Syndrom dráždivého tračníku Susan Thornton

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Syndrom dráždivého tračníku Susan Thornton"

Transkript

1 Syndrom dráždivého tračníku Susan Thornton Tradičně se předpokládá, že v rozvoji řady nemocí gastrointestinálního traktu se účastní psychologické faktory. Například zánětlivé onemocnění tračníku a vředová choroba žaludku jsou již dlouho považovány za psychosomatické nemoci. V poslední době se však důraz na psychologické aspekty těchto nemocí snížil, protože se zlepšilo porozumění fyziologickým mechanismům těchto nemocí a zvýšila se účinnost jejich farmakologického zvládání. Řada jedinců se zažívacími potížemi však nemá žádný organický nález, ale jejich příznaky jsou přesto výrazem narušené funkce střev. Tyto potíže označujeme jako funkční gastrointestinální potíže a odhaduje se, že jimi trpí 50 procent všech pacientů odeslaných ke gastroenterologům (Harvey a kol. 1983). Na co si tito pacienti stěžují? Následující výčet není zdaleka úplný: dyspepsie, nevolnost, zvracení, plynatost, bolesti břicha, zácpa (bolestivá i nebolestivá), tlak v břiše, dysfagie (potíže při polykání), pocit cizího tělesa v hltanu, proctalgia flugax (silné návaly bolesti v oblasti rekta). Většinu těchto příznaků občas pociťuje každý z nás a pokud se kvůli nim někdo obrací na lékaře znamená to, že jsou závažnější nebo častější než je tomu u normálních fyziologických procesů. Syndrom dráždivého tračníku (SDT) je zdaleka nejčastěji diagnostikovanou jednotkou mezi funkčními gastrointestinálními poruchami a tvoří nejméně jednu čtvrtinu všech konzultací u gastroeneterologa. Také je relativně málo ovlivnitelný současnými lékařskými postupy. SYNDROM DRÁŽDIVÉHO TRAČNÍKU Definice Navzdory své prevalenci nebyl SDT dosud jasně definován. Většina definic se shoduje na určité kombinaci bolestí v břiše a změnách ve způsobu defekace při absenci organického nálezu. Často je označován jako diagnóza vzniklá vyloučením jiných příčin, ale v poslední době bylo vynaloženo úsilí stanovit pozitivní diagnostická kritéria (Manning a kol. 1978). Manning a kol. určili čtyři charakteristické rysy, které se u SDT vyskytovaly významně častěji než u organické poruchy GIT: bolesti břicha, které ustoupily po defekaci; viditelné vzedmutí břicha; zvýšená aktivita střev při nástupu bolesti; a řidší stolice při nástupu bolesti. Ne všichni se domnívají že má smysl usilovat o přesnější definici SDT. Latimer (1983) se spolu s jinými domnívá, že SDT může být jednou z řady poruch gastrointestinálního traktu, které, i když mají odlišný klinický obraz, mohou mít společnou etiologii a fyziologický mechanismus. Proto si na tomto místě uvedeme některé stavy, které mohou napodobovat příznaky SDT, ale jde o zcela odlišné poruchy. Zánětlivá onemocnění tračníku (Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida) jsou vážné nemoci, při nichž dochází k zánětu a ulceraci mukózní a submukózní vrstvy tlustého střeva. Divertikulitida je následkem infekce, která vzniká v divertikulech tenkého střeva. Malabsorbce laktósy je způsobena nedostatkem enzymu laktázy a lze ji zjistit pomocí testu intolerance vůči laktóze. Nebolestivý průjem byl nějakou dobu považován na variantu SDT, ale nyní je všeobecně považován za zvláštní nemoc, protože má jen málo společných rysů se SDT. Když jsme uvedli co SDT není, je třeba, aby čtenář nebyl zmaten různými pojmy, které se často používají k označování SDT, například spastický tračník, dráždivý tračník, mukomembranózní kolitida, neurogenní mukózní kolitida či funkční porucha tlustého střeva. Demografické charakteristiky Pacienti se SDT se obvykle objevují u gastroenterologa mezi třicátým a čtyřicátým rokem, ale počátek potíží může nastat mnohem dříve, protože značná část pacientů udává, že jejich potíže

2 trvají už řadu let. Léčení vyžaduje asi dvakrát více žen než mužů. Thompson upozornil na význam kulturních faktorů, protože v Indii, kde ženy jsou odrazovány od toho, aby vyhledaly pomoc lékaře, je poměr mužů a žen obrácený. Předchůdcem SDT může být u některých dospělých opakovaná bolest břicha v dětství. Studie, sledující dále děti s opakovanou bolestí břicha, ukázaly, že tyto příznaky přetrvávají až do dospělosti asi u poloviny jedinců, z nichž většina si stěžovala na příznaky podobné SDT. Historii rodinného výskytu nalézáme jak u opakovaných bolestí břicha, tak u SDT. Prognóza Lékařské zásahy u SDT spočívají obvykle v podávání spasmolytik a látek zvětšujících objem stravy, ale průkaznost jejich účinnosti je slabá. V kontrolovaných studiích hodnotilo 70% účastníků zlepšení i po placebu a nezdá se, že by aktivní látky měly účinnost vyšší (Whitehead 1985). Většina studií však hodnotila pouze krátkodobé změny a existují důkazy, že dlouhodobé zmírnění příznaků SDT je nejisté. Waller a Misiewitz (1969) znovu vyšetřovali 50 pacientů se SDT ve dvouměsíčních intervalech po dobu 31 měsíců. Po jednom roce na tom polovina pacientů byla stejně nebo hůře než na počátku studie. V jiné studii přešetřili Holmes a Salter (1982) 74 pacientů, u nichž byl diagnostikován SDT před šesti lety a 44 z nich (57 procent) stále trpělo příznaky SDT. Je jasné, že ve většině případů je SDT chronická, opakující se nemoc, která může přetrvávat velmi dlouho. Jednou z potíží, s níž se při léčbě SDT setkáváme, je obava, jak na straně lékaře, tak na straně pacienta, že příznaky mohou znamenat vážnou organickou chorobu. Když se příznaky znovu objeví, lékař se může rozhodnout provést další vyšetření, které posílí pacientovy obavy a zaměření pozornosti a jeho přesvědčení, že skutečně trpí organickou poruchou. V mnoha případech dochází nakonec k propuštění z nemocnice, aniž došlo k výraznému zlepšení pacientova stavu. Psychiatrické a psychologické poruchy Existuje mnoho studií které ukazují, že u pacientů se SDT se vyskytuje řada psychopatologických příznaků. Tyto studie lze rozdělit do dvou skupin: jednak ty, v nichž byli pacienti psychiatricky vyšetřeni, a ty, v nichž bylo využito sebeposuzovacích dotazníků. Studie zahrnující psychiatrické vyšetření Většina těchto výkumů byla provedena mimo Velkou Británii. Ve třech z nich, provedených v USA, byly psychiatrické diagnózy na základě výzkumných kritérií (Feighner a kol. 1972) stanoveny u 92 procent (Liss a kol. 1973), 75 procent (Young a kol. 1976) a 100 procent (Latimer a kol. 1981) pacientů se SDT. Šlo především o diagnózy afektivních poruch (deprese), hysterie a úzkostné neurózy. Diagnóza hysterie představuje chronickou opakující se nemoc s dramatickou, nejasnou nebo složitou historií a s mnoha z lékařského hlediska nevysvětlitelnými příznaky. Dvě studie z Velké Británie přinesly nižší míru psychiatrických příznaků mezi pacienty se SDT. MacDonald a kol. (1980) zjistili, že 17 ze 32 pacientů (53 procent) s neorganickou poruchou GIT trpělo psychiatrickou nemocí, ve srovnání se 7 ze 35 pacientů (20 procent) s organickou poruchou GIT. V nedávné době byla psychiatrická dignóza stanovena pouze u 12 z 50 pacientů (24 procent) se SDT (Whorwell a kol. 1986). I když se odhady různí, je zjevné, že značná část pacientů se SDT trpí i psychiatrickou poruchou a že jde o diagnosticky heterogenní skupinu. Kontrolované studie však, možná překvapivě, neprokázaly výrazný účinek antidepresiv u SDT. Hodnocení antidepresiv prokázalo zlepšení nálady a spánku, ale nikoli vliv na příznaky v oblasti břicha a na způsob vyprazdňování (Heefner a kol. 1978). Dvě studie, sledující účinek kombinace trankvilizerů a antidepresiv, ukázaly pozitivní vliv na některé gastrointestinální potíže (Ritchie a kol. 1980; Lancaster-Smith a kol. 1982). V obou případech však autoři došli k závěru, že terapeutický efekt nebyl závislý na psychotropním účinku léku, protože zlepšení se nijak nevztahovalo k psychiatrickému stavu pacientů.

3 Někteří autoři (Hislop 1971) věří, že spíše než samostatnou nemocí může být SDT projevem psychiatrické nemoci, ale pokud příznaky neustoupí po zmírnění afektivní poruchy, zdá se, že deprese je spíše reakcí na tělesné potíže. V takovém případě může léčba deprese či úzkosti pomoci pacientovi lépe snášet bolesti a nepříjemné pocity, ale neovlivní významněji narušenou funkci střev. Studie využívající sebeposuzovacích dotazníků Výsledky studií, využívajících sebeposuzovacích dotazníků, zaměřených na hodnocení celé škály psychologických rysů, např. MMPI, Hopkins Symptom Checklist, Mental Health Questionnaire aj., ukazují, že pacienti se SDT jsou více psychicky narušení než běžná populace. Profil pacientů se SDT se však výrazně neliší od jiných skupin pacientů s tzv. psychosomatickými nemocemi, ani od pacientů s organickými nemocemi GIT. Studie obecně ukazují, že míra psychopatologie se u pacientů se SDT nachází uprostřed mezi běžnou populací a pacienty, kteří se léčí v psychiatrických ambulancích. Sebehodnocení deprese a úzkosti Pacienti se SDT měli v jedné studii skóre deprese stejně vysoké jako u psychiatrických pacientů (Latimer a kol. 1981), ale v dalších dvou studiích se nelišili od pacientů s organickými nemocemi GIT. Latimer a kol. také zjistili vyšší hladinu stálé a přechodné úzkosti u pacientů se SDT ve srovnání s kontrolní skupinou. Tyto výsledky však nebyly v dalších studiích potvrzeny. Pacienti a ne-pacienti Je dobře známo, že i když se SDT vyskytuje zcela běžně jak u mužů, tak u žen, pouze malá část postižených vyhledává lékařskou pomoc. Průzkumy celé populace ve Velké Británii a USA zjistily, že mezi 14 a 17 procenty obyvatel trpí příznaky SDT a že pouze méně než čtvrtina z nich kvůli nim někdy navštívila lékaře. To vedlo k názoru, že vysoká míra psychiatrických příznaků u pacientů, kteří navštěvují kvůli SDT ambulance je způsobena tím, že lékaře navštěvují především jedinci s neurotickými rysy. Není však zcela jasné, zda se ti, kdo hledají lékařskou pomoc, psychologicky liší od těch, kteří ji nevyhledávají. Jedna studie běžné populace srovnávala ty, kdo kvůli SDT navštívili lékaře a ty, kdo měli stejné příznaky, ale k lékaři nešli (Sandler 1984). Ve srovnání s těmi, kdo trpěli tiše, pacienti se SDT kteří kvůli zažívacím potížím chodili k lékaři častěji udávali bolest a také si stěžovali na jiné než gastrointestinální potíže. Welch a kol. (1985) zjistili, že pacienti i nepacienti se SDT se psychologicky podobali a nelišili se od kontrolní skupiny, kromě toho, že si více stěžovali na tělesnou nepohodu. Výsledky studie Whorwella a kol. (1986) také naznačují, že lidé se SDT mají více jiných příznaků než lidé v kontrolní skupině, odpovídající věkem, pohlavím i sociálním postavením. Tento rozdíl v příznacích přetrvával bez ohledu na to, zda pacient měl i psychiatrickou diagnózu. Tyto tři studie ukazují pacienty se SDT jako jedince, kteří se snaží vyrovnat se s řadou tělesných problémů, malá část z nich jsou psychicky zranitelnější a mohou se v důsledku svých tělesných potíží zhroutit. To je v rozporu s více přijímanou představou, podle níž je psychologická porucha integrální součástí SDT. Celá záležitost se tak může úplně otočit, podobně jako v případě jiných psychosomatických nemocí, a bude zajímavé sledovat, zda se v budoucnu bude věnovat více pozornosti patofysiologickým nebo psychopatologickým mechanismům. MOŽNÉ MECHANISMY U SDT Popíšeme si nyní některé navrhované mechanismy. Jejich podrobnější popis lze najít v literatuře, uvedené na konci této kapitoly. Motilita Převládající motorickou aktivitou tračníku je ne-propulsivní segmentace. Snížení této aktivity vede k průjmu, zatímco její zvýšení k zácpě (Conell 1962). Řada studií popsala u pacientů se

4 SDT abnormality v motilitě tračníku, obvykle jeho hyperaktivitu. Existují však určité spory, zda tato pozorování představují kvalitativní nebo kvantitativní odchylku od normálu a zda jde vůbec o podstatný rozdíl. Gastrointestinální motilita je řízena nervy, svaly a hormóny Nervový systém Tlusté střevo je inervováno jak parasympatickými, tak sympatickými větvemi vegetativního nervového systému. Je důležité mít na paměti, že zvýšení svalového tonu a kontraktilní aktivity, o nichž se předpokládá, že se vyskytují u SDT, jsou zprostředkovány parasympatikem. Proto jednoduchý model reakce boj-útěk, zprostředovaný symaptikem, nevysvětluje příznaky SDT. Ve stěně tlustého střeva také existuje složitý nervový systém, jehož funkce není dosud plně pochopena. Předpokládá se, že se tento střevní nervový systém se účastní koordinace motility střeva a existuje hypotéza, že abnormální motorická aktivita tlustého střeva při SDT je způsobena nadměrným rušením tohoto periferního řízení motorické aktivity střeva ze strany CNS (Kumar a Wingate 1985). Hormony Mezi mnoha hormony, které ovlivňují motilitu střev, má nejsilnější pozitivní vliv na motilitu tlustého střeva cholecystokinin (CCK), který může zprostředkovat normální zvýšení motlity, k němuž dochází po najedení. Pacienti se SDT vykazují výraznější reakci zvýšení motility na CCK než kontrolní skupina (Chasen a kol. 1982). Vzhledem k tomu, že mnoho pacientů se SDT si stěžuje na zhoršení příznaků po jídle, je možné, že reakce na jídlo, zprostředkovaná CCK, je u těchto jedinců nadměrná. Ve studii Chasena a kol. (1982) velikost reakce na CCK pozitivně korelovala s roztažením tlustého střeva v oblasti konečníku a sigmoidea. Whitehead a Schuster (1985) se domnívají, že tyto důkazy o zvýšené reaktivitě na podněty bez psychologického významu jsou v souladu s hypotézou, že existuje biologická predipozice reagovat na jakýkoli podnět zvýšenou motilitou tlustého střeva. Svaly Elektrická aktivita hladkého svalstva střev jako možný ukazatel kontraktilní aktivity byla ve vzvýšené míře studována během posledních deseti let. Snape a kol. (1976) spojují SDT s abnormálně častým výskytem určité frekvence pomalých vln. Jiná skupina identifikovala u pacientů se SDT abnormální hrotové potenciály (Bueno a kol. 1980). Tato oblast výzkumu je však dosud předmětem diskusí a nálezy jsou rozporné, zřejmě v důsledku nedostatečné standardizace metodologie a analýzy údajů. Kromě toho máme nedostatečné znalosti o tom, jak by se mohla abnormální myoelektrická aktivita vztahovat ke klinickým příznakům SDT (Latimer a kol. 1981). Bolest Diagnózu SDT není z definice možné stanovit, pokud si pacient nestěžuje na bolesti v břiše. Zdá se, že je způsobena roztažením tračníku plynem nebo stolicí nebo zvýšenými kontrakcemi (Holdstock a kol. 1969). Bolest je obvykle lokalizována do podbříšku, ale řada pacientů má bolesti i jinde v břiše a někdy i mimo břicho, například na hrudi nebo v zádech. I když je však bolest u pacientů se SDT pociťována na neobvyklých místech, předpokládá se, že její původ je ve střevech (Dawson 1985). Některé studie ukazují, že pacienti se SDT častěji než jiní lidé pociťují bolest při běžném roztažení rektosigmoidea (Whitehead 1981). V nedávné studii (Cook a kol. 1987) se za použití elektrokutánní stimulace ukázalo, že pacienti se SDT mají vyšší toleranci vůči bolesti než kontrolní skupina. Proto se zdá, že nelze obecně předpokládat, že by snížení prahu bolestivosti hrálo u SDT významnou roli.

