INVESTICE DO ROZVOJE VZDĚLÁVÁNÍ. Sborník k semináři na téma: Monitoring pacienta. 23. října 2011 VFU Brno

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "INVESTICE DO ROZVOJE VZDĚLÁVÁNÍ. Sborník k semináři na téma: Monitoring pacienta. 23. října 2011 VFU Brno"

Transkript

1 INVESTICE DO ROZVOJE VZDĚLÁVÁNÍ Sborník k semináři na téma: Monitoring pacienta 23. října 2011 VFU Brno Tento seminář je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České Republiky 1

2 Autoři: MVDr. Carlos F. Agudelo, Ph.D. MVDr. Radovan Kabeš MVDr. Petr Raušer, Ph.D. MVDr. Leona Raušerová Lexmaulová, Ph.D. Editace: MVDr. Michal Crha, Ph.D. MVDr. Petr Raušer, Ph.D. 2

3 OBSAH: Monitoring vnitřního prostředí pacienta Leona Raušerová Lexmaulová, EKG z hlediska kontinuálního sledování pacienta Carlos F. Agudelo, Leona Raušerová-Lexmaulová, VFU Brno Respirační monitoring pacienta Petr Raušer, VFU Brno Hemodynamický monitoring pacienta Radovan Kabeš, VFU Brno Teplotní monitoring pacienta Petr Raušer, VFU Brno Monitoring bolestivých stavů Leona Raušerová Lexmaulová, VFU Brno Myorelaxace principy, provedení, monitoring Petr Raušer, VFU Brno 3

4 MONITORING VNITŘNÍHO PROSTŘEDÍ PACIENTA MVDr. Leona Raušerová-Lexmaulová, Ph.D. Klinika chorob psů a koček Oddělení chirurgie a ortopedie, Fakulta veterinárního lékařství, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno Většina patologických procesů vede k narušení vnitřního prostředí organismu (elektrolytové a acidobazické abnormality Tab. 1). Pro správný průběh metabolických pochodů a přenos vzruchu je nezbytné určité ph a koncentrace iontů. V rámci organismu nacházíme rozdíly zejména v koncentraci jednotlivých iontů, které jsou důleţité pro ţivot jednotlivých buněk a tím i funkci jednotlivých orgánů. Intracelulární tekutina (ICT) a je charakteristická zvýšenou koncentrací draslíku, hořčíku, fosfátů a proteinů. Naproti tomu nejvíce zastoupenými elektrolyty v extracelulární tekutině (ECT) jsou sodík, chloridy a bikarbonát. Také koncentrace vody je v jednotlivých částech organismu rozdílná. Voda tvoří zhruba 60 % hmotnosti, z toho 40 % vody je intracelulárně a 20 % extracelulárně (8 % intravaskulárně). Buněčné membrány jsou volně propustné pro vodu a ionty. Rozdílná koncentrace sodíku a draslíku mezi ICT a ECT je udrţována činností Na + /K + ATPázy a je nezbytná k udrţení membránového potenciálu. Vnitřní prostředí organismu je udrţováno celou řadou mechanismů. Pro udrţení vodní a elektrolytové rovnováhy je důleţitá zejména funkce ledvin, plic a GIT. K udrţení fyziologického ph vyuţívá organismus několik mechanismů. V ECT působí zejména bikarbonátový a proteinový pufrační systém. Fosfáty jsou důleţitým pufračním systémem v buňkách. Změna koncentrace vodíkových iontů souvisí nejen se změnou koncentrace bikarbonátu, ale i dalších iontů v plazmě (zejména sodíku, draslíku, chloridů, případně vápníku a hořčíku). Z těchto důvodů by monitoring vnitřního prostředí měl být komplexní, to znamená, ţe by měl zahrnovat jak klinické hodnocení zdravotního stavu pacienta, tak laboratorní vyšetření. Frekvence těchto vyšetření závisí na zdravotním stavu pacienta, zejména progresi onemocnění a závaţnosti zjištěných abnormalit v laboratorním vyšetření. V rámci monitoringu vnitřního prostředí nás zajímá nejen klinický stav pacienta, který můţe signalizovat přítomnost abnormalit vnitřního prostředí, ale zejména výsledky laboratorního vyšetření. Klinicky se zaměřujeme na zjištění stupně dehydratace a odhad typu a objemu ztrát tekutin. Tab. 1: Elektrolytové abnormality během některých patologických stavů Patologický stav Změny elektrolytů Změny acidobazické rovnováhy Dehydratace Ztráta vody Bez abnormalit, případně mírná 4

5 Na +, Cl - metabolická acidóza Zvracení Ztráty Na +, K +, Cl - Obstrukce pyloru metabolická alkalóza Průjem Ztráty Na +, K +, Cl -, HCO 3- Chronické - Metabolická acidóza Metabolická acidóza Diabetická ketoacidóza Ztráty Na +, K +, HCO 3- Metabolická acidóza Hypoadrenokorticismus (Adisonův syndrom) Ztráty Na +, Cl - Retence K + Obstrukce močových cest Retence K + Různá hladina Na +, Cl - Metabolická acidóza Metabolická acidóza Akutní renální selhání Retence Na +, Cl -, K + Metabolická acidóza Chronické renální selhání Různá hladina Na +, K +, Cl -, HCO 3- Kongestivní srdeční selhání Retence Na + Někdy diluční Na + Metabolická acidóza U chronických stavů metabolická acidóza Krvácení Ztráta kompletní krve Metabolická acidóza KLINICKÝ MONITORING: Odhad stupně dehydratace, případně hypovolémie Hypovolemičtí pacienti mívají následkem hypoperfúze mozku sníţenou úroveň vědomí, coţ se projeví apatií aţ stuporózním stavem. Mimo objemu cirkulujících tekutin a funkce cirkulačního aparátu mají na mozek nezanedbatelný vliv koncentrace iontů a abnormality acidobazické rovnováhy. V tomto ohledu jsou nebezpečné abnormality hladiny sodíku (hypo i hypernatrémie)a zejména rychlé změny jeho koncentrace v plazmě. Změny koncentrace sodíku mezi ETC a ITC velmi úzce souvisí s pohybem molekul vody. Opakované váţení pacienta umoţňuje lépe odhadnout ztráty tekutin. Monitoring produkce moči je důleţitý nejen pro monitoring hydratace, ale i funkce ledvin a účinnosti infúzní terapie. Další parametry, které jsou důleţité pro stanovení stupně dehydratace a hypovolémie jsou uvedeny v Tab. 2 a 3. Tab. 2: Stanovení stupně dehydratace Parametr Mírná hypovolémie % Střední hypovolémie % TF Těžká hypovolémie >30% Sliznice normální světlé šedé, bledé 5

6 CRT zkrácené normální prodlouţené Amplituda pulsu Trvání pulsu zvýšená mírně sníţená výrazně sníţená mírně redukovaný redukovaný MTT puls dobře slabě chybí výrazně redukovaný Vědomí normální sníţené výrazně sníţené MAP > 90 > 60 < 60 Tab. 3: Odhad stupně dehydratace Parametr Mírná < 8 % Střední 8-10 % TF Sliznice růţové bledé bílé CRT < 1 s < 2 s 3 s více Amplituda pulsu Palpovatelnost perif. pulsu snadná horší chybí Těžká > 10 % Odhad dalších ztrát a klinických příznaků souvisejících s abnormalitami vnitřního prostředí (typ dýchání, schopnost pohybu, výskyt arytmií, paralytický ileus ). LABORATORNÍ MONITORING Celková bílkovina, albumin Plazmatické bílkoviny a zejména albumin jsou velmi důleţité pro udrţení onkotického tlaku (albumin zajištění onkotického tlaku ze %). Albumin přechází z intravaskulárního prostoru do intersticia a odtud se vrací lymfatickými cévami zpět do cév. Poškození endotelu (např. zánětlivými procesy) zvyšuje přestup albuminu do intersticia a tím i riziko otoků. Výrazný pokles albuminu můţe být příčinou vzniku edémů, zejména během intenzivní infúzní terapie (nízký onkotický tlak). Dalšími významnými vlastnostmi albuminu je lapání volných kyslíkových radikálů a inhibice agregace trombocytů. Plazmatické bílkoviny jsou součástí pufračního systému plazmy a jejich pokles souvisí se změnami acidobazické rovnováhy (např. hypoalbuminémie zvyšuje ph krve a můţe maskovat metabolickou acidózu). Bílkoviny působí rovněţ jako transportní médium pro celou řadu látek. Pokles vazebné kapacity bílkovin zejména albuminu zvyšuje podíl volné formy těchto látek a můţe způsobovat jejich rozdílné působení. Korekce hypoalbuminémie je indikována pouze u pacientů s edémy, protoţe přísun exogenního albuminu potlačuje jeho syntézu v játrech. Deficit albuminu lze nahradit podáním plazmy, případně transfúze. Řada studií popisuje moţnost pouţití humánního 6

7 albuminu, ale jeho pouţití je spojeno s vyšším rizike neţádoucích reakcí, zejména při opakované aplikaci. Osmolalita séra Abychom dokázali definovat typ ztráty (zda převaţuje deficit vody nebo iontů), případně zda jsou přítomny toxické metabolity (etylenglykol, metanol, etanol) měříme osmolaritu séra. Osmolalita nás informuje o počtu osmolů (počtu částic) v 1 kg roztoku (séra). Fyziologická hodnota je u psa a kočky mosm/kg. Naproti tomu osmolarita udává počet osmolů (částic) na 1 l např, inúzního roztoku. Přítomnost toxických metabolitů nejlépe odhalíme výpočtem rozdílu mezi naměřenou (Osmm) a vypočítanou osmolalitou séra (Osmc), kdy zvýšení rozdílu mezi těmito hodnotami ukazeje na přítomnost nezměřených částic (např. ketonů, etylenglykolu ). Výpočet rozdílu osmolality: Osmc = 1,86 x (Na + + K + ) + močovina + glukóza + 9 (parametry v mmol/l) Fyziologická hodnota je do 10 mosm/kg u psa, u koček můţe být tento rozdíl o něco větší. Sodík Metabolismus sodíku je úzce spojen s metabolismem vody. Zvýšení koncentrace sodíku v extracelulární tekutině vyvolává dehydrataci buněčné tekutiny a naopak pokles hladiny sodíku v ECT vede k přestupu vody do buněk a jejich otoku. Výsledkem je poškození aţ nekróza buněk. Změny objemu buněk vedou ke změně objemu oránů, coţ je velmi nebezpečné u mozku (otok mozku je příčinou jeho herniace a následného poškození). Proto jsou výrazné a zejména rychlé změny koncentrace sodíku příčinou neurologických příznaků (myelinolýza), které mohou vést k úhynu pacienta. Na toto bychom měli myslet během infúzní terapie a volit infúzní roztoky s vhodnou koncentrací sodíkových iontů. Hladina sodíku by se neměla měnit rychleji neţ o 0,5 meq/l/hodinu (o 12 meq/l/den) pokud abnormality trvají déle neţ 24 hodin. Hypernatrémie (> 155 mmol/l u psů a > 162 mmol/l u koček) bývá vyvolána ztrátami čisté vody (meningitida, trauma hlavy, dexametazon, otrava etylenglykolem, hyperventilace ), hypotonickými ztrátami (zvracení, průjem, kličková diuretika, postobstrukční diuréza ), zvýšeným zadrţováním sodíku (jaterní isuficience, hypertyreóza, cushingův syndrom), případně zvýšeným příjmem sodíku (infúze hypertonického NaCl, nevhodné krmení ). Hypernatrémie nad 170 mmol/l má za následek nástup neurologických příznaků (fascikulace, tremor), vzestup hladiny sodíku nad 180 mmol/l je příčinou těţkých neurologických příznaků. Terapie: Vypočítáme deficit tekutin na základě odhadu stupně dehydratace: 7

