Listopad číslo 1. Dysport Bulletin. Be you

Transkript

1 číslo 1 Listopad 2014 Dysport Bulletin Be you

2 Redakce Vedoucí redaktor: MUDr. Milan Šikut, Medical director, Ipsen Pharma o.s. Redakční rada (Editorial board): prof. MUDr. Martin Bareš, Ph.D., Neurologická klinika FN U sv. Anny, Brno doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc., Neurologická klinika, Nemocnice Pardubice Prim. MUDr. Jiří Fiedler, Ph.D., Neurologická klinika FN Plzeň, Plzeň doc. MUDr. Robert Jech, Ph.D., Neurologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2 prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc., Neurologická klinika LF UP a FN, Olomouc MUDr. Josef Kraus, CSc., Klinika dětské neurologie UK 2. LF a FN Motol, Praha MUDr. Dana Okparaigwe, Medical Scientific Liaison, Ipsen Pharma o.s. doc. MUDr. Hana Ošlejšková, Ph.D., Klinika dětské neurologie FN Brno, Brno prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., Neurologická klinika FN U sv. Anny, Brno prof. MUDr. Evžen Růžička, DrSc., FCMA, Neurologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2 doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., Neurologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha Prim. MUDr. Stanislav Voháňka, CSc., MBA, Neurologická klinika FN Brno, Brno Periodicita: 2 3 ročně Místo vydání: Praha Vydavatel: Ipsen Pharma o.s., Evropská 136, Praha 6, IČO: Evidenční číslo: MK ČR E Zaslané příspěvky se nevracejí. Vydavatel získává otištěním příspěvku výlučné právo pro jeho další užití. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována nebo rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování jakýmkoliv způsobem bez písemného souhlasu vydavatele. 2

3 Slovo úvodem Vážená paní doktorko, vážený pane doktore, dovolte mi, abych vás přivítal nad stránkami posledního vydání časopisu Dysport Bulletin. Z Vašich pozitivních reakcí víme, že Dysport Bulletin byl Vaším věrným společníkem téměř 5 let. Je to dlouhá nebo krátká doba? Záleží na úhlu pohledu, ale dle našeho názoru se tento formát již vyčerpal. Ipsen vždy patřil a stále patří ke společnostem, které se snaží přicházet s novými nápady a přinášet inovativní řešení. Rozhodli jsme se proto k ukončení vydávání Dysport Bulletinu v této podobě. Na každém konci je hezké, že něco nového začíná. Chtěl bych vás proto ujistit, že v edukačních aktivitách budeme určitě pokračovat i nadále a budeme Vás včas informovat o našich nových projektech. Chceme také více ke komunikaci využívat moderní elektronická média. Věřím, že tuto změnu budete vnímat pozitivně a dál nám zachováte přízeň. Co se týká samotného Dysport Bulletinu, toto číslo otevírá článek doc. MUDr. Edvarda Ehlera, CSc. z nemocnice v Pardubicích. Doc. Ehler se věnuje problematice spasticity dolní končetiny. Ve svém příspěvku se věnuje, mimo jiné, diagnostickým postupům. V této souvislosti zmiňuje také výhody i limity používaných hodnotících škál, dále jednotlivé vzorce spastické parézy a také, jak je možné ji ovlivnit aplikací botulotoxinu. V této souvislosti bych si dovolil připomenout, že od loňského podzimu je aplikace botulotoxinu u spasticity dolní končetiny po cévní mozkové příhodě hrazena v ČR zdravotními pojišťovnami. Na tento článek navazuje velmi podrobné sdělení MUDr. Eduarda Minkse z Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. MUDr. Minks se zabývá problematikou aplikace botulotoxinu do musculus tibialis posterior z mediálního přístupu. Velmi detailně se věnuje počtu vpichů i velikosti podané dávky, roli EMG kontroly, způsobu inzerce jehly do samotného svalu i problémům, které by se mohly při aplikaci vyskytnout. Pevně věřím, že tento příspěvek pro Vás bude svým obsahem přínosný pro Vaši každodenní praxi. Jednou z mnoha změn, která nastaly v oblasti léčby botulotoxinem v loňském roce, je možnost aplikace i lékařem rehabilitační medicíny. Lékaři rehabilitační medicíny mohou nově botulotoxin aplikovat v indikaci spasticita, a to jak u dospělých, tak dětských pacientů. Prim. MUDr. Michal Říha, Ph.D., MBA z Rehabilitačního oddělení Ústřední vojenské nemocnice v Praze popisuje své začátky s aplikací botulotoxinu a práci celého neuro-rehabilitačního týmu. Na jeho příspěvku mne velmi zaujala fungující spolupráce mezi jednotlivými odděleními nemocnice i mezi lékaři a fyzioterapeuty. Tento multioborový přístup pokládám za cestu, jak co nejvíce optimalizovat péči o pacienty. Následující sdělení, které celý bulletin uzavírá, opět tematicky navazuje na předcházející článek. Autorkou je Mgr. Lucie Oplová z FN Motol v Praze 5. Mgr. Oplová je fyzioterapeutkou a členkou týmu Spastického centra FN Motol. Věnuje se nejen spasticitě, ale i dalším diagnózám jako je cervikální dystonie nebo hemifaciální spasmus. Zároveň připomíná, jak důležitou roli hraje komunikace s pacientem a reálné nastavení cílů rehabilitace. Vážení přátelé, dovolte mi ještě jednou poděkovat za přízeň, kterou jste Dysport Bulletinu po celou dobu projevovali, a těším se s Vámi při setkáváních nad budoucími vědeckými projekty společnosti Ipsen Pharma. S úctou MUDr. Milan Šikut Medical Director, Ipsen Pharma 3

4 Spasticita dolních končetin doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc. Neurologická klinika Pardubické krajské nemocnice Úvod Syndrom centrálního motoneuronu se projevuje celou řadou příznaků (Tab. 1). Porucha pyramidové dráhy (a většinou současně i dalších descendentních drah) vede k výrazné poruše hybnosti. Nejedná se však pouze o projevy spasticity zvyšující se protažením svalu, ale jedná se také o změnu postury, projevy spastické dystonie, kokontrakce, asociovaných reakcí, výskyt flekčních i extenčních spasmů, klonů. Projevy spastické centrální parézy jsou na DK daleko více závislé na antigravitačních a posturálních mechanismech, projevují se poruchou stoje, chůze a spolu s postižením trupu i poruchou celkové hybnosti. V rámci syndromu centrálního motoneuronu je možno rozeznat různé formy a syndromy projevující se svalovou hypertonií např. spastická porucha hybnosti DK u progredující spastické paraplegie se výrazně liší od spasticity DK v rámci primární laterální sklerózy či spasticity DK u roztroušené sklerózy. Velký význam má tedy diferenciální diagnostika svalové hypertonie (Tab. 2). Tab. 1: Syndrom léze centrálního motoneuronu Pozitivní příznaky Na protažení senzitivní spasticita Zvýšené myotatické reflexy Klony Spastická dystonie Spasmy extensorů Spasmy flexorů Pozitivní spastické jevy (Babinski) Negativní příznaky Hypotonie Paréza Zkrácení svalů Ztráta obratnosti Únavnost Spastická kokontrakce Asociované reakce Tab. 2: Diferenciální diagnostika svalové hypertonie Spasticita Rigidita Spasmus Alfa rigidita Gegenhalten Guarding Kontraktura Stiff P S /SLS Neuromyotonia Myogenní (myotonie, vazivová složka, atd.) Maligní neuroleptický syndrom Hyperplexia Hypothyreóza 4