5 Emoční stav a reakce tlustého střeva Není třeba nikoho přesvědčovat, že střeva mohou být velmi těsně zapojena do emočních reakcí. Každý snad prožil svírání v žaludku, nevolnost, chvění v břiše, průjem nebo jinou reakci zažívacího traktu v situacích, které v něm vyvolaly úzkost. Almy (1951) provedl řadu experimentů s normálními dobrovolníky, v nichž se snažil objasnit účinek bolesti a rozrušení na funkci tlustého střeva. Většina pokusných osob reagovala zvýšenou motilitou a zduřením sliznice tlustého střeva, spolu s dalšími tělesnými změnami jako je například pocení a zvýšení krevního tlaku, což Almy interpretoval jako celkovou reakci na stres. Almy také zkoumal reakci tlustého střeva u pacientů se SDT během rozhovoru, v němž necitlivým způsobem probíral jejich emoční potíže. Jejích reakce byly podobné jako u normálních jedinců za podobných podmínek. Almy proto dospěl k závěru, že u pacientů se SDT se kvalita reakce tlustého střeva neliší od ostatních lidí, ale jsou na stres z okolního prostředí citlivější a proto se u nich reakce tlustého střeva objevuje častěji. Latimer a kol. (1981) také zjistili, že motilita tlustého střeva se neliší u pacientů se SDT, psychiatrických pacientů bez střevního onemocnění a od normálních jedinců, ať v normálních nebo ve stresujících situacích. Autoři se domnívají, že vzhledem k tomu, že pacienti se SDT a psychiatričtí pacienti mají podobnou míru psychologických potíží, příznaky SDT by bylo vhodnější odvozovat od psychických faktorů a ne od motility tlustého střeva. Latimer (1983) dále předpokládá, že pacienti se SDT naleží do stejného "rangu" jako neurotičtí pacienti a že volba příznaků typu SDT závisí na specifickém učení ze zkušenosti, včetně učení podle vzoru a zpevňování ze strany okolí. Oproti tomu některé jiné studie nalezly mezi pacienty se SDT a kontrolní skupinou rozdíly v motilitě tlustého střeva, které se nevztahovaly k psychologickým aspektům ani ke změnám motility střeva, vyvolaným experimentálním stresem (Welgan a kol. 1985). Kumar a Wingate (1985) sledovali pacienty se SDT, pacienty se zánětlivým onemocněním tračníku a kontrolní skupinu za použití odlišné metody, včetně záznamu motility tenkého střeva, po dobu delší než 30 hodin. Sledované osoby strávily den v nenáročné činnosti, zatímco druhý den byly třikrát po sobě vystaveny dvě hodiny trvající zátěžové situaci. Abnormality v motorice tlustého střeva byly zjištěny u 19 z 22 pacientů se SDT, zatímco pouze u 1 z 15 jedinců kontrolní skupiny. Ovšem pouze 8 pacientů si v souvislosti s nepravidelnou motilitou tračníku stěžovalo na bolesti. Mnoho pacientů se SDT udává, že se jejich příznaky zhoršují ve stresu (Waller a Misiewitz, 1969) nebo že počátek příznaků následoval po nějaké výrazně stresující události (Hislop 1971). Studie Mendeloffa a kol. (1970) a Favy a kol. (1977), které použily "Záznamu nedávných událostí", naznačují, že pacienti se SDT popisují více stresujících životních událostí než členové běžné populace nebo pacienti s organickými gastrointestinálními nemocemi. Retrospektivní údaje o životních událostech jsou však vždy interpretovatelné jen s obtížemi s současné znalosti neumožňují jasnou odpověď na otázku, zda pacienti se SDT se od běžné populace odlišují pokud jde o motilitu tlustého střeva, emocionální stav, expozici vůči stresu, reakcí na stres nebo zda se tyto faktory nějakým způsobem navzájem ovlivňují a tak vyvolávají nebo udržují tuto poruchu. Pokud však chápeme pacienty se SDT jako jedince trpící chronickou bolestivou nemocí, ať je její etiologie jakákoli, pak by nebylo nijak překvapující, kdyby se její příznaky zhoršovaly v období zvýšeného stresu a úzkosti. Podmiňování Je dobře dokázáno, že fyziologické reakce je možné klasicky podmínit řadou podnětů, včetně složitých podnětů okolního prostředí. Studie o podmiňování naznačují, že stav zvýšené emoční aktivace může podporovat proces podmiňování. Levey a Martin (1981) uvažují, že by se tento pricip mohl uplatňovat i u vnitřních orgánů a že, například, by u jednice s nedměrně aktivním gastrointestinálním traktem mohlo dojít k napodmiňování kontrakcí střev. Stejně jako u

6 podmiňovacích teorií úzkosti není však pravděpodobné, že by procesy klasického podmiňování, přinejmenším ve své jednoduché verzi, mohly vysvětlit vznik a udržování příznaků SDT. Je však zajímavé si všimnout, že značná část pacientů udává počátek svých potíží v době onemocnění úplavicí (Chaudhary a Truelove 1962), což by bylo možno interpretovat jako původní podmiňovací zkušenost. Pojetí SDT jako poruchy naučené cestou operantního podmiňování a učení podle vzoru prosazuje především Whitehead a kol. (1985). Jejich důkazy lze shrnout do těchto bodů: a) Rodinný výskyt SDT nebo opakovaných bolestí břicha v dětství (to ovšem může samozřejmě odrážet vrozené faktory). b) Výskyt psychiatrických diagnóz hysterie nebo somatoformní poruchy. c) Větší množství jiných než gastrointestinálních příznaků a častější vyhledávání lékařské pomoci u pacientů se SDT. d) Důkazy, že lidé se SDT častěji než kontrolní skupina udávají, že jim rodiče při onemocnění v dětství dávali pamlsky. Tento poznatek vychází z telefonického průzkumu 832 jedinců, z nichž u 67 byl určen SDT. Whitehead a Schuster (1985) upozorňují, že i když tyto důkazy naznačují roli sociálního učení v rozvoji stížností na příznaky, vliv ohoto chování na patofyziologické procesy u SDT dosud nebyl prokázán. Souhrně řečeno může SDT představovat: 1. Primární abnormalitu v motilitě tlustého střeva, způsobenou difuzní poruchou hladké svaloviny, kterou lze zjistit pomocí abnormální myoelektrické aktivity a která je ovlivňována nervovým a endokrinním systémem. 2. Abnormální vnímání normální činnosti tlustého střeva. 3. Větší vystavení podnětům, které způsobují emoční rozrušení v důsledku psychických poruch nebo životních událostí a které vedou k reakcím tlustého střeva. 4. Individuální proces učení cestou klasického a operantního podmiňování a učení podle vzoru, který vede k abnormálnímu chování v nemoci. Pro každou z těchto možností existují určité důkazy, ale žádné nejsou definitivní. Latimer (1983) poukazuje na to, že pátá hypotéza, totiž, že se jedná o heterogenní poruchu, je v současné době stále pravděpodobnější: je možné, že každé z těchto vysvětlení platí u některých pacientů se SDT nebo i u téhož pacienta v různém období. PSYCHOLOGICKÉ LÉČEBNÉ POSTUPY: VÝSLEDKY VÝZKUMŮ Navzdory uvedenému vztahu mezi SDT a psychologickými poruchami existuje jen málo zpráv o uplatnění psychologické léčby u tohoto stavu. Několik studií popisuje příznivé výsledky při použití relaxace (Jacobsen 1927), biologické zpětnovazebné EMG svalů čela s relaxací (Weinstock 1976) a kognitivně behaviorálních postupů (Youell a McCullough 1978, Mitchell 1978). Nácvik pomocí biologické zpětné vazby (BZV) na zvuky tračníku byl v jedné studii úspěšný (Furman, 1973), ale v jiné nikoli (Weinstock 1976). Propracovanější postup využíval BZV na změny tlaku v sigmoideu (Bueno -Miranda a kol. 1976). Čtrnáct z 21 pacientů se během jediného dvě hodiny trvajícího nácvikového sezení naučilo zmírnit motilitu tračníku a tato schopnost přetrvávala i při dalším vyšetření o 8 týdnů později. Bohužel autoři neuvádějí vliv na klinické příznaky. Dosažené zlepšení přetrvávalo i po dvou letech po dokončení vícesložkové léčby (BZV, relaxace, výuka, kognitivní terapie) u 8 ze 14 pacientů (Blanchard a kol. 1988). Účastníci se však lišili od jedinců sledovaných v jiných studiích v tom, že sami vyžadovali psychologickou léčbu. Pokud jde o kontrolované studie, Bennett a Wilkinson (1985) srovnávali zvládání stresu (relaxace a sebeinstrukční nácvik) se standardním lékařským přístupem po dobu 8 týdnů. Obě

7 léčby stejně významně zmírnily příznaky SDT a psychologická léčba také zmírnila hladinu úzkosti, ale nejsou uvedeny údaje o dalším sledování. Řada pokusů s léky prokázala krátkodobé zmírnění příznaků SDT a kontrolované studie ukázaly, že velké množství pacientů reaguje na placebo (Whitehead 1985). Jakákoli studie o výsledcích léčby proto bude muset prokázat, že dosažené pozitivní změny přetrvávají delší časové období. V současné době existují pouze dvě kontrolované studie o psychologickém léčení SDT s dostatečně dlouhým obdobím sledování po léčbě. Svedlund a kol. (1983) udávají, že po přidání až deseti hodin dynamicky orientované psychoterapie ke standardním lékařským postupům došlo k významnému zmírnění příznaků SDT ve srovnání se samotnou medikamentózní léčbou. Rozdíly mezi oběma skupinamy byly ještě výraznější při přešetření po 12 měsících, protože psychoterapeutická skupina pacientů se dále zlepšovala, zatímco kontrolní skupina se ve srovnání se stavem po tříměsíční léčbě poněkud zhoršila. Psychoterapie byla individuálně přizpůsobena každému pacientovi, ale popis jejího obsahu ukazuje na silnou podobnost s přístupem zaměřeným na lepší zvládání stresu: léčba se zaměřila na změnu maladaptivních způsobů chování a hledání nových způsobů řešení problémů. Důraz byl na prostředcích ke zvládání stresu a emocionálních problémů. Někdy byl použit i více výukový přístup ohledně vztahů mezi stresujícími událostmi a příznaky v oblasti zažívacího traktu. Whorwell a kol. (1984) udávají, že hypnoterapie zaměřená na získání kontroly nad činností hladkých svalů střev byla významně účinnější než psychoterapie plus placebo po deseti terapeutických sezeních během tří měsíců. Další sledování ukázalo, že zlepšení se udrželo při dalších třech hypnoterapeutických sezeních jednou měsíčně po dobu 14 až 21 měsíců (Whorewell a kol. 1987). Tento stručný přehled ukazuje, že důkazy o účinnosti psychologické léčby nejsou v současnosti příliš přesvědčivé. Nicméně právě výrazná heterogenita pacientů se SDT naznačuje, že kognitivně behaviorální přístup se svým důrazem na individuální funkční analýzu a léčbu by mohl být účinný. Latimer (1981) tvrdí, že SDT je v zásadě behaviorální porucha a že analýza tří systémů (motorického, verbálního a fyziologického) maladaptivního chování, zahrnující i možnost jejich desynchronizace, je více na místě než kategorický pohled na tento problém. Potíž spočívá ve vyvinutí metod, které by umožnily kontrolované zhodnocení psychologických léčebných postupů, a které by dokázaly brát v úvahu jak individuální rozdíly mezi pacienty, tak chronickou a opakující se povahu této poruchy. VYŠETŘENÍ Z dosud uvedených zjištění vyplývá, že o příznacích, emočním stavu či chování jednotlivého pacienta lze před prvním vyšetřením říci jen velmi málo. Vyšetření je proto nanejvýš důležité, i když jeho šíře a podrobnost bude záviset na množství času a prostředků, které jsou k dispozici. Odesílající lékař Vzhledem k tomu, že většinu pacientů odesílají gastroenterologové, je vhodné mít spojení s příslušným lékařem. Většinou stačí mít přístup k chorobopisu pacienta, ale někdy je důležitější vědět jak byly pacientovi vysvětleny nálezy vyšetření, s jakým vysvětlením byl odeslán k psychologické léčbě a jak to pacient přijal. Lékaři se při odesílání řídí spíše klinickými úvahami než výzkumnými kritérii a to znamená, že někdy jsou jako jedinci se SDT diagnostikováni i pacienti s jinými gastrointertinálními poruchami. Kromě toho je třeba pamatovat na to, že k psychologické léčbě jsou obvykle odesíláni pacienti, kteří trpí potížemi již dlouhou dobu a jejichž příznaky nereagují na běžnou léčbu. Nezdá se, že by byli pacienti odesílání k psychologické léčbě přímo obvodními lékaři a jen málo z nich bývá vyšetřeno psychiatrem.

