AIDS a prostituce v rozšířené Evropské unii Staré téma - nové cesty

Transkript

1 AIDS a prostituce v rozšířené Evropské unii Staré téma - nové cesty Dokumentace semináře AIDS a prostituce v rozšířené Evropské unii, staré téma nové cesty v říjnu 2004 na Krajském úřadu v Plzni. 1

2 OBSAH Strana 5 Předmluva k dokumentaci konference 2004 Elisabeth Suttner-Langer, Dipl.Soz.Päd.(FH), vedoucí projektu JANA Strana 7 Staré téma - nové cesty Ulla Krämer, Martina Schuster, Karin Topper service e.v. Sex Workers Rights International Strana 9 Současná legislativa PN a prostituce v ČR Prof. MUDr. Vladimír Resl, CSc., vedoucí dermatovenerologického oddělení Fakultní nemocnice vplzni Strana 13 Prevence AIDS v Bavorsku před novou výzvou Přednáška ministerského rady Dr. Georga Walzela, vedoucího referátu pro sociální lékařství, závislosti a drogy, Bavorské státní ministerstvo pro životní prostředí, zdraví a ochranu spotřebitelů Strana 17 HIV v Plzeňském kraji Tiráž Přednáška Doc. MUDr. Dalibora Sedláčka, PhD., vedoucího AIDS centra Západočeské univerzity vplzni Vydavatel: Lektorát: Překlad: JANA - AIDS Präventionsprojekt Regierung der Oberpfalz Emmeramsplatz 8, Regensburg service e.v. - Sexworkers Rights International Hessestr. 4, Nürnberg (Ulla Krämer, Martina Schuster) Aliance, překladatelská a tlumočnická kancelář Strana 24 Strana 33 Zkušenosti s prosazováním nového infekčního zákona Přednáška Heidrun Nitschke, lékařky pro gynekologii a porodnictví, Zdravotní úřad Köln, Poradna pro pohlavně přenosná onemocnění včetně AIDS Zkušenosti s vyšetřováním STD u prostitutek v Karlovarském kraji Úprava: Projektarbeit Heine c/o U. Heine Denisstr. 68, Nürnberg Přednáška paní MUDr. Heleny Němcové, vedoucí kožního oddělení Nemocnice Sokolov Tisk: Regierung der Oberpfalz Emmeramsplatz 8, Regensburg 2006 Alle Rechte vorbehalten Pořizování kopií je povoleno jen se souhlasem vydavatele. Strana 38 Nové možnosti přeshraniční spolupráce na příkladu projektu BORDERNET Přednáška paní Dipl. Soz. Elfriede Steffan, vědecké pracovnice nadace SPI-Forschung ggmbh, Sociálně pedagogický ústav Berlín 2 3

3 Předmluva k dokumentaci konference 2004 Vážené dámy a pánové, právě jste otevřeli dvojjazyčnou dokumentaci naší česko-bavorské konference, která se konala na Krajském úřadě v Plzni 20. října roku 2004 a byla zaměřena na téma AIDS a prostituce v rozšířené Evropské unii staré téma - nové cesty Kolektiv projektu JANA, zabývající se prevencí AIDS, vidí jako svůj důležitý úkol vytváření binacionální pracovní sítě českých a německých odborníků, v jejímž rámci lze uskutečňovat setkávání na diskusních fórech. Proto projekt JANA zval pravidelně v posledních letech české a německé odborníky ke spolupráci a k výměně zkušeností v různých oblastech, jakými byly například sexualita, prostituce, zdravotní prevence, prevence AIDS nebo práce se zákazníky prostitutek. V otevřené atmosféře, během diskuse o různých pracovních postupech a způsobech, mohou být utvářeny vlastní názory. V mezinárodních souvislostech je možné lepší porozumnění profesního přístupu odborníků z různých zemí. V rámci těchto konferencí chceme podpořit proces utváření společné Evropy, což vyžaduje porozumnění, sblížení a další vytváření postojů a konceptů obou zemí. Na šesti referátech dokumentuje tato publikace různé úhly pohledu a východiska, která preventivní práce s prostitutkami představuje. Problematika prostituce v pohraničí postihuje obě země stejně. Poptávka po sexuálních službách přichází převážně od mužů žijících v Německu. Ženy pracující v sexbyznyse jsou jen z části Češky, asi 2/3 jich pochází z jiných východoevropských zemí. Většina našich klientek se neidentifikuje s profesí sexuální pracovnice, nemá proto žádné profesionální pracovní nasazení. Klientky nejsou jako prostitutky socializované. Prostituce bývá před rodinou utajována. Ženy mají málo sebevědomí a bojí se odhalení způsobu, jakým vydělávají peníze,žijí v kompletní závislostli na různých ilegálních strukturách a jsou bezmocně odevzdány lidsky nedůstojným pracovním podmínkám, které jsou orientovány na ekonomický zisk. 4 5

4 Staré téma - nové cesty Infekce neznají hranice, preventivní počínání pro zmírnění šíření pohlavně přenosných chorob musí být prováděno společně. Počet nově infikovaných zřetelně stoupá, obzvlášť počty nově HIV infikovaných v některých zemích ve východní Evropě rostou explozivně. V Čechách má být v budoucnu schválen zákon o regulaci prostituce. Doufáme, že díky takovýmto seminářům je diskuse o pravidlech, která slouží k ochraně žen a jejich zákazníků, ještě více podporována. Každá vyhláška a každý právní předpis, který se zabývá ženami v prostituci, by měl brát ohled na to, že většina žen se v takovéto situaci ocitne z důvodu vnějšího tlaku v podobě hospodářských, politických a sociálních nedostatků. Na tomto základě bude dobrovolná, bezplatná a anonymní nabídka zdravotní péče a sociální pomoci vždy důležitým bodem ve styku s lidmi ze sociálně okrajových skupin. JANA pracuje na základě akceptujícího přístupu k momentální životní situaci žen. Spoléháme na odpovědnost klientek, která je klíčovou kvalifikací k jejich dlouhodobé a tvalé změně chování. Spojením prevence a zdravotní péče v rámci depistážní sociální práce jsou rizikové skupiny snadněji dostupné a mohou se k této korekci svého chování lépe motivovat. Doufám, že výměna zkušeností mezi německými a českými odborníky bude i nadále pokračovat, že JANA jako česko-německý projekt bude i nadále financována německým zřizovatelem a že v budoucnu také dosáhne ještě větší podpory z české strany. Domažlice/Regensburg, listopad 2005 Na konferenci k boji proti AIDS, kterou pořádal evropský ministr zdravotnictví v únoru 2004 v Dublinu, bylo tématizováno dramatické zvyšování počtu nově HIV infikovaných ve východní Evropě. V Dublinském prohlášení, které bylo výstupem této konference a s nímž souhlasí evropští ministři zdravotnictví, je řečeno, že této krizi lze čelit zesílenou koordinací, spoluprací a partnerstvím v rámci našich zemí i mimo ně. Podporovat hranice překračující a interdisciplinární výměnu, byla jedna z intencí konference AIDS a prostituce v rozšířené unii, staré téma - nové cesty". Různé perspektivy, zkušenosti a preventivní nasazeníjsou zdokumentovány v předkládané publikaci. Infekce neznají - to platí i pro HIV/AIDS. I koncepty zdravotní prevence musí tyto hranice překračovat. Společné struktury v prevenci, diagnostice a léčbě musí být etablovány a vyhodnocovány. Politickým a regionálním změnám rozšiřující se unie musí být vystaven účet. Podle zprávy ILO z května 2004 se počet lidí, kteří migrují, aby našli práci v jiných zemích, pořád zvyšuje. Muži a ženy volí cestu vystěhování, aby si zajistili své živobytí, mezi jiným i prostitucí. Rozšíření EU 1. května 2004 přináší novou kvalitu tohoto migračního pohybu. Doposud chybí adekvátní způsoby, jak s tímto mezinárodním fenoménem vyjít. Chybí fundované analýzy, specifické nabídky podpory a flexibilní koncepty, které budou evaluovány v pravidelných odstupech a upraveny ve změněných nárocích a rámcových podmínkách. Především težce přístupná a vysoce citlivá oblast sexbyznysu potřebuje zvláštní způsoby přiblížení se. Nízkoprahové a akceptující nasazení umožňuje přístup k jeho aktérům/aktérkám. Jen tak může být sladěno šíření informací a speciální nabídky pomoci se skutečnými potřebami a požadavky. Restriktivní nebo dokonce kriminalizující opatření zesilují utváření závislosti. Mnohokrát se vyplatí brát změny v potaz a pochopit je jako novou výzvu. Zdravotní politika v evropském rozměru vyžaduje akceschopné, hranice překračující struktury s vysokou 6 7

5 mírou flexibility. S ohledem na měnící se situaci musí být koncepty permanentně evaluovány a upravovány. Partnerská spolupráce zemí a odborných okruhů musí být zesílena. Konference byla východiskem k výměně zkušeností a vědomostí. Musí následovat další kroky ke spojení hodnotného s inovačním, k vývoji společné strategie a uskutečňování nových akčních konceptů. Současná legislativa PN a prostituce v ČR Prof. MUDr. Vladimír Resl, CSc., vedoucí dermatovenerologického oddělení Fakultní nemocnice v Plzni Šíření pohlavních nemocí data a fakta Ulla Krämer, Martina Schuster, Karin Topper service e.v. Sex Workers Rights International K situaci pohlavních nemocí v ČR je zde oficiální statistika až do roku Kromě toho evidujeme přesná měsíční statistická čísla z jednotlivých krajů. Údaje ukazují, že počet onemocněných syfilidou narůstá. Také se nám vyskytly případy vrozené syfilis. Jde o jev, který se objevil poprvé až po otevření hranic směrem na Západ a jeho čísla jsou mizivá. Dále jsou zde čísla časné a pozdní syfilidy. Nečekaný vývoj byl zaznamenán u kapavky, protože ta nám neustále klesá. Zde je potřeba říci, že někteří pacienti se léčí individuálně a tedy existuje určitá podhlášenost ne všechna onemocnění jsou hlášena a statisticky zachycena. Patrně se vlivem antibiotik změnil agens, takže dochází k menšímu záchytu případů. Pohlédneme-li na Západočeský kraj, který je administrativně rozdělen na Karlovarský a Plzeňský a který nás jako bezprostředního souseda Bavorska zajímá nejvíce, byl zaznamenán úbytek případů onemocnění syfilis. Podobně je tomu s kapavkou: tendence je stále sestupná. Po rozdělení byly 104 případy, nyní jich bylo zachyceno 21. Celkem mají čeští občané o polovinu méně infekcí než cizinci. 8 9

