DISOCIATIVNÍ PORUCHY V PRŮŘEZU DISCIPLÍN

Transkript

1 Neuropsychiatrické fórum Disociativní poruchy průřezu disciplín Děkanát 1. LF UK, Na Bojišti Praha února 2012, od 9.00 hod. SYMPÓZIUM DISOCIATIVNÍ PORUCHY V PRŮŘEZU DISCIPLÍN 16. února 2012, děkanát 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha

2 Neuropsychiatrické fórum Disociativní poruchy průřezu disciplín Děkanát 1. LF UK, Na Bojišti Praha února 2012, od 9.00 hod. Milé kolegyně, milí kolegové, přijměte naše srdečné pozvání k účasti na sympóziu Disociativní poruchy v průřezu disciplín pořádaného ve velké zasedací místnosti děkanátu 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy pod záštitou Neuropsychiatrického fóra (NPF), nové mezioborové platformy, která si klade za cíl umožnit efektivnější komunikaci lékařů a dalších zástupců neurovědních disciplín a podpořit tak jejich užší spolupráci. Disociace je zatím málo prozkoumaný fenomén, s nímž se však často setkáváme. Budeme se věnovat tématu diagnostiky a terapie disociativních projevů z hlediska neurologie, psychiatrie a psychologie. Těšíme se na setkání s Vámi, Organizační výbor NPF TERMÍN KONÁNÍ: 16. února 2012 MÍSTO: Praha, velké zasedací místnost děkanátu 1. LF UK, Na Bojišti 3, Praha 2 JEDNACÍ JAZYK: Český jazyk a Slovenský jazyk SEKRETARIÁT: Neuropsychiatrické fórum o.s., Sokolská 26, Praha 2, Tel.: , Fax: , Kontaktní osoba: Martin Zein, sekretariat@npforum.cz PROGRAM: Psychoformní disociace Kazuistiky (Štípek P., Raszka M.) Diagnostika disociativních procesů (Soukup J.) Disociácia ako následok psychotraumy (Vojtová H.) přestávka Podnety pre terapeutickú prácu s disociatívnymi klientmi z pohľadu psychotraumatológie poruch (Karaszová K.) Kazuistiky s následnou panelovou diskusí oběd Somatoformní disociace Kazuistika (Dušek P., Nikolai T.) Somatoformní disociace ve vztahu k vnímání bolesti a vnímání vlastního těla (Yamamotová A., Papežová H.) Psychogenní poruchy hybnosti z pohledu neurologa (Roth J.) přestávka Somatizace a její terapie (Raszka M.) Disociace a elektroencefalografie (Bob P.) Neurofyziologické a funkčně zobrazovací studie u psychogenních poruch hybnosti (Serranová T.) Asociace psychogenních poruch s konvergenčním spazmem (Dušek P.) Kazuisitiky s následnou panelovou diskuzí ukončení akce Diskuzní fórum na téma disociace Diskuzní fórum pro zájemce společenský program

3 Neuropsychiatrické fórum Disociativní poruchy průřezu disciplín Děkanát 1. LF UK, Na Bojišti Praha února 2012, od 9.00 hod. PŘEDNÁŠKY

4 Jsem za sklem nemůžu se ho zbavit Kazuistika pacientky s depersonalizačním syndromem MUDr. Michal Raszka, Ph.D. Psychiatrické centrum Praha Sympózium disociace, , Praha 1. kontakt Upravená žena středního věku, zřetelně v tenzi, komunikativní Dorazila se žádostí o individuální psychoterapii po absolvování denního stacionáře zaměřeným na terapii úzkostných poruch formou skupinové KBT Hovoří o pocitu, že je za sklem, v bublině, oddělená od světa asi 2 roky Začalo to po návštěvě kamarádky, která jí v minulosti pomohla pomocí masáže a reiki po jejím působení se začala cítit jako tupoun, jakoby za tlustým sklem a v mé hlavě se spustil kolovrátek myšlenek, které mi tam naprosto nekontrolovaně létají připadám si jaksi mimo 1. sezení hovoří o potížích v minulém manželství, úzkosti a depersonalizaci Anamnéza Psychiatrická anamnéza 42-letá žena, podruhé vdaná, 1 dcera (18 let) s bývalým manželem, nepracuje 2 roky, psychiatricky léčena od r.2001 RA: otec 70 let, ve st.důchodu, pracoval jako projektant, somatické potíže (HT, urologické), matka 68 let, st. důchod, v minulosti pracovala v administrativě, matky sestra se léčila na psychiatrii, její dcera dokonané suicidium ve 38 letech OA: rizikové těhotenství, porod 2 týdny před termínem, v dětství plastická operace ruky kvůli srostlým prstům, matka užívala talidomid, od r.2009 nechutenství, bolesti břicha, bolesti hlavy GA: 2x UPT (18, 19 let), 1x porod Alergie, Abúzus: 0 SA: 2. manželství od r.2005, bydlí v bytě s manželem a dcerou, od VIII/2010 ID 1. st., zaměstnanecký poměr ukončila před měsícem 7x hospitalizovaná: 1. PK VFN 6-8/2001 deprese se stuporem a mutismem po porodu 2. PK VFN 11/2001 1/2002 lehká depresivní fáze u nezralé, astenické osobnosti,, stabilní na amitriptylinu 8/2006 susp. lehce manická fáze deprese fluoxetin, mirtazapin s efektem 2 roky 12/2008 deprese mirtazapin + paraxetin, escitalopram, Li, zpět amitriptylin 3. PCP 9-10/ v.s. bipolární afektivní porucha současná epizoda středně těžké deprese noveril + quetiapin 4. ÚVN 5-7/ olanzapin, klozapin, klomipramin + gabapentin + valproát nedost.zlepšení 5. PLB 8-10/2010 snížní klomipraminu + mirtazapin 6. PCP 9-10/2010 venlafaxin, mirtazapin, Li, ECT + 1x infekce HCD, odloženo 7. PCP 11/2010-1/2011 ECT 10x, chvilkové zlepšení, ale poté nic navýšení klomipraminu na 225 mg + mirtazapin 45 mg částečný efekt. Denní stacionář PCP 3-4/2011 Dg: F31.3 Bipolární afektivní porucha, souč. epizoda stř. těžké deprese? Dif.dg.: F33.1 periodická depresivní porucha, současná fáze stř. těžká? Psychologické vyšetření Hodnocení stavu dle sebeposuzovacích škál 1) doc. PhDr. Marek Preiss PhD Osobnost - v rámci širší normy s akcentovanými rysy úzkostnosti značně úzkostná, přístupná a spíše submisivní, hůře se ovládající, dále jako emocionálně méně stabilní, citlivá, ostražitá, otevřená ke změnám a pružná. - dostatečně zacílená, dobře schopná spolupráce s druhými lidmi, dostatečně vytrvalá, pragmatická a realistická. Kognitivní funkce orientačně bez větší alterace. CDS (depersonalizace) DES (psychof. disociace) , ,5 Má dostatečnou podporu současné i primární rodiny. SDQ (somatof. disociace) ) PhDr. Karolína Dvorská BAI (úzkost) Ve všech testech zaměřených na paměťové schopnosti pacientky hovoří výsledky proti poklesu těchto schopností, v některých testech podává pacientka dokonce nadprůměrný výkon. Z hlediska hodnocení kognitivních funkcí je aktuálně problémem snížené psychomotorické tempo a pokles schopnosti přizpůsobit se novým situacím. BDI (deprese)

