Diabetické neuropatie.

Transkript

1 Diabetické europatie. Zdeěk Ambler Neurologická kliika LF UK a FN PLZEŇ

2 Diabetes mellitus Globálí celosvětový medicíský, sociálí i ekoomický problém diabetická epidemie V r je a světě asi 366 mil. diabetiků (8,3% dospělých) [Evropa 52,8 mil. 6,7 %] Vzestupá tedece, odhad pro rok 2030 ve světe 552 mil. ([Evropa 64,2 mil.] 70 abs. počty (mil.) 12 prevalece (%) AFRIKA EVROPA SEV AMER 0 AFRIKA EVROPA SEV AMER

3 V roce 2011 bylo registrováo v ČR celkem osob s DM. Prevalece stoupla ze 6,3 % v r a téměř 8 % v r Více jak 90 % je DM2

4 Diabetická europatie Prevalece diabetické europatie je podle růzých sděleí velmi růzá, záleží a daých kritériích, ale v průměru se postupě vyvie asi u 50 % všech diabetiků (po 15 letech). Bolesti se vyskytují u % pacietů s kliicky maifestí europatií % emocých může mít bolesti i bez maifestí europatie

5

6 Diabetické europatie - heterogeí skupia SYMETRICKÉ Distálí převážě sezitiví (sezitivě-motorická) převážě teká vláka převážě silá vláka smíšeá Autoomí Proximálí a distálí motorická Akutí bolestivé stavy europatie idukovaá léčbou hyperglykemický typ diabetická europatická kachexie FOKÁLNÍ / MULTI Kraiálí Trupová (thorakoabdomiálí, thorakolumbálí) Kočetiová proximálí diabetická amyotrofie izolovaé europatie, radikulopatie, úžiové sydromy Multifokálí mooeuropatie SMÍŠENÉ

7 Chroická distálí symetrická převážě sezitiví polyeuropatie Nejčastější a ejzávažější typ Představuje téměř ¾ všech diabetických europatií Důsledek chroické hyperglykémie spolu s metabolickými poruchami a kardiovaskulárími rizikovými faktory Převažuje sezitiví postižeí DK, později i HK Postižeí tekých a silých vláke se vyskytuje v růzých kombiacích Youg et al., Diabetologia 1993

8 Rizikové faktory diabetické europatie kardiovaskulárí rizikové faktory! Ziegler D et al. J Diabetes Comp. 1992;6:49 Tesfaye S et al. N Egl J Med 2005;352:341

9 Patogeeze diabetické europatie HYPERGLYKÉMIE Metabolické abormity Hyperglykémie Aktivace polyolové cesty Deplece atioxidatů Deplece myoiositou Akumulace AGE Porucha ω-6 eseciálích mastých kyseli Deficit eurotrofických faktorů Imuologické faktory Vaskulárí abormity Oxidačí stres (reaktiví formy kyslíku a dusíku) Zvýšeí aktivity proteikiázy Cβ (PKCβ) Porucha mikrocirkulace Léze edothelu NEUROPATIE

10 Chroická distálí symetrická převážě sezitiví europ. Při převažujícím postižeí tekých vláke tekých vláke - myeliizovaých Aδ a emyeliizovaých C (bolest a teplo) - jsou hlavím přízakem často bolesti, které mohou být tupé, hluboké, bolesti kostí, ale ěkdy i palčivé, laciující. Při vyšetřeí zjistíme poruchu čití pro bolest, teplo, lehkou poruchu taktilího čití, ale vibračí čití i ŠO reflexy jsou ormálí, rověž stadardí elektrofyziologické vyšetřeí (EMG) je ormálí. Postižeí tekých vláke může předcházet rozvoji typické europatie, do určité míry i proto, že teká vláka tvoří většiu vláke v periferích ervech. Při postižeí tekých vláke, se uplatňuje v diagostice hlavě testováí termického prahu a hodoceí itraepidermálích vláke v koží biopsii. V běžé praxi je užitečé jedoduché testováí tepelé diskrimiace pomocí Tip Therm pomůcky

11 Chroická distálí symetrická převážě sezitiví europ. Při převažujícím postižeí silých vláke (pro vímáí vibrace a polohocitu) vzikají ebolestivé parestézie, zjistí se porucha vibračího čití, polohocitu a pohybocitu, lehká porucha taktilího čití a jsou sížeé ebo vyhaslé myotatické reflexy těžší porucha hlubokého čití se projeví sezitiví ataxií porucha začíá a DK (dlouhé ervy) od periferie [ legth-depedet, dyig-back ], postupuje a HK a později i a předí strau hrudíku ve středí čáře Motorické postižeí je méě časté, postihuje hlavě peroeálí skupiu, je oslabea dorzálí flexe ohy.

