Kojení nedonošeného novorozence. aneb každá kapka mateřského mléka je lékem

Transkript

1 Kojení nedonošeného novorozence aneb každá kapka mateřského mléka je lékem

2 Milá maminko, právě se Vám do rukou dostala brožurka zabývající se kojením nedonošeného novorozence, která je součástí stejnojmenné bakalářské práce. Těchto pár stránek Vás bude provázet na cestě ke spokojenému bříšku Vašeho miminka. Jak jistě tušíte, kojení je pro Vaše dítě velmi důležité, díky kterému máte šanci dát to nejlepší, co jen v těchto chvílích můžete. Nejen, že mu poskytnete tu nejdokonalejší stravu, ale i navážete velmi intimní vztah, který bude přetrvávat dlouho poté, co kojení ukončíte. V brožurce najdete anatomii ženského prsu a zákonitosti tvorby mateřského mléka, dovíte se o zvláštnostech výživy pro nedonošená miminka, naleznete zde výhody kojení a krmení mateřským mlékem, vysvětlíme Vám zvláštní způsob kojení a vhodné polohy.. a plno dalších informací, které souvisejí s kojením a předčasným narozením. Může se stát, že i přes veškerou snahu jak Vaši, tak i snahu zdravotníků a rodiny se plné kojení nepodaří nastartovat. Nedávejte si nic na vinu. Mějte na paměti, že tohle se prostě stává a pro miminko je nejdůležitější spokojená a milující maminka. Držím pěsti, ať vše se svým dítětem zvládnete. Lehká cesta to není, ale výsledek je k nezaplacení. Aneta Bariczová 2

3 OBSAH: NEDONOŠENÝ NOVOROZENEC ANATOMIE ŽENSKÉHO PRSU TVORBA MATEŘSKÉHO MLÉKA, MATEŘSKÉ MLÉKO ZVLÁŠTNOSTI VÝŽIVY NOVOROZENCE S NÍZKOU PORODNÍ HMOTNOSTÍ VÝHODY KOJENÍ A VÝŽIVY MATEŘSKÝM MLÉKEM PRO NEDONOŠENÉHO NOVOROZENCE ZVLÁŠTNOSTI KOJENÍ NEDONOŠENÉHO DÍTĚTE ZÁSADY SPRÁVNÉ TECHNIKY KOJENÍ POLOHY VHODNÉ KE KOJENÍ NEDONOŠENÉHO DÍTĚTE ODSTŘÍKÁVÁNÍ MATEŘSKÉHO MLÉKA PÉČE O ODSTŘÍKANÉ MATEŘSKÉ MLÉKO ALTERNATIVNÍ ZPŮSOBY KRMENÍ PROBLÉMY A PŘEKÁŽKY KOJENÍ KLOKÁNKOVÁNÍ SEZNAM LAKTAČNÍCH PORADCŮ V BRNĚ PORADNY PRO POTÍŽE S KOJENÍM A KRMENÍM 3

4 NEDONOŠENÝ NOVOROZENEC Neustále slyším, jak se o mě lékaři a sestřičky baví jako o nedonošenci.copak to ale znamená? Maminko, za nedonošeného novorozence považujeme takové dítko, které je narozené před 37. týdnem těhotenství s hmotností menší než 2500g. Příčiny nedonošenosti mohou být různé a velmi často se příčina nezjistí vůbec. Také se můžete setkat s pojmem nezralý novorozenec. Stupeň zralosti vyjadřuje, jak dobře je dítě při narození vyvinuté a také jaká je úroveň schopnosti jednotlivých orgánů fungovat mimo dělohu. Nezralost bývá způsobena vícečetným těhotenstvím, nemocemi matky jako např. srdeční onemocnění, diabetes mellitus (cukrovka) či infekce nebo riziky spojenými se samotným těhotenstvím, jako jsou těhotenstvím indukovaná hypertenze, placentární abnormality, placenta praevia, případně předčasné odloučení placenty. Některé studie nacházejí souvislosti mezi nezralostí a chudobou, kouřením, konzumací alkoholu, kokainu a jiných drog. Nezralost orgánů je rapidnější, čím více je novorozenec gestačně mladší. Vždy musíme posuzovat především gestační věk novorozence (týden ve kterém se miminko narodilo) než jeho hmotnost. Gestační věk je důležitější pro průběh poporodní adaptace a také více vyjadřuje, jak moc jsou jednotlivé orgány nezralé. Pro nedonošené děti je třeba brát v úvahu namísto chronologického věku, tedy dobu uběhlou od narození dítěte ve dnech, týdnech, měsících či letech tzv. věk korigovaný, tedy hodnotu věku chronologického sníženou o počet týdnů, o který se dítě narodilo předčasně. U nedonošených dětí se doporučuje korekci věku používat celé první 2 roky po porodu. Pro lepší pochopení uvedeme příklad: Dítě narozené v dokončeném 28. týdnu těhotenství má ve věku 5 měsíců korigovaný věk 2 měsíce. Jeho vývoj proto považujeme za dobrý, pokud splňuje vývojové charakteristiky nejméně dvouměsíčních dětí. 4

