3/2007 ČTVRTLETNÍK VYDÁVÁ ČESKÁ ASOCIACE SESTER TÉMA: MALNUTRICE PŘI NÁDOROVÉM ONEMOCNĚNÍ JEŠTĚ JEDNOU O ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACI

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "3/2007 ČTVRTLETNÍK VYDÁVÁ ČESKÁ ASOCIACE SESTER TÉMA: MALNUTRICE PŘI NÁDOROVÉM ONEMOCNĚNÍ JEŠTĚ JEDNOU O ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACI"

Transkript

1 ČESKÁ ASOCIACE SESTER ČTVRTLETNÍK VYDÁVÁ ČESKÁ ASOCIACE SESTER SEKCE ONKOLOGICKÁ 3/2007 TÉMA: MALNUTRICE PŘI NÁDOROVÉM ONEMOCNĚNÍ JEŠTĚ JEDNOU O ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACI C A S INFORMACE O VZDĚLÁVACÍCH AKCÍCH C A S

2 O B S A H Onkologická péče, ročník XI, číslo 3, 2007 EDITORIAL ODBORNÉ ČLÁNKY 1 Potřebujeme standardy nutriční péče v onkologii? Co můžeme udělat pro výživu pacienta s nádorovým onemocněním Mýty a pověry ve výživě onkologicky nemocných Malnutrice u nádorových onemocnění. Role sestry při sledování nutričního stavu a v průběhu nutriční intervence Výživa u pacienta s nádorovým onemocněním Zdravotní rizika pro personál pracující s protinádorovými přípravky přetrvávají? STANDARDNÍ POSTUPY 17 Hodnocení podvýživy nemocného prováděné zdravotní sestrou Hodnocení stavu výživy a monitorace stravy u pacienta hospitalizovaného v MOÚ ETIKA, PRÁVO 22 Ještě jednou o zdravotnické dokumentaci INFORMACE 24 Vzdělávací program NOEP Vzdělávací program TITAN Kurz péče o pacienty se zavedeným portem Komunikace s pacienty, rodinnými příslušníky a pozůstalými, předcházení syndromu vyhoření. Sympozium pro NLZP Onkologie v gynekologii a mamologii. Sympozium pro NLZP E D i t o r i a l Vážené čtenářky a čtenáři, nádorová onemocnění představují vleklý proces, v jehož průběhu může snadno docházet k postupnému tělesnému chátrání, na němž má podíl jednak sama choroba a její komplikace, dosti často však také různá vyšetřování a onkologická léčba. Na druhé straně dnes moderní medicína nabízí pacientům rozsáhlé léčebné možnosti, které nepochybně přispívají k prodloužení i zlepšení kvality jejich života. Nádorová malnutrice představuje velmi negativní prognostický faktor, často významnější než histologický typ nádoru nebo stadium choroby. Čím větší je ztráta hmotnosti a čím závažnější malnutrice, tím vyšší je riziko komplikací protinádorové léčby, které mohou narušit další léčebný plán a zhoršit celkový výsledek této léčby. U přibližně 45 % pacientů dochází k většímu než 10% poklesu tělesné hmotnosti za šest měsíců nemoci, často ještě před stanovením diagnózy maligního tumoru. Tato okolnost zvyšuje riziko výskytu komplikací a zhoršuje prognózu pacienta. Primárním důsledkem malnutrice je oslabení imunity zvláště buněčné, zpomalené hojení ran, pokles albuminu a dalších krevních bílkovin, atrofie tenkého střeva a omezení resorpce živin, úbytek kosterního svalstva, omezení hybnosti. Negativními důsledky je i upoutání na lůžko a zvýšené riziko žilní trombózy, plicní embolie či dekubitů. Sekundárním důsledkem je pak prodloužení doby hospitalizace, vyšší morbidita a mortalita. Až u poloviny onkologických pacientů se objevuje nechutenství hraničící přímo s odporem k jídlu, častý a rychlý pocit plnosti po prvých soustech. Některé druhy léčby samy vedou přechodně ke zvracení, průjmům nebo potížím s polykáním. Jaký tedy div, že % pacientů s nádorem má problémy s příjmem potravy a udržením své hmotnosti. Přitom často jde o hlavní příznak nemoci, zdroj trvalých obav a trápení, a tak by se hubnutí nemělo přecházet jako nevyhnutelné či normální. Je důležité zdůraznit, že jakékoliv fyzické anebo duševní útrapy interferují s příjmem stravy a přispívají tak k časté malnutrici onkologických pacientů. Stále přibývají data dokazující tvrzení, že malnutrice spojená s určitým onemocněním vede ke zhoršení prognózy a zvyšuje mortalitu choroby, která malnutrici zapříčinila. Současně s tím se rozšiřuje škála

3 1 technických prostředků umožňující zajistit nutriční podporu od potravinových doplňků používaných perorálně, přes nasoenterální sondy, sondy zaváděné technikou punkční gastroskopie nebo gastrojejunoskopie, až po široké spektrum režimů periferní a centrální parenterální výživy. Tyto metody jsou používány s předpokladem, že zlepšení malnutrice povede i ke zlepšení onemocnění, snížení frekvence komplikací, zkrácení doby pobytu v nemocnici a v neposlední řadě i snížení mortality. Důležitým krokem v průkazu efektivní nutriční podpory je v první řadě stanovení prevalence malnutrice u pacientů. Těžká malnutrice ohrožující život se v nemocnicích vyskytuje u 3 5 % pacientů. Lehká nebo středně těžká malnutrice, která sice pacienta na životě bezprostředně neohrožuje, ale zvyšuje počet komplikací, zpomaluje reparační procesy a prodražuje léčbu, dosahuje podle typu zařízení, spektra chorob a věku pacientů asi 60% výskyt. Péče o pacienta není nikdy záležitostí jednotlivce, vždy záleží na bezchybné péči týmu. Všeobecné sestry tvoří důležitý článek mezi pacientem a jeho rodinou na straně jedné, a lékařem a ostatními zdravotníky na straně druhé. Cílem nutričního týmu je rozpoznat pacienta s nedostatečnou výživou, zhodnotit jeho stav, zvolit vhodný způsob léčebné výživy a tuto léčbu provádět bezpečným způsobem. Klíčovou roli v identifikaci pacientů s rizikem vzniku malnutrice hraje všeobecná sestra. Účinné vyhledávání rizikových pacientů a časná intervence ve formě nutriční podpory jsou nejdůležitějšími opatřeními v prevenci rozvoje kachexie a jejích nežádoucích příznaků. Zhodnocení stavu výživy je s ohledem na vysokou prevalenci podvýživy nezbytnou součástí vstupního hodnocení, které všeobecná sestra u každého hospitalizovaného onkologického pacienta provádí. U onkologických pacientů je vzhledem k velmi vysokému výskytu podvýživy v rámci syndromu nádorové kachexie nezbytný účinný screeningový systém pro časnou identifikaci rizika rozvoje podvýživy. Nutriční podpora je poskytována v návaznosti na onkologickou léčbu s cílem minimalizovat rozvoj nežádoucích projevů malnutrice. Správně indikovaná nutriční podpora snižuje výskyt komplikací, prodlužuje přežití a může zvyšovat kvalitu života u relativně velkého procenta onkologických pacientů. Hilda Vorlíčková, Masarykův onkologický ústav, Brno o D B O R N É Č L Á N K Y POTŘEBUJEME STANDARDY NUTRIČNÍ PÉČE V ONKOLOGII? prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN, Brno-Bohunice Odpovědi na otázky dotazníkového průzkumu u ambulantních a nemocničních onkologů z ledna 2007 ukazují, že nutriční péče o onkologicky nemocné v ČR je dosud podceňována, není v popředí zájmu a nemocní nejsou z tohoto hlediska léčeni a ošetřováni dostatečně. Stanovení standardů nutřiční péče v onkologii tedy považujeme za zásadní opatření. Podpůrná léčba v onkologii zásadně změnila prognózu nemocných se zhoubnými nádory. Větší počet nemocných se při dobře vedené podpůrné léčbě může uzdravit, příp. déle žít s onkologickým onemocněním při zachování dobré kvality života. Podpůrná léčba zahrnuje celou řadu oblastí, např. léčbu bolesti, nevolnosti a zvracení, léčbu infekčních komplikací, problematiku hemostázy, dušnosti nebo únavy. Jednou z velmi důležitých oblastí podpůrné léčby je problematika výživy. Onkologická onemocnění jsou velmi často doprovázena poruchou výživy a malnutricí. Onkologičtí nemocní v malnutrici trpí častěji depresí, výraznou celkovou slabostí, změnami ve vnímání chuti jídla a pocitem časného nasycení již po požití malého množství jídla v důsledku poruchy evakuace žaludku. Porucha výživy u onkologicky nemocných výrazně negativně ovlivňuje prognózu choroby. Nedostatečná výživa se ztrátou hmotnosti nepříznivě ovlivňuje výkonnostní stav (performance status) a kvalitu života, zhoršuje snášení protinádorové léčby a také výsledky této léčby. Má tedy zásadní negativní vliv i na celkové přežívání onkologicky nemocných. Známky malnutrice jsou u téměř poloviny onkologicky nemocných již při zjištění diagnózy. Závisí to samozřejmě i na typu maligního onemocnění. Častější je malnutrice např. u nemocných s nádory zažívacího traktu (až u 80 %), než u nemocných s nádorem prsu nebo lymfomem. Předpokládá se, že přímý vztah k malnutrici má více než 20 % úmrtí onkologicky nemocných.

4 2 Dotazníkový průzkum týkající se výživy onkologicky nemocných, který byl v lednu 2007 proveden u ambulantních a nemocničních onkologů, přinesl zajímavé informace. Problém malnutrice řeší onkologové u necelé jedné pětiny svých pacientů (17 %), z toho u 9,5 % ambulantních nemocných a u 24,2 % hospitalizovaných. Tato čísla jsou velmi nízká, když víme, že malnutrice se vyskytuje u téměř poloviny nemocných již při zjištění diagnózy. Důvodem může být mimo malé znalosti lékařů a sester v oblasti nutrice také to, že v komplexu problémů, které onkologicky nemocný má, se stav výživy může zdát podružný, málo významný. To ale neodpovídá klinickým výsledkům a literárním údajům, jak jsme se o nich zmínili výše (graf 1). Nakonec byli lékaři dotazováni, zda nutriční screening patří mezi základní vyšetření na jejich pracovišti. Ukázalo se, že tomu tak je na necelé polovině pracoviš. Vzhledem k důležitosti této problematiky je to opravdu málo a upozorňuje to na velké rezervy v této oblasti (graf 3). Graf 3. Nutriční screening patří mezi základní vyšetření na necelé polovině onkologických pracoviš Graf 1. Problém malnutrice řeší onkologové u necelé pětiny (17 %) svých pacientů, ambulantní lékaři jen u 10 % pacientů Další otázka byla, zda se onkologové problematice malnutrice věnují osobně. Zde překvapivě tři čtvrtiny lékařů odpověděly, že se malnutrici osobně věnují. Doufejme tedy, že když už je malnutrice diagnostikována, vzbuzuje zaslouženou pozornost a 3/4 onkologů se jí skutečně osobně věnují (graf 2). Odpovědi na všechny tři otázky ukazují, že nutriční péče u onkologicky nemocných je u nás doposud podceňována, není v popředí zájmu, a nemocní nejsou z tohoto hlediska léčeni a ošetřováni dostatečně. Tento stav je nutné co nejdříve změnit. Správnou cestou je jistě edukace lékařů, sester, ale i nemocných a jejich blízkých. Za zásadní považujeme stanovení standardů nutriční péče v onkologii. V dubnu 2007 proběhlo první setkání pracovní skupiny pro vytvoření standardů v nutriční péči. Výsledný materiál bude předložen výboru České onkologické společnosti ČLS JEP ke schválení do konce roku 2007 a pak bude vyvěšen na Zatím proběhlo testování dvou variant formulářů v bohunické FN a v Masarykově onkologickém ústavu v Brně. Věříme, že nutriční péče se díky připravovaným standardům a většímu zájmu zdravotníků i nemocných v dohledné době zlepší a dosáhne úrovně požadované v Evropské unii. Literatura: Tomíška M, Vorlíček J: Nutriční podpora onkologicky nemocných. In: Adam Z, Vorlíček J, Kostíková J: Obecná onkologie a podpůrná léčba, Praha 2003, Grada Publishing, s Tomíška M: Výživa v pokročilé fázi chronického onemocnění. In: Vorlíček J, Adam Z, Pospíšilová Y a kol.: Paliativní medicína, druhé přepracované a doplněné vydání, Praha 2004, Grada Publishing, s Cegedim Strategic Data: Výživa na onkologických pracovištích II (pro fi. Nutricia, materiály jsou k dispozici u firmy) Graf 2. Osobně se problematice malnutrice pacientů věnují téměř tři čtvrtiny lékařů

5 3 COMŮžEME UDĚLAT PRO VÝžIVU PACIENTA S NÁDOROVÝM ONEMOCNĚNÍM doc. MUDr. Miroslav Tomíška, CSc., Interní hematoonkologická klinika FN, Brno-Bohunice Ztráta hmotnosti a rozvoj podvýživy významně zhoršují celkový výsledek léčby nádorového onemocnění. Na vzniku podvýživy se podílí nejen nízký příjem stravy při nádorové anorexii, ale i porucha metabolické přeměny živin. Hubnutí je dále zhoršováno nežádoucími účinky protinádorové léčby. Nejlepším přístupem je systematická péče o nutriční stav, která začíná již při zjištění nádoru a zahrnuje přesné vážení nemocných a hodnocení rizika vzniku podvýživy (nutriční screening). Nemocní s rizikem dostávají odbornou dietní radu a mohou využívat sipping nebo některou z forem umělé výživy. Malnutrice dnes není nevyhnutelnou součástí nádorového onemocnění. Pokud je podvýživa zjištěna včas a nemocný je dlouhodobě nutričně podporován, současně s protinádorovou terapií, je ve většině případů možno zmírnit hubnutí a zlepšit celkový výsledek léčby nádoru. NÁDOROVÁ MALNUTRICE Ztráta hmotnosti a rozvoj podvýživy u pacienta s nádorovým onemocněním má velmi závažné nepříznivé důsledky. Bez ohledu na typ a velikost nádoru má takový pacient zvýšené riziko komplikací a sníženou pravděpodobnost, že protinádorová léčba bude úspěšná. Výraznější zhubnutí vede ke snížení tělesné výkonnosti a zhoršení kvality života. Stupeň podvýživy je nepřímo úměrný celkovému přežívání nemocných, což znamená, že čím výraznější je podvýživa, tím kratší je očekávané přežívání nemocného. Už tak malá ztráta hmotnosti při nádorovém onemocnění, jakou je zhubnutí o 5 % původní tělesné hmotnosti, má nepříznivý vliv na průměrné dlouhodobé přežívání. Při ztrátě hmotnosti větší než 15 % dochází k poruše fyziologických funkcí, a pokud nemocný zhubne o více než 30 %, je již ztráta tělesné hmoty tak velká, že se pacient dostává do blízkosti smrti. Kachexie pak může být příčinou smrti i v těch případech, kdy se léčbou podařilo zmenšit zhoubný nádor. Celková podvýživa provázená hubnutím se označuje jako proteinoenergetická malnutrice. Tento název ukazuje, že nemocný strádá jak nedostatkem energie, tak nedostatkem bílkovin. Pro pochopení významu podvýživy je velmi důležitým faktem, že právě ztráta tělesných bílkovin vede k poruchám fungování mnoha tkání a orgánů. Každé rychlejší hubnutí, a zejména hubnutí v průběhu závažného onemocnění je provázeno ztrátou bílkovin. Proto i nemocný s nadváhou se může poměrně rychle stát podvyživeným. Nemocní s nádorovou malnutricí mají zhoršený výkonnostní stav (performance status), hodnocený pomocí indexu Karnofského nebo podle Evropské kooperativní onkologické skupiny (ECOG), a mají také zhoršenou celkovou kvalitu života (tab. 1). Velmi závažnou souvislostí je dobře dokladovaný fakt, že nemocní s malnutricí mají více komplikací protinádorové léčby a horší odpově na protinádorovou léčbu. Naopak nemocní, kteří před zahájením léčby neztratili na hmotnosti, mají méně komplikací onkologické léčby, lepší odpově na chemoterapii a delší přežívání. Nádorová anorexie (nechutenství) Pokračující ztráta tělesné hmotnosti (ztráta svalové i tukové hmoty) Celková tělesná slabost (asténie) Špatný výkonnostní stav (performance status) Psychická deprese, apatie, ztráta spolupráce, dezorientace Anémie Snížená kvalita života Tab. 1. Projevy nádorové malnutrice Příčina nádorové malnutrice dnes není známa. Ztráta tělesné hmotnosti se objevuje u mnoha nemocných poměrně brzy a není závislá na velikosti nádoru. Úbytek hmotnosti není způsoben metabolickými potřebami samotného nádoru. U většiny nemocných se na ztrátě hmotnosti podílí nízký příjem stravy, ale hubnutí může být přítomno i u nemocných bez anorexie, kteří jsou schopni normálně jíst. Při pečlivém vyšetření může být ztráta svalové a tukové hmoty zjistitelná dříve, než dojde k poklesu příjmu stravy a rozvoji anorexie. Vysvětlením může být porucha přeměny živin v těle. Vznik malnutrice má u většiny nemocných více příčin současně a je tedy multifaktoriální. PORUCHY PŘÍJMU STRAVY Je zajímavé, že u některých nemocných s nádorovou malnutricí je v popředí nechutenství (anorexie) s nízkým příjmem stravy, zatímco u jiných převažuje ztráta tělesné hmoty s celkem zachovalou chutí k jídlu a normálním příjmem stravy. Anorexie a hubnutí se však velmi často navzájem doprovázejí, a proto hovoříme o syndromu nádorové anorexie a kachexie. Na sníženém příjmu stravy u nemocných s nádorovou malnutricí se vedle nechutenství mohou podílet další poruchy, jako jsou pocit časného nasycení, porucha vnímání chutí jídla a získaná averze k některým druhům jídla. Tyto poruchy jsou pro nádorové onemocnění charakteristické a často vznikají při jeho léčbě. Liší se od nechutenství, ale také mají za následek snížený příjem stravy.