5 Pokud je již diagnóza spastické hypertonie svalů DK v rámci léze centrálního motoneuronu stanovena, pak je nutno diagnostikovat typ, rozsah a tíži spastické parézy na DK. Nejsnadnější a stále používaná je Ashworthova škála (Tab. 3). Na DK se podstatně častěji používá původní škála. Hodnotí se pasivní pohyb s protažením spastického svalu v plném rozsahu za použití 5-stupňové škály. Ashworthova škála má však dvě velké nevýhody nelze pomocí škály zhodnotit zapojení spastického svalu do určitého pohybu funkce (stoj, chůze) a není možno odlišit biomechanickou od neurogenní složky, která je závislá na aferenci ze svalových vřetének. Tardieuova zkouška je již cílená jak na rozlišení neurogenní a biomechanické složky, tak již kvantifikuje spasticitu na podkladě rychlosti (úhlové) pohybu i na podkladě manifestace kontrakce spastického svalu (catch) v určitém úhlu poloze končetiny. 2-minutový test chůze má pro hodnocení stupně a typu spastické parézy DK významnou úlohu, a to nejen pro kvantifikaci poruchy chůze, ale zejména pro longitudinální sledování nemocných posouzení efektu léčby, rehabilitace, progrese či regrese onemocnění. Pro 2-minutový test chůze je nezbytný dosti velký prostor nejlépe alespoň 5 metrů dlouhá chodba. Hodnotí se vzdálenost, kterou nemocný ušel, délka kroků i jejich kadence. V případech, kdy nemocný není schopen chodit celé 2 minuty, hodnotí se časový úsek i vzdálenost, kterou nemocný ušel. Pro podrobnější hodnocení celkové motoriky, s výraznějším zaměřením na hybnost trupu a DK, slouží Rivermead motor assessment. Opakovaně bylo toto hodnocení použito ve studiích zaměřených na spasticitu po CMP (Tab. 4). Pro posouzení spasticity a spasmů adduktorů stehen se používá Pennovy Škály frekvence spasmů. Tab. 3: Škála hodnocení svalového hypertonu dle Ashwortha 0 Žádný vzestup svalového tonu 1 Lehký vzestup svalového tonu, klade zvýšený odpor (catch) při flexi i extenze 2 Výraznější vzestup svalového tonu, avšak končetinu lze snadno flektovat 3 Podstatný vzestup svalového tonu pasivní pohyb je obtížný 4 Končetiny jsou ztuhlé do flexe i extenze Tab. 4: Rivermead motor assessment 1 Otočení na postižení stranu (vleže) 2 Otočení na zdravou stranu (vleže) 3 Most (half-bridging;hip) 4 Postavení ze sedu 5 Leh s částečnou rotací trupu 6 Krok nepostiženou nohou 7 Poklep o podlahu (5 ) zdravou nohou 8 Dorzální flexe v hleznu a flexe v kolení (postižená noha) 9 Dorzální flexe nohy a extenze v koleni (postižená nohy) 10 Postavení na zdravou nohu Rivermead Mobility Index 5

6 Spastická paréza se na DK projeví především poruchou chůze, často rovněž stoje, problémy jsou někdy výraznější i vsedě či vleže, při vstávání či otáčení v posteli. Vzorce spastické parézy na DK je možno rozdělit do několika dosti vyhraněných typů a to na podkladě lokalizace (postiženého segmentu v oblasti velkých kloubů DK) a charakteru spastických svalů (flekční-extenční, addukční-abdukční, inverze-everze) (Tab. 5). Problémy související se spastickou parézou lze lépe pochopit a následně léčebně ovlivnit, pokud se použije kategorizace potíží (Tab. 6). Tab. 5: Charakteristické vzorce spastické parézy DK Kloub segment Noha-prsty Koleno Kyčel Vzorce spastické parézy Pes equinus Pes equinovarus Pes equinovalgus Hyperextenze palce Flexe prstů/ palce Extenční typ Flekční typ Addukční typ Flekční typ Extenční typ Tab. 6: Kategorizace problémů spastické parézy Kategorie Charakteristika Komentář Typ I Symptomatické potíže Bolest, extenční a flekční spasmy, klony Typ II Pasivní funkce Pasivní manipulace končetinou, ať již ošetřující osobou či nemocným (zdravou končetinou) hygiena, oblékání Typ III Aktivní funkce Zapojení končetiny do účelných pohybových vzorců (chůze, stoj, sed) Typ IV Smíšený typ Kombinace dvou a více charakteristik Ovlivnění spastické parézy lokální aplikací botulotoxinu Redukce spastické kokontrakce. Spastická kokontrakce je definována jako nepřiměřený nábor motorických jednotek, který je vyvolán volní kontrakcí antagonisty. Je senzitivní vůči úrovni napětí svalu. Jedná se o simultánní aktivitu agonisty i antagonisty a úroveň kontrakce se zvyšuje při zvýšení napětí vždy antagonisty z této dvojice (či lépe skupiny) svalů. Důležitá je volní aktivita, porucha Ia inhibice ze svalových vřetének a abnormní supraspinální aktivace ( supraspinal descending drive ). Jako příklad kokontrakce na DK je nepřiměřená aktivace plantárních flexorů (např. mm. gastrocnemii, m. solleus), které výrazně ztíží a omezí dorzální flexi nohy, která byla volně aktivována o kterou se nemocný snaží. Redukce spastické dystonie. Spastická dystonie je definována jako nepřiměřený nábor motorických jednotek v klidu. Je senzitivní vůči stupni protažení svalu. Spastická dystonie se projevuje abnormní posturou, postavením končetiny, segmentu. Z patofyziologického hlediska se na ni podílí snížená presynaptická inhibice Ia vlákny v klidu, takže se uplatní i minimální tonický stimul (tonic stretch stimulus). 6

7 Prodloužení zkrácených svalů. Spastická hyperaktivita (overactivity) a kontrakce svalů se navzájem potencují a vedou ke zkrácení svalů. Již v akutním stavu při vzniku léze vedoucí ke spastické paréze dochází ke zkrácení spastických svalů, včetně ztráty sarkomer. Korekce slabosti antagonistů. Snížení spastické aktivity (overactivity, kokontrakce, dystonie) agonistů může vést ke zvýšení síly antagonistů. Nevelké oslabení agonistů (injekce botulotoxinu) nebývá spojeno s výraznější poruchou jejich funkce, ale dochází ke zrychlení kontrakce jak agonisty tak i antagonisty a ke snížení kokontrakce. Výsledkem je uvolnění pohybu v daném segmentu. Někdy dochází i k určité redukci slabosti antagonistů (např. infiltrace mm. gastrocnemii vede ke zrychlení kontrakce m. tibialis anterior i mm. gastrocnemii a rovněž k určitému posílení dorzální flexe nohy). Cílená terapie ovlivní celou řadu potíží nemocných (Tab. 7). Tab. 7: Vybrané cíle léčby spasticity Zvýšení komfortu Usnadnění péče o pacienta Zlepšení funkce Jiné Snížení svalového napětí Redukce svalových spasmů Zlepšení polohy nemocného (vzhledem nemocného, zlepšení spánku, zlepšení sexuální funkce) Oblékání Hygiena (dlaně, lokty, ramena, perineum) Katetrizace Polohování v posteli či v sedačce Přesuny HK dosažení předmětu, uchopení a uvolnění DK stoj a chůze Pomoc při fyzikální terapii protahování, přiložení dlah, nošení ortézy Odložení či zcela vynechat ortopedickou operaci Prevence kontraktur Jednotlivé vzorce spastické parézy DK Pes equinus. Projevuje se zkrácením m. triceps surae a nemocný došlapuje na špičku. Nemocný se při došlapu opírá pouze o malou oblast přední části chodidla, což vede k výrazné instabilitě stoje. Poměrně často dochází k rychlému protažení m triceps surae a následně k provokaci klonu nohy. Klonus ještě více akcentuje instabilitu stoje. Pes equinus je vyvolán dystonií m. triceps surae se spastickým zkrácením svalu. Botulotoxin se aplikuje do m. soleus i do obou mm. gastrocnemii. Pro cílení do m. solleus je vhodné použít dutou EMG elektrodu (zpětná vazba zvukovým signálem či lépe stimulací). Pes equinovarus. Projevuje se plantární flexí, inverzí a supinací nohy. Ve stojné fázi nemocný našlapuje zevní hranou nohy, noha často drhne o zevní hranu ve švihové fázi kroku. To vede ke vzniku kožních změn (mozoly, defekty). Stoj je velmi nestabilní. Pes equinovarus je vyvolán dystonickou aktivitou m. tibialis posterior, přičemž se na plantární flexi významně podílí m. triceps surae. U některých nemocných dochází k mírné dorzální flexi vnitřní hrany nohy, a tehdy se na klinickém obrazu účastní i m.tibialis anterior. Zvýšenou aktivitu (dystonii, spasticitu) všech 3 svalů lze snadno diagnostikovat (rýsují se jasně šlachy, svaly jsou zkráceny) a lze testovat stupeň pasivního protažení. Botulotoxin se aplikuje především do m. tibialis posterior, a to vždy pomocí duté jehlové EMG elektrody, se stimulací svalu a s aplikací do 2 bodů svalu (2 fasciální prostory). Při nedostatečném efektu se doporučuju aplikovat botulotoxin také do m. triceps surae a m. tibialis anterior. 7

