Hluboká nervosvalová blokáda - nový koncept nebo jen hledání důvodu pro sugamadex?

Transkript

1 Hluboká nervosvalová blokáda - nový koncept nebo jen hledání důvodu pro sugamadex? K. Cvachovec KARIM 2. LF UK v Praze KAIM IPVZ Praha ÚZS TU Liberec

2 Celková anestézie Farmakologicky navozený reverzibilní (?) útlum CNS umožňující provedení operačního (či dg.) výkonu Vyřazení veškerého vnímání a čití ztráta vědomí a amnesie analgesie vegetatívní stabilita svalové uvolnění Svalové uvolnění!

3 Nedostatečnou hloubku znecitlivění nelze nahrazovat podáním myorelaxancií! Jedna ze zjevených pravd, ověřeno časem

4 Jaká je optimální hloubka svalové relaxace? Záškub 10 25% referenční hodnoty při TOF 1 zajistí svalové uvolnění vhodné pro většinu klinických situací Brit J Anaesth 1982; 54:

5 120 pac., placebem kontrolovaná zaslepená prospektívní Anest.: TP, SX; dále Fent a ISO 1 MAC VEC 0,1 mg/kg a dále TOF 1 vs. placebo Operační podmínky hodnoceny chirurgem 1-4 U 62,3% operovaných s placebem (t. j. žádná NMB) hodnocení 1-2 Bez rozdílů v poop. bolesti, PONV a dalších komplikacích 62,3% Anesthesiology 2000; 93:1392 7

6 Kapnoperitoneum FRC, C TOT, P a CO 2 Umělá plicní ventilace Paw Operační polohy Zajištění DC TI (i LMA) Potřeba dobré svalové relaxace až do zrušení kapnoperitonea, pak relatívně krátký čas do vyvedení z anestézie Hluboká relaxace Lepší přehlednost operačního pole Kratší čas operace pravděpodobnost chirurgických komplikací (konverze) Umožní tlak kapnoperitonea Méně poop. obtíží Nižší spotřeba analgetik Rychlejší mobilizace, kratší hospitalisace Anesth Analg 2015;120:51 8

7 Mírný, mělký blok TOF 4, známky únavy Střední blok TOF 1-3 Hluboká blokáda PTC 1, TOF 0 Extrémní blokáda PTC 0 Anesth Analg 2015;120:51 8

8 28 žen k lsk. výkonu,? intrabdominální compliance při střední (TOF 1-3) a hluboké (TOF 0, PTC 1-3) NMB, každá pacientka vlastní kontrolou Vzestup intrabdominální compliance při hluboké NMB nevýznamný (0,31 0,15 vs. 0,29 0,15 mmhg/l, p=0,16) Dříve rodivší a dříve operované měly vyšší intraabdominální compliance při obou úrovní NMB Eur J Anaesthesiol 2013;30: e-supplement 51, page 146, Abstract 9AP3 3

9 24 elektívních pac., laparo NfE či PE, vizuální hodnocení SRS Srovnání Běžná NMB (ATR, MIV, TOF1-2) Hluboká NMB (ROC, PTC 1-2), Hodnocení SRS 4,0 0,4 vs. 4,7 0,4 (P 0,001) Hluboká blokáda nabídla lepší operační podmínky, nesoulad hodnocení chirurga a anesteziologa Brit J Anaesth 2014; 112:

10 RCT 100 pacientek; srovnání mělké (ROC 0,45 mg/kg) vs. hluboké (ROC 0,6 mg/kg + 5 mg pokud TOF 2) NMB Optimální operační podmínky při TOF 1 Ale: střední doba operace a 69±22? Mělká Hluboká Eur J Anaesthesiol 2014; 31:

11 PR studie, pac. s elektívní LCHCE, hluboká vs. žádná NMB, subjektívní hodnocení VAS Nežádoucí události 12/25 vs. 1/25 U 40% pac. bez NMB přidáno 0,3 mg/kg ROC (VAS zlepšeno o 62) Bez rozdílu v pooper. průběhu FVC, FEV 1 či PEF Bez rozdílu v bolesti 24h poop. (Mo, VAS) Bez rozdílu V délce operace Času do extubace Pobytu na PACU Surg Endosc 2015; 29:

12 14 pacientek, částečně zaslepeno Hluboká (ROC 1 mg/kg; PTC 1) vs. žádná NMB, prostor mezi trokarem a promontoriem os sacrum? Při KP 8 mmhg prostoru o 0,3 cm (95% CI 0,06 0,54 /P=0,005/) Při KP 12 mmhg prostoru celkem 0,33 cm (95% CI 0,07 0,59 /P=0,01/) Při hluboké NMB lepší subjektívní hodnocení operatérem /P=0,03/ Ale NMB nebyly operatérem vyžadovány K dekurarizaci sugammadex Acta Anaesth Scand 2015; 59:

13 20 pac. ASA 1-3, laparo CHCE, srovnání bez relaxace a hluboké NMB (ROC, PTC 1) Střední IAP umožňující operaci bez NMB 12,75 4,49 mmhg Po navození hluboké NMB střední IAP 7,2 2,51 mmhg IAP o 5,55 5,08 mmhg (P 0,001) Rozdíl výraznější u žen a mladších osob Acta Anaesth Scand 2015; 59:

14 NMB zlepšuje operační podmínky u některých radikálních PE Ale: velmi dobré či vynikající podmínky dosaženy i bez NMB Hluboká blokáda zlepšuje podmínky pro chirurga u laparoskopické ChCE, HE, NfE a PE Ale: až u 50% operovaných bylo bez ohledu na hloubku NMB nutné navýšit tlak v pneumoperitoneu Prospěch pro pacienta neprokázán Hlubokou NMB (PTC 2) lze doporučit u laparoskopických ChCE, NfE a PE Ideální hloubku NMB u výkonů z laparotomie nelze stanovit Acta Anaesth Scand 2015; 59: 1 16

15 Jsou při hluboké blokádě lepší operační podmínky? Subjektívně dle operatéra ano Je hluboká NMB nezbytná? Odpověď nejednoznačná Výkony i bez NMB Bez rozdílu v hemodynamice, Paw či ABR Klinická hodnocení: rozdíly nezřídka hraniční Srovnání problematická (s čím srovnáváme?) Anesth Analg 2015;120:51 8

16 Lze při hluboké NMB užívat nižší insuflační tlaky? Pravděpodobně ano, ale Přinášejí nižší insuflační tlaky prospěch operovanému? Bez rozdílu mezi 16 a 12 mmhg v chirurgické morbiditě, četnosti konverzí, dopadu na hemodynamiku, potřebu analgetik poop., délku hospitalisace či spokojenost pacientů Při nižších tlacích 8-9 mmhg méně poop. bolesti Ale: delší operační časy I jiné metody bolestí v levém rameni Cochrane Database Syst Rev 2014;3:CD Anesth Analg 2015;120:51 8

17 Brit J Anaesth 2010; 105:

18 Je tedy nutná hluboká nervosvalová blokáda a co z jejího užití vyplývá? Nepominutelný význam dostatečné hloubky znecitlivění Přínos hluboké NMB pro pacienta neprokázán U laparoskopických (a robotických) výkonů možný přínos pro operatéra Potřeba dobrého svalového uvolnění a nehybnosti až do pozdních fází výkonu Každý operatér (i pacient!) je jiný Vnímat riziko PORC ( komplikací) Potřeba farmakologické dekurarizace Neo ( delší čas) Sugammadex ( vyšší náklady) Měřit odeznění NMB (TOF 0,9)

19 Děkuji za pozornost