6 Souhrnem lze v současné době říci, že je určitá stabilizace nárůstu sexuálně přenosných chorob v ČR. V posledních letech pozorujeme v celé ČR asi 4 % nárůst kapavky oproti předchozím létům. Snad je to nějaký globalizační fenomén nebo bylo zlepšeno hlášení vlivem zavedení tzv. státního dozoru. Dále jsme pozorovali o 30 % nižší počty syfilis v minulém roce a jenom 7 % vrozených syfilis. Za velmi vážnou lze považovat skutečnost, že v celé ČR onemocnělo na syfilis 77 těhotných žen. Dále je známo, že nejvíce jsou postiženy skupiny let (většina z nich 30 let) a ženy let (většina z nich 25 let). Největší výskyt sexuálně přenosných chorob je v Moravskoslezském kraji, tzn. kolem Ostravy na severu Moravy, dále v kraji Ústeckém, který sousedí s Německem, potom v Praze a v kraji Karlovarském. Nepříznivá je zejména situace u studentů, žáků a mužů se základním a středním vzděláním. Co se týče léčby, převládá samozřejmě léčba penicilinem, což je lék volby. U kapavky se používá především tetracyklin nebo azitromicin. V podstatě se dá konstatovat, že v současné době je situace v ČR relativně příznivá. V našich sousedních zemích vyjma Slovenska jsou počty sexuálně přenosných chorob včetně HIV mnohem vyšší. Jsou snad naše preventivní aktivity na tak slušné úrovni a nebo se naše obyvatelstvo přeci jen chová relativně zodpovědně? Jisté je, že existují určité rozdíly v morálce malých měst či venkovských sídel a velkých měst. V naší republice, a to platí i pro západočeský region, máme poměrně velké množství malých obcí. Chtěl bych ale konstatovat, že samozřejmě nesmíme usnout na vavřínech. Musíme rozvíjet naše aktivity dále, protože každý zachycený a léčený případ zabrání dalšímu šíření. Legislativa týkající se boje proti pohlavním nemocím Současný stav legislativy v ČR je neuspokojivý. Bylo sice přijato několik zákonů týkající se hygieny a epidemiologie, které se naší problematiky velmi dotýkají, ale celá řada zákonů léčebně preventivních v parlamentu stále visí a není novelizována. Především se na veřejnost dostal zákon č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví a změně některých zákonů s tím souvisejících. Kromě infekčních problematik, jako hygieny vody a desinfekce a deratizace, je zde také oddíl o vyšetřování viru lidské imunodificity. V České republice, jako ostatně v celé Evropě platí, že fyzickou osobu nelze vyšetřovat na AIDS bez jejího souhlasu. Z určitých důvodů, které pocházely z kriminální oblasti, byl tento zákon lehce zmírněn. Tzn., že je možné odebrat vzorky na test HIV bez souhlasu v případě obvinění z trestného činu ohrožování pohlavní nemocí nebo při trestném činu znásilnění apod. Kromě toho se u nás provádí testy na HIV u těhotných žen. Zákon upravuje i odběr a zpracování osobních údajů. Dále byl nově zřízen institut státního zdravotního dozoru, který má existovat v každém kraji a kdy dermatovenerolog spolu s epidemiologem administrativně řídí problematiku v oblasti prevence a boje proti pohlavním nemocím. Vynutila si to praxe, vlastně privatizace zdravotnictví. V tomto zákoně také stojí, že pacientům nabízíme léčbu syfilis a kapavky a že je můžeme definitivně vyléčit, že se mají podrobit lékařskému vyšetření, mají dodržovat poučení lékařů a nevykonávat činnosti, které by ohrožovaly jejich zdraví. Jsou povinni informovat lékaře a má se provést epidemiologické šetření s určením kontaktů a zdrojů nákazy. K tomu byl vydán nový předpis metodický návod na řešení problematiky HIV a AIDS. Dosud pracujeme podle vlastních standardů, které jsme vypracovali ke všem pohlavním chorobám a dle starého věstníku ministerstva zdravotnictví, který platí již od roku 1968, ale bude patrně anulován jinými přijímanými zákony. Rovněž se bere zřetel na úmluvu o lidských právech a o biomedicíně, což je nedávno přijatý zákon v rámci vstupu do EU. Zpracována je i mlčenlivost o lékařském tajemství, dále jeho rozsah. Prostituce v legislativě a zdravotní prevence V následující části bych se chtěl věnovat prostituci. Známe tzv. hotelovou, barovou prostituci, provozovanou pod rouškou masážních, erotických salónů, bytovou prostituci, což jsou vlastně callgirl, a dále pouliční prostituci ve městech, na kterou se nabalují kuplíři, pasáci, kriminální živli a v neposlední řadě také drogová problematika. Epidemiologicky nejzávažnější je pouliční prostituce, která se děje na parkovištích, silnicích a především ji využívají řidiči kamionů. U těch posledních dvou uvedených existuje především nebezpečí značného ohrožení sexuálně přenosnými chorobami včetně ADIS. Takovým novým rysem prostituce je, že začíná mít určitý sociální aspekt. Také je jednou z možností k získávání drog. Na našem území byla v roce 1885 ještě za Rakouska-Uherska zavedena tzv. reglementace nebo tulácký zákon. Po založení Československé republiky byl roku 1922 nahrazen aboličním 10 11

7 zákonem, který upravoval potírání pohlavních chorob. Postupně docházelo k novelizacím tohoto zákona a některé jeho části stále platí. Zajímavé bylo řešení prostitučního reglementu z doby Rakouska-Uherska, který v podstatě řeší všechny problémy, na které naše veřejnost poukazuje. Určoval, kde se smí prostituce provozovat, jak má být omezena, jaké mají být prohlídky apod. Až donedávna jsme měli problém s tím, že jsme v roce 1904 a posléze až v roce 1954 přijali řadu mezinárodních ujednání o potlačování a o zrušení obchodu s lidmi a využívání osob k prostituci. Podle této mezinárodní smlouvy by měla být veškerá prostituce na území České republiky trestná. Tato problematika se neřešila, jen se obcházela. Nedávno vypověděli tuto smlouvu v Maďarsku a Česká republika se k tomu připojila. Tento krok byl klíčovým okamžikem v legislativě, neboť zrušení této smlouvy umožní vyřešit danou situaci, aby stát nemohl být prohlášen za pasáka. Kromě toho již zmíněné zavedení státního dozoru přineslo řešení pro mnoho dalších problémů. Samozřejmě, že náš stát má vedle zdravotní legislativy i další zákony, které řeší mimo jiné kuplířství nebo pohlavní zneužívání, ohrožování mravní výchovy atd. Tyto zákony tvoří součást trestného zákoníku. Z důvodu tlaku veřejnosti je v současné době u nás v připomínkovém řízení zákon o regulaci prostituce. Tento navrhuje a obsahuje definici prostituce a měl by být projednáván v rámci obcí. Definuje, které osoby jsou oprávněny k provádění prostituce, a předepisuje povinnost vydávat lékařská osvědčení. Dále ukládá prostitutkám daňovou povinnost a definuje i přestupky. Obce mají stanovit, kdy je možné prostituci provádět. Dermatologická společnost má k mnohému řadu výhrad a navrhla i s ohledem na ekonomiku základní vyšetřovací schéma. Je otázkou, jak řešení celého problému dopadne. Tento zákon platí pro občany ČR i EU. Ti by měli také nárok na vyšetření a léčení v rozsahu zdravotní péče toho kterého státu. Podle našich zkušeností z projektu JANA by asi polovina nebo třetina prostitutek zůstala nepokrytá, protože se nejedná o občany EU. Hlavním zdrojem infekcí jsou totiž občanky z Ukrajiny, Ruska, Běloruska, Thajska a jiných mimoevropských zemí. K zákonu o regulaci byla již vydána také vyhláška, ke které jsme se vyjadřovali. Mimo jiné jsou v ní řešeny náležitosti posudku, vstupní vyšetření atd. Prevence AIDS v Bavorsku před novou výzvou Přednáška ministerského rady Dr. Georga Walzela, vedoucího referátu pro sociální lékařství, závislosti a drogy, Bavorské státní ministerstvo pro životní prostředí, zdraví a ochranu spotřebitelů Na Bavorském státním ministerstvu pro životní prostředí, zdraví a ochranu spotřebitelů vedu referát pro drogové závislosti a prevenci AIDS, a ve svém krátkém příspěvku se zabývám především tématem projektu JANA. JANA je důležitou součástí bavorské politiky v oblasti AIDS. Jedná se o poměrně malý, ale důležitý společný projekt na ochranu proti AIDS s Českou republikou. Chtěl bych Vám nejdříve zprostředkovat malé nahlédnutí do celkové koncepce bavorské péče a politiky v oblasti AIDS a poté se věnovat zvlášť projektu JANA a aktuálním problémům prevence. Prevence HIV v Bavorsku AIDS je znám přibližně 20 let a v Evropě byl dříve pojmem hlavně v západních zemích. Na východě Evropy nemělo téma AIDS téměř žádnou relevanci, což bylo podmíněno i existencí Železné opony. V Bavorsku je podle aktuálních čísel institutu Roberta Kocha v současné době infikováno HIV cca lidí, z toho zhruba dvě třetiny žijí v hlavním městě spolkové země v Mnichově. Momentálně byl v Německu a Bavorsku zjištěn mírný 12 13