8 Pes equinovalgus. Projevuje se abdukcí nohy se stočením do supinace. Nemocný našlapuje na vnitřní hranu nohy a stoj je méně stabilní. Na tomto klinickém nálezu se podílí dystonická aktivita m. peroneus longus a brevis, v přítomnosti lehké dorzální flexe nohy pak rovněž m. tibialis anterior. Všechny 3 svaly jsou snadno přístupné pro přímou aplikaci botulotoxin. Flekční spasticita prstů. Projevuje se spastickým postavením prstů (palec však může být ve flexi i v extenzi). Flekční dystonické postavení prstů výrazně narušuje stabilitu stoje a kromě toho bývá i častá kombinace s pes equinus či pes equinovarus. Tento syndrom bývá vyvolán dystonickou aktivitou m. flexor ditigorum longus a brevis a často i m. flexor hallucis longus a brevis. Botulotoxin do m. flexor digitorum longus je možno aplikovat z mediální plochy bérce na rozhraní střední a distální třetiny asi 2 3 cm do hloubky za hranu tibie. M. flexor hallucis longus je možno dosáhnout při aplikaci laterálně od zevního okraje Achillovy šlachy. Pro aplikaci do m. flexor digitorum brevis se vpich vede doprostřed planty. Pro všechny 3 svaly je indikováno použití jehlové EMG elektrody ke správnému směrování. Extenze palce ( striatal toe ). Projevuje se dystonickou extenzí palce, která někdy bývá provázena dystonickou flexí prstů. Extenze palce je podmíněna aktivitou m. extensor hallucis longus. Pro aplikaci botulotoxinu do tohoto svalu je doporučeno vždy použít dutou EMG elektrodu a stimulaci. Spastická extenze v kolenním kloubu. Extenze v kolenním kloubu je součástí Wernickeova-Mannova držení dolní končetiny a je výhodná z funkčního pohledu. Umožňuje poměrně stabilní stoj na paretické dolní končetině. Při chůzi však není možná dostatečná flexe v kýčelním kloubu a nemocný jednak cirkumdukuje končetinu a rovněž více zatěžuje zdravou končetinu a naklání se na zdravou stranu. Spastická dystonie a kokontrakce m. quadriceps femoris (všechny hlavy s maximem pro m. rectus femoris) je podkladem tohoto vzorce spastické parézy. V případě hyperextenze v kolenním kloubu s určitou rekurvací se mohou podílet i kontrakce mm. gastrocnemii a hemstringů. Aplikace botulotoxinu je důležitá zejména pro m. rectus femoris a v druhé řadě i pro další hlavy čtyřhlavého svalu. Přes určité oslabení svalu (extenze v kolenním kloubu) je umožněna flexe v kyčli i v kolenním kloubu. Při hyperextenzi s rekurvací kolena je indikována aplikace do m. semimebranosus. Spastická flexe v kolenním kloubu. Postižení končetina je ve flexi v koleně i kyčli. Nemocný našlapuje na špičku nohy. Flekční spasticita DK se vyskytuje nejčastěji u spinálních lézí a bývá oboustranná. U spinálních lézí (např. v rámci roztroušené sklerózy) bývá oboustranně addukční spasticita stehen. Flekční spasticita omezuje chůzi (švihovou i stojná fáze) i stoj, který je velmi nestabilní. Na jejím vzniku se podílejí hemistringy (mediální m. semimebranosus, semitendinosus, m. gracilis i laterální m. biceps femoris). Botulotoxin se aplikuje do mediální hemstringů m. semimebranosus (ve střední až distálně třetině stehna) a laterálně od něj m. semitendinosus (v proximální třetině stehna). Aplikace do m. biceps femoris může vést k poruše fixace kyčle i kolena. Spastická flexe v kyčli. Projevuje se flexí v kyčli s náklonem pánve dopředu. Je typická pro míšní poruchy a vyskytuje se oboustranně. Bývá provázena kompenzační hyperlorózou bederní páteře. Spastická flexe v kyčli je projevem dystonie obou porcí m. iliopsoas a m. pectineus, často bývá přítomna dystonie m. rectus femoris (včetně extenze v kolenním kloubu). Ve stoji se nemocný předklání dopředu, má posun těžiště dopředu a ná- 8

