UNIVERZITA PARDUBICE FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ

Transkript

1 UNIVERZITA PARDUBICE FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ DIPLOMOVÁ PRÁCE 2012 Bc. Petra ZAMAZALOVÁ

2 Univerzita Pardubice Fakulta zdravotnických studií Operace pro nestability CMC kloubu palce ruky, přínos na zkvalitnění života jedince Petra Zamazalová Diplomová práce 2012

3 Prohlášení Tuto práci jsem vypracovala samostatně. Veškeré literární prameny a informace, které jsem v práci využila, jsou uvedeny v seznamu použité literatury. Byla jsem seznámena s tím, že se na moji práci vztahují práva a povinnosti vyplývající ze zákona č.121/2000 Sb., autorský zákon, zejména se skutečností, že Univerzita Pardubice má právo na uzavření licenční smlouvy o užití této práce jako školního díla podle 60 odst. 1 autorského zákona, a s tím, že pokud dojde k užití této práce mnou, nebo bude poskytnuta licence o užití jinému subjektu, je Univerzita Pardubice oprávněna ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, které na vytvoření díla vynaložila, a to podle okolností až do jejich skutečné výše. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své práce v Univerzitní knihovně Univerzity Pardubice. V Pardubicích dne Bc. Petra Zamazalová

4 Poděkování Tímto bych ráda poděkovala Doc. MUDr. Jaroslavu Pilnému, PhD., za odborné vedení a cenné rady, jimiž mi pomohl při zpracování mé diplomové práce. Dále bych chtěla poděkovat všem respondentům, kteří se výzkumu zúčastnili. V neposlední řadě velmi děkuji své rodině, že mi byla oporou v průběhu celého studia.

5 SOUHRN Diplomová práce s názvem,,operace pro nestability CMC kloubu palce ruky, přínos na zkvalitnění života jedince je rozdělena na dvě části. Teoretická část se komplexně zabývá problematikou nestabilit karpometakarpálního kloubu palce ruky. Popisuje, v jaké míře tato patologie ovlivňuje funkčnost ruky a jakým způsobem ovlivňuje kvalitu života. Dále uvádí škálu možných intervencí, kterými lze tento problém řešit. Výzkumná část se skládá z analýzy výsledků, získaných pomocí dotazníkového šetření. Cílem je zjistit efektivitu operačních intervencí očima pacientů, kteří zákrok podstoupili. KLÍČOVÁ SLOVA Nestabilita, rizartróza, operace, DASH, kvalita života TITTLE Surgery for the instability of the CMC joint of a thumb, plus the contribution toward the improvement of an individual's quality of life ABSTRACT The diploma thesis named,, Surgery for the instability of the CMC joint of a thumb, plus the contribution toward the improvement of an individual's quality of life is divided into two parts. The theoretical komponent deals with the complexities of the issues of the instabilities of a carpometacarpal (CMC) joint of a thumb. It describes at what point this pathology affects the function of a hand as well as the way the condition impacts on the quality of life of the sufferer. It also presents a variety of possible interventions which can address the problem. The exploratory element consists of an analysis of the results acquired by a questionnaire survey. The intention is to ascertain the effectiveness of surgery interventions in the eyes of patiens who have undergone this specific operation. KEYWORDS Instability, rhizarthrosis, surgery, DASH, quality of life

6 OBSAH ÚVOD CÍLE PRÁCE I. TEORETICKÁ ČÁST ANATOMIE Další anatomické struktury oblasti CMC kloubu ETIOLOGIE DIAGNOSTIKA Anamnéza Klinické vyšetření Rentgenové vyšetření Artroskopie Diferenciální diagnóza TERAPIE KONZERVATIVNÍ TERAPIE Režimová opatření Dlahování Tlumení bolesti Cvičení Injekce kortikosteroidů CHIRURGICKÁ TERAPIE Artroskopie Atroskopická synovektomie+ shrinkage Plastika vazů (ligamentoplastika) dle Littler-Eatona Osteosyntéza (OS) báze prvního metakarpu RISARTRÓZA Klinické příznaky Diagnostika Komplikace Konzervativní terapie Operační terapie Historie operačních intervencí Operační přístupy Operační intervence dle stupně rizartrózy Typy operací REHABILITACE Typický pooperační program po rekonstrukci vazu

7 II. VÝZKUMNÁ ČÁST CÍLE PRÁCE STANOVENÍ HYPOTÉZY METODIKA VÝZKUMU DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire) PREZENTACE VÝSLEDKŮ Identifikační údaje Vyhodnocení dotazníku DASH STATISTICKÉ OVĚŘENÍ HYPOTÉZY DISKUZE ZÁVĚR SOUPIS BIBLIOGRAFICKÝCH CITACÍ SEZNAM ZKRATEK SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 Obrazová příloha Příloha č. 2 Beightonova kritéria Příloha č. 3 Léčebný algoritmus Příloha č. 4 DASH skóre Příloha č. 5 Kritické hodnoty Wilcoxonova párového testu

8 ÚVOD Čtyři miliony let se vyvíjela lidská ruka, než se stala nejdokonalejším přírodním nástrojem. Umožnila, aby si pračlověk vyrobil první kamenné nástroje a také, aby moderní chirurg prováděl složité operace. Lidská ruka je mezi savci výjimečná (viz. obr. 1). Palec je v poměru k ostatním prstům delší než u všech primátů, tudíž má největší stupeň opozice, tj. schopnosti dosáhnout přes dlaň až ke konečkům dalších prstů. Mnozí primáti se jím mohou dotknout špičky ukazováku, ale v žádném případě ne prsteníku a malíčku. Schopnost opozice je klíčová při každodenních činnostech, jako je psaní, otevření nádoby nebo nošení těžkých předmětů mezi palcem a ostatními prsty. Kromě těchto bazálních činností, nám také umožňuje nonverbálně komunikovat s ostatními lidmi pomocí gestikulace (Mattulo, Ilyas, Thoder, 2007). Mnoho běžných, ale důležitých aktivit našeho života je závislých na schopnosti uchopit předmět, což je dominantní funkce palce ruky. Ve skutečnosti se funkce palce podílí asi 50% na celkové funkčnosti ruky. Tato schopnost je přímo závislá na správné funkci karpometakarpálního (dále CMC) kloubu palce (Vermeulen, Brink, Sluiter, 2009). Na druhou stranu unikátní anatomické uspořádání, které umožňuje tento životně důležitý pohyb, předurčuje CMC kloub ke vzniku degenerativních změn (Croog, Rettig, 2007). Kombinace velkého tlaku a smykové síly vytváří pro tento kloub potenciálně stresující prostředí. Většině lidí funguje CMC kloub relativně dobře po celý život i přesto, že je hodně namáhán. Bohužel někdy, v případě úrazu nebo nemoci, mohou vazy ztrácet schopnost stabilizovat kloub (Neumann, Bielefeld, 2003). Karpometakarpální kloub je druhé nejčastější místo na ruce postižené osteoartrózou (dále OA). V této lokalizaci hovoříme o rizartróze. Četnější výskyt OA má pouze distální interfalangeální kloub (Croog, Rettig, 2007). V současné době se terapie poškození CMC kloubu palce obvykle soustřeďuje na řešení následků, tj. artrotických změn. Ovšem časnou diagnostikou a adekvátní léčbou nestabilit můžeme zabránit rozvoji artrotických degenerací či alespoň zpomalit jejich progresi (Pilný, Slodička a kol., 2011). Prostřednictvím mé diplomové práce bych ráda zjistila, jaká je efektivita operačních intervencí, užívaných při nestabilitě CMC kloubu palce ruky a jejich následcích, a také do jaké míry se tyto operace podílejí na zlepšení kvality života jedinců. 12

9 CÍLE PRÁCE Hlavní cíl Zjistit, zda je rozdíl ve funkčnosti ruky postižené nestabilitou palce před operací a po operaci Dílčí cíle Prostudovat problematiku nestability CMC kloubu palce ruky Zmapovat kvalitu života pacientů operovaných pro nestabilitu palce 13

10 I. TEORETICKÁ ČÁST 1. ANATOMIE Karpometakarpální kloub palce je zvláště utvářený sedlový kloub, který dovoluje dvojí na sebe kolmý pohyb palce vůči karpu, tj. palmární a dorzální flexi, abdukci a addukci; mimo to umožňuje tento kloub i mírnou rotaci, která je zvětšena o současnou rotaci 1. metakarpu spolu s trapeziem. Kombinací abdukce, flexe, addukce a rotace se palec může postavit do opozice a repozice, což zvyšuje úchopovou schopnost ruky. Na stabilitě CMC kloubu se významným způsobem podílí vazivový aparát tvořený 16 vazy (viz. obr. 2, 3). Popis těchto vazů CMC kloubu vychází z prací Bettingera a Bergera (Bettinger, Berger, 2001). Na přímé stabilizaci CMC kloubu se podílí jen 7 ze všech uvedených vazů. Jsou to ligamentum anterior superficialis (LOAS), což je kapsulární vaz, který se upíná na volární hrbol trapezia 0,5 mm proximálně od artikulární plochy a upíná se široce přes volární ulnární hrbol (někdy nazývaný styloid) I. metakarpu 2 mm distálně od kloubní hrany volárního výběžku. Tím vytváří kloubní recessus mezi LOAS a I. metakarpem. Je velice variabilní a může krýt volární anterior superficialis intimně naléhá v hloubce na vnitřní svaly, které probíhají přes CMC kloub volárně. Leží více na povrchu od průběhu hlubokého ligamentum obliquum anterior profundus (LOAP, hákový vaz- beak ligament), který je intraartikulárním vazem a upíná se na kloubní hranu trapezia a I. metakarpu pod LOAS. Začíná ulnárněji na volárním výběžku na bázi prvního metakarpu (zobák) a upíná se na volární centrální vrchol trapezia ulnárněji od ulnárního okraje hřebene trapera (Pilný, Slodička a kol., 2011) (Bettinger, Linscheid, Berger, 1999). LOAP (viz. obr. 4) je dominantním stabilizátorem, který se podílí spolu s LOAS na stabilizaci volární metakarpální subluxace. Je napnuté v pronaci a plné palmární a radiální abdukci. Ligamentum dorzoradia (LDR) je nejširším a nejsilnějším vazem, který dorzálně fixuje trapezium. LDR je také nejkratším vazem překlenujícím CMC kloub. Toto ligamentum je kapsulárním vazem vějířovitého vazu začínajícím na dorzoradiálním hrbolu trapezia a široce se upíná na dorzální stranu báze I. MC. Ligamentum posteriori obliquum (LPO) 14

11 je kapsulárním vazem, který se táhne od dorzoulnární strany trapezia, bezprostředně přiléhá podél LDR a upíná se na dorzoulnární část metakarpu palce a palmární ulnární hrbol podél interkarpálního vazu (LIM). Kromě zmíněných kapsulárních vazů se na stabilitě kloubu podílejí i extrakapsulární vazy. Lig. collaterale ulnare (LCU) je primárně extrakapsulárním vazem, který začíná z distální strany trapezia, upíná se ulnárněji od úponu trapezokapitátního vazu (LTC), na hraně trapezia a více na povrchu. Ve vztahu k LOAS se upíná ulnárně na palmárně-ulnární hrbol 1. MC podél intermetakarpálního vazu (LIM), což je extrakapsulární vaz začínající na dorzoradiální straně radiálně od úponu ECRL. Upíná se na palmárně-ulnární hrbol báze I. metakarpu (Pilný, Slodička a kol., 2011). 1.1 Další anatomické struktury oblasti CMC kloubu Ke stabilitě CMC kloubu a pohybům slouží v této oblasti šlachy, které jsou při artroskopiii CMC kloubu dobrými orientačními body. Z laterální strany jde o šlachu m. abductor pollicis longus (APL) a s ní probíhající šlachu m. extensor pollicis brevis (EPB). Ulnárněji od těchto struktur je při vyšetření patrná šlacha m. extensor pollicis longus (EPL). Pod těmito šlachami intimně na trapeziu se z laterální strany ulnodistálně vine a. radialis. V podkoží této oblasti probíhá kožní větev n. radialis. Tyto struktury mohou být při neopatrném provádění vstupů poškozeny (Pilný, Slodička a kol., 2011). 15

12 2. ETIOLOGIE Tento spoj, který se nachází na samém základu palce, je předmětem velké fyzické námahy po celý život. Nadměrná laxicita vazů je hlavní příčina, která způsobí nestabilitu kloubu. Tato laxnost může být způsobená buď chronickou synovitidou, zánětem, hormonálními vlivy nebo opakovanými traumaty v této oblasti (Neumann, Bielefeld, 2003). Konkrétně poškozením LOAP, který je poměrně náchylný k prasknutí, a to nejčastěji při pádu na nataženou ruku tam, kde je ruka v hyperextenzi, hyperabdukci a podvrtne se (viz. obr. 5). Další poranění, která mohou způsobit nestabilitu, jsou intraartikulární fraktury (Bennetova a Rolandova). Nestabilní skloubení dovolí abnormální pohyby, které dříve či později povedou k rozvoji artrotických změn (Takwale, Stanley, Shahane, 2004). Cílem současné terapie je těmto situacím předcházet a řešit nestability dříve, než k těmto následkům dojde. Poškození CMC kloubu palce většinou pozorujeme u žen v páté či šesté dekádě života (Pilný, Slodička a kol., 2011). Tato genderová tendence je pravděpodobně spojena s již zmíněnou postmenopauzální laxností vazů. Taktéž je popisována tenčí kloubní chrupavka u trapezia žen. Ženské pohlaví je také častěji ovlivněno revmatoidní artritidou (dále RA), která vede ke vzniku synovitidy (Neumann, Bielefeld, 2003). V literatuře je popisován častější výskyt postižení CMC kloubu u povolání, jako jsou šičky, pradleny, přadleny, písařky a ostatní pracovnice, jejichž práce zahrnuje obratnost ruky. Jednoduše řečeno, řadí se sem pracovní místa dle úrovně fyzického zatížení a napětí kladeného na palec (Fontana, Neel, Claise, 2007). Spíše se však bude jednat o přetěžování CMC kloubu v terénu hypermobility. K posouzení hypermobility kloubů jsou často užívána Beightonova kritéria (příloha č. 2). 16

13 3. DIAGNOSTIKA 3.1 Anamnéza Při anamnestickém rozhovoru je třeba cíleně pátrat po širším spektru faktorů, které jedince predisponují k poškození CMC kloubu palce. Jedná se o tyto faktory: věk, kuřácké návyky, životní styl (sporty- zejména sporty s rizikovými pohyby pro palec, jako je golf a volejbal a celkově míčové hry; dále volnočasové aktivity a domácí práce), pracovní faktory, genetické vlivy- výskyt CMC OA v rodině nebo alespoň jeden příbuzný s touto diagnózou k dalším faktorům patří trauma palce v anamnéze, diabetes mellitus, hypothyreoidismus, menopauza, hysterektomie, parita, užívání estrogenů a používání perorální antikoncepce (Fontana, Neel, Claise, 2007) 3.2 Klinické vyšetření Klinicky se postižení CMC kloubu palce manifestuje jako zákeřná bolest na radiální straně palce, která se zhoršuje a snižuje schopnost vykonávat běžné denní aktivity, dále poklesne síla i obratnost ruky. Později se objevuje rostoucí slabost, tuhost a křeče. Postupem času se bolest může objevovat i v klidu (Mattulo, Ilyas, Thoder, 2007). Bolestivost lze vyvolat při stress testu- grind testu (viz. obr. 6). Ten provádíme tak, že jednou rukou vyhmatáme a zafixujeme trapezium a druhou uchopíme palec v ose, převedeme do pronace a provedeme posun mezi trapeziem a bází 1. MC. Při positivitě vyvolává tento test bolestivost a je jím vyvolána nestabilita. V případě, že je poškozen LOAP, je při testu patrná zarážka. Při systémové hypermobilitě tento pocit zarážky není a pozorujeme laxicitu ve všech směrech (Pilný, Slodička a kol., 2011). Další test je určený k hodnocení opozice palce dle Kapandjiho (viz. obr. 7). 17