8 S jakými potížemi přicházejí pacienti se SDT? Kliničtí i jiní psychologové jsou zvyklí, že si na gastrointestinální potíže stěžují pacienti, kteří příchazejí z jiných důvodů. "Chvění v žaludku" a nucení na stolici jsou časté u úzkosti: příklad, který se nabízí, je fobický pacient, který se mnoha situacím vyhýbá, protože má strach, že neudrží kontrolu nad svým vyměšováním a jehož pochůzky jsou omezeny dostupností toalet na zvolené trase. Vzhledem k udávané zvýšené hladině úzkosti u pacientů se SDT můžeme před zahájením vyšetření počítat i s hypotézou, že se u pacienta jedná o problém spojený s úzkostí. U většiny pacientů se SDT tomu tak však není. Na úvod je třeba říci, že průběh a závažnost gastrointestinálních příznaků je velmi rozdílný. U někoho jde o relativně drobný problém, který mu nijak zvlášť nezasahuje do života, zatímco u jiných dochází k vyraznému omezení celého stylu života a jejich způsoby chování jsou vážně narušeny. Někteří jedinci si stěžují především na bolest, zatímco pro druhé je nejobtížnější zvládnout nucení na stolici a průjem. Bolest může v čase kolísat jen minimálně nebo vůbec ne a může setrvávat během dne na více méně stálé úrovni. Jiní popisují jednotlivé oddělené záchvaty bolesti břicha a narušení funkce střev, které se podobá opakovaným atakám gastroenteritidy. Určitá část pacientů se smířila s tím, že musí žít se svými příznaky, zatímco pro jiné je chronický průběh potíží zdrojem úzkosti a vede je k trvalému hledání účinné léčby jak v rámci tak mimo rámec běžné zdravotní péče. Uveďme si několik výňatků z rozhovorů při vyšetření, které nám ilustrují rozdílnost potíží, které pacienti uvádějí: "Bolí mě to uprostřed - je to pocit jako bych musela hned běžet na záchod...většinou je to jen mírné, ale někdy je to tak zlé, že musím několik dní zůstat doma". Žena, 36 let. "Bolí mě to vždycky vpravo. Začne to hned po snídani každý den." Muž, 26 let. "Je to spíše nepříjemný pocit než bolest: je to jako by se mi v břiše něco přesunovalo zprava doleva." Žena, 37 let. "Bodavý pocit dole v břiše. Dříve se přesouval zleva doprava, ale teď je uprostřed a trvá pořád." Muž, 35 let. "Ta bolest je nepopsatelná - je děsivá. Mám pocit, že bude trvat pořád a pořád, dokud se nezhroutím." Žena, 56 let. "Mám pocit, jako by se mi žaludek vařil - bublá, škrouká, pak jdu pětkrát za hodinu na záchod a tak celou noc. Ale pak může uběhnout několik týdnů nebo i měsíců bez jakýchkoli potíží." Žena, 55 let. "Nejhorší na tom je jak se mi zvedá žaludek. Je to hnusné když jste někde venku celá vyparáděná." Žena, 48 let. "Problém je jak se naučit žít s těmito denními potížemi. Jenom dvě až tři hodiny odpoledne jsem celkem v pořádku." Žena, 56 let. Přímé spojení se situačními, afektivními nebo kognitivními faktory je při prvním rozhovoru jen zřídka zjevné a jen u mála pacientů zjistíme příznaky nějaké psychické poruchy. Co je třeba zjišťovat? Rozhovor normálně začínáme tím, že výslovně uznáme, že pacient přichází k vyšetření kvůli narušení zažívacích funkcí. Samozřejmě, že potíže, které mohou nastat když mají pacienti dojem, že je lékaři označují jako lidi s psychogenními potížemi, se neobjevují pouze při léčení SDT. Bolesti břicha nejasného původu, které nereagují hned na léčebné zákroky, mohou být jak znepokojující, tak oslabující. Proto je důležité hned na počátku objasnit, že se terapeut nedomnívá, že by gastrointestinální potíže byly nějakým způsobem nedůležité nebo že existují pouze v pacientově představě. V této fázi obvykle není nezbytné podávat pacientovi informace o tom, jak se vzájemně ovlivňují psychologické a somatické faktory či o poznatcích o SDT, ale často pomůže aspoň stručně vysvětlit jak bude tato fáze vyšetření probíhat, jaký je všeobecný přístup terapeuta a jaké metody používá. Struktura rozhovoru je obvykle taková, že vycházíme od somatických a

9 medicinských aspektů problému a pak přejdeme k jeho psychologickým a sociálním stránkám, přičemž na počátku si necháme podrobně popsat současné zažívací potíže. Jinak je způsob rozhovoru při vyšetření obvyklý a zahrnuje: Kognitivní, behaviorální a fyziologické/emoční reakce Frekvenci, závažnost a trvání potíží Jak potíže ovlivňují pracovní zapojení, společenské vztahy a Celkový způsob života, včetně toho, jak reagují blízké osoby Faktory, které potíže zmírňují a zhoršují Počátek a průběh potíží a s tím spojené okolnosti Předchozí zkušenost s nemocí Ve světle zjištění, svědčících o tom, že SDT by mohl být naučený vzorec chování, je třeba zajímat se o nemoci v dětství, včetně opakujících se bolestí břicha, o absence ve škole v důsledku nemoci, odmítání chodit do školy a o to, jak na to reagovali rodiče a další blízké osoby. Je třeba také zjistit, zda někdo jiný z rodiny netrpěl SDT nebo jinými gastrointestinálními potížemi. Kromě zjištění prodělaných nemocí je někdy důležité vědět, jak pacient na tato dřívější onemocnění reagoval. U pacientů se SDT zjišťujeme častěji než v běžné populaci, že prodělali chirurgický zákrok kvůli potížím v oblasti břicha nebo i jinde (Fielding 1983). Interpretace tohoto zjištění není jasná, protože, jak je tomu u SDT téměř vždy, existují i odlišné nálezy (Whorwell a kol., 1986). Nicméně pacientovy zkušenosti s dřívějšími nemocemi mohou ovlivnit jeho reakci na současné potíže a jeho postoje k léčbě. Kasuistika 1 Jedné ženě lékaři několik let tvrdili, že její bolesti v zádech jsou nervového původu. Později musela být operována kvůli neurofibromatům v páteři. Tato nemoc ji mohla invalidizovat, pokud by k operaci nedošlo. Proto nyní pochopitelně příliš nedůvěřuje tomu, co jí lékaři říkají o jejích současných zažívacích potížích, které nemají žádný vztah k dřívějším bolestem v zádech. Proto se ukázalo velmi těžké vzbudit její zájem o psychologickou léčbu SDT. Kasuistika 2 Mladě vyhlížející 42-letá žena prodělala před třemi roky cholecystektomii, po které její zažívací potíže nevymizely. Byla velmi rozzlobená, že "musela tohle všechno prodělat" a nešťastná z jizvy na břiše, která jí "kazila postavu". Její postoj k jejímu SDT i celový postoj se následkem toho změnil. Předtím byla poslušná a přijímala názory druhých, zatímco nyní více chtěla sama prozkoumat různé možnosti. Byla ochotna promýšlet a hodnotit různé možnosti vysvětlení svých zažívacích potíží, takže vyšetření s ní bylo velice přínosné. Vlastní názory pacienta a to, jak si vysvětluje své problému jsou samozřejmě velice důležité. Jedním z aspektů tohoto postoje je i to, nakolik pacient věří, že u něj nejde o organickou nemoc (totéž pochopitelně platí pro terapeuta). I když se nechceme nechat zatáhnout do dlouhých diskusí o významu a spolehlivosti předchozích vyšetření a léčení, přesto je důležité vědět, nakolik je pacient ochoten akceptovat názor, že netrpí žádnou organickou patologií. Jak jsme se již zmínili dříve, pacienti se SDT si více stěžují i na jiné než gastrointestinální potíže a prodělali více chirurgických zákroků než je tomu v běžné populaci. Nejčastěji se u SDT vyskytuje bolest v zádech, stálý pocit únavy, časté nucení na močení a u žen dyspareunie (Whorwell a kol. 1986). Pacientky se SDT si také často stěžují na bolesti hlavy, hlavně na migrény. Pokud pacient udává některé z těchto problémů, je potřeba je probrat podrobněji a určit, zda a jak souvisí se SDT. Řada jedinců udává, že jejich potíže začaly po prodělání akutní gastroenteritidy. U těchto pacientů se udává lepší prognóza, ale proč tomu tak je nebo proč se střeva některých jedinců neuzdraví rychle po záchvatu dyzenterie není známo (Thompson 1984). Zdá se možné, že došlo

10 k určitému procesu senzibilizace, takže pacient je potom více náchylný k zažívacím potížím za okolností, které u jiných lidí k rozvoji příznaků nevedou. Psychologické, psychiatrické a behaviorální faktory Deprese Deprese a úzkost se u pacientů se SDT vyskytují často, a zvláště zjištění deprese, kterou lze léčit pomocí antidepresiv, je velmi důležité. Kasuistika 3 Paní A. byla odeslána k vyšeření s dvouletou historií bolestí břicha. Také si stěžovala na výraznou úzkost, na to že se probouzí ve stavu paniky a že mívá několikrát za den chvíle, kdy se potí, buší jí srdce a těžko se jí dýchá. Jak bolesti, tak úzkost se objevily poté, co její manžel onemocněl, jeho stav se zhoršil a dostal invalidní důchod. I další údaje podporovaly hypotézu, že se jedná o problém spojený s úzkostí, udržovaný problematickými rodinnými vztahy. Ve třetím sezení však bylo jasné, že tato formulace nepostačuje. Paní A. se cítila velmi zle. Byla plačtivá, agitovaná a mluvila o myšlenkách na sebevraždu. Byla vyšetřena psychiatrem, který ji začal léčit antidepresivy. Paní A. se rychle uzdravila a její bolesti břicha vymizely, jakmile její deprese odezněla. Tento příklad pěkně ilustruje že pacienti mnohdy neodpovídají výzkumným nálezům: příznaky paní A. vymizely po léčbě deprese, navzdory výsledkům výzkumů o účinku antidepresiv u SDT. Úzkost a stres U některých jedinců zjišťujeme spojení mezi obdobími zvýšeného stresu a celkovým zhoršením příznaků. Například u jedné 25-leté ženy se průjem a nepříjemné pocity v oblasti břicha objevily poprvé když dokončovala studium a připravovala se na státnice, podruhé se objevily po šesti měsících neuspokojivého partnerského vztahu. U pacientů se SDT se často objevuje celková úzkost, pocity napětí a neschopnost se uvolnit a mnoho z nich prožilo neobvykle velké množství stresujících životních událostí, ať již v nedávné době nebo v minulosti. Zhoršení zažívacích potíží se někdy udává ve spojení s určitým typem emočního rozrušení: např. při zlostné hádce nebo při obavách, zda se dítě vrátí domů. Tento vztah se však nevyskytuje vždy, protože podobně závažné příznaky se mohou objevit i bez přítomnosti těchto spouštěcích emočních zážitků. Fobická úzkost se u pacientů se SDT nevyskytuje příliš často, i když byly tyto případy popsány (např. Whitehead a Schuster, 1985), a je třeba ji prozkoumat obvyklým způsobem. Úzkost a napětí mohou vést ke zrychlené frekvenci polykání nebo k hyperventilaci. Chambers a Bland (1986) zjistili, že příznaky podobající se hyperventilaci se u pacientů se SDT vyskytovaly významně častěji než u pacientů s diabetem, žaludečními vředy nebo zánětem jícnu. Jedním z následnků nadměrného dýchání je sucho v ústech, které může vést v nadměrnému polykání. Asi polovina plynu ve střevech je tvořena dusíkem, který pochází především ze spolykaného vzduchu (Thompson 1979). Calloway a Fonagy (1985) se domnívají, že zvýšená frekvence polykání, která může být vyvolána stresem, může u některých pacientů se SDT přispívat k pocitu plnosti břicha, bolestem a plynatosti. Udávají, že polykání vzduchu je jen zřídka klinicky nápadné a k jeho přesnému zjištění by bylo třeba použít mikrofonů na hrdle nebo rtuťové manžety kolem krku. Pacienti, kteří často vzdychají, mohou trpět hyperventilací, a proto zjištění dalších příznaků, jako je hučení v uších, závratě, nedostatek dechu, sucho v ústech, bušení srdce, bolest na hrudi, ztuhlost svalů a stálá únava může objasnit význam hyperventilace u jednotlivého pacienta. Další psychologické těžkosti Při vyšetřování pacientů se SDT je moudré rozestřít síť otázek co nejvíce do šíře. Stejně jako u jiných skupin je i u těchto jedinců možno najít celou řadu potenciálně léčitelných těžkostí, včetně manželských a sexuálních problémů, nevhodných stylů myšlení a nedostatečných sociálních dovedností. Ačkoli mechanismus, jímž by tyto faktory mohly přispívat k rozvoji SDT není v

