Accord Canada-République tchèque

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1 Accord Canada-République tchèque Demande de prestations tchèques Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre demande. Veuillez vous assurer de signer la demande. Si vous apposez une marque en guise de signature, (par exemple : «X»), la signature d un témoin est exigée. Votre demande doit être accompagnée de tous les documents justificatifs requis. Veuillez soumettre ces documents. Omettre de remplir la demande ou de fournir les documents demandés pourrait retarder le traitement de votre demande. Lorsqu il est précisé qu on exige les documents originaux, il vous faut soumettre les documents originaux avec votre demande. Vous devez conserver, pour vos dossiers, une copie certifiée conforme de tout document original que vous nous envoyez. Certains pays exigent des documents originaux qui ne vous seront pas retournés. Vous pouvez soumettre l original ou une photocopie certifiée conforme de tout document lorsque les originaux ne sont pas exigés. Il est préférable d envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt que les originaux. Si vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier recommandé. Nous vous retournerons tous vos originaux. Nous acceptons les photocopies seulement si elles sont lisibles et certifiées conformes aux documents originaux. Le personnel de tout Centre Service Canada photocopiera vos documents et les certifiera sans frais. Si vous ne pouvez visiter un Centre Service Canada, vous pouvez demander à une des personnes suivantes de certifier vos photocopies : Avocat, magistrat, notaire; chef de bande des Premières nations; commissaire aux serments; comptable; directeur d un établissement financier; employé d un Centre Service Canada qui agit à titre officiel; employé d un ministère fédéral ou provincial ou de l une de ses agences; enseignant; entrepreneur de pompes funèbres; greffier municipal; ingénieur; juge de paix; membre du Parlement ou son personnel; membre d une assemblée législative provinciale ou son personnel; ministre du culte; policier; professeur universitaire; professionnel de la santé : chiropraticien, dentiste, docteur en naturopathie, infirmier autorisé, infirmier practicien, médecin, ophtalmologiste, optométriste, pharmacien, psychologue; représentant d une ambassade, d un consulat ou d un haut-commissariat; représentant d un pays avec lequel le Canada a conclu un accord de réciprocité en matière de sécurité sociale; représentant officiel d'un ministère fédéral ou provincial ou de l'une de ses agences; travailleur social. La personne qui certifie la photocopie doit la comparer à l original, indiquer son poste ou son titre officiel, écrire son nom en lettres moulées, indiquer son numéro de téléphone, inscrire la date à laquelle elle certifie le document et le signer. Elle doit aussi inscrire ce qui suit sur la photocopie : Photocopie conforme au document original, qui n a pas été modifié d aucune façon. Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés et certifiés. Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne pouvez pas demander à un parent de le faire pour vous. Retournez votre demande dûment remplie, les formulaires et les documents à l appui aux : Opérations internationales Service Canada CP 2710 Succursale Main Edmonton AB T5J 2G4 CANADA

2 Avertissement : Ce formulaire de demande a été élaboré conjointement par des sources externes et Emploi et Développement Social Canada. Le contenu et le langage répondent aux exigences législatives de ces sources externes.

3 CAN-CZ 1 SMLOUVA O SOCIÁLNÍM ZABEZPE ENÍ MEZI ESKOU REPUBLIKOU A KANADOU ZE DNE ACCORD SUR LA SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LA RÉPUBLIQUE TCHÈQUE ET LE CANADA EN DATE DU 24 MAI 2001 ŽÁDOST O D CHOD Z ESKÉ REPUBLIKY DEMANDE DE PENSION DE LA RÉPUBLIQUE TCHÈQUE lánky 11,12 a 13 Smlouvy, ást 4 Správního ujednání Articles 11, 12 et 13 de l Accord, Section 4 de l arrangement administratif Žádost o / Demande de: starobní d chod / pension de vieillesse invalidní d chod / pension d invalidité poz stalostní d chod / pension de survivant Vyplní kanadská instituce sociálního zabezpe ení / Réservé à l institution canadienne de la sécurité sociale Datum p ijetí žádosti / Date de réception de la demande: Razítko / Tampon: nujte, prosím, pozornost Poznámkám na poslední stran, kde jsou uvedeny informace a instrukce, jak vyplnit tuto žádost. Veuillez consulter la section des Remarques à la dernière page pour plus d informations et d instructions sur la façon de compléter le présent formulaire de demande. 1 Žadatel(ka) / Demandeur 1.1 P íjmení / Nom de famille Rodné a všechna další p íjmení 1) / Nom de naissance et tout autre nom 1) 1.2 Jméno / Prénom 1.3 Datum narození / Date de naissance: Den / Jour síc / Mois Rok / Année Místo narození / Lieu de naissance 1.4 Identifika ní íslo íslo pojišt ní / Numéro d identification numéro d assurance v Kanad (kanadské íslo sociálního pojišt ní) / au Canada (numéro d assurance sociale canadien) v eské republice (rodné íslo) 2) / en République tchèque (numéro de naissance) 2) 1.5 Pohlaví / Sexe: Muž / Homme Žena / Femme 1.6 Státní p íslušnost / Nationalité 1.7 Rodinný stav / État matrimonial: svobodný(á) / célibataire ženatý/vdaná / marié(e) rozvedený(á) / divorcé(e) vdovec/vdova / veuf/veuve 1.8 Adresa / Adresse 1.9 / Courriel 1.10 Adresa posledního trvalého pobytu na území eské republiky (bývalého eskoslovenska) / Dernière adresse permanente sur le territoire de la République tchèque (ancienne Tchécoslovaquie) 1.11 Pobírám d chod / Je reçois une pension - jaký druh / type de pension - od koho (název instituce) / de la part de (nom de l institution) - pod íslem / sous le numéro de référence Nepobírám d chod / Je ne reçois pas de pension 1

