Vyšetřovací metody v alergologii

Transkript

1 Vyšetřovací metody v alergologii MUDr. Martin Liška Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Plzeň, Ústav imunologie a alergologie Souhrn Alergologická diagnostika prošla v posledních desetiletí prudkým rozvojem. I nadále zůstává základem alergologického vyšetření cíleně a pečlivě odebraná anamnéza. K tradičně užívaným kožním testům (kožní prick testy, epikutánní testy) přibyly některé nové (atopické epikutánní testy). Výrazným rozvojem prošly laboratorní metodiky, mezi nimiž dominuje vyšetření specifických IgE protilátek. Významně se zvýšila dostupnost tohoto vyšetření, obecně se však zlepšila i jeho kvalita, navíc v posledních letech přibyly nové postupy (multiplexové metody, vyšetření pomocí rekombinantních alergenů). Významně se zlepšila také dostupnost nejdůležitějších vyšetření u astmatu (spirometrie, bronchoprovokační a bronchomotorické testy), k nimž přibylo vyšetření vydechovaného oxidu dusnatého (FENO). Přesto, nebo právě proto, by vyšetřovací proces u alergických onemocnění měl řídit zkušený a erudovaný alergolog/ klinický imunolog. Klíčová slova diagnostika alergie testy Summary Liška, M. Allergy diagnosis developed rapidly in the last decades. However, targeted and carefully collected history remains the basis of allergy examination. Besides traditionally used skin tests (skin prick tests, patch tests), some new methods were introduced (atopy patch test). Laboratory techniques have developed substantially, being dominated by the examination of specific IgE antibodies. The availability of examination increased significantly together with its increased quality and some new techniques (multiplex methods, using of recombinant allergens) were added. The most important asthma tests (spirometry, bronchial challenge, bronchodilation test) are now more available and examination of exhaled nitric oxide (FENO) was added. However, the diagnostic procedure should be managed by experienced and educated allergist/clinical immunologist. Keywords Alergologie a klinická imunologie patří mezi nejdynamičtější obory medicíny a na jejím rozvoji se velkou měrou podílejí pokroky v alergologické a imunologické diagnostice. Díky neustálému zlepšování diagnostiky je možné zachytit alergii dříve, studovat ji v různých populacích, sledovat vliv různých intervenčních opatření nebo odhadnout další vývoj alergického onemocnění. Prevalence alergických onemocnění v posledních desetiletích výrazně stoupla (1, 2) a zlepšená diagnostika alergie se na tomto vzestupu pravděpodobně zčásti podílí. Kromě vývoje nových metod (např. využití rekombinantních alergenů) se zlepšila i standardizace vyšetření díky účasti řady laboratoří v kontrolních cyklech kvality a rozšiřování zásad správné laboratorní praxe. Více je toho známo také o senzitivitě (schopnost testu označit pacienty s chorobou jako pozitivní pozn. autora) a specificitě (schopnost testu označit pacienty bez choroby jako negativní pozn. autora) jednotlivých vyšetření, jež se mohou u různých onemocnění a různých alergenů značně lišit. V budoucnu snad bude možné rozpoznat jednotlivé podskupiny pacientů s odlišným typem choroby a odhadnout jejich odpověď na různá farmaka, což by umožnilo lépe zvolit léčbu či dříve a účinněji intervenovat. Atopie znamená vrozenou náchylnost jedince k nadprodukci IgE protilátek, které pak hrají zásadní roli v patogenezi atopických onemocnění (např. alergická rýma, průduškové astma či atopický ekzém). V následujícím textu budeme hovořit v zásadě pouze o dvou typech přecitlivělosti: časném, IgE-protilátkami zprostředkovaném, a pozdním, zprostředkovaném T-lymfocyty. Často skloňovaným pojmem je tzv. atopický pochod. Jde o proces přirozeného vývoje atopie v průběhu života. V jeho rámci se nejčastěji již v kojeneckém věku objeví atopický ekzém, který je-li spojen s alergií, tak nejčastěji potravinovou. V následujících letech obvykle projevy ekzému ustupují, ale často bývají zhruba v období nástupu školní docházky vystřídány projevy respirační alergie, např. alergické rinokonjunktivitidy či astmatu, spojené s alergií na inhalační alergeny. Alergií v pozdějším věku spíše přibývá, takže nejčastější situaci představuje v současnosti polyvalentní senzibilizace. S příchodem senia mají projevy alergie spíše tendenci ustupovat a slábnout. Při vyšetřování alergie a přecitlivělosti vůbec je na místě postupovat systematicky a nejprve si sestavit vyšetřovací plán na základě získaných anamnestických údajů. V následujícím přehledu bych chtěl předestřít stručný a praktický přehled v současnosti využívaných vyšetření. 214 Postgraduální medicína 2012, 14, č. 2