8 ml = tělesná hmotnost x % dehydratace x 10 Hypernatrémie nad 169 mmol/l v kombinaci se šokovým stavem, trvající méně neţ 24 hodin Nejprve korigujeme šokový stav (fyziologickým roztokem, Plasmalytem). Po podání 1/3 objemu kontrolujeme hladinu sodíku v krvi. Pokud se hladina sodíku nesníţí, nahradíme další třetinu deficitu tekutin podáním Ringer laktátu. Pokud nedojde k dostatečné odezvě nahradíme poslední třetinu deficitu tekutin aplikací balancovaného elektrolytového roztoku o poloviční koncentraci nebo 0,45% NaCl a velmi pečlivě monitorujeme hladinu sodíku. Tento roztok si připravíme smícháním daného roztoku s 5% glukózou v poměru 1:1. při poklesu sodíku pod 169 mmol/l zpomalíme rychlost infúze a tím i korekci hladiny sodíku, ve které pokračujeme během dalších hodin. Hypernatrémie nad 169 mmol/l s normovolémií trvající do 24 hodin Tento stav se snaţíme korigovat velmi rychle zpravidla prostřednictvím infúze 0,45% NaCl. Pokles sodíku by měl činit 6-8 mmol/l během 3-4 hodin a následně zpomalujeme infúzi, aby hladina sodíku klesala o 1 mmol/l/h na hladinu 160 mmol/l. Následně aplikujeme balancovaný polyionický roztok do obnovy normonatrémie. Pacienta napájíme. Hypernatrémie nad 169 mmol/l s normovolémií trvající déle neţ 24 hodin, pacient nemá klinické příznaky Pomalá korekce hladiny sodíku aplikací fyziologického roztoku nebo Plasmalytu s opakovanou kontrolou hladiny sodíku po 2 hodinách. Následně podáváme 0,45% NaCl nebo Plasmalyte o poloviční koncentraci. Pokud má pacient ţízeň podáváme malé objemy vody a infúzi fyziologického roztoku. Hypernatrémie nad 169 mmol/l s normovolémií trvající déle neţ 24 hodin, pacient má neurologické příznaky V těchto případech bývá hladina sodíku vyšší neţ 175 mmol/l. U těchto pacientů zpočátku podáváme 5% glukózu, dokud se neupraví neurologické příznaky, případně hladina sodíku neklesne na 169 mmol/l. Následně podáváme fyziologický roztok nebo Plasmalyte a pokračujeme dle předchozího schématu (bod C). Hypernatrémie následkem zadrţování sodíku v těle Tato skupina pacientů můţe být i hypervolemická. U pacientů bez příznaků hypervolémie aplikujeme furosemid v dávce 0,2 mg/kg i.v. a infúzi 5% glukózy, kterou následně nahradíme 0,45% NaCl tak, aby hladina sodíku klesala o 0,5 mmol/l/hod a korekci provádíme během 24 a více hodin. Při akutním průběhu lze sodík korigovat během 3-6 hodin. U pacientů s nadbytkem tekutin aplikujeme opakovaně furosemid v dávce 0,2 mg/kg i.v. Pokud pacient současně trpí selháním ledvin, pouţíváme vyšší dávku furosemidu (1-2 mg/kg). Vodní ztráty korigujeme podáním 5% glukózy. 8

9 Hladinu sodíku kontrolujeme po 1-4 hodinách v závislosti na stavu pacienta. Pacienta opakovaně váţíme a měříme produkci moči. Hyponatrémie (< 140 mmol/l u psů a < 149 mmol/l u koček) můţe být relativní např. při hyperglykémii, kdy dochází k přestupu sodíku do buněk při hyperosmolalitě plazmy. Klinické příznaky (nausea, letargie, zvracení, slabost, fascikulace, tremor, křeče, kóma) se zpravidla objevují při poklesu sodíku pod 125 mmol/l (edém mozku). V některých případech se setkáváme s periferními otoky. Terapie: Hyponatrémie s neurologickými příznaky a hypovolémií Na základě odhadu stupně dehydratace vypočítáme deficit tekutin a rychle korigujeme šokový stav infúzí fyziologického roztoku. Pokud nedojde ke zlepšení neurologického stavu, přidáme do infúzního roztoku 5 % NaCl (0,5 1 ml/kg/hod zvýší plazmatickou hladinu sodíku o 1 1,5 mmol/l/hod). U pacientů s těţkými příznaky by vzestup hladiny sodíku neměl překročit 8 mmol/l/den. Výskyt křečí lze potlačit podáním dfiazepamu v dávce 0,5 mg/kg iv. Hyponatrémie bez neurologických příznaků s hypovolémií Obnovíme objem cirkulujících tekutin infúzí fyziologického roztoku, Ringer laktátu nebo Plasmalytu. Vzestup hladiny sodíku opět neměl překročit 0,5 mmol/l/hod /8 mmol/l/den). Pokud je stav akutní rychle zvýšíme hladinu sodíku na 130 mmol/l. Opakovaně měříme hladiny sérových elektrolytů. Hyponatrémie s retencí vody (normo, případně hypervolémie) V těchto případech aplikujeme furosemid v dávce 0,2 mg/kg i.v. Draslík Draslík je důleţitý prvek pro udrţení membránového potenciálu a přenos vzruchu, proto odchylky od normálu ovlivňují funkci svaloviny (hladké, příčně pruhované, srdeční) a srdeční činnost. Fyziologická hladina draslíku se pohybuje v rozmezí 3,5-5 mmol/l. Hyperkalémie je zpravidla spojena s některými onemocněními např. Adisonova choroba, ruptura nebo obstrukce močových cest. Pseudohyperkalémie souvisí s těţkou metabolickou acidózou a je způsobena výměnou vodíkového iontu za draslíkový iont ICT a díky tomu dochází k vzestupu plazmatické hladiny draslíku. V průběhu korekce acidózy přestupuje draslík zpět do buněk a jeho hladina v krvi klesá. Klinicky zjišťujeme slabost, kolaps, bradykardii, arytmie, svalovou slabost, případně periodickou paralýzu. Terapie: Ţivot ohroţující hyperkalémie (>8 mmol/l) 9

10 Je příčinou těţkých arytmií (riziko fibrilace). Infúzní terapie 1,5-2 ml/kg/min. Protoţe je většina pacientů acidemických jsou roztoky volby alkalizující roztoky (Ringem laktát, Ringem acetát) i přesto, ţe obsahují určité mnoţství draslíku. U pacientů s metabolickou alkalózou aplikujeme fyziologický roztok. Intravenózní podání 10% kalcium glukonátu v dávce 0,5-1 ml/kg během 2-5 minut sniţuje membránový prahový potenciál a tím i riziko arytmií po dobu 20 minut. Podání krátkodobého inzulínu (0,25-0,5 UI/kg) s glukózou (1-2 g/ui inzulínu). Glukózu ředíme v poměru 1 : 1 s 0,45% NaCl. ¼ mnoţství glukózy v 0,45% NaCl podáme před aplikací inzulínu a následně pokračujeme podáváním zbytku glukózy formou 2,5% roztoku. Opakovaně měříme hladinu glukózy a draslíku. Hyperkalémie s arytmiemi (draslík 6,5-8 mmol/l) Tento stav korigujeme infúzí s glukózou ( ml 5-10% glukózy/l infúzí). Hyperkalémie bez arytmií (draslík 5-6,5 mmol/l) Tento stav korigujeme podáním alkalizujících roztoků. V případech oligurie, anurie (po vyloučení obstrukce či porušení integrity močových cest) nebo hyperhydratace lze rovněţ aplikovat 2 4 mg/kg furosemidu i.v. U všech pacientů s hyperkalémií bychom měli kontrolovat i acidobazickou situaci organismu a osmolalitu séra. Hypokalémie U kriticky nemocných zvířat se vyskytuje daleko častěji neţ hyperkalémie a vzniká zpravidla následkem ztrát draslíku (např. zvracením, průjmem, močí ). Klinické příznaky zahrnují slabost, ventroflexe krku u koček, anorexii (atonie GIT), retenci moči, polyurii, arytmie (ventrikulární, supraventrikulární). Terapie: (4 skutečná hladina draslíku) x tělesná hmotnost x 0,6 = deficit mmol 1 ml 7,5% KCl = 1 mmol; 0,6 korekce na procento tekutiny v těle Rychlost intravenózního podání draslíku by neměla překročit 0,5 mmol/kg/hod. Chloridy Hladinu draslíku je nutno opakovaně kontrolovat. Změny koncentrace chloridů velmi úzce souvisejí se změnami ABR (viz níţe). Zjištěné abnormality korigujeme infúzí balancovaných polyionických roztoků. 10

11 Hypochlorémie zpravidla souvisí s metabolickou alkalózou, hyperchlorémie s metabolickou acidózou. Vápník Vápník je velmi důleţitý pro řadu buněčných funkcí (membránový transport a stabilita, přenos vzruchů, funkce enzymatických systémů, sekrece hormonů, funkce svalů ). V rámci celého organismu je důleţitým faktorem v procesu sráţení krve a je nepostradatelnou součástí kostry. Jeho hladina je v organismu regulována sekrecí hormonů příštítných tělísek (parathormon) a štítné ţlázy (kalcitonin). Hlavními orgány, které se podílejí na matabolismu vápníku jsou střevo, ledviny a kostra. Pro organismus má význam zejména změna hladiny ionizovaného kalcia. Hyperkalcémie Hyperkalcémie souvisí zpravidla s neoplastickými procesy (např. lymfom), případně některými otravami (hrozinky, vitamín D). Klinicky zpravidla zjišťujeme letargii, depresi, svalovou slabost, křeče, případně kóma. Velmi často zjišťujeme akutní renální selhání (následkem hyperkalcémie) Terapie spočívá v infúzní terapii (fyziologický roztok) - korekce dehydratace. Podání furosemidu v dávce 2-4 mg/kg i.v., i.m., per os po 8-12 hodinách pomáhá sníţit hladinu vápníku. Dále se doporučuje podávání sukralfátu 1 g/30 kg hmotnosti. Hypokalcémie S hypokalcémií se můţeme setkat po odstranění štítné ţlázy, poporodní eklampsii, hypoalbuminémii, transfúzi (účinkem citrátu), po aplikaci furosemidu, bikarbonátu, otravě etylenglykolem,... Typickými příznaky jsou záškuby svalů, tření obličejové části hlavy, toporná chůze, křeče, tachykardie, arytmie. Hypokalcémii korigujeme aplikací 10% kalcium glukonátu v dávce 0,5-1,5 ml/kg i.v. během minut. Fosfor Fosfor je důleţitý pro transport energie v buňkách. Fosfáty jsou součástí intracelulárního pufračního systému. Hyperfosfatémie (> 2,6 mmol/l) Zpravidla souvisí s rozsáhlou nekrózou buněk, akutním renálním selháním, obstrukcí močových cest. Klinicky zjišťujeme průjem, tetanii. Terapie spočívá v korekci intravaskulárního objemu a dehydratace podáním balancovaných polyfonických roztokú (Plasmalyte, Ringem laktát). Přídavek glukózy do infúze podporuje přestup fosforu do buněk, coţ vede 11

12 k poklesu jeho plazmatické hladiny. Perorální podání sukralfátu 0,5-1 g/25 kg sniţuje vstřebávání fosforu z GIT. Močovina, kreatinin Hladina močoviny je důleţitá pro výpočet osmolality séra. Mimo jiné nás informuje o úrovni metabolismu a funkci jater. Velmi nízká hladina močoviny zpravidla souvisí se sníţenou funkcí jater (typický nález u zvířat s portosystémovým zkratem), případně anorexií. Vysoká hladina můţe být známkou onemocnění nejen močového aparátu (ledvin, močového měchýře, močových cest), ale i GIT (krvácení). Proto pro posouzení funkce ledvin má větší význam hladina kreatininu v krvi. Vysoká hladina kreatininu a močoviny (azotémie) bývá spojena s dehydratací, hypovolémií, renálním selháním nebo postiţením močových cest (poškození ureteru, ruptura močového měchýře, uretry, obstrukce močových cest). Vyšetření moči (hustota, příměsi, sediment nám poskytuje řadu informací o stavu močového aparátu. Azotémii korigujeme infúzní terapií (obnova normovolémie, hydratace). Měření produkce moči nás informuje o funkci ledvin a pomáhá optimalizovat objemy podávaných infúzí. Glukóza Abnormality hladiny glukózy v krvi jsou pro organismus škodlivé. Hypoglykémie Vyvolává poškození mozku a můţe rychle vést k úhynu pacienta. U těţce nemocných pacientů bývá příčinou hypoglykémie narušená funkce jater, která nejsou schopna v dostatečné míře syntetizovat glukózu, nadměrná aplikace nebo endogenní produkce inzulínu (inzulinom, paraneoplastický syndrom, pankreatitida). U septických pacientů můţe být hypoglykémie vyvolána spotřebováním glukózy neutrolily. Hyperglykémie Můţe být následkem uvolnění katecholaminů, kortizolu během stresových reakcí (šok, infekce, bolest, dušení), nedostatečné produkce inzulínu (diabetes mellitus I typ), případně zvýšenou rezistencí buněk k inzulinu (diabetes II typ). U zvířat během hospitalizace je další moţnou příčinou intravenózní podávání roztoků s glukózou. Těţká hyperglykémie souvisí s hyperosmolalitou séra (hyperglykemický hyperosmolární syndrom, diabetická ketoacidóza). Hyperglykemický hyperosmolární syndrom (HHS) a diabetická ketoacidóza (DKA) Vyskytují se zejména u zvířat s diabetem (DKA i HHS), ale i u zvířat s chronickým renálním selháním (HHS). 12