4 CAN-CZ 1 2 Body 2.1 až 2.13 se vypl ují pouze u žádosti o poz stalostní d chod / Les points doivent être remplis uniquement par les demandeurs d une pension de survivant V bodech uve te, prosím, podrobnosti o zem elém manželovi/manželce nebo rodi i / Veuillez fournir les détails du conjoint/de la conjointe ou du parent décédé aux points P íjmení / Nom de famille Rodné a všechna další p íjmení 1) / Nom de naissance et tout autre nom 1) 2.2 Jméno / Prénom 2.3 Datum narození / Date de naissance: Den / Jour síc / Mois Rok / Année Místo narození / Lieu de naissance 2.4 Datum úmrtí / Date de décès: Den / Jour síc / Mois Rok / Année Místo úmrtí / Lieu du décès 2.5 Identifika ní íslo íslo pojišt ní zem elého / Numéro d identification numéro d assurance de la personne décédée v Kanad (kanadské íslo sociálního pojišt ní) / au Canada (numéro d assurance sociale canadien) v eské republice (rodné íslo) 2) / en République tchèque (numéro de naissance) 2) 2.6 Pohlaví / Sexe: Muž / Homme Žena / Femme 2.7 Státní p íslušnost / Nationalité 2.8 Adresa ke dni úmrtí / Adresse le jour du décès 2.9 Adresa posledního trvalého pobytu zem elé(ho) na území eské republiky (bývalého eskoslovenska) / Dernière adresse permanente de la personne décédée sur le territoire de la République tchèque (ancienne Tchécoslovaquie) 2.10 Zem elý(á) pobíral(a) d chod / La personne décédée recevait une pension - jaký druh / type de pension - od koho (název instituce) / de la part de (nom de l institution) - pod íslem / sous le numéro de référence Zem elý(á) nepobíral(a) d chod / La personne décédée ne recevait pas de pension Pokud byla zem elá osoba manželem/manželkou žadatele(ky), odpov zte na otázky v bodech 2.11 a 2.12 / Si la personne décédée était le conjoint/la conjointe du demandeur, veuillez répondre aux questions aux points 2.11 et Trvalo manželství žadatele se zesnulou osobou ke dni úmrtí? / Le demandeur et la personne décédée étaient-ils mariés à la date du décès? ano / oui ne / non 2.12 Uzav el(a) žadatel(ka) po úmrtí osoby uvedené v bod 2.1 nový s atek? / Le demandeur s est-il remarié après le décès de la personne mentionnée au 2.1? ano / oui, datum nového s atku / date du nouveau mariage: Den / Jour síc / Mois Rok / Année ne / non 2