14 3.3 Rentgenové vyšetření Pomocí RTG vyšetření je posuzován stupeň artritického postižení kloubu. Je to tedy nezbytný ukazatel pro stanovení časné a efektivní terapie. Blíže popíši RTG diagnostiku v části práce, zabývající se rizartrózou. 3.4 Artroskopie Význam artroskopie (dále AS) v posledních letech značně vzrůstá. Tato technika je svými možnostmi takřka nezastupitelná. V prvé řadě umožňuje s minimální invazivitou posoudit stav anatomických struktur kloubů i vazů. Současně dovoluje provést intervenci časně, čímž může oddálit následné poškození struktur, nebo jim dokonce zamezit (Fontana, Neel, Claise, 2007). 3.5 Diferenciální diagnóza Při klinickém vyšetření je nutné odhalit jiné příčiny bolestivosti v oblasti radiální strany ruky. Z diferenciálního hlediska je třeba vyloučit následující diagnózy: morbus Quervaine - diagnostikován pomocí Finkelsteinova testu (viz. obr. 8) poškození skafotrapezotrapeziálního kloubu bolestivost proximálněji od CMC kloubu artróza mezi skafoideem a processus styloideus radii lokalizaci objasní RTG snímek syndrom karpálního tunelu nejčastější záměna v diagnóze peritenditida m. flexor carpi radialis rozliší test flexe zápěstí proti odporu autoimunní onemocnění (systémový lupus, psoriatické artritidy) (Pilný, Slodička a kol., 2011) 18

15 4. TERAPIE Terapeutické intervence, ať už se jedná o konzervativní či operační postupy, se zpravidla zaměřují na snížení bolesti, zlepšení pohybu a funkce kloubu. K indikaci adekvátní terapie je pečlivě posuzována funkčnost ruky se zřetelem k základní patologii a příčině nestability. Konzervativní léčba by měla předcházet léčbě operační s výjimkou nestabilit, kde je lépe zasáhnout včas, než dojde k rozvoji artrózy. 4.1 KONZERVATIVNÍ TERAPIE K nejběžnějším formám konzervativní léčby nestability CMC kloubu patří režimová opatření, dlahování, tlumení bolesti, cvičení, podávání nesteroidních protizánětlivých léků (dále jen NSA), injekce kortikosteroidů a podávání chondroprotektiv (Neumann, Bielefeld, 2003) Režimová opatření Principy této ochrany jsou v podstatě založeny na eliminaci a minimalizaci zátěže, kladené na CMC kloub při vykonávání běžných činností. Ideálně bychom měli pacienta edukovat v rámci této problematiky již v raných fázích nestability, aby se zpomalila její progrese a pozdní následky. Efektivní edukace pacienta může být klíčem k úspěchu. Je nezbytné, aby pacienti převzali aktivní roli ve vzdělávacím programu. Pro správnou ochranu kloubu je vhodné užívání kompenzačních pomůcek nebo ortéz, které jsou běžně dostupné na trhu. Patří sem např. otvíráky, upravené příbory, klíče, speciální rukojeti per a speciální nůžky Dlahování Statická dlaha (viz. obr. 9) je obvykle indikována k CMC kloubu, který se stává postupně hypermobilní nebo nestabilní. Dlahování tohoto kloubu je prospěšné ve více ohledech. Má pozitivní vliv na zvýšení stability, snížení bolestivosti, snížení výskytu zánětu, zlepšení funkce kloubu a snížení mechanického namáhání. Nošení dlahy poskytuje pouze vnější pomoc, po odstranění již nemá léčebný účinek. Je třeba přikládat takovou dlahu, která umožňuje pohyb v IP kloubu palce v rámci rehabilitace (Neumann, Bielefeld, 2003). 19

16 4.1.3 Tlumení bolesti Bolest v nestabilním kloubu může být vyvolána laxností vazů, následným úbytkem kloubního pouzdra a výskytem osteofytů, slizničních cyst, nebo je dána sekundární bolestí svalů a křečemi. Bolest je obvykle hlavní faktor, který řídí průběh léčby nestabilního CMC kloubu palce. Pacient si může stěžovat na bolest i při absenci typických souvisejících příznaků, jako je pocit tepla, zarudnutí nebo otok. Takto bolestivý kloub vyžaduje klid a podporu prostřednictvím dlahování za podpory NSA. I když NSA jsou hodnotnou možností ke snížení zánětu a bolesti, jejich efekt je pouze paliativní (Neumann, Bielefeld, 2003) Cvičení Pohybové cvičení by mělo být lehké až střední intenzity a je určeno k udržování ohebnosti okolních měkkých tkání. Odporová cvičení jsou určena na podporu svalů, stability palce a udržení síly potřebné pro provádění funkčních činností. Typ cvičení se bude lišit na základě závažnosti nestability kloubu, povahy patologie nebo mechanické zátěže, klinického úsudku a zkušeností terapeuta. Rehabilitační cvičení má jistě svou nenahraditelnou pozici v pooperačním období, což bude zmíněno níže. V žádném případě by cvičení nemělo být doprovázeno bolestí, která trvá déle než 2 hodiny po činnosti. Nejvhodnější je cvičit v období, kdy není přítomen zánět a kloub je relativně bezbolestný (Neumann, Bielefeld, 2003) Injekce kortikosteroidů Kortikosteroidní injekce jsou doporučeny, pokud není synovitida a zánět CMC kloubu účinně korigována pomocí NSA. Tyto intraartikulární injekce mohou poskytnout krátkodobou úlevu od bolesti, podobně jako zmíněné protizánětlivé léky. Injekce kortikosteroidů by však měly být používány s opatrností, vzhledem k jejich potenciálu urychlit artritické degenerace. Obzvlášť obezřetní musíme být u pacientů v počátečním stádiu onemocnění (Mattulo, Ilyas, Thoder, 2007). 20

17 4.2 CHIRURGICKÁ TERAPIE K chirurgickému zákroku se obvykle přistupuje, když konzervativní terapie není schopna zpomalit progresi nestability. Cíle operace jsou v podstatě podobné, jako u konzervativních intervencí v oblasti CMC kloubu. Měli by vést k úlevě od bolesti, zlepšení funkce, obnovit prostor v okolí palce, zpomalit progresi deformit a zabraňovat artritickým následkům (Neumann, Bielefeld, 2003) Artroskopie Není tomu tak dávno, co se AS začala užívat při léčbě I. stádia onemocnění. Artroskopie je méně invazivní metodou a pomůže nám prozkoumat společné plochy a integritu vazů, stejně jako provést debridement synovitidy (viz. obr. 10) Atroskopická synovektomie+ shrinkage AS synovektomie je zpravidla indikována u pacientů s nestabilitou v terénu hypermobility či destrukcí kloubu vzniklou na podkladě RA, u kterých nemá intenzivní farmakoterapie, trvající šest měsíců, očekávaný efekt. Metodu AS synovektomie (viz. obr. 11) lze užít v raných fázích, neboť později již není výsledek tak dobrý, kvůli postižení chrupavek a vazů kloubu, což je prokazatelné na RTG snímcích. Klasická otevřená synovektomie vede k další destabilizaci kloubu a k riziku dalšího zhoršení této deformity. Kontraindikací výkonu je posttraumatická nestabilita a rizartróza (Pilný, Slodička a kol., 2011). Technika Standardně AS probíhá se závěsem prstu pomocí trakční věže v distrakci. Užívají se přístupy 1-R, 1-U (viz. obr. 12) a zavede se do kloubu optika a sondou jsou palpovány kloubní plochy. Postupně se odstraňuje synoviální výstelka i v oblasti kloubního pouzdra. Postupuje se velmi šetrně k chrupavce i kloubnímu pouzdru. Pokud se zde nacházejí volná tělíska, tak je vhodné je extrahovat peánem či výplachem. Po ukončení operace se provede sutura vstupů. Artroskopicky lze řešit také infekční artritidu pomocí incize a výplachu. Protože je kloub malý, nelze provést laváž. Kloub je pouze drénován nezašitými vstupy po AS. 21

18 Následná péče Při RHB se musí postupovat individuálně dle snášenlivosti jedinců, nejčastěji se začíná již první pooperační den. Pacienti cvičí pod dozorem RHB sestry rozsah flexe až do bolestivosti. Do dvou týdnů většinou ustoupí otok i prosáknutí a ve výsledku je často možné redukovat množství léků k terapii RA (Pilný, Slodička a kol., 2011) Plastika vazů (ligamentoplastika) dle Littler-Eatona V roce 1973, Eaton a Littler popsali rekonstrukci LOAP pomocí distálně založené poloviny radiální části šlachy FCR. Indikace pro klasickou Littler-Eaton ligamentoplastiku, s prokázanou radiační etapou 1 či 2 dle Burtona, je přítomnost symptomatické nestability, nejčastěji po epizodě traumatu. Pacient má normální RTG snímek a absolvoval konzervativní terapii, která neměla očekávané výsledky. Jsou-li známky artrózy, nemá plastika vazů ani shrinkage kloubního pouzdra dobrý efekt. Může se také jednat o doplňkový výkon u subluxací (Ghavami, Oishi, 2006). Technika Zmíněná polovina šlachy FCR prochází kostnatým kanálem, vyvrtaným při bázi prvního metakarpu k jeho hřbetu, je vedena kolem šlachy APL a pak je zase zpátky fixována k FCR (viz. obr. 13). Tato technika posiluje volární, hřbetní a radiální aspekty kloubního pouzdra. Následná péče Po operaci se přiloží fixace palce na 6 týdnů tak, aby bylo možné pohybovat v IP kloubu palce (Pilný, Slodička a kol., 2011). 22

19 4.2.3 Osteosyntéza (OS) báze prvního metakarpu Zlomeniny báze I. metakarpu palce ruky (Bennetova- viz. obr. 14 a Rolandova fraktura) se obvykle na RTG snímcích jeví jako poměrně subtilní, nebo dokonce bezvýznamné, ovšem mohou mít za následek vážné dlouhodobé dysfunkce (Edmunds, 2006). Neschopnost správně rozpoznat a léčit nitrokloubní zlomeniny může vést k nestabilitě, bolestivosti a vzniku artritických změn CMC kloubu (Takwale, Stanley, Shahane, 2004). Artroskopicky asistovaná OS umožní přesnou repozici fragmentů a zároveň oproti otevřené metodě šetří vazy v okolí kloubu. Technika Pomocí AS jsou zkontrolovány fragmenty a jejich postavení, dále se reponují a mohou se fixovat jemnými K- dráty. Pakliže se použijí K- dráty, tak nesmí zasahovat do kloubu, aby pacienti mohli časně rehabilitovat. Pro větší stabilitu OS je lepší používat k fixaci šrouby z mikroinstrumentaria či dráty z FFS (Pilný, Slodička a kol., 2011). 23

20 5. RISARTRÓZA Jedná se o artrotické postižení CMC kloubu palce ruky (viz. obr. 15), které nejčastěji postihuje ženy v pátém decéniu a později. První symptomy se však objevují i u mladších pacientek, konkrétně nestabilita CMC kloubu palce s intermitentními bolestmi (Pilný, Slodička a kol., 2011). 5.1 Klinické příznaky Jako první příznak se většinou objeví bolestivost CMC kloubu, která se stupňuje v počínajících stádiích při silném svírání a úchopových pohybech (např. otočení klíčem, uchopení kliky a otevření dveří, šroubování, otevírání lahví atd.). Později je bolest klidová. Časně se objevuje tuhost kloubu. Vytvoření osteofytů může vést k omezení hybnosti a nakonec končí dorzální subluxací s omezenou palmární abdukcí. Důsledkem dlouhodobé tuhosti může být kompenzační metakarpofalangální (dále MCP) hyperextenze. Pacienti jsou často citliví na palpaci na radiovolarním pólu báze bez ohledu na fázi onemocnění. Krepitus vyplývající z tření, je obvykle přítomen ve III. či IV. stádiu onemocnění. Subjektivně pacient/ka udává, že v ruce nemůže nic udržet a objektivně je patrný otok (Ghavami, Oishi, 2006). 24

21 5.2 Diagnostika Anamnéza a totožná vyšetření jako u nestabilit, mohou spolehlivě vést k diagnóze. RTG snímky se používají k určení závažnosti artritidy. Nejužívanější jsou klasifikace dle Eaton-Littlera (viz. obr. 16) a klasifikace dle Burtona. Opírají se o radiografické změny, neberou v potaz pacientovy subjektivní obtíže a objektivní příznaky (Mattulo, Ilyas, Thoder, 2007). Klasifikace dle Eaton-Littlera: I. stupeň- normální kloub s rozšířením kloubní štěrbiny (synovitida), může být náznak subluxace II. stupeň- zúžení kloubní štěrbiny s nerovnostmi a osteofyty do 2 mm III. stupeň- zúžení kloubní štěrbiny s nerovnostmi a osteofyty nad 2 mm IV. stupeň- artróza CMC kloubu + artróza STT kloubu V. stupeň- pantrapeziální artritida (nová etapa) Můžeme zařadit i stupeň 0, kam patří pacienti s normálním RTG nálezem, ale klinickou nestabilitou (Pilný, Slodička a kol., 2011). Klasifikace dle Burtona: I. fáze- laxnost vazů, která se projeví subluxací v dorsoradiálním směru (hypermobilita) II. fáze- výrazná nestabilita, chronická subluxace a trapézometakarpální degenerace III. fáze- progrese degenerace, pantrapeziální postižení IV. fáze- přítomny metakarpofalangální degenerativní změny (Mattulo, Ilyas, Thoder, 2007) 5.3 Komplikace Je třeba zabránit vzniku či zpomalit progresi artrotických následků a addukční kontraktury palce při nestabilitě plastikou vazu. Aby byl zachován úchop, dochází ke kompenzační hyperextenzi v MCP, uvolnění flexorové ploténky a vzniku cik-cak kolapsu prvního prstce (viz. obr. 17). Je tedy třeba řešit i MCP kloub a provést buď rekonstrukci flexorové ploténky MCP či artrodézu MCP kloubu (Pilný, Slodička a kol., 2011). 25