8 nárůst infekcí HIV u dvou skupin osob. Nejvíce postiženou skupinou je skupina homosexuálně aktivních mužů. Tyto osoby získávají infekci HIV v Německu nově. Druhou skupinou osob, skupina migrantů, která přináší infekci do Německa z vysoce prevalenčních zemí Afriky. Kromě toho byl zjištěn marginální nárůst případů infekce u ostatních skupin obyvatelstva. Bavorská státní vláda bere ohrožení nemocí AIDS velmi vážně a dává každoročně k dispozici vysokou částku na boj proti AIDS. V příštím roce to bude 4,2 miliónů Euro. Z těchto prostředků podporujeme síť jedenácti psychosociálních poraden v celém Bavorsku, z toho je pět v Mnichově. Prvním záchytným centrem jsou a zůstanou poradny na zdravotních úřadech, k tomu přistupují další nabídky podpory pro postižené a celá řada speciálních projektů, například v oblasti tzv. AIDS-Hilfen a jiných svépomocných organizací. Tyto nabídky se dostávají přesně ke svým cílům - k různým skupinám obyvatelstva a postiženým osobám. Bavorská politika v oblasti AIDS spoléhá v první řadě na prevenci a ve druhé řadě, se stejnou prioritou, na pomoc postiženým. Máme vybudovaný systém, v němž lidé nemocní AIDS i jejich partneři nacházejí poradenství, podporu a pomoc při řešení životních otázek. Naším cílem je, aby se lidé postižení AIDS mohli v naší společnosti cítit bezpečně. Například v nemocnici při operaci, v případě zákroku aj. např. u zubního lékaře atd. by měli by být ochotni a schopni se přiznat ke své infekci a umožnit tak ošetřující osobě nebo v případě pohlavních kontaktů partnerovi učinit příslušná ochranná opatření. Problémy v oblasti prevence AIDS V oblasti prevence AIDS máme v současné době čtyři problémy, o kterých bych se zde chtěl zmínit. Klesající vědomí rizika u mladistvých Hlavním problémem je drasticky snížené vědomí rizika AIDS především u dorůstající generace. Mladí lidé, aspoň v Německu, v Bavorsku, jsou méně přístupní poselstvím upozorňujícím na nebezpečí a tím na možnosti ochrany před AIDS. Proto se chceme zaměřit právě na mladé lidi. V této oblasti spolupracujeme s BZGA (Spolkovou centrálou pro zdravotní osvětu). Cílem je, aby mladí lidé zacházeli s ohrožením beze strachu a přesto suverénně. Chceme zabránit vypuknutí hysterie a paniky, jak jsme je zažili koncem 80. let. Tehdy bylo téměř nemožné hovořit o tématu AIDS bez emocí a strachů nebo jiných pocitů ohrožení. Vzrůstající upouštění od použití kondomu u mužských homosexuálů Druhou rizikovou skupinou, která nám dělá velké starosti, jsou homosexuálně aktivní mladí muži, jak ti, kteří do prostředí vstupují nově, tak i ti muži, kteří v homosexuálních prostředích žijí již dlouho. V homosexuálních prostředích, které lze najít v Bavorsku především v Mnichově, ale i v jiných velkých městech, dochází stále více k nebezpečnému chování. V přibývající míře se upouští od použití kondomu, a to nejen z nedbalosti, nýbrž vědomě pro potěšení z rizika, které je velmi těžké pochopit. Reagujeme na to prevenčními projekty blízkými homosexuálnímu prostředí, v nichž pracovníci tzv. AIDS-Hilfen přicházejí do prostředí k postiženým lidem, identifikují ty, kteří jsou nápadní riskantním chováním a oslovují je, aby u nich dosáhli pochopení a změny chování. Pro tyto aktivity jsme jen v roce 2004 vedle menších projektů v Řeznu a v Norimberku zahájili projekt v Mnichově s rozpočtem ve výši cca Euro. Prostituce v migraci Třetí velký problém je částečně důsledkem rozšíření EU na východ. V Německu máme doposud relativně nízký počet osob infikovaných HIV, přestože tato nemoc u nás existuje již více než 20 let. Víme, že infekce je hodně rozšířená především na Ukrajině, v Bělorusku, v pobaltských státech a ve Společenství nezávislých států, a obáváme se, že přes otevřené hranice by mohlo docházet k zavlečení a přenosům infekce. Proto hodnotíme práci v rámci projektu JANA jako obzvlášť důležitou a jsme vděční Plzeňskému kraji, že naše úsilí podporuje. Protože v českých klubech pracuje mnoho žen, které pocházejí i z vysoce prevalenčních zemí, existuje nebezpečí, že se nemoc AIDS prostřednictvím prostituce rozšíří více i v Německu. Počet prostitutek infikovaných HIV sice skutečně není velmi vysoký, v současné době jsou to pouze tři ze 700 osob této vysoce rizikové skupiny. Nesmíme ovšem vycházet z toho, že to bez cílené prevenční práce takto zůstane, a proto chceme v projektu JANA pokračovat. Momentálně je situace těžká a nelze ani formulovat stoprocentní prognózu, zda a jakou formou bude moci být projekt JANA nadále finančně podporován. Souvisí to s tím, že jako všude i v Bavorsku musíme hodně šetřit. Mohu Vás ale ujistit, že ministerstvo zdravotnictví v rámci možného udělá všechno pro to, aby projekt JANA zůstal zachován a aby se v něm pokračovalo. Víme, jak je projekt JANA důležitý, protože v něm vidíme smysluplnou možnost zamezení přenosu nemoci přes hranice. Kromě toho jsme si vědomi naší odpovědnosti. JANA by nebyla nutná, kdyby prostitutky v Čechách neměly německé zákazníky. V současné době financuje spolková 14 15

9 země Bavorsko jedno pracovní místo s polovičním úvazkem na vedení projektu a dvě pracovní místa zaměstnankyň streetworku. Možná, že budeme moci projekt JANA dokonce rozšířit v rámci sítě Bordernet nebo jiného projektu, snad i v jiné formě, a zahrnout do něj další kraje České republiky. Protože jev, o němž zde hovoříme, není v žádném případě omezen pouze na Plzeňský kraj. Složitá finanční situace Posledním problémem je finanční situace státu. V Bavorsku jsme ovšem toho názoru, že peníze na prevenci by měly být k dispozici vždy, a proto uděláme všechno pro to, aby byly i nadále zachovány projekty, které považujeme za důležité a které jsou prokazatelně účinné. HIV v Plzeňském kraji Přednáška Doc. MUDr. Dalibora Sedláčka, PhD., vedoucího AIDS centra Západočeské univerzity v Plzni Celosvětové rozšíření infekce HIV Ve své přednášce se zaměřím na HIV pozitivní pacienty, kteří žijí v bývalém Západočeském kraji, tzn. na území Karlovarského a Plzeňského kraje, ve spádové oblasti našeho AIDS centra. Nejprve bych se vrátil trochu do historie a připomněl rok 1981, kdy byly popsány první případy AIDS v USA. Od té doby se situace výrazně zhoršila. Ke konci prosince 2003 bylo ve světě odhadem celkem 40 mil. osob infikovaných HIV. Ke stejnému datu zhruba 28 mil. HIV pozitivních osob v terminální fázi zemřelo. Jen za rok 2003 se nově infikovalo téměř 5 mil. osob a 3 mil. osob v rozvinutém stadiu ve světě zemřely. Nejpostiženější je subsaharská Afrika, kterou lze pravděpodobně nazvat kolébkou této nemoci. Následuje jihovýchodní Asie a v poslední době, zejména za poslední dva až tři roky, přibývá oblast bývalého Sovětského svazu a Východní Evropy. Největší počet nově infikovaných byl zaznamenán v subsaharské Africe, v oblasti, která vede i v nejvyšším počtu úmrtí. Odhaduje se, že během jediného dne se ve světě infikuje zhruba osob, z toho dětí do 15 let. 95 % z nich žije v rozvojových zemích, zejména v Africe, Asii a Jižní Americe. Boj s virem HIV a léčba HIV pozitivních pacientů Nejvíce onemocnění způsobuje lidský retrovirus HIV 1. Kromě tohoto viru existuje ještě virus HIV 2, který vyvolává jen asi 5 % onemocnění ve světě. Dnes máme poměrně dobré možnosti, jak ovlivnit replikační cyklus viru, tzn. zbrzdit množení tohoto viru v napadených lidských buňkách. Napadenými buňkami jsou především pomocné CD4 pozitivní T lymfocity, které jsou velmi důležitou součástí imunitních odpovědí obranných mechanizmů člověka