5 CAN-CZ 1 Pokud byla zem elá osoba rodi em žadatele(ky), vypl te bod 2.13 / Si la personne décédée était un parent du demandeur, complétez la question Žádost o p iznání sirot ího d chodu 3) Demande de pension d orphelin 3) Jméno a p íjmení dít te Nom et prénom de l enfant Rodné íslo v R 2) Numéro de naissance tchèque 2) Datum narození (D/M/R) Date de naissance (J/M/A) Jméno a p íjmení otce dít te Nom et prénom du père de l enfant Jméno a p íjmení matky dít te Nom et prénom de la mère de l enfant Pobírá-li dít chod, uve te jaký a název instituce, která jej vyplácí Si l enfant reçoit une pension, veuillez préciser le type et le nom de l institution qui la verse Zam stnání a historie pojišt ní / Emploi et historique d assurance 3 Žadatel(ka) poskytne podrobnosti o svých dobách pojišt ní a/nebo dobách zam stnání Upozorn ní: V p ípad žádosti o poz stalostní d chod, žadatel(ka) uvede pouze doby pojišt ní a/nebo zam stnání zem elé osoby. Le demandeur doit fournir les détails de sa/ses période(s) d assurance et/ou d emploi Avertissement: Si cette demande s applique à une pension de survivant, le demandeur doit indiquer les périodes d assurance et/ou les périodes d emploi de la personne décédée seulement. Od (D/M/R) Du (J/M/A) Do (D/M/R) Au (J/M/A) ehled o dobách zam stnání, pojišt ní a o náhradních dobách pojišt ní od ukon ení povinné školní docházky až do dne podání žádosti o d chod Liste des emplois, des périodes d assurance et des périodes d assurance de remplacement depuis la date de fin de la scolarité obligatoire jusqu à la date de présentation de la demande de pension Stát 4) Pays 4) edkládá se doklad Documents soumis Studium, u ení Études, formations Vojenská služba civilní služba vojenské cvi ení Service militaire service civil exercice militaire Odbojová innost (osv ení dle zákona.255/1946 Sb.) 5) ano / oui ne / non Activités de résistance (certificat conformément à la loi n 255/1946 du J.O.) 5) 3

6 CAN-CZ 1 Od (D/M/R) Du (J/M/A) Do (D/M/R) Au (J/M/A) ehled o dobách zam stnání, pojišt ní a o náhradních dobách pojišt ní od ukon ení povinné školní docházky až do dne podání žádosti o d chod Liste des emplois, des périodes d assurance et des périodes d assurance de remplacement depuis la date de fin de la scolarité obligatoire jusqu à la date de présentation de la demande de pension Stát 4) Pays 4) edkládá se doklad Documents soumis Doba pojišt ní zam stnání Période d assurance d emploi Název podniku Adresa pracovišt Nom de l entreprise Adresse du lieu de travail Druh pracovn právního, p íp. jiného vztahu Type d emploi ou relation similaire 4 Prohlášení o dob pé e o d ti výchov d tí / Déclaration des périodes de garde d enfants - d éducation d enfants Jméno a p íjmení dít te Nom et prénom de l enfant Datum narození Date de naissance (D/M/R-J/M/A) Jméno a p íjmení otce dít te Nom et prénom du père de l enfant Jméno a p íjmení matky dít te Nom et prénom de la mère de l enfant Doba osobní pé e o d ti Période de garde personnelle d enfants Od / Du (D/M/R-J/M/A) Do / Au (D/M/R-J/M/A) Je-li dít nebo bylo-li dít v zaopat ení jiné osoby nebo ústavu, uve te kde a jak dlouho (od kdy-do kdy) / Si l enfant est ou a été pris en charge par une autre personne ou institution, veuillez indiquer où et combien de temps (du-au) 4

7 CAN-CZ 1 5 Prohlášení o zam stnání nebo samostatné výd le né innosti žadatele(ky) / Déclaration d emploi ou de travail autonome du demandeur Prohlašuji, že moje zam stnání nebo samostatná výd le ná innost / Je déclare que mon emploi ou mon travail autonome: skon ila (skon í) dne / s est terminé (se terminera) le: Den / Jour síc / Mois Rok / Année trvá / est toujours en cours 6 Vypl uje se pouze u žádosti o starobní d chod / À remplir uniquement par les demandeurs de pension de vieillesse Žádám, aby starobní d chod byl p iznán: / Je demande une pension de vieillesse: ode dne vzniku nároku / à partir de la date d admissibilité od jiného data / à partir d une autre date: Den / Jour síc / Mois Rok / Année 7 Zp sob výplaty d chodu / Méthode de versement de la pension Žádám, aby mi byl d chod vyplácen / Veuillez verser ma pension: na m j ú et / sur mon compte bancaire: - název ú tu / nom du compte íslo ú tu / numéro du compte - mezinárodní íslo ú tu (= kód IBAN) / numéro de compte bancaire international (Code IBAN) - název banky / nom de la banque - adresa banky / adresse de la banque - -identifika ní kód banky (BIC/SWIFT) / code d identification bancaire (BIC/SWIFT) šekem na adresu mého bydlišt / par chèque envoyé à mon domicile: 8 Prohlášení žadatele(ky) / Déclaration du demandeur Prohlašuji, že jsem veškeré údaje uvedl(a) podle pravdy. Jsem si v dom(a), že nepravdivé údaje mohou p ivodit nejen odn tí neprávem získaného d chodu a vymáhání náhrady škody, ale i trestní stíhání. Je déclare que tous les renseignements que j ai fournis sont véridiques et exacts. Je suis conscient que la fourniture de fausses informations peut entraîner non seulement la perte des avantages et des revendications pour les dommages illégalement obtenus, mais aussi des poursuites pénales. V / À dne / le: Den / Jour síc / Mois Rok / Année vlastnoru ní podpis žadatele(ky) / signature manuscrite du demandeur 5