2 Anamnéza a fyzikální vyšetření Anamnéza Anamnéza představuje velmi důležitou, ne-li vůbec nejdůležitější součást alergologického vyšetření, bez níž nelze výsledky jiných, např. laboratorních vyšetření správně interpretovat. Rodinnou anamnézu zaměřujeme na výskyt atopických onemocnění v rodině a nejbližším příbuzenstvu. V osobní anamnéze nás, zvláště u dětí, zajímají významnější perinatální komplikace, délka kojení a tolerance umělé výživy, dále nemocnost, hlavně v posledních 1 2 letech. Alergologická anamnéza bývá v případě pacienta s alergickými obtížemi v podstatě součástí nynějšího onemocnění, nicméně nezřídka lze najít i alergické problémy, které se vyskytly v minulosti v rámci tzv. atopického pochodu, ale v současnosti již nejsou aktuální. Typicky je to atopický ekzém v raném dětském období. Doporučuji vyptat se systematicky na potíže v oblasti dýchacích cest, spojivek, kůže, dále reakce na potraviny, léky, hmyzí bodnutí anebo na příznaky po kontaktu se zvířaty. V sociální anamnéze se dotazujeme na podmínky, v nichž pacient žije, zejm. typ domu, počet osob v domácnosti, přítomnost či kontakt se zvířaty, typ lůžkovin, aktivní nebo pasivní kouření. U dospělých pacientů je podstatná pracovní anamnéza a případný kontakt se škodlivinami v pracovním prostředí nebo vazba obtíží na něj. Jak již bylo zmíněno, nynější onemocnění se v případě suspektních alergických obtíží podstatě kryje s alergologickou anamnézou. Zajímá nás, jak dlouho a který systém těla je postižen, kdy se potíže vyskytují (sezónně/celoročně), jejich vazba na provokující moment (např. potravinu, lék, hmyzí bodnutí, ale i tělesnou zátěž) a časový odstup od něj (časná, IgE zprostředkovaná reakce se v případě parenterální aplikace alergenu objeví do 30 minut, při enterálním podání do 2 hodin; pozdější nástup příznaků přecitlivělost nevylučuje, ale nemá smysl snažit se ji diagnostikovat např. pomocí specifických IgE), reakce na léčbu (zejm. antihistaminika). Neméně důležitá je snaha o odlišení věrohodných alergických obtíží od infekcí, přičemž platí, že pro alergii je typická vodnatá sekrece z očí či nosu, absence teplot, spíše intermitentní než kontinuální výskyt obtíží. Zde je nutno podotknout, že zvláště u dětí se infekce mohou s alergickými projevy prolínat (např. exacerbace astmatu může být spuštěna infekcí) a že projevy atopického ekzému mívají typicky tendenci k setrvačnosti, tj. přetrvávají po delší dobu. Fyzikální vyšetření Fyzikální vyšetření se neliší od běžného interního či pediatrického vyšetření s tím, že pozornost se zaměřuje na (potenciálně) postižené systémy (horní a dolní cesty dýchací, spojivky, kůže ad.). Kožní testy Kožní prick testy Kožní prick testy (Skin Prick Test, SPT) patří k historicky nejstarším nástrojům alergologické diagnostiky. Umožňují nám diagnostikovat reakce časné přecitlivělosti. Postup vyšetření je následující: na očištěnou pokožku předloktí se nanesou v předem stanoveném pořadí (anebo na fixou označená místa) kapky alergenových extraktů. Potom vyšetřující naruší povrch kůže v místě kapky lancetou s velmi krátkým hrotem a asi po 1 minutě odsaje kapky extraktů tampónem (pro každou kapku je třeba užít zvláštní lancetu i tampón, aby nedošlo ke smíchání alergenů!). Po 15 minutách se provede odečet výsledku, přičemž pozitivní reakce se projeví vznikem kopřivkového pupenu o prů- Obr. 1a, b Výsledek kožních prick testů pozitivní reakci představuje kopřivkový pupen s erytémem měru 3 mm a erytému (Obr. 1a, b). Do každého testování je nutno zařadit i tzv. pozitivní a negativní kontrolu. Pozitivní kontrolu představuje látka, jež by měla za normálních okolností vždy vyvolat