6 4 Časná sytost je zvláštní fenomén, kdy po příjmu malého množství stravy není nemocný schopen dále jíst pro pocit plnosti. Nalačno se však dostavuje pocit hladu jako u normálních jedinců. Časná sytost má povahu tichého příznaku, na který si nemocný spontánně nestěžuje. Porucha vnímání chutí se projevuje tím, že dříve oblíbená jídla mohou po chemoterapii chutnat odlišně a nezvykle. Potrava může být vnímána jako příliš slaná nebo naopak zcela neslaná, jindy si nemocný stěžuje, že jídlo nemá žádnou chu, chutná jako mouka nebo má nepříjemnou hořkou chu. Chu jídla se také může rychle měnit s časem. V důsledku porušeného vnímání chutí může pacient odmítat i velmi chutná jídla. Získaná averze k jídlu vzniká většinou po chemoterapii a týká se toho druhu jídla, které se nemocný nutil sníst v době nevolnosti po cytostatické léčbě. Často jde o jídla s výraznou chutí, jako je červené maso, zmrzlina nebo čokoláda. Závažné je zejména vypěstování averze k biologicky hodnotnému jídlu. Nejméně polovina pacientů léčených cytostatiky má na přechodnou dobu vypěstovanou averzi k některým druhům jídla, která však obvykle netrvá déle než 2 měsíce. Riziko vypěstování potravinové averze je třeba vzhledem k jeho vysokému výskytu předvídat a je správné o tom nemocné a jejich příbuzné informovat již před zahájením chemoterapie. Averze k jídlu mívá i silnou afektivní komponentu. Při hospitalizaci mohou být odmítána všechna servírovaná jídla jako nechutná, čímž pacient demonstruje svou snahu o nezávislost a získání kontroly nad situací. Svou roli hraje i úzkost, deprese a osamělost pacienta. Lépe může být přijímáno jídlo přinesené členy rodiny. Na druhé straně přesvědčování nemocného k většímu příjmu stravy úzkostlivými příbuznými je nevhodné a může paradoxně vést ke snížení příjmu. Vliv protinádorové léčby na nutriční stav pacienta Nádorová malnutrice může být dále zhoršena nežádoucími účinky protinádorové léčby, a již operační, chemoterapie, radioterapie nebo bioterapie. Je zajímavé, že téměř veškerá protinádorová léčba současné doby může vést k významnému snížení příjmu stravy a tím ke vzniku nebo prohloubení podvýživy. Známými problémy chemoterapie a radioterapie jsou nevolnost a zvracení. Mnoho nemocných trpí nechutenstvím po cytostaticích, které může přetrvávat i déle než týden po každém cyklu léčby. Příjem stravy může být narušen vznikem mukozitidy, toxického postižení sliznic zažívacího traktu po podání cytostatik nebo po ozáření. Projevuje se otokem sliznic, zarudnutím nebo i tvorbou slizničních ulcerací. Často je provázena bolestí v ústech, hltanu, jícnu nebo v břiše, jindy vznikají při mukozitidě střeva průjmy. Mukozitida se po standardní chemoterapii vyskytuje až u 40 % nemocných. Většinou se vyvíjí s odstupem 1 2 týdnů po zahájení léčby. HODNOCENÍ NUTRIČNÍHO STAVU Hlavním důvodem tohoto hodnocení je zjistit, v jakém stavu výživy se nemocný nachází, zda je již přítomna podvýživa, popř. jak je těžká. Úbytek tělesné hmotnosti Jedním z nejdůležitějších ukazatelů podvýživy je významný úbytek tělesné hmotnosti. Ne každý úbytek hmotnosti je klinicky významný. Pro zhodnocení významu ztráty hmotnosti je nutné její vyjádření v procentech výchozí hmotnosti (nestačí pouhé vyjádření o kolik kilogramů nemocný zhubl). Aby bylo možno úbytek hmotnosti spolehlivě zhodnotit, je nezbytné anamnesticky zjistit tzv. obvyklou tělesnou hmotnost. Jde o původní stabilní hmotnost pacienta, jakou míval před začátkem hubnutí. Přitom je třeba brát v úvahu, v jakém oděvu či obuvi se nemocný doma vážil. Spolehlivě srovnatelné je pouze vážení ve spodním prádle nebo v lehkém oděvu bez obuvi, nejlépe ráno před jídlem. Za významný (signifikantní) je považován úbytek o více než 10 % za posledních 6 měsíců, 7,5 % za 3 měsíce, nebo 5 % za poslední měsíc. Čím je úbytek hmotnosti rychlejší, tím větší má význam. Klinicky významný je zejména takový úbytek hmotnosti, který dále pokračuje v době vyšetření, je provázený snížením příjmu stravy v posledních týdnech a příznaky úbytku funkcí organismu (zvýšená únavnost, pokles výkonnosti). Aktuální tělesná hmotnost Aktuální tělesná hmotnost se stává klíčovým parametrem pro hodnocení stavu výživy, pokud jsou dodrženy elementární zásady přesného vážení. Bohužel tomu tak mnohdy není, a to dokonce ani v nemocnici. Pacient musí být vážen na spolehlivé fungující váze, která je kontrolována technikem a v případě zjištěné nepřesnosti opravena nebo vyřazena z používání. Nemocný se musí vážit v lehkém oděvu bez obuvi, nejlépe ráno nalačno a po vymočení. Přesnost vážení musí být nejméně na 0,5 kg, hmotnost musí být zaznamenána do dokumentace tak, aby bylo možné srovnání s časovým odstupem. V případě, že nemocný má otoky, musí být tato skutečnost poznamenána hned vedle údaje o hmotnosti. Pokud je za hospitalizace pacient vážen pomocným personálem, musí být zajištěno dodržování všech uvedených zásad. Aktuální hmotnost se vztahuje k tělesné výšce pomocí indexu tělesné hmotnosti (body mass index, BMI): BMI (kg/m 2 ) = aktuální tělesná hmotnost v kg / (výška v m) 2 Normální hodnota BMI je 18,5 24,9 kg/m 2 bez ohledu na pohlaví a věk. Ve starším věku však bývá hodnota BMI zřetelně vyšší než u mladých jedinců. Proto považujeme u pacientů starších než 65 roků za normální rozmezí BMI kg/m 2, takže pro malnutrici může svědčit již hodnota nižší než 22 kg/m 2.

7 5 Při jakémkoliv hodnocení tělesné hmotnosti, nejen aktuální, ale i při hodnocení zhubnutí, je nutné přihlížet ke zkreslujícímu faktoru hydratace. Nemocní s otoky mají hodnoty BMI falešně vyšší, nemocní s dehydratací pak falešně nižší. U nemocných s velkými otoky a také u nemocných, které nelze zvážit, je velmi dobře možno použít měření obvodu střední části paže (OP). Měříme ho na volně svěšené nedominantní paži přesně uprostřed vzdálenosti mezi ramenem a loktem s přesností na desetinu centimetru. Běžný neopotřebovaný krejčovský metr těsně obepíná paži, aniž by ji jakkoliv deformoval. Paže musí volně viset vedle trupu, o který se neopírá a nedeformuje se. Hodnota OP je velmi užitečná zvláště u hubených jedinců, kde je dobře měřitelná a má těsný vztah k hodnotě BMI. V pásmu běžných hodnot BMI je číselná hodnota OP v cm v průměru o 3,5 5 větší, než číselná hodnota BMI (např. BMI 20 kg/m 2 odpovídá OP 25 cm, BMI 16 kg/m 2 odpovídá OP 19,5 cm). Odhad příjmu stravy Při pečlivé anamnéze je pacient většinou schopen odhadnout svůj průměrný celodenní příjem stravy v posledních 1 2 týdnech. Srovnání je vedeno proti původnímu obvyklému celodennímu příjmu stravy z doby, kdy pacient normálně jedl a držel svou hmotnost (tedy nikoliv proti podávanému množství nemocniční stravy), tab. 2. Nemocný vyjadřuje své aktuální množství stravy v průměrném dni posledního týdne na čtvrtiny nebo na desítky procent. 3/4 a více 1/2 1/4 a méně > 70% příjem stravy 70 30% příjem stravy < 30% příjem stravy nemocný se může lze tolerovat jen nelze tolerovat adaptovat, pokud nemá krátkodobě, pokud ani krátkodobě, zvýšený výdej energie nejsou jiné známky je nutná nutriční nebo zvýšenou potřebu malnutrice podpora bílkovin Tab. 2. Interpretace odhadu celodenního množství stravy Nejzávažnější bude situace u nemocných, kteří takto konzumují pouze 1/4 svého obvyklého množství nebo dokonce ještě méně. Ale i nemocní, kteří mají příjem kolem 1/2 svého obvyklého množství, jsou ohroženi malnutricí, pokud je již přítomno zhubnutí nebo pokud tento stav trvá déle než 2 týdny a pokračuje. Stanovení rizika vzniku podvýživy Protože u onkologických pacientů je vysoké riziko vzniku závažné malnutrice, je na místě rutinní vyhledávání ohrožených nemocných (nutriční screening). Evropská společnost parenterální a enterální výživy (ESPEN) již v roce 2002 vypracovala a doporučila provádění takového screeningu u hospitalizovaných pacientů (Nutritional Risk Screening, NRS 2002). Modifikace tohoto způsobu je dobře použitelná pro onkologické pacienty v různé fázi léčby nádorového onemocnění (tab. 3). Body Nutriční stav Body Riziko vyplývající z nádorového onemocnění a jeho léčby 0 0 nádor v remisi 1 zhubnutí o 5 10 % 1 aktivní nádorové onemocnění, za 1 3 měsíce, léčba bez většího rizika kom- BMI nemusí být snížené, plikací příjem stravy < 75 % 2 zhubnutí o % 2 náročná onkologická léčba, za 1 3 měsíce, velký operační výkon, BMI 20,5 18,5 kg/m 2 závažné komplikace (pneumonad 65 roků kg/m 2, nie aj.), akutní leukemie, autopříjem stravy kolem 50 % logní transplantace 3 zhubnutí o > 15 % 3 komplikace s nutností intenza 3 měsíce, zivní péče, alogenní BMI < 18,5 kg/m 2 transplantace krvetvorných nad 65 roků < 20 kg/m 2, buněk příjem stravy 25 % nebo méně Tab. 3. Modifikace NRS 2002 pro onkologické pacienty Nutriční stav pacienta v levé části tab. 3 je hodnocen 0 3 body, vždy podle tří hlavních parametrů (procento zhubnutí, BMI a příjem stravy), přičemž počet bodů odpovídá nejhůře postiženému parametru. Nízký příjem stravy je významným parametrem zvláště tehdy, trvá-li 1 2 týdny a nelepší se. Dalšími 0 3 body je v pravé polovině tabulky hodnoceno riziko vyplývající z nádorového onemocnění a jeho plánované nebo probíhající léčby. Tuto část obvykle posuzuje lékař. Součtem obou položek je dáno výsledné rizikové skóre NRS ve škále 0 6 bodů. Všichni nemocní, kteří mají hodnocení 3 body nebo vyšší, by měli mít stanoven individuální nutriční plán, i kdyby zpočátku sestával pouze z úpravy diety a dalšího sledování nutričního stavu. Čím vyšší je bodová hodnota NRS, tím větší je riziko, že podvýživa ohrozí celkový výsledek léčby nádoru. NUTRIČNÍ PODPORA ONKOLOGICKY NEMOCNÝCH Velká část onkologických pacientů má zvýšené riziko malnutrice už při zjištění nádorového onemocnění. V průběhu léčby nádorového onemocnění se pak nutriční stav pacienta často zhoršuje nikoliv lineárním, ale spíše schodovitým způsobem, což odráží výpadky příjmu stravy při různých komplikacích a nežádoucích účincích léků. Zákeřnost takového průběhu spočívá v tom, že každá jednotlivá epizoda narušeného příjmu stravy se jeví jako málo významná z hlediska dlouhotrvající perspektivy. Navíc se mnohdy nepřiměřeně spoléhá na to, že nemocný epizodickou ztrátu hmotnosti rychle dožene zpět po překonání komplikace. Často nebývá doceněn fakt, že rychlé hubnutí znamená velkou ztrátu bílkovin, zatímco rychlý nárůst hmotnosti znamená především nárůst

8 6 tělesného tuku. I když tedy nemocný epizodickou ztrátu hmotnosti dožene, většinou nedochází k obnově stejného tělesného složení a výsledkem je přetrvávající pokles tělesných bílkovin. Proto je nesmírně důležité, aby si tato rizika uvědomoval odborný personál, který o pacienta pečuje, a aby nedocházelo k bagatelizaci krátkodobých výpadků v příjmu stravy. Pro všechny nemocné s vysokým rizikem podvýživy (NRS 3 body a více) je důležité, aby jim byla poskytována systematická péče. Minimálním standardem v těchto případech je odborná dietní rada a dlouhodobé sledování nutričního stavu. U nemocných s přetrvávajícími bolestmi nebo zažívacími potížemi je možno dosáhnout zlepšení příjmu stravy úspěšnou podpůrnou léčbou všech ovlivnitelných příznaků (léčba bolesti, nevolnosti a zvracení, prevence a léčba zácpy, symptomatická léčba vleklého průjmu, léčba xerostomie a psychologická podpora). Zvládnutí všech těchto potíží může významně zlepšit přirozený příjem stravy a tím i zmírnit nutriční poruchu. Dietní rada Hlavním cílem dietní rady je úprava složení a příjmu stravy s maximální snahou zabránit dalšímu hubnutí, udržet tělesnou hmotnost a v optimálním případě dosáhnout alespoň částečného návratu ztracené tělesné hmoty (tab. 4). Zrušit všechna neúčelná dietní omezení Jíst po malých porcích 6krát denně i častěji V době chemoterapie nenutit pacientovi jeho oblíbená jídla (riziko vypěstování averze) Pro příjem výživově hodnotné stravy využít tu část dne, kdy nemocný mívá lepší chu k jídlu Upravit konzistenci stravy podle typu převažujících obtíží Omezit vliv intenzivní vůně teplé stravy při její přípravě i konzumaci Chlazené potraviny a nápoje mohou být nemocnými lépe přijímány Mléčné výrobky jsou obvykle dobře tolerovány a dostupné Výživné koktejly podle receptury Přijímat jídla s větší energetickou hustotou, včetně tuků Každý den zařadit potraviny bohaté obsahem bílkovin (maso, mléčné výrobky, vejce) Mít k dispozici pohotově kvalitní přesnídavky V případě nevolnosti nepít při jídle Jíst v klidu, pomalu, vsedě, ve společnosti blízkých Příjemné prostředí a atraktivní úprava jídla Udržet pravidelnou fyzickou aktivitu, přiměřenou stavu nemocného Tab. 4. Dietní rada pro udržení perorální výživy při nechutenství a nevolnosti Důležitou součástí dietní rady je přiměřeně nemocného informovat o rizicích podvýživy při nádorovém onemocnění a motivovat ho k úsilí o udržení tělesné hmotnosti. Mnoho nemocných považuje hubnutí za součást nádorového onemocnění a spoléhá na pozdější úpravu stavu po překonání choroby nebo její komplikace. Proto je důležité přesvědčit nemocného, aby pochopil výhody udržení tělesné hmotnosti a aby sám vyvíjel úsilí o překonání krátkodobých přechodných poklesů v příjmu živin, a to jak pomocí dietní rady, tak pomocí nutričních doplňků. Dietní rada by měla mít konkrétní formu, pro nemocného zapamatovatelnou. Protože nemocný není schopen si z jedné návštěvy zapamatovat všechny potřebné rady, je nezbytné podpořit dietní radu tištěným materiálem. Je zajímavé, že u většiny diet v tradičním pojetí silně převažují omezující, restriktivní prvky. Pokud je však onkologický pacient vystaven riziku rozvoje malnutrice, stává se podstatným doporučení výživné stravy, která je oproti běžné stravě bohatší (tab. 5). Potraviny bohaté na energii Potraviny bohaté na bílkoviny potravinový tuk maso, přednostně drůbeží a rybí smetanové sýry, tučné sýry mléčné výrobky, přednostně tvaroh, sýry smetana, šlehačka vejce (bílek neomezeně) rozinky, kandované ovoce tmavé pečivo med luštěniny (sója, hrách, fazole, čočka) cukr, slazené nápoje Tab. 5. Potraviny k pravidelné konzumaci u výživné diety Sipping Nemocní, u nichž se nedaří ani pomocí opakované dietní rady udržet perorální příjem a tělesnou hmotnost, mohou mít prospěch z doplnění stravy přípravky enterální klinické výživy, která je ordinována formou popíjení po malých dávkách jako tzv. sipping (anglický výraz pro srkání, popíjení). Oproti běžné stravě mají tyto přípravky některé výhody (tab. 6). Možnost okamžitého použití, s cílem zabránit výpadkům v příjmu stravy Vysoký obsah energie a bílkovin v malém objemu Známý obsah živin, včetně vitaminů a stopových prvků Možnost užívání při postižení dutiny ústní, chrupu a polykání Dobrá vstřebatelnost, vysoká biologická dostupnost Široký výběr příchutí a typů přípravků Tab. 6. Výhody sippingu Možnosti využití sippingu jsou rozsáhlé. Nemocní trpící nechutenstvím nebo horečkami snáze přijímají chlazenou tekutou výživu než klasickou stravu. Pomocí sippingu je možno doplnit stravu tam, kde je její příjem nedostatečný. Sipping je často možné použít u nemocných s vysokým rizikem malnutrice, u nichž je nepřijatelné hladovění před diagnostickými zákroky a terapeutickými výkony. Před velkou operací je vhodné využít sipping po celou dobu přípravy až do samotné operace. Pokud má být sipping skutečně účinný, je třeba dodržet zásady jeho podávání (tab. 7).