8 CAN-CZ 1 POZNÁMKY 1) Rodné jméno i všechna d ív jší používaná p íjmení se vypl ují vždy, a to i u muž. 2) Údaj o rodném ísle se nevypl uje, pokud toto íslo nebylo p id leno. 3) Sirotek starší 18 let uplat uje nárok na sirot í d chod samostatnou žádostí pod svým rodným íslem. U sirotka mladšího 18 let je žadatelem žijící rodi. Uplat uje-li sirotek nárok na sirot í d chod po obou rodi ích, je nutno sepsat dv žádosti (u sirotka mladšího 18 let uplat uje nárok zákonný zástupce opatrovník). V takovém p ípad se v žádosti o sirot í d chod nevypl ují prohlášení o trvání manželství a uzav ení nového manželství (body 2.11 a 2.12). 4) Do p ehledu o dobách pojišt ní (zam stnání), innostech a náhradních dobách vypl te nejen údaje o zam stnání a samostatné výd le né innosti vykonávaných na území eské republiky a v Kanad, ale i údaje o zam stnání a samostatné výd le né innosti na území jiných stát (v etn názvu státu). Ve vý tu dob zam stnání lze pokra ovat na samostatn vloženém listu. 5) Osv ení dle zákona. 255/1946 Sb. vydané Ministerstvem vnitra eské republiky ( eskoslovenské republiky) (osv ení týkající se ú asti v odbojovém hnutí) je t eba p edložit v originále nebo notá sky ov ené fotokopii. POU ENÍ Žádost se zasílá eské správ sociálního zabezpe ení, K ížová 25, Praha 5, prost ednictvím kanadského nositele pojišt ní Operations internationales - AB, Service Canada, P.O.BOX 2710, Main Station, Edmonton, Alberta T5J 4C2, CANADA Kanadský nositel pojišt ní (International Operations) p ipojí k žádosti podrobnosti o Vašich dobách pojišt ní a/nebo dobách zam stnání v Kanad a postoupí ji eské správ sociálního zabezpe ení. Žádost doporu ujeme vyplnit iteln h lkovým písmem. K žádosti se dokládají ov ené kopie doklad. Doby pojišt ní a/nebo doby zam stnání v Kanad budou ú edn potvrzeny kanadským nositelem pojišt ní (International Operations). K žádosti o starobní nebo invalidní d chod se p edkládají ov ené kopie t chto doklad : - rodný list žadatele nebo jiný dokument, který obsahuje datum narození - doklad o studiu (i nedokon eném) - doklad o vojenské/civilní služb v Armád eské republiky ( eskoslovenské republiky) - ženy, které pe ovaly (pe ují) o d ti (dít ) vlastní, osvojené nebo p evzaté do pé e nahrazující pé i rodi, p edkládají ov ené kopie rodných list d tí (dít te) a u osvojených d tí rozhodnutí soudu o osvojení - osobní list d chodového zabezpe ení (pojišt ní), pokud Vám byl eskou správou sociálního zabezpe ení vydán. K žádosti o poz stalostní d chod se p edkládají ov ené kopie t chto doklad : - rodný list žadatele (žadatelky) nebo jiný dokument, který obsahuje datum narození - rodný list zem elé(ho) - doklad o studiu zem elé(ho) (i nedokon eném) - doklad o vojenské/civilní služb zem elého v Armád eské republiky ( eskoslovenské republiky) - pe ovala-li zem elé žena o d ti (dít ) vlastní, osvojené nebo p evzaté zem elou ženou do pé e nahrazující pé i rodi, edloží se ov ené kopie rodných list t chto d tí (dít te) a u osvojených d tí rozhodnutí soudu o osvojení - osobní list d chodového zabezpe ení (pojišt ní) zem elé(ho), pokud byl eskou správou sociálního zabezpe ení vydán - oddací list, p íp. výpis z matriky oddaných (pouze u žádosti o vdovský vdovecký d chod) - úmrtní list manžela(ky) (rodi e dít te) - v p ípad, že žadatel(ka) o vdovský/vdovecký d chod pe uje o nezaopat ené dít (d ti), a to jak vlastní, tak osvojené nebo evzaté do pé e nahrazující pé i rodi, je nutno p ipojit ov enou kopii rodného listu dít te (d tí). Jde-li o dít (d ti), které již ukon ilo(y) povinnou školní docházku, je t eba doložit jeho (jejich) nezaopat enost potvrzením o studiu, event. u ení, p íp. dalšími doklady prokazujícími nezaopat enost (doklad o zdravotním stavu dít te). Pokud již byly n které doklady p iloženy k d ív jší žádosti, není t eba je znovu p ikládat. Vypln ný tiskopis zašlete, prosím, na adresu: Operations internationales - AB Service Canada P.O.BOX 2710, Main Station Edmonton, Alberta T5J 4C2 CANADA 6