pozitivní kožní reakci (v minulosti histamin, v současnosti se spíš užívá kodein fosfát). Negativní kontrolou bývá obvykle rozpouštědlo, v němž byl rozpuštěn alergen; zde má být reakce naopak negativní. Pozitivita pozitivní kontroly a negativita kontroly negativní jsou nezbytným předpokladem hodnotitelnosti výsledků SPT. Mezi hlavní kontraindikace SPT patří probíhající léčba medikamenty, které potlačují alergické reakce (zejm. perorální antihistaminika nutno vysadit 10 dnů před vyšetřením, někteří autoři udávají i 4 7 dní), systémově nebo lokálně (v místě testace) aplikované kortikosteroidy ( 3 týdny před vyšetřením), tricyklická antidepresiva ( 2 týdny před vyšetřením), dále akutní horečnaté onemocnění, akutní exacerbace alergického onemocnění, anebo kožní projevy, které by znemožnily odečet výsledku testů. Využitelnost SPT je do značné míry závislá na typu alergenu. Nejlepší senzitivity a specificity dosahuje toto vyšetření u inhalačních alergenů, jako jsou např. pyly nebo roztoči. (3) U potravinových alergenů přináší dobré výsledky varianta SPT prováděná s nativním alergenem (tzv. prick-to-prick testace) u diagnostiky tzv. orálního alergického syndromu (alergické projevy v oblasti úst, typické zejména pro ovoce, např. jablko pozn. autora). U ostatních klinicky němou senzibilizaci než skutečnou alergii. Intradermální testy Intradermální testy (4) se v současnosti provádějí pouze při diagnostice přecitlivělosti na jed blanokřídlého hmyzu nebo léky; jejich použití u jiných alergenů je méně obvyklé. Detekují rovněž časný, ale zčásti i pozdní typ přecitlivělosti. Provádějí se ve stejné lokalizaci jako SPT s tím, že alergen se aplikuje v množství 0,02 0,05 ml inzulínovou stříkačkou intradermálně. Odečet výsledku se provádí za minut s tím, že možný je i odečet pozdní reakce za 8 a 24 hodin. Pozitivní reakce se projeví vznikem kopřivkového pupenu, za pozitivní výsledek je však považován pupen o velikosti 5 mm. Kontraindikace provedení intradermálních testů jsou stejné jako u SPT. Epikutánní testy Tyto kožní testy provádí obvykle dermatolog, proto budou zmíněny jen stručně pro vytvoření uceleného obrazu o vyšet- Postgraduální medicína 2012, 14, č

3 řování různých druhů přecitlivělosti. Epikutánní testy jsou vyšetřovací metodou, používanou již od 19. století, která slouží k diagnostice reakcí přecitlivělosti pozdního typu, zprostředkované antigen-specifickými T-lymfocyty. Typickým příkladem těchto onemocnění je kontaktní ekzém. Testování se provádí na kůži horní části zad, případně na volární ploše předloktí, kam se pomocí náplasti přilepí terčíky z pláténka, mulu či filtračního papíru s alergenem ve vhodném vehikulu (voda, alkohol, vazelína ad.). V posledních letech se stále častěji užívají komerčně dostupné speciální hliníkové či plastové komůrky na akrylátové lepicí pásce, do nichž se aplikuje alergen. Komerčně dostupné jsou testovací sady nejčastějších alergenů rozptýlených ve vazelíně. Pevné látky (např. pryž) lze aplikovat vcelku, testovat lze vlastně prakticky jakýkoli materiál známého chemického složení, u kterého existuje podezření, že vyvolává kontaktní ekzém. Alergen se ponechá v kontaktu s kůží po stanovenou dobu (nejčastěji 48 hodin). Po jejím uplynutí se sejmou komůrky, označí se místa aplikace alergenů a provede se odečet výsledků za 48 a 72, případně 96 hodin od nalepení. Maximum reakce by mělo být patrné za 72 hodin, proto je odečet v tuto dobu pro výsledek směrodatný. Hodnocení výsledků je uvedeno v Tab. 1. Standardní testovací sada obsahuje kovy (nikl, chrom, kobalt), směs fragrancí, součásti extern (perubalzám, neomycin, lanolín), antioxidanty a akcelerátory vulkanizace. Před vyšetřením je nutno neaplikovat v místě testování topické steroidy alespoň po dobu 1 týdne. Celková léčba kortikosteroidy nebo cytostatiky v době vyšetření rovněž není dovolena, zatímco podávání antihistaminik by nemělo výsledek ovlivnit. Atopické epikutánní testy (Atopy Patch Tests, APT) Varianta epikutánních testů, při níž se epikutánní testování provádí s alergeny, o nichž je známo, že kromě pozdních reakcí mohou vyvolávat i reakce časné přecitlivělosti. (6) Jedná se