Nemocnice České Budějovice, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 C 3 2 M Název IČO Nemocnice České Budějovice, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Stomatochirurgie - lůžk. standardní péče ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ České Budějovice Boženy Němcové HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 6 F 5 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 2 0 Strana: CC /1

2 POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 4 Intenzivní, resuscitační péče 0 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 0 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek 1,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 109,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 28,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 104,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 112,00 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou 32,00 144,00 Strana: CC /2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do OD TYPU 02 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) OD TYPU 31 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) OD TYPU 32 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) OD TYPU 98 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - PROPUSTKA NA ŽÁDOST 8 PACIENTA OD TYPU 99 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - PROPUSTKA Z LÉČEBNÝCH 9 DŮVODŮ ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = INTRAORÁLNÍ RTG EXTRAORÁLNÍ RTG SNÍMEK ČELISTI ZHOTOVENÍ ORTOPANTOMOGRAMU VYHODNOCENÍ ORTOPANTOMOGRAMU SVODNÁ ANESTEZIE INJEKČNÍ ANESTESIE EXTRAKCE PROSTÁ NERESORBOVANÉHO ZUBU EXTRAKCE ZUBU KOMPLIKOVANÁ CHIRURGICKÉ VYBAVENÍ ZUBU NEKOMPLIKOVANÉ CHIRURGICKÉ VYBAVENÍ ZUBU KOMPLIKOVANÉ SUTURA EXTRAKČNÍ RÁNY - NA ZUB ODSTRANĚNÍ SEKVESTRU PRIMÁRNÍ UZÁVĚR OROANTRÁLNÍ KOMUNIKACE AMPUTACE KOŘENOVÉHO HROTU - FRONTÁLNÍ ZUB AMPUTACE KOŘENOVÉHO HROTU - PREMOLÁR, MOLÁR AMPUTACE - DALŠÍ KOŘEN Z JEDNOHO PŘÍSTUPU EXSTIRPACE ODONTOGENNÍ CYSTY DO 1 CM EXSTIRPACE ODONTOGENNÍ CYSTY VĚTŠÍ NEŽ 1 CM ODSTRANĚNÍ UZDIČKY JAZYKA SVALOVÉ CVIČENÍ S PŘEDEHŘÁTÍM VE STOMATOLOGII I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU PŘIJETÍ DOPROVODU DÍTĚTE SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY EXCIZE KOŽNÍ LÉZE OD 2 DO 10 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU EXCIZE KOŽNÍ LÉZE NAD 10 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM DO 10 CM^ UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM OD 10 DO 20 CM^ UZÁVĚR VESTIBULONASÁLNÍ KOMUNIKACE IMPLANTACE KOSTI DO DEFEKTU ČELISTI U ROZŠTĚPOVÉ VADY KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ MAXILOFACIÁLNÍM CHIRURGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ MAXILOFACIÁLNÍM CHIRURGEM DIAGNOSTICKÁ EXCIZE TVRDÝCH TKÁNÍ OŠETŘENÍ ZLOMENINY ČELISTI DESTIČKOVOU ŠROUBOVANOU DLAHOU OŠETŘENÍ ZLOMENIN ČELISTI KOSTNÍM STEHEM DENTÁLNÍ DRÁTĚNÁ DLAHA Z VOLNÉ RUKY - JEDNA ČELIST ODSTRANĚNÍ DENTÁLNÍ DRÁTĚNÉ DLAHY Z VOLNÉ RUKY - JEDNA ČELIST KOMPLEXNÍ OŠETŘENÍ VĚTŠÍCH OBLIČEJOVÝCH DEFEKTŮ ZÁVĚSY STŘEDNÍ OBLIČEJOVÉ ETÁŽE DRÁTĚNÉ PŘI ZLOMENINÁCH - JEDNA STRANA MANDIB. NEBO MAXIL. ŠTÍTKOVÁ OSTEOTOMIE PŘI HYPOPLASII - OSTEOTOMIE HORNÍ ČELISTI LE FORT I OSTEOTOMIE VĚTVE DOLNÍ ČELISTI - JEDNA STRANA Strana: CC /3

