní pouzdro umožňuje pouze minimální pohyblivost. Díky pevnému spojení zesílenému vazy se klíční kost pohybuje s lopatkou jako funkční celek (Dylevský, 2009a). Ke kloubu se přímo váže pouze acromioclaviculární vaz, který ho zpevňuje z horní strany. Další vazy, které nejsou přímo součástí kloubu spojují spodní stranu laterální části claviculy a zobcovitý výběžek lopatky. Tento souhrnně nazývaný coracoclavicularní vaz má dvě části: ploché ligamentum trapezoidem a kuželovité ligamentum conoideum (Dylevský, 2009a) Sternoclaviculární kloub (SC) Jedná se o složený kloub mezi klíční kostí a hrudní kostí. Mezi tvarově nesourodé kloubní plošky je vložen discus articularis z vazivové chrupavky, který tyto rozdíly vyrovnává. Díky vloženému disku má tento kloub charakter kulového kloubu. Krátké, tuhé pouzdro a zpevňující vazy umožňují pouze malou pohyblivost kloubu, i když teoreticky možnou všemi směry. Jedná se o posun v transverzální rovině (protrakce, retrakce), posun ve frontální rovině (elevace, deprese) a rotaci kolem podélné osy (Janura, Míková, Krobot & Janurová, 2004). Je to jediný pravý kloub spojující pletenec horní končetiny s trupem a přenášejí tak všechny 14

15 nárazy z končetiny na trup. Díky velmi pevným vazům se spíše než s luxací kloubu setkáme s frakturou klíční kosti. Kloubní pouzdro zpevňují těsně přiléhající vazy (ligamentum sternoclaviculare anterius et posterius). Další vaz související s klíční kostí je ligamentum interclaviculare, který probíhá podél horní hrany sterna a spojuje obě klíční kosti. V blízkosti kloubu se nachází ještě ligamentum costoclaviculare spojující klíční kost s prvním žebrem (Čihák, 2008) Scapulothorakální kloub Funkční spojení mezi lopatkou a hrudním košem umožňuje řídké, tzv. kluzné vazivo, vmezeřené mezi hrudní stěnu a svaly na přední straně lopatky. Stabilizaci a posun lopatky na vazivovém podkladě zajišťuje svalový aparát pletence ramenního. Dylevský (2009a) dělí pohyby lopatky na posuvné (elevace, deprese, abdukce, addukce) a rotační (vytočení dolního úhlu zevně nebo naopak k páteři) Subakromiální kloub Jedná se o prostor mezi spodní plochou nadpažku, kloubním pouzdrem, spodní plochou deltového svalu a úpony svalů rotátorové manžety. Kromě řídkého vaziva prostor vyplňují dvě často spojené burzy (bursa subacromialis, bursa subdeltoidea). O kloubu se hovoří proto, že především oba tíhové váčky umožňují pohyb mezi deltovým svalem, kloubním pouzdrem a úpony svalů. Funkčně je tzv. subacromiální kloub součástí ramenního kloubu (Dylevký, 2009a, 155). 4.2 Svaly Musculus deltoideus Povrchově uložený sval tvořící reliéf ramene. Tři části svalu se sbíhají ke společnému úponu na tuberositas deltoidea humeri. Ventrální snopce začínají na laterální polovině klíční kosti, mediální snopce odstupují z nadpažku a dorzální snopce odstupují z laterální poloviny hřebene lopatky. Podle výše popsaných úponů tedy dělíme sval na část claviculární, acromiální a spinální. Mezi vnitřní plochou deltového svalu, kloubním pouzdrem a přilehlými šlachami se nachází burza subdeltoidea umožňující kluzný pohyb mezi těmito strukturami. V některých případech bývá burza subdeltoidea spojena se subacromiální burzou (Bartoníček, 2004). 15