12 Diabetická oha riziko ulcerací Neuropatické kloubí poruchy europatická artropatie, eurotrofické kostí změy, Charcotův kloub těžká forma osteoartropatie, spojeá se ztrátou citlivosti pro bolest ebo propriocepci

13 Diagostická kritéria Možá - objektiví ebo subjektiví přízaky Pravděpodobá kombiace objektivích a subjektivích přízaků Defiitiví - objektiví ebo subjektiví přízaky + abormí eurografie (EMG) Subkliická (1a) je abormí eurografie Dyck PJ, Albers JW, Aderse H et al. Diabetic polyeuropathies: update o research defiitio, diagostic criteria ad estimatio of severity. Diabetes Metab Res Rev 2011;27:

14 Akutí bolestivé europatie ejsou příliš časté Neuropatie idukovaá léčbou (treatmet-iduced diabetic europathy) Hyperglykemický typ Diabetická europatická kachexie

15 Asymetrické - Proximálí diabetická amyotrofie Diabetická polyradikulopatie, lumbosakrálí plexopatie, radikulo-plexopatie, femorálí europatie, asymetrická proximálí (motorická) europatie, Brus- Garladův sydrom hlavě 6. a 7. dekáda rozvoj akutí (dy) ebo subakutí (týdy) i u dobré kompezace a diabetiků bez medikace ěkdy subkompezace diabetu ztráta hmotosti (může předcházet) bolest proximálí slabost (kvadriceps, adduktory, iliopsoas, glutei, i bérec) malý sezitiví deficit svalové atrofie jedo i oboustraě, ale e současě, trvá asymetrie může být progrese - plyule i stupňovitě (i ěkolik týdů)

16 Kraiálí europatie diabetická oftalmoplegie, okulárí diabetická europatie - okohybá porucha, postižeí hlavě. III., ale i VI. ebo IV. Fokálí torakoabdomiálí europatie áhlý začátek bolesti v Th páteři, boku, krajiě žeber ebo horí části břicha objektivě je lokalizovaá porucha čití - v oblasti hrudích ebo břiších segmetů, ale mohou být i projevy slabosti břiších svalů

17 Izolovaé europatie, hlavě kompresiví (úžiové) sydromy, ěkdy i radikulopatie meralgia paresthetica U diabetiků asi třikrát častěji oproti ormálí populaci a častější i v prediabetických stavech. Plastio et al. J Peripher Nerv Sys 2011 Icidece u diabetiků je až 7 vyšší ežli u ormálí populace a u pacietů s meralgia paresthetica je asi dvakrát vyšší riziko vziku diabetu Parisi et al. Neurology 2011

18 Přístup k léčbě europatické bolesti Simultáí í itervece Vlastí emoc, etiologie: můžeme ji modifikovat? Symptomy ebo mechaizmus: cíleá terapie Komplemetárí léčba komorbidit ebo sekudárích symptomů

19 Terapie diabetické europatie Za základ léčby každé maifestí europatie se považuje kompezace diabetu a ormalizace glykémie Kompezovaý diabetik by měl mít glykovaý hemoglobi (HbA1c) pod 4,5 % (resp mmol/l), glykémii a lačo pod 6 mmol/l a po jídle pod 8 mmol/l. U DM typu 1 je prokázáo, že iteziví léčba diabetu redukuje rozvoj europatie U DM typu 2 (> 90 %) jsou výsledky velmi variabilí a iteziví léčba buď eměla žádý, ebo pouze částečý vliv a progresi europatie Nejsou žádé důkazy, že by striktí kotrola glykémie ovlivila europatickou bolest

20 The ADVANCE Collaborative Group. N Egl J Med, pac. s DM2, 5 leté sledováí 160 pac. s DM2 (80 s iteziví multifaktoriálí itervecí a 80 s kovečí léčbou) - 13 leté sledováí (Gæde et al., N Egl J Med 2008)