10 Pokud jsou tyto buňky v průběhu času virem HIV 1 zničeny, tak dochází ke kompletnímu rozvratu imunitní odpovědi. Nastupují podmínky pro vznik oportunních infekcí, které se u běžné populace nevyskytují, protože jsou vázány výlučně na těžkou poruchu imunitního systému, zejména na její specifickou buněčnou složku. V posledních asi dvou až třech letech se do klinické praxe zavádí nová skupina léků, která se označuje jako inhibitory fúze. Tyto přípravky umí blokovat jeden velmi důležitý glykoprotein na povrchu viru HIV, který je zodpovědný za vazbu na cílovou buňku. Jeden z léků, který je už v klinické praxi využíván, se jmenuje Enfuvirtid, firemně Fuzeon. V České republice máme k dispozici celé spektrum léků, které jsou používány i v jiných evrop-ských zemích a v USA, včetně již zmíněného léku Enfuvirtid, který patří k nejnovějším přípravkům. Léčba HIV pozitivních pacientů je komplexní. V prvé řadě se jedná o léčbu medikamentózní, kdy pacienti užívají příslušné léky, které inhibují replikační cyklus. Léky se podávají v různých kombinacích. Nové zkušenosti ukazují, že monoterapie nebo dvojkombinace těchto přípravků vede poměrně rychle k rezistenci viru na léčbu. Toho času máme k dispozici 21 přípravků, které nám umožňují získat 1333 trojkombinací. Tato trojkombinace je základním léčebným přístupem u infekce HIV. Tak můžeme pro každého pacienta vytvořit na míru léčebnou kombinaci. Kromě medikamentózní léčby přichází v úvahu ještě celá řada dalších opatření, zejména léčba komplikací, které jsou bohužel často vyvolávány těmito přípravky. Žádný přípravek není bez nežádoucích vedlejších účinků a i ten nejméně škodlivý je schopen za určitých podmínek vyvolat poměrně závažná onemocnění. Kromě léčby komplikací se musíme samozřejmě věnovat také prevenci a léčbě oportunních infekcí. To je velmi složitá situace zejména u pacientů v pokročilém stadiu, kteří mají nízké CD4 pozitivní T lymfocity. K oportunním infekcím patří i pohlavně přenosné nemoci, které stav ještě zhoršují. Zejména určitá zranění na genitálu mohou riziko mnohosetkrát zvýšit nebo průnik viru mnohosetkrát usnadnit. Pacienty je třeba pravidelně sledovat a podle výsledků rezistence upravovat léčbu. Dnes máme možnost zjišťovat typovou, ale i fenotypovou rezistenci. Proto můžeme léčbu cílit a upravovat podle akutního stavu konkrétního pacienta. Předpokladem zahájení léčby je adherence, tzn. důvěrný vztah mezi pacientem a lékařem, kompletní informovanost a absolutní odhodlanost pacienta k léčbě. Pokud u pacienta tato adherence chybí, nemá smysl léčbu zahajovat, protože každá sebemenší vedlejší reakce a nežádoucí účinek mohou léčbu velmi ohrozit. Kromě dosud zmiňované medikamentózní léčby se doporučuje rekreační sport, zdravá životospráva, zdravá výživa a hlavně pozitivní přístup k HIV pozitivním pacientům ze strany okolí. Tato vysoce aktivní neboli kombinovaná léčba infekce HIV velmi ovlivnila zdravotní stav HIV pozitivních pacientů. Došlo k poklesu úmrtnosti a snížila se nemocnost na oportunní infekce. Zároveň došlo k poklesu hospitalizačních pobytů, ale i počtu dnů hospitalizace. Poklesly náklady na léčbu, zejména díky tomu, že hospitalizační léčba je finančně velice náročná. Prodloužila se délka života. Otázkou zůstává, zda se to odrazilo i v kvalitě života. V každém případě se zvýšila práceschopnost pacientů. HIV pozitivní pacienti a jejich léčba v České republice Co se týče léčby HIV pozitivních pacientů v České republice, chtěl bych upozornit na několik důležitých skutečností. Léčba je organizována celostátně a důležitou úlohu v ní hraje terapeutická subkomise Národní komise pro AIDS. Tato subkomise sleduje velmi pečlivě vývoj medikamentózní léčby ve světě a přizpůsobuje ji našim regionálním potřebám. Podmínky pro zahájení léčby odpovídají evropským standardům. Přístup všech pracovišť, které se věnují HIV pozitivním pacientům, jsou stejné, protože všichni vedoucí těchto AIDS center jsou členy oné terapeutické subkomise. Léčba HIV pozitivních pacientů v České republice má vysokou úroveň. Tento závěr vyslovili i zástupci WHO, kteří před časem naši pobočku navštívili, kontrolovali léčbu a porovnávali její kvalitu s ostatními evropskými zeměmi. Tak jako ve všech rozvinutých zemích je i v České republice na prvním místě vysoce aktivní antiretrovirová léčba, která vychází z dvojkombinace nukleozidových inhibitorů reverzní transkriptázy, k nimž se přidává buď jeden nenuklezidový nebo jeden proteázový inhibitor. Samozřejmě, že při propuknutí nemoci máme ještě celou řadu dalších terapeutických možností. Tato extrémně finančně náročná léčba stojí řádově Kč na jednoho pacienta, a sice se jedná o základní léčbu u pacienta bez komplikací. Pokud se přidají ještě další faktory, potom se léčba pohybuje řádově i v milionech. Předpokladem zahájení léčby je vysoká adherence, jak již bylo řečeno. Dokud nemáme jistotu, že pacient je plně adherentní a bude do budoucna spolupracovat, je lepší s léčbou počkat a znovu vysvětlit podmínky a okolnosti. V České republice jsou již některé kmeny HIV rezistentní. Tyto viry a jejich rezistenci lze zjistit v Národní referenční laboratoři. Většina výše uvedených medikamentů je placená zdravotními pojišťovnami. Jen nejnovější léky, které zrovna opustili úroveň studií a jsou zaváděny do praxe, se k nám dostávají formou mimořádného dovozu a jsou na ně uvolňovány finance z prostředků ministerstva zdravotnictví. Každé AIDS centrum má 18 19

11 určitou finanční rezervu, kterou může použít právě na tyto léky. Ty jsou používány, až když dojde k vysokému stupni rezistence u našich pacientů. Bohužel ministerstvo zdravotnictví v posledních letech financování redukuje. Původní rozpočty, které se někdy v polovině 90. let pohybovaly kolem Kč 90 mil. na rok pro celý Národní projekt HIV/AIDS v České republice, se v posledních letech snížily řádově na Kč 20 mil. S tím je spojena i zhoršená dostupnost některých léků do budoucna. Ke konci srpna 2004 žilo v České republice celkem 703 HIV pozitivních osob, z toho 179 bylo již v rozvinutém stádiu onemocnění. Z těchto 179 zemřelo v důsledku infekce 109 osob. K vertikálnímu přenosu, tzn. z HIV pozitivní matky na její dítě, došlo zatím ve čtyřech případech, což je velmi pozitivní výsledek v porovnání např. s africkými zeměmi, kde riziko vertikálního přenosu může dosahovat až 40 %. U nás riziko nedosahuje 10 %. Kromě cizinců s trvalým pobytem na území České republiky musíme k uvedeným číslům připočítat i cizince, kteří zde mají krátkodobý pobyt a u nichž se HIV infekce rovněž prokázala. To znamená, že v srpnu 2004 žilo v České republice 910 HIV pozitivních osob. Péči o HIV pozitivní pacienty v České republice zajišťuje sedm AIDS center. Jsou to oddělení, která jsou umístěna většinou na infekčních odděleních nebo infekčních klinikách velkých nemocnic, zpravidla v krajských městech. Největší AIDS centrum je v Praze. To také zajišťuje metodickou činnost a provádí metodický dozor nad ostatními AIDS centry. AIDS centrum v Plzni Historie a aktuální nabídky AIDS centrum v Plzni bylo založeno v roce V tehdejší době patřilo k naší spádové oblasti řádově obyvatel. Naší první pacientkou byla v roce 1986 žena z Tanzanie. Co se týče preventivní činnosti našeho AIDS centra, museli jsme se zpočátku seznámit s celou problematikou. Nejprve jsme absolvovali celou řadu stáží na zahraničních pracovištích. Zároveň jsme si vytvořili tým spolupracovníků, kteří byli schopni pečovat o HIV pozitivní pacienty i po delší dobu. HIV pacienty je třeba sledovat často let a mezi pečovatelem a pacientem se chtě nechtě vytvoří vazba, když se pacienti často svěřují s velmi intimními záležitostmi. To může člověka velmi zatěžovat. V další fázi jsme se věnovali indikační činnosti na nejrůznějších stupních škol, ať už základních, středních, ale i na některých učilištích. V naší průkopnické době jsme organizovali velké akce pro stovky školních dětí. Snažili jsme se je seznámit s těmi několika málo informacemi, které jsme měli. Také jsme byli několikrát požádáni o příspěvky do rádiových vysílání a do televizních šotů. Při preventivní činnosti jsme se soustředili na vyšetřování HIV protilátek. Důležitá je jak národní, tak i mezinárodní spolupráce, kterou naše AIDS centrum zajišťuje. Plzeňské AIDS centrum se nachází v budově infekční kliniky na Borech. Naše ambulance je velmi skromně vybavená a malá, ale pro naše potřeby zatím dostačující. Je financována z prostředků, které byly věnovány z programu HIV / AIDS z ministerského rozpočtu. Počty vyšetření se pohybovaly do roku 1995 kolem 50, v následujících letech se pohybují kolem 100 nebo více než 100 vyšetření za rok. Celou řadu vyšetření ještě provádí Hygienická služba v Plzni. O jejich číslech ale nemáme žádné informace. V posledních letech máme k dispozici i rychlé testy na vyšetření protilátek z kapky krve. Tyto rychlé testy jsou užitečné při terénní práci streetworkerů, ale i při rychlém vyšetření, např. zdrojového pacienta, pokud dojde k poranění zdravotníka nějakým nástrojem, který je kontaminován biologickým materiálem. Očekáváme, že v nejbližší době bude k dispozici i nejmodernější test, který prokazuje protilátky ve slinách a patří rovněž mezi rychlé testy. Z dalších preventivních aktivit bych si dovolil upozornit ještě na některé nabídky a činnosti našeho AIDS centra. Za prvé je to linka pomoci. Zájemců o ni však v posledních letech ubylo. A za druhé provádíme vyšetřování a práce s pacienty AIDS centra a zajišťujeme vzdělávání zdravotních sester na nejrůznějších odděleních fakultní nemocnice, také pro Červený kříž nebo pro Dům světla v Praze. Dále zajišťujeme vzdělávání lékařů v rámci fakultní nemocnice, ale i v jiných nemocnicích, např. v Mariánských Lázních a jinde a také školení o problematice HIV. Do této kategorie patří i vzdělávání studentů lékařské fakulty, na němž se mnoho let podílíme. Tak jako všechny organizace, které jsou zapojeny do programu boje proti HIV/AIDS v České republice, i my se v rámci našich možností účastníme světového dne AIDS. Přesto naší hlavní náplní je a zůstává léčba našich HIV pozitivních pacientů. Terapie vychází zejména z pravidelných kontrol, ke kterým naši pacienti přicházejí zhruba ve tříměsíčních intervalech. Při takovéto kontrole nebo při klinickém vyšetření odebereme pacientovi biologický materiál, zejména krev, a vyšetříme nejdůležitější parametry, které nám ukazují, jakým způsobem se dosavadní léčba odrazila na zdravotním stavu postiženého člověka. Kromě pravidelných sledování se zabýváme také prevencí, a sice vakcinací proti oportunním infekcím. Kromě toho jsme zařazeni i do některých výzkumných projektů, a to i mezinárodních