o inhalační alergeny (např. pyly nebo roztoči) nebo potravinové alergeny (např. mléko, pšeničná mouka). APT tedy slouží k diagnostice pozdního typu přecitlivělosti, typicky u atopického ekzému, případně u potravinové alergie. Provádění APT má Tab. 1 Hodnocení výsledků epikutánních testůpodle doporučení International Contact Dermatitis Research Group (5) - negativní? pouze erytém 1+ erytém, oj. papulky 2+ erytém, edém, papulky až splývající infiltrace 3+ papulovezikuly, vezikuly 4+ buly, madidace Tab. 2 Hodnocení výsledků atopických epikutánních testů (APT) dle doporučení ETFAD - negativní? pouze erytém, sporný 1+ erytém, infiltrace 2+ erytém, několik papulek 3+ erytém, mnoho nebo šířící se papulky 4+ erytém, vezikulky Obr. 2 Atopické epikutánní testy komůrky s alergeny nalepené na kůži zad vypracovanou vlastní metodiku, (6) nicméně jejich užití je dosud spíše experimentální. Provádí se nejčastěji na kůži zad, kam se přilepí komerčně dostupné hliníkové nebo plastové komůrky obsahující alergen (Obr. 2). Inhalační alergeny rozptýlené v petrolatu jsou komerčně dostupné, u potravinových alergenů se doporučuje testovat s čerstvými alergeny, sypké materiály, jako je mouka, smísit s destilovanou vodou, tekuté (např. mléko) se napustí do terčíku z filtračního papíru. Alergen se nechá připevněný 48 hodin, poté se komůrky sejmou a provede se odečet za 48 a 72 hodin. Hodnocení výsledku je uvedeno v Tab. 2, maximum reakce by mělo být, na rozdíl od běžných epikutánních testů, za 48 hodin (Obr. 3). V porovnání s testy časné přecitlivělosti (SPT, specif. IgE) vykazují APT nižší senzitivitu, na druhé straně jejich specificita bývá vyšší. (7) Vyšší klinickou relevanci mají výsledky za situace současné pozitivity testů časné i pozdní přecitlivělosti na týž alergen. Vyšetření celkového IgE v séru Obr. 3 Atopické epikutánní testy odečet výsledku, pozitivní reakce představují papulky s erytémem a zánětlivým infiltrátem Hladina IgE protilátek v séru je za normálních okolností nízká a z tohoto důvodu se jejich koncentrace stanovuje v arbitrážních jednotkách. Hladina těchto protilátek se, podobně jako u ostatních imunoglobulinů, s věkem vyvíjí. Fyziologickou funkcí IgE je účast v obraně proti parazitárním infekcím, za patologických okolností hraje klíčovou roli v reakcích časné přecitlivělosti. IgE má krátký poločas (asi 2 dny) a pouze část se ho vyskytuje volně v séru. Převážná část IgE je navázána ve tkáních na povrchu žírných buněk, případně v krvi na povrchu bazofilů. Hladinu IgE může zvyšovat probíhající infekce, u pylových alergiků bývají vyšší např. v průběhu pylové sezóny. Onemocněním, které se s oblibou pojí s vysokou hladinou IgE, je atopický ekzém. U extrémně vysokých hladin celkového IgE (řádově desítky tisíc kiu/l) a současných klinických známek imunodeficitu (kožní abscesy) se může jednat o tzv. hyperige syndrom (HIES), což je geneticky podmíněná porucha imunity spojená kromě vysokých hladin IgE s atopickým ekzémem, klinickými známkami imunodeficitu ( studené stafylokokové abscesy, plicní infekce) a kostními anomáliemi. Samotné zvýšení celkové hladiny IgE není z hlediska diagnostiky alergie příliš podstatné, jakkoli může samozřejmě zvýšit naše podezření na přítomnost atopie. Na druhé straně celá řada atopiků, zejm. malých dětí, nemusí mít celkovou hladinu IgE zvýšenou a naopak určitá skupina pacientů může mít celkový IgE zvýšený i bez přítomnosti alergie. V takovém případě je dobré pomyslet např. na parazitární infekci, zvláště pokud 216 Postgraduální medicína 2012, 14, č. 2