22 5.4 Konzervativní terapie Konzervativní management poskytuje efektivní pomoc, ale to platí spíše na počátku onemocnění a má pouze preventivní či paliativní charakter. Konvenční léčebné strategie zahrnují režimová opatření, podávání NSA, intraartikulární injekce kortikoidů a podávání chondroprotektiv (Croog, Rettig, 2007). Vhodné je také užití elektroléčby. Relativně nově zkoušenou metodou je lokální aplikace medicinálních pijavic. V minulosti se tato metoda osvědčila při symptomatické terapii OA kolenního kloubu. V Německu proběhla v letech 2005 až 2006 randomizovaná studie u pacientů s OA prvního CMC kloubu s cílem porovnat dva způsoby lokální léčby (pijavice x NSA). Pijavice byly aplikovány do periartikulární měkké tkáně postiženého kloubu palce s preferencí na místo maximální bolestivosti. Klinicky došlo k významnému zmírnění bolestí po dobu nejméně 2 měsíce. Navíc v průběhu roku došlo ke zlepšení funkce kloubu a kvality života celkově v porovnání s výsledky, které byly pozorovány u pacientů, kterým byly podávány NSA (Michalsen, Lüdtke, Cesur, 2008). Není zcela jasné, jaké pochody vedly ke zlepšení stavu. Krom příznivého účinku celé řady farmakologicky účinných látek (např. silné protizánětlivé látky), obsažených ve slinách pijavic, se mohl podílet i placebo efekt, který je popisován u více invazivních léčebných procedur. 26

23 5.5 Operační terapie Operační intervence je zpravidla indikována u těžkých stádií rizartrózy i nestabilit CMC kloubu bez artrotických změn (stabilizační OP). Při indikaci se zohledňuje stádium poškození dle Littler-Eatonovy klasifikace, věk pacienta, požadavky na plánovanou zátěž ruky a stav okolních kloubů. Artroskopické metody v časných stádiích jsou zpravidla nezatěžujícím výkonem a řeší problém či alespoň oddalují následky (Pilný, Slodička a kol., 2011). Badia (Badia, Khanchandani, 2007) popisuje léčebný algoritmus, dle kterého se lze určit vhodnou intervenci při bolestech CMC kloubu palce (příloha č. 3) Historie operačních intervencí Doposud byla popsána řada chirurgických technik, které přináší úlevu od bolesti, stabilitu, mobilitu a sílu, což jsou hlavní cíle léčby. Již v roce 1949 Gervis popsal prostou resekci trapezia bez užití šlachového štěpu. V roce 1973 Eaton a Littler popsali metodu, jak rekonstruovat volární LOAP u symptomatické hypermobility CMC kloubu palce v raných fázích artritických změn dle klasifikace Eaton-Littlera pomocí šlachy FCR. V roce 1986 Burton a Pellegrini popsali rekonstrukci vazu pomocí šlachy FCR. Při této metodě je trapezium resekováno a polovina z FCR je provléknuta vyvrtaným kostním tunelem na bázi prvního metakarpu, což vytvoří podporu pro palec. Zbývající šlacha je stočena do klubíčka, které je vloženo mezi distální pól kosti loďkovité a bázi prvního metakarpu. Tomaino et al. v roce 1995 popisují vynikající výsledky této techniky v rámci dlouhodobého sledování (8-11 let), ve kterém 95% pacientů mělo výraznou úlevu od bolesti a bylo spokojeno s výsledkem léčby. Také ostatní autoři uvádějí podobné výsledky u techniky Burton-Pelligrini. V roce 1987 Weilby zveřejnil alternativní techniku, která nevyžaduje vyvrtání kostního tunelu pro stabilizaci šlachou. Při tomto postupu je trapezium také odstraněno, poté přibližně 1/3 šlachy FCR fixuje palec na bázi druhého metakarpu (Vermeulen, Brink, Sluiter, 2009). 27

24 5.5.2 Operační přístupy Při operaci na CMC kloubu se užívají tři základní přístupy. V endoprotetice se nejčastěji používá dorzo-laterální přístup (viz. obr. 18), ke kloubu proniká mezi šlachami krátkého a dlouhého extenzoru palce. Další užívaný je přední přístup Gedda- Moberg (viz. obr. 19), kdy kožní incize kopíruje zevní okraj thenarového svalstva. V případě současné deliberace nervus medianus a řešení rizartrózy lze využít přístup přes karpální tunel (Trtík, 2011) Operační intervence dle stupně rizartrózy (klasifikace dle Littler-Eatona): rizartróza I. a II. stupně- AS synovektomie, shrinkage kloubního pouzdra, osteotomie báze 1. MC rizartróza III. stupně- OP dle Menoneho, artrodéza CMC kloubu palce (předchází AS STT kloubu- k vyloučení artrózy STT), resekce trapezia bez nebo s rekonstrukcí vazů (možné užití interpozičních materiálů), aloplastiky rizartróza IV. stupně- OP dle Burton-Pellegriniho Typy operací Do operačních metod rizartrózy řadíme rekonstrukci vazů, interpoziční artroplastiku s resekcí části či celého trapezia, osteotomii báze 1. MC, aloplastiky CMC kloubu nebo jeho části, artrodézy CMC kloubu a OP dle Burton-Pellegriniho. Volba operační intervence závisí na stupni poškození kloubu, zvycích a na finančních možnostech pracoviště (Pilný, Slodička a kol., 2011). V poslední době studie porovnávají prostou resekci trapezia (viz. obr. 20), resekci trapezia s rekonstrukcí vazů (viz obr. 21) a resekci trapezia s rekonstrukcí vazů a vložením interpozičního materiálu (viz. obr. 22). U těchto rekonstrukčních technik zatím nebyly pozorovány žádné rozdíly, co se týče úlevy od bolesti, zlepšení funkce a síly palce (Vermeulen, Slijper, 2011). 28

25 OPERACE DLE MENONEHO Jedná se o artroskopickou interpoziční hemiartroplastiku. Postupně jsou zkoumány struktury metakarpu a trapezia, volárního vazu a hřbetního vazu. Po inspekci je provedeno debridment kloubního povrchu trapezia. Lze užít štěp z šlachy FCR, šlachy palmaris longus nebo Goretex, jako interpoziční materiál. Kapsle je uzavřena a palec je fixován v ortéze. Výhody této techniky zahrnují menší řez, menší invazivitu a schopnost zkoumat kloubní chrupavku s možností ošetření tkání. Nicméně, v současné době, není popisována technika, možňující rekonstrukci LOAP artroskopicky (Mattulo, Ilyas, Thoder, 2007). V případě neuspokojivého výsledku umožňuje konverzi na artrodézu nebo operaci dle Burtona-Pellegriniho (Pilný, Slodička a kol., 2011). OPERACE DLE BURTON-PELLEGRINIHO Popularizovaný postup dle Burtona a Pelligriniho (viz. obr. 23) má tři obyčejné léčebné principy: (1) odstranění abnormálních kostnatých ploch (osteofytů) s resekcí trapezia, (2) rozrušení LOAP, a (3) rekonstrukci s užitím šlachy k udržení metakarpu (Ghavami, Oishi, 2006). Technika Segment šlachy FCR o délce cca cm je distálně rozdělen. Vzhledem k tomu, že rotace šlachy je v karpálním kanálu, ulnární polovina je vhodnější pro rekonstrukci vazu. Tato první polovina je tedy užita pro výměnu za LOAP (Mattulo, Ilyas, Thoder, 2007). Vrtákem se vyvrtá kanál v bázi 1. MC, kterým se šlachový štěp protáhne. V této fázi se postavení zafixuje K-drátem, zavedeným mezi 1. a 2. metakarpem. Štěp se v kosti zajišťuje stehem (Pilný, Slodička a kol., 2011). Zbývající polovina se užije jako interpozitní spacersmotek, který zaplňuje prázdné místo, které vznikne po resekci trapezia. Trapezium je kompletně excidováno ve IV. stádiu choroby nebo je resekce omezena na distální část při II. nebo III. stádiu. Stabilita palce je fixována imobilizací v ortéze na 6 týdnů, což podporuje hojení. Poté se odstraňuje K- drát a začínáme s rehabilitací (Mattulo, Ilyas, Thoder, 2007). 29

26 ALOPLASTIKA CMC KLOUBU PALCE RUKY V posledních letech výrobci představují velké množství náhrad CMC kloubu palce ruky. Jedná se o interpozitní materiály např. typu PyroDisk nebo PyroSphere (viz. obr. 24), které se vkládají mezi resekované kloubní plochy (Pilný, Slodička a kol., 2011). Prostor, který vznikne po resekci trapezia lze zaplnit také např. silikonovým implantátem. Postupem času se však objevilo praskání implantátu, otěr, migrace, výskyt silikonové synovitidy, kostních cyst a erozí. Tyto komplikace většinou vedou k nestabilitě kloubu (Neumann, Bielefeld, 2003). Alternativní variantou se staly implantáty z jiných materiálů, jako je titan a polyetylen. Dosud jsou v šetření s rozumnými výsledky (Mattulo, Ilyas, Thoder, 2007). Interpozitní materiál Artelon je vyroben z rozložitelného biomateriálu v podobě spaceru. Účelem tohoto materiálu je poskytnout oporu pro tkáňové vrůstání a zabránit zasahování mezi kostí CMC kloubu. Důkladný výběr pacientů, tj. vyloučení případů s STT změnami a správné používání antibiotik předoperačně, se zdá být důležité a promítá se na výsledcích léčby pomocí spaceru Artelon (Nilson, Wiig, Alnehill, 2010). Dále byly vyvinuty endoprotézy nahrazující část kloubu bázi prvního metakarpu nebo nahrazující jak bázi prvního metakarpu, tak distální část trapezia (viz. obr. 25). Tyto náhrady však neřeší atrotické změny v STT kloubu. Jejich nevýhodou je finanční náročnost (Pilný, Slodička a kol., 2011). ARTRODÉZA CMC KLOUBU K výkonu jsou indikováni nejčastěji muži s primární idiopatickou či sekundární rizartrózou 3. stupně podle Littler-Eatona, revmatické nebo posttraumatické etiologie. Výjimečně jsou operováni nemocní s multidirekcionální nestabilitou kloubu různého druhu vzniku (Lutonský, Pellar, 2006). Pro artrodézu (dále AD) se rozhodujeme u pacientů středního věku, těžce fyzicky pracujících, kde lze předpokládat zvýšenou zátěž na oblast kořene palce. Výkon je metodou volby při postižení této anatomické krajiny u mladé generace. Přestože fúze omezuje mobilitu, je bezpečnou variantou, která tvoří kloub stabilní a bezbolestný. Metoda dle Burton-Pellegriniho obecně není vhodná pro tyto pacienty, protože šlachové štěpy by byly pravděpodobně postupem času přetěžovány a oslabeny (Neumann, Bielefeld, 2003). 30

27 Technika Po průniku k CMC kloubu je provedena resekce kloubních ploch, včetně osteofytů. Fixace se provádí pomocí tahové cerkláže (viz. obr. 26) (Pilný, Slodička a kol., 2011). Po kontrolním RTG snímku, který prokáže pevné zhojení AD, je ambulantně sejmuta sádrová fixace, odstraněn kov a zahájena návratná RHB. Celková doba léčení obyčejně nepřesahuje dobu tří měsíců. Pantrapeziální artróza je kontraindikací AD (Lutonský, Pellar, 2006). Jako nejčastější komplikace jsou uváděny výskyt pakloubu a přenos reaktivních sil do sousedního kloubu, což vede k degenerativním změnám (Croog, Rettig, 2007). OSTEOTOMIE BÁZE PRVNÍHO METAKARPU Je indikována v časných stádiích postižení karpometakarpálního kloubu s minimálními artritickými změnami. Hlavním důsledkem je přesunutí síly na hřbetní, méně zasaženou část CMC kloubu palce ruky, čímž se změní biomechanika kloubu (viz. obr. 27). REKONSTRUKCE FLEXOROVÉ PLOTÉNKY MCP KLOUBU PALCE Rekonstrukci se provádí v případě nefixované hyperextenční deformity v MCP kloubu palce ruky. Pokud je fixována nebo jsou přítomny známky artrózy kloubu, je indikována artrodéza MCP kloubu. AD je také vhodnější u těžce manuálně pracujících pacientů. Technika Z předního přístupu se uvolní šlacha flexoru a identifikuje se flexorová ploténka, která se uvolní na bázi základního článku palce. Po provedení debridement báze a ploténky zkrácenou o vytažení se refixuje kostními stehy nebo kotvičkou Mitek zpět k bázi ve 20 flexi. Po sutuře fixujeme dorzální dlahou bránící dotažení extenze na dobu 6 týdnů. Flexi umožníme dle tolerance pacienta po 3 4 dnech (Pilný, Slodička a kol., 2011). 31

28 WEILBY Tento postup je spolehlivá alternativa k léčbě OA CMC kloubu bez nutnosti vytváření kostního tunelu. Profitem je úleva od bolesti, stabilita, mobilita a síla. Pacienti s RA nebo s poúrazovou artritidou jsou vyloučeni. Operace zpravidla probíhá v axilárním bloku s užitím škrtidla. Technika Nejprve se provede řez podél radiální hranice metakarpu palce, poté je odstraněno trapezium. Velká pozornost musí být věnována tomu, aby se zabránilo poranění povrchního radiálního nervu. Typicky se používá pás šlachy asi 10 cm dlouhý a skládající se z přibližně jedné třetiny šířky šlachy FCR. Tento šlachový štěp je použit tak, že obtáčí (nejméně dvakrát) šlachu APL a zbytek šlachy FCR a tvoří číslo 8, což je fixováno stehy. Zbývající šlachový štěp se společně zabalí a je vložen do prostoru, vzniklého po excizi trapezia a vytváří vazbu mezi bází prvního a druhého metakarpu. Dále se uzavírá kloubní pouzdro, ale K-dráty se zde k fixaci nepoužívají. Palec je dále imobilizován pomocí ortézy po dobu 4 týdnů, poté začíná RHB (Vermeulen, Brink, Sluiter, 2009). REKONSTRUKCE VAZIVA S FIXACÍ BIOABSORBOVATELNÝM ŠROUBEM Jedná se o techniku rekonstrukce vaziva prostřednictvím jediného řezu s fixací pomocí bioabsorbovatelného šroubu. K přednostem patří jeden řez pro rekonstrukci a preparaci šlachového štěpu a potenciálně lepší fixaci šlachy na metakarpu palce, ve srovnání s tradičními fixačními technikami. Při této metodě pacienti mohou využívat odnímatelnou ortézu v pooperačním období a sundat ji při hygieně a lehkých aktivitách každodenního života. Samozřejmě nelze opomenout zvýšené náklady na tento implantát ve srovnání s více tradičním postupem. Musíme vzít v úvahu, že tato metoda je méně invazivní, trvá kratší dobu, poskytuje příležitost k urychlené rehabilitaci a sníží dobu trvání znehybnění. S největší pravděpodobností se celkově zrychlí pacientova rekonvalescence a bude kratší pracovní neschopnost u pracujících. Je však nutné další studium, které by posoudilo profity a úskalí tohoto postupu (Wysocki, Cohen, Shott, 2010). 32