5 ANATOMIE ŽENSKÉHO PRSU Maminko, a z čehopak budu dostávat papáníčko? Plně vyvinutý ženský prs je uložený na přední stěně hrudníku ve výši 3. až 6., případně 2. až 5. žebra. Tvar prsu se mění v různých obdobích života ženy s věkem, hlavně pak v souvislosti s počtem těhotenství a porodů. Velikost prsu závisí na celé škále faktorů, z nichž na prvním místě stojí výživa a konstituční typ. Prs dospělé ženy měří napříč v průměru 12 cm, vertikálně pak asi 11 cm. Váha prsu se pohybuje kolem 150 g, v době těhotenství a především v době kojení se jeho váha zvětšuje až na 500 g. Asymetrie velikosti prsů je zcela běžným jevem. Na vrcholu prsu se kůže specificky mění a vytváří se kruhový dvorec o průměru 3 až 5 cm, jehož průměr se v těhotenství zvětšuje až na 7 cm. Uprostřed dvorce prominuje bradavka. Kůže dvorce a bradavky je pigmentovaná a v těhotenství se množství pigmentu zvětšuje a dvorec výrazně tmavne. V kůži prsního dvorce jsou uloženy mazové žlázky, jejichž sekret chrání kůži dvorce před maceračními účinky slin kojence a mateřského mléka (dále MM). Vrchol prsní bradavky je rozbrázděn, otevírají se na něm drobné otvůrky, kterými vyúsťují mlékovody, které se rozšiřují v době kojení. Na průřezu prsem je patrné, že je tvořen 2 stavebními složkami, a to vlastní mléčnou žlázou a tukovou tkání. Mléčná žláza je největší kožní žlázou lidského těla, která se skládá z 15 až 25 oddílů navzájem oddělených vazivovými přepážkami. Každý oddíl je tvořen asi stovkou alveolů, kde se tvoří mléko, které se shromažďuje v tzv. sinech. Z alveolů se formují mlékovody, které vyúsťují drobnými otvůrky na vrcholu prsní bradavky. Produkce mléka nezáleží na velikosti a tvaru prsní žlázy, pokud tedy nejde o skutečný extrém. Tuková tkáň je individuálně různě rozvinutá. Velikost prsu neovlivňuje velikost mléčné žlázy, ale množství tukové tkáně. 5