4 je přítomna výraznější eozinofilie. Není však problém najít pacienta se zvýšenou hladinou celkového IgE bez prokázané alergie či parazitární infekce. Hladinu celkové IgE lze stanovit celou řadou metod, z nichž nejpřesnější jsou enzymatické metody jako ELISA nebo chemiluminiscence. Dobře ji však lze i stanovit i jednoduššími metodikami, např. nefelometrií. Vyšetření hladiny alergen-specifických IgE protilátek Vedle SPT patří mezi hlavní nástroje diagnostiky alergií. Podobně jako SPT umožňuje vyšetření specifických IgE diagnostikovat reakce přecitlivělosti časného typu, přesněji řečeno semikvantitativně určit sérové hladiny IgE specificky namířených proti určitému alergenu. Na tomto místě je opět nutno připomenout, že alergické reakce nevyvolávají volné IgE v séru, ale ta část IgE protilátek, která je navázaná na žírných buňkách nebo bazofilech. Hladina volných specifických IgE však víceméně odráží množství vázaných specifických IgE, a tím i potenciál pro vznik IgE-zprostředkované reakce. Metoda vyšetření specifických IgE má v současnosti řadu variant a modifikací, jež v principu vycházejí z původní metodiky z 60. let minulého století, označované jako RAST (radioallergosorbent test) Obr. 4. V něm byl alergen, proti němuž měly být namířeny vyšetřované specifické IgE protilátky, nejprve navázán na pevnou fázi a poté inkubován s vyšetřovaným sérem; v případě přítomnosti specifických IgE se tyto na alergen navázaly. Po následném promytí se přidala anti-ige protilátka označená radioaktivním izotopem, jež se navázala na předtím navázané specifické IgE protilátky. Intenzita radioaktivity pak odrážela množství přítomných specifických IgE protilátek. Tento postup je v současnosti modifikován především eliminací práce s radioaktivním materiálem, nahrazenou užitím enzymatických systémů (ELISA, chemiluminiscence, fluorescence). Alergen přitom může být v době reakce navázaný na pevnou fázi anebo reagovat s protilátkou nejprve v kapalné fázi a posléze být chemickou reakcí navázán na fázi pevnou. Jestliže se tradičně vyšetřuje reaktivita na směsi alergenů, získané extrakcí z přirozených zdrojů, v poslední době se stále více prosazuje vyšetření specifických IgE proti jednotlivým, dobře definovaným alergenním molekulám, připraveným rekombinantními nebo purifikačními postupy. Díky tomu je možné lépe stanovit profil případné zkřížené reaktivity nebo odhadnout další vývoj alergických obtíží (např. tendenci k perzistenci potravinové alergie). Lze přitom postupovat buď tak, že se na základě anamnézy stanoví reaktivita na vybrané alergeny, anebo se screeningově určí profil senzibilizace jedince pomocí tzv. multiplexových metod, kdy jsou řádově desítky těchto molekul navázány např. na mikročipu a z malého množství krve se jediným vyšetřením zjistí reaktivita na ně. Tento postup se nazývá Component Resolved Diagnosis (CRD), což lze do češtiny přeložit jako diagnostika pomocí alergenových složek. Jak již jsem výše uvedl, samotná pozitivita specifických IgE nemusí vždy znamenat přítomnost klinicky relevantní alergie. U některých potravinových alergenů, u nichž je možné skutečnou alergii zjistit provokačním testem, byly provedeny studie, jejichž výsledkem byly tzv. Decision Points, tj. mezní hodnoty koncentrace specifických IgE, při jejichž překročení je vysoce pravděpodobná přítomnost relevantní potravinové alergie. Problémem je, že tyto hodnoty se liší pro různé alergeny i populace a pro některé významné alergeny je rozptyl hodnot příliš velký (např. pšenice). Příklad některých Decision Points, pocházející z práce Sampsona a kol., (8) jsou uvedeny v Tab. 3. Vyšetření specifických IgE představuje rychlou a relativně snadno proveditelnou metodiku, nabízenou celou řadou laboratoří. Nicméně je třeba upozornit na několik úskalí. Především pozitivní výsledek velmi často odráží spíše senzibilizaci než skutečnou alergii, tzn. určitou pohotovost imunitního systému reagovat na daný alergen, která se projeví pozitivním výsledkem vyšetření, ale nikoli skutečnými klinickými obtížemi po kontaktu s alergenem. V tomto případě je samozřejmě nesmysl doporučovat na základě pozitivního výsledku vyšetření specifických IgE pacientovi dietu s vyřazením dané potraviny. Dále je třeba upozornit na skutečnost, že různé metodiky mívají různé standardy a výsledky jsou proto jen obtížně srovnatelné. Pro kvalitu výsledků je doporučeníhodná účast laboratoře v cyklech externí kontroly kvality. Výsledek vyšetření může ovlivnit celková hladina IgE protilátek, takže při velmi vysokých hodnotách je vyšší i riziko falešné pozitivity výsledku. A konečně: korelace mezi výší hladiny specifického IgE a tíží reakce je kontroverzní. Výsledek vyšetření specifických IgE je tedy vždy třeba vidět v kontextu anamnézy a věku pacienta, typu daného alergenu, příznaků alergické choroby a případně dalších souběžných onemocnění. Test aktivace bazofilů Test aktivace bazofilů (Basophil Activation Test, BAT) představuje další metodu diagnostiky časné přecitlivělosti, nicméně Tab. 3 Příklady Decision Points při vyšetření specif. IgE pro některé potraviny (8) Obr. 4 Schematické znázornění principu RAST metodiky Alergen Specif. IgE [ku/l] PPV [%] vejce 7 98 (děti 2 let) 2 95 bílk. krav. mléka (děti 2 let) 5 95 arašídy ryby ořechy PPV - pozitivní prediktivní hodnot Postgraduální medicína 2012, 14, č