12 Péče o pacienty Rád bych se ještě dotkl péče o HIV pozitivní pacienty v našem AIDS centru. Koncem srpna 2004 jsme pečovali o celkem 59 HIV pozitivních pacientů, jejichž trvalé bydliště bylo na území Západočeského kraje. V Karlovarském kraji je poskytována péče 35 HIV pozitivním pacientům, v Plzeňském kraji 24. Přitom se jedná převážně o muže. Kromě našich pacientů, kteří pocházejí z našeho kraje, máme ještě celkem pět pacientů, kteří pocházejí z jiného kraje a z důvodu anonymity dojíždějí do našeho AIDS centra. Kromě těchto rezidentů České republiky máme ještě 14 cizinců, kteří někdy byli vyšetřeni, nebo dokonce hospitalizováni na našem pracovišti. Většina našich pacientů se nachází v klinickém stadiu A asymptomatickém, tzn., že nemají žádné potíže. To pravděpodobně souvisí i s úspěšností léčby, která má u většiny našich pacientů velmi dobré účinky. Bohužel však máme deset pacientů, u nichž již propuklo AIDS a čtyři nám zemřeli. V současné době pravidelně dochází 36 pacientů, z nichž 33 podstupují kombinovanou léčbu (v naprosté většině jsou léčeni trojkombinačními postupy). Pokud se týká vysoce aktivní antiretrovirové léčby, tak naprostá většina pacientů podstupuje dvoukombinační léčbu. K ní se přidává i další léčba, buď nukleziový inhibitor nebo inhibitor proteázový. dobrou spolupráci s naší Národní referenční laboratoří v Praze, která nám zajišťuje jednak vyšetřování virových náloží a jednak vyšetřování rezistencí. Kromě těchto spoluprací se podílíme ještě na celé řadě grantů a výzkumných projektů doma i v zahraničí. Úplně nakonec bych se chtěl pokusit definovat perspektivy našeho centra, o nichž si myslím, že jsou poměrně slušné. Máme vytvořen tým spolupracovníků a podrobnou dokumentaci. Navíc používáme nejnovější terapeutické postupy, které jsou toho času k dispozici. Léčba našich pacientů je na poměrně vysoké úrovni a je srovnatelná s ostatním evropskými zeměmi. Léčba antiretrovirovými přípravky a nejrůznější preventivní opatření jsou toho času nejdůležitější postupy v boji proti této zákeřné nemoci. Úloha AIDS center spočívá ve využívání všech optimálně kombinovaných opatření, které byly v tomto referátu zmíněny. Zjišťovali jsme, odkud se k nám HIV pozitivní pacienti dostali nebo jakým způsobem se nakazili. Dvě osoby se nakazili v Africe, jedna osoba ve Španělsku, dvě osoby v Německu a jedna osoba v Thajsku. Dokonce k nám přišli HIV pozitivní rumunští občané. Za posledních let jsme se seznámili i s pacienty z dalších zemí. První pacientka například pocházela z Tanzanie. Návštěvnost našeho AIDS centra vyjadřuje index, který se vypočítá na základě skutečného počtu návštěvníků a podle objednávek. Počet těch, kteří se dostavili k vyšetření, se vydělí těmi, kteří byli objednáni. Je-li číslo vyšší než 70 %, tak se celosvětově uznává, že práce tohoto AIDS centra je velmi dobrá. Naše nejhorší výsledky byli v loňském roce, kdy se návštěvnost pohybovala na úrovni 78 %. Spolupráce s dalšími zařízeními a výhled do budoucnosti Rád bych ještě ve stručnosti poukázal na to, že spolupracujeme se všemi ostatními AIDS centry v České republice a s nejrůznějšími zařízeními, které se věnují péči o osoby drogově závislé. Také chci upozornit na velmi dobrou spolupráci s JANOU, která vedla k záchytu tři HIV pozitivních žen. Dále bych chtěl upozornit na spolupráci s některými nevládními organizacemi, jako je organizace terénní práce Johanna z ulice, a na velmi Foto: Fr. Suttner-Langer,

13 se odrážely různé politické názory, od těch zcela napravo až po ty zcela nalevo, a celá šíře postojů společnosti k tématu. Poté trvalo dalších 25 let, než byl vydán říšský zákon o potírání pohlavních chorob a současně zrušena trestnost prostituce. Zkušenosti s prosazováním nového infekčního zákona Přednáška Heidrun Nitschke, lékařky pro gynekologii a porodnictví, Zdravotní úřad Köln, Poradna pro pohlavně přenosná onemocnění včetně AIDS Zhruba deset let vedu v městském zdravotním úřadu v Kölnu poradnu pro pohlavně přenosná onemocnění (STD) včetně AIDS. Ve svém příspěvku podávám zprávu o našich zkušenostech s realizací zákona na ochranu proti infekci, který v Německu vstoupil v platnost začátkem roku Zabývám se historickým vývojem zdravotní politiky v této oblasti a vysvětluji, jak byla v Německu dosud prováděna kontrola STD a prostituce. Z mého pohledu představuje zákon na ochranu proti infekci ohledně STD změnu paradigmat. Na ni bych chtěla poukázat tím, že podám krátkou zprávu o situaci poraden pro STD a AIDS ve zdravotních úřadech za poslední tři roky, tj. v době přechodu, a představím, jak v Kölnu provádíme prevenci STD v oblasti sexuální práce. Přístup k STD v minulosti Na základě širokého společenského konsensu byla v roce 1902 v Německu založena Německá společnost pro potírání pohlavních chorob. Podíleli se na ní zástupci nejrůznějších profesních skupin od lékařů až po morální teology. Ve složení členů V této době 1927 ve Výmarské republice panovala obecně otevřená atmosféra ve zdravotní politice. Tak se vycházelo z toho, že potírání pohlavních chorob je třeba provádět nejen pomocí kontroly, nýbrž že je třeba také zohlednit životní situaci lidí, tj. poskytovat příslušné poradenství a pomoc. Tomu odpovídalo mj. zřízení obecních sexuálních poraden. Převzetí moci národními socialisty ukončilo tuto otevřenou atmosféru. Většina lékařů a jiných protagonistů sociální a lidské zdravotní politiky byla donucena k exilu nebo přišla o život v koncentračních táborech. V roce 1943 byl v trestním zákoníku znovu zaveden paragraf, který nucenými pracemi trestal ohrožení zdraví obyvatelstva pohlavními chorobami a zůstal v platnosti do 60. let. Zákon na potírání pohlavních chorob platný od roku 1953 odpovídal s nepatrnými změnami zákonu z roku Přístup k prostituci a pohlavně přenosným onemocněním se i nadále vyznačoval represivními postupy a zákonnými úpravami, které pocházely částečně z doby národního socialismu a neodpovídaly ani aktuálním vědeckým poznatkům, ani změněným společenským postojům. Trvalo to ještě téměř 50 let, než jsme dostali v roce 2001 k dispozici moderní zákon dnešní zákon na ochranu proti infekci. Zdravotní politika jako boj proti původcům nákazy Jak to vypadalo do roku 2001? V centru legislativy stáli původci nákazy, ne osoby postižené nemocemi. Tak bylo definováno několik úprav pro kontrolu různých původců, aniž byla stanovena prevenční práce s určitými skupinami osob. Zákon o pohlavních chorobách se omezoval na pouhá čtyři bakteriální pohlavně přenosná onemocnění. Virové hepatitidy byly naproti tomu upraveny ve spolkovém zákonu o epidemiích. Pro HIV/AIDS neexistovala vědomě nikdy zákonná úprava, protože byla považována za problematickou. Ani jiné STD se v legislativě nevyskytovaly, přestože se epidemiologie od 60. let značně změnila. Stanovisko zákona o pohlavních chorobách ohledně prostituce by bylo možné opsat pomocí pojmu represivní péče. Za tím byla představa, že převážně prostituující se ženy jsou nositelkami nákazy a šíří ji mezi obecným obyvatelstvem; proto musí být obecné obyvatelstvo chráněno před infikovanými ženami. Tehdy stála v popředí (domnělá) ochrana zákazníků, 24 25