9 7 Vždy předem vysvětlit pacientovi důvod podávání a výhody sippingu Pacient by měl mít informaci o složení a výživové hodnotě přípravku Motivovat pacienta k pravidelnému každodennímu užívání nutričního doplňku Popíjet po malých jednotlivých dávkách ml (slámkou, po doušcích, po lžících) Pacient by nikdy neměl vypít celé balení naráz Užívat mezi jídly a po jídlech, navíc ke stravě, jako doplnění a obohacení stravy Pro sipping lze s výhodou využívat večerní, příp. i noční dobu Střídat přípravky různé příchuti Využívat i neutrální přípravky bez příchuti a džusové formy (bez tuku) Většině nemocných vyhovuje chlazený přípravek (z lednice) U dobře kompenzovaných diabetiků může být podáván nediabetický přípravek Je nezbytné kontrolovat skutečné využití doplňku Tab. 7. Zásady správného užívání nutričních doplňků formou sippingu Literatura: Barber MD, Ross JA, Fearon KCH: Cancer cachexia. Surg Oncol 1999, 8: Bláha V: Nádorová kachexie, anorexie, stimulace apetitu. In: Wilhelm Z a kol.: Výživa v onkologii. Brno 2001, Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví Davis MP, Dreicer R, Walsh D et al.: Appetite and cancer-associated anorexia: A review. J Clin Oncol 2004, 22: Davis MP, Walsh D, Lagman R, Yavuszen T: Early satiety in cancer patients: a common and important but underrecognized symptom. Supp Care Cancer 2006, 14: Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, Alpers D, and others: Nutrition support in clinical practice: review of published data and recommendations for future research directions. J Parent Ent Nutr 1997, 21: Mercadante S: Nutrition in cancer patients. Support Care Cancer 1996, 4: Nitenberg G, Raynard B: Nutritional support of the cancer patient: issues and dilemmas. Critical Review in Oncology/Hematology 2000, 34: Ovesen L, Allingstrup L, Hannibal J, Mortensen EL, Hansen OP: Effect of dietary counselling on food intake, body weight, response rate, survival, and quality of life in cancer patients undergoing chemotherapy: A prospective, randomized study. J Clin Oncol 1993, 11: Shaw C: Nutritional aspects of advanced cancer. Palliative Medicine 1992, 6: Tchekmedyian NS, Zahyna D, Halpert C, Heber D: Clinical aspects of nutrition in advanced cancer. Oncology 1992, 49(Suppl. 2): 3 7 Tisdale MJ: Cacexia in cancer patients. Nature reviews 2002, 2: MÝTY A POVĚRY VE VÝžIVĚ ONKOLOGICKY NEMOCNÝCH MUDr. Milana Šachlová, CSc., Masarykův onkologický ústav, Brno Mýty a pověry provázejí člověka od pradávna. Není divu, že se s nimi setkáme i v oblasti výživy onkologicky nemocných. Nejčastější mýty vypočítává následující text, který také odhaluje jejich neoprávněnost. Nádorová onemocnění jsou často provázena známkami podvýživy, malnutricí. Plně vyjádřený klinický obraz malnutrice je znám pod označením kachexie. Pojem nádorová anorexie označuje nechutenství způsobené samotným nádorem, nikoliv však jinými známými příčinami, jako jsou cytostatika nebo jakékoliv jiné léky či ozáření. Onkologičtí nemocní s malnutricí trpí častěji psychickou depresí a výraznou celkovou slabostí, změnami ve vnímání chutí jídla a pocitem časného nasycení při poruše evakuace žaludku. Velmi častý je nízký příjem bílkovin ve stravě, a vysoké nároky na obsah proteinů pak vznikají potřebou organismu produkovat řadu různých bílkovin v reakci na přítomnost nádoru. Proto nádorová malnutrice nese charakteristiku proteino-energetické malnutrice. Důsledkem úbytku tělesné hmotnosti je celková tělesná slabost a porucha funkce orgánů, včetně srdečního svalu a dýchacího svalstva. Už v časné fázi rozvoje nádorové malnutrice je přítomna deprese buněčné imunity a porucha hojení ran. Přítomnost malnutrice u nádorového onemocnění velmi silně ovlivňuje celkovou prognózu choroby. Je potřeba nejen hodnotit aktuální nutriční stav, ale také zjistit, zda nemocný nemá vysoké riziko vzniku malnutrice, i když dosud rozvinuta není. Vysoké riziko malnutrice mají zejména nemocní s aktivním pokročilým nádorovým onemocněním, před náročnou multimodalitní protinádorovou léčbou a v jejím průběhu, nemocní, kteří nereagují na protinádorovou léčbu či kteří jsou ve fázi relapsu nádorového onemocnění. Ohroženi jsou také pacienti s nádory v lokalizaci hlavy a krku, jícnu, žaludku, plic, pankreatu. Na místě je aktivní rutinní vyhledávání ohrožených nemocných. Jistě nebude na škodu seznámit se s nejčastějšími mýty, které by mohly naše úsilí nepříznivě narušovat. MÝTY A ARGUMENTY PROTI NIM Rozpoznat malnutrici může jenom specialista na problematiku výživy a je k tomu nutné použít sofistikované vyšetřovací metody. Není to pravda. Pro rozpoznání malnutrice je nejcennější pečlivý sběr anamnézy a běžné fyzikální vyšetření. Prognóza onkologického pacienta není ovlivněna stavem výživy. Není to pravda. Ztráta hmotnosti o více než 5 % za měsíc (10 % za 6 měsíců) představuje pro onkologického pacienta horší prognózu. Úbytek hmotnosti je spojen i se sníženou odpovědí na chemoterapii. Pacient nehubne, nemůže mít nádorové onemocnění. Není to pravda. Váhový úbytek je nejvýraznější u nádorů pankreatu, plic, žaludku, jícnu. Oproti tomu malnutricí při nádoru prsu trpí jen 40 % žen. Před transplantací kostní dřeně není stav výživy důležitý. Není to pravda. Špatný stav výživy je statisticky významně spojen s delší hospitalizací. Parenterální výživa u těchto pacientů je indikovaná již při poklesu příjmu pod 70 % při postižení sliznic vysokodávkovanou chemoterapií.

10 8 Nejspolehlivějším ukazatelem stavu nutrice je koncentrace albuminu v plazmě. Není to pravda. Koncentrace albuminu má dlouhý poločas, přibližně 20 dní, a navíc je významně ovlivněna např. jaterní funkcí. Daleko výhodnějším ukazatelem je hodnota prealbuminu, který má poločas jen dva dny. I ten však ovlivňují některé jiné faktory, např. jej zvyšuje přítomnost renálního selhávání nebo terapie kortikosteroidy. Prealbumin se hodí i k monitorování nutriční podpory. Pacient, který váží 80 kilogramů, nemůže být v malnutrici. Není to pravda. Čím větší je váhový úbytek za kratší časový úsek, tím je významnější. Zajímá nás váhový úbytek v porovnání s dlouhodobou hmotností nemocného. To platí i pro pacienty s vyšším BMI. U pacienta, kterého není možné vážit, nelze stav výživy sledovat. Není to pravda. Můžeme např. sledovat obvod střední části nedominantní paže, kde 25 cm u muže a 23 cm u ženy již znamená rizikovou hodnotu. Sledování obvodu paže je výhodné např. u pacientů s ascitem nebo s masivními otoky dolních končetin a samozřejmě u ležících nemocných. S léčbou malnutrice počkejme, až se kachexie rozvine. Není to pravda. Tam, kde se nádorová kachexie již rozvine, je nutriční podpora málo účinná. Je proto nutné aktivně vyhledávat ty pacienty, u kterých existuje i jen riziko malnutrice. Těžká malnutrice není důvodem k odložení neurgentního operačního zákroku. Není to pravda. Pacient se závažnou malnutricí výrazně profituje z toho, když operaci předchází 8 10denní nutriční příprava, na kterou navazuje adekvátní péče o výživu i po výkonu. Nádor je nutné nechat vyhladovět. Když mu budou chybět živiny, zmenší se. Není to pravda. Neexistují žádná spolehlivá data, která by u lidí prokázala růst nádoru v souvislosti s enterální výživou. Vyhladoví pouze pacient, nádor roste bez omezení. Pacient je nutričně zajištěn, když mu za 24 hodin vykapou dvě půllitrové lahve desetiprocentní glukózy. Není to pravda. Pokud pacient potřebuje parenterální výživu déle než tři dny, je zapotřebí mu dodávat kompletní spektrum živin s přihlédnutím k diagnóze a k prognóze. Jeden litr desetiprocentní glukózy obsahuje jenom 400 kilokalorií. Pacient zkusil výživu ve formě sippingu a nechutná mu. Znamená, že sipping netoleruje. Není to pravda. Vždy je nutné pacienta poučit o smyslu této formy výživy. Zvláště zpočátku je lepší upíjet přípravek po skutečně malých dávkách, pacienti obvykle lépe snášejí výživu chlazenou. Pozornost je nutné věnovat rovněž volbě konkrétního přípravku v závislosti na chu ových preferencích nemocného. 200 ml běžného přípravku sippingu (obvykle v jedné krabičce) obsahuje asi třetinu denní dávky vitaminů a šestinu energie. Čím dáme pacientovi více živin, tím lépe. Není to pravda. Energetický příjem by měl odpovídat potřebám organismu, tedy kilokaloriím na kilogram obvyklé tělesné hmotnosti (tj. před zhubnutím), příjem bílkovin by se měl pohybovat mezi 1,2 1,5 g na kilogram. I u onkologicky nemocných může vzniknout tzv. refeeding syndrom, známý např. u vězňů osvobozených z koncentračních táborů, kteří najednou začali po dlouhém hladovění konzumovat energeticky příliš bohatou stravu. Parenterální výživa je lepší než enterální. Není to pravda. Enterální výživa má pokud možno vždy přednost. K parenterální výživě přistupujeme tehdy, je-li enterální výživa kontraindikovaná, např. při selhání trávicího traktu, střevních obstrukcích, těžké mukozitidě, při jaterním a renálním selhání. Nechutenství vyřešíme podáním kortikoidů. Vždy jsme je používali už před 20 lety. Není to pravda. Účinek je jen krátkodobý, za cenu nežádoucích účinků jako je retence tekutin, inzulinová rezistence aj. Megesterol acetát je drahý. Použijeme jen malou dávku k léčbě anorexie. Účinek je závislý na dávce mg/den. Nástup účinku nastane již v prvním týdnu léčby a rychleji se projeví při vyšším dávkování. Vegetariánská nebo makrobiotická strava je zdravá pro všechny, má význam v prevenci i léčbě nádorových onemocnění. Není to pravda. Tyto diety svým složením nepokrývají nutriční potřeby nemocného a vedou k podvýživě. Navíc velké množství vlákniny není vhodné při radioterapii a při obstrukčním či zánětlivém postižení střeva. Při krátké hospitalizaci nemá cenu se výživou zabývat. Není to pravda. Výživě je nutné věnovat se vždy. Pacient bývá opakovaně překládán z jednoho pracoviště na druhé a z několika krátkých hospitalizací se stává jedna hospitalizace dlouhá. Tuky jsou pro onkologického pacienta vždy nezdravé. Není to pravda. I onkologickým pacientům v malnutrici doporučujeme např. tučné sýry nebo šlehačku, protože bez potravin bohatých na tuky mohou jen těžko pokrýt své nutriční potřeby a případně zvrátit úbytek hmotnosti. Navíc existují studie, které prokazují, že omega tři nenasycené mastné kyseliny, obsažené např. v rybím oleji, zpomalují buněčnou proliferaci a podporují nárůst netukové tělesné hmoty. Diabetik nesmí nikdy dostat sladký kompot, pudink s cukrem nebo sipping pro nediabetiky. Není to pravda. V období realimentace je možné i diabetikovi podávat bílé pečivo, banány, přesnídávky s cukrem či sipping pro nediabetiky. Množství sacharidů zpočátku zdaleka neodpovídá obvykle nastavené sacharidové toleranci. Pokud onkologický pacient nemá onemocnění zažívacího traktu, je pro něj vždy nejlepší dieta číslo 3, tedy racionální. Není to pravda. Tato dieta obsahuje i nadýmavé a hůře stravitelné pokrmy jako je zelí nebo luštěniny a zahrnuje i smažená jídla. Může tedy ležícího pacienta neúměrně zatěžovat. Pro velkou skupinu těchto nemocných je lepší šetřící dieta. Pacient si stěžuje na přesolená jídla. Vymýšlí si. Není to pravda. V průběhu chemoterapie jsou často popisovány změny chuti k jídlu. Jako důsledek progrese choroby se uvádí i zvýšená citlivost na hořkou chu a na sůl.