29 6. REHABILITACE 6.1 Typický pooperační program po rekonstrukci vazu 1. pooperační den až 4 týden V tomto časném pooperačním období je palec imobilizován ortézou tak, aby byl umožněn pohyb v IP kloubu. Součástí rehabilitace je provádění aktivního rozsahu pohybu. Doporučuje se elevace končetiny a ledování. 4. až 8. pooperační týden Měsíc až dva od operace trvá znehybnění ortézou s tím, že může být odkládána při cvičení a koupání. Doporučuje se provádět aktivní RHB pro všechny klouby zápěstí a ruky s výjimkou CMC kloubu palce. Pro CMC kloub je vhodná pasivní rehabilitace, přičemž se je třeba vyvarovat flexe a abdukce. Nadále je prospěšná elevace končetiny (Bielefeld, Neumann, 2011). 8. pooperační týden Dva měsíce po operaci může pacient ortézu odkládat pro lehké aktivity a věnuje se pokročilému cvičení. Toto cvičení zahrnuje aktivní opozici a cirkumdukci, posílení thenárových svalů. Pacient procvičuje lehké funkční činnosti (tj. zapínání knoflíků). Cvičení v teplé vodě pomáhá zlepšit pohyb na začátku cvičební fáze. 13. až 16. pooperační týden S tímto odstupem od operace pacienti zpravidla odkládají ortézu úplně. Pokračuje v posilování thenárových svalů a hlavním cvičebním prvkem je posílení špetky. Pacienti mohou začít uvažovat o návratu do práce v závislosti na stupni zatížení kloubu. Většina pacientů zvládá lehké funkční činnosti a zapojují se do středních funkčních činností (Neumann, Bielefeld, 2003). 16. až 24. pooperační týden Nyní by již všichni pacienti měli být schopni odborné činnosti a příp. nástupu do zaměstnání. 33

30 II. VÝZKUMNÁ ČÁST 1. CÍLE PRÁCE Hlavní cíl: Zjistit, zda je statisticky významný rozdíl ve funkčnosti ruky postižené nestabilitou palce před a po operaci Dílčí cíle: Prostudovat problematiku nestability CMC kloubu palce ruky Zmapovat kvalitu života pacientů operovaných pro nestabilitu palce 2. STANOVENÍ HYPOTÉZY Vždy se začíná tím, že je zformulována nulová a alternativní hypotéza. Obecně platí, že nulová hypotéza (H0) udává to, že mezi sledovanými jevy není rozdíl. Naproti tomu alternativní hypotéza (HA) udává, že mezi sledovanými jevy rozdíl je. O přijetí nebo zamítnutí se rozhoduje na základě testování nulové hypotézy (Chrástka, 2007). Hypotéza: Sledovaní pacienti s nestabilitami kloubu palce ruky budou mít lepší funkční schopnosti operované ruky po operaci než před operací H0 U sledované skupiny pacientů nebude staticky významný rozdíl ve funkčnosti ruky před a po operaci HA U sledované skupiny pacientů bude staticky významný rozdíl ve funkčnosti ruky před a po operaci Výzkumné otázky: Zlepší se kvalita života pacientů, kteří podstoupili operační léčbu nestability palce? Sníží se bolesti palce postiženého nestabilitou po operační intervenci? Sníží se DASH skóre u pacientů operovaných pro nestability palce? Jaké funkční schopnosti dělají pacientům největší potíže? Jsou preferovány operační postupy předcházející rizartróze? 34

31 3. METODIKA VÝZKUMU K dosažení stanovených cílů, ověření hypotézy a zodpovězení výzkumných otázek jsem použila metodu dotazníkového šetření pomocí standardizovaného dotazníku DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire), který charakterizuji níže (příloha č. 4). Výzkum probíhal v období v nejmenované nemocnici na Pardubicku. Celkově bylo osloveno 44 pacientů, kteří prošli selekcí pomocí NIS. Stanoveným kritériem byl pouze fakt, že se musí jednat o pacienty operované v daném období s diagnózou nestability palce ruky či palce postiženého rizartrózou, což je pozdní následek nestability. Všichni respondenti byli osloveni poštou. Celé znění dotazníku přikládám v sekci příloh (příloha č. 3). Návratnost v celkovém reprezentativním vzorku činila 68% (30 dotazníků ze 44). Všechny dotazníky jsem mohla využít k analýze výsledků, protože byly vyplněny správným způsobem. Při zpracovávání diplomové práce jsem použila programy Microsoft Office Word 2007 a Microsoft Office Excel 2007, kde byly využity zejména jejich funkce pro tvorbu tabulek a grafů. K ověření hypotézy bylo použito základních statistických metod. Pro větší spolehlivost při testování hypotézy jsem využila programu Statistika (trial verze). 35

32 DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire) Abychom posoudili funkčnost ruky komplexně, musíme vedle již zmíněných zobrazovacích a funkčních metod, které hodnotí parametry objektivní, pomyslet na to, jak nemoc limituje pacientovi běžné každodenní činnosti. V posledních letech je čím dál více pozornosti věnováno kvalitě života jedince. Pokud se nad tím zamyslíme, tak je jistě velmi důležité, ne-li důležitější, jak pacient vnímá chorobu i efektivitu léčby a jaké priority si stanoví. Jediným způsobem, jak zjistit spokojenost pacienta s výsledky léčby, je použití speciálních dotazníků a dotazníkových systémů. Ty by měly být použity nejen po ukončení léčby, ale pokud možno i před jejím započetím. V současné době máme k dispozici pestrou škálu již zpracovaných dotazníků. Tyto dotazníky existují v různých jazykových verzích, ale jen málo z nich má svou oficiální českou podobu. Aby bylo možno tyto dotazníky užívat i u nás, musí být přeloženy. Pokud chceme zajistit, aby bylo možno výsledky české verze plnohodnotně srovnávat s originální verzí, nestačí provést jen prostý jazykový překlad. Je nezbytně nutné upravit překlad s ohledem na kulturní prostředí, do kterého je dotazník překládán. Jeden z mála dotazníků, u kterého je k dispozici česká verze, adaptovaná podle výše uvedených pravidel je DASH skóre. DASH skóre je dotazník, který je považován za dobrý nástroj pro hodnocení funkce horní končetiny bez ohledu na diagnózu. Prostřednictvím tohoto testu, který je celosvětově uznávaný a používaný, můžeme zohlednit obě výše zmíněné kritéria, čili objektivní i subjektivní složku zdraví. DASH skóre bylo vyvinuto ve spolupráci s Institute for Work & Health a American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Zahrnuje ve své základní verzi 30 otázek (příloha č. 4) plus dalších 4 otázky v modulu práce a 4 otázky v modulu sport/hudba. Je také k dispozici ve zkrácené podobě OuickDASH, která obsahuje pouze 11 otázek z hlavního dotazníku plus oba nástavbové moduly po 4 otázkách. Odpovědi na jednotlivé otázky jsou hodnoceny čísly 1-5. Výsledné skóre je dáno součtem všech odpovědí děleno počtem odpovědí, od tohoto průměru odečteme jedna a poté násobíme 25. Výsledné skóre se pak pohybuje v rozmezí od 0 do 100, přičemž 0 znamená žádné obtíže a 100 znamená maximální obtíže. Maximálně 3 otázky ze všech (30ti) v základním modulu mohou být nevyplněny, aby bylo výsledné skóre platné (Smet, 2008). 36

33 4. PREZENTACE VÝSLEDKŮ Identifikační údaje Respondenti měli uvést pohlaví a věk, čímž můžeme blíže specifikovat sledovaný vzorek pacientů. 17% ženy muži 83% Obr. 28 Graf pohlaví pacientů Tento graf je důkazem toho, že nestabilitou palce popř. následnou rizartrózou trpí především ženy. Ve sledovaném souboru pacientů tvořili 83%, zbylých 17% připadá na muže. 18% 32% 9% 9% 18% 14% let let let let let let Obr. 29 Graf- věkové rozmezí pacientů Rizartróza má vrchol výskytu během pátého decénia života, což potvrzuje tento graf. Nejčetnější skupinu pacientů v rozmezí let tvořilo 32% respondentů. Další početné skupiny tvořili pacienti ve věkových rozmezích let a let (18%). 14% připadá na věk mezi rokem života. Poslední dvě skupiny let a let tvořily li shodně 9%. 37

34 Vyhodnocení dotazníku DASH Pacienti měli zhodnotit svou schopnost vykonávat jednotlivé činnosti v předcházejícím týdnu. Zakroužkovali odpověď, která nejlépe vystihovala jejich schopnosti, což zrcadlilo pooperační stav. Dále byli požádáni, aby se pokusili zatrhnout variantu, která by charakterizovala stav před operační intervencí. 1. Otevřít těsně zašroubovaný nebo nový uzávěr na sklenici Tento bod je zobrazen v komentáři k výzkumné otázce č

35 Procenta % 2. Psát žádné mírné střední závažné nemohu potíže potíže potíže potíže vykonat Před OP 13,33 26, Po OP 73, , Obr. 31 Graf- psaní Tabulka č. 2 Psaní ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné potíže 4 13, ,33 mírné potíže 8 26, střední potíže ,67 závažné potíže nemohu vykonat CELKEM Před OP uvedli 4 respondenti (13,33%), že s touto schopností nemají potíže, 8 (26,67%) uvedlo mírné potíže, 12 (40%) střední potíže a 6 (20%) závažné potíže. Žádného respondenta postižení nelimitovalo natolik, že by nebyl schopný psát. Po OP neudává 22 pacientů (73,33%) žádné potíže s psaním, 6 (20%) udává mírné potíže a 2 (6,67%) střední potíže. Žádný dotazovaný neoznačil variantu závažné potíže či nemohu vykonat. 39

36 Procenta % 3. Otočit klíčem žádné mírné střední závažné nemohu potíže potíže potíže potíže vykonat Před OP 13,33 33, ,33 20 Po OP 66, ,67 6,67 0 Obr. 32 Graf- otočení klíčem Tabulka č. 3 Otočení klíčem ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné potíže 4 13, ,67 mírné potíže 10 33, střední potíže ,67 závažné potíže 4 13,33 2 6,67 nemohu vykonat CELKEM Před OP uvedli 4 respondenti (13,33%), že s touto schopností nemají potíže, 10 (33,33%) mírné potíže, 6 (20%) střední potíže, 3 (13,33%) závažné potíže a 6 (20%) nebylo schopno otočit klíčem. Po OP neudává 20 pacientů (66,67%) žádné potíže s otočením klíče, 6 (20%) udává mírné potíže, 2 (6,67%) střední potíže a poslední dva dotazovaní mají závažné potíže (6,67%). Nikdo neuvedl, že by tuto činnost nemohl vykonat. 40

37 Procenta % 4. Připravit jídlo žádné mírné střední závažné nemohu potíže potíže potíže potíže vykonat Před OP 6,67 33,33 26, ,33 Po OP 46,67 53, Obr. 33 Graf- připravení jídla Tabulka č. 4 Připravení jídla ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné potíže 2 6, ,67 mírné potíže 10 33, ,33 střední potíže 8 26, závažné potíže nemohu vykonat 4 13, CELKEM Před OP uvedli 2 respondenti (6,67%), že s touto činností nemají potíže, 10 pacientů (33,33%) mírné potíže, 8 (26,67%) střední potíže, 6 (20%) závažné potíže a 4 dotazovaní (13,33%) si nebyli schopni jídlo připravit. Po OP neudává 14 respondentů (46,67%) žádné potíže při přípravě jídla a 16 (53,33%) udává mírné potíže. Žádný z dotazovaných neoznačil variantu střední potíže, závažné potíže, ani že by tuto činnost nemohl vykonat. 41

38 Procenta % 5. Zatlačit a otevřít těžké dveře žádné mírné střední závažné nemohu potíže potíže potíže potíže vykonat Před OP 13,33 6, ,67 13,33 Po OP Obr. 34 Graf- zatlačení a otevření těžkých dveří Tabulka č. 5 Zatlačení a otevření těžkých dveří ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné potíže 4 13, mírné potíže 2 6, střední potíže závažné potíže 8 26, nemohu vykonat 4 13, CELKEM Před OP uvedli 4 respondenti (13,33%), že s touto činností nemají potíže, 2 (6,67%) mírné potíže, 12 (40%) střední potíže, 8 (26,67%) závažné potíže a 4 pacienti nebyli schopni zatlačit a otevřít těžké dveře. Po OP neudává 12 respondentů (40%), že by s touto činností mělo potíže, stejný počet udává mírné potíže a zbylých 6 (20%) střední potíže. Žádný z dotazovaných neoznačil variantu závažné potíže, ani že by tuto činnost nemohl vykonat. 42

39 Procenta % 6. Odložit něco na polici nad hlavou žádné mírné střední závažné nemohu potíže potíže potíže potíže vykonat Před OP 33,33 13,33 26,67 6,67 20 Po OP 53,33 26, Obr. 35 Graf- odložení něčeho na polici nad hlavou Tabulka č. 6 Odložení něčeho na polici nad hlavou ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné potíže 10 33, ,33 mírné potíže 4 13, ,67 střední potíže 8 26, závažné potíže 2 6, nemohu vykonat CELKEM Před OP uvedlo 10 respondentů (33,33%), že s touto činností nemá potíže, 4 (13,33%) mírné potíže, 8 (26,67%) střední potíže, 2 (6,67%) závažné potíže a zbylých 6 pacientů nebylo schopno tuto činnost provádět. Po OP neudává 16 respondentů (53,33%), že by s touto schopností mělo potíže, 8 (26,67%) udává mírné potíže a 6 (20%) střední potíže. Žádný z dotazovaných neoznačil variantu závažné potíže, ani že by tuto činnost nemohl vykonat. 43

40 Procenta % 7. Provádět namáhavé domácí práce (např. umýt podlahu, kachličky) žádné mírné střední závažné nemohu potíže potíže potíže potíže vykonat Před OP 13, ,33 13,33 Po OP 53, , Obr. 36 Graf- provádění namáhavých domácích prací Tabulka č. 7 Provádění namáhavých domácích prací ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné potíže 4 13, ,33 mírné potíže střední potíže ,67 závažné potíže 10 33, nemohu vykonat 4 13, CELKEM Před OP uvedli 4 respondenti (13,33%), že s touto činností nemají potíže, 6 (20%) mírné potíže, stejný počet uvedl střední potíže, 10 (33,33%) závažné potíže a zbylí 4 pacienti nebyli schopni provádět namáhavé domácí práce. Po OP neudává 16 respondentů (53,33%), že by s touto schopností mělo potíže, 6 (20%) udává mírné potíže a 8 (26,67%) střední potíže. Žádný z dotazovaných neoznačil variantu závažné potíže, ani že by tuto činnost nemohl vykonat. 44

41 Procenta % 8. Pracovat na zahradě nebo kolem domu žádné mírné střední závažné nemohu potíže potíže potíže potíže vykonat Před OP 0 13,33 33, ,33 Po OP 26,67 53, Obr. 37 Graf práce na zahradě a kolem domu Tabulka č. 8 Práce na zahradě a kolem domu ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné potíže ,67 mírné potíže 4 13, ,33 střední potíže 10 33, závažné potíže nemohu vykonat 4 13, CELKEM Před OP žádný z respondentů neoznačil, že s touto činností nemá potíže, naopak 4 (13,33%) udávali mírné potíže, 10 (33,33%) střední potíže, 12 (40%) závažné potíže a zbylí 4 (13,33%) nebyli schopni zastat práci na zahradě a kolem domu. Po OP neudává 8 dotazovaných, že by s touto činností mělo potíže, 16 (53,33) udává mírné potíže a 6 (20%) střední potíže. Žádný z dotazovaných neoznačil variantu závažné potíže, ani že by tuto činnost nemohl vykonat. 45