11 současné době jasný, zdá se za současného stavu znalostí rozumné předpokládat, že mohou hrát určitou roli. Přinejmenším může jejich zmírnění zlepšit schopnost pacienta zvládat jeho potíže spojené se SDT. U malé podskupiny pacientů zjistíme potíže při vyjadřování svých pocitů a emocí. Bližší zkoumání může ukázat, že typickým rysem pacientova života je vyhýbání se konfliktům a neschopnost vyjádřit hněv. Nejsou o tom publikovány žádné důkazy, ale Latimer (1983) popisuje dva případy, v nichž jedním z faktorů přispívajících k rozvoji SDT bylo neasertivní chování. Existuje celá řada behaviorálních faktorů, které mohou vést ke vzniku příznaků podobných SDT. Normálně by je měl vyloučit již odesílající lékař, ale terapeut by si jich měl být vědom. Jde o dietetické faktory jako je nadměrná konzumace čaje, kávy, koly, alkoholu a laxativ. Neobvyklé stravovací zvykosti, ať se vztahují ke složení stravy nebo ne, mohou být příčinou zažívacích potíží, ale se samotnými poruchami příjmu potravy se v gastroenterologických ordinacích setkáváme jen velmi zřídka (Harvey a kol. 1983). Řada lidí udává, že jejich potíže se objevují po jídle, nejčastěji po večerním jídle. Další spojují zhoršení potíží s určitým jídlem nebo nápojem, zvláště s kořeněnými jídly nebo alkoholem. Sledování příjmu potravy a závažnosti příznaků obvykle objasní, nakolik problém souvisí s přecitlivělostí na určité složky potravy. Konečně je třeba se pokusit zjistit abnormální chování při bolesti nebo v nemoci. Zní to na první pohled logicky, ale klinicky je takové chování obtížně zjistitelné. Whitehead (1985) popisuje pacienty, kteří "...se velmi zabývají svými potížemi, což se odráží jak v rozhovoru, kdy udávají velmi mnoho různých tělesných potíží, tak v tom, že velmi často a nepřiměřeně vyhledávají pomoc u lékařů a v nemocnicích...u těchto pacientů často nedochází ke zhoršení příznaků v souvislosti se stresem a často nevypadají vůbec úzkostní." Pod pojmem abnormálního chování v nemoci obvykle rozumíme: (a) míra postižení nebo nepohody, která neodpovídá míře tělesného onemocnění; (b) zaměření hlavně na tělesné a nikoli na psychologické aspekty sebe sama; (c) chování spojené s nemoci přináší pacientovi prospěch. V praxi je však nemožné zjistit u SDT první z těchto faktorů a druhý faktor je do jisté míry redundantní tím, že tito pacienti přicházejí spíše s tělesnými než s psychologickými problémy. Individuální rozdíly v zabývání se tělesnými potížemi a v ochotě uvažovat i o psychologických a behaviorálních aspektech problému lze zjistit během rozhovoru. Postoje vůči nemoci a rozsah hypochondrických starostí nám může pomoci objasnit Dotazník chování v nemoci (Illness Behaviour Questionnaire, Pilowsky a Stance 1983). Obsahuje několik položek, které mohou být pro něteré pacienty nepřijatelné, např. "Domníváte se, že máte v nepořádku rozum?" "Vadí vám, jak vypadá vaše tělo nebo tvář?" Kromě toho obsahuje řadu položek odrážejících depresi, ale může pomoci doplnit klinický dojem a může být užitečným ukazatelem celkového stavu před a po léčbě. Jediný aspekt chování v nemoci, který lze teoreticky objektivně zjistit je to, nakolik je porucha udržována vlivy z okolního prostředí. V praxi je to však obtížné, protože je k tomu potřeba rozsáhlého pozorování chování pacienta v přirozeném prostředí. Pacienti se SDT jen zřídka popisují chování v nemoci, které by mohlo být odměňováno buď oceňováním ze strany okolí nebo umožněním vyhýbání se nepříjemným situacím a často je velmi obtížné zapojit do vyšetření a léčení i manželské partnery nebo jiné příbuzné (Bennett a Wilkinson 1985). Nejvhodnějším postupem ke zjištění, nakolik může být chování při SDT udržováno úlevami a odměnami z okolního prostředí, je pacientovo sebesledování příslušného chování spolu s důsledky tohoto chování na okolní prostředí. Nevelké množství pacientů je stále přesvědčeno, že trpí závažnou somatickou nemocí, navzdory negativním nálezům dosavadních vyšetření. Typická obava spočívá v tom, že tato vyšetření byla nesprávně provedena nebo interpretována.

12 Kasuistika 4 28-letá žena s mírnými příznaky SDT - bolestmi břicha a pocity plnosti. V době kdy se objevily tyto potíže četla článek, v němž byly podobné potíže popsány jako příznak AIDS a ona se začala obávat, že by mohla trpět touto nemocí. Mnohokrát navštívila svého obvodního lékaře, který ji ujistil, že ke svým obavám nemá žádný důvod. Navzdory tomu její obavy stále trvaly a bez vědomí obvodního lékaře si nechala udělat test na AIDS. I když výsledek byl negativní nepřesvědčilo ji to a měla pocit, že by si měla test nechat udělat znovu. Kasuistika 5 Pan L., 42-letý muž, který pod dobu dvaceti let pil velké množství alkoholu, začal před několika lety trpět bolestmi břicha. Prodělal řadu vyšetření s negativními výsledky a zmírnil svůj konzum alkoholu. V té době bylo uvažováno o možnosti že trpí pankreatitidou. Jeho bolesti břicha se vrátily když začal pít o něco více a on začal být přesvědčen, že trpí pankreatitidou. Před 18 měsíci přestal alkohol pít úplně a další rozsáhlé vyšetření ukázalo, že jeho pankreas je zdravý. On však byl přesvědčen, že tato vyšetření nebyla úplná a četl všechno co mohl získat o pankreatitidě. Fakt, že jeho bolesti břicha přetrvávaly navzdory tomu, že abstinoval, jej pouze utvrdil v přesvědčení, že trpí nějakou vážnou chorobou. V extrémních případech je nutné vyloučit monosymptomatický blud, ale u těchto jedinců obvykle zjišťujeme morbidní zabývání se vlastním zdravím (Salkowskis a Warwick 1986). To považujeme za podobné vnucujícím se nutkavým myšlenkám, přičemž si pacient neuvědomuje jejich iracionalitu. Za důležité udržující faktory je považováno vyhýbavé chování, spočívající v opakované žádosti o ujištění, že je vše v pořádku a neustálé zkoumání tělesných funkcí. Pacienti se SDT, které trápí tyto obavy, obvykle ochotně přiznávají svou úzkost a jen málokdy je tyto obavy postihují natolik jako jedince, které popisují Salkowskis a Warwicková. Pomůcky při vyšetření Sebesledování Je obtížné dávat nějaká jednotná doporučení, protože pacienti se velice liší jako pokud jde o příznaky, tak v jiných aspektech. Typ záznamů závisí na tom, jaké hypotézy ohledně problému chceme ověřit a obvykle se mění jak získáváme o problému více informací a znalostí. Zpočátku jsou cílem sebesledování určité obecné informace, abychom získali představu o výchozím stavu. Ideální by bylo zaznamenávat všechny příznaky, jejich závažnost, trvání, antecedenty, následující události, kognice, emoce, způsoby zvládání potíží a jejich účinnost. To však samozřejmě není prakticky proveditelné a lepší strategií je zaměřit se na nejvíce zatěžující problém, obvykle na bolest, a omezit záznam jen na tento aspekt problému. Příklad obecného typu záznamu, který lze v jednotlivém případě upravit, je uveden v tabulce 1. Je vhodné dát pacientovi slovní i písemné instrukce co má přesně zanamenávat, zvláště v kolonce "Komentář". Tyto instrukce musí být individuálně přizpůsobeny podle potřeb pacienta. U pacienta, který projevuje nadměrné obavy o své zdraví, je vhodnější spíše než na sledování příznaků spojených se SDT zaměřit se na zaznamenávání míry úzkosti, myšlenek a chování spojených s těmito obavami.

13 Tabulka 1 Příklad záznamu sebesledování: Záznam bolestí břicha Datum/Čas Intenzita bolesti Trvání Reakce na bolest Komentář (0-10) Instrukce Prosím všímejte si všech případů bolesti břicha a ohodnoťte její intenzitu na škále Reakce na bolest Zaznamenejte co se stalo poté, co se objevila bolest, tj. např. šla jsem si lehnout, snažila jsem se rozptýlit četbou, cítila jsem se depresivní, křičela jsem na manžela, zrušila jsem dohodnutou schůzku, přišla matka a seděla u mě, atd. Komentář Zaznamenejte co se stalo předtím, než se bolest objevila. Došlo k nějakým neobvyklým událostem, ovlivnilo něco vaši náladu? Také zaznamenejte jakoukoli změnu v druhu bolesti, cokoli, co by mohlo být důležité. Prosím zaznamenejte co nejvíce podrobností Pacienti někdy tvrdí, že mají bolesti po celý den a každý den. V těchto případech je vhodné zaměřit se na určitá časová období. Pacient může zaznamenávat příznaky během určitého časového úseku nebo mohou provádět záznam každou hodinu nebo v určité denní době - to závisí na okolnostech a ochotě ke spolupráci. Obecně platí, že pokud při sebesledování požadujeme příliš mnoho informací, záznamy jsou nedostatečné a nepřesné. Reakce pacienta na požadavek, aby prováděl sebesledování, může mnohé odhalit. Někteří jedinci se tomu velice brání a když se nám podaří zjistit důvody, může to pomoci při formulaci problému a plánu intervence. Například pokud si pacient stěžuje, že sebesledování zvyšuje jeho uvědomování si nepříjemných pocitů v břiše, ukazuje to, že může být učinný nácvik zaměřený na odvedení pozornosti. Sebeposuzovací dotazníky Už jsme se zmínili o Dotazníku chování v nemoci (Illness Behaviour Questionnaire). Vhodné jsou také nástroje na zjišťování úzkosti a deprese. Každý terapeut dává přednost určitým sebeposuzovacím dotazníkům, ale uvedeme určitá doporučení. Nemocniční škála deprese a úzkosti (Zigmund a Snaith 1983). Je to 14 položková škála určená pro použití u nemocničních pacientů se somatickými chorobami, kteří jsou léčeni ambulantně. Má tu výhodu, že neobsahuje somatické příznaky, které mohou být zaměněny s příznaky způsobenými tělesnou nemocí a má dobrou prediktivní schopnost (Goldberg 1985). State-Trait Personality Inventory (Spielberger 1979) je nová verze State-Trait Anxiety Inventory, rozšířená o podškály zjišťující trvalý a situační hněv a zvědavost. Beckův depresivní inventář asi čtenáři znají, stejně jako literaturu o jeho výhodách a nedostatcích (např. Edwards a kol. 1984) Obr.2 Soupis vyšetření při SDT * Příznaky SDT: současný stav, počátek, vývoj

14 * Současná životní situace * Předchozí zkušenosti s nemocemi, včetně opakujících se bolestí břicha v dětství, psychologických a psychiatrických nemocí. * Rodinná anamnéza tělesných i jiných nemocí, včetně poruch zažívacího traktu * Jiné stížnosti než GIT * Jídelní návyky, alkohol * Deprese * Úzkost: fobická a generalizovaná. Hyperventilace a polykání. * Chování při bolesti * Abnormální chování při nemoci * Morbidní zaměření na vlastní zdravotní stav * Další: sociální dovednosti, problémy v mezilidských vztazích Přímé pozorování chování Jak jsme se již zmínili při probírání abnormálního chování v nemoci, toto pozorování je obvykle nesnadno proveditelné, a to i z druhé ruky prostřednictvím jiného člena rodiny. Přesto je třeba zvážit situace, které přímé pozorování umožňují. Například Latimer (1983) požádal pacienta, který si stěžoval na mimovolné zvracení po jídle, aby jedl v jeho přítomnosti. Jiného pacienta, který se obával inkontinence stolice, požádal, aby během návštěvy v kavárně odolal nutkání jít na WC, což byla situace, které se pacient normálně kvůli svému strachu vyhýbal. LÉČBA Poučení, informace a vysvětlení smyslu terapie Konkrétní léčebný postup pochopitelně závisí na tom, k jaké formulaci dospějeme na základě vyšetření a behaviorální analýzy, ale v každém případě léčba zahnuje určité poučení. Gastroenterologové vědí, že se pacienti obávají maligní nemoci a že tyto obavy jen málokdy přetrvávají po provedení potřebných vyšetření a po jejich probrání s pacientem. Internisté obvykle také vysvětlují povahu poruchy motility střev u SDT a korigují případné nesprávné představy o funkci střev. Aby pacient dokázal tyto informace vstřebat je třeba podávat je opakovaně a věnovat tomu dostatek času a terapeut by měl znát základní fakta ohledně SDT. Pacientům také nemusí být jasné jak vypadá správná funkce střev. Normalita v tomto případě zahrnuje široké rozmezí: ve studiích běžné populace 95% dotázaných udalo, že chodí na stolici třikrát denně až třikrát týdně (Conell a kol. 1965). Někteří pacienti, i když akceptují diagnózu SDT, mohou mít stále obavy, zda toto onemocnění s sebou nenese vyšší riziko organické nemoci. Je proto vhodné citovat negativní nálezy v této otázce, které Holmes a Salter ve své studii shrnují takto: Sedmdesátsedum z 84 přeživších pacientů, u nichž byl v minulých 6 letech diagnostikován SDT bylo znovu vyšetřeno. Jiná diagnóza byla stanovena pouze ve čtyřech případech a ani v jednom z nich se nejednalo o maligní proces. Ze sedmi, kteří zemřeli, u šesti nebyla příčina smrti v žádné souvislosti s funkcí gastorintestinálního traktu a u jedné 81-leté ženy bylo nepotvrzené podezření na rakovinu žaludku. Při vyšetření pacienti obvykle chápou své potíže z odlišné perspektivy a mají zájem pochopit jejich smysl. Tento postoj obvykle usnadňuje poskytnutí vysvětlení. Když vyšetřením zjistíme jasné vyvolávající a udržující faktory, pak obvykle není žádný problém s poskytnutím vysvětlení, rozhodnutím o cílech léčby a objasněním smyslu použitých léčebných postupů. Příklady elegantních formulací a úspěšných léčeb jsou uvedeny v práci Latimera (1983). Řada pacientů ochotně akceptuje možnost, že při tělesné nemoci hrají roli psychologické faktory a naopak. Jiní to však chápou hůře a malá část vnímá vysvětlení, že na jejich potíže mají vliv psychologické faktory, jako ohrožující a ponižující. Pokud ve formulaci hrají významnou úlohu