9 CAN-CZ 1 REMARQUES 1) Les demandeurs femmes ainsi qu hommes doivent indiquer leur nom à la naissance et les noms précédents. 2) Si vous n avez pas reçu de numéro de naissance, ne pas remplir ce champ. 3) Un orphelin de 18 ans ou plus présente une demande de pension d orphelin au moyen d un formulaire de demande distinct sous son numéro de naissance. L autre parent dépose une demande de pension d orphelin pour le compte d un orphelin de moins de 18 ans. Si un orphelin effectue une demande de pension d orphelin après que les deux parents soient décédés, deux demandes doivent être complétées (un tuteur légal effectue la demande au nom d un orphelin de moins de 18 ans). Dans de tels cas, les lignes 2.11 et 2.12 relatives à la poursuite du mariage et la conclusion d un autre mariage ne doivent pas être remplies dans une demande de pension d orphelin. 4) Dans la liste des périodes d assurance (périodes d emploi) et des périodes d assurance de remplacement, veuillez mentionner tout emploi ou travail autonome effectué en République tchèque et au Canada ainsi que dans d autres pays (en indiquant le nom du pays). La liste des périodes d assurance peut continuer sur une feuille supplémentaire. 5) L original ou une copie notariée du certificat délivré par le ministère de l Intérieur de la République tchèque (République tchécoslovaque) en vertu de la loi n 255/1946 du J.O. (certificat concernant la participation à la Résistance) doit être joint. INSTRUCTIONS La demande doit être adressée à l Administration tchèque de la sécurité sociale ( eská správa sociálního zabezpe ení), K ížová 25, Praha 5, par l intermédiaire des Operations internationales - AB, Service Canada, P.O.BOX 2710, Main Station, Edmonton, Alberta T5J 4C2, CANADA. Les Opérations internationales joindront les détails de vos périodes d assurance et/ou des périodes d emploi au Canada à votre demande et l enverront à l Administration tchèque de la sécurité sociale. Veuillez remplir ce formulaire lisiblement en caractères d imprimerie. Des copies certifiées conformes de documents doivent être jointes. Les périodes d assurance et/ou les périodes d emploi au Canada seront certifiées par les Opérations internationales. Dans le cas d une demande de pension de vieillesse ou d une pension d invalidité, les documents suivants (copies certifiées conformes) doivent être joints: - Certificat de naissance du demandeur ou autre document précisant la date de naissance - Certificats d enseignement (même si les études n ont pas été terminées) - Certificats de service militaire/civil dans l armée de la République tchèque (tchécoslovaque) - Une demandeuse qui a pris en charge (a élevé) un enfant (des enfants) - son propre enfant ou adopté ou par le biais d une famille d accueil - doit joindre le ou les certificats de naissance de l enfant (des enfants) ou la décision judiciaire d adoption - Le cas échéant, les documents personnels de l assurance pension (osobní list d chodového pojišt ní) du demandeur émis par l Administration tchèque de la sécurité sociale. Dans le cas d une demande de pension de survivant, les documents suivants (copies certifiées conformes) doivent être joints: - Certificat de naissance du demandeur ou autre document précisant la date de naissance - Certificat de naissance de la personne décédée - Certificats d études (même si les études n ont pas été terminées) - Certificats de service militaire/civil dans l armée de la République tchèque (tchécoslovaque) - Une demandeuse qui a pris en charge (a élevé) un enfant (des enfants) - son propre enfant ou adopté ou dans une famille d accueil - doivent joindre le ou les certificats de naissance de l enfant (des enfants) ou la décision judiciaire d adoption - Le cas échéant, les documents personnels de l assurance pension (osobní list d chodového pojišt ní) du demandeur émis par l Administration tchèque de la sécurité sociale - Certificat de mariage ou extrait du registre de mariage (demande de pensions de veuve ou de veuf seulement) - Certificat de décès du conjoint décédé (parent) - Dans le cas d une demande de pension de veuf/veuve par un demandeur prenant soin d un enfant à charge (enfants) - son propre enfant ou adopté ou par le biais d une famille d accueil - le ou les certificats de naissance de l enfant (des enfants) doivent être joints. Si le ou les enfants ont déjà terminé leur scolarité obligatoire, veuillez joindre également un certificat de fréquentation scolaire ou tout autre document prouvant que l enfant est à charge (certificats médicaux). Si des documents ont été joints à une précédente demande, veuillez ne pas les soumettre de nouveau. Veuillez envoyer le formulaire complété à: Operations internationales - AB Service Canada P.O.BOX 2710, Main Station Edmonton, Alberta T5J 4C2 CANADA 7