13 Klinické příznaky zahrnují těţkou dehydrataci, depresi, neurologické příznaky (následkem dehydratace mozku). U DKA zpravidla zjišťujeme acetonemický zápach. Z dalších abnormalit zpravidla zjišťujeme azotémii, metabolickou acidózu, abnormalní hladiny fosforu (hyperfosfatémie HHS, hypofosfatémie DKA). Terapie spočívá v první řadě v korekci dehydratace (balancovanými polyionickými roztoky (např. Plasmalyte). Následně přeměříme hladinu glukózy v krvi a podáme inzulín (viz přednáška DKA). Zvířata s HHS jsou na podání exogenního inzulínu citlivější (pouţíváme raději poloviční dávky). ANALÝZA KREVNÍCH PLYNŮ A HODNOCENÍ ACIDOBAZICKÉ ROVNOVÁHY (ABR) Bikarbonát a oxid uhličitý jsou primárně zodpovědné za acidobazickou rovnováhu organismu. Bikarbonát je metabolickou sloţkou, oxid uhličitý respirační sloţkou a jsou hlavním pufračním systémem extracelulární tekutiny. Nebikarbonátové pufrační systémy (např. proteiny, fosfáty) působí hlavně intracelulárně. Dále se na ovlivnění acidobazické rovnováhy podílejí další sloţky krevní plazmy (např. organické kyseliny močovina, kreatinin, laktát a další) Analýza krevních plynů Analýza krevních plynů stanovuje metabolický acidobazický status a efektivitu výměny plynů (srdce-plíce). Měříme ph krve a obsah plynů ovlivňujících udrţení acidobazické rovnováhy (PaO2, PaCO2). Všechny přístroje ještě zpravidla vypočítají koncentraci bikarbonátu a base excess (BE). Anion gap Anion gap (rozdíl mezi koncentrací aniontů a kationtů AG) se pouţívá k vyhodnocení acidobazického stavu organismu (pomáhá nám najít příčinu poruchy ABR). AG vychází z pravidla neutrality (anionty i kationty musí být v rovnováze). Kationty krve dělíme na měřené (Na+, K+) a neměřené (Ca 2+, Mg2+). Anionty rovněţ dělíme na měřené (CL -, HCO 3- ) a neměřené (proteiny, fosfáty a sulfáty). Výpočet AG: AG = (Na + + K + ) (Cl - + HCO 3- ) Vzhledem k silnému vlivu hladiny albuminu na acidobazickou rovnováhu je vhodné AG korigovat dle aktuální hladiny albuminu: AG alb. cor.= AG + 4,2 x (3,77 aktuální hladina albuminu g/dl) Normální AG je mmol/l. 13

14 Pokud se zvýší neměřené anionty, dochází k poklesu měřených aniontů a zvyšuje se AG (např. urémie s hyperfosfatémií). Metabolická acidóza se zvýšením AG je u onemocnění s produkcí kyselin např. (laktacidóza, ketoacidóza). Metabolická acidóza s normálním AG indikuje renální selhání nebo průjem. Tato onemocnění zpravidla vedou ke ztrátám bikarbonátu s kompenzační hyperchlorémií. Tento typ metabolické acidózy označujeme jako hyperchloremická. Hypoalbuminémie vyvolává zvýšení ph krve a pokles AG. SID (Strong Iion Difference) Výpočet SID se pouţívá ke komplexnímu posouzení smíšených metabolických poruch acidobazické rovnováhy. SID je rozdíl mez součtem silných kationtů (Na+, K+, Ca2+, Mg2+) a aniontů (CL-, neměřené silné anionty laktát, ß-hydroxybutyrát, acetoacetát, sulfát). Z těchto iontů jsou v plazmě nejvíce zastoupeny značný Na+, Cl-, a proto SID počítáme zjednodušeně jako rozdíl Na+ a Cl-. Normální hodnota se pohybuje v rozmezí mmol/l. Jsou 3 hlavní mechanismy, jak se SID mění: 1. změna v obsahu vody v plazmě 2. změny v koncentraci chloridů 3. změny v koncentraci ostatních silných kationtů (zejména sodíku). Cloridy bychom měli posuzovat ve vztahu k sodíku, protoţe ztráty vody, případně změna koncentrace sodíku ovlivňují koncentraci chloridů a tím mohou zkreslovat skutačnou SID korigovaný Cl- = naměřené Cl- x 146/ Na + u psa, korigovaný Cl- = naměřené Cl- x 156/ Na + u kočky Pokles SID souvisí s metabolickou acidózou, vzestup s metabolickou alkalózou. Na základě těchto mechanismů dělíme metabolickou alkalózu (ph nad 7,45 a zvýšení plazmatické hladiny bikarbonátu) na: 1. koncentrační alkalózu (hypernatrémie) vzniká v důsledku ztrát čisté vody (diabetes insipidus) nebo hypotonické tekutiny (zvracení, neoligurické renální selhání, postobstrukční diuréza) 2. hypochloremická alkalóza (hypochlorémie) vyšší přívod sodíku ve srovnání s chloridy (aplikace bikarbonátu), vyšší ztráty chloridů ve srovnání se sodíkem - zvracení ţaludečního obsahu, diuretika. Rozdělení metabolické acidózy (ph pod 7,35 s poklesem hladiny bikarbonátu) na: 1. diluční acidóza (hyponatrémie) nadbytek vody v plazmě 14

15 s hypervolémií (zvýšení hypotonické tekutiny) kongestivní srdeční selhání, těţké onemocnění jater, nefrotický syndrom s normovolémií (zvýšení vody) psychogenní polydipsie, infúze hypotonických roztoků s hypovolémií (ztráta hypertonické tekutiny) zvracení, průjem, hypoadrenokorticismus, ztráta tekutin do třetího prostoru, diuretika 2. hyperchloremická acidóza hyperchlorémie nadměrné ztráty sodíku ve srovnání s chloridy průjem retence chloridů renální selhání, hypoadrenokorticismus 3. organická acidóza vyvolaná vzestupem neměřitelných silných aniontů uremická acidóza diabetická ketoacidóza laktacidóza otravy (ethylenglykolem, salicyláty) U malých zvířat vyuţíváme především hodnocení ABR na základě analýzy krevních plynů (pokud moţno z arteriální krve) a výpočtu AG. Tab. 3: Běžně stanovované parametry ve vztahu k hodnocení ABR: Parametr Ca art. krev Fe art. krev Ca ven. krev Fe ven. krev ph 7,35-7,45 7,24-7,45 7,32-7,5 7,28-7,41 Jednotky HCO mmol/l pco2 4,7-6 3,3-4,9 4,4-6,7 4,4-6 kpa po2 10,6-14,6 12,8-15,7 4,7-6 kpa T CO mmol/l BE ±2-2 +2,5 ±2-2 +2,5 mmol/l Na mmol/l K + 4-5,5 3,5-5 mmol/l Cl mmol/l AG mmol/l Hodnocení vyšetření ABR: 1. Jaké je ph krve? Acidémie (ph < 7,35), alkalémie (ph > 7,45) 2. Jaká je hodnota bikarbonátu (metabolická komponenta)? Acidóza pokles bikarbonátu, alkalóza zvýšení bikarbonátu. 3. Jaký je pco2 (respirační komponenta)? 4. Jaký je AG a SID (rozdíl mezi Na + a korigovanými Cl -, hodnocení metabolické komponenty)? 15

16 Respirační alkalóza Respirační alkalóza (primární hypokapnie), která je charakterizována nízkým pco2, zvýšením ph krve a poklesem bikarbonátu. Příčinou bývá hypoxémie (pravo levý zkrat, kongestivní srdeční selhání, těţká anémie, těţká hypotenze, sníţený srdeční výdej, onemocnění plic. Příčinou můţe být i centrálně vyvolaná hyperventilace (onemocnění jater, hyperadrenokorticismus, G- sepse, přehřátí, zátěţ, onemocnění mozku, léky kortikosteroidy, progesteron, aminofilin) Se zvyšováním CO2 dochází ke zvyšování bikarbonátu (zvýšení CO2 o 0,13 kpa vede ke sníţení bikarbonátu o 0,25 mmol/l u akutní resp. acidózy a u chronické resp. acidózy o 0,55 mmol/l). Respirační acidóza Respirační acidóza (primární hyperkapnie) vzniká, kdyţ produkce CO2 překročí jeho vylučování plícemi. Příčinou bývá narušená ventilace (např.obstrukce dýchacích cest, onemocnění plic, hypoventilace vyvolaná léky, onemocněním svalů, mozku). Se zvyšováním CO2 dochází u psů i koček k poklesu ph a kompenzačnímu zvyšování bikarbonátu (zvýšení CO2 o 0,13 kpa vede ke zvýšení bikarbonátu o 0,15 mmol/l u akutní resp. acidózy a u chronické resp. acidózy o 0,35 mmol/l). U koček není znám tento stupeň kompenzace u chronické resp. acidózy. Metabolická acidóza Je charakterizována poklesem ph pod 7,35 s poklesem hladiny bikarbonátu. Pokud ph krve neklesne pod 7,2 nebo neklesá příliš rychle, pouţíváme pro zvýšení ph krve pouze alkalizující infúzní roztoky (Hartmanův roztok, Ringer acetát) a obnovení perfúze (doplnění objemu, prokrvení periferií, omezení anaerobního metabolismu). Pouţití bikarbonátu sodného (4,2%, 8,4% roztok) je vhodné spojit s opakovaným vyšetřením ABR. Výpočet: Rozdíl BE x tělesná hmotnost x 0,3 = mmol bikarbonátu nebo Optimát. bikarbonát naměř. hodnota x tělesná hmot. x 0,3 = mmol bikarbonátu (1 ml 8,4% bikarbonátu sodného = 1 mmol) Rozdíl BE (fyziologická aktuální) BE: Ca 0 aţ 4, Fe 1 aţ 8 mmol/l 16

17 SB: Ca 20-25, Fe mmol/l Podáváme třetinu aţ polovinu spočítaného objemu ve fyziologickém roztoku během 20 minut a opakovaně měříme ABR Komplikace: paradoxní acidóza cerebrospinálního moku, metabolická alkalóza, hypernatrémie Metabolická alkalóza Je charakterizována vzestupem ph nad 7,45, primárně dochází k vzestupu plazmatické hladiny bikarbonátu. Můţeme se sní setkat u zvířat s profúzním zvracením (hypochloremická alkalóza), u pacientů s Cushingovým syndromem, hyperaldosteronismem, iatrogenní předávkování bikarbonátem. Korekce aplikací fyziologického roztoku, případně obohaceného draslíkem u hypokalemických zvířat. Smíšené poruchy acidobazické rovnováhy Poruchy, které mají neutralizující efekt na ph krve Poruchy, které mají další efekt na ph krve. KREVNÍ OBRAZ S DIFERENCIÁLEM Hemoglobin je nejen součástí pufračního systému krevní plazmy, ale zejména důleţitým transportním médiem pro kyslík. Pokles hematokritu pod 0,2 l/l u psa a pod 0,18 u kočky řešíme transfúzí plné krve. Počet a morfologie bílých krvinek jsou důleţité pro hodnocení průběhu onemocnění (progrese zánětlivých procesů, ). Počet krevních destiček, případně v kombinaci s hemostazeologickým vyšetřením slouţí k diagnostice poruch hemostáze. Závěrem lze říci, ţe pečlivé sledování zdravotního stavu pacienta a správná interpretace zjištěných výsledků jsou důleţité pro optimalizaci prováděné terapie a tím i zvýšení šancí pacienta na uzdravení. DOPORUČENÁ LITERATURA DIBARTOLA SP 2006: Fluid, electrolyte, and acid-base disorders. 3 th ed., Elsevier Saunders, St. Louis, 702 p. KING LG, BOAG A 2007: Manual of canine and feline emergency and critical care. BSAVA, Shurdington, 397 p. MACINTIRE DK, DROBATZ JK, HASKINS SC, SAXON WD 2005: Manual of small animal emergency and critical care medicine. Williams & Wilkins, Philadelphia, 516 p. 17

18 MATHEWS KA 2006: Veterinary emergency critical care manual. Lifelearn Inc., Guelph, 809 p. DROBATZ KJ, COSTELLO MF 2010: Feline emergency & critical care medicine. Wiley-Blackwell, Ames, 656 p. MORAIS HA, BACH JF, DIBARTOLA SP 2008: Metabolic Acid-Base Disorders in the Critical Care Unit. Vet Clin North Am Small Anim Pract 38 : HASKINS SC, HOPPER K, REZENDE ML 2006: The acid-base impact of free water removal from, and addition to, plasma. J Lab Clin Med 147: SCHAER M 2008: Therapeutic Approach to Electrolyte Emergences. Vet Clin North Am Small Anim Pract 38: SILVERSTEIN DC, HOPPER K 2009: Small animal critical care medicine. Elsevier Saunders, St. Louis, 954 p. 18