5 Popis příznaků Jsem zmatená sama ze sebe, mé tělo mi připadá cizí, mám ze sebe někdy až strach a lidi kolem mi připadají také divní, nehmotní, nevím, jak to napsat. Pořád se snažím ztotožnit se svým tělem a dát dohromady mysl a tělo, ale zatím mi to stále nejde. Také mám pocit, že už jakoby nežiji, že za mě žije někdo jiný, jako by mi někdo ukradl identitu, sebevědomí, prostě moje já Když např. procházím davem ve víru velkoměsta,připadám si tak zvláštně cizí, odtržená sama od sebe sama a od druhých lidí. Svět vám najednou připadá nehmotný a nereálný, tak jako je ve snu, a cítím se tak zvláštně mechanicky, podobně jako roboti. Trnu strachy, aby si toho nikdo nevšiml. Zažívám silné pocity cizosti, neskutečnosti či neexistence své vlastní osoby a svého nejbližšího okolí. Připadám si zautomatizovaně, jako bych byla stroj. Cítím se jaksi odtažena sama od sebe, jako bych byla vzdálený pozorovatel, jakoby jedna část jednala a druhá to pozorovala - možná bych to přirovnala ke sledování filmu, prostě nezúčastněná. Ten pocit vlastní neexistence je někdy natolik vystupňovaný, že se ptám sama sebe v zrcadle, kdo vlastně jsem, dívám se na své ruce a říkám si jestli jsou vůbec moje. Vnější svět se jeví jako vzdálený, plochý, podivně neznámýči neskutečný. Připadám si jak za tlustým sklem, jakoby mimo, jako bych prostorově nevnímala (proto se zříkám řízení auta, které jsem milovala), jako bych ztratila své vlastní já, jakoby mi někdo ukradl mou duši.. Čas vnímám rozdrobeně, skokově, nesouvisle a události, které se udály před chvílí, mi přijdou, že se staly už dávno. Také upírám svou pozornost ke svému tělu, zvýšeně se pozoruji Psychoterapie zezačátku téma bývalého manžela submisivní chování, jeho nevěry, v souvislosti s rozvojem nemoci výčitky, že 2 roky nefungovala jako matka Téma dítě - potíže se objevily po svatbě s 2. manželem, kdy se chystali počít dítě - tabu Manžel podezírání z nevěry Matka chlad, neporozumění, bez empatie,emoční opomíjení, upřednostnění bratra UPT 2x v 18,19 letech nikdy se nesvěřila matce Dcera (18 let) úzkostná, bez zájmu, vidí závislé rysy Zvraty v terapii Článek v časopise o sebedůvěře (překonávání sebe sama) Chalupa Podání výpovědi v práci Jízda autem Aktuální medikace: - klomipramin 225 mg/den - mirtazapin 45 mg/den - lamotrigine 200 mg/den (nasazeno před 2 měsíci) depersonalizace.info 2