15 reakce pacienta na určité emočně významné podněty, je třeba poskytnout informaci jak mohou střeva reagovat vznikem příslušných příznaků, zvláště pokud pacientovi toto spojení připadá nepravděpodobné. Jak jsme již uvedli, nejsou mechanismy, které vedou ke změnám funkce střev během emočního rozrušení přesně známy. Almy (1951) kromě jiných prokázal, že k těmto změnám dochází a popsal je jak na behaviorální, tak na fyziologické úrovni. Fakt, že někteří pacienti popisují příznaky, které se objevují až za delší dobu po období stresu, není nijak problematický. Můžeme uvažovat o "rebound fenoménu", zprostředkovaném změnami ve funkci dřeně nadlevinek, které vedou ke zklidnění tlustého střeva v období stresu a ke zvýšené aktivitě tračníku jakmile potřeba reakce boj-útěk odezněla. V mnoha případech je přijatelný a srozumitelný základní model, zahrnující biologickou vlohu, emoční aktivaci, učení podmiňováním a generalizaci naučené reakce. Které složky tohoto modelu zdůrazníme závisí na jednotlivém pacientovi. Během léčby zjišťujeme změny v chování i jiné změny. Udržovací faktory můžeme hledat například v reakcích pacientovi blízkých osob, nezdravém životním stylu, nevhodných myšlenkových pochodech nebo nízkém prahu fyziologické aktivace. V souladu s tím budeme klást větší nebo menší důraz na učení procesem klasického podmiňování, na zpevňující důsledky chování nebo na sociální učení. Je důležité pacientovi ujasnit, že i když k napodmiňování reakcí gastrointestinálního traktu může dojít bez jakékoli jeho vědomé účasti, může se naučit reagovat vhodnějším způsobem. Někdy však nedokážeme najít přesvědčivé faktory ani v okolním prostředí, ani v chování pacienta, ani psychologické faktory, a v těchto případech je vysvětlení smyslu terapeutického postupu složitější. Hlavním cílem léčby může pak být účinnější kontrola zažívacích potíží a proto je potřeba probrat povahu pociťované bolesti a faktory, které ovlivňují její uvědomování. Tak jako u každé informace je vhodné, aby pacient dostal stručné písemné poznámky, které si může odnést. Popis léčby, která by se hodila u všech pacientů se SDT, není bohužel dosud možný, ale některé léčebné postupy, které se osvědčily, jsou podrobněji popsány dále. Manipulace s následky u příznaků udržovaných pozitivními následky, aktivizační programy a cvičení Whitehead a Schuster (1985) popisují léčebný postup, který vytvořili pro pacienty, u nichž se zdá, že jejich příznaky jsou udržovány reakcemi druhých lidí. Tento přístup je odvozen z práce Fordyceho (1976) u pacientů s chronickými bolestmi. Terapeut se setká s pacientem i jeho partnerkou a vysvětlí nezbytnost odvádění pozornosti od vnímané bolesti, čímž objasní cíle léčby, které jsou: a) snížit pozornost ze strany okolí vyvolanou stížnostmi na tělesné potíže, b) zvýšit četnost jiného chování, které není slučitelné se stížnostmi na tělesné potíže. Pacientům je řečeno, že úplné odstranění tělesných potíží je málo pravděpodobné, ale že lze zmírnit závažnost potíží a s nimi spojených omezení. Potom je vysloven zákaz stěžovat si na potíže několumu jinému než lékaři nebo terapeutovi a partnerky či partnery požádáme, aby takové stížnosti ignorovali, aby odváděli pozornost pacienta k jiným věcem a aby se jej neptali, jak se cítí. Pacient dostává domácí úkoly, aby se postupně stále více zapojoval do společenských a tělesných aktivit. S pacienty se setkáváme v 6 až 12 sezeních a kontrolní sezení jsou po 3 a 6 měsících. Whitehead a Schuster zdůrazňují, že pacienti jsou obvykle zcela přesvědčeni, že trpí tělesnou nemocí. Není proto vhodné zpochybňovat toto přesvědčení přímo, ani naznačovat, že jim příznaky slouží k tomu, aby si získali pozornost ze strany okolí. Mnoha pacientům ve skutečnosti prospívá zvýšení tělesné aktivity ve formě sportu nebo cvičení, ať už se jejich příznaky zdají nebo nezdají být udržovány pozorností ze strany okolí. Může jít o přímý vliv na funkci střev zvýšením metabolismu, nebo o méně přímý vliv na pocit vlastní zdatnosti. Lidé trpící SDT jsou často demoralizováni a deprimováni poněkud nedůstojným charakterem svým potíží. "Kvůli těmto potížím se stolicí se cítím odporně", "Je to trapné - cítím

16 se jako děcko" jsou dvě poznámky různých pacientů a nejsou netypické. Cvičení pomáhá nejenom zmírnit příznaky, ale také zlepšit sebedůvěru a pocit kontroly nad příznaky. Podobný význam má zavedení plánu činností s využitím Beckova hodnocení potěšení a úspěšnosti u pacientů kteří v důsledku svých příznaků výrazně omezili svou aktivitu. Léčba přehnaného zabývání se vlastním zdravím Salkovskis a Warwick (1986) doporučují léčebný postup založený na prevenci vyhledávání ujištění, spolu s důkladným vysvětlením povahy problému v pojmech vyhýbavého chování, vyvolaného vnucujícími se myšlenkami. Modifikovaná verze tohoto přístupu byla použita v léčbě muže, o kterém jsme se již zmínili jako o kasuistice číslo 5. Život pana L. se v posledních 20 letech točil kolem jeho návštěv hospody. Když přestal pít alkohol, jeho společenská i sporotovní aktivita se výrazně snížila a i když si našel jiné zájmy, byly to činnosti, které prováděl převážně osamoceně. Jeho obavy z pankreatitidy a z pití alkoholu byly posíleny několika faktory: 1) V důsledku rozsáhlých vyšetření a určitého chybného pochopení poznámek, které před ním pronesli lékaři. 2) Zjišťováním informací o pankreatitidě. 3) Znalostí dvou lidí, kteří měli diagnózu pankreatitidy: jeden byl známý z hospody, který zemřel, druhý byl majitelem místního hostince a musel být akutně převezen do nemocnice, když vypil dvě deci piva po šesti měsících abstinence na doporučení lékaře. U pana L. se vyhýbání alkoholu rozšířilo i na vyhýbání se blízkosti hostinců a na přátele, které tam potkával. Také se vyhýbal všem jídlům, které by mohly obsahovat stopy alkoholu. Dalším faktorem, který udržoval jeho zabývání se vlastním zdravím byla obava, aby kvůli nemoci nepřišel o práci: sdělil, že nejhorší věc, která se mu kdy přihodila bylo, když se stal nadbytečným na svém předchozím pracovišti. Odpovědi pana L. v Dotazníku zvládání bolesti nenaznačily žádné účinné strategie zvládání jeho bolestí břicha, ale ukázaly, že se zaměřuje na obavné myšlenky a vyhýbavé chování. Měl poměrně vysoké skóre na škálách přesvědčení o nemoci a hypochondrismu. Podle přístupu Salkovskise a Warvickové jsme s panem L. probrali dvě hypotézy: a) že trpí život ohrožující nemocí, která nebyla dosavadním vyšetřením zjištěna, b) že jeho obavy z pankreatitidy jsou udržovány řadou faktorů, především nevhodnými myšlenkami a vyhýbáním se alkoholu. Dále jsme vyslovili předpoklad, že nebude schopen využít léčebných pokynů, zaměřených na zmírnění jeho SDT, pokud bude jeho úzkost přetrvávat (existovaly určité údaje, které pro to svědčily). Pan L. souhlasil s tím, že se pokusí ověřit alternativu b) a jako první krok se postupně vystaví požití alkoholu (jak si lze představit, tato součást léčebného plánu byla nejdříve pečlivě zvážena a prodiskutována s odesílajícím ggastroenterologem). Pan L. si byl zcela jist, že i když jeho obavy z pankreatitidy zcela zmizí, bude pít jen velmi mírně, protože si našel jiné zájmy a finanční přínos abstinence mu umožnil opatřit si věci, po kterých celý život toužil. Pan L. dosáhl cíle vypít naráz půl litru piva během dvou týdnů, přičemž postupoval po třech krocích se stupňující se obtížností. Později navštěvoval hostinec dvakrát týdně. Přestal mít obavy z pankreatitidy a další léčba zahrnovala nácvik aplikované relaxace a zvýšení míry společenských aktivit a rozsahu tělesného cvičení. Relaxace a nácvik správného dýchání a techniky pro odstranění polykání vzduchu Když vyšetřením zjistíme jen málo přímo změnitelných faktorů můžeme navrhnout jako přímou léčbu nebo jako způsob zvládání bolesti nácvik relaxace. Jacobsen (1927) uvádí úspěšné ovlivnění potíží u jedinců s mukózní kolitidou, trvající mnoho let, pomocí progresivní svalové relaxace. Podle Jacobsena můžeme pacientovi tento účinek vysvětlit tím, že dochází ke snížení reflexů kosterního svalstva, což vede ke stejnému snížení proprioceptivních impulsů a reflexní

17 stimulace zažívacího traktu. Jacobsen doporučoval intenzivní nácvik relaxace a zdá se, že aby došlo k pozitivnímu účinku u SDT, je nezbytná podstatně vyšší intenzita a délka relaxace než v léčbě akutní úzkosti. Je důležité, aby měl pacient reálná očekávání a věděl, že může být nezbytné cvičit denně po dobu dvou až tří měsíců. Pokud se zdá, že pacient hyperventiluje, můžeme s ním nacvičit kontrolované brániční dýchání. Chronická návyková hyperventilace je něco jiného než akutní předýchání ve stresové situaci nebo během záchvatu paniky. Opakované předýchávání může vést k tomu, že se stane trvalým způsobem dýchání, což vede k chronicky snížené hladině kysličníku uhličitého v arteriální krvi. Za těchto okolností mohou být příznaky vyvolány i relativně malými změnami v dýchání a protože fyziologický účinek hyperventilace je velice rozsáhlý, lze s velkou pravdědobností předpokládat, že může být negativně ovlivněna i funkce střev. Nadměrné polykání vzduchu je podporováno žvýkáním žvýkaček, kořením a nutkavým mluvením. Když pacienta požádáme, aby tyto zvyky omezil, a věnujeme též pozornost defektům chrupu, může to snížit míru polykání vzduchu (Thompson 1979). Relaxace z využitím biologické zpětné vazby byla použita při odstraňování polykání vzduchu u pacientů s hiátovou hernií (Calloway a kol. 1983). Dalšími účinnými postupy u této skupiny pacientů jsou nácvik chování, které nahradí nebo brání polykání. Jde například o otevření úst, kousání tužky, zívání a správné způsoby dýchání spolu se zvukovým signálem polykání. Nácvik asertivity Jak jsem se již zmínili někteří pacienti se SDT udávají, že mají tendenci potlačovat své pocity a vyhýbat se konfliktům. V některých případech postačí jen relativně krátký zásah. Kasuistika 6 Paní B., 38-letá žena, která již dva roky trpí bolestmi břicha, nadýmáním a větry, byla během úvodního rozhovoru poněkud stažená, i když se rozplakala, když ji terapeut požádal, aby mluvila o svých pocitech. Při druhém rozhovoru odkryla překvapivé silnou dlouhotrvající a nikdy nevyjádřenou nespokojenost s tím, jak se k ní chová její tchýně. Paní B. také rozčilovalo, že její manžel zřejmě nechápe, jak jí chování jeho matky vůči ní vadí. Terapeut s ní probral možnosti jak by mohla vhodně vyjádřit své pocitů jak vůči manželovi, tak vůči tchýni a dal jí k přečtení knihu "Samostatná žena". Také ji podpořil v jejím přání najít si práci na částečný úvazek. Za další tři měsíce, po pěti sezeních, se její zažívací potíže zmírnily jak ve své frekvenci, tak ve své intenzitě. Další případ vyžadoval odlišný přístup. Kasuistika 7 Pan J., 36-letý svobodný úspěšný divadelní producent, trpěl příznaky SDT, především neustálou bolestí břicha, po dobu dvou let. Vyšetřením jsme nezjistili žádné konkrétní časové, situační či dietetické faktory a s vyjímkou mírně zvýšeného skóre úzkosti v Nemocniční škále deprese a úzkosti nebyly jeho odpovědi v sebeposuzovacích dotaznících ničím nápadné. Kromě SDT jsme zjistili pouze jednu potíž v jeho životě a to tendenci vyhýbat se jakékoli konfrontaci. Když se konfrontaci vyhnout nemohl, pak kromě obvyklých známek aktivace sympatiku pociťoval výraznou bolest břicha. Vždycky dokázal své problémy přiměřeně zvládat a dosáhnout výsledků, které si přál, ale dlouho pak trvalo, než tento stav tělesného rozrušení vymizel. Sám na sebe se zlobil, že věci stále odkládá a svoje vyhýbání se konfrontacím pokládal za zbytečné a nepřiměřené. Jeho strach z emočního rozrušení vycházel částečně z toho, že jeho otec, který trpěl multiinfarktovou demencí, míval náhlé výbuchy vzteku. Pan J., kterému v té době bylo kolem 12 roků, nechápal příčiny tohoto chování a měl z něj strach. Pan J. souhlasil s hypotézou, že má napodmiňovaný strach z emočního rozrušení, který je udržován vyhýbavým chováním, a kromě toho že je možné, že k jeho stálým bolestem břicha přispívá to, že je sám na sebe stále nazlobený.

18 Léčení se zaměřilo na zmenšení jeho tendence k vyhýbání se konfrontacím pomocí nácviku lepšího zvládání sympatické aktivace a na to, aby si pan J. vytvořil pozitivní samomluvu. Hlavní problém v léčbě pana J. spočíval v tom, že se vyhýbal identifikaci potenciálně obtížných situací, takže nebylo možné zahájit nácvik pozitivního chování. Bylo tomu částečně proto, že pochyboval o tom, že by jeho chování mohlo způsobovat jeho příznaky. To jsme překonali tím, že jsme mu podrobněji vysvětlili mechanismy, které mohou být podkladem SDT. Hypnóza V rukou zkušeného praktika může mít hypnóza mnoho terapeutických možností. Většina psychologů však neužívá hypnotických technik rutinně a mohou se cítit jistěji, když její využití omezí jenom na nácvik relaxace a k vytvoření účinných sebesugescí. Whorwell a kol. (1984) poskytl pacientům sedm půlhodinových sezení s klesající frekvencí a po třetím sezení také pacienti dostali audiokazetu k dennímu provádění autohypnózy. Hypnóza byla uvedena technikou levitace paže a zahrnovala standardní prohlubovací postupy. Po obecných sugescích ohledně zlepšení zdraví a pocitu pohody následovaly konkrétní sugesce zaměřené na kontrolu hladkých svalů střev. Pacient dostal pokyn, aby si položil ruku na břicho, představoval si pocit tepla a spojil jej s pozitivní kontrolou funkce střev. Sezení bylo zakončeno standardními ego posilujícími sugescemi. Whorwell a kol. uvádějí, že hypnóza zdůrazňující celkovou relaxaci zlešovala pocit pohody, ale příznaky SDT se nezlepšily, dokud nebyla pozornost pacienta zaměřena přímo na kontrolu funkce střev. Terapeuti si mohou přát provést před zahájením pokusu o hypnózu nějaký test hypnability. Většina z nich je však pro využití v běžné klinické praxi příliš složitá. Ale Barberova škála sugestibility (Barber 1969) je neohrožující, snadno proveditelná a umožňuje pacientovi a terapeutovi nacvičovat ještě před plným uvedením do hypnózy. To může být důležité, protože hypnóze často pacienti příliš nerozumí a musíme být opatrní, abychom ji představili přijatelným způsobem, se zdůrazněním, že pacient bude mít stále situací plně pod kontrolou. Test hypnability můžeme nabídnout jako předběžné vyšetření toho, jak snadno si dokáže pacient vyvolat vizuální představy a využít své představivosti k vyvolání různých pocitů a vjemů. Je třeba vždy jasně říci, že jednotliví lidé se v této schopnosti liší a že není žádnou nevýhodou, když je člověk relativně málo sugestibilní. Hypnotické techniky lze také využít při zmírňování bolesti. Existuje řada textů, které popisují praktické provádění v této i v jiných klinických indikacích (např. Hartland 1971). Skupinová léčba Tento přístup je vhodný tam kde máme omezené zdroje a jedna studie popisuje mírné zlepšení po šesti 90-minutových sezeních s 20 účastníky (Wise a kol. 1982). Tito autoři se nesnažili pacienty vybírat, ale zařadili do skupiny lidi s různými příznaky SDT a s různým psychologickým profilem. Každé sezení začalo přednáškou na určité téma jako je anatomie a patofyziologie SDT, dietetické faktory, životní stres a vztah mezi osobností a způsobem zvládání stresu. Po nich následovala skupinová diskuse. Pacienti se také naučili progresivní svalovou relaxaci, vedli si jídelní deník a byli žádáni, aby dodržovali dietní omezení. Tyto skupiny představovaly doplněk k lékařské péči a jejich členové pravidelně brali léky. Mezi 15 až 30% pacientů udávalo bezprostředně po léčbě zlepšení. Tento nález vyvolává vzhledem k mnohem vyššímu procentu úspěšnosti i placebo léčby v jiných studiích spíše zklamání, na druhé straně fakt, že zlepšení přetrvávalo i po šesti měsících, je povzbuzující. Na závěr několik varovných slov. Potvrzení, že psychologická léčba je u SDT účinná a relativně levná, je dosud vzdáleno. Pacienti z ní mohou mít bezpochyby prospěch, ovšem úplné odstranění jejich příznaků je, podle našich zkušeností, extrémně vzácné a je třeba dlouhdobé katamnestické sledování, abychom si byli jisti, že se zlepšení udrželo. I když pacientům může pomáhat když mají příležitost si o svých potížích promluvit, u řady pacientů dojde jen k minimální nebo k