42 Procenta % 9. Ustlat postel žádné mírné střední závažné nemohu potíže potíže potíže potíže vykonat Před OP 33,33 26, Po OP Obr. 38 Graf- stlaní postele Tabulka č. 9 Stlaní postele ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné potíže 10 33, mírné potíže 8 26, střední potíže závažné potíže nemohu vykonat CELKEM Před OP uvedlo 10 respondentů (33,33%), že s touto činností nemá potíže, 8 (26,67%) mělo mírné potíže, 6 (20%) střední potíže a 6 (20%) závažné potíže. Žádného pacienta nelimitovalo postižení natolik, aby nebyl schopen ustlat postel. Po OP neudává 24 dotazovaných (80%), že by s touto činností mělo potíže, zbylých 6 (20%) udává mírné potíže. Žádný z dotazovaných neoznačil variantu střední potíže, závažné potíže, ani že by tuto činnost nemohl vykonat. 46

43 Procenta % 10. Nést nákupní tašku nebo aktovku žádné mírné střední závažné nemohu potíže potíže potíže potíže vykonat Před OP 13, ,67 Po OP ,33 6,67 0 Obr. 39 Graf- nošení nákupní tašky či aktovky Tabulka č. 10 Nošení nákupní tašky či aktovky ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné potíže 4 13, mírné potíže střední potíže ,33 závažné potíže ,67 nemohu vykonat 8 26, CELKEM Před OP uvedli 4 respondenti (13,33%), že s danou činností nemají potíže. Shodně po 6 dotazovaných (20%) uvedlo mírné, střední a závažné potíže. Zbylých 8 pacientů (26,67%) nebylo schopno nést nákupní tašku či aktovku. Po OP neudává 18 respondentů (60%), že by s touto činností měli potíže, 6 (20%) udává mírné potíže, 4 ( 13,33%) střední potíže a poslední dva mají s touto činností závažné potíže. Žádný z dotazovaných neuvedl, že by tuto činnost nebyl schopen provést. 47

44 Procenta % 11. Nést něco těžkého (nad 5 kg) žádné mírné střední závažné potíže potíže potíže potíže Před OP 6,67 6,67 26, nemohu vykonat Po OP 26,67 46,67 26, Obr. 40 Graf- nošení těžkých věcí (nad 5 kg) Tabulka č. 11 Nošení těžkých věcí (nad 5 kg) ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné potíže 2 6, ,67 mírné potíže 2 6, ,67 střední potíže 8 26, ,67 závažné potíže nemohu vykonat CELKEM Před OP 2 respondenti (6,67%) uvedli, že s danou činností nemají žádné potíže, další 2 (6,67%) uvedli mírné potíže, 8 (26,67%) uvedlo střední potíže, 12 (40%) závažné potíže a 6 (20%) jich označilo, že nemohou tuto činnost vykonávat. Po OP 8 dotázaných (26,67%) neudává, že by s touto činností mělo potíže, 14 (46,67%) udává mírné potíže a 8 (26,67%) střední potíže. Žádný z dotazovaných neoznačil variantu závažné potíže, ani že by tuto činnost nemohl vykonávat. 48

45 Procenta % 12. Vyměnit žárovku umístěnou nad hlavou žádné mírné střední závažné nemohu potíže potíže potíže potíže vykonat Před OP 20 26,67 33, Po OP 53,33 33,33 13, Obr. 41 Graf- vyměnění žárovky nad hlavou Tabulka č. 12 Vyměnění žárovky nad hlavou ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné potíže ,33 mírné potíže 8 26, ,33 střední potíže 10 33, ,33 závažné potíže nemohu vykonat CELKEM Před OP 3 respondenti (20%) uvedli, že při této činnosti neměli potíže, 4 (26,67%) uvedli mírné potíže, 5 (33,33%) střední potíže a 3 (20%) závažné potíže. Žádného pacienta nelimitovalo postižení natolik, že by nebyl schopen činnost provést. Po OP neudává 8 respondentů (53,33%), že by s touto činností mělo potíže, 5 (33,33%) udává mírné potíže a 2 (13,33%) střední potíže. Žádný z dotazovaných neoznačil variantu závažné potíže, ani že by tuto činnost nemohl vykonávat. 49

46 Procenta % 13. Umýt si vlasy nebo vysušit si vlasy fénem žádné mírné střední závažné nemohu potíže potíže potíže potíže vykonat Před OP 33,33 26, Po OP Obr. 42 Graf- umytí vlasů či vysušení fénem Tabulka č. 13 Umytí vlasů či vysušení fénem ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné potíže 10 33, mírné potíže 8 26, střední potíže závažné potíže nemohu vykonat CELKEM Před OP uvedlo 10 respondentů (33,33%), že nemá s touto činností potíže, 8 (26,67%) uvedlo mírné potíže a shodně 6 respondentů (20%) uvedlo střední potíže a závažné potíže. Žádného pacienta nelimitovalo postižení natolik, že by si nebyl schopen umýt či vysušit vlasy fénem. Po OP neudává 24 respondentů (80%), že by s touto činností mělo potíže, zbylých 6 pacientů (20%) udává mírné potíže. Žádný z dotazovaných neoznačil variantu střední potíže, závažné potíže, ani že by tuto činnost nemohl vykonat. 50

47 Procenta % 14. Umýt si záda žádné mírné střední závažné nemohu potíže potíže potíže potíže vykonat Před OP 33, ,67 0 Po OP 66,67 26,67 6, Obr. 43 Graf- umývání zad Tabulka č. 14 Umývání zad ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné potíže 10 33, ,67 mírné potíže ,67 střední potíže ,67 závažné potíže 8 26, nemohu vykonat CELKEM Před OP uvedlo 10 respondentů (33,33%), že nemá s touto činností potíže, shodně po 6ti (20%) uvedlo mírné a střední potíže a 8 (26,67%) uvedlo závažné potíže. Žádného pacienta nelimitovalo postižení natolik, že by si nebyl schopný umýt záda. Po OP 20 respondentů neudává, že by s touto činností mělo potíže, 8 (26,67%) udává mírné potíže a poslední dva pacienti uvádí střední potíže. Žádný z dotazovaných neoznačil variantu závažné potíže, ani že by tuto činnost nemohl vykonat. 51

48 Procenta % 15. Navléknout si svetr přes hlavu žádné mírné střední závažné nemohu potíže potíže potíže potíže vykonat Před OP 33,33 26, Po OP Obr. 44 Graf- navlékání svetru přes hlavu Tabulka č. 15 Navlékání svetru přes hlavu ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné potíže 10 33, mírné potíže 8 26, střední potíže závažné potíže nemohu vykonat CELKEM Před OP 10 respondentů (33,33%) uvedlo, že nemá s danou činností potíže, 8 (26,67%) uvedlo mírné potíže a shodně po 6ti (20%) uvedlo střední potíže a závažné potíže. Žádného pacienta nelimitovalo postižení natolik, že by si nebyl schopný navléct svetr přes hlavu. Po OP 24 respondentů (80%) neudává, že by s touto činností mělo potíže a 6 (20%) udává mírné potíže. Žádný z dotazovaných neoznačil variantu střední potíže, závažné potíže, ani že by tuto činnost nemohl vykonat. 52

49 Procenta % 16. Nakrájet si jídlo nožem žádné mírné střední závažné nemohu potíže potíže potíže potíže vykonat Před OP 20 13,33 33, ,33 Po OP Obr. 45 Graf- nakrájení jídla nožem Tabulka č. 16 Nakrájení jídla nožem ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné potíže mírné potíže 4 13, střední potíže 10 33, závažné potíže nemohu vykonat 4 13, CELKEM Před OP 6 respondentů (20%) uvedlo, že nemá s danou činností potíže, 4 (13,33%) uvedli mírné potíže, 10 (33,33%) střední potíže, 6 (33,33%) závažné potíže a zbylé 4 pacienty (13,33%) postižení limitovalo natolik, že si nebyli schopni nakrájet jídlo nožem. Po OP neudává 12 respondentů (40%), že by s touto činností mělo potíže a dalších 18 (60%) udává mírné potíže. Žádný z dotazovaných neoznačil variantu střední potíže, závažné potíže, ani že by tuto činnost nemohl vykonat. 53

50 Procenta % 17. Rekreační činnosti, které nejsou namáhavé (hraní karet atd.) žádné mírné střední závažné nemohu potíže potíže potíže potíže vykonat Před OP 20 13,33 33, ,33 Po OP 66,67 33, Obr. 46 Graf- nenamáhavé rekreační činnosti Tabulka č. 17 Nenamáhavé rekreační činnosti ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné potíže ,67 mírné potíže 4 13, ,33 střední potíže 10 33, závažné potíže nemohu vykonat 4 13, CELKEM Před OP uvedlo 6 respondentů (20%), že s touto aktivitou neměli potíže, 4 (13,33%) uvedli (13,33%) mírné potíže, 10 (33,33%) uvedlo střední potíže, 6 (20%) uvedlo závažné potíže a zbylí 4 (13,33%) nemohli tyto činnosti díky svému postižení vykonávat. Po OP 20 respondentů (66,67%) neudává, že by s touto činností mělo potíže a dalších 10 (33,33%) udává mírné potíže. Žádný z dotazovaných neoznačil variantu střední potíže, závažné potíže, ani že by tuto činnost nemohl vykonat. 54

51 Procenta % 18. Rekreační aktivity, při kterých namáháte nebo zatěžujete paži, rameno nebo ruku (např. golf, používání kladívka, tenis atd.) žádné potíže mírné potíže střední potíže závažné potíže nemohu vykonat Před OP 6, ,33 26,67 13,33 Po OP 33,33 46, Obr. 47 Graf- namáhavé rekreační aktivity Tabulka č. 18 Namáhavé rekreační aktivity ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné potíže 2 6, ,33 mírné potíže ,67 střední potíže 10 33, závažné potíže 8 26, nemohu vykonat 4 13, CELKEM Před OP uvedli 2 respondenti (6,67%), že neměli s touto aktivitou žádné potíže, 6 (20%) uvedlo mírné potíže, 10 ( 33,33%) střední potíže, 8 (26,67%) závažné potíže a zbylé 4 pacienty (13,33%) postižení limitovalo natolik, že nemohli danou aktivitu vykonávat. Po OP 10 respondentů (33,33%) neudává, že by s touto činností mělo potíže, 14 (46,6%) udává mírné potíže a 6 (20%) střední potíže. Žádný z dotazovaných neoznačil variantu střední potíže, závažné potíže, ani že by tuto činnost nemohl vykonat. 55

52 Procenta % 19. Rekreační aktivity, při kterých volně pohybujete rukou (např. házení lehkých předmětů jako je frisbee, badminton, míč, atd.) žádné potíže mírné potíže střední potíže závažné potíže nemohu vykonat Před OP ,67 13,33 Po OP 46, , Obr. 48 Graf- rekreační aktivity s pohybem zatěžujícím ruku Tabulka č. 19 Rekreační aktivity s pohybem zatěžujícím ruku ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné potíže ,67 mírné potíže střední potíže ,33 závažné potíže 8 26, nemohu vykonat 4 13, CELKEM Před OP uvedlo shodně po 6 respondentech (20%) variantu žádné, mírné a střední potíže, 8 (26,67%) závažné potíže a 4 pacienti nebyli schopni danou činnost díky svému postižení vykonávat. Po OP 14 respondentů (46,67%) neudává, že by s touto činností mělo potíže, 12 (40%) udává mírné potíže a 4 (13,33%) střední potíže. Žádný z dotazovaných neoznačil variantu střední potíže, závažné potíže, ani že by tuto činnost nemohl vykonat. 56

53 Procenta % 20. Dopravit se někam (dostat se z místa na místo) žádné mírné střední závažné potíže potíže potíže potíže Před OP 60 33,33 6, nemohu vykonat Po OP Obr. 49 Graf- dopravení se z místa na místo Tabulka č. 20 Dopravení se z místa na místo ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné potíže mírné potíže 10 33, střední potíže 2 6, závažné potíže nemohu vykonat CELKEM Před OP 18 respondentů (60%) uvedlo, že s danou činností nemělo potíže, 10 (33,33%) uvedlo mírné potíže a zbylí dva respondenti (6,67%) uvedli střední potíže. Nikdo z dotazovaných neoznačil variantu závažné potíže, ani že by tuto činnost nemohl vykonávat. Po OP všech 30 pacientů (100%) uvedlo, že s danou činností nemá potíže. 57

54 Procenta % 21. Sexuální aktivity žádné mírné střední závažné potíže potíže potíže potíže Před OP 53,33 26, nemohu vykonat Po OP Obr. 50 Graf- sexuální aktivity Tabulka č. 21 Sexuální aktivity ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné potíže 16 53, mírné potíže 8 26, střední potíže závažné potíže nemohu vykonat CELKEM Před OP 16 respondentů (53,33%) uvedlo, že s touto činností nemělo potíže, 8 (26,67%) uvedlo mírné potíže a 6 (20%) střední potíže. Žádného pacienta postižení nelimitovalo natolik, že by označil variantu závažné potíže, ani že by nemohl tyto aktivity vykonávat. Po OP všech 30 pacientů (100%) uvedlo, že s danou činností nemá potíže. 58

55 Procenta % 22. Na kolik Vám během minulého týdne vadily problémy s paží, ramenem nebo rukou při běžných sociálních aktivitách s rodinou, přáteli, sousedy nebo zájmovými skupinami? vůbec trochu středně hodně mimoř ne ádně Před OP 0 33,33 26, Po OP 46,67 46,67 6, Obr. 51 Graf- obtíže při sociálních aktivitách Tabulka č. 22 Obtíže při sociálních aktivitách ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci vůbec ne ,67 trochu 10 33, ,67 středně 8 26,67 2 6,67 hodně mimořádně CELKEM Před OP žádný dotazovaný neuvedl, že by mu potíže vůbec nevadily. 10 (33,33%) uvedlo, že jim vadí trochu, 8 (26,67%) středně, 6 (20%) hodně a zbylých 6 (20%) mimořádně. Po OP uvádí shodně po 14 respondentech (46,67%), že jim potíže vůbec nevadí a nebo vadí trochu, poslední dva respondenti uvedli, že jim potíže vadí středně. 59

56 Procenta % 23. Vadily Vám během minulého týdne problémy s paží, ramenem nebo rukou při práci nebo jiných pravidelných každodenních činnostech? vůbec trochu středně velmi vůbec to nevadily vadily vadily vadily nemohu dělat Před OP 0 13,33 33,33 26,67 26,67 Po OP 33,33 33,33 33, Obr. 52 Graf- obtíže při práci či jiných každoden. činnostech Tabulka č. 23 Obtíže při práci či jiných každoden. činnostech ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci vůbec nevadily ,33 trochu vadily 4 13, ,33 středně vadily 10 33, ,33 velmi vadily 8 26, vůbec to nemohu dělat 8 26, CELKEM Před OP žádný pacient neuvedl, že mu obtíže vůbec nevadily, 4 (13,33%) uvedli trochu vadily, 10 (33,33%) středně vadily, 8 (26,67%) velmi vadily a 8 (26,67%) nemohlo danou činnost vůbec dělat. Po OP udává shodně po 6ti pacientech (33,33%), že jim potíže vůbec nevadí, trochu vadí a středně vadí. Žádný z pacientů neuvedl, že by mu v současné době potíže velmi vadily, ani že by danou činnost nemohl vůbec vykonávat. 60

57 Dále pacienti měli ohodnotit, jak silné byly v předchozím týdnu uvedené příznaky. 24. Bolesti paže, ramena nebo ruky Tento bod je zobrazen v komentáři k výzkumné otázce č