6 Anamnéza Žena, 57 let, rodiče po smrti, psychiatrická heredita negativní, bratr 59 let zdravý, dcera 24 let zdravá, syn 21 let - zdravý, vdaná 24 let, profesí fyzioterapeutka. Petr Štípek Předchozí psychiatrická a psychoterapeutická léčba Psychoterapeutická péče: od r střídavá psychoterapeutická péče, poprvé vysloveno podezření mnohočetné osobnosti (MUDr. Sgallová ve zprávě ambulantního psychiatra MUDr. Foitové). Psychiatrická péče: ambulantně léčena od r pro agorafobii, panické ataky a depresi. Průběh psychoterapie 1/2010 přijetí do individuální psychoterapie pro panické ataky a agorafobii. 1-5/2010 fáze I. léčba panických atak a agorafobie převážně pomocí integrace KBT a Gestalt přístupu. od 5/2010 fáze II. léčba Disociativní poruchy identiry (DID) integrativním přístupem (prvky KBT, Gestalt terapie, hypnózy a dalších). Průběh psychoterapie - fáze I. léčba PA a agorafobie Agorafobie dopravní prostředky (nejtěžší metro, nejsnazší auto). Panické ataky masivní úzkost při mluvení o sobě, svých prožitcích, některých emocích (zejména vztek a lítost) a některých událostech svého života. Průběh psychoterapie - fáze I. léčba PA a agorafobie Při léčbě se stále více projevovala neschopnost prožívat emoce vzteku a lítosti, neschopnost pláče. Po vytvoření terapeutického vztahu pacientka zmiňuje neobvyklé výpadky paměti zahrnující časová období několika hodin (obvykle 1-2x týdně) - první podezření na některou z forem disociace. dvakrát při hyperventilaci přímo na sezení pacientka omdlévá. K vědomí přichází silně dezorientovaná, nepoznává místo ani terapeuta. Po druhé ztrátě vědomí tvrdí, že je jí sedm let, bydlí s rodiči (již po smrti) a bratrem v rodném městě. Uvádí jméno za svobodna.

7 Průběh psychoterapie - fáze II. léčba DID Na počátku pracováno paralelně s dvěma osobnostmi. Ani jedna neví o druhé. V další práci se představují nové osobnosti a objevuje se precizně propracovaný vnitřní svět, čítající více jak deset různých osobností (každá z nich má vlastní život, vlastní vzpomínky, emoce, různý věk, různé návyky, charakteristické pohyby, smysl pro humor, osobnosti jsou jak ženského, tak mužského pohlaví, některé píší pravou rukou, jiné levou atp.). Většina osobností ví o ostatních, některé mají velmi přesné a dobré znalosti toho, co se děje, méně jich je zcela odříznutých a ostatní vůbec neznají. Shrnutí dosavadní léčby Postupně se projevilo celkem 17 různých osobností. Při příliš rychlé integraci se ukázalo, že celý systém je natolik nestabilní, že v průběhu psychoterapie vznikly nejméně dvě nové disociace. V současné době má pacientka 2 osobnosti. Dě ěkuji za pozornost a přřeji přříjemný den! Průběh psychoterapie - fáze II. léčba DID Postupně se vynořují okolnosti první disociace trauma sexuálního zneužití ve věku 7 let pacientky. Práce spočívá v několika hlavních liniích: zpracování a odžití traumatu, poskytnutí náhledu na situaci, vytvoření terapeutického vztahu se všemi osobnostmi, zprostředkování komunikace mezi nimi, otázka možné integrace jednotlivých osobností. Závěr - výhled do budoucnosti Nynějším prvořadým cílem je komunikace obou zbývajících osobností. Dalším stádiem by mohla být integrace v konečnou osobnost (jednotu všech). Posléze práce na stabilizaci a zamezení dalších disociací. Ty nyní fungují jako obrana organismu nikoli jen před závažnými traumaty (sexuální zneužití), ale i před běžným stresem či nechutí přijmout některé své vlastnosti či obavy. Předpoklad, že pacientka bude i do budocnosti mít silnou tendenci nevědomě řešit konfliktní situace mechanismy disociace.