5 Diagnostika průduškového astmatu Obr. 5a, b Test aktivace bazofilů: vlevo negativní kontrola (populace bazofilů se nachází v levém horním kvadrantu, jde tedy o buňky CD63 negativní), vpravo pozitivní reakce (část bazofilů se přesunula do pravého horního kvadrantu, jde o buňky CD63 pozitivní) je dosud považován spíše za experimentální metodu. Při BAT se vzorek nesrážlivé krve pacienta inkubuje s alergenem a poté se průtokovou cytometrií stanoví exprese aktivačních znaků na povrchu bazofilů (např. CD63 nebo CD203c) (Obr. 5a, b). BAT se obvykle využívá při diagnostice časné přecitlivělosti na alergeny blanokřídlého hmyzu, zkouší se i u lékových nebo potravinových alergií. Hranice pozitivity výsledku se podle literárních údajů (9) u jednotlivých alergenů liší: pro inhalační a potravinové alergeny > 15 % aktivovaných bazofilů, u latexu a jedu blanokřídlého hmyzu > 10 %, u beta-laktamových antibiotik > 5 %. BAT nelze považovat za primární diagnostický test, avšak u výše uvedených alergenů může za určitých okolností vhodně doplnit běžná vyšetření (SPT, specif. IgE) a pomoci při rozhodování ve sporných případech. Eozinofilní kationický protein Eozinofilní kationický protein (ECP) je bílkovina produkovaná aktivovanými eozinofily a je tedy markerem eozinofilního, v našich podmínkách nejčastěji alergického, zánětu. Stanovení ECP se nejčastěji využívá pro diagnostiku a monitorování léčby alergického astmatu. V současnosti však bylo jeho použití významně zredukováno nástupem vyšetření vydechovaného oxidu dusnatého (FENO) s podobnou výpovědní hodnotou. Výhoda FENO tkví ve specifické vazbě výsledných hodnot na dýchací cesty, zatímco hladina ECP v krvi může být zvýšená např. i při atopickém ekzému. Nejčastější metodou stanovení ECP je enzymatická imunoanalýza (ELISA, chemiluminiscence), normální hladiny se pohybují v rozmezí 0 24 μg/l. Tryptáza Tryptáza je mediátorem alergické reakce, uvolňovaným z žírných buněk ve tkáních po expozici alergenu. Proti jiným mediátorům (např. histaminu) má tryptáza tu výhodu, že není uvolňována z buněk periferní krve (bazofilů) a tak je vyloučeno ovlivnění výsledku jejím uvolněním in vitro. Navíc má i delší poločas rozpadu in vivo. Zvýšené hladiny tryptázy jsou detekovatelné již od několika málo minut po anafylaktické reakci, maxima jsou zjišťována v intervalu 15 minut až 3 hodiny po reakci, zvýšené hladiny obvykle přetrvávají několik hodin. Detekce tryptázy má význam při diagnostice anafylaktických reakcí, např. po lécích, potravinách nebo bodnutí blanokřídlým hmyzem. Dlouhodobě zvýšené hladiny tryptázy můžeme nacházet u mastocytózy. Vyšetření hladiny tryptázy v séru se provádí ze srážlivé krve enzymatickou imunoanalýzou. Vyšetření funkce plic. Bronchodilatační test Základním vyšetřením funkce plic je spirometrie, která se užívá při diagnostice průduškového astmatu. Toto vyšetření lze provést u jakéhokoli spolupracujícího pacienta (u dětí obvykle od 4 6 let věku), jenž je schopen zvládnout manévr usilovného výdechu. Výstupem je křivka průtok-objem (F/V) (Obr. 6). Základními parametry, které přitom sledujeme, je usilovná vitální kapacita (FVC [l]), usilovný výdech za 1 sekundu (FEV 1 [l]), poměr FEV 1 a vitální kapacity (FEV 1 /VC [%]), vrcholová výdechová rychlost (PEF [l/s]), maximální výdechové rychlosti při různých úrovních FVC (MEF 75 (75%), MEF 50 (50%) a MEF 25 (25%) [l/s]) a plocha pod křivkou výdechu (Aex). Výsledné hodnoty těchto parametrů se udávají, kromě zmíněných jednotek, též v % náležitých hodnot, tj. fyziologických hodnot, které odpovídají danému věku, pohlaví