9 padně nazad vysunuté hýždě. Léčba botulotoxinem míří do m. iliopsoas, a to do obou porcí. Je vhodné využít lokalizaci svalu i nervově-cévního svazku ultrazvukovým vyšetření a cílení za pomocí duté EMG elektrody. M. pectineus je klinicky snadno dostupný pod symfýzou a tříselným vazem v mediální polovině. M. rectus femoris je dobře lokalizovatelný na pokladě palpace. Spastická extenze v kyčli. Projevuje se instabilitou vsedě ve vozíku, kdy je nemocný (častěji paraplegie než pouze jednostranná spastická paréza) vytlačován ven z vozíku. Ve stoji je patrna extenze pánve s trup je v mírném záklonu, což se dále akcentuje při vykročení. Na vzniku syndromu se podílí dystonická kontrakce hamstringů, adductor magnus, gluteů (zejména m. gluteus maximus.). Aplikace botulotoxinu je do těchto dosti povrchně lokalizovaných svalů relativně snadná. Spastická addukce stehen. Klinicky se projevuje addukcí stehen, často flexí v kyčlích, vnitřní rotací kyčlí. Bývá oboustranná a výrazně postihuje stoj a omezuje chůzi. Podkladem spastické addukce stehen je dystonická kontrakce mm.adductor longus, brevis a maximus. Tyto svaly jsou vnitřnímu rotátory stehna. Léčebným cílem je jednak uvolnění flekčního postavení DK s uvolněním stoje a chůze, a jednak i zlepšení hygieny v perianogenální oblasti. Aplikace botulotoxinu je v prvé řadě do m. adductor longus a m. adductor brevis. Při nedostatečném efektu přichází do úvahy i m. adductor magnus a dále m. pectineus a m. iliopsoas. Spastická paréza se nejčastěji vyskytuje u těchto neurologických chorob (Tab. 8). Tab. 8: Diferenciální diagnostika svalové hypertonie CMP (ischemická, hemoragická, subarachnoideální krvácení) Kraniocerebrální poranění DMO (dětská mozková obrna) Encefalitis (infekční, autoimunitní) Tumor mozku Roztroušená skleróza Hereditární spastická paraplegie (HSP) Transverzní míšní léze (traumatická) Transverzní myelitis Tumor míchy (včetně komprese extramedulárním tumorem) Amyotrofická laterální skleróza Primární laterální skleróza Závěr Spastická paréza DK se vyskytuje u mnoha chorob, a to jak jednostranně (např. po CMP) tak rovněž oboustranně (roztroušená mozkomíšní skleróza, stavy po míšních traumatech, degenerativní choroby CNS). Projevuje se zejména poruchami stoje a chůze. Z léčebného pohledu je nezbytné rozlišit a ovlivnit spastickou dystonii, kokontrakci, zkrácení svalů a oslabení svalů (typ inhibice). Stanovení typu, rozsahu a tíže spastické parézy vyžaduje použití různých škál, které jsou cílené na jednotlivé složky tohoto syndromu (Ashworthova škála, Tardieuova zkouška, 2-minutový test chůze, Rivermead motor assessment, Škála spasmů). Po stanovení jednotlivých vzorců spastické parézy je pak možno zahájit cílenou léčbu v popředí je fyzioterapie a cílená aplikaci botulotoxinu. Literatura: Štětkářová I, Ehler E, Jech R. Spasticita a její léčba. Praha: Maxdorf Jesenius Reichel G. Therapy guide spasticity-dystonia. Bremen: UNI-MED SCIENCE, Ehler E, Vaňásková E, Štětkářová I. Standard komplexní léčby spasticity po cévní mozkové příhodě. Cesk Slov Neurol N 2009;72/105: Ward AB. A literature review of the pathophysiology and onset of post-stroke spasticity. Eur J Neur 2012;19: Gracies JMBayle N, Vinti M. Five-steps clinical assessment in spastic paresis. Eur J Phys Rehabil Med 2010;46:

10 Aplikace botulotoxinu do musculus tibialis posterior z mediálního přístupu MUDr. Eduard Minks 1. neurologická klinika Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Tak, jak se postupně rozšiřuje povědomí o indikaci botulotoxinu v terapii spasticity a spastické dystonie mezi veřejnou i laickou veřejností (1), lze pozorovat nárůst počtu léčených pacientů v této indikaci, např. po cévní mozkové příhodě. K tomuto trendu v současnosti přispívají nově se formující komplexní a regionální centra pro léčbu spasticity v České republice (2, 19) a také to, že botulotoxin vychází v klinických studiích jako účinná a bezpečná terapie (3, 4). Některé svaly jsou při léčbě velmi jednoduše přístupné aplikaci (např. m. gastrocnemius caput mediale), některé mohou být ovšem problematické. Zejména hluboká vrstva svalů dolní končetiny vyžaduje dobrou znalost anatomických poměrů v oblasti (včetně uložení nervově-cévních svazků), znalost aplikačního přístupu, zkušenosti s detekcí svalu pomocí elektrické stimulace, popř. pomocí EMG kontroly. Jeden z takovýchto svalů, jehož léčba je při správné indikaci (např. pes eqinovarus s alterací funkce chůze po mozkové příhodě) a správném postupu velmi efektivní je m. tibialis posterior. Cílem následujícího článku je popsat anatomické uložení m. tibialis posterior v místě aplikace a aplikační přístup z mediálního přístupu pro jeho terapii. Ostatní široké souvislosti terapie tohoto svalu přesahují rozsah textu a odkazujeme na bohatou literaturu. Anatomické uložení svalu M. tibialis posterior leží v hluboké vrstvě svalů zadní strany bérce. Pokud pomineme vysoko proximálně na bérci ležící úpon m. popliteus a m. soleus, pak ze strany tibie směrem k fibule (směr mediolaterální) jsou svaly v hluboké vrstvě uloženy následovně m. flexor digitorum longus, m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus. M. flexor hallucis longus (nejvíce fibulárně uložený sval) ovšem začíná až od distálních dvou třetin délky facies posterior fibulae (není tedy přítomen v proximální třetině bérce). M. tibialis posterior začíná od membrana interossea cruris a přilehlých okrajů tibie a fibuly a to již od úrovně caput fibulae. Svalové snopce se dvojzpeřeně sbíhají na úponovou šlachu po celé délce bérce až nad oblast kotníku, šlacha po průchodu za vnitřním kotníkem inzeruje na tuberositas ossis navicularis a na spodní plochu kostí klínových. Funkcí svalu je plantární flexe nohy, dále zdvižení tibiálního okraje nohy do supinace a addukce nohy v kotníku. Při spastické dystonii tohoto svalu tedy vidíme nohu v plantární flexi, vychýlenou od kotníku tibiálně (noha směřuje částečně mediálně, nikoliv rovně v ose bérce, je addukována) a supinaci (tibiální okraj nohy je elevován oproti fibulárnímu okraji nohy). Tomuto postavení se také říká anatomicky inverze nohy, ovšem nejvíce je nám toto postavení známo jako deformita nohy typu pes equinovarus. Tuto deformitu u dospělých pacientů lze často vidět po cévní mozkové příhodě. Někdy je u pacienta pozorovatelná 10

11 hyperkeratóza na malíkové hraně nohy, na kterou došlapuje místo na plantu nohy. Toto postavení nohy (při tomto postavení nohy v klidu je přítomna spastická dystonie), u kterého je Ashwort skóre 2 3 (není tedy patrná kontraktura a zároveň spasticita je výrazně vyjádřená) je velmi vhodné k aplikační terapii botulotoxinem do m. tibialis posterior. Zásadních nervově-cévních svazků je v okolí svalu hned několik. Pro nás nejdůležitější svazek je n. tibialis + a. tibialis posterior + vv. tibiales posteriores. Tento svazek prochází pod začátkem m. soleus arcus tendineus musculi solei a pokračuje pod m. triceps surae a zároveň nad povrchem hlubokých svalů bérce (tedy nad skupinou ve které je m. tibialis posterior) za vnitřní kotník. Dalším svazkem je a. fibularis + v. fibularis. A. fibularis se odpojuje od a. tibialis posterior pod arcus tendineus musculi solei a sestupuje mezi fibulou a m. flexor hallucis longus směrem k zevnímu kotníku. Dalším svazkem je n. fibularis profundus + a. et v. tibialis anterior tento svazek leží na přední straně membrana interossea cruris (na přední straně bérce) mezi fibulou a tibií. A z druhé strany (z dorsální strany) po membrana interossea cruris probíhá senzitivní n. interosseus cruris. Ještě je potřeba upozornit na n. saphenus, který kopíruje vnitřní hmatnou stranu tibie (margo medialis) v blízkosti v. saphena magna ta může být jako žíla variabilně uložená (5, 6, 7, 8). Anatomické poměry na řezu bércem viz obrázek 1. Obr. 1: Řez bércem v polovině dolní končetiny. Pravý bérec z distálního pohledu. Volně upraveno podle literatury (5,6,7,8). 1 tibie 2 fibula 3 kompartment pro přední svaly bérce 4 n. fibularis profundus + a. et v. tibialis anterior, dorzálně od nich na druhé straně membrány další nerv - n. interosseus cruris 5 membrana interossea cruris 6 kompartment pro laterální svaly bérce 7 m. triceps surae 8 m. tibialis posterior 9 m. flexor digitorum longus 10 m. flexor hallucis longus 11 a. et v. fibularis 12 n. tibialis + a. tibialis posterior + vv. tibiales posteriores 13 n. saphenus probíhající nad margo medialis 14 v. saphena magna 15 margo anterior 16 facies medialis červená šipka směr vedení aplikační jehly Počet jednotek botulotoxinu a počet míst aplikace do svalu Před aplikací nejprve rozvážíme počet jednotek a počet injikovaných míst svalu. Různé zdroje často uvádějí 1 až 2 aplikační místa, lze se ale také setkat s doporučením 3 aplikačních míst. Celková dávka botulotoxinu (rozdělená do těchto aplikačních míst) se uvádí u Dysportu mezi jednotkami (9, 10, 11, 12). Podle Evropského konsensu při terapii 11