8 Diagnostika disociativních poruch Jan Soukup Klinika adiktologie VFN 16. únor 2012 Disociace nápadné příklady z praxe dívka se začne chovat velmi sexuálně vyzývavě k lékaři poté, co ji vzal do ordinace na vyšetření a zůstali v ní sami pacientka sděluje, že se ocitla na vzdálené zastávce autobusu pozdě v noci, neví, jak se tam dostala po hádce mezi členy komunity najdou pacientku schoulenou na zemi, projevuje se přitom jako malé dítě klient komunity se projevuje značně odlišně v různých situacích: tichý a spolupracující; filosofující a dominantní; epizody výrazného sebepoškozování; nejistý a zmatený klient při rozhovoru na chvíli vypne ; amnézie v rámci jednoho sezení klienta není možné probrat po relaxaci zpátky k vědomí; jiné nereagující stavy pacient tvrdí že je Jan, nikoli Jiří Jak chápat disociaci I v nejtěžších případech lze disociaci rozumět jako vývojové poruše, kdy selhávají mechanismy psychické integrace a různé psychické obsahy (myšlenky, vzpomínky, pocity, vjemy a jejich komplexy) zůstávají neintegrované do celku psychiky (nic se neštěpí ). Při pohledu zvenčí se jeví např. jako nedostupnost určité kvality prožívání či jednání (omezený repertoár reakcí), při pohledu zevnitř je neustále přítomný strach z intruzí těchto obsahů do vědomí (chování je pak často formou ochrany před nimi) Disociované obsahy mohou být různě komplexní, od jednotlivých jednoduchých izolovaných obsahů až po velmi komplexní, které mají i svůj vývoj v čase (tzv. identity) Kdy zvažovat přítomnost disociace (nepřímé známky) nesrozumitelné či nepřiléhavé chování několik různých diagnóz, mezi nimi často poruchy osobnosti, BIP, SCH, schizoafektivní poruchy opakované léčby bez většího úspěchu (důvod pro přesnou diagnostiku!); farmakoresistence potíže s navázáním kontaktu; střídá terapeuty konflikty v terap. týmu nedokáže odpočívat, relaxovat (přijdou traum. obsahy) změny ve vztahování k terapeutovi, různé kvality vztahu (agresivní, poddajná, depresivní, chladná...) ztrácí pozornost, ptá se o čem jsme mluvili Diagnostický proces I Mnoho projevů disociace probíhá na úrovni prožívání (př. depersonalizace); nelze je odhalit jinak, než že o nich pacient lékaři poví nezbytnost specifických otázek, dotazníků, klin. interview pacienti často přítomnost disociativních prožitků často skrývají nebo se nezmíní protože je považují za normální důležité pozorně sledovat reakce pacienta při vyšetření; stejně tak vlastní reakce komplexní disociativní poruchy (komplexní PTSD, DDNOS, DID) jsou častější než jednoduché/ohraničené formy pořádání této konference na popud a ze zájmu neurologů konverzní symptomy jsou vidět Diagnostický proces II Příklad: při dg. DID požadováno, aby byl lékař přítomen přepnutí mezi identitami a pozoroval alespoň dvě odlišné identity. V realitě to je jev nesnadno pozorovatelný jen je-li klient velmi nestabilní a nebo pokud získal velkou důvěru v terapeuta. Je běžné, když se další identity terapeutovi ukážou až po měsících či letech terapeutické práce. vstupní interview by mělo zahrnovat také otázky na historii traumat, způsoby výchovy v původní rodině, reakce na trauma a screeningové dotazníky (DES, SDQ-20) četnost výskytu traumatu u klin. populace je vysoká diagnostický proces často probíhá déle, ve více setkáních; pacienti otevřeně hovoří o svých dis.symptomech s těmi, koho to zajímá, jinak je ale běžné, že o nich nemluví často také kvůli své zkušenosti (bezradnost, odmítnutí, zlehčování)

9 Charakteristiky disociovaných částí (Dellucci, 2011) mají fobii (navzájem) vždy obsahují trauma příliš vyhýbavé/příliš těsně připoutané uvízlé v určitých funkcích (útěk, poddajnost) malá tolerance afektu, zahlcující emoce amnézie emoce: nechci být, žít reakce zaměřené na přežití Diagnostika disociace (Dell, 2011) existence a aktivita neintegrovaných (traumatizovaných) obsahů/stavů self způsobuje níže uvedené symptomy disociace zážitkové jádro komplexních dis. poruch: časté intruze do exekutivního fungování a pocitu self např. pacienti s DID tyto intruze často zažívají a výsledkem je velký zmatek - kdo to cítí, když nemám pocit, že to jsem já (moje pocity, myšlenky, činy)? (schneideriánské symptomy) Rozlišení: částečná (disruptivní) a úplná patologická disociace (na úplnou je amnézie) Disociativní symptomy I (Dell, 2006) Přímé disociativní symptomy: - 1) amnézie: - pocit ztráty času, - fuga, - zpráva o chování, na které si pac. nepamatuje, - dočasná ztráta znalostí či dovedností (dobře zvládnutých), - nalézání neznámých věcí mezi svými (př. oblečení), - amnézie na dětství - amnézie na svoji identitu - znají mne lidé, které neznám - nalézání důkazů o nedávném chování, na které si nepamatuji Disociativní symptomy II (Dell, 2006) - 2) konverzní symptomy - 3) hlasy - 4) depersonalizace - 5) stavy transu - 6) změny pocitu self (pocit, že moje tělo, myšlenky nebo impulsy patří někomu jinému; chybí obecný pocit oddělení (detachmentu) a odcizení jako při depersonalizaci) - 7) derealizace - 8) vědomí přítomnosti jiných identit - 9) změna identity - 10) flashbacky Disociativní symptomy III (Dell, 2006) Disociativní symptomy, které připomínají symptomy psychotické: - 11) sluchové halucinace (možnosti: hlasy jiných identit (nejčastější); součást flashbacků; skutečné psychotické halucinace) - 12) zrakové halucinace - 13) schneideriánské symptomy prvního řádu - běžné: hlasy které se hádají či komentují; vnucené ( made ) myšlenky, pocity, chování; vkládání či vyjímání myšlenke; - není typické: vysílání myšlenek, slyšitelné myšlenky, bludné vnímání Diferenciální diagnostika DD/BPD (Boon, 2009) - obecně: u komplexních dis. poruch přítomen celý trs disoc. symptomů, hlavně amnézie (ale častá komorbidita s PO): - u BPD: amnézie přítomna na negativní chování; žádné skutečné ztrácení času, fugy, zapomínání osobních informací; hovor o ní nevyvolává napětí ani pocit, že tím pac. trpí - zážitky vnímání mimo tělo se nevyskytují v běžných každodenních situacích - zmatení identit: obvykle boj dobra se zlem, polarizace; vždy dvě identity - zmatení ohledně toho, jak bych se měla chovat nebo měla chtít být - chybí přetrvávající známky dalších identit (resp. max. 2); skutečné dětské identity; pokud jsou hlasy, pak jen jeden, nikdy více; nezačnou disociovat když se jich na to zeptám, dtto při hovoru o citlivých věcech (ztrácení času, zmatení identit, sebepoškozování aj.) - nejsou patrné neverbální známky disociace, emoční reakce, rušení hlasy