21 Terapie bolestivé diabetické europatie Farmakoterapie bolestivé diabetické europatie (europatické bolesti) je při výrazější bolesti ebo dysesteziích! Typicky - chroická, distálí, symetrická, sezitivě-motorická europatie, déletrvající diabetes (hyperglykémie, metabolické poruchy) Atypická akutí ebo subakutí začátek, moofázický i fluktuující průběh, eí přímo vázáa a chroickou hyperglykémii Postižeí tekých vláke (Aδ a C) Bolesti často v klidu, horší v oci, může být alodyie

22

23 2011; 79 (20): Dostupý a: ebo Cesk Slov Neurol N 2012;75/108: ;27: Hartema A et al. Paiful diabetic europathy: Diabetes Metab 2011; Tesfaye S et al. Paiful Diabetic Peripheral Neuropathy: Cosesus Recommedatios o Diagosis, Assessmet ad Maagemet Neuropathic pai: NICE guidelie (March 2010) :1-149

24 Doporučeé léky a europatickou bolest - evidece-based 1. volba Noradreergí atidepresiva Vazba a α 2 -δ podjedotku Ca 2+ kaálů Atagoisté Na + kaálů 2. volba Opioidy (i částečí agoisté) TCA (amitriptyli, ortriptyli, klomiprami), SNRI (duloxeti, velafaxi) gabapeti, pregabali 5% lidokaiová áplast morfi, oxykodo, tramadol, 8% kapsaici, kys. valproová sigifikatí úleva přijatelé ežádoucí účiky zlepšit kvalitu života SNRI - selektiví ihibitory zpětého vychytáváí serotoiu a oradrealiu

25 Algoritmus léčby bolestivé diabetické europatie Vzít v úvahu kotraidikace a komorbidity α 2 -δ agoisté (pregabali, gabapeti) TCA SNRI (duloxeti) Neadekvátí úleva od bolesti, opět zvážit kotraidikace TCA ebo SNRI SNRI ebo α 2 -δ agoisté TCA ebo α 2 -δ agoisté Úleva od bolesti stále eadekvátí Opioidy (agoisté) v kombiaci Tesfaye et al. o behalf of the Toroto Expert Pael o Diabetic Neuropathy. Diabetes Metab Reviews 2011; 24

26 Gabapeti Pregabali Duloxeti Amitriptyli, Nortriptyli Oxykodo Morfi (řízeé uvolňováí) Tramadol Výhody Nejsou výrazější iterakce Nejsou výrazější iterakce, axiolytický účiek Jedoduchá a rychlá titrace, dávkováí (1 d), účiek atidepresiví / axiolytický Nízká cea, axiolytický efekt (klomiprami), atidepresiví efekt vyšších dávek Přízivý vliv a možou asociovaou záětlivou bolest Přízivý vliv a možou asociovaou záětlivou bolest Nevýhody Nežádoucí účiky, titrace, dávkováí (3 d) Nežádoucí účiky, titrace Nežádoucí účiky, lékové iterakce Titrace, aticholiergí / adreolytický efekt, ežádoucí účiky Nežádoucí účiky, možá závislost Nežádoucí účiky, možá závislost

27 Specifikace léčby pro jedotlivé emocé Komorbidity Další faktory Typ Glaukom Ortostatická hypoteze Kardiovaskulárí poruchy Jaterí poruchy Edémy Nejistota, pády Vzestup hmotosti Cea Kotraidikace TCA TCA TCA Duloxeti Pregabali, gabapeti TCA TCA, pregabali, gabapeti Duloxeti, pregabali Tesfaye S et al. Paiful diabetic peripheral europathy: cosesus recommedatios o diagosis, assessmet ad maagemet. Diabetes Metab Reviews 2011;27:

28 Léčba s přihlédutím ke komorbiditám, ežádoucím účikům a metabolismu léků [Ziegler D. Diabetes Care 2009;32 (Suppl 2): S ] Duloxeti Pregabali TCA Opioidy kys. thioktová Deprese Obezita Axióz zí poruchy Poruchy spáku ICHS Autoomí europ. Glykémie a lačo Jaterí poruchy Reál lí isuficiece Lékové iertakce + + +? (-)* - - -? úpr. dávky Vliv: + přízivý; - epřízivý; eutrálí;? eí zámo; * možé míré zvýšeí; ** možé míré sížeí; závisí a idividuálím léku ? (-)* -? + -??? + **

29 Kolektiv autorů - aktuálí iformace

30