12 spasticity z roku 2009 by dávka do jednoho aplikačního místa neměla převýšit 125 jednotek Dysportu a celková dávka do všech svalů v jednom sezení by neměla převýšit 1500 jednotek (4). Velká část studií ovšem pracuje s vyšší jednotlivou dávkou do jednoho aplikačního místa (9, 10, 11) než je 125 jednotek. Z našich zkušeností ( jedná se o relativně silný sval na dolní končetině) volíme na jedno aplikační místo u dospělého pacienta 125 až 200 jednotek Dysportu s celkovou dávkou do tohoto svalu 125 až 400 jednotek na jedno až dvě aplikační místa. Záleží především na stupni spastické dystonie, spasticity, charakteru funkčního omezení a hmotnosti (objemu svalů) pacienta. Naše schéma je tedy často při aplikaci: 1 místo 125 až 200 jednotek, nebo 2 místa jednotek, nebo 2 místa svalu jednotek. Lze použít i schéma jiné. Samozřejmě, že značně záleží na tom, kolik jednotek chceme aplikovat do okolních svalů a kolik jsme rozvážili, že bude celková dávka botulotoxinu do všech svalů u daného pacienta na jedno sezení. Tato záležitost může být pro dávku do m. tibialis posterior limitující. Při první aplikaci doporučujeme spíše začít s menší dávkou a dle efektu tuto dávku postupně zvyšovat. Naložení elektrod a zemnící elektrody Dalším krokem je naložení elektrod na bérec. Pokud elektrody používáme pro stimulaci pak špička jehly (zbytek jehly je potažen nevodivým materiálem) je negativní elektrodou (nebo negativním pólem) katodou a kabel vedoucí k jehle je většinou černě zbarvený. K depolarizaci dochází pod katodou a proud prochází mezi katodou a anodou. Jako anodu (pozitivní elektrodu) použijeme samolepící povrchovou elektrodu nebo kovovou povrchovou elektrodu s vodícím gelem či pastou a většinou k ní vede červeně zbarvený kabel. Jako zemnění použijeme také povrchovou elektrodu, alternativně zemnící pásek a většinou zeleně zbarvený kabel. Povrchové elektrody (anodu a zemnění) lze je umístit na šlachu nebo kost či jiný sval. Pro anodu můžeme použít místo nad m. tibialis anterior (blízko margo anterior). Proud by tak měl procházet mimo ostatní svaly hluboké skupiny (pokud jsme jehlou v m. tibialis posterior) a také mimo n. tibialis. Zemnění můžeme uložit libovolně buď na facies medialis, nebo distálněji na bérec, nebo páskovou elektrodu kolem bérce. Literatura bohužel neuvádí podrobnosti naložení elektrod, umístění povrchové elektrody však lze jednoduše ovšem během vyšetření měnit. Pokud používáme elektrody pro EMG (nábor motorických jednotek, interferenční aktivita, sluchově nebo zrakově kontrolované EMG), pak špička jehly je aktivní elektrodou a povrchová elektroda (výše uvedená jako anoda) je referenční elektrodou. Viz obrázek 2. Obr. 2: Aplikace botulotoxinu do m. tibialis posterior z mediálního přístupu na pravé dolní končetině. Špička jehly (kterou se zároveň aplikuje botulotoxin) slouží jako katoda a povrchová elektroda s červeným káblíkem jako anoda. Anoda je zde umístěna nad m. tibialis anterior a zemnění nad tibií (povrchová elektroda se zeleným káblíkem). Lékař si pro svoji orientaci dvěma prsty levé ruky fixuje tibii, pravou rukou vede aplikační jehlu. 12

13 Kontrola inzerce jehly pomocí EMG a pomocí elektrické stimulace Po naložení povrchových elektrod můžeme aplikovat. Co lze při aplikaci v EMG a při elektrické stimulaci očekávat? Jednak lze při zavádění kanyly polohu špičky jehly kontrolovat pomocí EMG. Pokud používáme malý EMG stimulátor (viz obrázek 3) sledujeme pohyb kanyly sluchově. Jako aktivní elektroda nám v tuto chvíli slouží špička zaváděné jehly (zpravidla připojena na černý kabel) a jako referenční elektroda povrchová elektroda (červený kabel). Co je zde podstatné pokud se dostaneme (při volně relaxované dolní končetině) do oblasti svalu se spastickou dystonií, nábor motorických jednotek, který vnímáme sluchově, se výrazně zvýší (silnější zvuk proti okolí) a pokud jsme v oblasti motorického bodu (nakupení terminálních větvení axonů a nervosvalových plotének), slyšíme celý zvuk náboru motorických jednotek výrazně ostřeji. Pokud jsme napojeni s jehlou na klasický EMG přístroj, můžeme celý tento děj pozorovat i vizuálně na obrazovce nábor jednotek, blízkost motorických jednotek ke kanyle ( jejich rise time). Pokud bychom chtěli pozorovat spasticitu - pak lze sval rychle na krátkou vzdálenost protáhnout (do dorsální flexe), pokud bychom chtěli pozorovat volní aktivitu, vyzveme pacienta k volní kontrakci svalu (do plantární flexe, event. supinace a addukce nohy) tyto manévry Obr. 3: Jeden z EMG stimulátorů používaný na 1. neurologické klinice (firma Dantec). Tento jednoduchý přístroj umožňuje přepnutí z EMG na elektrickou stimulaci. Při režimu EMG lékař sleduje sluchem inzerci jehly a nábor motorických jednotek ve svalu (interferenční aktivitu). Při režimu stimulace probíhá proud mezi katodou a anodou a stimulujeme sval v místě špičky jehly. Zelený kabel zde vede k zemnící elektrodě, černý k aplikační jehle (špička jehly je aktivní elektrodou v režimu EMG a katodou v režimu elektrické stimulace) a červený kabel s povrchovou elektrodou složí jako reference v režimu EMG nebo jako anoda v režimu stimuluce. ovšem značně prodlužují vyšetření/aplikaci a zároveň máme hluboko zavedenou jehlu, což s sebou menší riziko nese na našem pracovišti tyto manévry neprovádíme. Nejefektivnější a nejpřesnější pro posouzení polohy špičky kanyly je elektrická stimulace. Použití pouze této metody plně dostačuje. Tu nám umožňuje jak přenosný EMG stimulátor, tak jakýkoliv klasický EMG přístroj. Na malém přenosném přístroji jednoduše přepneme z EMG na elektrickou stimulaci a špička jehly je v tuto chvíli katodou a povrchová elektroda anodou. Na klasickém EMG přístroji musíme většinou kabely vytáhnout a zapojit do stimulátoru. Stimulujeme délkou impulsu 0,1 až 0,2 ms, frekvencí 1 2 Hz, proudem většinou od 2 do 15 ma. Sval lze vystimulovat i do 5 ma, ale občas musíme použít daleko vyšší proudy. Pokud nejsme úspěšní do 15 ma, pak je kromě špatné pozice jehly také možné, že je jehla umístěna ve fibroticky změněném místě svalu. Vystimulování svalu při velmi nízkém proudu svědčí o tom, že jsme v motorickém bodě - tedy v místě nejvhodnějším pro aplikaci. Při stimulaci v místě m. tibialis posterior (tedy tam, kde chceme být) sledujeme pohyb nohy do plantární flexe, event. i velmi lehkou supinaci a addukci. Při poloze špičky kanyly v m. flexor digitorum profundus sledujeme flexi prstců a jsme tedy příliš povrchově. Při poloze v m. flexor pollicis longus pozorujeme flexi palce a jsme 13