4 OSTEOTOMIE MANDIBULÁRNÍ RETROGNÁTNÍ JAKÁKOLIV OSTEOTOMIE HORNÍCH ČELISTÍ - 1 SEGMENT ZADNÍ DENTOALVEOLÁRNÍ OSTEOTOMIE MAXILLA - OBĚ STRANY KOREKCE BRADY - OSTEOTOMIE (VČETNĚ ZVĚTŠENÍ BRADY PROTÉZOU) OSTEKTOMIE TĚLA MANDIBULY PROSTÁ - JEDNA STRANA OSTEKTOMIE TĚLA DOLNÍ ČELISTI INLAYOVÁ - JEDNA STRANA SAGITÁLNÍ OSTEOTOMIE VĚTVE MANDIBULY - JEDNA STRANA OSTEOTOMIE HORNÍ ČELISTI LE FORT I U ROZŠTĚPOVÝCH PACIENTŮ - 1 SEGMENT OSTEOTOMIE HORNÍ ČELISTI LE FORT I. U ROZŠTĚPOVÝCH PACIENTŮ - 2 SEGMENTY OSTEOTOMIE HORNÍ ČELISTI LE FORT U PACIENTŮ S OBOUSTRANNÝM ROZŠTĚPEM SEGMENTY NASO-MAXILÁRNÍ OSTEOTOMIE BEZ LE FORT I OSTEOTOMIE HORNÍ ČELISTI LE FORT II OSTEOTOMIE TĚLA MANDIBULY - JEDNA STRANA RESEKCE TEMPOROMANDIBULÁRNÍ ANKYLÓZY JEDNOSTRANNĚ S INTERPOZICÍ BLOKOVÁ RESEKCE POLOVINY OBLIČEJE RESEKCE HORNÍ ČELISTI TOTÁLNÍ (JEDNOSTRANNÁ) RESEKCE DOLNÍ ČELISTI S PŘERUŠENÍM KONTINUITY - JEDEN SEXTANT RESEKCE KLOUBNÍHO VÝBĚŽKU DOLNÍ ČELISTI HORIZONTÁLNÍ RESEKCE ČERVENĚ DOLNÍHO NEBO HORNÍHO RTU RESEKCE DOLNÍ ČELISTI BEZ PŘERUŠENÍ KONTINUITY - JEDEN SEXTANT RESEKCE HORNÍ ČELISTI PALATOALVEOLÁRNÍ (JEDNOSTRANNÁ) RESEKCE HORNÍ ČELISTI SUBTOTÁLNÍ (JEDNOSTRANNÁ) TOTÁLNÍ RESEKCE RTU REKONSTRUKČNÍ OPERACE JAZYKA PŘÍPRAVA FASCIÁLNÍHO A PERIKRANIÁLNÍHO LALOKU K REKONSTRUKCI REKONSTRUKCE MANDIBULY SE ŠTĚPEM A EVENT. IMPLANTÁTEM OBOUSTRANNÁ 5 PARCIÁLNÍ REKONSTRUKCE MANDIBULY ŠTĚPEM EVENT. IMPLANTÁTEM JEDNOSTRANNÁ 7 TOTÁLNÍ REKONSTRUKCE DEFEKTU MANDIBULY S PŘERUŠENÍM KONTINUITY IMPLANTÁTEM REKONSTRUKCE DEFEKTU DOLNÍ ČELISTI BEZ PŘERUŠENÍ KONTINUITY KOSTI REKONSTRUKCE FOSSY GLENOIDALIS A ZYGOMAT. OBLOUKU REKONSTRUKCE TEMPOROMANDIBULÁRNÍHO KLOUBU EXCIZE LÉZE V DUTINĚ ÚSTNÍ NAD 4 CM EXCIZE LÉZE V ÚSTNÍ DUTINĚ - OD 2 CM DO 4 CM KLÍNOVITÁ NEBO KVADRATICKÁ EXCIZE DOLNÍHO NEBO HORNÍHO RTU EXCIZE HYPERPLASTICKÉ SLIZNICE ALVEONÁRNÍHO VÝBĚŽKU (VLAJÍCÍHO HŘEBENE) - VÍCE NEŽ JEDEN SEXTANT ARTROGRAFIE TEMPOROMANDIBULÁRNÍHO KLOUBU ALVEOLOTOMIE DOLNÍ ČELISTI 1 SEGMENT ARTROPLASTIKA TEMPOROMANDIBULÁRNÍHO KLOUBU JEDNOSTRANNÁ ARTROSKOPIE TEMPOROMANDIBULÁRNIHO KLOUBU CIRKUMMANDIBULÁRNÍ A TRANSALVEOLÁRNÍ FIXACE Z LABORATORNĚ ZHOTOVENÉ PRYSKYŘIČNÉ DLAHY NEBO ZUBNÍ NÁHRADY ODBĚR KOSTNÍHO ŠTĚPU Z PÁNVE ODBĚR KOSTNÍHO ŠTĚPU ZE ŽEBRA EGALIZACE ALVEOLÁRNÍHO VÝBĚŽKU ČELISTI NAD JEDEN SEXTANT ODBĚR CHONDRÁLNÍHO A KOSTOCHONDRÁLNÍHO ŠTĚPU ZE ŽEBRA ODBĚR KOSTNÍHO ŠTĚPU Z KALVY NEOFORMACE ÚSTNÍ PŘEDSÍNĚ S AUTOTRANSPLANTACÍ DERMOEPIDERMÁLNÍHO ŠTĚPU ANTROGRAFIE TRANSPOZICE VÝVODU VELKÉ SLINNÉ ŽLÁZY REPOZICE A FIXACE ZLOMENINY ZYGOMATIKOMAXILÁRNÍHO KOMPLEXU REPOZICE ZLOMENINY ZYGOMATIKOMAXILÁRNÍHO KOMPLEXU EXTRAORÁLNÍM 6 PŘÍSTUPEM Strana: CC /4