10 Diferenciální diagnostika DD/SCH (Boon, 2009) - pro dg DD nutný trs disoc. symptomů (u SCH chybí, obzvláště amnézie) - u DD: testování reality je nenarušené (př. nemají pocit, že ostatní jejich hlasy slyší) - pro hlasy u DD (na rozdíl od SCH) typické: začátek před 18.rokem; stále přítomné; více než dva hlasy; dětské i dospělé zároveň; přicházejí zároveň zevnitř i zvenku (Moskowitz, Schafer, Dorahy, 2009) - dis. symptomy se nevyskytují jen při psychot. atace - bludy nejsou nesmyslné (jako př. sleduje mě CIA přes televizi) - u SCH: při rozhovoru nepozoruji projevy disociace - při rozhovoru o citlivých otázkách (projevy jiných identit) nepozoruji stres a napětí - reagují na medikaci - chybí pocit, že halucinace nejsou reálné Diagnostické nástroje (CZ) Screeningové dotazníky: DDD děti do 12 let A-DES let DES cca od 14 let SDQ-20 somatoformní disociace Diagnostická interview: IDDTS SCID-D DDIS Další možnosti vzdělávání a podpory European Society for Trauma and Dissociation konference Berlín, (program) stránky národní stránky konference v Praze ve spolupráci s NP fórem International Society for the Study of Trauma and Dissociation (ISSTD) každoroční konference (USA) velmi dobré stránky ( online kurzy v diagnostice a terapii traumatu a DD Slovenský Inštitút pre psychotraumatológiu a EMDR (SIPE) Literatura Boon, S.: Diagnosing Dissociative Disorders. Prezentace. Trenčín, Brand, B.L., Armstrong, J.G., Loewenstein, R.J., McNary, S.W.: Personality Differences on the Rorschach of Dissociative Identity Disorder, Borderline Personality Disorder, and Psychotic Inpatients. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 1, 2009, p Dell, P.D.: A New Model of Dissociative Identity Disorder. Psychiatric Clinics of North America. 29, 2006, p Dell, P.D., O Neil, J.A.: Dissociation and the Dissociative Disorders. DSM-V and beyond. New York, Routledge, Dellucci, H.: Prezentace na konferenci IETSP, Paříž, Moskowitz, A., Schafer, I., Dorahy, M.J. (Eds.): Psychosis, Trauma and Dissociation: Emerging Perspectives on Severe Psychopathology. Oxford, Wiley-Blackwell, 2009.

11 Disociácia ako následok psychotraumy Teória štrukturálnej disociácie Mgr. Hana Vojtová DPPS Trenčín Slovenský inštitút pre psychotraumatológiu a EMDR Centrum pro neuropsychiatrcký výzkum traumatického stresu Praha Neuropsychiatrické fórum Disociativní poruchy v průřezu disciplín Praha 2012 Ellert Nijenhuis, Onno van der Hart, Kathy Steele, 2004, 2006 Disociácia a trauma Disociácia = chýbanie integrácie (Janet) Disociatívna štruktúra Chýbanie integrácie na úrovni osobnosti Traumatický stres naruší fungovanie CNS Spracovanie informácií Pamäťové funkcie Integratívne funkcie vyvíja sa v ranom detstve reakcia na traumatizáciu vo vzťahovej väzbe Disociácia pri traumatizácii vo vzťahovej väzbe (A.Schore) Traumatizácia v detstve (týrané, zneužívané deti) Opatrovateľ je zdrojom traumy Neurobiologická reakcia v traumatickej situácii bez úniku (imobilizácia) Dlhodobý dopad na integratívne funkcie Dezorganizovaná vzťahová väzba Disociácia ako štruktúra Teória štrukturálnej disociácie (Nijenhuis, van der Hart, Steele) V osobnosti sa nachádzajú navzájom neintegrované disociatívne časti komplexné systémy správania a prežívania zahŕňajúce vlastné spomienky, ako aj vlastné vedomie Oddelené neuronálne siete, vzorce aktivácie 1

12 Štrukturálna disociácia ako následok traumy Osobnosť pred traumou Traumatizovaná osobnosť Štrukturálna disociácia ANP =Apparently normal part of personality =Navonok normálna časť osobnosti Neuronálne siete každodenného života ANP EP Každodenný život Trauma Posttraumatické rozdelenie na disociatívne časti osobnosti EP=Emotional part of personality =Emocionálnačasť osobnosti Traumatické neuronálne siete Disociatívna bariéra Medzi časťami osobnosti (ANP, EP) Udržiava disociáciu Ochrana pred zaplavením traumatickými obsahmi Rôzna miera flexibility a priepustnosti Emócie hanby a strachu Fóbie ANP- Navonok normálnačasť osobnosti Zabezpečuje fungovanie v každodennom živote Za cenu straty niektorých spomienok, funkcií, schopností, emócií etc. Orientovaná k vonkajšiemu svetu Vyhýba sa vnútornému svetu Vynakladá energiu na udržanie disociácie Neuronálne siete každodenného života Akčné systémy prežitia druhu EP- Emocionálnačasť osobnosti Uviaznutá v traume Reakcie (správanie a emócie) viazané na prežitie Uchováva spomienky na traumu V nespracovanej podobe Mimočas a kontext, nemá kontakt s tu a teraz Nemá prístup k učeniu sa z novej skúsenosti Traumatické neuronálne siete Akčné systémy prežitia jedinca Neurobiológia Vzorce neuronálnej aktivácie/deaktivácie PTSP Recipročná inhibícia Zahrnuté štruktúry (Pamäť, stres) Amygdala Hipokampus ACC PFC (ventromediálny) 2