14 tedy příliš hluboko a dorsálně od zamýšlené dráhy. Při záškubu více svalů snížíme proud tak, abychom stimulovali jen jeden sval. Pokud přetrvávají klony více svalů i při velmi nízkém proudu, můžeme být v blízkosti nervu (který tyto svaly zásobuje). Můžeme také zkusit změnit polohu anody (povrchové elektrody). Inzerce jehly z mediálního přistupu s využitím EMG a elektrické stimulace I když jsou také popsány přístupy při aplikaci svalu zepředu přes m. tibialis anterior a membrana interossea cruris, nebo ze zadního přístupu přes musculus triceps surae, z výše uvedené anatomie vyplývá, že vhodné dosažení svalu bude mediálním přístupem vpich z vnitřní strany bérce veden těsně pod zadní stranou tibie a to skrz hlubokou vrstvu svalů (viz obrázek 1). Jedná se o přístup přesný a bezpečný, který míjí nervově cévní svazky. U pacienta ležícího na zádech je vhodné, aby nataženou dolní končetinu fixovala rukou zdravotní sestra (nebo lépe příbuzný pacienta) proti event. pohybu při vpichu. Jiná časově náročnější pozice (výhodnější pro lékaře) je vleže na zádech se zevně rotovanou dolní končetinou, abdukovanou v kyčli, lehce flektovanou v kyčli a koleni a podloženou polštářem pod zevním okrajem kolene a event. pod bércem. Důležité je mít nohu od kotníku distálně volnou (neopřenou), abychom při stimulaci mohli pozorovat dorsální flexi. Zorientujeme se na dolní končetině, všimneme si margo anterior, facies medialis, margo medialis (vnitřní hranu), condylus medialis a malleolus medialis na kosti holenní. Vše je většinou dobře patrné (viz obrázek 4). Oblasti, kde budeme aplikovat, dezinfikujeme. Jehlu (která je určena pro aplikaci botulotoxinu a zároveň napojená na EMG) přiložíme Obr. 4: Pohled na pravou dolní končetinu, orientační body na bérci a místa vhodná pro aplikaci botulotoxinu. 1 condylus medialis 2 malleolus medialis 3 tibie, horní linie margo anterior, dolní linie - margo medialis, mezi liniemi je facies medialis 4 křížek označuje 1/3 vzdálenosti na linii condylus medialis - malleolus medialis 5 křížek označuje 2/3 vzdálenosti na linii condylus medialis - malleolus medialis 6 bod označuje 1/4 vzdálenosti na linii condylus medialis - malleolus medialis 14

15 z dálky nad přední stranu bérce a odhadneme tak vzdálenost od místa vpichu (u margo medialis) k margo anterior tibie. Margo anterior kosti holenní je přibližně nad místem kde je již v hloubce končetiny přítomný, nebo alespoň začíná, m. tibialis posterior. Minimálně do této vzdálenosti a i o něco dále musíme být schopni jehlou dosáhnout. Měli bychom mít jehlu dlouhou minimálně 5 cm, lépe delší. Vyhmatáme si vnitřní hranu tibie (margo medialis), jednou rukou si fixujeme tibii (pro naši orientaci), zároveň lehce zatlačíme na m. triceps surae, tak abychom v cestě měli co nejméně z tohoto svalu (obrázek 2) a přibližně 2 cm (nebo na délku jednoho palce) pod vnitřní hranou tibie (margo medialis) vpíchneme jehlu. Pokud bychom vedli vpich hned u hrany tibie narazili bychom na kost už při povrchu vpichu. Tibie je totiž vevnitř bérce konvexní. Jehlu se snažíme zavádět tak abychom kopírovali zadní plochu tibie (u pacienta ležícího na zádech s nataženou dolní končetinou vodorovně, nebo horizontálně a velmi lehce dorsálně). Při vpichu sledujeme odpor svalu, pokud vstoupíme do svalu se spastickou dystonií ucítíme jiný (tužší) odpor, sledujeme pak při pohybu kanyly jak dlouho tento odpor trvá. Pokud je spastický pouze m. tibialis posterior a ne m. flexor digitorum longus pak vstup do tohoto svalu poznáme, nebo poznáme pohyb jehly v takto postižených svalech. Zároveň s tímto odporem (máme-li jehlu napojenou na EMG) také slyšíme zvýšený nábor motorických jednotek oproti okolí (spastická dystonie svalu generuje pálení motorických jednotek, nábor motorických jednotek), nebo lze interferenční křivku dystonického svalu (která se odlišuje od okolních svalů) pozorovat na obrazovce klasického EMG přístroje. Prvním svalem, kterým projdeme jehlou od kůže (ale jen jeho cípem), je m. triceps surae a pak se hned dostáváme do m. flexor digitorum longus (pokud nejsme velmi proximálně, kde je místo tohoto svalu úpon m. popliteus společně s m. soleus), kterým musíme projít, abychom dosáhli m. tibialis posterior. Pokud jsme ve vzdálenosti přibližně za přední hranou tibie (margo anterior), jehlu zastavíme, přepneme přístroj z EMG na elektrickou stimulaci (nebo v klastickém EMG přístroji přehodíme elektrody do stimulátoru) a zastimulujeme. Zkusíme různý proud (viz výše). V případě, že jsme nastimulovali cílový sval, lze aplikovat (záškuby nohy jsou ve směru funkce m. tibialis posterior dorsální flexe nohy, event. s lehkou addukcí a elevací tibiálního okraje nohy). V případě neúspěchu jehlu zasuneme o několik mm dále a zkusíme stimulovat znovu a tento proces opakujeme. Pokud již narazíme na odpor charakteru kosti jsme na fibule a jemně jehlu povytáhneme pokud jsme měli správný směr a jsme v horní třetině bérce tak bychom měli být v m. tibialis posterior. V případě, že se z nějakého důvodu rozhodneme dále sval nehledat (povytažení kanyly a změna směru) a chceme přes selhání stimulace aplikovat, budeme aplikovat sem. Flexe prstů anebo palce při stimulaci znamená špatné uložení kanyly, u kontrakce více svalů (např. nohy ve směru funkce m. tibialis posterior a flexe prstů nebo palce) snižujeme proud k verifikaci místa špičky jehly, nebo uvažujeme o nastimulování (6, 5, 7, 8, 13) nervu, v jehož blízkosti se můžeme nacházet. Inzerce jehly bez EMG a elektrické stimulace Aplikaci bez EMG a stimulační kontroly je potřeba považovat za nouzové řešení zavedení aplikační kanyly na slepo. Studie, které srovnávaly zavedení jehly bez a s elektrickou stimulací, našly u postupu bez elektrické stimulace vysoké procento umístění jehly mimo sval (14). Pokud máme možnost vždy u tohoto svalu preferujeme stimulační kontrolu cíle. Aplikační jehlu pro botulotoxin lze napojit na jakýkoliv EMG přístroj. Ovšem pokud máme zkušenosti s aplikací tohoto svalu, lze použít i postup bez EMG a bez elektrické stimulace. Orientace na dolní končetině i postup jsou popsány výše. Znovu je potřeba připomenout použití dostatečně velké injekční jehly. U nás se v tomto případě osvědčilo použití traumatické lumbální jehly s ostrým hrotem (nikoliv jehly atraumatické). Délka běžně dostupných jehel na intramuskulární aplikaci je zpravidla nedostateč- 15