5 KATETRIZACE A. CAROTIS EXTERNA PRO PROTINÁDOROVOU CHEMOTERAPII HEMIMANDIBULEKTOMIE S EXARTIKULACÍ ZVĚTŠENÍ BRADY KOSTÍ, CHRUPAVKOU OŠETŘENÍ KOLEMČELISTNÍHO ZÁNĚTU A DRENÁŽ GLOSEKTOMIE PARCIÁLNÍ OPERACE RANULY MARSUPIALIZACE KOSTNÍ CYSTY AUTOGENNÍ IMPLANTACE SEKVESTROTOMIE KRYOTERAPIE NEOFORMACE ÚSTNÍ PŘEDSÍNĚ S KOSTNÍM ŠTĚPEM EXSTIRPACE KOSTNÍ CYSTY NAD 1 CM EXSTIRPACE KOSTNÍHO TUMORU EXSTIRPACE DISKU TEMPOROMANDIBULÁRNÍHO KLOUBU ODSTRANĚNÍ OSTEOSYNTETICKÉHO MATERIÁLU TRANSANTRÁLNÍ REPOZICE FRAKTURY SPODINY OČNICE (BLOW-OUT) ODSTRANĚNÍ VZPĚRY PO OPERACI BLOW OUT FRACTURE CALDWELL-LUCOVA OPERACE TRACHEOTOMIE VÝMĚNA TRACHEOSTOMICKÉ KANYLY ČÁSTEČNÁ EXSTIRPACE KRČNÍCH UZLIN UZÁVĚR OROANTRÁLNÍ KOMUNIKACE UZÁVĚR ANTROALVEOLÁRNÍ KOMUNIKACE SIALOLITEKTOMIE EXSTIRPACE SUBMANDIBULÁRNÍ NEBO SUBLINGUÁLNÍ ŽLÁZY PAROTIDEKTOMIE TOTÁLNÍ KONZERVATIVNÍ PAROTIDEKTOMIE RADIKÁLNÍ PAROTIDEKTOMIE LATERÁLNÍ KONZERVATIVNÍ PŘÍUŠNÍ ŽLÁZA - EXCIZE MALÉHO TUMORU, EVENT. BIOPSIE REKONSTRUKCE DUCTUS STENONI SONDÁŽ, DILATACE, VÝPLACH SLINNÉ ŽLÁZY LIGATURA A. MAXILLARIS INT EXSTIRPACE LYMFANGIOMU, HEMANGIOMU HLAVY A KRKU DO 10 CM INTRAARTERIÁLNÍ PERFÚZE V ORL OBLASTI LATERÁLNÍ OSTEOPLASTICKÁ ORBITOTOMIE DEKOMPRESE 1-2 STĚN OČNICE REKOSTRUKCE SPODINY OČNICE (VZP) PACIENT S DIAGNOSTIKOVANÝM POLYTRAUMATEM S ISS>=15 0 HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ (VZP) PACIENT HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ PRO ÚRAZOVÉ 1 DIAGNÓZY (KROMĚ POLYTRAUMAT), KTERÉ PATŘÍ DO PÉČE TRAUMACENTRA (VZP) PACIENT KLASIFIKOVANÝ LZZ NA ZÁKLADĚ POZITIVNÍ TRIÁŽE JAKO 2 INDIKOVANÝ PRO PÉČI V TRAUMACENTRU SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do Strana: CC /5

6 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /6

7 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Stomatochirurgie - lůžková standardní péče poskytuje lůžka očnímu oddělení. S účinností od se nasmlouvávají výkony 04110, 04120, 04130, 04131, 04410, 04610, 04630, 04640, 04650, 04710, 04740, 04750, 04810, 04816, 04817, za podmínky, že pro úhradu poskytnuté péče nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění těchto výkonů ve výši úhrady ve smyslu přílohy č. 1 oddílu A, bodu č. 4 k vyhlášce č. 396/2010 Sb. S účinností od se nasmlouvává výkon za podmínky, že pro úhradu poskytnuté péče nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění těchto výkonů ve výši úhrady ve smyslu přílohy č. 1 oddílu A, bodu č. 4 k vyhlášce č. 396/2010 Sb. Pro úhradu poskytnuté péče vyčleněné z úhrady formou případového paušálu od nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění těchto výkonů ve výši úhrady ve smyslu přílohy č. 1, části A), bodu č. 4 k vyhlášce č. 425/2011 Sb. Tento formulář verze č. 4 s účinností od nahrazuje formulář verze č. 3. Strana: CC /7