19 EKG Z HLEDISKA KONTINUÁLNÍHO SLEDOVÁNÍ PACIENTA MVDr. Carlos F. Agudelo, Ph.D., MVDr. Leona Raušerová-Lexmaulová, Ph.D. Klinika chorob psů a koček Oddělení vnitřních chorob, Fakulta veterinárního lékařství, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno KARDIOVASKULÁRNÍ MONITORING Cílem tohoto monitoringu je sledování staţlivosti srdce ( výkonnosti pumpy ) a tím i schopnosti krevního zásobení tkaní. Funkce srdce by měla tkáním zajistit dostatečný přísun kyslíku, ţivin, tepla a odstraňování CO2 a metabolitů. U zdravého pacienta můţeme během celkové anestezie pozorovat změny funkce kardiovaskulárního aparátu, které jsou ovlivněny autonomní nervovou soustavou, reakcí na hloubku anestezie a nociocepce (vnímavosti k bolestivým podnětům). Palpace periferního pulzu nebo hrudního úderu, auskultace srdce klasickým nebo jícnovým fonendoskopem a vyšetření sliznic (vlhkost, barva, CRT) nám také podávají řadu informaci o funkci kardiovaskularního aparátu.4 Nicméně tento monitoring nemusí být dostatečný, zvláště při výskytu komplikací během anestezie.. Jednou z nejnebezpečnějších ţivot ohroţujících komplikací jsou arytmie, které mohou vyvolávat deficit pulzu, neadekvátní bradykardie nebo tachykardie, případně pokles krevního tlaku. Jednou z nejčastějších neinvazivních metod sledování arytmií je elektrokardiografie (EKG). ELEKTROKARDIOGRAM EKG je grafická reprezentace elektrických potenciálů srdce na povrchu těla organizmu během různých fázi srdečního cyklu a umoţňuje diagnostikovat srdeční arytmie a defekty v převodu elektrických impulzů. Můţeme jej měřit před, během i po anestezii. Je třeba ale zdůraznit, ţe pro kompletní zhodnocení funkce srdce bychom zároveň měli sledovat krevní tlak a další parametry, protoţe pacient můţe mít výrazně redukovaný srdeční výdej, případně srdeční zástavu a normální EKG záznam (elektromechanická disociace). Technické aspekty Monitoring EKG vs. diagnostické EKG Diagnostické EKG zahrnuje 4 aţ 12 elektrod (končetinové i prekordiální svody) a záznam lze sledovat na obrazovce nebo na papíře (simultánně nebo individualně v závislosti na nastavení přístroje). Z nahraných záznamů můţeme podrobně analyzovat, abnormality intervalů, morfologii a výskyt abnormálních vln (vlny delta, J, atd) (Obr. 1). 19

20 Obr. 1: EKG záznam diagnostického EKG. Lze pozorovat svodů (A), delší zaznám ze svodu II (B). Dále je možné zvětšit výbrané komplexy, abychom mohli přesně změřit veškeré vlny a intervaly (C) Také tabulka s normalními hodnotami lze ikazovat i podle druhu sledovaného pacienta (D) (EKG Praktik Veterinary, SEIVA, Česká republika) Anesteziologické EKG monitory mají 3 (někdy 4) elektrody a obrazovku, na které lze sledovat EKG záznam, tepovou frekvenci a jsou zpravidla vybaveny alarmem, aktivovaným změnou tepové frekvence na vyšší nebo niţší neţ je nastavená hodnota. Kvalitnější přístroje bývají vybaveny i moduly na měření krevního tlaku, oxymetrii, kapnografii, atd. a označují se jako monitory vitálních funkcí (Obr. 2). Tyto přístroje jsou vhodnější pro anestezii neţ diagnostické EKG přístroje. Z hlediska monitoringu kardiovaskulárního systému se zpravidla pouţívají ke sledování tepové frekvence, detekce arytmií a poruch převodu elektrických impulzů v srdci. Většina humánních přístrojů je pouţitelná pro malá zvířata, ale u některých přístrojů se můţeme setkat s určitým omezením jejich vyuţití (např. schopnost detekovat nízkou nebo vysokou tepovou frekvenci u zvířat). 20

21 Obr. 2: Monitor vitálních funkcí. Tento přístroj umožňuje nejen sledování EKG během anestezie, ale také saturaci hemoglobinu kyslíkem, kapnografii, dechovou frekvenci a krevní tlak. Technika náhrávání Většinou sledujeme II. svod, který reprezentuje normální osu srdce a zpravidla dává největší velikost EKG křivek. Další svody lze také pouţít na potvrzení přítomnosti arytmií.9 Některé přístroje jsou vybaveny jícnovými elektrodami na lepší sledování rytmu. Standardně se pro monitoring EKG pouţívají tři svody, které se umístí na přední končetiny (pravá přední: červená, levá přední: ţlutá) a na levou zadní končetinu (zelená elektroda), které sledují ponteciály mezi dvěma končetinovými elektrodami a třetí uzemněnou elektrodou. Elektrody se mohou umístit kdekoliv, aby nezavazely výkonu chirugického zákroku, protoţe v podstatě neslouţí k diagnostickému účelu (např.hodnocení velikosti a vektorů srdce), ale snahou je získat viditelný záznam. Prekordiální připojení (uloţení elektrod v úrovni srdeční báze na obou stranách) lze pouţít, ale EKG záznam je ovlivněn dýchacími pohyby hrudníku. Elektrody připojujeme na kůţi pomocí gelu nebo alkoholu (kratší efekt neţ gel) a krokodýlků (případně i jehel). U menších pacientů můţeme pouţít samolepicí elektrody přiloţené na polštářky prstů. Ideální přístroj by měl mít dobrou filtraci z důvodu intereference např. impulzy z elektrokauteru, atd. EKG záznam EKG záznam z druhého svodu je pozitivní. Křivky a intervaly lze pozorovat na Obr

22 Obr. 3: EKG záznam psa během anestezie. Nález - normální sinusový rytmus, protože obsahuje vlnu P, konstatní PQ interval, pozitivní komplex QRS (podle pozice elektrod může byt i negativní), segment ST bez změn (elevace nebo deprese) a vlnu T. Popis EKG záznamu: Vlna P: depolarizace svaloviny síní, která začíná ve sinoatriálním uzlu (SA). PQ interval: čas mezi začátkem systoly síní a začátkem systoly komor, obykle začíná v SA a končí v atrioventrikulárním uzlu (AV). QRS komplexy: depolarizace komor -Q vlna je první negativní křivka -R vlna je první pozitivní křivka -S: negativní křivka po vlně R ST interval: časový interval mezi koncem QRS a koncem vlny T QT interval: suma všech komorových depolarizací a repolarizací Vlna T: depolarizace nebo relaxace komor EKG artefakty -Kontaktní: nedostatečný kontakt mezi kůţí a elektrodou (chlupy, nedostatek gelu ) (Obr. 4). Obr. 4: EKG záznam pacienta s nedostatečným kontaktem mezi elektrodou a kůží. Elektroda by se měla znovu připojit po aplikace např. gelu. -Respirační: pohyb linie báze, která koreluje s dýcháním pacienta. Můţe být způsobena dušností nebo hlubokým dýchaním (Obr. 5). Obr. 5: EKG záznam pacienta během anestezie, který má elektrody přiložené na hrudníku. Tento artefakt lze odstranit změnou pozice elektrod např. na 22

23 končetiny. Se stejným nálezem se můžeme setkat, když kabely EKG leží na hrudníku nebo břiše pacienta a pohybují se s dýcháním. -Pohyb: změny linie báze mimo dýchací pohyby (Obr. 6). Obr. 6: EKG záznam pacienta během anestezie, kde došlo během chirurgického výkonu k pohybu celého pacienta nebo se někdo nebo něco dotýkal kabelů. Všimněte si, že zde není žadná pravidelnost. -Elektrické: Zubatá linie (šum) (Obr. 7), která můţe být způsobena elektrickým vybavením (připojení na stejný systém - zásuvku, prodlouţovací kabel, atd) nebo jinými lékařskými přístroji pouţívanými blízko pacienta (ultrazvuk, světlo, atd) nebo přímo u pacienta (elektrokauter). Také se můţe objevit při špatném připojení uzemňovací elektrody. S tímto efektem se také můţeme setkat u pacientů leţících na polštáři s teplou vodu.6 Obr. 7: EKG záznam pacienta během anestezie - pacient s nedostatečným kontaktem uzemňovací elektrody. Tento artefakt je také známý jako síťový brum (interferenční cyklus 50/60)10. Záznam neumožňuje správnou interpretaci z důvodu neidentifikovatelnosti křivek a intervalů. Normální EKG hodnoty během anestezie Tab. 1 obsahuje EKG hodnoty publikované pro psy a kočky během anestezie. Tab. 1: Normální EKG hodnoty během anestezie EKG Pes Kočka 23

24 parametr Tep/min Rytmus Vlna P /min pro dospělé psy /min pro obří plemena do u stěňat. Sinusový rytmus Sinusová arytmie Putující pacemaker Šířka: max. 0,04 s; u velkých psů max do 0,05 s. Vyška: max 0,4 mv /min Sinusový rytmus Sinusová tachykardie (stresová) Šířka: max. 0,04 sek. Vyška: max 0,2 mv. PQ intervál 0,06-0,13 s 0,05-0,09 s. QRS komplex Šířka: max. 0,05 sek; u velkých psů; max. 0,06 sek. Výška vlny R: max. 2,5 mv; u velkých psů; max. 3 mv. Šířka: max. 0,04 sek. Výška vlny R: max. 0,9 mv. ST segment Deprese: Max. do 0,2 mv Elevace: Max. 0,15 mv Bez deprese nebo elevace Vlna T Morfologie různá: pozitivní, negativní nebo bifazická. Max. 25 % vlny R. Morfologie různá: pozitivní (většina), negativní nebo bifazická. Max amplituda 0,3 mv. QT intervál 0,15-0,25 sek 0,12-0,18 sek. Interpretace EKG Během anestezie je nutný zjednodušený systém diagnostiky arytmií, protoţe nemáme čas na dlouhou interpretaci. Doporučený postup je následující: 1. Přepočítat tepovou frekvenci Zkontrolovat jestli je frekvence rychlá nebo pomalá (bradykardie nebo tachykardie). 2. Zhodnotit rytmus 1,8 Zhodnotit intervaly PR, RR a PP. PR intervaly by měly být během záznamu stejné. Změny těchto intervalů mohou souviset s AV blokádami. RR a PP mohou byt nepravidelné např. u případů sinusové arytmie. Někdy se na zhodnocení tepové frekvence, sledování PP a RR intervalů pouţívá pravítko 24

25 (Obr. 8). Dále hodnotíme jestli po kaţdé vlně P následuje QRS komplex nebo jestli má QRS komplex předchozí vlnu P (pozitivní v II svodu). Obr. 8: EKG pravítko na rychlé zhodnocení tepové frekvence a pravidelnosti rytmu. 3. Identifikovat vlny P Normální vlny P jsou pozitivní a malé (kulaté) ve druhém svodu. To znamená ţe impulz začíná v SA uzlu. Vlny P s jinou morfologií bývají atriální předčasné komplexy (APC). Negativní vlny P (ve II. svodu) souvisejí se vznikem impulzu blízkosti nebo v atrioventrikulárním uzlu. Nepřítomnost vlny P můţe znamenat atriální fibrilaci (AF), atriální zástavu, nebo superpozici vlny P v QRS komplexu, segmentu ST nebo vlně T předchozího komplexu. 4. Zhodnotit tvar a délku QRS komplexů Normální QRS komplexy jsou ve druhém svodu pozitivní. Mohou také vypadat normálně i kdyţ vznikají na abnormalním místě nad Hissovým svazkem (arytmie s uzkými QRS komplexy). Široké QRS komplexy souvisejí s ektopickým pacemakerem uloţeným pod Hissovým svazkem (v komorách) nebo poruchou intraventrikulárního vedení (blokáda Tawarova raménka) 5. Zhodnotit vztah vln P s QRS komplexy Normálně za vlnou P následuje QRS komplex s konstatním PQ intervalem. Prodlouţený PQ interval znamená zpoţděný AV převod (AV blokáda 1. stupně). Krátké PQ intervaly často souvisí s alternativním převodním systémem kolem AV uzlu (např. Mahaimova, Jamesova nebo Kentova vlákna) nebo únikovým rytmem. Někdy je vlna P samotná a nepokračuje jako QRS komplex (AV blokáda 2. nebo 3. stupně). 6. Zhodnotit vlny T Vlny T mají mít stejnou vzdálenost od kaţdého QRS komplexu a jednotný tvar. Progresivní zvětšení vlny T je známkou myokardiální hypoxie. Tento nález během anestezie bychom měli rychle řešit (sníţit dávky anestetik, zlepšit ventilaci). Pokud se konfigurace vlny T se nevrátí do původního stavu je lepší anestézii ukončit. Změny na ST-T signalizují elektrolytové abnormality např. hyperkalémii a hypokalémii.8 25