19 žádné změně. Kromě toho značná část pacientů neprojevuje vůči psychologické léčbě žádné nadšení, pokud můžeme soudit z odřeknutých sezení a neúčasti na sezení. Je možné, že psychologickou léčbu je obtížné "prodat" a že to má negativní dopad na pacientovo pčekávání a motivaci. I když není nutné přesně vědět, jak léčba účinkuje, je lepší, když je terapeut schopen srozumitelně vysvětlit možné mechanismy, které vedou k příznakům a jakým způsobem je léčba může ovlivnit. Je třeba zdůraznit, že pacienti, které posílají lékaři z nemocnic, jsou ve většině případů ti, jejichž stav sami nedokázali zlepšit. Je docela dobře možné, že pacienti se SDT v časnějších stádiích mohou mít větší prospěch z psychologické léčby jako alternativy nebo doplnění lékařské péče.

Možnosti terapie psychických onemocnění

Možnosti terapie psychických onemocnění Možnosti terapie psychických onemocnění Pohled do světa psychických poruch a onemocnění a jejich léčby bez použití léků. Mgr.PaedDr.Hana Pašteková Rupertová Psychiatrická léčebna Kroměříž Osobnost Biologická

Více

Úzkostné poruchy. PSY 442 Speciální psychiatrie. MUDr. Jan Roubal

Úzkostné poruchy. PSY 442 Speciální psychiatrie. MUDr. Jan Roubal Úzkostné poruchy PSY 442 Speciální psychiatrie MUDr. Jan Roubal F40 F49 Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy F40 Fobické úzkostné poruchy F41 Jiné úzkostné poruchy F42 Obsedantně-kompulzivní

Více

2 Vymezení normy... 21 Shrnutí... 27

2 Vymezení normy... 21 Shrnutí... 27 Obsah Předmluva ke druhému vydání........................ 15 Č Á ST I Základní okruhy obecné psychopatologie............... 17 1 Úvod..................................... 19 2 Vymezení normy..............................

Více

Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a poruchy přizpůsobení

Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a poruchy přizpůsobení Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a poruchy přizpůsobení Zkráceně neurotické poruchy (toto je materiál pouze k vnitřní potřebě, neobsahuje korektní citace!, nešířit) Neurotické poruchy Úzkostné

Více

Rozdělení psychických onemocnění, Kognitivně behaviorálnáí terapie. Mgr.PaedDr. Hana Pašteková Rupertová Psychiatrická nemocnice Kroměříž

Rozdělení psychických onemocnění, Kognitivně behaviorálnáí terapie. Mgr.PaedDr. Hana Pašteková Rupertová Psychiatrická nemocnice Kroměříž Rozdělení psychických onemocnění, Kognitivně behaviorálnáí terapie Mgr.PaedDr. Hana Pašteková Rupertová Psychiatrická nemocnice Kroměříž Příčiny vzniku duševní poruchy tělesné (vrozené genetika, prenatální

Více

Negativní dopad domácího násilí na osobnost a psychické zdraví. Hana Pašteková Rupertová Psychiatrická léčebna Kroměříž

Negativní dopad domácího násilí na osobnost a psychické zdraví. Hana Pašteková Rupertová Psychiatrická léčebna Kroměříž Negativní dopad domácího násilí na osobnost a psychické zdraví Hana Pašteková Rupertová Psychiatrická léčebna Kroměříž definice Domácí násilí: násilí, které se odehrává v soukromí, je opakované, má stoupající

Více

Psychosomatika a choroby zažívacího traktu. Jiří Zeman Gastroenterologická ambulance Děčín

Psychosomatika a choroby zažívacího traktu. Jiří Zeman Gastroenterologická ambulance Děčín Psychosomatika a choroby zažívacího traktu Jiří Zeman Gastroenterologická ambulance Děčín Psychosomatika Psyché - duše, soma - tělo Zkoumá vliv psychických funkcí a pochodů na organizmus Psychosomatická

Více

Internalizované poruchy chování

Internalizované poruchy chování Internalizované poruchy chování VOJTOVÁ, V. Inkluzivní vzdělávání žáků v riziku a s poruchami chování jako perspektiva kvality života v dospělosti. Brno: MSD, 2010 ISBN 978-80-210-5159-1 Internalizované

Více

Prim.MUDr.Petr Možný Psychiatrická léčebna Kroměříž

Prim.MUDr.Petr Možný Psychiatrická léčebna Kroměříž ZÁKLADNÍ RYSY KOGNITIVNĚ-BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE Prim.MUDr.Petr Možný Psychiatrická léčebna Kroměříž 1) KBT je relativně krátká,časově omezená - kolem 20 sezení - 1-2x týdně; 45 60 minut - celková délka terapie

Více

Vše co potřebujete vědět o hemoroidech. Rady pro pacienty

Vše co potřebujete vědět o hemoroidech. Rady pro pacienty Vše co potřebujete vědět o hemoroidech Rady pro pacienty CO? CO? JAK? JAK? KDY? KDY? PROČ? PROČ? CO CO jsou hemoroidy? je hemoroidální onemocnění? Anatomie řitního kanálu a konečníku Hemoroidy jsou přirozenou

Více

Jste diabetik? Určeno nejen pro muže.

Jste diabetik? Určeno nejen pro muže. Jste diabetik? Určeno nejen pro muže. Určeno nejen pro muže. Cukrovka může mít negativní vliv na Váš sexuální život. Tato brožurka je určena jen pro Vaši informaci. V žádném případě nemůže nahradit lékařské

Více

Moravské gymnázium Brno s.r.o. Kateřina Proroková. Psychopatologie duševní poruchy Ročník 1. Datum tvorby 26.1.2013 Anotace

Moravské gymnázium Brno s.r.o. Kateřina Proroková. Psychopatologie duševní poruchy Ročník 1. Datum tvorby 26.1.2013 Anotace Číslo projektu Název školy Autor Tématická oblast Téma CZ.1.07/1.5.00/34.0743 Moravské gymnázium Brno s.r.o. Kateřina Proroková Základy společenských věd Psychopatologie duševní poruchy Ročník 1. Datum

Více

Duševní hygiena. Mgr. Kateřina Vrtělová. Občanské sdružení Gaudia proti rakovině v Praze a v Brně. www.gaudia.org./rakovina

Duševní hygiena. Mgr. Kateřina Vrtělová. Občanské sdružení Gaudia proti rakovině v Praze a v Brně. www.gaudia.org./rakovina Duševní hygiena Mgr. Kateřina Vrtělová Občanské sdružení Gaudia proti rakovině v Praze a v Brně www.gaudia.org./rakovina Co je to duševní hygiena? Často nás přinutí přemýšlet nad touto otázkou až nepříznivé

Více

SOUHRNNÉ VÝSLEDKY ZPĚTNÝCH VAZEB NA PACIENTSKÝ PROGRAM AD VITAM

SOUHRNNÉ VÝSLEDKY ZPĚTNÝCH VAZEB NA PACIENTSKÝ PROGRAM AD VITAM SOUHRNNÉ VÝSLEDKY ZPĚTNÝCH VAZEB NA PACIENTSKÝ PROGRAM AD VITAM 2013 Dotazníkové šetření u pacientů s roztroušenou sklerózou 1. Cíle a způsob provedení dotazníkového šetření Dotazníkové šetření mezi pacienty

Více

Geriatrická deprese MUDr.Tomáš Turek

Geriatrická deprese MUDr.Tomáš Turek Geriatrická deprese MUDr.Tomáš Turek Psychiatrická léčebna Bohnice Akutní gerontopsychiatrické odd. pav.32 vedoucí lékař e-mail:tomas.turek@plbohnice.cz Historie Starý zákon- popis mánie a deprese- Král

Více

Léčba bolesti u mnohočetného myelomu. O. Sláma, MOU Brno

Léčba bolesti u mnohočetného myelomu. O. Sláma, MOU Brno Léčba bolesti u mnohočetného myelomu O. Sláma, MOU Brno Proč je důležité, aby si lékař s pacientem dobře rozuměli, když je řeč o bolesti Několik poznámek k léčbě bolesti morfinem a silnými opioidy Sedmero

Více

Posuzování pracovní schopnosti. U duševně nemocných

Posuzování pracovní schopnosti. U duševně nemocných Posuzování pracovní schopnosti U duševně nemocných Druhy posudkové činnosti Posuzování dočasné neschopnosti k práci Posuzování dlouhodobé neschopnosti k práci Posuzování způsobilosti k výkonu zaměstnání

Více

JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH Zdravotně sociální fakulta

JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH Zdravotně sociální fakulta JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH Zdravotně sociální fakulta ZÁKLADY KOMPLEXNÍHO PSYCHOSOMATICKÉHO PŘÍSTUPU (podpora pro kombinovanou formu studia) PhDr. Ing. Hana Konečná, Ph.D. Cíle předmětu:

Více

Digitální učební materiál

Digitální učební materiál Digitální učební materiál Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Příjemce: Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova

Více

PARKINSONOVA NEMOC Z POHLEDU PSYCHIATRA. MUDr.Tereza Uhrová Psychiatrická klinika I.LF UK a VFN Praha

PARKINSONOVA NEMOC Z POHLEDU PSYCHIATRA. MUDr.Tereza Uhrová Psychiatrická klinika I.LF UK a VFN Praha PARKINSONOVA NEMOC Z POHLEDU PSYCHIATRA MUDr.Tereza Uhrová Psychiatrická klinika I.LF UK a VFN Praha Parkinsonova nemoc = primárně neurologické onemocnění doprovodné psychiatrické příznaky deprese psychiatrické

Více

Léčba bolesti u mnohočetného myelomu

Léčba bolesti u mnohočetného myelomu Léčba bolesti u mnohočetného myelomu O. Sláma, IHOK FN Brno Bolest u MM Při postižení kostí je bolest častá Intenzita bolesti v průběhu léčby výrazně kolísá V pokročilých stádiích onemocnění je bolest

Více

Člověk a společnost. 10. Psychologie. Psychologie. Vytvořil: PhDr. Andrea Kousalová. www.isspolygr.cz. DUM číslo: 10. Psychologie.

Člověk a společnost. 10. Psychologie. Psychologie. Vytvořil: PhDr. Andrea Kousalová. www.isspolygr.cz. DUM číslo: 10. Psychologie. Člověk a společnost 10. www.isspolygr.cz Vytvořil: PhDr. Andrea Kousalová Strana: 1 Škola Ročník Název projektu Číslo projektu Číslo a název šablony Autor Tematická oblast Název DUM Pořadové číslo DUM

Více

Poruchy osobnosti: základy pro samostudium. Pavel Theiner Psychiatrická klinika FN a MU Brno

Poruchy osobnosti: základy pro samostudium. Pavel Theiner Psychiatrická klinika FN a MU Brno Poruchy osobnosti: základy pro samostudium Pavel Theiner Psychiatrická klinika FN a MU Brno Pro některé běžně užívané pojmy je obtížné dát přesnou a stručnou definici. Osobnost je jedním z nich. osobnost

Více

Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Chronická nemocnost (X. díl)

Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Chronická nemocnost (X. díl) Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 12.2.2003 7 Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Chronická nemocnost (X. díl) Chronická

Více

Stres na pracovišti a jeho důsledky. Ludmila Kožená Státní zdravotní ústav Národní kontaktní centrum Evropské sítě podpory zdraví na pracovišti

Stres na pracovišti a jeho důsledky. Ludmila Kožená Státní zdravotní ústav Národní kontaktní centrum Evropské sítě podpory zdraví na pracovišti Stres na pracovišti a jeho důsledky Ludmila Kožená Státní zdravotní ústav Národní kontaktní centrum Evropské sítě podpory zdraví na pracovišti Stres je individuální, stresová reakce je obecná Stresová

Více

Popis využití: Výukový materiál s úkoly pro žáky s využitím dataprojektoru,

Popis využití: Výukový materiál s úkoly pro žáky s využitím dataprojektoru, VY_32_INOVACE_PSYPS14660ZAP Výukový materiál v rámci projektu OPVK 1.5 Peníze středním školám Číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0883 Název projektu: Rozvoj vzdělanosti Číslo šablony: III/2 Datum vytvoření:

Více

Komorbidity a kognitivní porucha

Komorbidity a kognitivní porucha Komorbidity a kognitivní porucha jak postupovat v praxi? Tereza Uhrová Psychiatrická klinika Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Kde může být kognitivní

Více

TRÉNINK KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ V CEREBRU. Bc. Štěpánka Prokopová ergoterapeutka

TRÉNINK KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ V CEREBRU. Bc. Štěpánka Prokopová ergoterapeutka TRÉNINK KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ V CEREBRU Bc. Štěpánka Prokopová ergoterapeutka Obsah příspěvku Cerebrum kdo jsme, co děláme Jak vnímáme trénink kognitivních funkcí Čeho chceme tréninkem dosáhnout Komponenty

Více

Klinické hodnocení u bolestí spojených s endometriózou. Bolest, kterou cítíte, je skutečná... i když to ostatní nevidí. A822523

Klinické hodnocení u bolestí spojených s endometriózou. Bolest, kterou cítíte, je skutečná... i když to ostatní nevidí. A822523 Klinické hodnocení u bolestí spojených s endometriózou Bolest, kterou cítíte, je skutečná... i když to ostatní nevidí. A822523 Studie SOLSTICE se provádí v přibližně 200 výzkumných centrech na celém světě.