14 a existovala řada opatření na kontrolu prostitutek, jako například registrace a povinná prohlídka. Velmi intenzivně se uvažovalo o tom, jak by tato opatření mohla být z hlediska správního a technicky realizována: pomocí zapojení jiných úřadů a velmi uvolněného zacházení s ochranou dat, částečně s porušením intimní sféry žen. Tak docházelo k tomu, že finanční úřad hlásil zdravotnímu úřadu podezření, že určitá žena provozuje prostituci. Nato šli dozorci zdravotního úřadu do domácnosti této ženy, kontrolovali velikost postele nebo v jakou denní dobu bylo možné dámu zastihnout v županu. Na základě těchto pochybných informací byla žena poté zaregistrována jako prostitutka. Cílem poradenské péče bylo pokud možno přimět ženy k tomu, aby se vzdaly prostituční činnosti. V centru byla sociální podpora a mnohá ustanovení obecné reglementace. Naproti tomu zcela jinak vypadala prevenční práce v oblasti AIDS. Nejvíce postižená skupina mužů s homosexuálními pohlavními kontakty se společensky angažovala a prosadila, že se k postiženým přistupovalo s akceptací, že nabídky byly anonymní a blízké cílové skupině a že poselství předávaná v rámci prevence odpovídala jejich životu. Muž, který měl anonymní sex v tmavé sauně, nebyl např. tázán na svého sexuálního partnera, aby tento mohl být také vyšetřen na HIV. Byla zde v rámci prevence uplatněna jiná poselství, a získávání dat se od začátku vyznačovalo velkou senzibilitou. Potírání HIV se tedy od začátku vyvíjelo pragmaticky a nebylo proto ani nikdy vědomě zahrnuto do stávajících zákonných úprav. Z tohoto důvodu měla většina zdravotních úřadů před rokem 2001 dvě velmi rozdílné nabídky: Jednak existovaly poradny pro osoby s pohlavními chorobami, jejichž teoretický základ uváděl, že riziko šíření nemocí existuje u určité skupiny osob. V prováděcích ustanoveních k zákonům byl těmto osobám přiřazen atribut HWG (často se střídající pohlavní styk), a byly tím míněny v podstatě ženy - prostitutky. Cílem těchto poraden byla ochrana třetích osob, které mělo být dosaženo pomocí klasických metod zjišťování zdrojů infekce, povinné prohlídky a povinnosti provést ošetření. Úplně jinak to vypadalo v poradnách pro AIDS: Zde se vycházelo z toho, že za šíření nemoci jsou zodpovědné nechráněné sexuální kontakty a nikoli určitá skupina osob. Podle hesla Aids se týká všech se nabídky poradny obracely na celou populaci. Cílem byla změna chování a používání vhodných ochranných opatření. Poradenství bylo dobrovolné a byla vyžadována solidarita s postiženými. Zákon na ochranu proti infekci jako změna paradigmat Aktuální zákon na ochranu proti infekci spojuje oba tyto aspekty Aids a jiné STD. Nevztahuje se již k definovanému počtu původců nákazy to je první velká změna paradigmat, nýbrž hovoří o pohlavně přenosných onemocněních obecně, přičemž kdykoli mohou přibýt noví původci. Poprvé je jednoznačně vyjádřeno, že prevence pomocí osvěty je veřejným úkolem. Paragraf 19 zákona kromě toho stanoví, že zdravotní úřad musí zajišťovat poradenství a vyšetření ohledně pohlavně přenosných onemocnění. Tyto nabídky mohou být prováděny také formou streetworku, a v jednotlivých případech smí lékař zdravotního úřadu provést i ambulantní ošetření. Další velkou novinkou je, že nabídky na ošetření pohlavně přenosných onemocnění mohou být využívány i anonymně. V praxi to může vypadat takto: Žena přijde na zdravotní úřad a řekne: Myslím, že jsem něco chytla. Kolegyně na příjmu se poté zeptá: Víte, že můžete zůstat v anonymitě, jak se chcete jmenovat? Klientka odpoví: Jmenuji se Jennifer Jackson. Datum narození se zaznamená, protože to případně může být důležité pro interpretaci nálezů, a poté je karta vedena pod jménem Jennifer Jackson, dokud si to pacientka přeje. Prostituce není v zákoně zvlášť zmíněna, protože pro přenos původců nákazy není v první řadě relevantní, zda je pohlavní kontakt placený nebo neplacený. Prostituti / prostitutky jsou samozřejmě jednou z možných cílových skupin těchto nabídek. Zákon ale vychází z toho, že se zde jedná o pohlavní kontakty mezi dospělými lidmi, ke kterým dochází se souhlasem obou. Zákon tedy neprovádí morální hodnocení a vychází z toho, že oba sexuální partneři nesou stejnou odpovědnost. Cílem zákona na ochranu proti infekci také výslovně není chránit lidi před sexuálním násilím. Stejně tak jako obchod s lidmi je to skutečnost, která vyžaduje trestní stíhání, a s ochranou proti infekci nemá bezprostředně nic společného. Sběr dat Následně bych se chtěla věnovat tématu systémů hlášení, protože na této konferenci jsou k němu vždy znovu kladeny otázky. Lze rozlišit zhruba čtyři druhy systémů hlášení. Jmenovité nahlášení osoby s pohlavně přenosným onemocněním je ospravedlňováno třemi argumenty: Zaprvé, pokud by měla být prosazena terapie, za druhé, aby byla případně chráněna třetí osoba, a za třetí, aby byl zjištěn zdroj infekce. Dokonce i v těchto případech 26 27

15 je ovšem velmi sporné, zda jmenovité hlášení je smysluplným opatřením. Pro získávání epidemiologických dat pro plánování intervencí není povinnost jmenovitého hlášení vhodná. Taková data mohou být získávána mnohem lépe na základě anonymizovaných hlášení. To se provádí například pomocí povinné laboratorní zprávy tak, že jsou data pořizována laboratořemi jak je to praktikováno i tady v Čechách ve Vaší referenční laboratoři nebo pomocí takzvaných studií měřicích pracovišť (průzkumy Sentinel). Tak je to plánováno i v zákoně na ochranu proti infekci: V Německu existuje povinnost vypracování laboratorní zprávy s definicí případu pouze pro syfilis a HIV, tedy obě onemocnění, pro něž existují na základě sérologických nálezů jasné definice případů. U všech ostatních infekcí, u nichž velmi silně variují diagnostické postupy a tím i vypovídací schopnost laboratorních nálezů, nebyla vědomě povinná laboratorní zpráva písemně stanovena. Vedle toho existuje povinnost jmenovitého hlášení zdravotním úřadům v případě hepatitidy B a C, protože zde je vedle pohlavního přenosu významný i přenos při lékařských opatřeních a prostřednictvím krve a krevních produktů. K tomu je od roku 2003 prováděna po celém Německu studie měřicích pracovišť ohledně ostatních pohlavně přenosných onemocnění, do které jsou zahrnována data zdravotních úřadů, univerzitních ambulancí, odborných ambulancí a lékařů, kteří mají otevřenou praxi. V zákoně na ochranu proti infekci není stanoven rozsah výkonu, který musí poradna poskytnout tedy odborné standardy nebo organizační forma nabídky. Stejně tak se zákon pouze podmíněně zabývá nutným financováním. Neobsahuje výklady ani k otázce, jak mají být sloučeny historicky se dosud lišící přístupy poradenství AIDS a poradenství pro osoby s pohlavními chorobami. To vedlo k tomu, že na většině zdravotních úřadů sice od roku 2001 proběhlo rozšíření nabízené diagnostiky o další STD a že máme průzkum Sentinel, současně ale došlo na zdravotních úřadech, které v oblasti pohlavních chorob tradičně spíše kontrolovaly, k masivnímu poklesu počtu vyšetření, protože nabídky jako je streetwork nebyly paralelně rozšiřovány, nýbrž v souvislosti s finanční krizí mnoha německých měst celkově spíše omezovány. Poradenství STD v Kölnu Město Köln vzalo zavedení zákona na ochranu proti infekci velmi vážně a podniklo již v rámci přípravy první kroky pro přizpůsobení jeho požadavkům: Již od počátku 90. let byla pomalu odstraňována povinná vyšetření prostitutek a bylo spojováno poradenství AIDS a poradenství pro osoby s pohlavními chorobami. Nabídka je prováděna na základě anonymity. V roce 2000 byla vypracována extrapolace potřeb, jak musí nabídka vypadat, aby odpovídala zákonu. Na základě tohoto odhadu došlo během těchto let k prostorovému a personálnímu rozšíření. Dnes máme pro srovnání štáb se 13 zaměstnankyněmi. Naše nabídka je rozdělena na čtyři části. Máme odborně-lékařské ordinační hodiny zajišťované dvěma odbornými lékařkami pro gynekologii a jednou odbornou lékařkou pro urologii. Prevence u speciálních skupin se provádí formou streetworku v oblasti ženské prostituce, speciálního zdravotního poradenství pro sexuální pracovnice a na sexuálněpedagogických akcích pro mladistvé. Kromě toho se ročně provádí cca anonymních protilátkových testů HIV s poradenstvím a konají se akce v rámci dalšího vzdělávání. Všechny osobně využívané nabídky jsou anonymní. Ordinační hodiny a vyhledávací práce v prostitučním prostředí Ordinační hodiny využívají lidé ze zcela rozdílných skupin obyvatelstva, méně než 50 procent jsou sexuální pracovníci / pracovnice. 67 procent klientů / klientek se nenarodilo v Německu, polovina není zdravotně pojištěna. Zhruba 25 procent jsou muži a z toho opět více než polovinu tvoří muži s homosexuálními pohlavními kontakty. Se 35 procenty klientů / klientek se nemůžeme domluvit německy, to znamená, že buď potřebujeme tlumočnice nebo naše zaměstnankyně hovoří příslušným jazykem. 30 procent pacientů / pacientek nemá tzv. legální pobytový status v Německu, to znamená, že se jedná o lidi bez platných dokladů k pobytu. Na základě navýšení počtu pracovních míst jsme mohli výrazně rozšířit vyhledávací práci, takže během jednoho roku vzrostl počet námi navštívených podniků v prostitučním prostředí z 66 na 143. To funguje pouze díky tomu, že se pravidelně pohybujeme v tomto prostředí a jsme známí. V Kölnu není na rozdíl od jiných měst žádná vymezená zóna pro prostituci. Tyto podniky jsou spíše malé apartmány a byty rozptýlené po celém 28 29