11 9 Výživa v nemocnici je vždy plnohodnotná. Není to pravda. Neplnohodnotné diety jsou např. tekutá, čajová, kašovitá, pankreatická, redukční, ale i diabetická se sacharidovou tolerancí 175 g. Ležící pacient nemusí moc jíst. Není to pravda. Ležící pacient v akutním stresu nebo s dlouhodobě nedostatečnou výživou je v katabolismu. Dochází k atrofii kosterních i dýchacích svalů, k atrofii střevní sliznice. Úbytek svalů může být maskován tukem nebo otoky. Je potřeba preventivně používat vitaminové přípravky, abychom byli zdraví. Nejlepší jsou vitaminy s antioxidačními účinky. Čím více jich použijeme, tím lépe. Není to pravda. I zde platí určitá míra. Je studie, kde kuřáci konzumující betakaroten byli ohroženi vznikem plicní rakoviny více než kuřáci, kteří ho neužívali. Zkoumá se otázka, zda antioxidačně působící vitaminy A a E nesnižují účinnost protinádorové léčby. A jestliže určité množství vitaminu D nebo selenu je užitečné, rozhodně neplatí, že desetkrát větší množství bude prospěšnější. Mnohdy právě naopak může být i toxické. Když si koupím přípravek v lékárně nebo když látka pochází z přírody, nemůže to přece škodit. Není to pravda. Na rozdíl od léků, jejichž uvedení na trh vyžaduje splnění velmi přísných opatření nařízených a kontrolovaných státními institucemi, to pro potravinové doplňky, kam většina těchto látek patří, neplatí. Přípravky mohou obsahovat celou řadu substancí, které vůbec nejsou zjištěny nebo definovány, natož aby se vědělo něco o jejich účinku. Jak bychom se měli mýtům bránit? Měli bychom se vždy zamyslet, zda názory, které jsou nám předkládány, jsou pravdivé. Nebát se připustit chybu a vlastní omyl. Chtít nalézt pravdu je záslužné, i když cestou bloudíme. (Lichtenberg) Literatura: Kohout P, Kotrlíková E: Základy klinické výživy. Krigl, 2005, s. 111 Starnovská T, Chocenská E: Nutriční terapie. Grada, 2006, s Šachlová M, Hrbková D: Nádorová onemocnění a výživa. MOÚ, 2004, projekt MZČR N/33 Šachlová M: Výživa onkologických pacientů. Klinická onkologie, 2003, 16, 2, Tomíška M: Výživa onkologicky nemocných II. Onkologická péče, 1999, 3, 3, Tomíška M: Výživa onkologicky nemocných III. Onkologická péče, 1999, 3, 4, Tomíška M: Výživa onkologicky nemocných IV, Onkologická péče, 2000, 4, 1, Tomíška M: Poruchy výživy, s in Vorlíček J et al: Paliativní medicína. Avicenum, 1998 Vyzula R et al.: Výživa při onkologickém onemocnění. Galén, 2001, s. 121 Zadák Z: Výživa v intenzivní péči. 1. vyd., Grada, 2002, 496 s. Inzerce

12 10 MALNUTRICE U NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ ROLE SESTRY PŘI SLEDOVÁNÍ NUTRIČNÍHO STAVU A V PRŮBĚHU NUTRIČNÍ INTERVENCE Mgr. Kateřina Lisová, Metabolická jednotka interní kliniky FN a 2. LF UK, Praha-Motol Malnutrice nemocného s nádorovým onemocněním je spojena s řadou závažných komplikací. Prognózu a kvalitu života nemocného může příznivě ovlivnit včasná nutriční intervence. Zdravotní sestra tím, že pečlivě vyplní nutriční dotazník, sehrává významnou úlohu při zjištění přítomnosti a závažnosti malnutrice. V průběhu hospitalizace monitoruje nutriční příjem a úzce spolupracuje s nutričním terapeutem a lékařem. V indikovaných případech se zúčastní nutriční intervence tím, že nemocnému podává definovanou enterální výživu upravenou podle individuálního přání a potřeby. V případech, kdy je podávána parenterální výživa, zajiš uje nebo asistuje při zavedení cévního vstupu a sleduje výskyt komplikací. Malnutrice (zhoršený stav výživy) doprovází nádorová onemocnění často. Jak uvádějí literární údaje, setkáváme se s ní podle typu nádoru a pokročilosti onemocnění u % nemocných. Podkladem malnutrice je celkový i místní vliv nádorového onemocnění, vedoucího často nejenom ke zvýšenému energetickému výdeji, ale i ke sníženému energetickému příjmu. Na vzniku malnutrice se podílí také léčebné postupy chirurgická léčba, aktinoterapie i chemoterapie. Klinický význam malnutrice spočívá především ve skutečnosti, že až 20 % úmrtí při nádorovém onemocnění je spíše ve vztahu k malnutrici než k vlastnímu nádoru. Malnutrice sama o sobě sníží toleranci k léčbě, je spojena se zhoršením pooperačního hojení a vede k významně častějšímu výskytu infekčních komplikací. Z uvedených skutečností vyplývá, že je důležité sledovat nutriční stav jedinců se zjištěným nádorovým onemocněním. Velký význam Tab. 1. Nutriční dotazník používaný ve FN v Praze-Motole, který vyplňuje sestra

13 11 má i zajištění dostatečného nutričního příjmu, kterým je možné malnutrici předcházet nebo alespoň zpomalit její progresi. Úkolem nutriční podpory je snaha o udržení energetické, proteinové a iontové rovnováhy, zejména u nemocných se zvracením, s projevy stomatitidy, mukozitidy, se ztrátami vzniklými při průjmech z důvodu střevního postižení po aktinoterapii a s mnoha dalšími stavy, které nádorové onemocnění mohou komplikovat. Výhoda nutriční podpory spočívá také v tom, že je spojena s menším rizikem leukopenie po chemoterapii, zlepšuje funkci střevní sliznice, snižuje počet infekcí a obecně zlepšuje kvalitu života nemocného. Aplikace nutriční podpory nemocnému ale naráží na řadu problémů. Pacient má často sníženou chu k jídlu, trpí nauzeou a zvracením (častá komplikace léčby), je unavený, má potíže s polykáním, trpí obstipací nebo průjmy. Při nádorovém postižení gastrointestinálního traktu se objevují i poruchy trávení a resorpce živin. V péči o nutriční stav nemocného s nádorovým onemocněním má zdravotní sestra nezastupitelnou roli. Mezi její kompetence patří: zjištění nutričního stavu sledování příjmu potravy ve spolupráci s nutričním terapeutem spolupráce s lékařem při vlastní nutriční intervenci ÚLOHA SESTRY PŘI ZJIŠTĚNÍ NUTRIČNÍHO STAVU Při zjiš ování nutričního stavu je vhodné využít nutriční dotazník. Většina nutričních dotazníků používaných u nás v současné době představuje modifikaci dotazníku doporučeného v roce 2002 Evropskou společností pro parenterální a enterální výživu (Nutrition Screening 2002). Tab. 1 obsahuje modifikaci, která je používána ve FN v Praze-Motole. Tento dotazník vyplňuje sestra. V dotazníku je zhodnocen věk nemocného, jeho základní antropometrické hodnoty, případný váhový úbytek v posledních 3 měsících, změna v příjmu potravy v posledních 3 týdnech, projevy nemoci v současné době a přítomnost stresové situace jako je operace, sepse atd. Vyplnění dotazníku s kooperativním nemocným zabere sestře jen několik minut. Na jeho podkladě (jak je z tabulky zřejmé) je možné rozdělit nemocné do tří skupin. Ve skupině A (1 3 body) jsou pacienti bez nutričního rizika, kdy není zapotřebí nutriční intervence, u skupiny B (4 7 bodů) jde o střední stupeň nutričního rizika, kdy je nutné vyšetření nutričním terapeutem a pečlivé sledování dalšího nutričního příjmu, v indikovaných případech nutriční intervence, a pacienti ve skupině C (8 12 bodů) mají vysoké nutriční riziko, které vyžaduje rychlé zahájení nutriční intervence. V tab. 2 je znázorněno naše sledování nutričního stavu podle uvedeného nutričního dotazníku na některých pracovištích. Jak z tabulky vyplývá, téměř polovina nemocných hospitalizovaných na lůžkovém onkologickém oddělení přichází se středním nebo vysokým nutričním rizikem. Právě tito nemocní mohou mít významný prospěch z dalšího Oddělení Onkologie Interna TRN Počet nemocných Muži Ženy Výsledek dotazníku A (%) B (%) C (%) Tab. 2. Sledování nutričního stavu na vybraných pracovištích FN v Motole. Pacienti jsou podle míry nutričního rizika zařazeni do skupiny A, B či C monitorování svého nutričního příjmu a nutriční intervence v průběhu hospitalizace i dalšího léčení. ÚLOHA SESTRY PŘI SLEDOVÁNÍ PŘÍJMU POTRAVY U nemocných se zvýšeným nutričním rizikem je nezbytné sledování příjmu potravy. Nelze se spolehnout na dojem, že pacient přijímá stravy dostatek. Na podkladě průzkumu na našem pracovišti jsme zjistili, že dostatečný nutriční příjem pomocí diety má jen menší část hospitalizovaných nemocných (graf 1). Z tohoto důvodu je potřeba pečlivě zapisovat množství snědené stravy, což je jednou ze zásadních úloh sestry. Pouze na podkladě spolehlivých údajů je potom nutriční terapeut schopen spočítat energetický a proteinový příjem, který nemocný dostává (obr. 1). Nutriční příjem lze monitorovat i u ambulantních pacientů, je-li nemocný nebo jeho partner kooperativní. Na podkladě zjištěných údajů a celkového klinického a nutričního stavu může lékař rozhodnout o indikování případné nutriční intervence a o její formě. Graf 1. Dostatečný nutriční příjem pomocí diety má jen menší část pacientů

14 12 ÚLOHA SESTRY PŘI NUTRIČNÍ INTERVENCI Nejpřirozenější způsob zajištění výživy nemocného představuje perorální příjem. Chu k jídlu může být zlepšena medikamentózně megesterolem acetátem u nemocných, jejichž anorexie je způsobena celkovým působením nádoru. Sestra má nemocného v nutričním příjmu nejenom podporovat, ale společně s nutričním interventem chirurgická gastrostomie, eventuálně jejunostomie se zavádí u nemocných s potřebou dlouhodobé, případně trvalé aplikace enterální výživy. Úlohou sestry je podávat předepsanou enterální výživu podle ordinace lékaře, všímat si a dokumentovat případné komplikace, např. přítomnost průjmů, nadýmání, bolesti v břiše, regurgitaci enterální výživy atd. U nemocných s gastrostomií či jejunostomií sleduje a zaznamenává případné změny kolem vstupu sondy. Parenterální výživa je indikována u těch nemocných, kteří nemohou být dostatečně živeni enterální cestou. Jedná se o nemocné s obstrukcí gastrointestinálního traktu, s bolestmi pro ulcerace a záněty, s těžkou formou postradiační kolitidy, se střevními píštělemi. Úloha sestry je zde velmi komplexní, zahrnuje zavedení periferního vstupu nebo asistenci při zavedení centrálního katétru. Dotýká se všech pravidel pro ošetřování cévního vstupu, čímž lze předejít zejména infekčním komplikacím. Obr. 1. Na podkladě spolehlivých údajů spočítá nutriční terapeut energetický a proteinový příjem pacienta. Na levé straně zápis sestry o množství snědené stravy nemocným v průběhu dne, na pravé straně výpočet příjmu energie a jednotlivých makronutrientů nutričním terapeutem. Nutriční terapeut do výpočtu zahrnuje vedle stravy rovněž prostředky nutriční intervence (v uvedeném případě Glukóza 20% 500 ml a Nephrotec 500 ml) hledat i alternativy různých potravin a jejich úpravy tak, aby byly pro nemocného výživné a stravitelné. Obecně platí, že výživa nemocného s nádorem má být dostatečně kalorická. Přednost tak mají tučné jogurty nebo sýry, plnotučné mléko, zmrzliny atd. Vhodným doplněním stravy u většiny onkologicky nemocných je popíjení tekuté enterální výživy sipping. Výhodou tohoto způsobu výživy je skutečnost, že jde o přesně definované složení výživy s vyváženým poměrem jednotlivých živin. Sipping je potřeba podávat vždy mimo hlavní jídlo, s využitím různých chu ových variant přípravků. Přípravek se podává čerstvý, vhodně upravený podle přání nemocného (např. jako teplý nápoj, jako přídavek do polévky, jako ochucený nápoj po přidání banánu nebo ledové tříště atd.). Sestra samozřejmě dokumentuje množství, které nemocný vypije, a sleduje toleranci jednotlivých nabízených přípravků. Podle našich zkušeností jsou nemocní s onkologickým onemocněním schopni vypít i ml enterální výživy tímto způsobem denně. Předpokladem je zde správná komunikace s pacientem a jeho psychologická stimulace zainteresovanou sestrou. Pokud perorální příjem včetně sippingu není dostatečný, a již pro typ nádoru nebo pro celkový stav nemocného, je indikována enterální výživa nasogastrickou sondou v případě, že se nepředpokládá její aplikace delší než 8 týdnů. Naproti tomu perkutánní endoskopická nebo Záběr na pracoviště autorky článku V zavedené nutriční podpoře lze za jistých okolností pokračovat i v domácím prostředí. Podmínkou domácí nutriční intervence je prognóza přežití nemocného delší než 6 měsíců a vytvoření takových podmínek, aby podání výživy (enterální i parenterální) nebylo spojeno s vysokým rizikem komplikací. V této situaci je úloha sestry především edukativního rázu. Použitá literatura: Charvát J, Kvapil M a kol.: Praktika z umělé výživy. Praha 2006, Karolinum Musil D: Klinická výživa a intenzivní metabolická péče. Olomouc 2002, Univerzita Palackého Wilhelm Z: Výživa v onkologii. Brno 2004, NCO NZO Zadák Z: Výživa v intenzivní péči. Praha 2002, Grada Publishing

15 13 VÝžIVA U PACIENTA S NÁDOROVÝM ONEMOCNĚNÍM Lenka Nováková, Jaroslava Čurdová, Komplexní onkologické centrum, Krajská nemocnice, Liberec, Institut onkologie a rehabilitace Na Pleši, Nová Ves pod Pleší Vyvážená strava obsahující dostatečné množství živin, vitaminů, minerálů a stopových prvků je jednou ze základních podmínek existence lidského organismu. Pro nemocného člověka toto tvrzení platí dvojnásobně, nebo v jeho případě se správná výživa může stát zároveň lékem. Jistě nikoho nepřekvapí, že auta potřebují k provozu benzin. Stejně tak i náš organismus potřebuje k zajištění všech svých funkcí energii, kterou získává z potravy. Podle toho, jaké výkony požadujeme, mění se i množství potřebné energie a jejího zdroje bu to využitelné rychle, anebo dlouhodobě. O velkém vlivu výživy na zdraví člověka dnes není pochyb. Přesto se často dopouštíme řady stravovacích zlozvyků, zejména co se týká skladby stravy, jejího množství, vyváženosti a biologické hodnoty. V období nemoci se stravovací chyby vyskytují ještě častěji, což má negativní dopad na příznivý průběh a léčbu onemocnění. K nejčastějším projevům nádorového onemocnění spojeným s nedostatečnou výživou patří nádorová kachexie, která se vyskytuje přibližně u 70 % pacientů. Při nedostatečném přísunu biologicky hodnotné stravy a při zvýšené potřebě energie v průběhu nádorového onemocnění čerpá organismus energii z vlastních tělesných zásob. V tomto případě dochází k výraznému poklesu tělesné hmotnosti, úbytku svalové a tukové tkáně, snižuje se odolnost proti infekcím, zpomalují se procesy hojení a následná rekonvalescence, s tím souvisí riziko dekubitů a komplikace po chirurgických výkonech, snižuje se hladina albuminu v krvi. Porucha výživy u onkologicky nemocných ovlivňuje negativně prognózu choroby. Ztráta hmotnosti může nepříznivě ovlivňovat nejen výkonnostní stav a kvalitu života pacienta, ale také jeho nemocnost a dokonce i celkové přežívání. Má vliv na vzhled nemocného, dochází k poklesu jeho denní aktivity, způsobuje mu psychické napětí, úzkost a deprese. Příčinou nedostatečného přísunu živin v období nemoci je nejen vlastní nádorové onemocnění, ale také následná léčba (chirurgický výkon, chemoterapie, radioterapie), nevolnost, zvracení, změny chuti a čichu. Zároveň platí, že vyvážená, plnohodnotná a energeticky dostatečná strava se správným poměrem základních nutričních složek, tj. bílkovin, tuků a sacharidů, je nezbytnou podmínkou optimálního průběhu léčby a významně přispívá ke zlepšení celkového zdravotního stavu onkologických pacientů. Nádorové onemocnění a léčba nemusí vždy působit potíže, které by nepříznivě ovlivnily příjem stravy. Přestože není potřebné žádné zvláštní dietní doporučení, je nutné se zamyslet nad dosavadním způsobem stravování a zvážit, zda je strava dostatečně pestrá, pravidelná a zdravá. Změny ve výživě onkologicky nemocných ovlivňuje celá řada faktorů samotné nádorové onemocnění, terapeutické postupy, ekonomická a sociální situace pacienta a mnohé další neméně významné faktory. Úspěšná nutriční podpora závisí také na účinném ovlivnění příznaků jako jsou bolest, zácpa, nevolnost, fyzické a duševní útrapy. Proč vlastně provádíme screening pacientů z hlediska nutričního rizika? Riziko rozvoje podvýživy podmiňuje vedle příjmu potravy především základní onemocnění a komplikace s ním spojené. Cílem screeningu je předpově zvýšené pravděpodobnosti výskytu komplikací v souvislosti se stavem výživy. Screening nám umožňuje identifikaci pacientů, kteří potenciálně potřebují nutriční podporu. Vyhledávání pacientů v malnutrici či ohrožených malnutricí se provádí již při přijetí do nemocnice. Posouzení nutričního stavu má být pravidelně opakováno v průběhu hospitalizace. Nutriční plán se reviduje jedenkrát týdně. OŠETŘOVATELSKÉ INTERVENCE U PACIENTA S PORUCHOU PŘÍJMU POTRAVY U pacientů s poruchou příjmu potravy v důsledku základního onemocnění projevující se nechutenstvím se uplatňují určité ošetřovatelské intervence. Jejich cílem je informovaný pacient, který přijímá potravu bez vedlejších projevů a komplikací a který je dostatečně hydratovaný. Ošetřovatelské intervence Zjistěte a pravidelně za stejných podmínek sledujte pacientův BMI, kožní turgor a stav sliznic Zjistěte stravovací návyky pacienta, kterým jídlům dává přednost a která nesnáší Zjistěte, co ovlivňuje stravovací návyky pacienta Zjistěte další možné příčiny obtíží Vysvětlete pacientovi příčinu vzniku potíží a proč je nutné sledování nutrice Sledujte pacientův celkový denní příjem stravy a tekutin, dodržování dietních opatření a laboratorní výsledky Zajistěte kontakt pacienta s nutričním terapeutem Zajistěte pacientovi vhodné, atraktivní stolování v příjemném prostředí Umožněte pacientovi výběr potravy podle chuti a možnost stanovit si optimální časové období pro podání stravy, které vyhovuje nejen nemocnému, ale i chodu oddělení