10 Accord Canada / République tchèque Documents et/ou renseignements nécessaires à l appui de votre demande [CAN-CZ 1] d une pension de vieillesse et/ou d invalidité tchèque Veuillez remplir les formulaires ci-joints : Résidence au Canada [SC ISP5013] [seulement si vous présentez une demande d une pension de vieillesse tchèque et avez 65 ans ou plus et avez moins de 15 ans de cotisation aux Régime de pensions du Canada ou avez moins de 65 ans et avez moins de 25 ans de cotisation aux Régime de pensions du Canada] Rapport Médical (seulement si vous présentez une demande d une pension d invalidité tchèque) Documents originaux ou copies certifiées à produire : Certificat de naissance pour vous et tout enfants déclarés sur le formulaire de demande CAN-CZ 1 Preuves des dates de votre/vos entrée(s) au Canada et départ(s) du Canada (p. ex., formulaire «Immigration 1000», passeport, visa, billet de bateau ou d avion, etc.) [seulement si vous présentez une demande d une pension de vieillesse tchèque et avez 65 ans ou plus et avez moins de 15 ans de cotisation aux Régime de pensions du Canada ou avez moins de 65 ans et avez moins de 25 ans de cotisation aux Régime de pensions du Canada] Documents prouvant votre emploi en République tchèque Documents prouvant votre éducation postsecondaire, formation professionnelle ou apprentissage (le cas échéant) Documents prouvant votre service militaire ou civil en République tchèque (le cas échéant) Certificat de vos périodes d emploi hors du Canada et de la République tchèque (le cas échéant) Preuve d adoption d enfants (le cas échéant) Documents originaux à produire : Certificat du ministère de la Défense tchèque confirmant vos périodes de participation au mouvement de résistance (le cas échéant) (une copie notariée peut également être soumise) IMPORTANT : Si vous avez déjà soumis n importe lequel des documents nécessaires, lorsque vous avez présenté une demande de prestation du Régime de pensions du Canada ou de la Sécurité de la vieillesse, vous n avez pas à les soumettre.

11 Accord Canada / République tchèque Documents et/ou renseignements nécessaires à l appui de votre demande [CAN-CZ 1] d une pension de survivant tchèque Documents originaux ou copies certifiées à produire : Certificat de naissance pour vous, la personne décédée et tout enfants déclarés sur le formulaire de demande CAN-CZ 1 Certificat de mariage (le cas échéant) Certificat de décès Documents prouvant l emploi de la personne décédée en République tchèque Documents prouvant l éducation postsecondaire, la formation professionnelle ou l apprentissage de la personne décédée (le cas échéant) Documents prouvant le service militaire ou civil de la personne décédée en République tchèque (le cas échéant) Certificat des périodes d emploi de la personne décédée hors du Canada et de la République tchèque (le cas échéant) Preuve d adoption d enfants (le cas échéant) Documents originaux (le cas échéant) à produire : Certificat du ministère de la Défense tchèque confirmant les périodes de participation au mouvement de résistance de la personne décédée (une copie notariée peut également être soumise) Preuves médicales si vous êtes une veuve moins de 55 ans ou un veuf moins de 58 ans qui n a pas d enfants à charge Preuve de fréquentation scolaire, de formation professionnelle ou d apprentissage pour les enfants de 18 à 26 ans qui fréquentent l école Preuves médicales pour un enfant de plus de 18 ans qui est incapable d aller à l école ou de travailler en raison d une affection médicale de longue durée IMPORTANT : Si vous avez déjà soumis n importe lequel des documents nécessaires, lorsque vous avez présenté une demande de prestation du Régime de pensions du Canada ou de la Sécurité de la vieillesse, vous n avez pas à les soumettre.