16 městě. V podstatě zde vlastně existují pouze dva velké nevěstince. To pro nás znamená: Hledat, projíždět ulicemi a dívat se, koho zastihneme. V Kölnu je pouliční prostituce koncentrována a legalizována na jednom místě. Pozadím této úpravy je skutečnost, že pouliční prostituce v centru města způsobovala stále větší nevoli města, a proto policie, pořádkový úřad, zdravotní úřad a pomocné organizace (NGO) určily společně místo, kde mohou ženy, zejména takové, které užívají nitrožilně drogy, ale i jiné, legálně stát, aniž by byly stíhány. Tím je jim poskytována i určitá ochrana. Existuje tam sociální služba katolických žen, která nabízí základní zaopatření, jako je výměna injekcí, psychosociální poradenství a péče. Zaměstnankyně mojí poradny mají v kompetenci oblast zdraví. Sem patří témata bezpečné práce a bezpečného užívání drog, bezpečného sexu (i soukromě) a jiná, obecná zdravotní témata. Existují tam ve velké přestavěné stodole tzv. boxy neboli oddělené prostory. Do nich mohou zákazníci vjíždět auty. Sexuální pracovnice přistoupí předtím. Na straně zákazníka je východ velmi úzký, nemůže otevřít dveře, naproti tomu na straně spolujezdce je možnost vystoupení pro ženu velmi široká. V nebezpečné situaci může rychle vystoupit z auta, stisknout nouzové tlačítko, opustit box dveřmi a případně zavolat pomoc. Tento systém je sice regulován pravidly, poskytuje ale značnou míru bezpečnosti. Poradenská práce je prováděna pod heslem Zdravá v práci, přičemž jde hlavně o zachování zdravých pohlavních orgánů. To zahrnuje prevenci pohlavně přenosných onemocnění, hygienu, ale i tento rámec překračující zdravotní otázky týkající se ženských genitálií, zejména i téma antikoncepce. Kromě toho zahrnuje poradenství trénink sebevědomí a mnoho dalších zdravotních témat. Jinak se provádí pozorování: Co žena potřebuje, jaké má problémy a s jakým místem je nejlepší ji spojit. Jde tedy o pragmatické poradenství STD. Lékařské ordinační hodiny fungují také pod heslem obsáhlé zdravotní prevence. Tak je například při přihlášení nejdříve měřen krevní tlak, protože mnoho žen užívá antikoncepční pilulky a kouří. Zde je velmi důležité zabránit tomu, aby to způsobilo újmu na zdraví. Poradenství probíhá často v trojici s tlumočnicí. Ordinační hodiny nabízejí všechny možnosti infekčně-gynekologické péče. Kromě výtěru je ženám nabízena gynekologická a urologická péče včetně prevence rakoviny s cytologií a kolposkopií, klinickou diferenciální diagnostikou a možnost využití ostatních odborných lékařských odvětví. Tak bylo například možné sledovat a odhalit ve prospěch postižených několik případů tuberkulózy. Díky této rozsáhlé nabídce zůstal zdravotní úřad v Kölnu z větší části nedotčen obecně konstatovaným poklesem počtu vyšetření a pacientek, tak jak byl zaznamenán v ostatních zdravotních úřadech. Data a fakta Počet vyšetření vzrůstá nepřetržitě od roku 2001/2002. Fluktuace je přitom vysoká, zejména počet nových pacientů / pacientek stále narůstá. Ze 660 sexuálních pracovnic, kterým jsme za těchto nejméně dva a půl roku poskytli vyšetření a poradenství, pochází 43 procent z Německa. Jinak pochází z celého světa: velká část ze střední a východní Evropy, další část ze Společenství nezávislých států, a díky blízkosti Kölnu k západní hranici přichází také velký počet žen z afrického subsaharského regionu. To vede k velmi bohaté epidemiologii, která odráží všechny tyto regiony původu, ale samozřejmě i sociální situace těchto žen. Poradenství není poskytováno jenom aktivním sexuálním pracovnicím. Sexuální práce není neměnným atributem, neboť žena, která je dnes sexuální pracovnicí, může pozítří pracovat jako děvče na hlídání dětí, popozítří se vdá a o půl roku později, když muž její rodině nedává dost peněz, si jde zase vydělávat prostitucí. Z tohoto důvodu je podstatným znakem kvality otevřenost naší nabídky pro všechny lidi bez omezení na sexuální práci. Sexuální práce mužů Třetí oblastí, o které se chci krátce zmínit, je mužská sexuální práce. Zde probíhá spolupráce se spolkem Looks, spolkem chlapců, kteří si vydělávají prostitucí. Looks působí ve vyhledávací práci a nabízí v malé kanceláři pomoc k přežití v nejširším slova smyslu. V prostorách spolku je sprcha, pračka, poradenství a péče i prevence STD. Spoluzakladatelem tohoto spolku před více než deseti lety byl zdravotní úřad. Uroložka zdravotního úřadu města Köln nabízí v kanceláři spolku Looks ordinační hodiny a účastní se také vyhledávací práce. Úspěch je pozoruhodný, v tomto prvním roce vzrostl počet mužských sexuálních pracovníků, kteří využívají našich ordinačních hodin, z deseti na více než 50. Složení národností je trochu jiné než u žen, což mimo jiné souvisí s jazykovými znalostmi spolupracovníků spolku Looks

17 Souhrnné úvahy Ukázala jsem, že město Köln bylo ohledně realizace zákona na ochranu proti infekci v praxi velmi úspěšné a na závěr bych ráda shrnula, jaké jsou z mého pohledu podmínky tohoto úspěchu. Jednak jsem přesvědčena, že vyhledávací práce je základním prvkem adekvátní nabídky péče. Právě pro ženy je důležité, že nepracujeme se zúženým chápáním vyšetření STD, nýbrž že v centru pozornosti je pohlavní zdraví obecně. Ženy menstruují, ženy mohou otěhotnět, za nepravidelným krvácením se může skrývat chlamydiová infekce, takže úzká kontrola STD není příliš příjemná ani smysluplná. Důležitým faktorem úspěchu je interkulturní kompetence a vícejazyčnost našeho týmu, sedm ze 13 zaměstnankyň má vlastní nebo rodinnou migrační historii, sedm z nich ovládá nejméně dva jazyky resp. částečně tři jazyky. Také anonymita, akceptující přístup a personální kontinuita umožňuje oslovit velký počet klientů / klientek a nabídnout jim kompetentní poradenství. Kromě toho máme kvalitní vybavení a laboratorní možnosti. Můžeme provádět stálou evaluaci a přizpůsobovat nabídku péče. A máme spolehlivé kooperační partnery, kteří nám poskytují podporu při udržování této široké nabídky. Zkušenosti s vyšetřováním STD u prostitutek v Karlovarském kraji Přednáška paní MUDr. Heleny Němcové, vedoucí kožního oddělení Nemocnice Sokolov Jako vedoucí kožního oddělení v Nemocnici v Sokolově bych se chtěla ve své přednášce zaměřit na zkušenosti s vyšetřováním STD u prostitutek v Karlovarském kraji. Již zeměpisná poloha našeho kraje jako příhraniční oblasti se Spolkovou republikou Německo (s Bavorskem na západě a Saskem na severu) nás předurčuje k tomu, že problematika prostituce zde hraje významnou roli. Prostituce zde byla jistě vždy, ale po roce 1990 se rozrůstá do stále větších rozměrů. Počet tzv. nočních klubů v našich vesnicích a městech i tzv. pouliční prostituce jsou toho důkazem. Zvláště nás trápí pouliční prostituce, která je ostudou našich silnic. Proto čekám na určitá pravidla daná legislativně, která by prostituci alespoň částečně regulovala nebo vykázala do určitých mezí, a přitom zároveň ochránila ženy a dívky, které ji provozují. Ty v současné době nemají žádné povinnosti nechat se vyšetřit na STD. Je to zcela ponecháno na libovůli jejich pasáků nebo majitelů klubů