58 Procenta % 25. Bolesti paže, ramena nebo ruky při provádění nějaké konkrétní činnosti žádné mírné střední závažné mimořá dně silné Před OP 0 0 6,67 46,67 46,67 Po OP 13,33 53,33 33, Obr. 54 Graf- bolesti při činnosti Tabulka č. 25 Bolesti při činnosti ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné ,33 mírné ,33 střední 2 6, ,33 závažné 14 46, mimořádně silné 14 46, CELKEM Před OP se žádný z pacientů nevyjádřil, že neměl žádné bolesti, ani že by byly bolesti mírné. 2 (6,67%) uvedli bolest střední a shodně po 14ti pacientech (46,67%) uvedlo bolesti závažné a mimořádně silné. Po OP 4 pacienti (13,33%) neudávají žádné bolesti, 16 (53,33%) udává bolesti mírné a 10 (33,33%) bolesti střední intenzity. Žádný pacient neohodnotil svou bolest po operační intervenci jako závažnou nebo mimořádně silnou. 62

59 Procenta % 26. Brnění (mravenčení) v paži, rameni nebo ruce žádné mírné střední závažné mimořá dně silné Před OP 26, , Po OP 80 13,33 6, Obr. 55 Graf- brnění Tabulka č. 26 Brnění ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné 8 26, mírné ,33 střední 10 33,33 2 6,67 závažné mimořádně silné CELKEM Před OP 8 pacientů (26,67%) nepociťovalo brnění, 6 (20%) uvedlo mírné brnění, 10 (33,33%) střední, 6 (20%) závažné. Žádný dotazovaný neoznačil brnění jako mimořádně silné. Po OP 24 pacientů (80%) neudává brnění, 4 (13,33%) udávají brnění mírné a 2 (6,67%) středně silné. Žádný pacient netrpí po operaci závažným, ani mimořádně silným brněním. 63

60 Procenta % 27. Slabost v paži, rameni nebo ruce žádné mírné střední závažné mimořá dně silné Před OP 26,67 13,33 26,67 33,33 0 Po OP Obr. 56 Graf- slabost Tabulka č. 27 Slabost ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné 8 26, mírné 4 13, střední 8 26, závažné 10 33, mimořádně silná CELKEM Před OP 8 pacientů (26,67%) uvedlo, že nemělo žádnou slabost, 4 (13,33%) ohodnotili slabost jako mírnou, 8 (26,67%) střední a 10 (33,33%) jako závažnou. Žádný z pacientů neoznačil slabost jako mimořádně silnou. Po OP 12 pacientů (40%) neudává žádnou slabost, 6 (20%) slabost mírnou, 12 (40%) slabost střední. Žádný z dotazovaných neoznačil slabost po operaci jako závažnou nebo mimořádně silnou. 64

61 Procenta % 28. Ztuhlost v paži, rameni nebo ruce žádné mírné střední závažné mimořá dně silné Před OP 33,33 13,33 26,67 26,67 0 Po OP 40 26,67 33, Obr. 57 Graf- ztuhlost Tabulka č. 28 Ztuhlost ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné 10 33, mírné 4 13, ,67 střední 8 26, ,33 závažné 8 26, mimořádně silná CELKEM Před OP třetina pacientů (33,33%) uvedla, že neměla pocity ztuhlosti, 4 (13,33%) označili ztuhlost jako mírnou a shodně 8 (26,67%) dotazovaných ohodnotilo ztuhlost jako střední a závažnou. Žádný z dotazovaných nezvolil možnost mimořádně silná. Po OP 12 pacientů ( 40%) neudává ztuhlost žádnou, 8 ( 26,67%) udává ztuhlost mírnou a 10 (33,33%) střední. Po operační intervenci neudává žádný z pacientů ztuhlost závažnou ani mimořádně silnou. 65

62 Procenta % 29. Jak velké potíže jste měl/a během minulého týdne se spánkem kvůli bolesti paže, ramene nebo ruky? žádné potíže mírné potíže střední potíže závažné potíže tak velké potíže, že nemohu spát Před OP 0 26,67 46,67 26,67 0 Po OP 53,33 33,33 13, Obr. 58 Graf- spánek Tabulka č. 29 Spánek ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné potíže ,33 mírné potíže 8 26, ,33 střední potíže 14 46, ,33 závažné potíže 8 26, tak velké potíže, že nemohu spát CELKEM Před OP nikdo z pacientů neudával, že by neměl žádné potíže se spánkem (v souvislosti s bolestmi ruky), 8 (26,67%) uvedlo mírné potíže, 14 ( 46,67%) střední potíže, 8 ( 26,67%) závažné potíže. Žádného z pacientů bolesti neobtěžovali natolik, že by nemohl spát. Po OP 16 pacientů (53,33%) neudává žádné potíže se spánkem (v souvislosti s bolestmi ruky), 10 (33,33%) udává mírné potíže a zbylí 4 (13,33%) potíže střední. Žádný z pacientů po operaci neudává závažné potíže, ani že by byly tak velké, že by nemohl spát. 66

63 30. Kvůli problémům s paží, ramenem nebo rukou se cítím méně zdatný/á, méně užitečný/á nebo mám menší sebedůvěru Tento bod je zobrazen v komentáři k výzkumné otázce č. 1. DASH SKÓRE postižení /příznaků=[ -1]x 25, kde n je rovno počtu zodpovězených otázek. DASH skóre by se nemělo počítat v případě více než 3 chybějících odpovědí. 67

64 Procenta % MODUL O PRÁCI (volitelný) Následující otázky zjišťují dopad potíží na schopnost pracovat (včetně práce v domácnosti, je-li to hlavní zaměstnání). Pacient/ka by měl/a uvést zaměstnání. Dále zakroužkuje, zda-li má potíže při následujících činnostech. 1. Používání běžných pracovních postupů při práci? žádné mírné střední závažné potíže potíže potíže potíže Před OP nemohu vykonat Po OP Obr. 60 Graf- běžné pracovní postupy Tabulka č. 31 Běžné pracovní postupy ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné potíže mírné potíže střední potíže závažné potíže nemohu vykonat CELKEM Před OP žádný pacient neuvedl žádné potíže, 2 (10%) mírné potíže a shodně po 6ti pacientech (30%) uvedlo střední potíže, závažné potíže a nemohu vykonat. Po OP uvádí 8 respondentů (40%), že nemají žádné potíže, 10 (50%) mírné potíže a 2 (10%) střední potíže. Nikdo neuvádí závažné potíže, ani že by činnost nemohl vykonávat. 68

65 Procenta % 2. Vykonávání běžné práce kvůli bolestem paže, ramene něco ruky? žádné mírné střední závažné nemohu potíže potíže potíže potíže vykonat Před OP Po OP Obr. 61 Graf- vykonávání běžné práce při bolestech Tabulka č. 32 Běžné práce při bolestech ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné potíže mírné potíže střední potíže závažné potíže nemohu vykonat CELKEM Před OP nikdo z pacientů neoznačil žádné ani mírné potíže, 12 (60%) ohodnotilo potíže jako střední a 8 (40%) jako závažné.,,nemohu vykonat neoznačil žádný pacient. Po OP 6 pacientů (30%) neudává žádné potíže, 12 (60%) mírné potíže a poslední dva pacienti (10%) uvedli střední potíže. Nikdo z dotazovaných nevyužil odpovědi závažné potíže a nemohu vykonat. 69

66 Procenta % 3. Provádění práce tak dobře, jak by jste si přál/a? žádné mírné střední závažné potíže potíže potíže potíže Před OP nemohu vykonat Po OP Obr. 62 Graf- spokojenost s provedenou prací Tabulka č. 33 Spokojenost s provedenou prací ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné potíže mírné potíže střední potíže závažné potíže nemohu vykonat CELKEM Před OP nikdo z pacientů neoznačil žádné ani mírné potíže, 10 (50%) uvedlo střední potíže, 4 (20%) závažné potíže a 6 (30%) nemohlo vykonávat práci tak dobře, jak by si představovalo. Po OP 10 pacientů (50%) neuvádí žádné potíže, 4 (20%) uvádí mírné potíže, 6 (30%) střední potíže a nikdo z dotazovaných nevyužil odpovědi,,závažné potíže a,,nemohu vykonat. 70

67 Procenta % 4. Trávení obvyklého množství času při práci? žádné mírné střední závažné potíže potíže potíže potíže Před OP nemohu vykonat Po OP Obr. 63 Graf- adekvátnost množství času, stráveného prací Tabulka č. 34 Adekvátnost množství času, stráveného prací ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné potíže mírné potíže střední potíže závažné potíže nemohu vykonat CELKEM Před OP nikdo z pacientů neoznačil žádné ani mírné potíže, 8 (40%) uvedlo střední potíže a shodně po 6ti pacientech (30%) uvedlo závažné potíže a nemohu vykonat. Po OP uvádí shodně 10 pacientů (50%) žádné a mírné potíže. Nikdo z pacientů nevyužil odpovědí střední potíže, závažné potíže a nemohu vykonat. 71

68 Procenta % MODUL O SPORTU / PROVOZOVÁNÍ HUDBY (volitelný) Následující otázky zjišťují dopad potíží na hraní na hudební nástroj nebo na sportování, popř. obojí. Pokud pacient/ka hraje na více nástrojů, popř. se věnuje více sportovním aktivitám, vybere tu, která je pro něj/ni nejdůležitější. 1. Používání běžných postupů při sportování nebo hře na hudební nástroj? žádné mírné střední závažné potíže potíže potíže potíže Před OP nemohu vykonat Po OP 33,33 33,33 16,67 16,67 0 Obr. 64 Graf- běžný způsob sportování nebo hry na hudební nástroj Tabulka č. 35 Běžný způsob sportování nebo hry na hudební nástroj ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné potíže ,33 mírné potíže ,33 střední potíže ,67 závažné potíže ,67 nemohu vykonat CELKEM Před OP ani jeden pacient neuvedl žádné, mírné ani střední potíže. 6 (50%) pacientů uvedlo závažné potíže a 6 (50%) nemohlo danou aktivitu vykonávat. Po OP shodně po čtyřech pacientech (33,33%) uvedlo žádné a mírné potíže. Taktéž shodně po dvou pacientech uvedlo střední a závažné potíže. Nikdo nevyužil odpověď,,nemohu vykonat. 72

69 Procenta % 2. Hře na hudební nástroj nebo sportování kvůli bolestem paže, ramene nebo ruky? žádné mírné střední závažné potíže potíže potíže potíže Před OP nemohu vykonat Po OP 16, , ,67 Obr. 65 Graf- potíže při sportování nebo hře na hudební nástroj pro bolesti Tabulka č. 36 Potíže při sportování nebo hře na hudební nástroj pro bolesti ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné potíže ,00 mírné potíže střední potíže ,67 závažné potíže nemohu vykonat ,33 CELKEM Před OP ani jeden pacient neuvedl žádné, mírné ani střední potíže. 6 (50%) pacientů uvedlo závažné potíže a 6 (50%) nemohlo danou aktivitu vykonávat. Po OP 3 dotazovaní (16,67%) neuvádí žádné potíže, 6 (50%) uvádí mírné potíže, 2 (16,67%) střední potíže. Variantu závažné potíže nikdo neoznačil. 1 (16,67%) pacient nemůže i nadále danou aktivitu vykonávat. 73

70 Procenta % 3. Hraní na hudební nástroj nebo sportování tak dobře, jak by jste si přál/a? žádné potíže mírné potíže střední potíže závažné potíže nemohu vykonat Před OP ,33 33,33 33,33 Po OP 33, ,67 Obr. 66 Graf- spokojenost se sportováním nebo hrou na hudební nástroj Tabulka č. 37 Spokojenost se sportováním nebo hrou na hudební nástroj ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné potíže ,67 mírné potíže střední potíže 4 33, závažné potíže 4 33, nemohu vykonat 4 33,33 1 8,33 CELKEM Před OP žádný pacient neoznačil variantu žádné a mírné potíže. Shodně po čtyřech pacientech (33,33%) uvedlo střední potíže, závažné potíže a nemohu vykonat. Po OP neuvádí 5 respondentů (33,33%) žádné potíže, 6 (50%) uvádí mírné potíže. Varianty střední a závažné potíže neoznačil žádný dotázaný. I po operaci nemůže 1 respondent (16,67%) vykonávat své hobby (konkrétně hra na kytaru). Ostatní pacienti jsou s výsledky velmi spokojeni (cyklistika). 74

71 Procenta % 4. Trávení obvyklého množství času cvičením nebo hraním na hudební nástroj, případně sportováním? žádné potíže mírné potíže střední potíže závažné potíže nemohu vykonat Před OP 0 66,67 16, ,67 Po OP 66,67 16, ,67 Obr. 67 Graf- adekvátnost množství času, stráveného sportováním nebo hrou na hudební nástroj Tabulka č. 38 Adekvátnost množství času, stráveného sportováním nebo hrou na hudební nástroj ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné potíže ,00 mírné potíže 8 66, ,67 střední potíže 2 16, závažné potíže nemohu vykonat 2 16,67 1 8,33 CELKEM Před OP žádné potíže neoznačil ani jeden respondent. 8 (66,67%) uvedlo mírné potíže, 2 (16,67%) uvedli střední potíže. Nikdo nevyužil odpověď závažné potíže. 2 (16,67%) respondenti nemohli danou aktivitu vykonávat. Po OP 9 respondentů (66,67%) nemá žádné potíže a 2 (16,67%) mají mírné potíže. Nikdo neoznačil varianty střední a závažné potíže. I po operaci nemůže 1 respondent (16,67%) vykonávat své hobby (stejný respondent, viz. předchozí bod). Skórování volitelných modulů: sečtou se příslušné hodnoty všech odpovědí; vydělí se čtyřmi (počet položek); odečte 1 a vynásobí dvacetipěti. Skóre volitelného modulu by se nemělo počítat v případě jakékoliv chybějící hodnoty. 75

72 5. STATISTICKÉ OVĚŘENÍ HYPOTÉZY Ke statistickému ověření hypotézy jsem využila programu Statistika (trial verze). Test hypotézy byl vytvořen pomocí neparametrického Wilcoxonova párového testu. Užívám jej pro posouzení DASH skóre u stejného souboru pacientů před operací a po operaci. Získaná data jsou zaměřena na ryze subjektivním pohledu dotazovaných. Z parametrických metod jsem mohla použít párový t test, neboť oba znaky zjišťuji na stejných pacientech, takže se nejedná o dva nezávislé výběry. Jedním z předpokladů tohoto testu však je, že rozdíly u jednotlivých pacientů jsou normálně rozdělené. Já nechci učinit takový předpoklad, a tudíž jsem použila zmíněný neparametrický test. V párovém t testu se nulová a alternativní hypotéza vztahují k průměru rozdílů. U Wilcoxonova párového testu se hypotézy týkají mediánu rozdílů: H 0 : Medián rozdílů je nulový. H A : Medián rozdílů je různý od nuly. Nejprve jsem shromážděná data utřídila v tabulce č. 39, kde jsem uvedla DASH skóre před operací a po operaci. Dále jsem vypočítala rozdíl mezi těmito hodnotami a určila jejich pořadí. Jak můžete vidět v tabulce č. 40, tak všechna pořadí jsou kladná, což zrcadlí zlepšení stavu pacientů po operační intervenci. U žádného pacienta jsem nezaznamenala zhoršení DASH skóre ani v jedné z domén. Všechna kladná pořadí jsem sečetla, čímž jsem získala hodnotu, kterou ale nemohu považovat za testované kritérium. Součty kladných a záporných pořadí jsou vzájemně svázány, takže stačí vzít v úvahu jen jednu z nich. Pro mé potřeby bych měla užít nižší z obou hodnot. Ve škále hodnot není žádné záporné pořadí, vyjádřím tedy testované kritérium jako hodnotu 0. Nyní porovnám testované kritérium s kritickou hodnotou. Určila jsem hladinu významnosti α= 5% a v tabulce č. 45 (příloha č. 5) zjistila zmíněnou kritickou hodnotu. Pro n = 30 je daná kritická hodnota 137 (příloha č. 5). Testované kritérium (0) je menší než tato hodnota, a tudíž můžu zamítnout nulovou hypotézu a přijmout alternativní. Získaná data jsem vyjádřila v histogramech a krabicovém grafu, vytvořila jsem popisnou statistiku a tabulku četností před operací a po operaci. Výpočet Wilcoxonova párového testu jsem taktéž zhotovila v programu Statistika (viz. níže). 76