26 ARYTMIE Lze charakterizovat jako abnormality rytmu, pravidelnosti, převodu nebo místa původu srdečního impulzu. Přítomnost arytmie můţe ovlivnit srdeční výdej a perfúzi tkání. Nejčastěji se během anestezie setkáváme s bradyarytmiemi, ventrikulárními komorovými komplexy (VPK), supraventrikulární tachykardií, ventrikulární tachykardií (VT) a atrioventrikulární blokádami (AV). Se srdečními arytmiemi se během anestezie setkáváme často se, ale většinou jsou nezhoubné. Anesteziolog by měl identifikovat a řešit konkrétní arytmie, zejména pokud jsou potencialně nebezpečené nebo souvisejí se hemodynamickým změnami. Před aplikací jakéhokoliv antiarytmika je velmi důleţité zváţit jako moţnou příčinu zjištěných arytmií anestezii (hyperkapnie, hypoxie) nebo chirurgický zákrok (krvácení, manipulace s tkáněmi). Cílem by měl být monitoring krevního tlaku a tkaňové perfúze s následnou modifikací anestetického protokolu, abychom sníţili riziko myokardiální a respiráční deprese neţ okamţité podání antiarytmik.6 Srdeční arytmie bychom měli medikovat pouze v případech, kdy a) nedojde k jejich vymizení po odstranění vyvolávající příčiny; b) negativně ovlivňují hemodynamiku a c) pokud mohou vyústit v ţivot ohroţující stav. Prvním krokem je sledování a korekce hyperkapnie, hypoxie, arteriální hypotenze, nedostatečné hloubky anestezie a analgézie a elektrolytových abnormalit. Dále bychom měli zastavit podávání arytmogenních látek. Pokud jsou tyto intervence nedostatečné, zahájíme antiarytmickou terapii. V humánní literatuře roste počet kontroverzních názorů na bezpečnost pouţívání antiarytmických látek, protoţe tyto léky nemusí účinkovat, naopak mohou zhoršit danou arytmii, případně spouštět jiné oběhové abnormality. Při výskytu arytmií po aplikaci, anestetik, o kterých je známo,ţe vyvolávájí myokardiální depresi, bychom měli kromě arytmogenního účinku daného léku zváţit i moţný vliv autonomní inervace srdce, která v některých případech arytmie zhoršuje. Nervový systém je zvláště u stresovaných pacientů před anestezií často hyperaktivní. Stimulace sympatického systému můţe vyvolat VPK a někdy i fibrilaci komor, protoţe srdeční svalovina je sensibilizovaná k účinku anestetik. Hyperkapnie rovněţ stimuluje sympatický nervový systém, proto se s arytmiemi často setkáváme u pacientů s obstrukci dýchacích cest nebo útlumem dýchání (hypoventilací). Výskyt arytmií můţe souviset s myokardiálním nebo systemovým onemocněním, u pacienta v anestezii také mohou souviset s myokardialním traumatem nebo zánětem, myokardiální hypoxií, uvolněním katecholaminů při neadekvátní anestezii/analgezii, hyperkapnií, elektrolytovými nebo acidobazickými poruchami, mechanickou manipulací kolem nebo na srdci. Anestetika (lidokain, barbituráty, inhalační anestetika - halotan, isufluroan) mohou vyvolávat vznik arytmií prostřednictvím různých mechanismů, jako jsou blokáda vapníku nebo alterace vzniku vzruchu a převodu impulsů. Arytmie vznikají i v případech, kdy jsou velké rozdíly nebo malá homogenita trvání akčního potenciálu a vedlejší srdeční buňky jsou refrakterní na opakované vstupy elektrických impulzů a re-excitaci srdce. 26

27 Opakované vstupy (re-entry) jsou podstatou mechanismu vzniku arytmií vyvolaných barbituráty a inhalačními anestetiky. Na změny vedení pacemakeru mají vliv srdeční frekvence, teplota, ph, krevní plyny, draslík, katecholaminy a různýmé hormony, které ovlivňují automaticitu. Inhalační anestetika zvyšují citlivost mykardu ke katecholaminům a zvyšují automaticitu. Balancovaná anestezie minimalizuje riziko vzniku dysrytmií, ale pokud se objeví a neupraví se po odstranění primárního procesu, nebo kdyţ ovlivňují hemodynamiku s potenciálním ohroţením ţivota, je nutno je řešit. Arytmie před anestezií Pacienti s chronickým respiračním onemocněním mohou mít různé arytmie z důvodu stimulace nervus vagus. Mohou se u nich vyskytnout arytmie jako jsou sinusová arytmie (Obr. 9), SA blokáda a někdy AV blokáda 1. aţ 2. stupně. Pokud pacient nemá hemodynamické změny není třeba arytmie léčit. Obr. 9: EKG záznam pacienta před anestezií. Pacient s chronickým dýchacím problémem (kolaps prudušnice). Dominantní nález je nepravidelnost se zachovalým sinusovým rytmem. Sinusová arytmie. Srdeční blokáda je selhání převodu impulzu ze SA uzlu ke komorám. Blokáda většinou vzniká v AV uzlu nebo v Hissově svazku (někdy nalevo nebo napravo). AV blokáda 1. stupně je charakterizována prodlouţením intervalu mezi vlnou P a začátkem QRS komplexu. AV blokáda 2. stupně je selhání převodu některých atriálních depolarizací do komor. U AV blokády 3. stupně nedochází k převodu ţadné atriální depolarizace na komory. AV blokádu 2. stupně můţeme rozlišit na Mobitz 1 a Mobitz 2. Mobitz 1 znamená ţe před nepřevedenou vlnou P je postupně prodlouţen PQ interval (Weckenbachův fenomén). Mobitz 2 má konstatní PQ interval s občasným selháním převodu impulzu do komor. Tento efekt je závaţnější a měli bychom zkoumat případné příčiny a pokud neodloţíme anestezii, měli bychom mít připravený kardiostimulátor.6 Nejzávaţnější arytmie pochazejí z komor. VPK nebo VT mohou být ţivot ohroţujicím stavem. Tyto arytmie mívají původ v onemocněních srdce nebo jiných orgánů, které mohou být cílem chirurgického zákroku. Syndrom dilatace a torze ţaludku, onemocnění sleziny, peritonitida mohou být příčinou arytmií a po jejich vyřešení mohou arytmie vymizet. VPK z důvodu srdečního onemocnění bychom měli stabilizovat před zákrokem, protoţe mohou progredovat do váţnejších stavů i před anestezií. Tyto arytmie mají i horší prognózu. 27

28 Arytmie během anestezie Bradykardie Je následek abnormálního prodlouţení elektrického převodu do komor nebo sníţení automaticity z SA uzlu.6 Nízká tepová frekvence nemusí stačit k udrţení srdečního výdeje a tím i krevního tlaku (riziko hypotenze). Proto je lepší hodnotit bradykardii na základě krevního tlaku a podle toho zvaţovat intervenci. Někdy můţe být příčinou bradykardie vysoký krevní tlak (reakce baroreceptorů). Mezi další příčiny patří anestetika (acepromazin, opioidy, alfa2-agonisté)5,8, příliš hluboká anestézie, hyperkalémie, parasympatomimetika, zvýšená vagální stimulace (stimulace oční, intubace, stimulace faryngeální, laryngeální, rektální, abdominálních orgánů, průdušnice), hypotermie, terminální hypoxie, hypoglykémie, terminální metabolický stav, toxémie (digitalis, organofosfáty), hypotyreóza, srdeční selhání, porucha převodního systému (sick sinus syndrom) a zvýšený intrakraniální tlak. a. Sinusová bradykardie Alfa2-agonisté (např. dexmedetomidin) někdy působí významnou bradykardii (Obr. 10). Bradykardie je fyziologickou reakcí na periferní vasokontrikci a zvýšení systémového krevního tlaku. Většina případů nepotřebuje řešení, ale monitoring je nezbytný, abychom zachytili progresi a moţné další komplikace. Obr. 10: EKG záznam pacienta během anestezie. Premedikace pacienta byla provedena kombinací medetomidinu (10mcg/kg) a butorfanolu (0,2 mg/kg). 10 min. po aplikaci lze pozorovat výraznou bradykardii (40 tepů/min). V případě vaţné bradykardie následkem pouţítí alfa2-agonistů (velcí psi: < tepů/min, střední psi: < tepů/min, malí psi: < tepů/min, kočky: < tepů/min) můţeme aplikovat ketamin v dávce 0,5-1 mg/kg i.v., případně jejich účinek antagonizovat. U psů i koček lze atipamezol aplikovat i.m. do 30 minut ve 2,5 násobku dávky alfa2-agonistů. Případná aplikace atropinu nebo glykopirolátu je doporučena aţ po úplné antagonizaci efektu alfa2-agonistů. Atropin přestupuje hematoencefalickou bariéru, a proto zpravidla na začátku stimuluje vagus, a teprve poté začně působit na srdce (přetrvávání, případně prohloubení bradykardie bezprostředně po jeho aplikaci). V případě bradykardie bez aplikace alfa2-agonistů (velcí psi: 60 tepů/min, střední psi: < 80 tepů/min, malí psi: 100 tepů/min, kočky: 120 tepů/min) se doporučuje sníţit koncentraci inhalačních anestetik o 25 %, zvýšit objem infúzí (psi: 20 ml/kg bolus, max. 80 ml/kg; kočky: 5 ml/kg bolus, max. 40 ml/kg během 15-ti minut). Monitorovat krevní tlak (prevence 28

29 hypotenze). Pokud není intervence dostatečná, můţeme aplikovat glykopyrolát (0.01 mg/kg i.v). V případech nedostatečného zvýšení tepové frekvence, lze aplikovat atropin (0.02 to 0.04 mg/kg i.v.). Pokud po 5-ti minutách nedojde ke zrychlení srdeční frekvence, můţeme aplikovat adrenalin (0.01 to 0.02 mg/kg i.v.). Tachykardie Zvýšená srdeční frekvence zvyšuje spotřebu kyslíku v srdci a můţe dojít k myokardialní hypoxii (příčina dalších arytmií). Krevní výdej je sníţený, protoţe je sníţené plnění komor. U případů hypotenze je tachykardie vyvolána baroreceptory (např. hypovolemický šok). Tachykardie můţe být spojená i s hypertenzí z důvodu zvýšeného sympatického tonu ( např. vlivem bolesti). Obecnými příčinami tachykardie jsou neadekvátní anestezie/analgezie, hypoxie, hyperkapnie, hypotenze, hypotermie, hypertermie léky (atropin, ketamin, endogenní a exogenní katecholaminy - epinefrin, dobutamin). Tachykardie se můţe zhoršit během anestezie u pacientů s onemocněním srdce, hypertyreózou, šokem, sepsí, anémií nebo hypoxií.6,8 Sinusová tachykardie je hemodynamicky vyznamná při tepové frekvenci u koček > 200/min, nebo u malého psa > 180/min, anebo > 160 u velkého psa (Obr. 11). Tachykardii nemusíme léčit, pokud se neobjeví hemodynamické změny. Metabolické příčiny mohou vyţadovat terapii. Chirurgická stimulace (bolest) vyţaduje zlepšení analgezie, případně prohloubení anestezie. Hypotenzi nebo šokový stav korigujeme infúzní terapií. Pokud infúzní terapie nestačí ke korekci hypotenze, lze pouţít sympatikomimetika. Tyto léky ale mohou zhoršit tachykardii (případy hypovolemie). U anemických pacientů je vhodná transfúze. Hypoxie by se měla řešit zlepšením ventilace. Dále bychom měli sledovat barvu sliznic, vyloučit přítomnost obstrukce dýchacích cest a eventuelně redukovat, případně přerušit anestezii pokud nedojde ke zlepšení.8 a. Sinusová tachykardie Je třeba zhodnotit, zda jsou epizody tachykardie spojené s nějakým pohybem pacienta. Pokud ano měli bychom zváţit vliv bolesti (zvýšit hloubku inhalační anestezie, zlepšit analgezii - celkově, lokálně např. epiduralní). Při inhalační anestezii zkontrolovat objemy a koncentraci anestetických plynů, zejména kyslíku, koncentraci inhalačního anestetika a jeho mnoţství v odpařovači). 29

30 Obr. 11: EKG záznam pacienta během anestezie. Nálezem je sinusová tachykardie (tep 200/min), která by mohla být spojena s hypotenzí, bolestí nebo hypoxií. Pokud není sinusová tachykardie spojená s bolestí nebo technickým problémem, měli bychom redukovat koncentraci inhlačního anestetika o 25 % a zvýšit objem infúzí (psi: 20 ml/kg bolus, max. 80 ml/kg; kočky: 5 ml/kg bolus během 15-ti minut, max. 40 ml/kg). Dále se doporučuje sledovat krevní tlak a přítomnost VPK. Supraventikulární arytmie Supraventikulární extrasystoly vznikají nad Hissovým svazkem, proto jsou ve většině případů úzké QRS komplexy. Občasné komplexy nezpůsobují instabilitu, proto se normálně neléčí.8 a. Atriální tachykardie APK mohou v některých případech spustit SVT a narušení hemodynamiky (tepová frekvence aţ 300/min)8 (Obr. 12). Přítomnost atriálních arytmií můţe být fyziologickou reakcí na lehkou anestezii, sympatickou stimulaci, myokardiální trauma nebo ztrátu krevního objemu. Pokud vyloučíme anestezii jako příčinu, lze aplikovat blokátory vápníkových kanálů (bolus verapamilu 0,05 mg/kg i.v. pomalu a zopakovat po min.). Léky z této skupiny podáváme velmi opatrně, protoţe způsobuji výraznou bradykardii, AV blokády, a někdy i ventrikulární asystolii a mohou zhošit účinek jiných léků např. beta-blokátorů a digoxinu. Obr. 12: EKG záznam pacienta během anestezie při operaci nádoru sleziny. 5. komplex zleva doprava je APC (červená šipka: vlna P vložená v předchozí vlně T) a dále pokračuje v tachykardii předčasných komplexů (P') až náhle končí v 15. komplexu (modrá šipka). b. Atriální fibrilace AF se nemusí léčit při anestezii pokud je chronická a nepůsobí výraznou tachykardii nebo sníţení srdečního výdeje (Obr. 13). AF lze kontrolovat 30