16 Claviculární část svalu se podílí na předpažení, abdukci a vnitřní rotaci, acromiální na upažení a spinální na zapažení a zevní rotaci (Véle, 2006). Svým klidovým napětím se deltový sval podílí na udržení kloubní hlavice v jamce (Čihák, 2008) Musculus supraspinatus Začíná ve fossa supraspinata scapulae. Postupně se zužuje a probíhá pod AC skloubením a coracoacromiálním vazem. Šlacha se upíná zezadu na horní část tuberculum majus humeri a srůstá s kloubním pouzdrem (Bartoníček, 2004). Provádí abdukci paže do 90 a účastní se horizontální extenze (Véle, 2006) Musculus infraspinatus Díky svému začátku ve fossa infraspinata scapulae je tento sval asi dvakrát větší než m. supraspinatus. Horní vlákna svalu mají téměř horizontální průběh, zatímco spodní vlákna směřují proximolaterálně. Krátká šlacha se upíná těsně ke šlaše předchozího svalu na tuberculum majus humeri a srůstá s ní. M. infraspinatus provádí zevní rotaci v ramenním kloubu (Bartoníček, 2004) Musculus subscapularis Tento mohutný sval začíná na kostální ploše lopatky (fossa subscapularis). Svalové snopce jsou mnohočetně zpeřené. V oblasti processus coracoideus přechází sval po prudkém zúžení ve šlachu, která dále pokračuje po přední straně pouzdra až ke svému úponu na tuberculum minus humeri. Mezi pouzdrem a šlachou se nachází subscapulární burza komunikující s kloubní dutinou stejně jako horní část šlachy (Bartoníček, 2004). Sval se řadí mezi vnitřní rotátory paže. Aktivně se účastní i flexe, abdukce, addukce, zevní i vnitřní rotace a horizontální flexe (Véle, 2006) Musculus teres minor Začíná ve střední části laterálního okraje lopatky. Průběhem se nijak neliší od spodní části m. infraspinatus, se kterým je propojen několika vlákny, a je tedy obtížné je přesně odlišit. Zadem kříží průběh dlouhé hlavy m. tricipitis brachii. Po zadní straně ramenního kloubu běží až k úponové oblasti na spodní části tuberkulum majus humeri. Podobný průběh s m. infraspinatus předurčuje i funkci svalu, tedy zevní rotaci (Bartoníček, 2004). 16

17 4.2.6 Musculus teres major Odstupuje od dolního úhlu lopatky a přilehlé laterální hrany. Vlákna směřují proximolaterálně, předem kříží dlouhou hlavu m. tricipitis brachii. Šlacha se pak z přední strany upíná na crista tuberkuli minoris humeri (Čihák, 2008). M. teres major je vnitřní rotátor paže, napomáhá také s addukcí, extenzí a horizontální extenzí. (Véle, 2006) Musculus pectoralis minor Štíhlý sval začínající na 3. až 5. žebru ventrálně. Je krytý velkým prsním svalem. Upíná se na processus coracoideus. Táhne lopatku dopředu a dolů, rotuje tak kloubní jamkou dopředu (Čihák, 2008) Musculus biceps brachii Dlouhá hlava (caput longum) začíná v oblasti tuberculum supraglenouidale. Podle Bartoníčka (2004) začíná šlacha přímo z tuberculuasi jen ve 20 % případů. Nejčastěji začíná přímo z labra nebo částečně z labra a částečně z tuberculu. Šlacha probíhá přes horní plochu hlavice humeru ventrolaterálním směrem, a poté vstupuje do sulcus intertubercularis. Část šlachy probíhající kloubem je obalena synoviální blánou, která doprovází šlachu i po výstupu z kloubní dutiny. Tvoří tzv. synoviální membránu v délce asi 3 cm (Bartoníček, 2004). Krátká hlava (caput breve) začíná na processus coracoideus, kde se upíná krátkou šlachou. Přibližně v polovině délky paže se obě hlavy spojují do jednoho svalového bříška, které se silnou šlachou upíná na tuberositas radii. Kromě silné šlachy tvoří úpon také povrchová šlacha (aponeurosis musculi bicipitis brachii), upínající se na povrchovou předloketní fascii z ulnární strany (Bartoníček, 2004). Hlavní působiště svalu je loketní kloub. V ramenním kloubu působí jako sval pomocný a fixační (Véle, 2006). Dlouhá hlava svým průběhem ovlivňuje pozici hlavice v jamce a napomáhá při abdukci. Krátká hlava napomáhá flexi a addukci (Čihák, 2008) Musculus triceps brachii caput longum Začíná silnou šlachou na tuberculum infraglenoidale pod kloubní jamkou. Částečně srůstá s kaudální částí kloubního pouzdra. Po spojení s ostatními hlavami se upíná na olocranon. V oblasti ramene působí jako pomocný sval při extenzi a addukci (Čihák, 2008). 17