18 Snahu o určitou regulaci prostituce mělo město Cheb, které se snažilo vytlačit pouliční prostituci mimo hranice města. Tato vyhláška postihuje nejen prostitutky, ale i jejich zákazníky. Do určité míry se podařilo z centra města prostituci částečně vytlačit. Na druhé straně ženy nemají ani žádná práva a nemají ani možnost ochrany. Proto existuje na různých úrovních snaha o vyšetřování těchto žen, výchovu k bezpečnému sexu, působení na jejich zodpovědnost. Většina žen uvádí, že navštěvuje svého gynekologa a že jsou zdrávy. Neuvědomují si však, že jejich lékaři se většinou omezují jen na standardní gynekologické vyšetření a léčbu jejich gynekologických problémů (výtoků apod.) a cílené vyšetřování na STD neprovádějí. Možnost bezplatného vyšetření pro ženy, které nemají zdravotní pojištění nebo nemají prostředky, aby si vyšetření hradily samy, začaly v naší zemi nabízet nestátní organizace, jako je projekt JANA na Domažlicku, Rozkoš bez rizika v Praze, Karo na Chebsku. Tato sdružení mají často omezené možnosti, zvláště finanční. V našem bývalém okrese Sokolov, který leží mezi Chebem a Karlovými Vary, žádné takové organizace nepůsobí. Proto zde vznikla spolupráce Okresní hygienické stanice (dnešní Krajské hygienické stanice územního pracoviště Sokolov), dermatovenerologického oddělení Nemocnice Sokolov a Policie ČR mravnostního oddělení Sokolov. Tato spolupráce je nám někdy z určitých míst vyčítána, ale v našich podmínkách se částečně osvědčila. U nás jsme se zaměřili jak na prostitutky v klubech, tak na prostitutky na silnici. Od roku 1997 pracovnice hygienické služby vyšetřují průběžně během roku prostitutky v klubech našeho okresu. Hlavní organizátorkou je paní MUDr. Benešová, vedoucí epidemioložka okresní hygienické stanice, která je velmi aktivně zapojená do programu HIV / AIDS a opakovaně na tyto aktivity získává granty od města Sokolov. Další aktivitou byla v roce 1998 spolupráce kožního oddělení Nemocnice Sokolov a okresní hygienické stanice se sdružením Rozkoš bez rizika pod vedením paní PhDr. Malinové. Jednalo se o jednodenní vyšetřování prostitutek přímo v terénu, v pojízdné dermatovenerologické ambulanci. Akce se uskutečnila v oblasti Chebska a Sokolovska. Na tuto aktivitu jsme chtěli nějakým způsobem navázat. Vznikla tedy spolupráce mezi hygienickou stanicí, naším oddělením a Policií ČR mravnostním oddělením v Sokolově. Od roku 1998 vždy jednou až dvakrát za rok policisté zajistí prostitutky na silnici E 6 mezi Karlovými Vary a Chebem (na úseku asi 20 km). Nejdříve je odvezou k nim na stanici, kde je legitimují, zjistí jejich totožnost a potom je převezou na naši ambulanci do nemocnice. Zde spolu s pracovnicemi hygienické služby provádíme zdravotnické vyšetření. Podle finančních možností provádíme ženám odběry krve na syfilis, HIV pozitivitu, případně na hepatitidu. Dále gynekologické odběry na STD, jako kapavku, chlamydii, ureaplazmu nebo kvasinky. Toto je částečně hrazeno z jejich zdravotního pojištění, a pokud nejsou pojištěny, tak z prostředků určených pro program HIV/AIDS Krajské hygienické stanice územního pracoviště Sokolov, popř. z výše uvedeného grantu města Sokolov. Vyšetření jsou provedena v laboratořích naší nemocnice. Současně s vyšetřováním provádíme osvětu zaměřenou především na bezpečný sex, informujeme o výskytu STD a AIDS v ČR a distribuujeme preventivní materiály, popř. kondomy. Při těchto diskusích hovoříme s ženami také o jejich sociálním zázemí, počtu dětí, porodech, potratech, antikoncepci atd. a také jim nabízíme, že pokud budou mít nějaký problém, mohou se na nás v budoucnu obrátit. Na silnici a na ulici jsou většinou prostitutky, které jsou občanky ČR nebo SR. Cizinky se zde vyskytují minimálně. Ty jsou většinou soustředěny v klubech a v nočních podnicích. Majitelé těchto klubů, někteří dokonce spolupracují s pracovnicemi hygienické služby, jsou někdy ochotni zaplatit vyšetření event. léčbu svých zaměstnankyň. Někdy si toto ženy platí samy. Fluktuace žen, ať už na silnicích nebo vklubech, je značná. Některé jsme vyšetřovali i opakovaně. Statistika vyšetření: V roce 1997 byly vyšetřeny 4 prostitutky v klubech. Onemocnění nebylo zjištěno žádné. tj. celkem u 4 žen V roce 1998 bylo v klubech vyšetřeno 13 prostitutek, na ulici při dvou akcích 24 a 22 kapavka syfilis HIV pozitivita chlamydie kandida mykoplazma ureaplazma celkem tedy 59 žen V roce 1999 bylo vyšetření provedeno na ulici při dvou akcích u 15 a 19 žen tj. celkem u 34 žen MOP 34 35

19 kapavka syfilis HIV pozitivita chlamydie kandida mykoplazma ureaplazma MOP Pokud vím, tak v ostatních okresech Karlovarského kraje (v Karlových Varech a Chebu) se tato cílená vyšetření nebo akce neprovádí. V Karlových Varech dochází některé V roce 2000 bylo provedeno vyšetření pouze v klubech, kde bylo vyšetřeno 6 žen prostitutky z klubů na vyšetření samy na kožní oddělení Nemocnice Karlovy Vary. V Chebu byla ne příliš úspěšná snaha o spolupráci okresní hygienické stanice s organizací Karo. V Mariánských Lázních se některé prostitutky nechaly vyšetřit na kožní ambulanci u paní MUDr. Štětinové. V roce 2001 bylo provedeno vyšetření v klubech u 33 žen, na silnici u 22 žen tzn. celkem u 55 žen 2 V roce 2002 bylo provedeno vyšetření v klubech u 29 žen, na silnici u 10 žen tzn. celkem u 39 žen 5 V roce 2003 bylo provedeno vyšetření vklubech u 16 žen, na silnici u 18 žen tzn. celkem u 34 žen 1 Závěrem bych chtěla zdůraznit, že problém přenosu pohlavních nemocí v důsledku prostituce nelze zastírat, tak jak to dělají i někteří naši politici. Nechávat těmto věcem volný průběh je opravdu nezodpovědné, jak vzhledem ke stále hrozící epidemii AIDS, tak vzhledem ke kriminalitě, která se na prostituci nabaluje. V podstatě vidím dvě cesty možného přístupu. Buď prostituci zakázat nebo kriminalizovat, což ovšem stejně povede k tomu, že bude provozována dále, avšak skrytě a nekontrolovatelně, a nebo za druhé jí dát určitá pravidla a nebát se, že stát bude kuplířem, jak se o tom u nás často mezi politiky hovoří. Prostituce by se měla koncentrovat do klubů, nočních podniků nebo event. do určitých míst, tak jak to např. bylo provedeno v Kolíně, kde by byly dodržovány určité hygienické zásady. Prostitutka by měla povinnost nechávat se pravidelně vyšetřovat. Majitel klubu by měl povinnost vyžadovat od svých zaměstnankyň vyšetření na HIV a STD a měl by i povinnosti finanční, tedy i daňové. V roce 2004 bylo provedeno vyšetření na silnici u 14 žen tzn. celkem u 14 žen 1 Souhrnem můžeme říci, že jsme za 7 let vyšetřili 300 prostitutek, z nichž některé byly vyšetřeny opakovaně. Bylo zjištěno 1x HIV pozitivita, 22x pozitivita na syfilis (7 %) a 3x pozitivní kapavka. Žena s HIV pozitivitou byla cizinka, která pracovala v klubu a údajně naši republiku již opustila. Ostatní byly většinou léčeny na kožním oddělení Nemocnice Sokolov. Některé jsou stále v naší evidenci, některé se však ztratily (přestěhovaly se nebo nemáme informace o jejich trvalém bydlišti). Na výsledky se většinou ptají samy. Pokud zjistíme, že se žena pro výsledky nepřihlásila, tak přes hygienickou službu nebo event. ve spolupráci s policií, zjistíme místo jejího pobytu a zajistíme její následnou léčbu

20 Od velmi praktických témat, jako jsou zákony v jednotlivých zemích a jejich praktické využití, kterým jsme věnovali již dostatečnou pozornost, bych ve svém příspěvku ráda přešla k nastínění možností, které máme na úrovni EU a které vedou k ještě intenzivnější podpoře různých záměrů. Možnosti přeshraniční spolupráce bych chtěla demonstrovat na příkladu projektu BORDERNET. Nové možnosti přeshraniční spolupráce na příkladu projektu BORDERNET BORDERNET je modelový program, který právě připravuje náš ústav a který je dotován z podpůrného programu EU Veřejné zdraví (DG-SANCO, generální ředitelství Zdraví a ochrany spotřebitele). Ve své přednášce bych se chtěla ve stručnosti dotknout situace v Evropě, kulturních, hospodářských i politických rozdílů a také Dublinského prohlášení, v němž se evropští ministři zdravotnictví zavázali k boji proti AIDS. Toto prohlášení považuji za zásadní, a to i s ohledem na záměry, které bychom mohli do budoucna ještě iniciovat. Kromě toho bych Vás chtěla vyzvat k účasti na výběrových řízeních EU, neboť vstupem České republiky do EU mají k těmto programům přímý přístup i odborníci a zájemci z České republiky. Od programu UMBRELLA Network k projektu BORDERNET Přednáška paní Dipl. Soz. Elfriede Steffan, vědecké pracovnice nadace SPI-Forschung ggmbh, Sociálně pedagogický ústav Berlín Projekt JANA vznikl v roce 1997 z iniciativy evropského modelového programu UMBRELLA Network. Přinesla jsem Vám původní charakteristiku tohoto modelového programu a ráda bych Vás v krátkosti seznámila s cíli a úkoly BORDERNETu, které se liší od cílů a úkolů UMBRELLA-Networku, a tedy i od projektu JANA. V posledních letech masivně poklesl zájem o témata HIV a pohlavně přenosné nemoci. Bylo téměř nemožné získat na toto téma dotaci. Pro nás to znamenalo velké zklamání, protože naše prognózy na základě praktických zkušeností ukazovaly, že podíl pohlavně přenosných nemocí vzroste. Prevenci jsme v takovéto situaci považovali za velmi důležitou. K řešení tohoto problému jsou zapotřebí jednak informace o infekčních rizicích a epidemiologickém vývoji z určitých mobilních scén a jednak následná mezinárodní, evropská řešení. Takováto opatření však bez veřejných dotacích nejsou realizovatelná