31 aplikací digoxinu, blokátorů vápníkových kanálů nebo beta-blokátorů během anestezie. Obr. 13: EKG záznam pacienta před anestezii s DCM. Místo vln P lze pozorovat drobné undulace linie báze, které se jmenuji vlny f. Tento nález se jmenuje atriální fibrilace. Ventrikulární arytmie a. Ventrikulární předčasné komplexy VPK zpravidla vypadají jako širší QRS komplexy, protoţe depolarizace se šíří od buňky do buňky a ne prostřednictvím převodního systému (Obr, 14). Během anestezie mohou být vyvolané hyperkapnií, elektrolytovými abnormalitami, endogenními a exogenními katecholaminy, myokardialním traumatem, toxicitou digoxinu (hypokalémie a hyperkalémie ji zhoršují), hypokalemií, hyperkalemií, léky, které zvyšují citlivost ke katecholaminům (inhalační anestetika, xylazin, tiopental), srdečním onemocněním (DCM, myokarditida), stimulací myokardu (katétry, hrudní drény), hrudním nebo jiným traumatem, systémovým onemocněním (GDV), intrakraniálním onemocněním (hypoxie, hypertenze). Predisponováni jsou jedinci medikovaní digoxinem nebo s ventrikulární dilatací. Izolované VPK nepotřebují medikaci, ale pokud se tepová frekvence zvýšší nebo se objeví ventrikulární tachykardie, měly by se léčit. První intervencí by mělo být sníţení koncentrace inhalačních anestetik o % a zároveň zvýšíme průtok kyslíku o 2 l/min. Další opatření zahrnují zvýšení objemu infúzí (psi: 20 ml/kg bolus, max. 80 ml/kg; kočky: 5 ml/kg bolus, během 15 minut, max. 40 ml/kg) a zhodnocení přítomnosti bolesti a její eventualní potlačení. Pokud tato opatření nejsou dostačující a pacient je hemodynamicky nestabilní (např. tep > 200/min, systolický tlak < 80 mmhg, střední krevní tlak < 60 anebo SpO2 < 95) měli bychom pouţít antiarytmikum. První volbou je bolus lidokainu (psi: 2-4 mg/kg i.v.; max. 8,8 mg/kg; kočka: 0,15-0,25 mg/kg i.v. pomalu; max. 2 mg/kg). Doporučuje se dávat jej přes jiný vaskulární port. Pokud dojde k úpravě arytmie, pokračujeme v kontinuální infúzi lidokainu (psi: mcg/kg/min.; kočky: mcg/kg/min). Pokud dojde k bradykardii musíme infúzi antiarytmika zpomalit. 31

Monitoring vnitřního prostředí pacienta

Monitoring vnitřního prostředí pacienta Monitoring vnitřního prostředí pacienta MVDr. Leona Raušerová -Lexmaulová, Ph.D. Klinika chorob psů a koček VFU Brno Vnitřní prostředí Voda Ionty Bílkoviny Cukry Tuky Důležité faktory Obsah vody Obsah

Více

EKG z hlediska kontinuálního sledování pacienta

EKG z hlediska kontinuálního sledování pacienta EKG z hlediska kontinuálního sledování pacienta Carlos F. Agudelo Leona Raušerová-Lexmaulová Klinika chorob psů a koček Fakulta veterinárního lékařství VFU-Brno 2011 Tato prezentace je spolufinancována

Více

HYPOKALÉMIE, HYPERKALÉMIE A DALŠÍ METABOLICKÉ PŘÍČINY ZÁSTAVY OBĚHU. Jiří Chvojka JIP I.interní kliniky FN a LF UK v Plzni

HYPOKALÉMIE, HYPERKALÉMIE A DALŠÍ METABOLICKÉ PŘÍČINY ZÁSTAVY OBĚHU. Jiří Chvojka JIP I.interní kliniky FN a LF UK v Plzni HYPOKALÉMIE, HYPERKALÉMIE A DALŠÍ METABOLICKÉ PŘÍČINY ZÁSTAVY OBĚHU Jiří Chvojka JIP I.interní kliniky FN a LF UK v Plzni 4 T? Hypoterm ie? Hypoxi e? Hypovolémi e? Sakra, co tam ještě bylo za H? DRASLÍK

Více

Septická peritonitida

Septická peritonitida Septická peritonitida MVDr. Leona Raušerová-Lexmaulová, Ph.D. Klinika chorob psů a koček VFU Brno Predispoziční faktory primární onemocnění chirurgický zákrok celkový stav pacienta 2 Klinické příznaky

Více

Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527

Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Příjemce: Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova 3, 371 60 České Budějovice

Více

Teplotní monitoring pacienta

Teplotní monitoring pacienta Teplotní monitoring pacienta MVDr. Petr Raušer, Ph.D. Klinika chorob psů a koček FVL VFU Brno 2 Fyziologie Hypotalamus Termosenzitivní neurony vasomotorika dýchání pocení metabolické pochody (játra) Nedostatečnost

Více

Monitorace v anestezii

Monitorace v anestezii Monitorace v anestezii Význam monitorování - Anestezie i operace významně ovlivní vnitřní prostředí, rozkolísají hemodynamiku i dýchání a mohou vést i ke smrti pacienta. - Sledování zahrnuje pozorování,

Více

Acidobazická rovnováha

Acidobazická rovnováha Acidobazická rovnováha Klepnutím lze upravit styl předlohy podnadpisů. MUDr. Jiří Dvorský, NMB Vnitřní prostředí Pod pojmem vnitřní prostředí chápeme extracelulární tekutinu (včetně jejího složení) omývající

Více

3.8. Acidobazická regulace

3.8. Acidobazická regulace 3.8. Acidobazická regulace Tabulka 3.8. 1: Referenční intervaly Parametr Muži Ženy ph 7,37 7,43 7,37 7,43 pco 2 (kpa) 4,7 6,0 4,3 5,7 - aktuální HCO 3 (mmol/l) 23,6 27,6 21,8 27,2 - standardní HCO 3 (mmol/l)

Více

Chirocaine 5 mg/ml Chirocaine 7,5 mg/ml injekční roztok (Levobupivacaini hydrochloridum)

Chirocaine 5 mg/ml Chirocaine 7,5 mg/ml injekční roztok (Levobupivacaini hydrochloridum) PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE Chirocaine 5 mg/ml Chirocaine 7,5 mg/ml injekční roztok (Levobupivacaini hydrochloridum) V příbalové informaci naleznete: 1. Co je přípravek Chirocaine a k

Více

MVDr. Kateřina Pavlišová-Dembovská, Ph.D. Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.

MVDr. Kateřina Pavlišová-Dembovská, Ph.D. Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky. MVDr. Kateřina Pavlišová-Dembovská, Ph.D. Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky. Diabetická ketoacidóza (DKA) Akutní život ohrožující stav

Více

Elektro(pato)fyziologie

Elektro(pato)fyziologie Elektro(pato)fyziologie Srde ní výdej CO = SV x f Tvorba a vedení vzruchu v srdci Poruchy rytmu tepový objem frekvence preload kontraktilita afterload automacie vedení Klidové membránové nap tí pro jeden

Více

Seznam vyšetření biochemie a hematologie

Seznam vyšetření biochemie a hematologie Seznam vyšetření biochemie a hematologie BIOCHEMICKÁ VYŠETŘENÍ NÁZEV: Glukosa POUŽITÍ: Stanovení koncentrace glukosy v séru (plazmě) a v moči JEDNOTKY KONCENTRACE: mmol/l (sérum, plazma) g% (sbíraná moč)

Více

Acidobazická rovnováha (ABR)

Acidobazická rovnováha (ABR) Acidobazická rovnováha (ABR) Definice ph ph = log c(h + ) ph = 7,4 c(h + ) = 40 nm (H + ) = ph kyselina látka odštěpující H + (Arrhenius) nebo donor H + (Brönsted) zásada látka odštěpující OH (Arrhenius)

Více

Chloridy v séru. Patofyziologické mechanismy ovlivňující koncentraci. Příčiny hypochlorémie. Nedostatečný přívod Zcela neslaná dieta

Chloridy v séru. Patofyziologické mechanismy ovlivňující koncentraci. Příčiny hypochlorémie. Nedostatečný přívod Zcela neslaná dieta Chloridy v séru Abstrakt Chloridy jsou hlavním aniontem extracelulární tekutiny, jejich koncentrace v séru je nižší než v arteriální krvi. Stanovení koncentrace chloridů v séru je základem pro interpretaci

Více

OŠETŘOVATELSTVÍ PRO STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLY 2. ROČNÍK / 2. díl

OŠETŘOVATELSTVÍ PRO STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLY 2. ROČNÍK / 2. díl OŠETŘOVATELSTVÍ PRO STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLY 2. ROČNÍK / 2. díl Hlavní autorka a editorka: PhDr. Jarmila Kelnarová, Ph.D. Autorský kolektiv: PhDr. Jarmila Kelnarová, Ph.D., Mgr. Martina Cahová, Mgr.

Více

Regulace glykémie. Jana Mačáková

Regulace glykémie. Jana Mačáková Regulace glykémie Jana Mačáková Katedra fyziologie a patofyziologie LF OU Ústav patologické fyziologie LF UP Název projektu: Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických

Více

Perioperační péče o nemocné s diabetem

Perioperační péče o nemocné s diabetem Perioperační péče o nemocné s diabetem Michal Anděl, Antonín Kratochvíl, Elena Šilhová Centrum výzkumu diabetu, metabolismu a výživy a 2. interní klinika 3. lékařská fakulta UK Praha, 16. listopadu 2013

Více

Srdeční zástava: Dospělí: 1 mg intravenózně nebo intraoseálně, event. 2-3 mg kanylou endotracheálně v 10 ml aq. pro inj každých 3 5 minut.

Srdeční zástava: Dospělí: 1 mg intravenózně nebo intraoseálně, event. 2-3 mg kanylou endotracheálně v 10 ml aq. pro inj každých 3 5 minut. sp.zn. sukls60536/2014 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Adrenalin Léčiva injekční roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Epinephrini hydrochloridum 1,2 mg (= Epinephrinum 1 mg) v 1 ml

Více

Příloha č. 2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls156125/2012

Příloha č. 2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls156125/2012 Příloha č. 2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls156125/2012 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU TENSAMIN Koncentrát pro infuzní roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Dopamini

Více

Změny osmolality vnitřního prostředí vyšetřovací metody a interpretace

Změny osmolality vnitřního prostředí vyšetřovací metody a interpretace Změny osmolality vnitřního prostředí vyšetřovací metody a interpretace Voda a elektrolyty jsou hlavními složkami vnitřního prostředí. Tělesná voda celková tělesná voda CTV je 50 70 % celkové tělesné hmotnosti

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU CHLORID SODNÝ 0,9% BAXTER 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Natrii chloridum: 9,0 g/l Jeden ml roztoku obsahuje 9 mg natrii chloridum mmol/l: Na + : 154

Více

Seznam vyšetření biochemie a hematologie

Seznam vyšetření biochemie a hematologie Seznam vyšetření biochemie a hematologie BIOCHEMIE NÁZEV: Glukosa POUŽITÍ: Stanovení koncentrace glukosy v séru (plazmě) a v moči JEDNOTKY KONCENTRACE: mmol/l (sérum, plazma) g% (sbíraná moč) g (odpad

Více

Acidobazická rovnováha a její vztahy k iontovému hospodářství. Klinické aplikace.