73 Tabulka č. 39 DASH skóre počet pacientů před OP po OP rozdíl pořadí 1 51,3 8, ,3 36, , , ,7 26, ,2 28, ,2 30, ,3 4,2 47, ,7 44, ,5 35,8 22, ,7 0,8 25, ,3 15,8 57, ,5 22, ,7 7,5 13, ,7 36, ,5 27, ,3 26,7 46,6 27, ,7 28, ,3 15,8 32, , , ,7 21, , ,7 18, ,3 29,2 14, ,5 16,7 15, ,8 14,2 46,6 27, ,5 15,8 42, ,2 4, ,3 3, ,8 15, , ,7 18,3 38,4 23 celkem 697,6 242, Tabulka č. 40 Pořadí DASH SKÓRE kladné 30 záporné 0 počet shod 0 celkem 30 77

74 Tabulka č. 41 Popisná statistika před OP po OP N platných Průměr Medián Modus Četnost Součet Minimum Maximum Sm.odch , ,15000 Vícenás ,900 20, , , , , , ,300 0, , ,69858 V této tabulce můžeme porovnávat jak průměr hodnot před OP a po OP, z čehož jasně vidíme nižší průměr pro DASH skóre po OP. Dále můžeme posoudit výsledné mediány, které se váží k Wilcoxonovu párovému testu. Pro přijetí H0 platí, že mediány se shodují, což není v této hypotéze pravdivé. Potvrdilo se mi, že musím H0 zamítnout a přijmout HA. Tabulka č. 42 Tabulka četností před OP K-S d=,16664, p>.20; Lilliefors p>.20 Četnost Kumul. Rel.četn. Kumul. % Rel.četn. Kumul. % 10,00000<x<=20, , ,0000 0, , ,00000<x<=30, , , , , ,00000<x<=40, , , , , ,00000<x<=50, , , , , ,00000<x<=60, , , , , ,00000<x<=70, , , , , ,00000<x<=80, , ,0000 6, ,0000 ChD , , ,0000 Tabulka č. 43 Tabulka četností po OP K-S d=,17348, p>.20; Lilliefors p>.20 Četnost Kumul. Rel.četn. Kumul. % Rel.četn. Kumul. % -5,00000<x<=0, , ,0000 0, ,0000 0,000000<x<=5, , , , ,6667 5,000000<x<=10, , , , , ,00000<x<=15, , , , , ,00000<x<=20, , , , , ,00000<x<=25, , , , , ,00000<x<=30, , , , , ,00000<x<=35, , ,6667 3, , ,00000<x<=40, , ,0000 3, ,0000 ChD , , ,

75 5 Histogram PŘED OPERACÍ Tabulka1 10v*30c Před OP = 30*5*normal(x; 46,93; 14,2443) 4 Počet pozorování DASH SKÓRE Obr. 68 Graf histogram před operací 8 Histogram PO OPERACI Tabulka1 10v*30c Po OP = 30*5*normal(x; 16,2767; 9,6986) 7 6 Počet pozorování DASH SKÓRE Obr. 69 Graf- histogram po operaci 79

76 80 Krabicový graf Před OP Po OP Medián 25%-75% Min-Max Obr. 70 Krabicový graf- porovnání DASH před a po OP Ze všech tří grafů je patrný rozdíl v DASH skóre před OP a po OP. Hustota rozdělení hodnot nekopíruje normální rozdělení, což jsem předpokládala. 80

77 Tabulka č. 44 Wilcoxonův neparametrický párový test Označené testy jsou významné na hladině α < 0,5000 Počet T Z p-hodn. PŘED OP & PO OP 30 0,00 4, , Z vyjadřuje hodnotu testovaného kritéria Wilcoxonova párového testu, také není < než 0 P-hodnota vyjadřuje míru pravděpodobnosti, čím menší je p- hodn., tím méně důvěryhodná je nulová hypotéza Výpočet v programu statistika potvrdil zamítnutí H0 a přijetí HA. H0 Přijata/zamítnuta HA U sledované skupiny pacientů nebude staticky významný rozdíl ve funkčnosti ruky před a po operaci H0 zamítám HA přijímám U sledované skupiny pacientů bude staticky významný rozdíl ve funkčnosti ruky před a po operaci Interpretace výsledku: Je statisticky významný rozdíl mezi hybností ruky před a po operaci nestability palce na hladině významnosti α= 0,5 (5%) Mediány rozdílů se neshodují Testované kritérium není < než 0 Signifikantně vyšší hodnoty skóre DASH před operací ve srovnání se skóre po operaci, což svědčí o úspěšnosti chirurgické terapie 81

78 Procenta % 6. DISKUZE 1) Výzkumná otázka Zlepší se kvalita života pacientů, kteří podstoupili operační léčbu nestability palce? Názor pacientů na to, jak nestabilita limituje jejich schopnosti, zobrazuje bod č. 30. Tabulka znázorňuje porovnání stavu před operací a po operaci. 30. Kvůli problémům s paží, ramenem nebo rukou se cítím méně zdatný/á, méně užitečný/á nebo mám menší sebedůvěru silně nesouhlas ím nesouhlas ím ani souhlas, ani nesouhlas souhlasím silně souhlasím Před OP 0 26,67 13, Po OP 46,67 13, Obr. 59 Graf- kvalita života Tabulka č. 30 Kvalita života ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci silně nesouhlasím ,67 nesouhlasím 8 26, ,33 ani souhlas, ani nesouhlas 4 13, souhlasím silně souhlasím CELKEM

79 Před OP žádný pacient neuvedl, že by silně nesouhlasil s pocity menší užitečnosti, zdatnosti a nižší sebedůvěrou (v souvislosti s postižením ruky). 8 (26,67%) uvedlo, že nesouhlasí, 4 (13,33%) ani souhlas, ani nesouhlas, 12 (40%) souhlasilo a 6 (20%) silně souhlasilo. Po OP s tvrzením silně nesouhlasilo 14 (46,67%) dotázaných, 4 (13,33%) nesouhlasili, shodně po 6ti pacientech (20%) odpovědělo ani souhlas, ani nesouhlas a souhlasím. Po operaci žádný pacient neoznačil variantu,,silně souhlasím. Graf zajisté ukazuje, že pacienti pociťují zlepšení kvality života, protože téměř polovina z nich po operaci silně nesouhlasí s tvrzením. Před OP nebyl nikdo, kdo by s tvrzením silně nesouhlasil. Vezmeme- li v potaz, že se DASH skóre zaměřuje na zvládání bazálních funkčních činností ruky tak je logické, že se kvalita života pacientů zlepšila ruku v ruce se snížením DASH skóre ve všech doménách. 83

80 Procenta % 1) Výzkumná otázka Sníží se bolesti palce postiženého nestabilitou po operační intervenci? Pro zodpovězení této otázky jsem musela vzít v úvahu body č. 24, 25 (bolest při konkrétní činnosti), 29 (bolest ovlivňující spánek), 2. volitelný modul práce (limitace práce pro bolest), 2. volitelný modul sport/hudba (limitace hobby). Vybrala jsem bod, který nejlépe vystihnul snížení bolesti po operační intervenci. 24. Bolesti paže, ramena nebo ruky žádné mírné střední závažné mimořá dně silné Před OP ,33 6,67 Po OP 40 33,33 26, Obr. 53 Graf- bolesti Tabulka č. 24 Bolesti ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné mírné ,33 střední ,67 závažné 16 53, mimořádně silné 2 6, CELKEM Před OP se žádný z pacientů nevyjádřil, že neměl žádné bolesti, ani že by byly bolesti mírné. 12 (40%) dotazovaných označilo bolesti jako střední, 16 (53,33%) jako závažné a 2 (6,67%) jako mimořádně silné. 84

81 Po OP 12 pacientů (40%) neudává žádné bolesti, 10 (33,33%) udává bolesti mírné a 8 (26,67%) bolesti střední. Žádný pacient neohodnotil svou bolest po operační intervenci jako závažnou nebo mimořádně silnou. Pacienti uvádějí snížení bolesti palce ruky jak v klidu, tak při konkrétní činnosti, práci i při sportování či hře na hudební nástroj. Více než polovina pacientů nemá po operaci žádné potíže se spánkem v souvislosti s bolestmi palce. 85

82 2) Výzkumná otázka Sníží se DASH skóre u pacientů operovaných pro nestability palce? K zodpovězení této otázky jsem analyzovala výsledky všech otázek a pracovala s častostí jednotlivých odpovědí. Pro lepší názornost jsem výsledky graficky vyjádřila pomocí programu MS EXCEL 2007 dle častosti odpovědí respondentů na jednotlivé body. Škála odpovědí v DASH skóre je členěna následujícím způsobem: 1 vyjadřuje žádné potíže, 5 největší potíže součet odpovědí Obr. 71 Graf- součet odpovědí před operací součet odpovědí Obr. 72 Graf součet odpovědí po operaci Oba grafy dokreslují, k jak výraznému zlepšení došlo u pacientů, kteří podstoupili operační léčbu. Hodnoty jsem získala součtem jednotlivých stupňů (1-5) odpovědí. Úspěšnost chirurgické léčby samozřejmě blíže charakterizuje statisticky ověřená hypotéza. 86

83 Procenta % 3) Výzkumná otázka Jaké funkční schopnosti dělají pacientům největší potíže? Největší problémy měli pacienti s následujícími schopnostmi: otevírání těsného či nového uzávěru, otočení klíčem, odložení něčeho na polici nad hlavou, nošení nákupní tašky či něčeho těžkého (více než 5 kg). V následujícím grafu zobrazuji schopnost, která limitovala 12 pacientů natolik, že ji nemohli vykonávat. 1. Otevřít těsně zašroubovaný nebo nový uzávěr na sklenici žádné mírné střední závažné potíže potíže potíže potíže Před OP nemohu vykonat Po OP 13, ,67 Obr. 30 Graf- otevírání uzávěru Tabulka č. 1 Otevírání uzávěru ODPOVĚĎ ni fi v % ni fi v % Před operací Po operaci žádné potíže ,33 mírné potíže střední potíže závažné potíže nemohu vykonat ,67 CELKEM Z grafu je patrné, že otevírání uzávěru činilo pacientům před OP velmi vážné potíže. Konkrétně žádný respondent neuvedl variantu žádné či mírné potíže. Střední potíže udávalo 6 respondentů (20%), závažné potíže 12 (40%) a stejný počet dotazovaných tuto činnost nebylo schopno vykonat. Po OP uvedli pouze 2, že tuto schopnost stále nemohou vykonávat (6,67%), nikdo neoznačil závažné potíže. Se středními a mírnými potížemi se potýká shodně po 12 pacientech (40%), žádné potíže s touto schopností nemají 4 dotazovaní (13.33%). 87

84 4) Výzkumná otázka Jsou preferovány operační postupy předcházející rizartróze? Odpověď na tuto otázku jsem nalezla při selekci pacientů pomocí NIS Medea. Bližším pozorováním v operačních programech jsem zjistila, jaké stabilizační výkony pacienti podstoupili. Jejich zastoupení můžete vidět v následujícím grafu. BURTON-PELLEGRINI 10 LITTLER-EATON 11 ARTRODÉZA 2 MENONE 3 SYNOVEKTOMIE+ SHRINKAGE SYNOVEKTOMIE 2 2 Obr. 73 Graf- Typy operací Různé zdroje literatury uvádí, že jsou v současné době spíše řešeny pozdní následky nestability palce. Pokud si však uvědomíme, že výkon dle Burtona a Pellegriniho zpravidla řeší nejhorší postižení v oblasti CMC kloubu, pak třetina pacientů netvoří tak velkou část. Výkon dle Littler-Eatona má pozdním následkům předcházet a byl taktéž použit u téměř třetiny pacientů. Synovektomie a shrinkage kloubního pouzdra řeší rané stádia rizartrózy a mají zpomalit její progresi. Výzkumný soubor 30 pacientů není rozsáhlý, aby se daly činit nějaké závěry, přesto si myslím, že je zde patrný pokrok medicíny, kdy se snažíme řešit počínající problémy, což by mohlo do budoucna zmírnit následky nestability a invalidizaci pacientů. 88

85 7. ZÁVĚR Cílem této diplomové práce bylo zjistit, zda je rozdíl ve funkčnosti ruky postižené nestabilitou palce před operací a po operaci, prostudovat problematiku nestability CMC kloubu palce ruky a zmapovat kvalitu života pacientů operovaných pro nestabilitu palce. Cíle práce byly splněny. Teoretická část se komplexně zabývá problematikou nestabilit karpometakarpálního kloubu palce ruky. Popisuje, v jaké míře tato patologie ovlivňuje funkčnost ruky a jakým způsobem ovlivňuje kvalitu života. Dále uvádí škálu možných intervencí, kterými lze tento problém řešit. Výzkumná část se skládá z analýzy výsledků, získaných pomocí dotazníkového šetření a následného ověření stanovené hypotézy a zodpovězení výzkumných otázek. Výsledky výzkumu poměrně jasně potvrdily, že operační intervence užívané pro léčbu nestabilit CMC kloubu palce ruky, mají velmi dobré výsledky. Zlepšení stavu je patrné ve všech doménách dle dotazníku DASH, což vypovídá o zlepšení běžných každodenních funkčních schopností. Sami pacienti popisují pooperační stav jako příznivý, což zajisté zlepšuje jejich kvalitu života. Myslím, že důkazem spokojenosti pacientů s danou léčbou je fakt, že s návratem dotazníků přišlo i několik děkovných a pozdravných dopisů mířených lékaři, který stojí za těmito úspěchy. 89

86 Doporučení pro praxi: Pokud má stanovená léčba takto dobré výsledky, pak ji není třeba nijak zásadně měnit. Určitě bude i nadále trendem léčby zasahovat v raných fázích nestability, aby se předešlo pozdním následkům, tj. rizartróze. Jediné doporučení bych mířila k pooperační rehabilitaci. Myslím, že by mohlo mít zajímavé výsledky, kdyby v pooperačním období pacient rehabilitoval ve spolupráci s ergoterapií, která si klade za cíl zjistit schopnosti člověka s postižením a snaží se ho dostat do původní kvality života. Cílem je optimální dosažení soběstačnosti, návratu do rodinného prostředí, do školy, do práce, a umožnění aktivně trávit volný čas. Toto gesto prý vzniklo za starého Říma při gladiátorských hrách. Císařové mohli veřejným obrácením svého palce směrem dolů rozhodnout o gladiátorově smrti. A tak diváci, kteří gladiátorovi naopak přáli úspěch, symbolicky drželi své palce. Snažili se tím jakoby císařův palec zadržet. Nezbývá mi než věřit, že jsem Vás svou prací zaujala natolik, že mi dáte palec nahoru. 90