13 Disociatívna symptomatika Symptómy: dva póly vo vzťahu k traume Odpojenie sa Zaplavenie Negatívne: ochudobnenie, oploštenie, strnulosť, defenzívnosť Pozitívne: intrúzie- cez bariéru preniknú traumatické obsahy Primárna štrukturálna disociácia PTSP Úrovne štrukturálnej disociácie ANP Čo bolo, bolo, život ide ďalej EP Au! Spúšťače, neovládateľné vôľou Úrovne štrukturálnej disociácie Sekundárna štrukturálna disociácia Komplexná PTSP DES-NOS DD-NOS ANP Mám depresiu Otec pil EP Submisia Urobím, čo mi poviete EP Útek Nechajte ma EP Zamrznutie nereaguje EP Útok Nedám sa Terciárna štrukturálna disociácia DID (DSM-IV) Disociatívna porucha identity MPO Úrovne štrukturálnej disociácie (MKCH-10) Mnohopočetná porucha osobnosti ANP Matka ANP Obeť ANP Študentka EP Submisia EP Útek EP Zamrznutie Bábätko EP Útok EP Puberta Zamrznutie EP Útek 5 ročná Disociatívna porucha identity (PET) (Reinders et al. 2006) OBR.1 Zmeny v prietoku krvi v rôznych disociatívnych častiach Zelená: EP Červená: ANP Porovnanie rozdielov v regionálnom prietoku krvi v mozgu (rcbf) pri aktivácii rôznych disociatívnych častí Ďakujem za pozornosť OBR.2 Pri počúvaní scenára traumatickej spomienky Zelená: EP-ANP Červená: ANP-EP 3

14 Podnety pre terapeutickú prácu s disociatívnymi klientmi z pohľadu psychotraumatológie Mgr. Katarína Karaszová, Slovenský inštit titút t pre psychotraumatológiu a EMDR, Trenčín Súkromná psychoterpeutická prax, Bratislava Praha, 16.február r 2012 Inšpir pirácia pochádza od: Helga Matthess (EMDR) Suzette Boon (Disoci( Disociácia) Hélène Dellucci (Solution Focused Brief Therapy, EMDR) Andrew Seubert (EMDR, Ego- stavy,poruchy príjmu potravy a vzťahov ahová väzba, návrat n k autentickej identite) Joany Spearings (EMDR a psychotraumatológia gia) Jozej Hašto Hanka Vojtová Andrew Seubert (Hamburg, 2009): Pod vplyvom ranných zranení sa skutočné pôvodné Self triešti ti a formuje sa nepravá identita Časti, ktoré sa vplyvom neznesiteľnej nej záťaže z e oddelili, ostávaj vajú žiť so svojou bolesťou ou svojím m vlastným životom v minulosti a pri aktivizácii v prítomnosti spôsobujú osobnosti problémy, lebo v nej nie sús integrované. Otázky ohľadne klienta: Ktoré svoje časti nežije, ktoré umŕtvuje? Čoho sa v sebe bojí, čo o ohľadne seba v ňom vyvoláva va odpor, hanbu, čo o by tam najradšej nemal...? Časti vo svojej podstate chcú byť videné, chcú byť prijaté. Terapia disociatívnych klientov na základe psychotraumatologickej optiky Kľúčové body Autentická identita- konečný ný terapeutický cieľ Kontrola počas procesu v rukách klienta Chápanie ochrannej funkcie disociácie cie Práca s časťami, facilitácia cia kontaktu medzi nimi- odvaha cítiť Ošetrovanie vzťahovej väzbyv Cieľ terapie Znovuobjavenie svojej pôvodnej identity, reintegrácia osobnosti, znovunadobudnutie svojej pôvodnej celistvosti prostredníctvom nových zážitkov.