Acidobazická rovnováha a její vztahy k iontovému hospodářství. Klinické aplikace. Text použit s laskavým svolením autora. Acidobazická rovnováha a její vztahy k iontovému hospodářství. Klinické aplikace. Antonín Jabor Oddělení klinické biochemie Nemocnice Kladno Část 1. Relevantní parametry

Více

Léčiva používaná u chorob kardiovaskulárního systému

Léčiva používaná u chorob kardiovaskulárního systému Léčiva používaná u chorob kardiovaskulárního systému Poruchy srdečního rytmu Vznikají na podkladě poruchy rychlosti, pravidelnosti, vzniku a vedení nervového vzruchu Příčinou těchto poruch je poškození

Více

Acidobazická rovnováha. H. Vaverková

Acidobazická rovnováha. H. Vaverková Acidobazická rovnováha H. Vaverková Acidobazická rovnováha ph arteriální krve a intersticiální tekutiny normálně kolísá v rozmezí 7,35-7,45 ph kompatibilní s životem: 6,8-7,8 ph < 7,35 = acidóza, ph >7,45

Více

Mechanismy bradykardií

Mechanismy bradykardií Bradykardie EKG bradykardie Definice: frekvence komor pod 60/min (50min) Tedy při posunu papíru 25mm/s je mezi QRS komplexy více než 5 (6) velkých čtverců Klinický obraz: Syndrom nízkého minutového srdečního

Více

RENÁLNÍ INSUFICIENCE TRANSPLANTACE LEDVIN. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec králové

RENÁLNÍ INSUFICIENCE TRANSPLANTACE LEDVIN. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec králové RENÁLNÍ INSUFICIENCE TRANSPLANTACE LEDVIN Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec králové Renální insuficience 1 Neschopnost ledvin plnit svoji funkci Vylučování dusíkatých látek kyselých katabolitů Vody Elektrolytů

Více

KONSENZUÁLNÍ STANOVISKO K POUŽITÍ TERAPEUTICKÉ HYPOTERMIE

KONSENZUÁLNÍ STANOVISKO K POUŽITÍ TERAPEUTICKÉ HYPOTERMIE 1. Základní východiska Terapeutická hypotermie prokazatelně zlepšuje klinický neurologický výsledek nemocných po kardiopulmonální resuscitaci pro netraumatickou zástavu oběhu s nálezem komorové fibrilace

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 1 k opravě rozhodnutí o prodloužení registrace sp. zn. sukls125313/2009 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1 NÁZEV PŘÍPRAVKU Ringerfundin B. Braun Infuzní roztok 2 KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Více

1. Poruchy glomerulární filtrace

1. Poruchy glomerulární filtrace LEDVINY 1. Poruchy glomerulární filtrace 2. Nefrotický syndrom 3. Poruchy činnosti tubulů 4. Oligurie, polyurie 5. Nefrolithiasis 6. Průtok krve ledvinou a jeho poruchy 7. Akutní selhání ledvin 8. Chronické

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 2 ke sdělení sp.zn. sukls15871/2012, sukls15908/2012, sukls15852/2012 a sukls15817/2012 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. Název přípravku Ardeanutrisol G 5 Ardeanutrisol G 10 Ardeanutrisol G 20 Ardeanutrisol

Více

Kardiovaskulární systém

Kardiovaskulární systém Kardiovaskulární systém Funkční anatomie srdce dvě funkčně spojená čerpadla pohánějící krev jedním směrem pravá polovina srdce levá polovina srdce pravá polovina (pravá komora a síň) pohání nízkotlaký

Více

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. PROPAFENON AL 150 PROPAFENON AL 300 potahované tablety propafenoni hydrochloridum

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. PROPAFENON AL 150 PROPAFENON AL 300 potahované tablety propafenoni hydrochloridum Příloha č.1 ke sdělení sp.zn.sukls8522/2012 a sukls8523/2012 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE PROPAFENON AL 150 PROPAFENON AL 300 potahované tablety propafenoni hydrochloridum Přečtěte si pozorně

Více

Chirocaine Příbalová informace

Chirocaine Příbalová informace Chirocaine Příbalová informace Informace pro použití, čtěte pozorně Chirocaine 2,5 mg/ml Chirocaine 5 mg/ml Chirocaine 7,5 mg/ml (Levobupivacaini hydrochloridum) Injekční roztok Držitel rozhodnutí o registraci

Více

PATOFYZIOLOGIE projevů ZÁTĚŽE MYOKARDU na EKG. MUDr.Ondřej VESELÝ Ústav patologické fyziologie LF UP Olomouc

PATOFYZIOLOGIE projevů ZÁTĚŽE MYOKARDU na EKG. MUDr.Ondřej VESELÝ Ústav patologické fyziologie LF UP Olomouc PATOFYZIOLOGIE projevů ZÁTĚŽE MYOKARDU na EKG MUDr.Ondřej VESELÝ Ústav patologické fyziologie LF UP Olomouc OBJEMOVÉ A TLAKOVÉ PŘETÍŽENÍ HYPERTROFIE - DILATACE SRDEČNÍCH ODDÍLŮ Hypertrofie/Dilatace síní

Více

Diagnostika a léčba poruch acidobazické rovnováhy. J. Vymětal 3. interní klinika nefrologická, revmatologická a endokrinologická

Diagnostika a léčba poruch acidobazické rovnováhy. J. Vymětal 3. interní klinika nefrologická, revmatologická a endokrinologická Diagnostika a léčba poruch acidobazické rovnováhy J. Vymětal 3. interní klinika nefrologická, revmatologická a endokrinologická ph alkalita/acidita vnitřního prostředí 7,4 ± 0,04 mmol/l pco 2 respirační

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU sp.zn.sukls182457/2014 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Ringerfundin B. Braun Infuzní roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1000 ml infuzního roztoku Ringerfundin B. Braun obsahuje:

Více

ECT = tekutina mimo buňky ICT = tekutina v buňkách

ECT = tekutina mimo buňky ICT = tekutina v buňkách DRASLÍ ( i sodík ) VE ZDRAVÍ A NEMOCI seminář pro U3V Ondřej Veselý Ústav patologické fyziologie LF UP Dětská endokrinologická ambulance Svitavy 1 Zastoupení + v organismu 98% draslíku je v buňkách nejvýznamnější

Více

PORUCHY SRDEČNÍHO RYTMU. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

PORUCHY SRDEČNÍHO RYTMU. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové PORUCHY SRDEČNÍHO RYTMU Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Arytmie 1 Fyziologickým udavatelem (pacemakerem) rytmu je SA uzel SINUSOVÝ rytmus typická křivka EKG http://www.wikiskripta.eu/index.php/projevy_poruch_tvorby_a_veden%c3%ad_vzruchu_na_elektrokardiogramu

Více

Hospodaření s vodou a minerály, ledviny, moč. Helena Brodská

Hospodaření s vodou a minerály, ledviny, moč. Helena Brodská ZÁKLADY OBECNÉ A KLINICKÉ BIOCHEMIE 2004 Hospodaření s vodou a minerály, ledviny, moč Helena Brodská kapitola ve skriptech - 3.7 Tělesná voda-rozložení Celková tělesná voda /CTV/ 55-60% hmotnosti organismu.

Více

KOMPLIKACE AKUTNÍHO INFARKTU MYOKARDU V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI

KOMPLIKACE AKUTNÍHO INFARKTU MYOKARDU V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI KOMPLIKACE AKUTNÍHO INFARKTU MYOKARDU V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI MUDr. Robin Šín ZZS Plzeňského kraje ZZS Libereckého kraje ČVUT v Praze, Fakulta biomedicínského inženýrství Úvod nekróza části myokardu

Více

Výukový materiál v rámci projektu OPVK 1.5 Peníze středním školám

Výukový materiál v rámci projektu OPVK 1.5 Peníze středním školám VY_32_INOVACE_PPM13160NÁP Výukový materiál v rámci projektu OPVK 1.5 Peníze středním školám Číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0883 Název projektu: Rozvoj vzdělanosti Číslo šablony: III/2 Datum vytvoření:

Více

Veterinární analyzátor POCT Parametry acidobazické rovnováhy a ionty

Veterinární analyzátor POCT Parametry acidobazické rovnováhy a ionty email: inlab@inlab.cz Veterinární analyzátor POCT Parametry acidobazické rovnováhy a ionty Sodík, draslík, chloridy, ionizovaný vápník, ph a pco 2: Prvky jsou měřeny potenciometricky ion selektivními elektrodami.

Více

Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp. zn. sukls74848/2010

Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp. zn. sukls74848/2010 Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp. zn. sukls74848/2010 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU MONO MACK DEPOT MONO MACK 50 D tablety s proslouženým uvolňováním SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ

Více

Metabolizmus vody a elektrolytů. 2. Speciální patofyziologie poruchy intravaskulárního

Metabolizmus vody a elektrolytů. 2. Speciální patofyziologie poruchy intravaskulárního Metabolizmus vody a elektrolytů 1. Fyziologie a obecná patofyziologie Kompartmenty tělesných tekutin Regulace volumu a tonicity (osmolality) Kombinace poruch volumu a tonicity v extracelulárním prostoru

Více

Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527

Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Příjemce: Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova 3, 371 60 České Budějovice

Více

evito laboratorní vyšetření úrovně kompenzace diabetika

evito laboratorní vyšetření úrovně kompenzace diabetika evito laboratorní vyšetření úrovně kompenzace diabetika Důležitým cílem léčby cukrovky je u každého diabetika především normalizovat glykémii, nebo ji maximálně přiblížit k normálním hodnotám. Ukazateli

Více

Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce

Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce 1) Riziko srdečně cévního onemocnění Hlavní příčinou úmrtí v Evropě jsou kardiovaskulární (srdečně-cévní) onemocnění. Mezi tato onemocnění

Více

Účast UM na transplantačním programu. Jiří Knor

Účast UM na transplantačním programu. Jiří Knor Účast UM na transplantačním programu Jiří Knor Základní definice Terminální stav- rozvrat funkce vitálních orgánových systémů Umírání- období od počátku terminálního stavu do smrti mozku (smrt) Klinická

Více

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák Cévní mozková příhoda Petr Včelák 12. 2. 2015 Obsah 1 Cévní mozková příhoda... 1 1.1 Příčiny mrtvice... 1 1.2 Projevy CMP... 1 1.3 Případy mrtvice... 1 1.3.1 Česko... 1 1.4 Diagnóza a léčba... 2 1.5 Test

Více

Pavel Suk ARK, FN u svatéanny v Brně

Pavel Suk ARK, FN u svatéanny v Brně Pavel Suk ARK, FN u svatéanny v Brně anamnéza, klinika jaká porucha ABR je nejpravděpodobnější? vyvolávající porucha? jiné příčiny? smíšené poruchy ABR kompenzace? je adekvátní? klinická významnost? dynamika?

Více

Renální tubulární acidózy Akutní selhání ledvin Prerenální syndrom je dán schopností ledvin udržet v organismu sůl a vodu tváří v tvář zaznamenané hypoperfúzi ledvin. Při obnovení renální hemodynamiky

Více

Biologický materiál je tvořen vzorky tělních tekutin, tělesných sekretů, exkretů a tkání.

Biologický materiál je tvořen vzorky tělních tekutin, tělesných sekretů, exkretů a tkání. Otázka: Druhy biologického materiálu Předmět: Biologie Přidal(a): moni.ka Druhy biologického materiálu Biologický materiál je tvořen vzorky tělních tekutin, tělesných sekretů, exkretů a tkání. Tělní tekutiny

Více

MUDr. Martin Čermák ARO, Nemocnice MSKB

MUDr. Martin Čermák ARO, Nemocnice MSKB MUDr. Martin Čermák ARO, Nemocnice MSKB Guidelines for Resuscitation Říjen 2010 Pravidelné revize po 5 letech , zdroj: Guidelines ERC Pohled, poslech, hmat Maximálně 10 s Gasping (terminální lapavé dýchání)

Více

Kardiologie I. MVDr. Pavlína Melková Klinika chorob koní, VFU Brno Listopad 2014

Kardiologie I. MVDr. Pavlína Melková Klinika chorob koní, VFU Brno Listopad 2014 Kardiologie I. MVDr. Pavlína Melková Klinika chorob koní, VFU Brno Listopad 2014 EKG A PORUCHY SRDEČNÍHO RYTMU U KONÍ ARYTMIE U KONÍ Vyskytují se velmi často! Příčina? Onemocnění srdce (insuficience chlopní,

Více

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství Maturitní témata Předmět: Ošetřovatelství 1. Ošetřovatelství jako vědní obor - charakteristika a základní rysy - stručný vývoj ošetřovatelství - významné historické osobnosti ošetřovatelství ve světě -

Více

Chronická pankreatitis

Chronická pankreatitis Chronická pankreatitis Jaroslav Veselý Ústav patologické fyziologie LF UP Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF UP a FZV UP Reg. č.: CZ.1.07/2.2.00/15.0313

Více

Vliv infuzních roztoků na acidobazickou rovnováhu. Antonín Jabor IKEM Praha

Vliv infuzních roztoků na acidobazickou rovnováhu. Antonín Jabor IKEM Praha Vliv infuzních roztoků na acidobazickou rovnováhu Antonín Jabor IKEM Praha Fyziologický roztok Fyziologický roztok Incidence hyperchloridemie na konci operace je častá, je spojena s metabolickou acidózou,

Více

Patofyziologie oběhové soustavy poruchy tvorby a vedení vzruchu (EKG)

Patofyziologie oběhové soustavy poruchy tvorby a vedení vzruchu (EKG) Patofyziologie oběhové soustavy poruchy tvorby a vedení vzruchu (EKG) Při posuzování 12-ti svodového EKG hodnotíme: 3. 4. 5. 6. 7. 8. Rytmus Frekvenci Výše kmitů QRS Elektrickou osu Časové intervaly

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU sp.zn. sukls176277/2011 a sp.zn. sukls129930/2013 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Chlorid sodný 10% Braun koncentrát pro infuzní roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1 ml koncentrátu