87 8. SOUPIS BIBLIOGRAFICKÝCH CITACÍ 1) BADIA, A.; KHANCHANDANI, P. Thumb carpometacarpal joint arthroscopy: A classification system and rationale for treatment. Oper. Tech. Orthop., 17: , Dostupné z WWW: < 2) BETTINGER, P. C.; BERGER, R. A. Functional ligamentous anatomy of the trapezium and trapeziometacarpal joint. J Hand Surg., 17: , ) BETTINGER, P. C.; LINSCHEID, R. L.; BERGER, R. A. et al. An anatomic study of the stabilizing ligaments of the trapezium and trapeziometacarpal joint. J Hand Surg., 24(4) : , ) BIELEFELD, T.; NEUMANN, D. A. Therapist s Management of the thumb carpometacarpal joint with osteoarthritis. Rehabilitation of the Hand and Upper Extemity. 6. vyd., St. Louis: Mosby, ISBN ) CROOG, A. S.; RETTIG, M. E. Newest advances in the operative treatment of basal joint arthritis. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases, 65(1): 78-86, Dostupné z WWW: < 6) EDMUNDS, J. O. Traumatic dislocations and instability of the trapeziometacarpal joint of the thumb. Hand Clin., 22: , Dostupné z WWW: < apter.pdf> 7) FONTANA, L.; NEEL, S.; CLAISE, J. M. et al. Osteoarthritis of the thumb carpometacarpal joint in women and occupational risk factors: A case control study. J Hand Surg., 32A: , Dostupné z WWW: < k%20factor%20j-hand-surg-cmc-oa-fontana-article.pdf> 91

88 8) GHAVAMI, A.; OISHI, S. N. Thumb trapeziometacarpal arthritis: treatment with ligament reconstruction tendon interposition arthroplasty. Plast. Reconstr. Surg., 117: 116e-128e, Dostupné z WWW: < Ghavami.pdf> 9) CHRÁSTKA, Miroslav. Metody pedagogického výzkumu. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, a.s., ISBN ) LUTONSKÝ, M.; PELLAR, D. Artrodéza karpometakarpálního kloubu palce ruky. Acta Chir. Orthop. Traum. Čech., 2006, roč. 73, s Dostupné z WWW: < 11) MATULLO, K. S.; ILYAS, A.; THODER, J. J. CMC arthroplasty of the thumb: A review. American Association for Hand Surgery, 2(4) : , Dostupné z WWW: < 12) MICHALSEN, A.; LÜDTKE, R.; CESUR, Ö. et al. Effectiveness of leech therapy in women with symptomatic arthrosis of the first carpometacarpal joint: A randomized controlled trial. International Association for the Study of Pain, 137: , Dostupné z WWW: < 13) NEUMANN, D. A.; BIELEFELD, T. The carpometacarpal joint of the thumb: stability, deformity, and therapeutic intervention. J Orthop Sports Phys Ther, 33(7): , Dostupné z WWW: < 14) NILSSON, A.; WIIG, M.; ALNEHILL, H. et al. The Artelon CMC spacer compared with tendon interposition arthroplasty. Acta Orthop. Swed., 81(1): , Dostupné z WWW: < 15) PILNÝ, J.; SLODIČKA, R. a kol.: Chirurgie ruky. 1. vyd., Praha : Grada publishing, s. ISBN ) SMET, L. D. The DASH questionnaire and score in the evaluation of hand and wrist disorders. Acta Orthop. Belg., 74: , Dostupné z WWW: < De%20Smet%20et%20al.pdf> 92

89 17) TAKWALE, V. J.; STANLEY, J. K.; SHAHANE, S. A. Post-traumatic instability of the trapeziometacarpal joint of the thumb. J Bone Joint Surg., 86B: , Dostupné z WWW: < 18) TRTÍK, L. Rhizartróza, současné možnosti léčení. Ortopedie, 2011, roč. 5, s ) VERMEULEN, G. M.; BRINK, S. M.; SLUITER, J. Ligament reconstruction arthroplasty for primary thumb carpometacarpal osteoarthritis (Weilby technique): Prospective cohort study. J Hand Surg., 34A: , Dostupné z WWW: < 20) VERMEULEN, G. M.; SLIJPER, H. et al. Surgical management of primary thumb carpometacarpal osteoarthritis: A systematic review. J. Hand Surg., 36A: , Dostupné z WWW: < arthritisasystematicreview.pdf> 21) WYSOCKI, R. W.; COHEN, M. S.; SHOTT, S. et al. Thumb carpometacarpal suspension arthroplasty using interference screw fixation: Surgical technique and clinical results. J Hand Surg., 35A: , Dostupné z WWW: < asty%20using%20interference%20screw%20fixation%20%20surgical%20technique%2 0and%20Clinical%20Results.pdf> 93

90 9. SEZNAM ZKRATEK AD artrodéza APL m. abductor pollicis longus AS artroskopie CMC karpometakarpální DASH Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire ECRL m. extensor carpi radialis longus EPB m. extensor pollicis brevis EPL m. extensor pollicis longus FCR m. flexor carpi radialis FFS fragment fixation system IP interfalangeální K- drát Kirschnerův drát LCU ligamentum collaterale ulnare LDR lig. dorzoradiale LIM lig. intercarpale LOAP lig. obliquum anterior profundus LOAS lig. obliquum anterior superficialis LPO lig. posteriori obliquum LTC trapezokapitátní vaz MCP metakarpofalangeální NIS nemocniční informační systém RA revmatoidní artritida RHB rehabilitace RTG rentgenový OA osteoartróza OP operace STT skafotrapezotrapezoidní 94

91 10. SEZNAM OBRÁZKŮ Obr. 1 Fylogenetický vývoj ruky Obr. 2 Anatomie vazů Obr. 3 Anatomie vazů Obr. 4 LOAP- dominantní stabilizátor Obr. 5 Mechanizmus úrazu LOAP Obr. 6 Grind test Obr. 7 Kapandjiho test Obr. 8 Finkelsteinův test Obr. 9 Statická dlaha Obr. 10 Debridment Obr. 11 AS synovektomie+shrinkage Obr. 12 AS přístupy Obr. 13 Ligamentoplastika dle Littler-Eatona Obr. 14 Bennetova fraktura Obr. 15 Rozsah rizartrózy Obr. 16 RTG klasifikace dle Littler-Eatona Obr. 17 Cik-cak kolaps Obr. 18 Dorzo-laterální operační přístup Obr. 19 Přední operační přístup Obr. 20 Prostá resekce trapezia Obr. 21 Resekce trapezia s rekonstrukcí vazů Obr. 22 Resekce trapezia s rekonstrukcí vazů a vložením interpozitního materiálu Obr. 23 Technika dle Burton-Pellegriniho Obr. 24 Interpozitní materiály Obr. 25 Endoprotézy Obr. 26 Artrodézy Obr. 27 Osteotomie Obr. 28 Graf- pohlaví pacientů Obr. 29 Graf- věkové rozmezí pacientů Obr. 30 Graf- otevření uzávěru Obr. 31 Graf- psaní Obr. 32 Graf- otočení klíčem Obr. 33 Graf- připravení jídla Obr. 34 Graf- zatlačení a otevření těžkých dveří Obr. 35 Graf- odložení něčeho těžkého na polici nad hlavou Obr. 36 Graf- provádění namáhavých domácích prací Obr. 37 Graf- práce na zahradě a kolem domu Obr. 38 Graf- stlaní postele 95

92 Obr. 39 Graf- nošení nákupní tašky či aktovky Obr. 40 Graf- nošení těžkých věcí (nad 5 kg) Obr. 41 Graf- vyměnění žárovky nad hlavou Obr. 42 Graf- umytí či vysušení vlasů fénem Obr. 43 Graf- umytí zad Obr. 44 Graf- navlékání svetru přes hlavu Obr. 45 Graf- nakrájení jídla nožem Obr. 46 Graf- nenamáhavé rekreační činnosti Obr. 47 Graf- namáhavé rekreační aktivity Obr. 48 Graf- rekreační aktivity s pohybem zatěžujícím ruku Obr. 49 Graf- dopravení se z místa na místo Obr. 50 Graf- sexuální aktivity Obr. 51 Graf- obtíže při sociálních aktivitách Obr. 52 Graf- obtíže při práci či jiných každodenních činnostech Obr. 53 Graf- bolest Obr. 54 Graf- bolest při konkrétní činnosti Obr. 55 Graf- brnění Obr. 56 Graf- slabost Obr. 57 Graf- ztuhlost Obr. 58 Graf- spánek Obr. 59 Graf- kvalita života Obr. 60 Graf- běžné pracovní postupy při práci Obr. 61 Graf- vykonávání běžné práce při bolestech Obr. 62 Graf- spokojenost s provedenou prací Obr. 63 Graf- adekvátnost množství času, stráveného prací Obr. 64 Graf- běžný způsob sportování/hry na hudební nástroj Obr. 65 Graf- potíže při sportování/hře na hudební nástroj Obr. 66 Graf- spokojenost se sportováním/hrou na hudební nástroj Obr. 67 Graf- adekvátnost množství času, stráveného sportem/hrou na hudební nástroj Obr. 68 Graf- histogram před OP Obr. 69 Graf- histogram po OP Obr. 70 Graf- krabicový graf- porovnání DASH před a po OP Obr. 71 Graf- součet odpovědí před OP Obr. 72 Graf- součet odpovědí po OP 96

93 11. SEZNAM TABULEK Tab. 1 Otevření uzávěru Tab. 2 Psaní Tab. 3 Otočení klíčem Tab. 4 Připravení jídla Tab. 5 Zatlačení a otevření těžkých dveří Tab. 6 Něčeho těžkého na polici nad hlavou Tab. 7 Provádění namáhavých domácích prací Tab. 8 Práce na zahradě a kolem domu Tab. 9 Stlaní postele Tab. 10 Nošení nákupní tašky či aktovky Tab. 11 Nošení těžkých věcí (nad 5 kg) Tab. 12 Vyměnění žárovky nad hlavou Tab. 13 Umytí či vysušení vlasů fénem Tab. 14 Umytí zad Tab. 15 Navlékání svetru přes hlavu Tab. 16 Nakrájení jídla nožem Tab. 17 Nenamáhavé rekreační činnosti Tab. 18 Namáhavé rekreační aktivity Tab. 19 Rekreační aktivity s pohybem zatěžujícím ruku Tab. 20 Dopravení se z místa na místo Tab. 21 Sexuální aktivity Tab. 22 Obtíže při sociálních aktivitách Tab. 23 Obtíže při práci či jiných každodenních činnostech Tab. 24 Bolest Tab. 25 Bolest při konkrétní činnosti Tab. 26 Brnění Tab. 27 Slabost Tab. 28 Ztuhlost Tab. 29 Spánek Tab. 30 Kvalita života Tab. 31 Běžné pracovní postupy při práci Tab. 32 Vykonávání běžné práce při bolestech Tab. 33 Spokojenost s provedenou prací Tab. 34 Adekvátnost množství času, stráveného prací Tab. 35 Běžný způsob sportování/hry na hudební nástroj Tab. 36 Potíže při sportování/hře na hudební nástroj Tab. 37 Spokojenost se sportováním/hrou na hudební nástroj Tab. 38 Adekvátnost množství času, stráveného sportem/hrou na hudební nástroj 97

94 Tab. 39 DASH skóre Tab. 40 Pořadí Tab. 41 Popisná statistika Tab. 42 Tabulka četností před OP Tab. 43 Tabulka četností po OP Tab. 44 Wilcoxonův neparametrický párový test 12. SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 Příloha č. 2 Příloha č. 3 Příloha č. 4 Příloha č. 5 Obrazová příloha Beightonova kritéria Léčebný algoritmus DASH skóre Kritické hodnoty Wilcoxonova párového testu 98

95 Příloha č. 1 Obrazová příloha Šimpanz Australopitecus Člověk Obr. 1 Obr. 2 sciencedirect.com Obr. 3 99

96 LOAP Obr. 4 Obr. 5 Obr.6 jaaos.org/content/16/3/140/f5.expansion Obr. 7 Trtík, 2011 Obr. 8 aceproindia.com/ace%20sample%20projects/epub/examination %20and%20Diagnosis%20of%20Musculoskeletal%20Disorders/O EBPS/09_chapter03.html 100

97 Obr. 9 healthandcare.co.uk Obr. 10 Obr. 11 Obr. 12 Obr. 13 jaaos.org/content/16/3/140/f8.expansion 101

98 Obr. 14 radiologytutorials.com Obr. 15 Trtík, stupeň 2. stupeň 3. stupeň 4. stupeň Obr. 16 eorif.com/wristhand/lrti.html Obr. 17 Neumann,

99 Obr. 18 Obr. 19 Obr. 20 Obr. 22 jaaos.org Obr. 21 achot.cz 103

100 Obr. 23 nyuhjdbulletin.org/mod/bulletin/v65n1/docs/v65n1_11.pdf 104

101 ARTELON GORE TEX PYRO DISK Obr. 24 defectivejoints.com Obr. 25 Obr. 26 Lutonský, Pellar 2006 Obr. 27 sciencedirect.com 105

102 Příloha č. 2 Beightonova kritéria Bod pokud se můžete ohnout a umístit ruce na podlahu bez pokrčení kolen Bod za každé koleno, které se bude prohýbat Bod za každý loket, který se bude prohýbat dozadu Bod za každý palec, který ohnete dozadu tak hodně, že se dotkne předloktí Bod za každou stranu, když si můžete ohnout malíček na 90 a zpět Pokud jste schopni plnit všechny uvedené manévry, pak máte nejvyšší skóre 9 bodů. Přeloženo z 106

103 Příloha č. 3 Léčebný algoritmus Radiografické stádium I, II a III Bolesti CMC kloubu palce ruky TRAPEZIOMETAKARPÁLNÍ artróza klinicky a radiograficky potvrzena Radiografické stádium IV S těžkým postiž. STT kloubu CMC artroskopie Stabilní AS synovektomie + AS debridement R Artroskopický STUPEŇ I. synovitida neporušená kloubní chrupavka Dorzální subluxace AS synovektomie + AS debridement + AS THERMAL CAPSULORRAPHY r R Artroskopický STUPEŇ II. místní kloubní opotřebení AS debridement SHRINKAGE rozšířená osteotomie báze prvního metakarpu fixace kloubu pomocí spiky na 5 týdnů R Artroskopický STUPEŇ III. difúzní kloubní opotřebení střední věk, starší pacient s průměrnými aktivitami mírná subluxace výrazná subluxace AS implantace ARTELON nebo AS interpozice šlachou FCR Otevřená implantace ARTELON R mladý, aktivní, těžce pracující artrodéza R R - OBNOVENÍ starší, slabý požadavek pacienta totální kloubní náhrada R Přeloženo z excize kloubu 107

104 Příloha č. 4 DASH skóre 108

105 109

106 110

107 Tento dotazník je k dispozici zdarma a je ho možno nalézt ke stažení na internetu na adrese 111