a tělesným parametrům v běžné populaci. Z křivky průtok-objem je možné usuzovat na typ případné ventilační poruchy, v případě astmatu typicky obstrukce periferních dýchacích cest. Tato obstrukce by měla být alespoň zčásti reverzibilní, tj. inhalační podání bronchodilatancia (salbutamol 400 μg) by mělo vést ke kompletní či alespoň výrazné úpravě ventilačních parametrů. Pozitivita toho tzv. bronchodilatačního testu se posuzuje podle nárůstu FEV 1 12 % (Obr. 7). Je třeba zdůraznit, že při podezření na astma by se měl bronchodilatační test udělat vždy, a to i při zdánlivě normální F/V křivce, neboť i tehdy může být jeho výsledek pozitivní. Bronchoprovokační testy Tyto testy se užívají v případě, že běžné spirometrické vyšetření a bronchodilatační test neprokážou obstrukci dýchacích cest Obr. 6 Křivka průtok-objem (F/V): fyziologický nález 218 Postgraduální medicína 2012, 14, č. 2

6 Tab. 4 Fyziologické hodnoty FENO pro jednotlivé věkové skupiny (10) děti 10 let děti let dospělí 5-15 ppb 5-20 ppb 25 ppb se měří chemiluminiscencí a výsledek se uvádí v jednotkách ppb (parts per billion pozn.autora), fyziologická rozmezí pro jednotlivé věkové skupiny jsou uvedena v Tab. 4. Obr. 7 Křivka průtok-objem (F/V): obraz periferní obstrukce (modrá křivka), po dilataci salbutamolem je obstrukce částečně zrušena (červená křivka) a podezření na přítomnost bronchiální hyperreaktivity trvá. Vystavení dýchacích cest provokujícímu faktoru má v případě přítomnosti hyperreaktivity dýchacích cest, typicky (ale ne výhradně) se u astmatu vyskytující, vést k navození bronchokonstrikce. K provokaci je možná užít inhalaci nespecifické dráždivé látky s krátkým poločasem eliminace (např. histamin, metacholin) ve stoupající dávce. Výstupem je v případě pozitivity testu provokační dávka (PD 20) nebo koncentrace (PC 20), jež vedla k vyvolání poklesu FEV 1 o 20 % oproti bazální hodnotě, tedy takové, kterou získáme spirometrickým vyšetřením před provokací. Vyvolání klinických příznaků obstrukce je méně časté, v každém případě se obstrukce odstraní podáním bronchodilatancia, čímž se zároveň prokáže její reverzibilita. Provokaci lze provádět také inhalací podezřelé látky (alergenu) či sledováním změn ventilačních parametrů při pobytu v konkrétním prostředí. Uvedené postupy využívá např. pracovní lékařství. Jinou možností je provokace tělesnou zátěží. Tato varianta je vhodná při podezření na přítomnost námahou indukovaného astmatu. Bazální hodnoty spirometrie se v tomto případě srovnávají s hodnotami naměřenými např. po 6 minutách volného běhu při dosažení submaximální tepové frekvence. Hodnoty spirometrie se měří ve stanovených intervalech po dobu 30 minut od skončení běhu. Vyšetření vydechovaného oxidu dusnatého (FENO) Oxid dusnatý je produkován různými buňkami plic v rámci zánětlivé reakce. Jeho hladina ve vydechovaném vzduchu tedy odráží míru toho zánětu v dýchacích cestách. Vysoké hladiny bývají nacházeny zejm. u eozinofilního, tedy alergického zánětu a lze je tedy očekávat u neléčeného či dekompenzovaného alergického astmatu. Vyšší hladiny však nacházíme také u některých respiračních infekcí nebo u kuřáků. Hladina FENO Rinomanometrie a nazální provokační test Vyšetření nosní průchodnosti (rinomanometrie) (4) není tak rozšířené jako spirometrie, zejména kvůli velkým interindividuálním rozdílům hodnot a obtížné interpretaci získaných výsledků. Při rinomanometrii se sleduje rychlost vzduchu proudícího nosem a změny nosního odporu. Provádět lze přední nebo zadní rinomanometrii. Srovnáním ventilačních parametrů nosu před a po aplikaci vazokonstrikční látky lze diferenciálnědiagnosticky odlišit typ obstrukce nosu (edém vs. hyperplazie sliznice). Podobně jako u bronchiálního provokačního testu je možné provádět také nazální provokaci: nejprve se zjistí bazální rinomanometrické hodnoty, poté se prověří reaktivita na negativní kontrolu (rozpouštědlo alergenu); je-li měření za 10 minut po aplikaci negativní, je možné přistoupit k aplikaci alergenu na nosní sliznici, tedy vlastní nazální provokaci. Rinomanometrické měření se poté provádí ve stanovených intervalech celkem po dobu 1 hodiny; je-li výsledek