Více

Respirační monitoring pacienta

Respirační monitoring pacienta Respirační monitoring pacienta MVDr. Petr Raušer, Ph.D. Klinika chorob psů a koček FVL VFU Brno Respirace Výměna a výdej plynů, tepla, vlhkosti Neelektronický monitoring klinické vyšetření Elektronický

Více

Příloha č. 2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls48002/2008

Příloha č. 2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls48002/2008 Příloha č. 2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls48002/2008 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1 NÁZEV PŘÍPRAVKU Lipoplus 20% infuzní emulze 2 KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1000 ml emulze obsahuje:

Více

Pacient s respirační insuficiencí na Emergency

Pacient s respirační insuficiencí na Emergency Pacient s respirační insuficiencí na Emergency Radovan Uvízl, Michaela Gehrová, Kateřina Hönigová, Marcela Dvořáková III. Olomoucký den urgentní medicíny Příčiny respirační insuficience Mozek Mícha Neuromuskulární

Více

Acidobazická rovnováha vývoj interpretace nálezn. lezů. A. Kazda

Acidobazická rovnováha vývoj interpretace nálezn. lezů. A. Kazda Acidobazická rovnováha vývoj interpretace nálezn lezů A. Kazda Vyšet etřování acidobazické rovnováhy před p r. 1956 Bylo měřm ěřeno ph krve a vyšet etřen en celkový CO 2 (Total CO 2 ) např. van Slykeovým

Více

Ibandronic Acid Accord 2 mg koncentrát pro infuzní roztok Ibandronic Acid Accord 6 mg koncentrát pro infuzní roztok acidum ibandronicum

Ibandronic Acid Accord 2 mg koncentrát pro infuzní roztok Ibandronic Acid Accord 6 mg koncentrát pro infuzní roztok acidum ibandronicum Ibandronic Acid Accord 2 mg koncentrát pro infuzní roztok acidum ibandronicum Máte- Pokud se kterýkoli z než V 1. Ibandronic Acid Accord a k 2. Ibandronic Acid Accord používat 3. Ibandronic Acid Accord

Více

- Kolaps,mdloba - ICHS angina pectoris - ICHS infarkt myokardu - Arytmie - Arytmie bradyarytmie,tachyarytmie

- Kolaps,mdloba - ICHS angina pectoris - ICHS infarkt myokardu - Arytmie - Arytmie bradyarytmie,tachyarytmie NÁHLÁ POSTIŽENÍ OBĚHOVÉHO SYSTÉMU NEODKLADNÁ ZDRAVOTNICKÁ POMOC 27.2.--9.3.2012 BRNO 27.2. POSTIŽENÍ TEPEN - Onemocnění věnčitých tepen věnčité tepny zásobují srdeční sval krví a tedy i kyslíkem - Onemocnění

Více

sp.zn. sukls199052/2012

sp.zn. sukls199052/2012 sp.zn. sukls199052/2012 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Ringerův roztok Braun Infuzní roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1000 ml infuzního roztoku obsahuje: natrii chloridum kalii

Více

CZ.1.07/1.5.00/34.0437. Člověk a příroda

CZ.1.07/1.5.00/34.0437. Člověk a příroda GYMNÁZIUM TÝN NAD VLTAVOU, HAVLÍČKOVA 13 Číslo projektu Číslo a název šablony klíčové aktivity Tematická oblast CZ.1.07/1.5.00/34.0437 III/2- Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím IVT Člověk a příroda

Více

Lekce z EKG podpůrný e-learningový materiál k přednáškám

Lekce z EKG podpůrný e-learningový materiál k přednáškám Lekce z EKG podpůrný e-learningový materiál k přednáškám MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D. Evropský fond pro regionální rozvoj Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti Podpořeno projektem Materiálně technická

Více

Základy EKG. Alena Volčíková Interní kardiologická klinika FN Brno Koronární jednotka

Základy EKG. Alena Volčíková Interní kardiologická klinika FN Brno Koronární jednotka Základy EKG Alena Volčíková Interní kardiologická klinika FN Brno Koronární jednotka Elektrokardiografie Poskytuje nám grafický záznam elektrické aktivity srdce Snímání z povrchu těla se provádí z končetin

Více

Chlopenní vady v dospělosti

Chlopenní vady v dospělosti Chlopenní vady v dospělosti Hynek Říha KAR KC IKEM, Praha KARIM 1. LF UK, Praha Sylabus edukační lekce dospělý pacient indikovaný k velkému chirurgickému výkonu vady mitrální a aortální chlopně vady trikuspidální

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Glukóza 5% Viaflo 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Glucosum (ve formě glucosum monohydricum): 50,0 g/l Jeden ml roztoku obsahuje 50 mg glukózy (ve formě

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls147563/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Accusol 35 Roztok pro hemofiltraci, hemodialýzu a hemodiafitraci. 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ

Více

Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči

Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči CZ.1.07/2.4.00/17.0059 Periferní oběhové selhání Šokové stavy

Více

Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA

Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA NADLEDVINY dvojjediná žláza párově endokrinní žlázy uložené při horním pólu ledvin obaleny tukovým

Více

STRATEGIE KARDIOVERZE U FIBRILACE SÍNÍ. Jiří Kettner. Klinika kardiologie, IKEM, Praha

STRATEGIE KARDIOVERZE U FIBRILACE SÍNÍ. Jiří Kettner. Klinika kardiologie, IKEM, Praha STRATEGIE KARDIOVERZE U FIBRILACE SÍNÍ Jiří Kettner Klinika kardiologie, IKEM, Praha Kardioverze Kardioverzí rozumíme výkon, který směřuje k obnovení normálního srdečního rytmu. Elektrická kardioverze

Více

Rytmonorm. Souhrn údajů o přípravku ABBOTT Rytmonorm 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Rytmonorm. Souhrn údajů o přípravku ABBOTT Rytmonorm 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Rytmonorm 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Léčivá látka: Propafenoni hydrochloridum 70 mg ve 20 ml injekčního roztoku Pomocné látky viz bod 6.1 3. LÉKOVÁ FORMA Injekční roztok

Více

Umělá výživa Parenterální výživa

Umělá výživa Parenterální výživa Umělá výživa Parenterální výživa Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Umělá výživa (1) Indikována u N, kteří nejsou schopni delší dobu jíst, nebo u N, kteří trpí malnutricí Onemocnění GIT Onemocnění

Více

Fyziologie pro trenéry. MUDr. Jana Picmausová

Fyziologie pro trenéry. MUDr. Jana Picmausová Fyziologie pro trenéry MUDr. Jana Picmausová Patří mezi základní biogenní prvky (spolu s C,N,H) Tvoří asi 20% složení lidského těla a 20.9% atmosferického vzduchu Současně je klíčovou molekulou pro dýchání

Více

sp.zn. sukls132573/2013

sp.zn. sukls132573/2013 sp.zn. sukls132573/2013 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Kalium-L-malat Fresenius 1 molar koncentrát pro infuzní roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna 20 ml ampulka obsahuje:

Více

LÉKAŘSKÁ BIOLOGIE B52 volitelný předmět pro 4. ročník

LÉKAŘSKÁ BIOLOGIE B52 volitelný předmět pro 4. ročník LÉKAŘSKÁ BIOLOGIE B52 volitelný předmět pro 4. ročník Charakteristika vyučovacího předmětu Vyučovací předmět vychází ze vzdělávací oblasti Člověk a příroda, vzdělávacího oboru Biologie a Člověk a zdraví.

Více

Infúze Homeostáza Tělesné tekutiny: Intracelulární Extracelulární intravaskulární extravaskulární Elektrolyty kationty anionty

Infúze Homeostáza Tělesné tekutiny: Intracelulární Extracelulární intravaskulární extravaskulární Elektrolyty kationty anionty Infúze Tekutiny a minerály pro zdraví člověka nezbytné. Homeostáza = udržována tekutinami a elektrolyty. Narušení při např. vysoké tělesné námaze, průjmech, u malých dětí a starých, vyšší teplota, nedostatečná

Více

Sekundární hypertenze - prezentace

Sekundární hypertenze - prezentace Sekundární hypertenze - prezentace MUDr. Jan Václavík, Ph.D. Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF UP a FZV UP Reg. č.: CZ.1.07/2.2.00/15.0313

Více

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls43951/2010

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls43951/2010 Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls43951/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Hydrogenuhličitan sodný 4,2% (w/v) - BRAUN infuzní roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ

Více

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. CARVESAN 6,25 CARVESAN 25 tablety carvedilolum

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. CARVESAN 6,25 CARVESAN 25 tablety carvedilolum Příloha č. 1 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls249285/2011, sukls249280/2011 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE CARVESAN 6,25 CARVESAN 25 tablety carvedilolum Přečtěte si pozorně

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Pipecuronii bromidum 4 mg v 1 lahvičce. Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Pipecuronii bromidum 4 mg v 1 lahvičce. Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU ARDUAN Prášek a rozpouštědlo pro injekční roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Pipecuronii bromidum 4 mg v 1 lahvičce. Úplný seznam pomocných látek

Více

sp.zn. sukls159475/2010

sp.zn. sukls159475/2010 sp.zn. sukls159475/2010 SOUHRN ÚDAJU O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Magnesium lactate Biomedica 500 mg tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta obsahuje magnesii lactas dihydricus

Více

Laboratorní diagnostika Močových onemocnění

Laboratorní diagnostika Močových onemocnění Laboratorní diagnostika Močových onemocnění Onemocnění močového aparátu Chronická močová onemocnění jsou jedny z nejčastějších onemocnění psů a koček Častou příčinou jsou chronické infekce močových cest

Více

JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH Zdravotně sociální fakulta. Fyziologie (podpora pro kombinovanou formu studia) MUDr.

JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH Zdravotně sociální fakulta. Fyziologie (podpora pro kombinovanou formu studia) MUDr. JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH Zdravotně sociální fakulta Fyziologie (podpora pro kombinovanou formu studia) MUDr. Aleš Hejlek Cíle předmětu: Seznámit studenty s fyziologií všech systémů s

Více

Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp. zn.: sukls40076/2007. Souhrn údajů o přípravku

Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp. zn.: sukls40076/2007. Souhrn údajů o přípravku Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp. zn.: sukls40076/2007 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Hartmann s solution BP Fresenius Infuzní roztok Souhrn údajů o přípravku 2.SLOŽENÍ KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU sp.zn. sukls156485/2014 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU MEDICINÁLNÍ KAPALNÝ KYSLÍK MPRC Medicinální plyn, kryogenní 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Oxygenum (O 2 ) 100 % (V/V) 3. LÉKOVÁ

Více

Výsledky vyšetření krve. Vítejte na našem dialyzačním středisku

Výsledky vyšetření krve. Vítejte na našem dialyzačním středisku Výsledky vyšetření krve Vítejte na našem dialyzačním středisku Proč tak často kontrolujete mou krev? Každý měsíc Vám odebíráme vzorky krve, abychom zjistili, zda je pravidelná dialýza dostatečně účinná.

Více

Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.

Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky. Opakovaná ruptura pochvy u feny po krytí MVDr. Roman Vitásek, Ph.D. MVDr. Alena Bartošková MVDr. Michaela Jenčová MVDr. Robert Novotný MVDr. Petr Čížek Dlouhodobá anamnéza Druh: pes Pohlaví: fena Plemeno:

Více

Ralph Haberl. EKG do kapsy. Překlad 4. vydání

Ralph Haberl. EKG do kapsy. Překlad 4. vydání Ralph Haberl EKG do kapsy Překlad 4. vydání Ralph Haberl EKG do kapsy Překlad 4. vydání GRADA Publishing Základy EKG Normální EKG Srdeční hypertrofie 1 2 3 EKG do kapsy Raménkové blokády Atrioventrikulární

Více

Příbalová informace: informace pro uživatele. Enap i.v. 1,25 mg/1 ml injekční roztok enalaprilatum dihydricum

Příbalová informace: informace pro uživatele. Enap i.v. 1,25 mg/1 ml injekční roztok enalaprilatum dihydricum sp.zn. sukls184192/2014 Příbalová informace: informace pro uživatele Enap i.v. 1,25 mg/1 ml injekční roztok enalaprilatum dihydricum Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento

Více

Sp.zn.sukls113275/2013, sukls113277/2013, sukls113278/2013, sukls113279/2013 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Sp.zn.sukls113275/2013, sukls113277/2013, sukls113278/2013, sukls113279/2013 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Sp.zn.sukls113275/2013, sukls113277/2013, sukls113278/2013, sukls113279/2013 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Vitamin D 3 Radaydrug 800 IU potahované tablety Vitamin D 3 Radaydrug 1 000 IU potahované

Více

FUNKCE A PORUCHY LEDVINNÝCH TUBULŮ

FUNKCE A PORUCHY LEDVINNÝCH TUBULŮ FUNKCE A PORUCHY LEDVINNÝCH TUBULŮ Doc. MUDr. Květoslava Dostálová, CSc. Ústav patologické fyziologie LF UP Název projektu: Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických

Více