6 TVORBA MATEŘSKÉHO MLÉKA Jak se ta mňamka do tvého prsu dostane, maminko? Mléko se Vám tvoří ve žlázových buňkách prsní žlázy, uspořádaných do váčkovitých útvarů tzv. alveolů. Kolem každého alveolu je síťka buněk, které svým stahem vytvořené mléko posunují z alveolů do vývodů mléčné žlázy, kolem kterých jsou rozmístěny kotraktilní buňky. Ze sinusů, kde se mléko hromadí, je činností jazyka a svalů spodiny ústní děťátka mléko vystřikováno a ono jej polyká. Můžeme říci, že kojení je děj, který Váš organismus předpokládá a připravuje současně s vývojem miminka. Řízení tvorby a regulace množství mléka závisí hlavně na 2 hormonech: 1) Oxytocinu (hormon důvěry či lásky ) 2) Prolaktinu (hormon péče a tvorby vztahu ) Oxytocin je produkt zadního laloku hypofýzy. Stahem myoepiteliálních buněk, které vytvoří tzv. vypuzovací, let-down reflex, zajišťuje tento hormon uvolňování již vytvořeného mléka. Let-down reflex je zpočátku nepodmíněný. Postupně se však stává reflexem podmíněným. To znamená, že se dostavuje nejen jako reakce na sání dítěte, ale i jako reakce na pouhou vzpomínku na Vaše dítě. Nervová zakončení, která se na bradavce a dvorci nacházejí, jsou sáním dítěte podrážděna. Vzruch je veden míchou do mozku a do hypofýzy, odkud se hormon vyplavuje a je krví přinášen do mléčné žlázy. Pokud matka pociťujete bolest, jste ve stresu, máte strach, tak se působení oxytocinu blokuje, blokuje se i let-down reflex a zpomaluje se tak uvolnění mléka z prsu. Mimo ovlivnění buněk mléčné žlázy působí oxytocin v průběhu porodu i na svalové buňky dělohy. Časné přiložení Vašeho děťátka k prsu, nejlépe bezprostředně po porodu, může ovlivnit stahem děložního svalstva vypuzení placenty a také intenzitu krvácení po porodu. Reakci na uvolnění oxytocinu budete pociťovat při každém kojení, jako stahy děložního svalstva. Druhým důležitým hormonem, podílejícím se na produkci mléka, je proklatin, který je produkován předním lalokem hypofýzy. Už v průběhu těhotenství, zvláště pak v posledním trimestru, působí na tvorbu malého množství mléka, tzv. kolostra - mleziva, které má odlišné složení než pozdější zralé mléko. Účinek prolaktinu je však v těhotenství blokován zvláště gestageny, které považujeme za tzv. těhotenské hormony. Po porodu placenty tento tlumivý vliv mizí a hladina prolaktinu začne výrazně stoupat. Nejsilnějším podnětem pro jeho vylučování do krve je opět sání novorozencem, zvláště v první půlhodině po porodu. Proto je tak významné, aby první přiložení dítěte k matčině prsu proběhlo právě v této době. Již nikdy v celém průběhu období kojení není vyplavení prolaktinu tak významné jako právě v této době. 6

7 Zásadou úspěšného začátku kojení a celého procesu uvolňování a tvorby mléka je: kojit časně (do 2 hodin po porodu přiložit dítě k prsu) kojit často nedávat dítěti pít nic jiného než mateřské mléko z prsu MATEŘSKÉ MLÉKO A co to vlastně papám? Vaše mléko je v celém období laktace ideálně přizpůsobeno měnícím se nárokům rostoucího dítěte. Jeho složení respektuje zrání jednotlivých funkcí organismu, zejména trávícího ústrojí a centrálního nervového systému. Změny v MM se týkají množství jednotlivých základních živin i obranných látek. Mléko, které se tvoří v prvních hodinách po porodu se nazývá kolostrum - mlezivo. Krátkodobě následuje mléko přechodné, které se poté mění v mléko zadní. V prvních týdnech po porodu mléko matek nedonošených dětí obsahuje větší množství bílkovin, sodíku, fosforu, chloridu a dalších nutričních prvků než mléko matek donošených dětí. Žádná, byť sebedokonalejší náhražka MM nemůže složení a hlavně proměnlivost složení MM věrně napodobit. 7