16 14 Zajistěte pro pacienta nutriční doplňky Snažte se eliminovat nežádoucí vůně a zápachy Poučte pacienta a jeho rodinu o důležitých energetických hodnotách potravin, vitaminů a minerálních látek, o vhodné poloze při jídle, že je lepší konzumovat chladnější jídla, jíst v častějších intervalech, po malých porcích Ověřte si, zda pacient dietním doporučením rozuměl Hodinu před jídlem nepodávejte pacientovi tekutiny, aby se nedostavil pocit sytosti Informujte pacienta v oblasti hygienické péče o dutinu ústní a snažte se zajistit její dodržování Při suchosti sliznic dutiny ústní můžete pacientovi doporučit cucání kostek ledu, žvýkačky bez cukru, šumivé tablety vitaminu C, kousky ananasu, popř. umělé sliny Sledujte účinky léků (např. antiemetik) Při výskytu komplikací informujte lékaře a nutričního terapeuta Vše zaznamenejte do ošetřovatelské dokumentace VÝZKUM ZAMĚŘENÝ NA ZMĚNY VE VÝžIVĚ ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ V rámci pomaturitního specializačního studia v oboru klinická onkologie jsme vypracovali pravidla pro výzkum zaměřený na změny ve výživě onkologických pacientů. Cílem výzkumu bylo ověřit, k jakým změnám dochází v kvalitě života pacientů s onkologickým onemocněním, se zaměřením na změny v jejich výživě. Určili jsme si čtyři hypotézy. Stanovené hypotézy 1) V důsledku onkologického onemocnění dochází ke změně stravovacích návyků 2) Dochází ke změně chuti pacientů 3) Zvýšil se celkový rozpočet rodiny na jídlo 4) Většina pacientů bude mít denní příjem minimálně 1,5 l tekutin Charakteristika výzkumu Ve výzkumu byl použit dotazník, který obsahoval 25 variantních nebo doplňovacích otázek. Výzkumný soubor tvořili pacienti onkologického oddělení. Výzkumu se zúčastnilo 40 pacientů ochotných spolupracovat: 28 žen a 12 mužů. Nejpočetněji byla zastoupena věková kategorie let. Výsledky výzkumu nelze považovat vzhledem k menšímu počtu respodentů za reprezentativní, nicméně upozorňují na určité rezervy v oblasti výživy u onkologických pacientů. Hypotézy versus zjištění První hypotéza Předpokládali jsme, že v důsledku onkologického onemocnění dochází ke změně stravovacích návyků. Výsledek 60 % respondentů své stravovací návyky nezměnilo, zbylých 40 % je změnilo: nyní jedí více ovoce, zeleniny, mléčných výrobků a omezují spotřebu živočišných tuků. 30 % respondentů má předepsaný dietní režim, který jak sami uvádějí také dodržují. Tuto hypotézu získané výsledky zcela nepotvrdily. Druhá hypotéza Předpokládali jsme, že v důsledku onkologického onemocnění dochází ke změně chuti pacientů. Výsledek 70 % respondentů má sníženou chu k jídlu, 30 % uvádí nechutenství, 60 % dotázaných uvedlo pocit předčasné sytosti. Tuto hypotézu získané výsledky potvrdily. Třetí hypotéza Předpokládali jsme, že v důsledku onkologického onemocnění se zvýšil celkový rozpočet rodiny na jídlo. Výsledek U 50 % respondentů došlo k částečnému zásahu do finanční situace rodiny z hlediska výživy, u 10 % k výraznému zásahu. Zbylých 40 % uvádí, že ceny potravin ovlivňují jejich výživu v důsledku omezených finančních možností. Tato hypotéza se potvrdila. Čtvrtá hypotéza Předpokládali jsme, že většina pacientů bude mít denní příjem tekutin o objemu 1,5 2 litry tekutin. Výsledek Denní příjem tekutin o objemu 1,5 2 l se potvrdil u 90 % respondentů. Respondenti preferovali čaj a neochucené minerálky. Tato hypotéza se potvrdila. ZÁVĚR Přínosem této práce pro nás bylo zamyšlení nad změnami ve výživě u pacientů v průběhu onkologického onemocnění. Myslíme si, že výživa a hydratace patří k pilířům naší ošetřovatelské péče. Pokud chceme zachovat kvalitu života pacientů, musíme dbát na výživu nejen z hlediska jejího množství, ale především optimálního složení stravy. Je naší povinností přistupovat k tomuto problému komplexně, a to ve spolupráci s lékaři, nutričním terapeutem i rodinou pacienta. Důležitá je týmová spolupráce. Výživa je požitek, ne utrpení! Literatura: Starnovská T, Chocenská E: Nutriční terapie. 1. vydání, Praha 2006, Galén, 39 s Tomíška M: Úvod do výživy nemocných s maligními nádory. Onkologická péče, 2003, 7, č. 3, s. 1 4 Starnovská T: Výživa onkologického pacienta. Sestra, 2005, 15, č. 11, s. 19 Starnovská T, Pavlíčková J, Hrbková D: Výživa při nádorovém onemocnění. Praktická příručka pro pacienty. Praha 2006, 29 s

17 15 ZDRAVOTNÍ RIZIKA PRO PERSONÁL PRACUJÍCÍ S PROTINÁDOROVÝMI PŘÍPRAVKY PŘETRVÁVAJÍ? MUDr. Zdeněk Mechl, CSc., KOC, OKRO, FN U sv. Anny, Brno Potenciální zdravotní rizika pro zdravotní personál pracující s protinádorovými přípravky jsou známa již několik desetiletí. Bylo prokázáno, že cytostatika mají mutagenní, karcinogenní a teratogenní účinky a práce s nimi znamená potencionální zdravotní riziko pro osoby, které cytostatika připravují a podávají. Z výsledků mnohých studií však je zřejmé, že možnost závažných pochybení při práci s cytostatiky přetrvává i přes řadu různých opatření. První zjištění profesionální expozice nemocničního personálu, který se podílel na přípravě a podání cytostatik, byla uveřejněna již v roce 1979 (1). Od té doby byla publikována celá řada studií, s různými kritérii měření a hodnocením chemické a biologické expozice, potvrzující možnost zdravotního rizika. V některých starších epidemiologických studiích byl popsán zvýšený počet potratů a malformací potomků u sester, které přišly do styku s cytostatiky. Odstrašující byla holandská studie z roku 1999, která uváděla, že sestry, které pracovaly s cytostatiky, měly až 40 50krát zvýšené riziko samovolného potratu, 17krát zvýšené riziko nízké porodní váhy dítěte a až 5krát zvýšené riziko vývojových vad plodu (2). Informace o možném riziku během práce s cytostatiky byly sledovány s velkým zájmem, zděšením, obavami a emocemi, a vedly v některých případech i k odmítnutí práce na odděleních podávajících cytostatika. Zjištění možné toxicity vedlo ke zlepšení praxe přípravy a podání cytostatik a k vytvoření všeobecně akceptovaných zásad pro práci s těmito látkami. Vznikly snahy omezit rizika bezpečnostními předpisy pro přípravu a podání cytostatik. Do provozu byly uvedeny skříně pro přípravu s laminárním prouděním, upřesněny zásady oblečení (rukavice, masky, pláště, speciální likvidace použitého materiálu atd.). Výsledkem těchto opatření je, že akutní toxické projevy jako iritace kůže, očí a sliznic dnes již většinou nejsou pozorovány. Zdálo by se tedy, že je vše v pořádku, že všechna preventivní opatření byla provedena. Ovšem během posledních několika let bylo uveřejněno několik prací, které upozorňují, že tomu tak není! I přes striktní doporučení pro bezpečné podání protinádorových přípravků a extenzivní zlepšení techniky v nemocnicích se množí zprávy zjiš ující detekovatelné množství látek nejen v přípravnách cytostatik, ale i v nemocničních lékárnách a na odděleních. Je to způsobeno nedostatkem informací nebo zájmu o potenciální nebezpečí? Přitom víme, že neexistuje nějaká kritická hladina expozice cytostatikům, o níž lze předpokládat, že nebude mít vedlejší účinky. Navíc se objevily nové práce upozorňující na mutagenní riziko s podáním protinádorových přípravků spojené, a konstatující že ani současné bezpečnostní praktiky možné expozici zcela nezabrání (3). Několik varovných zpráv ze současné literatury Ishii zkoumal v roce 2005 v Japonsku, jak dalece si sestry uvědomují možné následky expozice cytostatikům. Rozdal dotazník 939 sestrám ze 109 univerzitních nemocnic, 13 onkologických pracoviš a 193 všeobecných nemocnic (4), 571 sester dotazník vyplnilo, 40 % z nich o možných vedlejších účincích protinádorových přípravků nevědělo! Pouze 39 % používalo ochranné prostředky a jen 10 % vědělo o doporučení při podání cytostatik, a přesto se podílely na jejich přípravě, transportu a aplikaci. Turk v roce 2004 zjistil, že pouze malý počet sester na tureckých onkologických pracovištích používá dostatečné bezpečnostní opatření. Programy a existující doporučení pro bezpečnou aplikaci cytostatik se často nedodržují (5). Krstev vybral z osmi bělehradských nemocnic 263 sester, z nichž 186 pracovalo s cytostatiky, 77 nikoliv. Pouze 38 % používalo při přípravě cytostatik vertikální laminární proudění, 82 % rukavice, 57 % masky. Speciální přípravny, psané instrukce a speciální kontejnery pro odpad se vyskytovaly jen sporadicky (6). Laffon v roce 2005 zjiš uje, že praxe podávání cytostatik v některých portugalských nemocnicích není dostatečně bezpečná, což dokazuje genetickým polymorfismem ve studovaných DNK repair enzymech, které mohou ovlivnit citlivost na poškození RNK související s chronickým vystavením cytostatikům (3). Bylo by jistě možné namítnout, že uvedené zprávy nejsou zrovna z reprezentativních pracoviš, ovšem Polovich uvádí v roce 2004 tytéž poznatky z Atlanty, USA (7). Proto je nutno bezpečnosti práce při přípravě cytostatik věnovat stále větší pozornost a přípravu centralizovat do patřičně vybavených lékáren. Následující analýza se týká jednoho problému, tj. možných chyb při i. v. podání cytostatik. Výskyt a závažnost chyb při intravenózním podání cytostatika Možnost závažných pochybení při práci s cytostatiky přetrvává i přes řadu různých opatření. V roce 2004 byly v časopise European Journal of Clinical Pharmacology publikovány výsledky observační studie, kdy na dvou odděleních jedné německé nemocnice s celkem 600 lůžky byla sledována praxe 22 sester během 122 procesů přípravy cytostatik pro i. v. podání v průběhu 13 dní (8). Cílem studie bylo zjistit výskyt a závažnost chyb při přípravě a intravenózním podání léku, identifikovat stadia v procesu, kde se chyby vyskytují nejčastěji, a zhodnotit klinickou závažnost chyb. Bylo zjištěno: 58 chyb (48 %) při přípravě a podání

18 16 závažné chyby u 3 % pacientů (4 dávky); střední u 31 % pacientů Největší počet chyb se vyskytl u přípravy, skládající se z více postupů: 27/88 (31 %) chyb. Chyby souvisely s použitím nevhodného ředidla nebo podáním v potenciálně nekompatibilní infuzi. Hlavní příčina chyb byla přičítána nedostatečnému výcviku pro přípravu a podání i. v. látek. Ukázalo se, že je výhodné mít lék přímo určený k aplikaci. Cousins a spol. prezentovali v roce 2005 výsledky šetření intravenózního podání léků v šesti nemocnicích ve Velké Británii, Německu a Francii (9). Jednalo se o prospektivní, multicentrický audit šesti nemocničních oddělení, jako součást programu na zlepšení kvality. Tento audit se zaměřil zejména na přímé sledování přípravy a podání léků do žíly, měření chyb v procesu (od chvíle kdy byl dodán předpis léku k podání, do okamžiku kdy je lék nemocnému podán). Bylo hodnoceno 824 dávek a zjištěny nedostatky, které jsou uvedeny v tab. 1. V. Británie Německo Francie Celkem n=273 n=425 n=100 chybný lék nevhodné ředidlo 2 (1 %) 208 (49 %) 18 (18 %) 228 (29 %) nedostatečné NR 190/ /344 promíchání roztoku (79 %) (1 %) (56 %) chybná dávka nebo objem (1 %) (1 %) (1 %) (1 %) chybná rychlost / /534 podání (48 %) (21 %) (5 %) (32 %) chybná cesta podání 1 (1 %) 6 (1 %) 1 (1 %) 8 (1 %) nevhodná doba podání (18 %) (2 %) (4 %) (7,5 %) Tab. 1. Chyby zjištěné při podání cytostatik. Studie Cousins a spol. (9) Závěry této studie dokazují, že současný systém po podání cytostatik nezmenšuje bezpečnostní rizika pro pacienta. Autoři navrhují následující opatření: optimální je mít k dispozici léky určené přímo k aplikaci zajistit aby zdravotník lék okamžitě identifikoval tím, že lahvička je výrazně označena rozpouštědlo je připojeno v lahvičce s lékem je k dispozici informace o daném přípravku Příkladem ekonomické výhody, časové úspory a bezpečnosti je použití oxaliplatiny v lékové formě. Ve studii Faviera byla sledována časová úspora při práci s tekutou lékovou formou v porovnání s lyofilizátem (10), tab. 2. Bylo zjištěno, že při použití tekutého koncentrátu byly ušetřeny více než 2 minuty, doba manipulace zkrácena o 56 %. Při práci s tekutou formou dochází k úspoře 0,74 C na jedné manipulaci, úspora materiálu při srovnání s tekutou formou 0,28 C, 4% snížení ceny za manipulaci s cytotoxickým odpadem. Celkem při jedné manipulaci s tekutou formou byla zaznamenána úspora 1,03 C při 53% redukci celkové ceny při přípravě tekuté formy. Ovšem nejdůležitější je, že dochází ke kvalitativnímu snížení rizika, tj. menšímu počtu chyb při manipulaci, v dávce na pacienta, menšímu riziku kontaminace nemocničního personálu cytostatiky. Výhody daného přípravku v roztoku představují výrazný farmakoekonomický benefit pro nemocnici. Tab. 2. Časové úspory při použití tekuté lékové formy oproti použití lyofilizátu Závěry Bylo prokázáno, že rizika při i. v. přípravě a podání cytostatik trvají, i přes různá opatření a doporučení postupů. Nejčastější chyby: připravená i. v. cytostatika k aplikaci jsou ponechána i když krátkou dobu neoznačena, což může vést k podání nevhodné látky nebo dávky velkou chybou je použití nevhodného rozpouštědla, které vede k obtížím při rozpuštění lyofilizátu, jeho inaktivaci a precipitaci i. v. bolus je často podán velmi rychle, což může mít za následek flebitidu aseptické prostředí při přípravě i. v. dávky je často personálem porušeno Přestože doporučení pro práci s nebezpečnými látkami jsou k dispozici více jak 20 let a je dostatek důkazů pro možnou pracovní expozici, zdaleka ne všichni zúčastnění procesu přípravy a aplikace nebezpečných látek tato doporučení dodržují (11). Přitom při stále rozsáhlejším použití protinádorových přípravků je třeba zvýšit hladinu informovanosti a kontrol pracovního prostředí. I v době kdy je zaváděno centrální ředění, a příprava cytostatik a rizika jsou minimalizována, musí být práce s protinádorovými přípravky stále posuzována jako aktivita vysokého rizika. Literatura: T1) Falck K, Grohn P, Sorsa M et al.: Mutagenicity in the urine of nurses handling cytostatik agents. Lancet 1979; 1: ) Sessink PJ, Bos RP: Evaluation of Methods for Monitoring Occupational Exposure tocytostatic Drugs. Drug Safety 1999; 4: ) Laffon B, Teixeira JP, Silva S: Genotoxic effects in a population of nurses handling antineoplastic drugs. Am J Ind Med 2005: 48 (2): ) Ishii N, Dakeishi M, Sasaki M et al.: Safety awareness of anticancer drug handling among Japanese nurses. Nippon Koshu Eises Zasshi 2005; 52 (8): ) Turk A, Kavas A, Ciceklioglu A et al.: Knowledge, attitude and safe behaviour of nurses handling cytotoxic anticancer drugs in Ege University Hospital. Asian Pac J Cancer Prev. 2004; 5 (2): ) Krstev S, Perunici B, Vidakov A: Work practice and some adverse health effects in nurses handling antineoplatic drugs. Med Lav. 2003; 94(5): ) Polovich M. Safe handling of hazardous drugs. Online J Issues Nurs 2005; 9(3): 6 8) Taxis K, Barber N: Cause of intravenous medication errors-observation of nurses in a German hospital. Public Health 2004; online publication 6 March 9) Cousins DH, Sabatier B, Begue D et al.: Medication errors in intravenous drug preparation and administration: a multicentre audit in the UK, Germany and France. Qual Safe Health Care 2005; 14: ) Favier B, Spath HM, Anhoury A et al.: The time-saving and economic advantages of using Eloxatin concentrated solution for infusion versus Eloxatin lyophilised powder for infusion. INSPR Copenhagen ) ASHP Guidelines on Handling Hazardous Drugs. Amer Journal of Health System Pharmacy. 2006