12 Service Canada RÉSIDENCE AU CANADA PROTÉGÉ B (une fois rempli) Fichier de renseignements personnels EDSC PPU 175 Numéro d'assurance sociale canadien : M. Mme Mlle Prénom et initiale Nom de famille Les renseignements suivants sont requis pour appuyer la demande de prestations que vous avez présentée en vertu d'un accord de sécurité sociale. Si vous n'avez pas assez d'espace, veuillez attacher une feuille séparée avec l'information supplémentaire. 1. Si vous êtes né(e) à l'extérieur du Canada, veuillez nous fournir les renseignements suivants : Date d'arrivée au Canada (AAAA-MM-JJ) : Lieu d'arrivée au Canada : 2. Énumérez tous les lieux où vous avez vécu au Canada après l'âge de 18 ans et fournissez des preuves de tous vos entrées et départs (carte de résident permanent, fiche relative au droit d'établissement (IMM 1000), passeport intégral, billets d'avion, etc.) : Du (AAAA-MM-JJ) Au (AAAA-MM-JJ) Ville Province/Territoire 3. Énumérez toutes vos absences du Canada, de plus de six mois, au cours des périodes de résidence au Canada que vous avez indiquées au n o 2, ci-dessus : Départ (AAAA-MM-JJ) Retour (AAAA-MM-JJ) Destination Motif Service Canada assure la prestation des programmes et des services d'emploi et Développement social Canada pour le gouvernement du Canada. SC ISP-5013 ( ) F 1 de 2 Available in English

13 Numéro d'assurance sociale canadien : PROTÉGÉ B (une fois rempli) 4. Veuillez nous fournir le nom, l'adresse et le numéro de téléphone d'au moins deux personnes non apparentées avec vous par le sang ou par alliance, susceptibles de confirmer votre résidence au Canada : Nom Adresse Ville Numéro de téléphone DÉCLARATION DU DEMANDEUR Je déclare que ces renseignements sont vrais et complets. NOTE : Si vous faites une déclaration fausse ou trompeuse, vous vous exposez à une pénalité administrative et intérêts, le cas échéant, en vertu du Régime de pensions du Canada ou de la Loi sur la sécurité de la vieillesse, ou à une poursuite pour infraction. Si vous recevez ou obtenez des prestations auxquelles vous n'êtes pas admissible, elles devraient être remboursées. Signature Date (AAAA-MM-JJ) X Numéro de téléphone SC ISP-5013 ( ) F 2 de 2

14 Administration de la sécurité sociale tchèque, ministère des Affaires étrangères, République tchèque Česká správa sociálního zabezpečení, Oddělení mezinárodních agend, Česká republika PIN.. RAPPORT MÉDICAL / LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA Évaluation médicale de l état de santé à long terme d une personne résidant au Canada qui souhaite faire une demande de prestations d invalidité de l Administration de la sécurité sociale tchèque / pro posouzení dlouhodobě nepříznivého stavu osoby žijící v Kanadě a uplatňující žádost o přiznání invalidního důchodu z českého důchodového pojištění Demande faite le / vyžádáno dne. reçue le / došlo dne PERSONNE EXAMINÉE / VYŠETŘOVANÁ OSOBA Numéro de naissance tchèque / rodné číslo Nom de famille / Příjmení... Prénoms / Jméno... Date de naissance / datum narození État civil / stav..... Adresse / Bydliště... Études, formation professionnelle (profession) /... Vzdělání, odborná průprava (vyučen) Employeur / Zaměstnavatel... Dernier emploi, lieu de travail, poste /... Poslední zaměstnání, pracoviště, funkce Prestations de maladie reçues / Nemocenské pobíral du / od... au / do... pour la maladie / pro chorobu.. Prestations d invalidité reçues / Důchod invalidní pobíral du / od... au / do... (les reçoit actuellement depuis / jamais accordées)... (pobírá od / nikdy nepřiznán )... CONSTATATIONS DE L EXAMEN MÉDICAL / LÉKAŘSKÝ NÁLEZ ANTÉCÉDENTS DU PATIENT / ANAMNÉZA (selon les renseignements fournis par le patient) / podle subjektivních údajů nemocného) * 1. Antécédents familiaux (maladie héréditaire, s il y a lieu) / rodinná anamnéza (event. zátěž) 2. Mode de vie (sommeil, nutrition, tabagisme, alcool) / životospráva (spánek, dieta, kouření, pití) * Lors des examens de suivi, souligner tout changement par rapport à l examen précédent / u kontrolních prohlídek uvádějte především veškeré údaje (změny) od poslední prohlídky.