Více

Psychoterapeutické směry. MUDr. Mgr. Petra Elizabeth Teslíková

Psychoterapeutické směry. MUDr. Mgr. Petra Elizabeth Teslíková Psychoterapeutické směry MUDr. Mgr. Petra Elizabeth Teslíková Gymnázium a Střední odborná škola, Rokycany, Mládežníků 1115 Číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0410 Číslo šablony: 16 Název materiálu: Psychoterapeutické

Více

Psychosomatika v gynekologii. Mgr.Kateřina Ratislavová ratislav@kos.zcu.cz

Psychosomatika v gynekologii. Mgr.Kateřina Ratislavová ratislav@kos.zcu.cz Psychosomatika v gynekologii Mgr.Kateřina Ratislavová ratislav@kos.zcu.cz Psychosomatická medicína Z řečtiny: psyché (duše) a soma (tělo) Hledá souvislosti mezi: Tělem, tělesnem Psychikou, duší, vědomými

Více

Klinické hodnocení ARAMIS pro muže s rakovinou prostaty

Klinické hodnocení ARAMIS pro muže s rakovinou prostaty Klinické hodnocení ARAMIS pro muže s rakovinou prostaty Brožura pro účastníky DĚKUJEME VÁM, že jste se rozhodl zúčastnit klinického hodnocení ARAMIS pro muže s rakovinou prostaty. V této brožuře najdete

Více

Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Zdravotní potíže (XII. díl)

Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Zdravotní potíže (XII. díl) Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 12.3.2003 11 Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Zdravotní potíže (XII. díl) Tato aktuální

Více

CZ.1.07/1.5.00/34.1076 Pro vzdělanější Šluknovsko 32 - Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím ICT

CZ.1.07/1.5.00/34.1076 Pro vzdělanější Šluknovsko 32 - Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím ICT Identifikační údaje školy Vyšší odborná škola a Střední škola, Varnsdorf, příspěvková organizace Bratislavská 2166, 407 47 Varnsdorf, IČO: 18383874 www.vosassvdf.cz, tel. +420412372632 Číslo projektu Název

Více

Zdravotní způsobilost k výkonu povolání

Zdravotní způsobilost k výkonu povolání N á v r h VYHLÁŠKA ze dne o stanovení seznamu nemocí, stavů nebo vad, které vylučují nebo omezují zdravotní způsobilost k výkonu povolání lékaře, zubního lékaře, farmaceuta, zdravotnického pracovníka nebo

Více

Prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc.

Prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc. Prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc. 1 Pane profesore, můžete nám vysvětlit, proč je zrovna období jara, na které se těšíme celou zimu, tak náchylné na deprese. Výklady jsou různé, ale ten, který se nabízí asi

Více

Národní onkologické centrum V. A. Fanardžyana

Národní onkologické centrum V. A. Fanardžyana Národní onkologické centrum V. A. Fanardžyana Klinické studie provedené v Národním onkologickém centru, s nádorovým onemocněním mléčné žlázy, konečníku, střeva, plic a děložního čípku. STANDARDNÍ CHEMOTERAPIE,

Více

odpovědí: rizikové již při prvním užití, rizikové při občasném užívání, rizikové pouze při pravidelném užívání, není vůbec rizikové.

odpovědí: rizikové již při prvním užití, rizikové při občasném užívání, rizikové pouze při pravidelném užívání, není vůbec rizikové. TISKOVÁ ZPRÁVA Centrum pro výzkum veřejného mínění Sociologický ústav AV ČR, v.v.i. Jilská, Praha Tel.: 8 840 9 E-mail: jan.cervenka@soc.cas.cz Postoj veřejnosti ke konzumaci vybraných návykových látek

Více

Psychiatrická komorbidita pacientů léčených v souvislosti s užíváním návykových látek

Psychiatrická komorbidita pacientů léčených v souvislosti s užíváním návykových látek Psychiatrická komorbidita pacientů léčených v souvislosti s užíváním návykových látek Podle údajů ÚZIS (2004) bylo v r. 2003 v psychiatrických léčebnách a odděleních nemocnic uskutečněno celkem 4 636 hospitalizací

Více

Kognitivní restrukturalizace. MUDr. Petr Možný

Kognitivní restrukturalizace. MUDr. Petr Možný Kognitivní restrukturalizace MUDr. Petr Možný Edukace klienta Co jsou to emoce Pojmenování emocí Vztah mezi emocemi a myšlenkami Myšlenky automatické a volní Myšlenky primární a sekundární Myšlenky chladné

Více

ALKOHOL A JEHO ÚČINKY

ALKOHOL A JEHO ÚČINKY ALKOHOL A JEHO ÚČINKY CO JE TO ALKOHOL? Alkohol je bezbarvá tekutina, která vzniká kvašením cukrů Chemicky se jedná o etanol Používá se v různých oblastech lidské činnosti např. v lékařství, v potravinářském

Více

CRITICAL INCIDENT STRESS MANAGEMENT

CRITICAL INCIDENT STRESS MANAGEMENT Psychologická služba HZS ČR CRITICAL INCIDENT STRESS MANAGEMENT (posttraumatická péče) 1 CRITICAL INCIDENT Při záchranných akcích se hasiči setkávají s běžnými situacemi, ale také s těmi, které vyvolávají

Více

Název materiálu: Strach, úzkost Autor materiálu: Mgr. Sosnová Daniela Datum (období) vytvoření: 25. 2. 2013 Zařazení materiálu:

Název materiálu: Strach, úzkost Autor materiálu: Mgr. Sosnová Daniela Datum (období) vytvoření: 25. 2. 2013 Zařazení materiálu: Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Příjemce: Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova 3, 371 60 České Budějovice

Více

Tabulka 1 Rizikové online zážitky v závislosti na místě přístupu k internetu N M SD Min Max. Přístup ve vlastním pokoji 10804 1,61 1,61 0,00 5,00

Tabulka 1 Rizikové online zážitky v závislosti na místě přístupu k internetu N M SD Min Max. Přístup ve vlastním pokoji 10804 1,61 1,61 0,00 5,00 Seminární úkol č. 4 Autoři: Klára Čapková (406803), Markéta Peschková (414906) Zdroj dat: EU Kids Online Survey Popis dat Analyzovaná data pocházejí z výzkumu online chování dětí z 25 evropských zemí.

Více

Délka nočního spánku a jeho kvalita se výrazně podílí na zdravotním stavu obyvatel i kvalitě jejich života.

Délka nočního spánku a jeho kvalita se výrazně podílí na zdravotním stavu obyvatel i kvalitě jejich života. Březen 1 Spánek je nezbytný nejen pro regeneraci duševních a fyzických sil, pro vytváření paměťových stop a tedy pro kognitivní funkce, ale i pro celou řadu metabolických pochodů. Kvalita nočního spánku

Více

Digitální učební materiál

Digitální učební materiál Digitální učební materiál Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Příjemce: Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova

Více

Nelegální drogy. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje

Nelegální drogy. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Nelegální drogy Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Duben 2010 Mgr.Olga Čadilová PROBLEMATIKA ZÁVISLOSTÍ "Jakákoliv závislost je špatná,

Více

ALKOHOL A TABÁK KONZUMUJÍ V ČR NEJČASTĚJI MLADÍ LIDÉ VE VĚKU 15 24 LET

ALKOHOL A TABÁK KONZUMUJÍ V ČR NEJČASTĚJI MLADÍ LIDÉ VE VĚKU 15 24 LET Praha, 17. 6. 2013 ALKOHOL A TABÁK KONZUMUJÍ V ČR NEJČASTĚJI MLADÍ LIDÉ VE VĚKU 15 24 LET TABÁK KOUŘÍ TŘETINA ČECHŮ A ČTVRTINA ČEŠEK - NEJVÍCE KOUŘÍ MLADÍ LIDÉ Počet kuřáků v České republice neklesá, jejich

Více

Národní výzkum dopravních nehod

Národní výzkum dopravních nehod Národní výzkum dopravních nehod Obsahem Národního výzkumu dopravních nehod je především jejich hloubková analýza (HADN). Ta je prováděna nejprve na místě nehody (podrobné zdokumentování) a posléze na pracovišti

Více

Rozvoj vzdělávání žáků karvinských základních škol v oblasti cizích jazyků Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.1.07/02.0162

Rozvoj vzdělávání žáků karvinských základních škol v oblasti cizích jazyků Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.1.07/02.0162 ZŠ Určeno pro Sekce Předmět Rozvoj vzdělávání žáků karvinských základních škol v oblasti cizích jazyků Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.1.07/02.0162 Téma / kapitola Mendelova 2. stupeň Základní Zdravověda

Více

Až dvěma pětinám lidí s depresí nezabírají antidepresiva, u dalších sice léky pomohou některé příznaky nemoci zmírnit, ale například potíže se

Až dvěma pětinám lidí s depresí nezabírají antidepresiva, u dalších sice léky pomohou některé příznaky nemoci zmírnit, ale například potíže se Duben 1 Až dvěma pětinám lidí s depresí nezabírají antidepresiva, u dalších sice léky pomohou některé příznaky nemoci zmírnit, ale například potíže se spánkem přetrvávají. Čeští lékaři a sestry se proto

Více

Poruchy spojené s menstruačním cyklem a jejich léčba. MUDr. Zdeňka Vyhnánková

Poruchy spojené s menstruačním cyklem a jejich léčba. MUDr. Zdeňka Vyhnánková Poruchy spojené s menstruačním cyklem a jejich léčba MUDr. Zdeňka Vyhnánková Hormonální změny během menstruačního cyklu do ovulace stoupá hladina estrogenů 10x, hladina progesteronu je nulová v druhé polovině

Více

Možná Vás bude zajímat klinické hodnocení (studie) AZURE.

Možná Vás bude zajímat klinické hodnocení (studie) AZURE. Příručka pacienta Bylo Vám diagnostikováno onemocnění se syndromem chronické pánevní bolesti? Zažili jste pánevní bolest nebo nepříjemné pocity po dobu nejméně 3 z posledních 6 měsíců? Jste starší 18 let?

Více

Transkraniální elektrostimulace jako způsob rehabilitace částo nemocných dětí

Transkraniální elektrostimulace jako způsob rehabilitace částo nemocných dětí Transkraniální elektrostimulace jako způsob rehabilitace částo nemocných dětí Abstrakt V tomto článku se poprvé zkoumala účinnost transkraniální elektrické stimulace (TES) v programu rehabilitace dětí

Více

THE ORIGINAL FOTODOKUMENTACE PLENKOVÁ DERMATITIDA. MUDr. Paul H. Bescher, Pediatr D-6140 Bensheim

THE ORIGINAL FOTODOKUMENTACE PLENKOVÁ DERMATITIDA. MUDr. Paul H. Bescher, Pediatr D-6140 Bensheim FOTODOKUMENTACE PLENKOVÁ DERMATITIDA MUDr. Paul H. Bescher, Pediatr D-6140 Bensheim Zpráva o použití přípravku MARLY SKIN v pediatrické praxi při ošetření plenkové dermatitidy a ekzému ze slin Definice:

Více

Zdravotní deník pro sledování léčby

Zdravotní deník pro sledování léčby Zdravotní deník pro sledování léčby Péče o muže s rakovinou prostaty Proč bych měl být sledován pravidelně? Lékaři mi nedávno zjistili rakovinu prostaty, se kterou se budu dlouhodobě léčit. Můj lékař zvolil

Více

Vztah pacienta k diagnostice a léčbě idiopatických střevních zánětů možnosti a problémy

Vztah pacienta k diagnostice a léčbě idiopatických střevních zánětů možnosti a problémy Vztah pacienta k diagnostice a léčbě idiopatických střevních zánětů možnosti a problémy Vladimír Zbořil Interní - hepatogastroenterologická klinika Fakultní nemocnice Bohunice Masarykova Univerzita BRNO

Více

Výběr z nových knih 11/2007 psychologie

Výběr z nových knih 11/2007 psychologie Výběr z nových knih 11/2007 psychologie 1. Mé dítě si věří. / Anne Bacus-Lindroth. -- Vyd. 1. Praha: Portál 2007. 159 s. -- cze. ISBN 978-80-7367-296-6 dítě; výchova dítěte; strach; úzkost; sebedůvěra;

Více

Ošetřovatelský proces z hlediska akreditačních standardů SAK ČR

Ošetřovatelský proces z hlediska akreditačních standardů SAK ČR Ošetřovatelský proces z hlediska akreditačních standardů SAK ČR Lenka Gutová, Eva Pavelková SAK ČR Seminář MZ ČR 26.4.2007 Podpora řízení kvality v primární péči Je těžké měnit lidi, ale je možné změnit

Více

Kognitivně behaviorální psychoterapie

Kognitivně behaviorální psychoterapie Kognitivně behaviorální psychoterapie Užívá se hlavně v léčbě PPP, závislostí (obezita, alkohol, drogy, kouření) a dále v léčbě úzkostných stavů, fóbií, funkčních sexuálních poruch, chronických bolestivých

Více

Např: neúspěch u zkoušky, příliš velké pracovní napětí, rozchod s partnerem, úmrtí blízkého člověka (rodina, přítel).