18 Musculus rhomboideus major, musculus rhomboideus minor M. rhomboideus minor probíhá od trnových výběžků C6 a C7, rhomboideus major začíná hned pod ním na trnových výběžcích Th1 až Th4. Oba svaly od sebe nejsou téměř odděleny. Jejich úpon tvoří celá mediální hrana lopatky, mají tedy laterokaudální průběh (Čihák, 2008). Vzhledem ke svému úponu na lopatku se účastní všech pohybů pletence ramenního. Přitahují lopatku mediálně a vzhůru směrem k páteři, rotují dolní úhel lopatky mediálně (Véle, 2006) Musculus serratus anterior (SA) Řadí se mezi ploché svaly. Začíná zuby na 1. až 9. žebru a po zevní ploše hrudníku pokračuje až k úponu na mediální hraně lopatky. Pro pohyby v ramenním pletenci, zvláště pak pro pohyby nad horizontálou, má podle Phadkeho (2009) zásadní význam. Přitahuje lopatku k hrudníku (hlavně její mediální hranu) a dolní úhel lopatky rotuje zevně Musculus trapezius Jedná se o široký, plochý sval. Svalové snopce dělíme podle průběhu na sestupné, příčné a vzestupné. Podle průběhu vláken a místa úponu má každá část svalu odlišnou funkci. Začátek svalu probíhá od týlní oblasti (protuberancia occipatalis externa, ligamentum nuchae) přes trnové výběžky krčních a hrudních obratlů až po Th12. Sestupné snopce se upínají převážně na zevní konec klíční kosti a na acromion, příčné snopce mají svůj úpon na acromionu a sestupné se upínají na zevní část spina scapulae zespodu (Bartoníček, 2004; Čihák, 2008). Příčná část svalu stabilizuje lopatku a vyvažuje laterální tah m. SA. Sestupná horní vlákna svalu dosahují až na acromion a napomáhají zevní rotaci dolního úhlu lopatky, jsou tedy synergisté m. SA. Současně provádí elevaci a retrakci klíční kosti během abdukce (Phadke, 2009). Vzestupná vlákna provádějí depresi lopatky a ramene (Véle, 2006) Musculus levator scapulae Štíhlý sval spojující krční páteř a lopatku. Probíhá od příčných výběžků obratlů C1 C4 k hornímu úhlu lopatky a přilehlé mediální hraně. Zvedá horní úhel lopatky, tím natáčí dolní úhel mediálně a působí tak jako antagonista m. SA a trapézového svalu (Čihák, 2008). 18

19 Musculus coracobrachialis Proximální úpon svalu je na processus coracoideus scapulae. Distálně se sval upíná asi v polovině ventrální plochy humeru (v prodloužení crista tuberculi minoris) (Čihák, 2008). Provádí horizontální flexi, podílí se také na addukci, flexi, zevní a vnitřní rotaci (Véle, 2006). Obrázek 1. Pohyby lopatky a) m. levator scapulae, b) m. rhomboideus minor, c) m. rhomboideus major, d) m. trapezius (vzestupná část), e) m. trapezius (sestupná část), f) m. serratus anterior (Dylevský, 2009, 172). 19

20 5 Kineziologie ramenního pletence Složitost systému a vzájemná provázanost struktur tvořících pletenec ramenní poskytuje člověku jedinečnou možnost mobility. Tím obtížnější je popsat celý systém a jeho funkci z kineziologického a biomechanického hlediska. Větší pohyblivost ramenního pletence umožňuje také fakt, že na rozdíl od pletence pánevního nejsou lopatky pevně spojeny a končetiny se tak mohou pohybovat nezávisle na sobě (Janura et al., 2004). Základním předpokladem pro plné využití pohybových předpokladů pletence je vytvoření dynamicky stabilního systému. Pohyb v pletenci je výsledkem časové a funkční souhry několika jeho částí. Samostatné pohyby v jednotlivých kloubech pletence se nevyskytují. Jakýkoliv nesoulad mezi jednotlivými prvky může narušit správnou mechaniku celého pohybu. Dlouhodobý špatný mechanismus pak často vede k patologickým změnám, nejčastěji na měkkých tkáních (Janura et al., 2004). 5.1 Pohyby v ramenním kloubu Ačkoliv zde budou uvedeny pohyby glenohumerálního skloubení, jak již bylo řečeno výše, jedná se vždy o zapojení všech komponentů pletence Abdukce Pohyb ve frontální rovině kolem sagitální osy. Pohyb provádí hlavně m. deltoideus střední vlákna a m. supraspinatus, z dalších svalů pak m. biceps brachii (caput longum), m. SA, m. trapezius (Dylevský, 2009b; Véle, 2006; Janura et al., 2004). V pozici paže podél těla (addukce) je hlavice humeru situována v horní části kloubní jamky. V průběhu abdukce musí sestoupit do středu jamky (Lewit, 2010). Kaudalizaci hlavice zajištují m. infraspinatus, m. teres minor a m. subscapularis (Phadke, 2009). Při elevaci paže by nemohl být tento pohyb proveden bez stabilizace hlavice pažní kosti, kterou zajišťuje manžeta rotátorů, protože normálová složka tahové síly m. deltoideus působí na začátku pohybu mimo kloubní jamku (Janura et al., 2004, 37). Rotátorová manžeta brání nadměrnému posunu hlavice její mediální kompresí do kloubní jamky a labra, což vychází z anatomického postavení svalů vůči hlavici. Aby mohlo dojít ke kaudalizaci hlavice, musí být stabilizována lopatka, ke které se upínají kaudalizační svaly. Fixátory lopatky jsou hlavně mm. rhomboidei, m. serratus anterior, trapézový sval. 20