15 3. Antécédents sociaux (logement, relations familiales, nombre d enfants, etc.) / sociální anamnéza (bydlení, rodinné poměry, počet dětí a j.) 4. Antécédents d emploi détaillés (compétences, liste détaillée d emplois, charge de travail, quarts de travail, mode de transport au travail, tout facteur de risque, genre de travail que le demandeur aimerait entreprendre en cas de termination pour raison de santé) / podrobná pracovní anamnéza (kvalifikace, podrobný popis průběhu zaměstnání, pracovní úvazek, směnnost, cesty do práce, event. rizika, o jaké zaměstnání se zajímá při event. vyřazení ze zdravotních důvodů) 5. Antécédents médicaux (maladies, blessures, hospitalisations, chirurgies, etc.) / předchorobí (prodělaná onemocnění, úrazy, hospitalizace, operace, aj.) 6. Maladie actuelle / nynější onemocnění 7. Problèmes subjectifs et symptômes (leur origine, leur progression et leur durée) / subjektivní potíže a příznaky (jejich vznik a průběh, délka trvání) 8. Moment à partir duquel le patient s est senti incapable d accomplir ses tâches ou une partie de ses tâches et conditions dans lesquelles il estime pouvoir travailler, etc. / od kdy se cítí neschopen vykonávat své zaměstnání, popř. jakoukoliv soustavnou činnost nebo za jakých podmínek se cítí schopen pracovat a pod. 9. Traitement (indiquez le type et la réponse, médicaments actuels) / léčení (jaké, trvání, výsledek, současné léky)

16 OBSERVATIONS SUBJECTIVES GÉNÉRALES / CELKOVÝ OBJEKTIVNÍ NÁLEZ (inscrivez vos opinions concernant toute l information subjective / zaujmout stanovisko ke všem subjektivním údajům) État de santé général (examen physique) et description de tout changement à l état pathologique (examens de suivi, en particulier les changements survenus depuis le dernier examen), y compris une description de tout handicap / Celkový stav (fysikální vyšetření) a popis všech chorobných změn (u kontrolních prohlídek zejména změn nastalých od posledního vyšetření) včetně popisu postižení funkčního Taille / Výška... Poids / Váha...TA / TK...

17 RÉSULTATS DES EXAMENS DES SPÉCIALISTES / VÝSLEDKY ODBORNÝCH VYŠETŘENÍ (comprend les tests de laboratoire, les tests cliniques, etc.; donnez le nom de la clinique spécialisée et la date de la consultation dans la forme d une transcription certifiée ou de sa copie certifiée, y compris une description de tout handicap. / včetně vyšetření laboratorních, přístrojových apod. s uvedením odborného pracoviště a data vyšetření ve výstižném ověřeném opise nebo ověřené kopii, a včetně postižení funkčního)

18 DIAGNOSTIC CLINIQUE / KLINICKÁ DIAGNÓZA: DÉFICIENCE FONCTIONNELLE / ZHODNOCENÍ FUNKČNÍHO POSTIŽENÍ résumé des limitations fonctionnelles du patient PRONOSTIC / PRAVDĚPODOBNÝ DALŠÍ VÝVOJ (concernant la maladie et la réhabilitation) / z hlediska choroby i z hlediska rehabilitace). Espace réservé aux observations et aux commentaires supplémentaires / Místo pro případné další nálezy a záznamy: Date, timbre de l établissement de santé, nom et signature du médecin qui a effectué l examen / Datum, razítko zdravotnického zařízení, jmenovka a podpis ošetřujícího lékaře