19 17 HODNOCENÍ PODVÝžIVY NEMOCNÉHO PROVÁDĚNÉ ZDRAVOTNÍ SESTROU doc. MUDr. Miroslav Tomíška, CSc., vedoucí NPT a ústavní dietolog, Danuše Hrbková, vedoucí nutriční terapeutka OLV, Fakultní nemocnice, Brno-Bohunice Účel Účelem je sjednotit pracovní postup při hodnocení nutričního stavu pacientů zdravotní sestrou ve FN Brno. Oblast platnosti Pracovní postup je platný pro všechny zdravotní sestry na standardních odděleních i na JIP PMDV Fakultní nemocnice v Brně a pro nutriční terapeutky (NT). Skládá se ze dvou částí: primární nutriční screening, pro zdravotní sestry na standardních odděleních definitivní nutriční rizikový screening (NRS) určený spolu s předcházející částí k úplnému hodnocení rizika podvýživy na JIP Pojmy Malnutrice je pro účely tohoto materiálu definována jako podvýživa. U hospitalizovaných pacientů jde o závažný problém, který zvyšuje riziko vzniku komplikací, vede k prodloužení doby hospitalizace a zvyšuje náklady na léčení. Primární nutriční screening je hodnocení stavu výživy pacienta zdravotní sestrou pomocí jednoduchých anamnestických údajů a aktuálně zjištěné tělesné hmotnosti a výšky; ve FN Brno se provádí automaticky při každém přijetí pacienta na lůžko. Definitivní nutriční screening (nutriční rizikový screening, NRS) je celkové zhodnocení rizika rozvoje podvýživy v průběhu choroby a jejího léčení. Ve FN Brno se na standardních odděleních provádí jen u nemocných vytipovaných primárním screeningem. Výsledek NRS se získá tím, že k hodnotě primárního screeningu se přidává vliv základní choroby a její léčby. Toto hodnocení upozorňuje zdravotnický personál na možné nebezpečí vzniku energetické nebo proteinové malnutrice a umožňuje včas zahájit nutriční podporu nemocného a tím snížit riziko komplikací základní choroby a její léčby. PRIMÁRNÍ NUTRIČNÍ SCREENING Hodnocení podvýživy nemocného zdravotní sestrou Přehled hodnocení podvýživy nemocného Hodnocení podvýživy nemocného v podobě primárního nutričního screeningu provádí zdravotní sestra přijímající nemocného na nemocniční lůžko. Způsob hodnocení nutričního stavu vyplývá z tab. 1. Hodnoty zadává ošetřující zdravotní sestra do počítačového programu v Lotus Notes do databáze Hodnocení podvýživy nemocného. Hodnocení nabývá bodové hodnoty v rozmezí 0 6 bodů, výsledek se stává součástí sesterské dokumentace. Zařazení nemocných do primárního nutričního screeningu Primární nutriční screening se (až na níže uvedené výjimky) provádí u všech nemocných přijímaných k hospitalizaci na standardním oddělení, nejpozději do 72 hodin od přijetí. U nemocných převzatých na standardní oddělení z JIP nebo ARO se primární nutriční screening provádí jen v případě, že toto vyšetření nebylo provedeno v posledních 7 dnech. Primární nutriční screening se neprovádí u nemocných: přijatých pouze ke krátkodobé hospitalizaci do 3 dnů (za účelem vyšetření nebo krátkodobé léčby), pokud nemocný prokazatelně nezhubl a neudává výživové problémy v terminální fázi choroby při poruše vědomí, která neumožňuje získat požadované údaje u nemocných v celkově velmi špatném stavu, kdy není možno získat požadované údaje V těchto případech závisí rozhodnutí o nutriční podpoře na úsudku ošetřujícího lékaře. Způsob provedení primárního nutričního screeningu Dřívější (obvyklou) tělesnou hmotnost zjistí zdravotní sestra dotazem od pacienta. Jedná se o hmotnost, jakou měl nemocný před začátkem hubnutí, ne však déle než 6 měsíců před vyšetřením. V případě hraničních hodnot váhového úbytku je možno zohlednit fakt, že čím rychlejší je hubnutí, tím je závažnější. Nynější (aktuální) hmotnost získá zdravotní sestra zvážením pacienta při příjmu, a to vždy ve spodním prádle nebo v pyžamu, optimálně před jídlem a po vymočení, s přesností na 0,5 kg. Zjištěnou hodnotu je nutné přesně zaznamenat do sesterské dokumentace. Nepřijatelným postupem je zaznamenat hmotnost, kterou pacient uvedl bez vážení! Výšku pacienta je možno získat dotazem, avšak v případě pochybnosti o správnosti údaje (např. pokud starší pacient udává vojen-

20 18 Dřívější (obvyklá) tělesná hmotnost Nynější hmotnost kg Výška pacienta cm BMI kg/m 2 Změna hmotnosti % (před 6 měsíci) kg Hodnocení podvýživy nemocného 0 bodů 1 bod 2 body Hodnocení BMI, věk pod 70 let 20,5 a více 20,5 18,5 18,5 a méně věk nad 70 let 22 a více a méně zhubnutí v posledních < 5 % 5 10 % > 10 % 6 měsících celkový příjem stravy 3/4 a více 1/2 1/4 a méně za den proti dřívějšímu 75 % a více % 25 % a méně plnému příjmu Součet bodů = celkové skóre nutričního stavu (nabývá hodnot 0 6 bodů) Tab. 1. Hodnocení stavu výživy zdravotní sestrou (primární screening) skou míru) je nutné pacienta změřit. Výšku měříme nejlépe u stěny ve stoji spatném, s rovným a přímým držením hlavy, ve střední respirační poloze. U ležících nemocných je možno změřit orientační výšku postavy v lůžku (spolehlivé měření však vyžaduje tvrdé neprohýbající se lůžko). Výška postavy se běžně snižuje o 1 cm na 10 let věku; při některých chorobách však zmenšení postavy může být ještě výraznější. Zadáním všech tří výše uvedených čísel do počítačového programu se automaticky dopočítají hodnoty BMI a změna tělesné hmotnosti v procentech výchozí hodnoty. Průměrný celkový celodenní příjem stravy v posledním týdnu, v porovnání s dřívějším obvyklým plným příjmem, vyjadřuje pacient zlomkem ve čtvrtinách, nebo procentem dřívějšího odhadovaného množství. Většina nemocných je schopna při správně volené otázce tuto informaci podat. Jde o důležitý údaj, který ukazuje, nakolik je nemocný v poslední době schopen přijímat výživu přirozeným způsobem. Posledním krokem je zadání tří posledních vypočítaných hodnot do počítače, a to kliknutím na odpovídající hodnotu v tab. 1. Výsledné skóre v bodové škále 0 6 bodů se automaticky přenáší po síti do pracovny nutričních terapeutů na OLV. V případě chybění anamnestických údajů (dřívější tělesná hmotnost k výpočtu zhubnutí a odhad celodenního množství stravy) nebo v případě pochybností o jejich věrohodnosti může zdravotní sestra nadhodnotit skóre v těchto položkách a tím i celkové skóre na 2 body, a tak zajistit vyšetření nutričním terapeutem. Postup u nemocného, kterého nelze zvážit Pokud nelze nemocného zvážit, je nutné parametr BMI nahradit měřením obvodu střední části paže (OP) podle schématu: BMI 20,5 odpovídá obvodu střední části paže 25 cm BMI 18,5 odpovídá obvodu střední části paže 23 cm Obvod paže se měří nepoškozeným krejčovským metrem na volně položené paži přesně uprostřed vzdálenosti mezi ramenem a loktem (mezi kostními výběžky akromion a olekranon), přičemž je paže měřítkem těsně obepnuta, ale nikoliv nadměrně stlačena. Měří se na nedominantní paži, tj. u praváků na levé, u leváků na pravé paži. Hodnocení je spolehlivé jen v takovém případě, že se na paži v místě měření nenachází žádné lokální postižení, jako poranění, zánět, otok či hematom. Postup u nemocného na umělé klinické výživě Pokud má nemocný již zavedenu některou z forem umělé klinické výživy, může být za určitých příznivých podmínek tato situace považována za zabezpečený přívod živin; v takovém případě nemusí tato skutečnost představovat zvýšené riziko podvýživy. Takovou příznivou situací je umělá výživa zavedená již nejméně 3 dny, kryjící významnou část výživových potřeb nemocného, pokud je dobře tolerována a může v ní být dále bez problémů pokračováno. Bodové hodnocení takové situace ukazuje tab. 2. Umělá výživa zavedena déle než 3 dny, pokračující bez problémů 0 bodů 1 bod 2 body Enterální výživa kryjící 75 % a více, dobře tolerovaná, ostatní případy dobře tolerovaná kryjící % Parenterální výživa úplná, plnohodnotná, ostatní případy kryjící výživové potřeby Tab. 2. Hodnocení příjmu živin u nemocného s umělou klinickou výživou Pokud však je umělá výživa podávána dobu kratší než 3 dny a zejména pokud není plnohodnotná a dobře tolerovaná, hodnotí se příjem živin podle schopnosti přijímat stravu (viz tab. 1). Výsledek hodnocení nutričního stavu získaný zdravotní sestrou Výsledná hodnota primárního screeningu 2 body a více signalizuje riziko podvýživy. Všichni nemocní s takto zvýšenými hodnotami jsou aktivně navštíveni nutriční terapeutkou (dříve dietní sestra) za účelem cíleného zhodnocení nutričního stavu a doplnění rizika podvýživy, vyplývajícího ze základní choroby. Hodnota primárního screeningu 0 1 bod představuje normální výsledek. Pacient nevyžaduje návštěvu nutriční terapeutky ani zvláštní výživovou podporu. Pokud však tento pacient zůstává hospitalizován déle než 1 týden, je nutno u něho opakovat primární nutriční screening s odstupem 7 dnů od prvního hodnocení. DEFINITIVNÍ NUTRIČNÍ RIZIKOVÝ SCREENING Definitivní Nutriční rizikový screening (NRS) se provádí podle jednotných evropských kritérií (NRS 2002). U nemocných na standardních odděleních jej provádí nutriční terapeutka u lůžka nemoc-

28. INDIKACE NUTRIČNÍ PODPORY ONKOLOGICKY NEMOCNÝCH

28. INDIKACE NUTRIČNÍ PODPORY ONKOLOGICKY NEMOCNÝCH 28. INDIKACE NUTRIČNÍ PODPORY ONKOLOGICKY NEMOCNÝCH Indikace k nutriční podpoře onkologických pacientů vycházejí z platných standardů ESPEN, publikovaných pro enterální výživu (EV) v roce 2006 a pro parenterální

Více

DIETNÍ SYSTÉM OLÚ Albertinum Žamberk

DIETNÍ SYSTÉM OLÚ Albertinum Žamberk DIETNÍ SYSTÉM OLÚ Albertinum Žamberk DIETA KJ B T S d. č. 0s ČAJOVÁ-SONDOVÁ - hrazena enterální klinickou výživou (Nutrison, NutrilaC, atd.) Indikace: u pacientů, kteří nemohou přijímat stravu per os.

Více

Zásady výživy ve stáří

Zásady výživy ve stáří Zásady výživy ve stáří Výuka VŠCHT Doc. MUDr Lubomír Kužela, DrSc Fyziologické faktory I. Pokles základních metabolických funkcí Úbytek svalové tkáně Svalová slabost, srdeční a dechové potíže Tendence

Více

28. INDIKACE NUTRIČNÍ PODPORY ONKOLOGICKY NEMOCNÝCH

28. INDIKACE NUTRIČNÍ PODPORY ONKOLOGICKY NEMOCNÝCH 28. INDIKACE NUTRIČNÍ PODPORY ONKOLOGICKY NEMOCNÝCH Indikace k nutriční podpoře onkologických pacientů vycházejí z platných standardů ESPEN, publikovaných pro enterální výživu (EV) v roce 2006 a pro parenterální

Více

Interdisciplinární workshop NK FN Brno, 12.dubna 2012. Nutriční podpůrný p tým

Interdisciplinární workshop NK FN Brno, 12.dubna 2012. Nutriční podpůrný p tým Nutriční podpora nemocných s neurogenní dysfagií Interdisciplinární workshop NK FN Brno, 12.dubna 2012 Miroslav Tomíška Nutriční podpůrný p tým Neurogenní dysfágie klinický význam způsobuje pokles příjmu

Více

Faktory ovlivňující výživu

Faktory ovlivňující výživu Faktory ovlivňující výživu Dříve než setra vyhodnotí stav pacientovi výživy měla by se obeznámit s faktory, které mohou ovlivnit individuální stravovací návyky a dalšími faktory, které mohou ovlivnit přijímání

Více

Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů. David Belada FN a LF UK v Hradci Králové

Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů. David Belada FN a LF UK v Hradci Králové Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů David Belada FN a LF UK v Hradci Králové Co je to toxicita léčby? Toxicita léčby lymfomů Jaký je rozdíl mezi časnou a pozdní toxicitou? Dá se toxicita předvídat? Existuje

Více

Naděžda Neherová VY_32_INOVACE_105. Lázeňské a wellness služby AUTOR:

Naděžda Neherová VY_32_INOVACE_105. Lázeňské a wellness služby AUTOR: Lázeňské a wellness služby VY_32_INOVACE_105 AUTOR: Naděžda Neherová ANOTACE: Prezentace slouží k seznámení s historií lázeňství a wellness Klíčová slova: Diety základní, specializované,standardizované

Více

Sondová EV onkologických pacientů v paliativní péči. Milana Šachlová Masarykův onkologický ústav v Brně

Sondová EV onkologických pacientů v paliativní péči. Milana Šachlová Masarykův onkologický ústav v Brně Sondová EV onkologických pacientů v paliativní péči Milana Šachlová Masarykův onkologický ústav v Brně Kdo je nevyléčitelně nemocný? Anglická literatura terminal cancer nebo terminally ill patient - prognóza

Více

CUKROVKA /diabetes mellitus/

CUKROVKA /diabetes mellitus/ CUKROVKA /diabetes mellitus/ CUKROVKA /diabetes mellitus/ Řadíme ji mezi neinfekční chronická onemocnění Na jejím vzniku se podílí nezdravý způsob života Významnou úlohu sehrává dědičnost Významným rizikovým

Více

*Mléko a mléčné výrobky obsahují řadu bioaktivních

*Mléko a mléčné výrobky obsahují řadu bioaktivních www.bileplus.cz Mléko a mléčné výrobky obsahují řadu bioaktivních látek (vápník, mastné kyseliny, syrovátka, větvené aminokyseliny) ovlivňující metabolismus tuků spalování tuků Mléčné výrobky a mléčné

Více

RIZIKOVÉ ŽIVINY VE VÝŽIVĚ DĚTÍ ZE STUDIÍ SPOLEČNOSTI PRO VÝŽIVU P.TLÁSKAL

RIZIKOVÉ ŽIVINY VE VÝŽIVĚ DĚTÍ ZE STUDIÍ SPOLEČNOSTI PRO VÝŽIVU P.TLÁSKAL RIZIKOVÉ ŽIVINY VE VÝŽIVĚ DĚTÍ ZE STUDIÍ SPOLEČNOSTI PRO VÝŽIVU P.TLÁSKAL STUDIE K HODNOCENÍ NUTRIČNÍCH FAKTORŮ U ZDRAVÝCH JEDINCŮ 1) Rok 2007 proběhla studie (Praha,Brno) a) 1087 dětí ve věku 4-6 let

Více

Tab. 3 NRS 2002, riziko podvýživy u hospitalizovaných pacientů. Zhubl pacient za poslední 3 měsíce? ANO NE

Tab. 3 NRS 2002, riziko podvýživy u hospitalizovaných pacientů. Zhubl pacient za poslední 3 měsíce? ANO NE Nutriční screening Nutriční screening je jednoduchý nástroj pro zhodnocení nutričního stavu pacienta. Možností nutričního screeningu je celá řada. Obvykle však obsahuje údaj o hmotnosti, BMI (Body Mass

Více

Výživa při onkologických onemocněních. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

Výživa při onkologických onemocněních. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Výživa při onkologických onemocněních Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Zásady výživy 1 energeticky bohatá zároveň vysoce biologicky hodnotná zajištěno pestrostí dieta proto: dostatek bílkovin

Více

Stravování sestry v třísměnném a nepřetržitém provozu. Danuše Hrbková nutriční terapeutka

Stravování sestry v třísměnném a nepřetržitém provozu. Danuše Hrbková nutriční terapeutka Stravování sestry v třísměnném a nepřetržitém provozu Danuše Hrbková nutriční terapeutka Směnný provoz narušení cirkadiánního rytmu dopad na zdraví člověka vyšší riziko koronárního postižení nárůst hladiny