21 Véle (2006) rozdělil abdukci do čtyř fází. V první fázi (do 45 ) se uplatňuje při pohybu spíše m. supraspinatus než m. deltoideus, zatímco v druhé fázi (do 90 ) již převládá m. deltoideus. Během třetí fáze (do 150 ) se z dalších pletencových svalů nejvíce aktivuje trapézový sval a m. serratus anterior. V poslední fázi (do 180 ) se zapojují trupové svaly, dochází k úklonu a prohloubení bederní lordózy. Abdukce v GH kloubu je možná do rozsahu Poté narazí hlavice humeru na ligamentum coracoacromiale. Při zachování vnitřní rotace paže se rozsah abdukce zmenší o (Kolář, 2009). Plná abdukce, tedy 180, je spojena se souhybem lopatky a klíční kosti. Bez následné zevní rotace humeru a zevní rotace dolního úhlu lopatky by abdukce nemohla pokračovat nad horizontálu. Jedná se tedy o pohyb kombinovaný. Současné zapojení humeru, scapuly a claviculy je označováno jako scapulohumerální rytmus. Kolář (2009) popisuje tento rytmus jako pohyb humeru a scapuly v poměru 2 : 1, a to od počátku pohybu. Kapandji (2002) udává zapojení lopatky do pohybu až od 60. Podle Janury (2004) a Dylevského (2009b) je prvních 30 abdukce prováděno s minimálním zapojením lopatky. Teprve potom začíná lopatka rotovat ve SC a AC kloubu. V posledních 30 abdukce je poměr pohybu v GH a SC kloubu asi 5 : 4. Podobný názor zastává Bartoníček (2004) který na 15 abdukce připisuje 5 rotaci lopatky a 10 GH kloubu, a to mezi abdukce horní končetiny. Janura (2004), Bartoníček (2004) i Kolář (2009) připisují 120 z plné abdukce GH kloubu a 60 rotaci lopatky. Bartoníček (2004) popisuje i claviculární rytmus, kdy je každých 10 abdukce (do 90 ABD) spojeno se 4 elevace claviculy. Kromě elevace dochází také k retrakci a rotaci kraniální plochy claviculy dorzálně. Podíl lopatky na elevaci, tedy 60, si mezi sebe dělí SC a AC kloub. V prvně jmenovaném probíhá pohyb, tedy elevace laterální části klíční kosti, do dosažení 90 abdukce. Poté je pohyb v SC omezen na minimum napětím costoclaviculárního vazu. Zbývajících asi 20 z pohybu lopatky (abdukce vůči klíční kosti) probíhá v AC kloubu. Při této abdukci se však napíná ligamentum coracoclaviculare, a jeho tahem rotuje klíček kolem své podélné osy Korakoklavikulární vaz se upíná na spodní plochu laterální části klíčku, která svojí konvexitou leží dorzálně od rotační osy spojující oba kloubní konce klíční kosti (Bartoníček, 2004, 101). Z tohoto důvodu dochází při tahu korakoklavikulárního vazu k dorzální rotaci horní plochy klíčku. Celkový rozsah rotace klíčku je 45 55, do mechanismu abdukce se zapojuje od