16 ná (viz obrázek 5). Při zavádění jehly si všímáme hloubky zavedení (očekávanou vzdálenost jsme si naměřili) a dále odporu tkáně. Objevení se zvýšeného odporu (sval se spastickou dystonií) a zároveň odhad hloubky vpichu jsou pro nás velmi důležité, protože pokud jsme dostatečně hluboko v místě předpokládaného uložení svalu, budeme zde aplikovat (pozor spasticko dystonický může být i m. flexor digitorum longus, který je jako první sval v cestě). Sval obecně očekáváme za margo anterior. Pokud jehlu nezastavíme a zavádíme dále ve správném směru až za přední hranu tibie, narazíme na fibulu. Naražení na kost pocítíme jako tvrdý odpor, za který nelze projít a většinou (vzhledem ke kontaktu s periostem) je pro pacienta lehce bolestivý. Pokud jsme v proximálním třetině bérce, tak po jemném povytažení jehly (několik mm až centimetr) jsme v daném svalu a můžeme aplikovat zde. M. flexor hallucis longus je od tohoto místa dorsofibulárně (viz obrázek 1). Ukázka aplikace bez EMG a stimulační kontroly viz obrázek 6 a 7. Obr. 5: Zleva dvě jehly, běžně používané k intramuskulární či intravenózní injekci: oranžová jehla 0,5 25 mm a černá jehla 0,7 40 mm, které jsou z důvodu své nedostatečné délky pro aplikaci m. tibialis posterior nevhodné. Vpravo traumatická lumbální jehla s ostrým hrotem 0,77 88 mm/22g 3½, kterou lze pro aplikaci velmi dobře využít. Výška inzerce na bérci v proximodistálním směru Obr. 6: Aplikace m. tibialis posterior z mediálního přístupu na levém bérci. Použita lumbální jehla s ostrým hrotem, levou rukou si lékař pro orientaci dvěma prsty fixuje tibii, pravou vede jehlu. To, že vpich bude směřovat z vnitřní strany bérce pod vnitřní hranou tibie za tibií, jsme popsali výše. Jakou výšku ale zvolit na bérci pro jeden nebo více vpichů? Vzhledem k tomu, že botulotoxin funguje nejlépe v oblastech nakupení nervosvalových plotének, ke kterým přichází terminální větvení axonů, je vhodné aplikovat botulotoxin do blízkosti tohoto motorického bodu. Zde je aplikace nejúčinnější (15). Histochemické studie tohoto svalu (pokud je nám známo) bohužel neexistují. Pěknou anatomickou studii provedl Lee (2011), který studoval jak vstup nervové větve do svalu, tak denzitu odstupujících větviček nervu uvnitř svalu (kde se dá předpokládat nakupení nervosvalových spojení). Většina motorických větví na studovaných dolních končetinách vstoupila do svalu mezi % vzdálenosti na linii condylus medialis malleolus medialis kosti holenní (průměr- 16

17 ná délka této linie byla 327 mm, korejská populace) a vzdálenost tohoto vstupu motorické větve do svalu byla od mediální hrany tibie přibližně 37 až 39 mm (při vpichu máme o něco delší dráhu než je vzdálenost od mediální hrany tibie). Intramuskulárně ve větší denzitě odstupovaly větvičky nervu od 10 do 40 % a od 70 do 80 % na výše uvedené linii a to v hloubce přibližně 36 až 38 mm od mediální hrany tibie (margo medialis) (16). Oddy (2006) našel vstup motorické větve do svalu ve 22 % (v proximodistálním směru) na linii hlavička fibuly intermalleolární čára a dle jeho studie by byla optimální aplikace v oblasti od 22 % této linie po rozhraní mezi horní a střední třetinou na této linii. (17, 18) Studie s botulotoxinem často nepopisují přesná aplikační místa, pouze konstatují aplikaci svalu, počet jednotek a počet aplikačních míst. Atlasy pro aplikaci botulotoxinu často uvádějí jen 1 místo a to v polovině vzdálenosti na tibii, přičemž podklad tohoto doporučení se nám nepodařil dohledat. Situace tedy není zcela jasná, nicméně z výše uvedeného lze soudit, že při jednom aplikačním místě bude vhodné aplikovat v 1/3 vzdálenosti (od proximálního konce) na linii condylus medialis maleollus medialis kosti holenní. Při dvou aplikačních místech v 1/4 a 1/3 vzdálenosti od proximálního konce linie. Při 3 aplikačních místech připadá v úvahu buď rozdělení všech 3 míst v oblasti horní části tibie (do 40 % linie), nebo první vpich v 1/4, druhý v 1/3 a třetí ve 2/3 na této linii. Každý pacient je však individuální a nemusí zapadat do výše navrženého schématu. Pokud nebyl efekt aplikace dostatečný, je možné aplikační schéma při dalším sezení měnit (počet jednotek, počet a lokalizace aplikačního místa nebo aplikačních míst). Možné problémy při aplikaci Obr. 7: Nejméně výhodná (z důvodu bezpečnosti při vpichu), ovšem stran času velmi rychlá aplikace do m. tibialis posterior l.dx. Aplikaci lékař provádí u sedícího pacienta, bez EMG a stimulační kontroly. K aplikaci použita lumbální jehla (traumatická, s ostrým hrotem, 0,77 88 mm/22gx3½ ). Při vpichu se můžeme potkat s několika relativně častými problémy (níže jsou uvedeny ty, se kterými jsme se setkali, nikoliv výčet možných nežádoucích účinků). Vzhledem k délce jehly je dobré, aby se pacient na inzerci nedíval. Při vpichu pod kůži často narazíme na margo medialis nebo spíše na konvexní zadní stranu tibie za margo medialis. Jehlu stačí povytáhnout a vpich vést více dorzálně pod tibií. Pokud jsme příliš ventrálně (neprovedli jsme vpich 2 cm dorsálně od margo medialis), tak jehlu vytáhneme zcela a vpich raději volíme znovu více dorzálněji, tak abychom byli schopni vést jehlu horizontálně za tibií a nikoliv laterodorzálním směrem. Dalším problémem je spasmus spasticko-dystonického m. tibialis posterior či jiného svalu při podráždění zaváděnou jehlou. Pacient referuje bolestivou křeč v dolní končetině, zároveň můžeme pozorovat propnutí nohy či dolní končetiny. Tento stav může být problematicky odlišitelný od podráždění nervu, u něhož by vjem iradikoval ostře distálně do prstců. Spasmus svalu je spíše difúznější v hloubce dolní končetiny a u spasmu m. tibialis posterior by neměla bolest jít až do prstců. Zde je dobré chvíli vyčkat nebo lehce povytáhnout jehlu a lehce změnit směr vést jehlu více anteriorně. Někdy pacient při spasmu nebo při leknutí prudce pohne 17