15 3 fázy terapie: Pierre Janet ( ) 1. Stabilizačná fáza: 1.1. Vytvorenie stabilného vzťahu 1.2. Aktivovanie zdrojov a zvyšovanie schopnosti kontroly 1.3. «Psycho edukácia»: zdieľanie poznatkov s klientom a nechať ho vziať si, čo je pre neho relevantné 2. Fáza desenzitizácie a spracovávania 3. Sprievodné zmeny Návrh štruktúry liečby pre disociatívnych klientov, Hélène Dellucci, 2010 Prekonať fóbiu z terapeutického vzťahu a strach zo straty terapeuta (1) Prekonať fóbiu z reakcií vzťahujúcich sa k traume (1) Prekonať fóbiu z disociovaných častí (1) Prekonať fóbiu z traumatických spomienok (2) Integrácia osobnosti a prekonanie každodenných fóbií (3) H. Dellucci - Korzybski H. Dellucci - Korzybski Ako sa môže e prejavovať disociatívne fungovanie počas terapie 27 ročný klient, sexuálne zneužívaný svojím m strýkom v trvaní 2 rokov od veku 5 rokov. Nedokáže e mať citovo sýtený vzťah k partnerke. Keď mu partnerka prejaví pozitívne city- klient sexuálne zlyháva, inak sebavedomý klient sa cíti c ako bezmocný malý chlapec s hlbokými pocitmi strachu, hanby...zárove roveň má chuť ublížiť jej... Čo sa môže stať v terapii disociatívneho klienta (Hélène Dellucci, 2010) ANP-navonok normálne fungujúca časť osobnosti EP (Myers, 1916)-emočná časť osobnosti T- trauma Časť traumy, na ktorej chce pracovať ANP ANP Chcem sa naučiť fungovať v intimite Disociatívna bariéra Celá osobnosť Nebezpečné!! Trauma EP Strach Časť traumy, ktorú nesie v sebe EP EP-Hnev Mám chuť ho zabiť EP-Hanba Som poškodený Úlohy terapeuta pri práci s disociatívnymi klientmi Nadviazať spolupracujúci ci vzťah s ANP bez znehodnocovania EP Keď si klient protirečí,, keď nevie, čo o chce, keď sám m seba sabotuje a hnevá sa za to na seba- terapeut by mal vyjadriť pochopenie, že e v klientovi môžu u byť rôzne časti a každá chce niečo o iné Ak mám klient strach, že e mám v sebe cudzorodé časti, terapeut by mal postupovať pomaly Úlohy terapeuta pri práci s disociatívnymi klientmi Terapeut by sa mal dohodnúť s ANP na cieľoch terapie a prekonať nerealistickú myšlienku, že e je možné zbaviť sa emočných častí Prerámcovanie vnútornej fragmentácie na reflex zameraný na prežitie, hoci v prítomnosti spôsobuje problémy, v minulosti to bol mocný zdroj prežitia

16 Rôzne úrovne kontaktu ANP s EP podľa Hélène Delluci 2010 Sociálna úroveň Viem,že si Úroveň emócií Čo potrebuješ? úroveň traumy Aký je tvoj príbeh? Emočná časť osobnosti 1. Kontakt s EP na sociálnej úrovni Terapeut motivuje ANP, aby sa zoznámila s emočnými časťami- aby sa vzájomne videli ANP je orientovaná navonok, pokračuje v živote, chce napredovať,a tak zabúda, čo o je vo vnútri, vyhýba sa ťaživému obsahu, ktorý si nesie v batohu T: Ak sa pozriete do vnútra, čo o tam vidíte? te? Niekedy sa emočná časť môže e javiť ako zanedbávan vané dieťa, lebo ANP nebola schopná sa o ňu u postarať. T: Ako vyzerá? Koľko mám asi rokov...? Ako reaguje na to, že e je videná? Prerámcovanie mcovanie: Zatiaľ, čo o ANP pokračuje v živote, EP nesie všetko v to ťaživé tak, že ANP o tom ani nevie. Metafora: EP- príš íšera s veľkým srdcom, kto iný by za nás n s niesol všetky v tieto negatívne veci, aby nás n s ochránil? Terapeut facilituje: Zoznámenie ANP s EP utvorenie bezpečného vzťahu medzi nimi s perspektívou budúcej spolupráce Vzájomný rešpekt medzi ANP a EP Možnos nosť identifikácie emócie, ktorú EP v sebe nesie bez toho, aby sme do nej šli Tento krok vedie k znižovaniu fóbie f ANP z EP a k tomu, aby ANP viac prijímala fakt, že e EP existuje a aby si ju cenila: napr: Viem, že e si tam... Ďakujem, že e toto pre mňa m a robíš íš......

17 2. Kontakt s EP na emočnej úrovni Terapeut facilituje: Aby ANP načúvala EP: Čo by si potrebovala? Neznamená to, že e všetky v potreby musia byť okamžite naplnené,, ale ak je človeku umožnen nené aspoň ich vyjadriť,, znižuje to pocit nespravodlivosti ANP mám uznať potreby EP ANP je ako rodič vo vzťahu k EP, nakoľko EP je vo veku, kedy sa trauma stala a mám potreby, strachy a spôsoby správania, ktoré tomu veku zodpovedajú.. EP je uväznen znená v minulosti. Ak sa EP na základe z spúš úšťača a dostane do popredia, nikdy nezaberá 100% vedomia, vždy tam ostáva aspoň malý priestor pre ANP ANP/pozoruj /pozorujúce self je tu a teraz aspoň s istým stupňom prítomn tomného telesného uvedomovania Ak príde k zaplaveniu EP, používaj vajú sa uzemňuj ujúce techniky, ktoré zameriavajú klientovu pozornosť na tu a teraz Je tiež možnos nosť desenzitizovať samotné emócie, bez toho, aby sme sa dotkli traumy 3. Kontakt s EP na úrovni traumy Konfrontáciu s traumou, robíme iba vtedy, keď je klient na ňu u pripravený a keď explicitne celý systém m vyjadrí svoj súhlass Predtým utvoríme bezpečný terapeutický rámec napr.: klienta naučíme používa vať techniky na seba-upokojenie a nadobudnutie primeraného odstupu od traumy Kým tento rámec r nie je utvorený nespracovávame vame traumu, ani ak by klient nástojil- je lepšie frustrovať klienta, ako stratiť jeho dôveru. Terapeutický postoj ku klientom s komplexnou traumou (Hélène Dellucci) Spoločná zodpovednosť: terapeut je expert na terapiu vo všeobecnosti, je zodpovedný za bezpečný terapeutický rámec a za proces terapie klient je expert na svoj život, je zodpovedný za obsah a výsledky terapie (za zmeny vo svojom živote) Kontrola v rukách klienta počas terapeutického procesu - ako protiklad straty kontroly počas traumatizácie (napr. imaginácii predchádza edukácia o význame a pod.).