Např: neúspěch u zkoušky, příliš velké pracovní napětí, rozchod s partnerem, úmrtí blízkého člověka (rodina, přítel). Otázka: Náročné životní situace Předmět: Základy společenských věd Přidal(a): Kriss Náročné životní situace (stres,frustrace,deprivace) = situace, které brání nebo stěžují člověku dosažení cíle Např: neúspěch

Více

PŘEKLADY DO PSYCHIATRICKÉ LÉČEBNY DOBŘANY

PŘEKLADY DO PSYCHIATRICKÉ LÉČEBNY DOBŘANY PŘEKLADY DO PSYCHIATRICKÉ LÉČEBNY DOBŘANY Katamnestická studie záznamů pacientů z ambulantních knih psychiatrického oddělení Nemocnice Ostrov (NEMOS PLUS s r.o.) za období 200-2011 Listopad 2011/ Dodavatel:

Více

ALKOHOL, pracovní list

ALKOHOL, pracovní list ALKOHOL, pracovní list Mgr. Michaela Holubová Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Michaela Holubová. ALKOHOL V naší kultuře se alkohol pojímá jako tzv. sociální pití. Je

Více

Hypoglykemické koma DEFINICE PŘÍČINY PŘÍZNAKY

Hypoglykemické koma DEFINICE PŘÍČINY PŘÍZNAKY Hypoglykemické koma DEFINICE Diabetes mellitus je chronické onemocnění metabolizmu glukózy charakterizované zvýšenou hladinou cukru v krvi, tj. hyperglykemií. Při nadměrném množství inzulinu a nízké hladině

Více

Edukační materiál. Strattera (atomoxetin) Informace pro lékaře týkající se posouzení a monitorování kardiovaskulárních rizik u přípravku Strattera

Edukační materiál. Strattera (atomoxetin) Informace pro lékaře týkající se posouzení a monitorování kardiovaskulárních rizik u přípravku Strattera Edukační materiál Strattera (atomoxetin) Informace pro lékaře týkající se posouzení a monitorování kardiovaskulárních rizik u přípravku Strattera Přípravek Strattera je indikován k léčbě hyperkinetické

Více

Možnosti a limity skupinové psychoterapie v podmínkách lůžkového psychiatrického zařízení

Možnosti a limity skupinové psychoterapie v podmínkách lůžkového psychiatrického zařízení Možnosti a limity skupinové psychoterapie v podmínkách lůžkového psychiatrického zařízení MUDr. Miroslav Sekot 1. Konference integrativní psychoterapie EMAUZY 8.6.2014 Psychiatrická klinika 1 LF VFN a

Více

SOUHRNNÝ PŘEHLED SUBJEKTIVNÍCH HODNOCENÍ

SOUHRNNÝ PŘEHLED SUBJEKTIVNÍCH HODNOCENÍ Studie Mladý ječmen STUDIE NA MLADÝ JEČMEN / r. 2002 Studii vypracoval MUDr. Miloslav Lacina ve spolupráci se společností Green Ways s.r.o.. Probíhala v roce 2002 v období podzim-zima - v období velké

Více

náročnost vyjadřuje subjektivní stránku vztahu člověka k situaci Objektivní stránka (problém) a subjektivní stránka (problémová situace)

náročnost vyjadřuje subjektivní stránku vztahu člověka k situaci Objektivní stránka (problém) a subjektivní stránka (problémová situace) 9. přednáška Náročné, stresové a konfliktní životní události Náročné (zátěžové) situace náročnost vyjadřuje subjektivní stránku vztahu člověka k situaci Co se vám jeví jako náročná situace? Situace je

Více

Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje. Mgr. Monika Řezáčová

Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje. Mgr. Monika Řezáčová Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Únor 2011 Mgr. Monika Řezáčová jedná se o poruchy chování, které se významně odchylují od normy většiny

Více

Rakovina tlustého stfieva a koneãníku. Doc. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. MUDr. Ludmila Boublíková MUDr. Drahomíra Kordíková

Rakovina tlustého stfieva a koneãníku. Doc. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. MUDr. Ludmila Boublíková MUDr. Drahomíra Kordíková TRITON Rakovina tlustého stfieva a koneãníku Doc. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. MUDr. Ludmila Boublíková MUDr. Drahomíra Kordíková Jitka Abrahámová, Ludmila Boublíková, Drahomíra Kordíková Rakovina tlustého

Více

Tereza Uhrová Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Psychiatrická klinika

Tereza Uhrová Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Psychiatrická klinika Tereza Uhrová Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Psychiatrická klinika I.LF UK a VFN Praha zařazení nálezů do kontextu! MoCA = 22 demence koncentrace, deprese, motivace, delirium. poskytnutí

Více

v léčbě úzkostných poruch

v léčbě úzkostných poruch Systematická desenzibilizace v léčbě úzkostných poruch Tvůrce metody: Joseph Wolpe, JAR, 1958 Teoretický základ metody: Teorie klasického a instrumentálního podmiňování (I. P. Pavlov, J. B. Watson, B.

Více

Trendy v péči o duševně nemocné Komunitní péče Denní stacionáře (DS Karlov )

Trendy v péči o duševně nemocné Komunitní péče Denní stacionáře (DS Karlov ) Trendy v péči o duševně nemocné Komunitní péče Denní stacionáře (DS Karlov ) Psychiatrická klinika VFN a 1.LF UK, Praha MUDr. Martin Černý Seminář: Trendy v péči o duševně nemocné. Komunitní péče. Výbor

Více

Standardy péče o osoby s revmatickou artritídou

Standardy péče o osoby s revmatickou artritídou Standardy péče o osoby s revmatickou artritídou Translation into: Completed by: Email: SOC 1 Lidé s projevy RA by měli mít včasný přístup ke klinickým/zdravotnickým odborníkům kompetentním pro stanovení

Více

Nabídka programů pro střední školy

Nabídka programů pro střední školy Nabídka programů pro střední školy Interaktivní hra více lektorů HRA O AIDS skupinová práce pod vedením lektorů na 5 interaktivních stanovištích výuka, názorné ukázky, plnění úkolů a možnost vyjádřit své

Více

KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ. Psychiatrická léčebna Kroměříž

KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ. Psychiatrická léčebna Kroměříž ÚVOD DO TEORIE KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE Prim.MUDr.Petr Možný Psychiatrická léčebna Kroměříž Základní předpoklady behaviorální terapie 1. Většina lidského chování, s výjimkou základních reflexů a

Více

SOUVISLOST REGULACE EMOCÍ S ONEMOCNĚNÍM ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

SOUVISLOST REGULACE EMOCÍ S ONEMOCNĚNÍM ŠTÍTNÉ ŽLÁZY Univerzita Palackého v Olomouci Katedra psychologie SOUVISLOST REGULACE EMOCÍ S ONEMOCNĚNÍM ŠTÍTNÉ ŽLÁZY Bakalářská diplomová práce Bc. Karolína Fryštacká PhDr. Martina Fülepová Obsah Teoretické ukotvení

Více

Obsedantně kompulzivní porucha. Aktualizace informací

Obsedantně kompulzivní porucha. Aktualizace informací Obsedantně kompulzivní porucha Aktualizace informací výskyt termínů MSK-10 obsedantně kompulzivní porucha F.42 (mezi neurotickými poruchami za úzkostnými, dělená podle převahy obsesí nebo kompulzí) DSM-IV

Více

Rozsah a zaměření jednotlivých kurzů vzdělávacího programu

Rozsah a zaměření jednotlivých kurzů vzdělávacího programu Rozsah a zaměření jednotlivých kurzů vzdělávacího programu Cílové skupiny: Sociální pracovníci Popis kurzů 1. Standard č. 5 Individuální plánování Cílem kurzu je rozšířit odborné znalosti a dovednosti

Více

Dotazník o podstoupené terapii (TSR)

Dotazník o podstoupené terapii (TSR) Jméno tazatele ID tazatele ID klienta Název zařízení ID zařízení Datum (dd.mm.rrrr) Kontakt: osobně telefonicky Obecné instrukce pro tazatele Každá z oblastí služeb sledovaných Dotazníkem o podstoupené

Více

Vídeňský program pro zdraví žen

Vídeňský program pro zdraví žen Vídeňský program pro zdraví žen Vzdělávání a další vzdělávání ve vídeňských nemocnicích na téma Násilí vůči ženám a dětem Program společně s Kanceláří pro ženy Města Vídeň, Nouzové volání pro ženy 24 hodin

Více

KRIZOVÁ INTERVENCE. Mgr. MORAVČÍK BRANISLAV KARIM FN BRNO

KRIZOVÁ INTERVENCE. Mgr. MORAVČÍK BRANISLAV KARIM FN BRNO KRIZOVÁ INTERVENCE Mgr. MORAVČÍK BRANISLAV KARIM FN BRNO Cíle prezentace Definování krize Představit formy krizové intervence Nastínit prvky krizové intervence Proč je potřebné myslet na krizovou intervenci

Více

Proč právě datum 12. 5.?

Proč právě datum 12. 5.? Proč právě datum 12. 5.? Na počest narození britské reformátorky lékařské péče Florence Nightingaleové (1820-1910) osvícené, odvážné a neúnavné ženy, která byla ve druhé polovině svého života upoutána

Více

Vztah pracující populace ke zdraví - poznatky z dlouhodobé studie české neselektované pracovní populace V L A D I M Í R K E B Z A,

Vztah pracující populace ke zdraví - poznatky z dlouhodobé studie české neselektované pracovní populace V L A D I M Í R K E B Z A, Vztah pracující populace ke zdraví - poznatky z dlouhodobé studie české neselektované pracovní populace L U D M I L A K O Ž E N Á, V L A D I M Í R K E B Z A, S T Á T N Í Z D R A V O T N Í Ú S T A V, P

Více

POMOC A PROVÁZENÍ DOSPÍVAJÍCÍCH A DOSPĚLÝCH OSOB S PORUCHAMI AUTISTICKÉHO SPEKTRA POHLEDEM KLINICKÉHO PSYCHOLOGA MGR. ING.

POMOC A PROVÁZENÍ DOSPÍVAJÍCÍCH A DOSPĚLÝCH OSOB S PORUCHAMI AUTISTICKÉHO SPEKTRA POHLEDEM KLINICKÉHO PSYCHOLOGA MGR. ING. POMOC A PROVÁZENÍ DOSPÍVAJÍCÍCH A DOSPĚLÝCH OSOB S PORUCHAMI AUTISTICKÉHO SPEKTRA POHLEDEM KLINICKÉHO PSYCHOLOGA MGR. ING. ALENA STŘELCOVÁ Autismus činí člověka osamělým. S pocitem vlastní jinakosti se

Více

Kurz rodinného poradenství pro pracovníky pomáhajících profesí. Poradenství pro rodiče, specifika symptomu užívání drog

Kurz rodinného poradenství pro pracovníky pomáhajících profesí. Poradenství pro rodiče, specifika symptomu užívání drog Kurz rodinného poradenství pro pracovníky pomáhajících profesí Poradenství pro rodiče, specifika symptomu užívání drog Pod pojmem užívání drog rozumíme širokou škálu drogového vývoje od fáze experimentování,

Více

1. Konference integrativní psychoterapie Skálova institutu. Mgr. Petra Léblová. p.leblova@seznam.cz

1. Konference integrativní psychoterapie Skálova institutu. Mgr. Petra Léblová. p.leblova@seznam.cz 1. Konference integrativní psychoterapie Skálova institutu Mgr. Petra Léblová p.leblova@seznam.cz Nádorová onemocnění patří mezi život ohrožující onemocnění Ročně onemocní 1 dítě ze 600 zdravých do 15

Více

PEDAGOGICKOPSYCHOLOGICKÁ DIAGNOSTIKA

PEDAGOGICKOPSYCHOLOGICKÁ DIAGNOSTIKA PEDAGOGICKOPSYCHOLOGICKÁ DIAGNOSTIKA Pedagogickopsychologická diagnostika je učitelův nástroj poznání podmínek, průběhu a výsledků řízeného procesu. Snaží se o poznání příčin, které učiteli umožní na základě

Více

Postoj a závazek EU před zasedáním OSN na vysoké úrovni o prevenci a kontrole nepřenosných chorob

Postoj a závazek EU před zasedáním OSN na vysoké úrovni o prevenci a kontrole nepřenosných chorob P7_TA(2011)0390 Postoj a závazek EU před zasedáním OSN na vysoké úrovni o prevenci a kontrole nepřenosných chorob Usnesení Evropského parlamentu ze dne 15. září 2011 o postoji a závazku EU před summitem

Více

Zklidňuj. MUDr.Petr Možný

Zklidňuj. MUDr.Petr Možný Zklidňuj ující dýchání MUDr.Petr Možný Příznaky hyperventilace Bušení srdce, zrychlená činnost srdce, pálení u srdce Závratě, točení hlavy; zhoršená koncentrace; rozostřené vidění; mravenčení nebo necitlivost

Více

Katedra chemie FP TUL www.kch.tul.cz

Katedra chemie FP TUL www.kch.tul.cz - poruchy trávení a metabolismu - poruchy způsobené nevhodnou výživou - poruchy způsobené nedostatečnou pohybovou aktivitou nepoměr energetického příjmu a výdeje 1. Příjem energie (určité živiny nebo skupiny

Více

Zdůvodů legislativních požadavků

Zdůvodů legislativních požadavků Kapitola 4 Děti s fyzickými nebo psychickými problémy Zdůvodů legislativních požadavků a také pro řadu objektivních přínosů jsou v mnoha předškolních zařízeních do programů výchovné péče integrovány děti

Více

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák Cévní mozková příhoda Petr Včelák 12. 2. 2015 Obsah 1 Cévní mozková příhoda... 1 1.1 Příčiny mrtvice... 1 1.2 Projevy CMP... 1 1.3 Případy mrtvice... 1 1.3.1 Česko... 1 1.4 Diagnóza a léčba... 2 1.5 Test

Více

ZÁKLADNÍ ŠKOLA DAMBOŘICE,

ZÁKLADNÍ ŠKOLA DAMBOŘICE, ZÁKLADNÍ ŠKOLA DAMBOŘICE, okres Hodonín, ŠKOLNÍ VZDĚLÁVACÍ PROGRAM pro základní vzdělávání Máš na to! Příloha č.1: Pravidla pro hodnocení žáků Verze z 30.08.2009 zpracována podle RVP ZV Platnost : 1.9.2009

Více

Postoj k nemoci. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje

Postoj k nemoci. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Červenec 2009 Mgr Ladislava Ulrychová Nemoc Chápat jako narušení jednoty a celistvosti organismu a prostředí

Více

HOSPICOVÁ PÉČE. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje

HOSPICOVÁ PÉČE. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje HOSPICOVÁ PÉČE Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Srpen, 2010 Bc. Höferová Hana HOSPICOVÁ PÉČE Bc. Höferová Hana Hospicová péče Je to forma

Více

Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Platby mimo zdravotní pojištění (XVI. díl)

Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Platby mimo zdravotní pojištění (XVI. díl) Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 14.5.2003 26 Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Platby mimo zdravotní pojištění (XVI.

Více

SYNDROM VYHOŘENÍ. PhDr.Jana Procházková jane.prochazkova@email.cz. Evropský sociální fond Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti

SYNDROM VYHOŘENÍ. PhDr.Jana Procházková jane.prochazkova@email.cz. Evropský sociální fond Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti SYNDROM VYHOŘENÍ PhDr.Jana Procházková jane.prochazkova@email.cz Evropský sociální fond Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti Definice pojmu Syndrom vyhoření burn out syndrom Existuje řada termínů,

Více

Měření efektivity informačního vzdělávání. Mgr. Gabriela Šimková gsimkova@phil.muni.cz KISK, Filozofická fakulta MU

Měření efektivity informačního vzdělávání. Mgr. Gabriela Šimková gsimkova@phil.muni.cz KISK, Filozofická fakulta MU Měření efektivity informačního vzdělávání Mgr. Gabriela Šimková gsimkova@phil.muni.cz KISK, Filozofická fakulta MU Evaluace jako výzkumný proces Formy informačního vzdělávání CEINVE Kontaktní (face to

Více