Více

Žádost o grant AVKV pro rok 2012

Žádost o grant AVKV pro rok 2012 Žádost o grant AVKV pro rok 2012 Předkládající organizace: Název: Fakultní nemocnice Brno Adresa sídla: Jihlavská 20 625 00 Brno Statutární zástupce: MUDr. Roman Kraus, MBA - ředitel IČ Organizace: 652

Více

Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527

Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Příjemce: Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova 3, 371 60 České Budějovice

Více

Diabetes neboli Cukrovka

Diabetes neboli Cukrovka Diabetes mellitus Diabetes neboli Cukrovka Skupina onemocnění s nedostatkem nebo sníženým účinkem hormonu inzulinu Diabetes mellitus 1. typu Diabetes mellitus 2. typu Narušený metabolismus- vstřebávání

Více

Katedra chemie FP TUL www.kch.tul.cz

Katedra chemie FP TUL www.kch.tul.cz - poruchy trávení a metabolismu - poruchy způsobené nevhodnou výživou - poruchy způsobené nedostatečnou pohybovou aktivitou nepoměr energetického příjmu a výdeje 1. Příjem energie (určité živiny nebo skupiny

Více

...a natrvalo. Hubněte zdravě... Výživa. pilíř zdraví. www.stob.cz www.stobklub.cz

...a natrvalo. Hubněte zdravě... Výživa. pilíř zdraví. www.stob.cz www.stobklub.cz Hubněte zdravě......a natrvalo Výživa pilíř zdraví www.stob.cz www.stobklub.cz Špatný životní styl a civilizační onemocnění I přesto, že jsou tato témata stále omílaná ve stovkách publikací, na internetových

Více

Katedra chemie FP TUL www.kch.tul.cz. Typy výživy

Katedra chemie FP TUL www.kch.tul.cz. Typy výživy Typy výživy 1. Dle energetických nároků (bazální metabolismus, typ práce, teplota okolí) 2. Dle potřeby živin (věk, zaměstnání, pohlaví) 3. Dle stravovacích zvyklostí, tradic, tělesného typu 4. Dle zdravotního

Více

běh zpomalit stárnutí? Dokáže pravidelný ZDRAVÍ

běh zpomalit stárnutí? Dokáže pravidelný ZDRAVÍ Dokáže pravidelný běh zpomalit stárnutí? SPORTEM KU ZDRAVÍ, NEBO TRVALÉ INVALIDITĚ? MÁ SE ČLOVĚK ZAČÍT HÝBAT, KDYŽ PŮL ŽIVOTA PROSEDĚL ČI DOKONCE PROLEŽEL NA GAUČI? DOKÁŽE PRAVIDELNÝ POHYB ZPOMALIT PROCES

Více

Obezita v evropském kontextu. Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu

Obezita v evropském kontextu. Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu Obezita v evropském kontextu Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu OBEZITA CELOSVĚTOVÁ EPIDEMIE NA PŘELOMU TISÍCILETÍ 312 milionů lidí na světě je obézních a 1,3 miliardy lidí

Více

RIZIKOVÉ ŽIVINY VE VÝŽIVĚ DĚTÍ ZE STUDIÍ SPOLEČNOSTI PRO VÝŽIVU P.TLÁSKAL

RIZIKOVÉ ŽIVINY VE VÝŽIVĚ DĚTÍ ZE STUDIÍ SPOLEČNOSTI PRO VÝŽIVU P.TLÁSKAL RIZIKOVÉ ŽIVINY VE VÝŽIVĚ DĚTÍ ZE STUDIÍ SPOLEČNOSTI PRO VÝŽIVU P.TLÁSKAL STUDIE K HODNOCENÍ NUTRIČNÍCH FAKTORŮ U ZDRAVÝCH JEDINCŮ 1) Rok 2007 proběhla studie (Praha,Brno) a) 1087 dětí ve věku 4-6 let

Více

Registr Herceptin Karcinom prsu

Registr Herceptin Karcinom prsu I. Primární diagnostika Registr Herceptin Karcinom prsu Vstupní parametry Rok narození Věk Kód zdravotní pojišťovny (výběr) o 111 o 201 o 205 o 207 o 209 o 211 o 213 o 217 o 222 Datum stanovení diagnózy

Více

Název: Zdravý životní styl 2

Název: Zdravý životní styl 2 Název: Zdravý životní styl 2 Výukové materiály Autor: Mgr. Blanka Machová Název školy: Gymnázium Jana Nerudy, škola hl. města Prahy Předmět, mezipředmětové vztahy: Biologie Ročník: 4. a 5. (2. a 3. vyššího

Více

- je tvořena lalůčky s vývody, které se spojují ve společný vývod ductus pancreaticus (ústí společně se žlučovodem ve vaterské papile)

- je tvořena lalůčky s vývody, které se spojují ve společný vývod ductus pancreaticus (ústí společně se žlučovodem ve vaterské papile) Otázka: Slinivka břišní Předmět: Biologie Přidal(a): Mili 1. anatomie 2.funkce, význam při trávení 3. Onemocnění slinivky břišní 1. Anatomie - latinsky pankreas - protáhlá žláza umístěná pod žaludkem -

Více

Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů, životní styl po léčbě lymfomu. David Belada FN a LF UK v Hradci Králové

Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů, životní styl po léčbě lymfomu. David Belada FN a LF UK v Hradci Králové Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů, životní styl po léčbě lymfomu David Belada FN a LF UK v Hradci Králové 1.Toxicita léčby lymfomů Co je to toxicita léčby? Jaký je rozdíl mezi časnou a pozdní toxicitou?

Více

Paliativní péče péče o terminálně nemocné a umírající doporučený postup pro praktické lékaře

Paliativní péče péče o terminálně nemocné a umírající doporučený postup pro praktické lékaře Paliativní péče péče o terminálně nemocné a umírající doporučený postup pro praktické lékaře Myšlenky pro současnost a budoucnost MUDr.Bohumil Skála,PhD Praktický lékař pro dospělé Brno 2006 Vize Paliativní

Více

Předmět: Biologie Školní rok: 2010/11 Třída: 1.L. Jméno: Dolák Patrik Datum: 4.12. Referát na téma: Jsou všechny tuky opravdu tak špatné?

Předmět: Biologie Školní rok: 2010/11 Třída: 1.L. Jméno: Dolák Patrik Datum: 4.12. Referát na téma: Jsou všechny tuky opravdu tak špatné? Jméno: Dolák Patrik Datum: 4.12 Referát na téma: Jsou všechny tuky opravdu tak špatné? Tuky se v zásadě dělí na přirozené a umělé. Rozlišují se zejména podle stravitelnosti. Nedávný průzkum renomované

Více

6 NEJDŮLEŽITĚJŠÍCH ELEMENTŮ TVÉ STRAVY

6 NEJDŮLEŽITĚJŠÍCH ELEMENTŮ TVÉ STRAVY 6 NEJDŮLEŽITĚJŠÍCH ELEMENTŮ TVÉ STRAVY VODA // ODKYSELENÍ TĚLA (UDRŽENÍ SPRÁVNÝCH HODNOT PH V TĚLE) // BÍLKOVINY SACHARIDY TUKY VLÁKNINA MIKRO-ŽIVINY (VITAMÍNY, MINERÁLY, ENZYMY ) VODA NAPROSTO ZÁSADNÍ

Více

DOMOV BŘEZINY, p.o. Rychvaldská 531, 735 41 Petřvald, Tel: 596 541 238, e-mail: domovbreziny@domovbreziny.cz DIETNÍ SYSTÉM V DOMOVĚ BŘEZINY

DOMOV BŘEZINY, p.o. Rychvaldská 531, 735 41 Petřvald, Tel: 596 541 238, e-mail: domovbreziny@domovbreziny.cz DIETNÍ SYSTÉM V DOMOVĚ BŘEZINY DIETNÍ SYSTÉM V DOMOVĚ BŘEZINY Seznam diet platných v Domově Březiny 0 tekutá 1 kašovitá 2 šetřící 3 racionální 3 M racionální mleté maso 9 diabetická 9 M diabetická mleté maso 9/2 diabetická šetřící BON

Více

VY_52_INOVACE_02_37.notebook May 21, 2014. Mateřská škola, Základní škola a Praktická škola Horní Česká 15, Znojmo.

VY_52_INOVACE_02_37.notebook May 21, 2014. Mateřská škola, Základní škola a Praktická škola Horní Česká 15, Znojmo. Mateřská škola, Základní škola a Praktická škola Horní Česká 15, Znojmo EU peníze školám Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.1044 Název projektu: Šablona číslo/název: Inovace školství V/2 Inovace

Více

Kvalita a bezpečí ve výživě a nutričním zajištění v následné péči (nutriční terapeut, právník, ekonom)

Kvalita a bezpečí ve výživě a nutričním zajištění v následné péči (nutriční terapeut, právník, ekonom) Kvalita a bezpečí ve výživě a nutričním zajištění v následné péči (nutriční terapeut, právník, ekonom) Tamara Starnovská a kolektiv motto Hladovění v populaci je v současné době příznakem chudoby, hladovění

Více

HOSPICOVÁ PÉČE. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje

HOSPICOVÁ PÉČE. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje HOSPICOVÁ PÉČE Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Srpen, 2010 Bc. Höferová Hana HOSPICOVÁ PÉČE Bc. Höferová Hana Hospicová péče Je to forma

Více

www.zlinskedumy.cz STRAVOVÁNÍ - DIETY Odborné učiliště Kelč Název školy Název projektu Číslo projektu Název šablony Stupeň a typ vzdělání

www.zlinskedumy.cz STRAVOVÁNÍ - DIETY Odborné učiliště Kelč Název školy Název projektu Číslo projektu Název šablony Stupeň a typ vzdělání STRAVOVÁNÍ - DIETY Název školy Název projektu Číslo projektu Název šablony Stupeň a typ vzdělání Odborné učiliště Kelč Rozvoj handicapovaných žáků a ICT CZ.1.07/1.5.00/34.0736 III/2 Inovace a zkvalitnění

Více

GDA navigace ve světě živin a kalorií, http://www.gda.cz/data/sharedfiles/brozura_gda.pdf, cit., 26.4. 2011

GDA navigace ve světě živin a kalorií, http://www.gda.cz/data/sharedfiles/brozura_gda.pdf, cit., 26.4. 2011 Předmět Přírodověda Třída 5. Autor Dagmar Šnajdarová Anotace Práce s textem týkající se živin a kalorií v potravinách. Soubor obsahuje 5 stran pro žáky a 4 strany pro učitele s řešením. Očekávaný výstup

Více

Fitness for anaesthesia

Fitness for anaesthesia Fitness for anaesthesia Richard Pradl KARIM FN a LF UK Plzeň ČSARIM, Plzeň 2015 04/10/2015 Cílem předoperačního hodnocení stavu pacienta je pokles morbidity spojené s operačním výkonem, zvýšení efektivity

Více

ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE

ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV CENTRUM PODPORY VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ Oddělení podpory zdraví, dislokované pracoviště Praha ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE DEN ZDRAVÍ Termín pořádání: 22.5. 213 Místo: SZÚ Praha V rámci Dne

Více

PORUCHY VÝŽIVY Složky výživy

PORUCHY VÝŽIVY Složky výživy PORUCHY VÝŽIVY Složky výživy Jaroslav Veselý Ústav patologické fyziologie LF UP Název projektu: Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na Lékařské

Více

Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM

Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Organizace péče o nemocné s chronickým srdečním selháním. Praktický lékař Ambulance pro srdeční selhání, domácí péče

Více

Výživa zdravých a chronicky nemocných dětí v 21.století. Hrstková H.

Výživa zdravých a chronicky nemocných dětí v 21.století. Hrstková H. Výživa zdravých a chronicky nemocných dětí v 21.století Hrstková H. Česká republika přední místo na světě ve výskytu kardiovaskulárních chorob Nejčastější příčina úmrtí Budoucí vývoj zdraví - ovlivňován

Více

Léčebná výživa u onemocnění jater Výuka na VŠCHT

Léčebná výživa u onemocnění jater Výuka na VŠCHT Léčebná výživa u onemocnění jater Výuka na VŠCHT Lubomír Kužela Hlavní formy postižení jater. Akutní hepatitida virová, alkoholická, toxická Posthepatitické potíže, hyperbilirubinemie Chronická hepatitida

Více

Umělá výživa Parenterální výživa

Umělá výživa Parenterální výživa Umělá výživa Parenterální výživa Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Umělá výživa (1) Indikována u N, kteří nejsou schopni delší dobu jíst, nebo u N, kteří trpí malnutricí Onemocnění GIT Onemocnění

Více

Prevence a léčba obezity v Evropské unii Současný stav v ČR

Prevence a léčba obezity v Evropské unii Současný stav v ČR Prevence a léčba obezity v Evropské unii Současný stav v ČR Kunešová M., Centrum pro diagnostiku a léčbu obezity Endokrinologický ústav, Praha 8.11. 2007 Eurocentrum Praha Výskyt nadváhy a obezity v jednotlivých

Více

Správná životospráva školáka

Správná životospráva školáka Správná životospráva školáka Co je správná životospráva Správná životospráva zahrnuje dostatečnou pohybovou aktivitu a vyvážený pestrý jídelníček. Kvalitní strava je v dětském věku velice důležitá k zajištění

Více

MODERNÍ VÝUKA ONKOLOGIE JAKO SOUČÁST NÁRODNÍHO ONKOLOGICKÉHO PROGRAMU. J. Vorlíček Česká onkologická společnost ČLS JEP

MODERNÍ VÝUKA ONKOLOGIE JAKO SOUČÁST NÁRODNÍHO ONKOLOGICKÉHO PROGRAMU. J. Vorlíček Česká onkologická společnost ČLS JEP MODERNÍ VÝUKA ONKOLOGIE JAKO SOUČÁST NÁRODNÍHO ONKOLOGICKÉHO PROGRAMU J. Vorlíček Česká onkologická společnost ČLS JEP I. Proč je v současné onkologii tak potřebná výuka S čím dnes musí počítat řízení

Více

Civilizační choroby. Jaroslav Havlín

Civilizační choroby. Jaroslav Havlín Civilizační choroby Jaroslav Havlín Civilizační choroby Vlastnosti Nejčastější civilizační choroby Příčiny vzniku Statistiky 2 Vlastnosti Pravděpodobně způsobené moderním životním stylem (lifestyle diseases).

Více

Atestační otázky z nástavbového oboru Paliativní medicína Verze 1-2012

Atestační otázky z nástavbového oboru Paliativní medicína Verze 1-2012 Atestační otázky z nástavbového oboru Paliativní medicína Verze 1-2012 Obecná část 1. Základní koncepty paliativní medicíny (nevyléčitelné onemocnění, terminální onemocnění, pacient v terminálním stavu,

Více

Problematika dětské obezity. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

Problematika dětské obezity. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Problematika dětské obezity Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Obezita = nakupení tukové tkáně = rozdíl oproti obezitě dospělých Na nárůstu hmotnosti se podílí i rozvoj muskulosteletárního systému

Více

Nadváha a obezita u populace v ČR MUDr. Věra Kernová Státní zdravotní ústav Praha

Nadváha a obezita u populace v ČR MUDr. Věra Kernová Státní zdravotní ústav Praha Nadváha a obezita u populace v ČR MUDr. Věra Kernová Státní zdravotní ústav Praha Tisková konference 30.7. 2010 Evropská strategie pro prevenci a kontrolu chronických neinfekčních onemocnění Východiska:

Více

Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová.

Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová. p ř e d m ě t : o š e t ř o v a t e l s t v í, 4. r. D S Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová. z p r a c o v a l a : M g r. E v a S t r n a d o v á http://thehaltenclinic.com/our-clinic/

Více

Fyziologické aspekty cyklistiky

Fyziologické aspekty cyklistiky Fyziologické aspekty cyklistiky Správná intenzita tréninku, Spotřeba energie při MTB, Kontrola hmotnosti prostřednictvím MTB, Výživa a pitný režim v MTB, Psychika a MTB, Správná intenzita zátěže atrofie

Více

Akreditační standard Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně

Akreditační standard Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Akreditační standard Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Strava Zadání standardů dle SAK číslo definice cíle 18 18.1 Nemocnice má vypracován standard podávání stravy pacientům. Strava pro pacienty se

Více

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák Cévní mozková příhoda Petr Včelák 12. 2. 2015 Obsah 1 Cévní mozková příhoda... 1 1.1 Příčiny mrtvice... 1 1.2 Projevy CMP... 1 1.3 Případy mrtvice... 1 1.3.1 Česko... 1 1.4 Diagnóza a léčba... 2 1.5 Test

Více

Vše co potřebujete vědět o hemoroidech. Rady pro pacienty

Vše co potřebujete vědět o hemoroidech. Rady pro pacienty Vše co potřebujete vědět o hemoroidech Rady pro pacienty CO? CO? JAK? JAK? KDY? KDY? PROČ? PROČ? CO CO jsou hemoroidy? je hemoroidální onemocnění? Anatomie řitního kanálu a konečníku Hemoroidy jsou přirozenou

Více

1. Konference integrativní psychoterapie Skálova institutu. Mgr. Petra Léblová. p.leblova@seznam.cz

1. Konference integrativní psychoterapie Skálova institutu. Mgr. Petra Léblová. p.leblova@seznam.cz 1. Konference integrativní psychoterapie Skálova institutu Mgr. Petra Léblová p.leblova@seznam.cz Nádorová onemocnění patří mezi život ohrožující onemocnění Ročně onemocní 1 dítě ze 600 zdravých do 15

Více

Načasování příjmu stravy s ohledem na sportovní výkon. Suchánek Pavel Institut klinické a experimentální mediciny, Praha

Načasování příjmu stravy s ohledem na sportovní výkon. Suchánek Pavel Institut klinické a experimentální mediciny, Praha Načasování příjmu stravy s ohledem na sportovní výkon. Suchánek Pavel Institut klinické a experimentální mediciny, Praha Požadavky Při načasování příjmu stravy a tedy zejména energie před výkonem je potřeba

Více

Náhradní mléčná výživa versus kravské mléko Mléko jako zdroj vápníku

Náhradní mléčná výživa versus kravské mléko Mléko jako zdroj vápníku Náhradní mléčná výživa versus kravské mléko Mléko jako zdroj vápníku Mateřské mléko Nejlepší způsob výživy je mateřské mléko složení je přizpůsobeno výživovým potřebám v různých fázích vývoje Složení mateřského

Více

Rozvoj vzdělávání žáků karvinských základních škol v oblasti cizích jazyků Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.1.07/02.0162

Rozvoj vzdělávání žáků karvinských základních škol v oblasti cizích jazyků Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.1.07/02.0162 Rozvoj vzdělávání žáků karvinských základních škol v oblasti cizích jazyků Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.1.07/02.0162 ZŠ Určeno pro Sekce Mendelova 2. stupeň Základní Předmět Zdravověda Téma /

Více

Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM

Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Epidemiologie srdečního selhání v ČR 250 000 pacientů s CHSS 125 000 pacientů se systolickou

Více

Člověk zdravá výživa. [cit. 2011-15-07]. Dostupný pod licencí Creative Commons na WWW: < https://en.wikipedia.org/wiki/file:obesity6.

Člověk zdravá výživa. [cit. 2011-15-07]. Dostupný pod licencí Creative Commons na WWW: < https://en.wikipedia.org/wiki/file:obesity6. Anotace: Kód: VY_52_INOVACE_Přv-Z 5.,7.35 Vzdělávací oblast: Přírodověda - Autor: Mgr. Aleš Hruzík Jazyk: český Očekávaný výstup: žák správně definuje základní probírané pojmy a jejich vzájemné vztahy

Více

Digitální učební materiál

Digitální učební materiál Digitální učební materiál Projekt CZ.1.07/1.5.00/34.0387 Krok za krokem Šablona III/2 Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím ICT (DUM) Tématická Nauka o výživě Společná pro celou sadu oblast DUM č.

Více

VÝŢIVA SPORTOVCE ŠTĚPÁN POSPÍŠIL. 4. 11. 8.2012 Jilemnice

VÝŢIVA SPORTOVCE ŠTĚPÁN POSPÍŠIL. 4. 11. 8.2012 Jilemnice VÝŢIVA SPORTOVCE ŠTĚPÁN POSPÍŠIL 4. 11. 8.2012 Jilemnice VÝŽIVA > stejně důleţitá sloţka přípravy jako trénování > výţiva není pouze o svalové tkáni, ale i ostatních tkáních a orgánech > sportovec musí

Více

KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM: VÝZVA PRO ZDRAVÝ ŽIVOTNÍ STYL, SCREENING A ORGANIZACI LÉČEBNÉ PÉČE

KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM: VÝZVA PRO ZDRAVÝ ŽIVOTNÍ STYL, SCREENING A ORGANIZACI LÉČEBNÉ PÉČE KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM: VÝZVA PRO ZDRAVÝ ŽIVOTNÍ STYL, SCREENING A ORGANIZACI LÉČEBNÉ PÉČE Brno, 29. května 2015: Moravská metropole se již počtvrté stává hostitelem mezinárodní konference Evropské dny

Více

Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti

Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti prim. MUDr. Jan Mečl Urologické oddělení Krajská nemocnice Liberec Co je to prostata?

Více

Ošetřovatelský proces z hlediska akreditačních standardů SAK ČR

Ošetřovatelský proces z hlediska akreditačních standardů SAK ČR Ošetřovatelský proces z hlediska akreditačních standardů SAK ČR Lenka Gutová, Eva Pavelková SAK ČR Seminář MZ ČR 26.4.2007 Podpora řízení kvality v primární péči Je těžké měnit lidi, ale je možné změnit

Více

STANDARDNÍ LÉČBA. MUDr. Evžen Gregora OKH FNKV Praha

STANDARDNÍ LÉČBA. MUDr. Evžen Gregora OKH FNKV Praha STANDARDNÍ LÉČBA MUDr. Evžen Gregora OKH FNKV Praha STANDARDNÍ LÉČBA OBECNĚ 1/ Cíl potlačení aktivity choroby zmírnění až odstranění příznaků choroby navození dlouhodobého, bezpříznakového období - remise

Více

Odběr krvetvorných buněk z periferní krve: příprava, průběh a komplikace

Odběr krvetvorných buněk z periferní krve: příprava, průběh a komplikace Odběr krvetvorných buněk z periferní krve: příprava, průběh a komplikace Helena Švábová, Andrea Žmijáková Interní hematologická a onkologická klinika FN Brno Separační středisko je součástí Interní hematologické

Více

Pitný režim. Vítejte na našem dialyzačním středisku

Pitný režim. Vítejte na našem dialyzačním středisku Pitný režim Vítejte na našem dialyzačním středisku Proč musím omezovat příjem tekutin? Jednou z hlavních funkcí ledvin je udržet v těle rovnováhu tekutin. Pokud ledviny selžou, tělo se těžko zbavuje jejich

Více

Nefarmakologická léčba u starších pacientů s CHOPN. Turčáni P., Skřičková J. Klinika nemocí plicních a TBC, LF MU a FN Brno-Bohunice

Nefarmakologická léčba u starších pacientů s CHOPN. Turčáni P., Skřičková J. Klinika nemocí plicních a TBC, LF MU a FN Brno-Bohunice Nefarmakologická léčba u starších pacientů s CHOPN Turčáni P., Skřičková J. Klinika nemocí plicních a TBC, LF MU a FN Brno-Bohunice Léčba CHOPN Odvykání kouřen ení Bronchodilatancia (mimo theofyllinu)

Více

Registr Avastin Nemalobuněčný karcinom plic

Registr Avastin Nemalobuněčný karcinom plic Registr Avastin Nemalobuněčný karcinom plic Formulář: Vstupní parametry Rok narození Věk Pohlaví Kouření o Kuřák o Bývalý kuřák o Nekuřák Hmotnost pacienta v době diagnózy (kg) Hmotnost pacienta v době

Více

STRUKTURA REGISTRU MPM

STRUKTURA REGISTRU MPM STRUKTURA REGISTRU MPM 1. Vstupní parametry 1. Kouření (výběr) 1. Kuřák 2. Bývalý kuřák (rok před stanovením DG - dle WHO) 3. Nekuřák 4. Neuvedeno 2. Výška [cm] (reálné číslo) 3. Hmotnost pacienta v době

Více

Co je to tvrzení...?

Co je to tvrzení...? Co je to tvrzení...? tvrzení je sdělení, které není z hlediska označování povinné živiny jsou bílkoviny, tuky, sacharidy, vláknina, vitaminy, minerální látky (spec. sodík), jiné látky látky další s fysiologickým

Více

Rozhodovací proces při akutním útlaku míchy expansivním extraspinálním procesem

Rozhodovací proces při akutním útlaku míchy expansivním extraspinálním procesem Rozhodovací proces při akutním útlaku míchy expansivním extraspinálním procesem Zdeněk Adam a Pavel Šlampa Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno Radioterapeutická klinika MOU NADAČNÍ FOND Česká

Více

Celostátní setkání pacientů s lymfomem 19.10.2012 v Praze Únava během léčby a po jejím ukončení

Celostátní setkání pacientů s lymfomem 19.10.2012 v Praze Únava během léčby a po jejím ukončení Celostátní setkání pacientů s lymfomem 19.10.2012 v Praze Únava během léčby a po jejím ukončení Petra Obrtlíková 1. Interní klinika VFN Únava nejčastější příznak udáváný u pacientů s nádorovým onemocněním.

Více

Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním Diabetes mellitus

Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním Diabetes mellitus Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním Diabetes mellitus Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Duben 2010 Mgr. Helena Škrabová OŠETŘOVATELSKÁ

Více

Klinické hodnocení ARAMIS pro muže s rakovinou prostaty

Klinické hodnocení ARAMIS pro muže s rakovinou prostaty Klinické hodnocení ARAMIS pro muže s rakovinou prostaty Brožura pro účastníky DĚKUJEME VÁM, že jste se rozhodl zúčastnit klinického hodnocení ARAMIS pro muže s rakovinou prostaty. V této brožuře najdete

Více

Lymfoscintigrafie horních končetin u pacientek po mastektomii

Lymfoscintigrafie horních končetin u pacientek po mastektomii Lymfoscintigrafie horních končetin u pacientek po mastektomii Lang O, Balon H, Kuníková I, Křížová H, Wald M KNM UK 3. LF a FNKV, 1. Chirurgická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha 51. DNM, Seč Ústupky,

Více

Moderní přístupy k výživě dětí

Moderní přístupy k výživě dětí Moderní přístupy k výživě dětí Výuka VŠCHT Kužela, L. Moderní přístupy v oblasti výživy Převažující pojetí výživy doposud V popředí obava z hladovění Proto pohled spíše z kvantitativního hlediska Je stále

Více

Vzdělávací materiál projektu Zlepšení podmínek výuky v ZŠ Sloup

Vzdělávací materiál projektu Zlepšení podmínek výuky v ZŠ Sloup Kód: Vzdělávací materiál projektu Zlepšení podmínek výuky v ZŠ Sloup Název vzdělávacího materiálu Výživa Živiny Anotace Pracovní list týkající se základních a dalších druhů živin důležitých pro organismus,

Více

STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon:+420 272 185 111 E-mail:posta@sukl.cz PRO KONTROLU LÉČIV 100 41 Praha 10 Fax: +420 271 732 377 Web: www.sukl.

STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon:+420 272 185 111 E-mail:posta@sukl.cz PRO KONTROLU LÉČIV 100 41 Praha 10 Fax: +420 271 732 377 Web: www.sukl. STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon:+420 272 185 111 E-mail:posta@sukl.cz PRO KONTROLU LÉČIV 100 41 Praha 10 Fax: +420 271 732 377 Web: www.sukl.cz Sp. zn. SUKLS122631/2015 Vyřizuje/linka: Mgr. Ivana Rufferová

Více

Vážení a měření nemocných

Vážení a měření nemocných Vážení a měření nemocných Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje září 2010 Bc. Zouharová Klára Měření výšky těla, tělesné hmotnosti Růst zvětšování

Více

Výživa těhotných a kojících žen. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

Výživa těhotných a kojících žen. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Výživa těhotných a kojících žen Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Racionální výživa těhotné 1 Na výživě a zdravém životním stylu významně závisí dobrý průběh těhotenství a porození zdravého dítěte

Více

PhDr. Radka Bužgová, Ph.D. PhDr. Lucie Sikorová, Ph.D. Ústav ošetřovatelství a porodní asistence, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita

PhDr. Radka Bužgová, Ph.D. PhDr. Lucie Sikorová, Ph.D. Ústav ošetřovatelství a porodní asistence, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita PhDr. Radka Bužgová, Ph.D. PhDr. Lucie Sikorová, Ph.D. Ústav ošetřovatelství a porodní asistence, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita Hodnocení potřeb v paliativní péči K identifikaci priorit, aktuálních

Více

STANDARDY DIETNÍ PÉČE LÉČBY PACIENTŮ S DIABETEM

STANDARDY DIETNÍ PÉČE LÉČBY PACIENTŮ S DIABETEM STANDARDY DIETNÍ PÉČE LÉČBY PACIENTŮ S DIABETEM 1. Cíle dietní léčby pacientů s diabetem CHARAKTERISTIKA STANDARDU Cílem dietní léčby diabetiků je zlepšení kompenzace diabetu, především: Udržováním individuální

Více

PRIMÁRNÍ PREVENCE JAKO SOUČÁST PRIMÁRNÍ LÉKAŘSKÉ PÉČE

PRIMÁRNÍ PREVENCE JAKO SOUČÁST PRIMÁRNÍ LÉKAŘSKÉ PÉČE PRIMÁRNÍ PREVENCE JAKO SOUČÁST PRIMÁRNÍ LÉKAŘSKÉ PÉČE doc. MUDr. Lumír Komárek, CSc., MUDr. Věra Kernová, MUDr. Jarmila Rážová Státní zdravotní ústav, Praha ÚVOD A DEFINICE Primární prevence by měla být

Více

Report. Dr. med. Dr. med. vet. Franz Starflinger. Colostrum extrakt, jako doprovodná terapie s pacienty s rakovinou. Burghausen Září 2000 -1-

Report. Dr. med. Dr. med. vet. Franz Starflinger. Colostrum extrakt, jako doprovodná terapie s pacienty s rakovinou. Burghausen Září 2000 -1- Dr. med. Dr. med. vet. Franz Starflinger Report Colostrum extrakt, jako doprovodná terapie s pacienty s rakovinou Burghausen Září 2000 Dr. Dr. F. Starflinger -1- Pacienti s rakovinou s poskytnutím holvita

Více

Koncepce oboru Dětská chirurgie

Koncepce oboru Dětská chirurgie Koncepce oboru Dětská chirurgie Deklarace dětské chirurgie podle světové federace společností pediatrických chirurgů (W.O.F.A.P.S.): Děti nejsou jen malí dospělí a mají interní i chirurgické problémy a

Více

Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha

Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Metabolický syndrom 3 z 5 a více rizikových faktorů: - obvod pasu u

Více

SPORTOVNÍ LÉKAŘSTVÍ NEMOCNICE S POLIKLINIKOU PRAHA ITALSKÁ

SPORTOVNÍ LÉKAŘSTVÍ NEMOCNICE S POLIKLINIKOU PRAHA ITALSKÁ SPORTOVNÍ LÉKAŘSTVÍ NEMOCNICE S POLIKLINIKOU PRAHA ITALSKÁ 1. PROČ SPORTOVNÍ LÉKAŘSTVÍ Každý sportovec by měl už od mládežnických kategorií absolvovat jednou ročně sportovní prohlídku. Sportovní činnosti

Více

SOUHRNNÝ PŘEHLED SUBJEKTIVNÍCH HODNOCENÍ

SOUHRNNÝ PŘEHLED SUBJEKTIVNÍCH HODNOCENÍ Studie Mladý ječmen STUDIE NA MLADÝ JEČMEN / r. 2002 Studii vypracoval MUDr. Miloslav Lacina ve spolupráci se společností Green Ways s.r.o.. Probíhala v roce 2002 v období podzim-zima - v období velké

Více

Spánek v prostředí intenzivní péče. Přednášející: Michal Pospíšil Spoluautor: Adriana Polanská

Spánek v prostředí intenzivní péče. Přednášející: Michal Pospíšil Spoluautor: Adriana Polanská Spánek v prostředí intenzivní péče Přednášející: Michal Pospíšil Spoluautor: Adriana Polanská Úvod Existuje mnoho studií poukazujících na rizika spojená s nedostatkem spánku u zdravotníků. Jen málo se

Více

Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Chronická nemocnost (X. díl)

Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Chronická nemocnost (X. díl) Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 12.2.2003 7 Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Chronická nemocnost (X. díl) Chronická

Více

Compliance a adherence pacientů s diabetem mellitem

Compliance a adherence pacientů s diabetem mellitem 1.0 Titulní strana Diabetická asociace České republiky Závěrečná zpráva pilotního projektu Compliance a adherence pacientů s diabetem mellitem Zdůvodnění zprávy: Zkoušející nebo koordinující zkoušející:

Více

Péče o K/N na interním oddělení. Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním trávicího traktu - karcinom jater

Péče o K/N na interním oddělení. Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním trávicího traktu - karcinom jater Péče o K/N na interním oddělení Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním trávicího traktu - karcinom jater 1. Vysvětlete příznak - dekubitus 2. stupně. 2. Klient má dekubitus - jaké budou Vaše ošetřovatelské

Více

Blood Glucose Monitoring System ŽÁDNÉ KODOVÁNÍ

Blood Glucose Monitoring System ŽÁDNÉ KODOVÁNÍ Blood Glucose Monitoring System ŽÁDNÉ KODOVÁNÍ Blood Glucose Monitoring System Blood Glucose Monitoring System Naučte se správně žít s cukrovkou Žít s cukrovkou, nebo-li s Diabetes mellitus, to je otázka

Více