18 Terapeutickýpostoj ku klientom s komplexnou traumou (Hélène Dellucci) Klienti potrebujú: bezpečie rešpektovanie ich tempa a smerovania vyhnúť sa boju vyhnúť sa škatuľkovaniu a prekoncepciám trpezlivosť a prajnosť aby boli všetka moc a riadenie terapie v ich rukách K čomu sa chceme dopracovať? H.Dellucci Trenchin 2009 láska po láskel ske- dereck walcott Raz príde čas Keď s radosťou ou pozdravíš sám m seba, Vchádzaj dzajúc c do svojich vlastných dvier do svojho zrkadla a jeden na druhého ho sa usmeje na privítanie a povie, tu si sadni. Jedz. Znovu budeš milovať toho cudzinca, ktorým si sám s m bol. Naleješ vína. Ponúkne kneš chleba. Vráti tiš svoje srdce samému mu sebe, Tomu cudzincovi, ktorý Ťa a miloval celý Tvoj život, tomu, koho si nevidel pre iného, tomu, čo Ťa a pozná naspamäť. Odlož z poličky milostné listy, fotky, zúfalz falé vety, Vyjmi svoj obraz zo zrkadla. Sadni si. Hoduj na hostine svojho života. Ďakujem za pozornosť!

19 Psychogenní poruchy hybnosti Psychogenní poruchy Jan Roth Centrum extrapyramidových onemocnění Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1.LFUK a VFN Praha Funkční poruchy Disociativní poruchy Neorganické poruchy Psychosomatické poruchy Lékařsky nevysvětlené obtíže Gastroenterologie: iritační tračník Pneumologie: astma, některý typ chronického kašle Psychogenní poruchy v neurologii Revmatologie: fibromyalgie, chronický únavový syndrom Gynekologie: některý typ dysmenorhoe, bolestí malé pánve Vznikají poruchou funkcí mozku, ale bez průkazu zřejmého postižení mozku Kardiologie: některý typ palpitací, bolestí na hrudi ORL: některý typ funkční dysfonie Neurologie: non-epileptické paroxysmy, poruchy chůze, funkční parézy, určité typy extrapyramidových projevů, senzorické, senzitivní poruchy Výskyt psychogenních poruch v neurologii Výskyt psychogenních poruch hybnosti Cca 50% všech ambulantních pacientů má nějaký psychogenní/funkční problém, který však nedominuje. U cca 30% všech ambulantních pacientů je patrný překryv organických a funkčních obtíží Cca 15% všech ambulantních pacientů má primární psychogenní obtíže (včetně bolesti, únavového syndromu) Cca 5% všech ambulantních pacientů má klasickou psychogenní poruchu hybnosti (paroxysmy, slabosti, expy projevy, senzorické projevy) Stone 2009 Non-epileptické paroxysmy jsou příčinou cca 20% všech prvních záchvatů Až 50% příjetí do nemocnice pro status epilepticus je ve skutečnosti non-epileptického původu Funkční parézy mají cca stejnou incidenci jako RS 5-10: % všech konzultací na Expy centrech je pro psychogenní problémy Stone 2009

20 Diagnostika Nejde o dg. per exclusionem Kritéria podporující diagnosu psychogenní poruchy hybnosti (modifikováno dle Langa 2006) Anamnesa: Náhlý počátek Spontánní remise Atypicky kolísavý průběh Malé trauma či psychické trauma na počátku Zřejmá psychiatrická porucha Mnohotné somatizaceči nevysvětlitelné obtíže v minulosti Zdravotnická profese Řízení o odškodnění, nevyřízené soudní spory Přítomen sekundární zisk Mladý věk, ženské pohlaví Kritéria podporující diagnosu psychogenní poruchy hybnosti (modifikováno dle Langa 2006) Klinické obtíže Inkonzistentní projevy (frekvence, amplituda, distribuce, selektivita) Hybná porucha je bizarní, mnohotná, anatomicko-fyziologicky těžko interpretovatelná Nefyziologické projevy slabosti (falešná slabost), poruchy čití Extrémní pomalost pohybových vzorců Zmírnění obtíží po distrakci, zvýraznění po upření pozornosti Schopnost spustit/zamezit obtížím pomocí nefyziologických manévrů Tíže postižení neodpovídající objektivnímu nálezu Paroxysmální výskyt Inadekvátní bolest Kritéria podporující diagnosu psychogenní poruchy hybnosti (modifikováno dle Langa 2006) Terapeutická odpověd: Neodpovídavost na léčbu, která je symptomaticky adekvátní Odpovídavost na placebo Ústup po psychoterapii Cave Diagnostika je založena na splnění dg. kritérií a nikoliv na vyloučení všech příčin organicity 1. Bizarní pohybový projev neznamená psychogenní poruchu hybnosti! 2. Nevěřte předchozím zprávám a vyšetřením, udělejte si vlastní nepředpojatý názor. 3. Předchozí anamnéza deprese, úzkosti, psychiatrické dg. nemusí nic znamenat nepodléhejte stigmatizačním tendencím ve Vás. 4. Každý člověk, ať působí sebenormálněji, může vyvinout psychogenní poruchu 5. Někteří pacienti přehrávají, zesilují své obtíže a své emoční doprovody- to neznamená, že se jedná a priori o psychogenní poruchu