22 Podle Phadkeho (2009) provádí lopatka během abdukce tyto pohyby: zevní rotace dolního úhlu, náklon dozadu (spina scapulae směřuje dorzálně, dolní úhel se přibližuje k hrudníku) a zevní rotaci laterální hrany. Laterální úhel s kloubní jamkou se pohybuje kraniomediálně. Postupná horizontalizace kloubní jamky má zásadní vliv na udržení stability ramenního kloubu i v krajních polohách. Tlakové síly působící většinou v ose humeru mohou díky horizontálnímu natočení směřovat do kloubní jamky a nemají tedy destabilizační charakter. Svaly hrající nejdůležitější roli v zapojení lopatky do abdukce jsou m. serratus anterior a m. trapezius. M. serratus anterior je schopen provést všechny tři výše uvedené pohyby lopatky, zvláště pak jeho střední a dolní vlákna. Sestupná vlákna m. trapezius fungují jako synergisté SA pro zevní rotaci dolního úhlu, horizontální (příčná) vlákna fungují zejména jako stabilizátory lopatky a vyrovnávají laterální tah m. serratus anterior Flexe Pohyb v sagitální rovině kolem horizontální osy. Flexi provádí m. biceps brachii, m. coracobrachialis, m. pectoralis major (pars clavicularis), m. deltoideus (přední část) (Dylevský, 2009b). Mechanika pohybu je podobná jako u abdukce. Bartoníček (2004) označuje flexi a abdukci nad 90 souhrnně jako elevaci. Flexe nad horizontálu je možná se souhybem lopatky, a tedy i klíční kosti. Lopatka do pohybu vstupuje kolem 60 flexe v GH kloubu. V počáteční fázi je hlavní pohyb v SC kloubu, kde dochází k vnitřní rotaci klíční kosti. V konečné fázi je více patrná elevace a retrakce klíční kosti v AC kloubu podmíněná zadním náklonem lopatky. Véle (2006) dělí pohyb do čtyř fází ( ). Do 60 pohybu se aktivuje převážně m. deltoideus, m. coracobrachialis a m. pectoralis major. Po druhé přechodové fázi se ve třetí přidává m. serratus anterior a m. trapezius. Poslední fáze spočívá stejně jako u abdukce v zapojení trupového svalstva Addukce Pohyb ve frontální rovině kolem sagitální osy v rozsahu (Dylevský, 2009b). Addukci v ramenním kloubu provádí m. pectoralis major, m. latissimus dorsi, m. teres major, caput longum m. biceps brachii, m. coracobrachialis, caput longum m. triceps brachii (Dylevský, 2009b; Janura et al., 2004). Při tomto pohybu hrají zásadní roli stabilizátory lopatky, zejména mm. rhomboidei. Svou aktivitou zabraňují laterální rotaci lopatky a jejímu posunu 22

23 k addukované horní končetině. Vytváří z ní punctum fixum pro m. teres major, který se následně může účastnit addukce horní končetiny (Janura et al., 2004) Extenze Stejně jako u flexe se jedná o pohyb v sagitální rovině kolem horizontální osy v rozsahu (Kapandji, 2002). Základními extenzory jsou m. latissimus dorsi, m. teres major, caput longum m. triceps brachii, m. deltoideus (zadní část) (Dylevský, 2009b). M. supraspinatus a m. subscapularis jsou zapojeny během celého pohybu. Svou excentrickou aktivitou eliminují síly způsobující přední dislokaci pažní kosti (Nordin & Frankel, 2001) Zevní rotace Pohyb v transverzální rovině kolem podélné osy v rozsahu až (Kapandji, 2002). Zevní rotaci provádí m. infarspinatus, m. teres minor, m. deltoideus (spinální část). Dále se na pohybu podílí m. trapezius, mm. rhomboidei (Véle, 2006; Janura et al., 2004). Díky zevní rotaci je minimalizován kontakt velkého hrbolu pažní kosti s akromionem a korakoakromiálním vazem, což umožňuje elevaci HK nad horizontálu během abdukce (Kolář, 2009). M. subcapularis se podílí svou excentrickou kontrakcí na stabilizaci hlavice humeru a brání tak její přední dislokaci (Nordin, 2001) Vnitřní rotace Pohyb v transverzální rovině kolem podélné osy v rozsahu (Dylevský, 2009b). Zásadním svalem pro vnitřní rotaci je m. subscapularis. Na pohybu se dále podílí m. latissimus dorsi, m. teres major, m. pectoralis major (pars sternalis), m. SA, m. pectoralis minor (Véle, 2006; Janura et al., 2004). M. subcapularis je aktivní v celém průběhu pohybu. Jeho činnost je snížená jen v extrémní abdukci (Nordin, 2001). Z hlediska velikosti svalové síly byly největší hodnoty zjištěny během addukce, díky zapojení velkých svalů m. latissimus dorsi a m. pectoralis minor. Následovala extenze a flexe se srovnatelnými hodnotami. Svalová síla při abdukci je asi poloviční ve srovnání s addukcí. Nejnižší hodnoty byly naměřeny u rotačních pohybů, zejména pak u zevní rotace (Janura et al., 2004). 23