18 s dolní končetinou, z tohoto důvodu je dobré pacienta fixovat. Napíchnutí periostu fibuly nebo tibie lehce zabolí. Při vytažení jehly po aplikaci se může stát, že z rány vytéká žilní krev, event. lze velmi vzácně při aplikaci napíchnout i menší arterii. V tomto případě ránu komprimujeme úměrně krvácení, zkontrolujeme puls a prokrvení na dolní končetině distálně, krátce pacienta observujeme a při propuštění domů jej poučíme. Poděkování Poděkování patří dlouholetým spolupracovníkům na 1. neurologické klinice Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, kteří řadu let úspěšně léčí pacienty pomocí botulotoxinu - prof. MUDr. Martinu Barešovi, PhD.; MUDr. Haně Streitové; MUDr. Marku Balážovi, Ph.D.; prof. MUDr. Ireně Rektorové, Ph.D.; MUDr. Martině Bočkové, PhD.; MUDr. Ivici Čechové (Husárové); Anně Hlučkové; Marii Kopíčkové; Lence Brázdové; Janě Bártové; Vlastě Dírerové a Petře Krainerové. Poděkování také patří MUDr. Alexandře Minksové za korekturu textu a vytvoření podmínek pro napsání článku. Závěrem Vám přeji mnoho úspěchů při terapii botulotoxinem. Zkratky: a. arteria EMG elektromyografie m. musculus n. nervus v. vena vv. venae Literatura: 1. Jech R. Zvýšená spontánní svalová aktivita jako limitující faktor neurorehabilitační léčby centrální parézy. Čes. slov. neurol. neurochir. 2011;74(Suppl. 1):S89 S Bareš M, Jech R, Kaňovský P. Koncept center spasticity v České republice. Čes. slov. neurol. neurochir. 2011;74(Suppl. 1):S Rosales RL, Chua-Yap AS. Evidence-based systematic review on the efficacy and safety of botulinum toxin-a therapy in post-stroke spasticity. J Neural Transm. 2008;115(4): Wissel J, Ward AB, Erztgaard P, Bensmail D, Hecht MJ, Lejeune TM, et al. European consensus table on the use of botulinum toxin type A in adult spasticity. J Rehabil Med. 2009;41(1): Čihák R, Grim M. Anatomie 1. Praha: Grada Publishing, a.s.; Čihák R. Anatomie 3. Praha: Grada Publishing, a.s.; Dauber W. Feneisův obrazový slovník anatomie. Grada Publishing, a.s.; Frank H, Netter MD. Netterův anatomický atlas člověka. Brno: Computer Press, a.s.; Johnson CA, Burridge JH, Strike PW, Wood DE, Swain ID. The effect of combined use of botulinum toxin type A and functional electric stimulation in the treatment of spastic drop foot after stroke: a preliminary investigation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2004; 85(6): Pathak MS, Nguyen HT, Graham HK, Moore AP. Management of spasticity in adults: practical application of botulinum toxin. European Journal of Neurology. 2006;13: Olver J, Esquenazi A, Fung VSC, Singer BJ, Ward AB. Botulinum toxin assessment, intervention and aftercare for lower limb disorders of movement and muscle tone in adults: international consensus statement. European Journal of Neurology. 2010;17: Kaji R, Osako Y, Suyama K, Maeda T, Uechi Y, Iwasaki M. Botulinum toxin type A in post-stroke lower limb spasticity: a multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. J Neurol. 2010;257(8): O Brien CF. Injection techniques for botulinum toxin using electromyography and electrical stimulation. Muscle Nerve Suppl. 1997;6:S Chin TYP, Nattrass GR, Selber P, Graham HK. Accuracy of Intramuscular Injection of Botulinum Toxin A in Juvenile Cerebral Palsy. Journal of Pediatric Orthopaedics. 2005;25(3): Gracies J-M, Lugassy M, Weisz DJ, Vecchio M, Flanagan S, Simpson DM. Botulinum Toxin Dilution and Endplate Targeting in Spasticity: A Double-Blind Controlled Study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2009;90(1):9 16.e Lee J-H, Lee B-N, An X, Chung R-H, Han S-H. Location of the motor entry point and intramuscular motor point of the tibialis posterior muscle: For effective motor point block. Clinical Anatomy. 2011;24(1): Van Campenhout A, Molenaers G. Localization of the motor endplate zone in human skeletal muscles of the lower limb: anatomical guidelines for injection with botulinum toxin. Developmental Medicine and Child Neurology. 2011;53(2): Oddy MJ, Brown C, Mistry R, Eastwood DM. Botulinum toxin injection site localization for the tibialis posterior muscle. Journal of Pediatric Orthopaedics B. 2006;15(6): Centra spasticity. Extrapyramidová sekce České neurologické společnosti, ČLS JEP. Online Dostupné na: 18

19 Poznámky 19

20 Zkušenosti s aplikací botulotoxinu na rehabilitačním pracovišti MUDr. Michal Říha, Ph.D., MBA Rehabilitační oddělení Ústřední vojenské nemocnice, Praha 6 S rozšířením spektra indikací a uvolněním aplikace botulotoxinu i pro rehabilitační lékaře v loňském roce se otevřela možnost zprostředkovat tuto léčebnou metodu pro naše pacienty ve vlastní režii. V léčbě spastické parézy jde o metodu první volby a nedílnou součást komprehensivní neurorehabilitace. Plošné zavedení této léčebné metody na rehabilitační pracoviště je však obtížně řešitelné zejména z důvodu limitujících lékových paušálů a naplnění jistých odborných, organizačních a technických požadavků. V ústřední vojenské nemocnici jsme mohli tento záměr uskutečnit v rámci komplexního cerebrovaskulárního centra pod vedením prof. Beneše. Jde o multidisciplinární jednotku organizačně zahrnující Neurochirurgickou kliniku 1. LF UK a ÚVN, Neurologické oddělení, Kliniku anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a ÚVN, Radiodiagnostické oddělení a Oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny ÚVN Praha. Vzhledem k tomu, že sám jsem atestovaný neurolog a elektromyografista, bylo možné metodu aplikace botulotoxinu pod záštitou neurocentra realizovat. Spektrum nemocných našeho neurocentra a cílovou skupinou jsou dospělí pacienti po získaném akutním poškození mozku. Především jsou to pacienti v různém stadiu po cévní mozkové příhodě s klinicky vyjádřenou spastickou parézou horní a dolní končetiny, dále po úrazech, tumorech atd. Na rozdíl od běžných pacientů extrapyramidových poraden se jedná o diagnózy, u kterých lze do jisté míry predikovat vývoj a dynamiku postižení, a máme zkušenosti s jejich rehabilitační léčbou. Snahou je včasný záchyt rozvoje spasticity, prevenci kontraktur a aplikaci cílené neurorehabilitace. Bezproblémová komunikace a mezioborová spolupráce zaručuje dobrou kontinuitu péče. Ze zkušenosti vyplývá, že rozhodující pro výsledný léčebný efekt v rehabilitaci je řádná diagnostika a klasifikace dle standardizovaného vyšetřovacího protokolu. Následně cílená aplikace léčiva za podpory pohybové terapie. Z tohoto pohledu je pro nás přístup kolegů od hennerů inspirující. Výjimkou jsou nespolupracující pacienti s těžšími kognitivními deficity nebo v perzistujícím vegetativním stavu. Pokud u nich lze zajistit alespoň pasivní formu léčby, rozumným cílem je zmírnění bolesti, prevence komplikací, usnadnění ošetřování atd. V lednu 2014 byli z našeho týmu proškoleni lékař a fyzioterapeut na Neurologické klinice 1. LF UK v kurzu Rehabilitace spastické parézy. Garantem je prof. Jean-Michael Gracies, který je v současné době také mezinárodním koordinátorem studií zabývajících se užitím botulotoxinu v léčbě spasticity. 20