negativní, je doporučeno pokračovat v měření v intervalu 1 hodina alespoň po dobu 10 hodin k vyloučení pozdní reakce. Kromě rinomanometrických měření se sledují též případné příznaky alergické reakce: sekrece, iritace a obstrukce. Potravinové provokační testy Potravinové provokační testy jsou dosud považovány za nejspolehlivější metodu diagnostiky potravinové alergie. Obecně bývají označovány jako eliminačně-expoziční testy, tzn., že probíhají podle scénáře: vyřazení podezřelé potraviny z jídelníčku (minimálně na 2 týdny, u atopického ekzému alespoň na 4 týdny), po němž následuje expozice zkoumané potravině podle protokolu v postupně se zvyšujících dávkách. Mezi jednotlivými dávkami se dodržuje interval minut, kdy se zaznamenají případné reakce. Podle míry zaslepení můžeme provokační testy rozdělit na: a) otevřené Potravina je podána bez zaslepení, takže lékař i pacient vědí, co je podáváno tento typ se obvykle provádí jako první pro svoji jednoduchost, případná negativita výsledku reaktivitu na potravinu vylučuje. b) jednoduše zaslepené Pacient neví, co je podáváno, zatímco lékař ano tento typ se příliš nepoužívá. c) dvojitě zaslepené, placebem kontrolované (Double Blind Placebo Controlled Food Challenge, DBPCFC) Pacient ani lékař nevědí, co je podáváno, nicméně ví to třetí osoba; provokuje se jednak samotnou potravinou v zaslepené podobě (zamaskovaná v jiné potravině anebo v kapslích) a jednak placebem zamaskovaným identickým způsobem; Postgraduální medicína 2012, 14, č

7 v jakém pořadí bude provokováno, se určí náhodně. Reakce na testovanou potravinu i placebo se posléze porovnají. Tento test je považován za zlatý standard diagnostiky potravinové alergie. Lékové provokační testy Lékové provokace se provádějí při podezření na přecitlivělost na léky. Nejprve je však potřeba na základě anamnézy určit podezřelý lék, odhadnout typ přecitlivělosti a na základě toho provést příslušné kožní a/nebo laboratorní testy. Provokační test dle příslušného protokolu slouží ke konečnému průkazu či vyloučení lékové alergie. Závěr V diagnostice alergie bylo dosaženo významných pokroků, které rozšířily paletu vyšetření, jež máme k dispozici a stejně tak i naše znalosti o tom, co od ní můžeme očekávat. Podle mého hlubokého přesvědčení patří diagnostika a léčba alergie jednoznačně do rukou alergologa/klinického imunologa kvůli výběru vhodných vyšetření, správné interpretaci jejich výsledků, nasazení přiměřené léčby, poskytnutí kvalifikovaných doporoučení a zajištění dalšího sledování pacienta, neboť atopické choroby obvykle provázejí člověka téměř po celý život. Při péči o pacienta může alergolog/klinický imunolog (a měl by) samozřejmě spolupracovat i s lékaři jiných odborností. Literatura 1. MARSH, DG., MEYERS, DA., BIAS, W. The epidemiology and genetics of atopic allergy. N Engl J Med,1981, 305, p International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Eur Respir J, 1998, 12, p BOUSQUET, J., HEINZERLING, L., BACHERT, C., et al. Practical guide to skin prick tests in allergy to aeroallergens. Allergy, 2011, Nov 4, doi: /j ŠPIČÁK, V., PANZNER, P., et al. Alergologie. Praha : Galén, FREGERT, S. Manual of contact dermatitis. 2 nd edition, TURJANMAA, K., DARSOW, U., NIGGEMANN, B., et al. EAACI/GA2LEN Position paper: Present status of the atopy patch test. Allergy, 2006, 61, p DARSOW, U., LAIFAOUI, J., BOLHAAR, S., et al. The prevalence of positive reactions in the atopy patch test with aeroallergens and food allergens in subjects with atopic eczema: a European multicenter study. Allergy, 2004, 59, p SAMPSON, HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol, 2004, 113, p De WECK, AL., SANZ, ML., et al. Diagnostic tests based on human basophils: more potentials and perspectives than pitfalls. II. Technical issues. J Investic Allergol Clin Immunol, 2008, 18, p ČÁP, P., BREZINA, M. Neinvazivní vyšetřování zánětu u astmatu u dětí a dospělých. Praha : Mladá fronta, liska@fnplzen.cz Autor článku děkuje doc. MUDr. Petru Panznerovi, CSc., a prof. MUDr. Karlu Pizingerovi, CSc., za cenné připomínky. Tato studie byla podpořena VZ MSM Postgraduální medicína 2012, 14, č. 2