8 ZVLÁŠTNOSTI VÝŽIVY NOVOROZENCE S NÍZKOU PORODNÍ HMOTNOSTÍ Ze začátku budu dostávat úplně mrňavounké dávky a i s tím budu mít co dělat, ale postupně se vše naučím. Při kojení a výživě nedonošených dětí mateřským mlékem platí: Kojení a výživa mlékem vlastní maminky je ideální stravou pro nedonošené dítě Mléko matky je ideální substance, schopná se měnit podle potřeby dítěte Potřeby, ale i využití energie a živin nedonošeného dítěte se liší od donošeného novorozence Novorozenec s nízkou porodní hmotností potřebuje více energie, než novorozenec zralý ( kcal/kg/den) a nemocný novorozenec pak potřebuje až 150 kcal/kg/den Složky mateřského mléka mají vyšší biologickou dostupnost než ty z umělé výživy Mlezivo matky nedonošeného dítěte obsahuje 1,5x více bílkovin, má zvýšené množství nenasycených mastných kyselin s dlouhým i krátkým řetězcem a také obsahuje více sodíku, chloridů, magnézia a železa Mléko matky novorozence s nízkou porodní hmotností se 4-6 týdnů po předčasném porodu liší od mléka zralého dítěte Mléko matky nedonošeného novorozence a donošeného dítěte nemá velký rozdíl v množství kalorií Unavený nedonošený novorozenec obvykle přestává sát dříve, než se dostane k zadnímu, kalorickému mléku, proto je dobré přední mléko před kojením odstříkat nebo používat zadní odstříkané mléko k alternativnímu dokrmu Děti s hmotností pod 1500g potřebují někdy doplnění MM o cukry, bílkoviny, minerály a další součásti, tzv. fortifikací. Potřebují obvykle více kalcia, fosforu, natria. Kojení vlastním mlékem + fortifikace mléka je v současné době ideální výživou novorozence s nízkou porodní hmotností Zralost, schopnost a bezpečnost přiložení dítěte k prsu je velmi individuální a mléko by mělo dítě dostávat pouze vhodným alternativním způsobem Kojení je pro dítě mnohem přirozenější a také snazší Při přiložení k prsu má dítě větší stabilitu vitálních funkcí, než při krmení z láhve Děti mají méně zachycených epizod poklesů srdeční akce, apnoí (zástavy dechu) a pokles saturace O 2. Kojení je u dětí všech hmotnostních kategorií mimo jiné i způsobem budování vazeb, vzájemného pochopení a přijetí. I několik kapek kolostra má pro Vaše děťátko obrovský význam. V této roli jste naprosto nenahraditelná. 8

9 VÝHODY KOJENÍ A VÝŽIVY MATEŘSKÝM MLÉKEM PRO NEDONOŠENÉHO NOVOROZENCE Maminko, tvé mlíčko je to nejlepší, co mi můžeš ze sebe dát. Taková dobrota, a jak po ní pěkně přibírám na váze. Mateřské mléko ve všech směrech splňuje nároky rostoucího organismu dítěte. Cílem výživy nedonošeného dítěte je dosažení podobného růstu jako v děloze, není to však reálné, jelikož se výživa zajišťuje jinak než by tomu bylo v děloze matky. Velice nezralý novorozenec potřebuje přechodně dodávku tekutin a živin do žíly. I když je dítě velice nedonošené, potřebuje do úst mléko své maminky. I tyto minidávky mají pro miminko význam, a to zásadní. Základem výživy přes ústa, do zažívacího ústrojí je mateřské mléko. Sání mléka z prsu je pro dítě nejlépe nastavenou výživou, ale i komunikací a sdílení se s Vámi. U prsu si novorozenec naplňuje mnoho dalších příjemných i vývojově nutných potřeb. Význam mateřského mléka pro nedonošené dítě Mateřské mléko jako nejvhodnější potravu pro všechny děti doporučuje i Světová zdravotnická organizace (WHO) a Dětský fond OSN-UNICEF. Je velmi důležité si uvědomit, že složení Vašeho mléka (tedy mléka matek, které porodily předčasně) se více přizpůsobuje nárokům nedonošeného dítěte. Toto mléko je v mnohém jiné, než mléko maminek donošených dětí. Matky předčasně narozených dětí tvoří kolostrum až do dne po porodu oproti matkám, které porodily donošené dítě a 5. den po porodu se u nich kolostrum mění ve zralé mateřské mléko. Rozdíly ve složení mléka matky nedonošeného a donošeného dítěte se vyrovnají za 4-6 týdnů. Výživa mateřským mlékem má příznivý preventivní vliv, a to takový že: Kojené děti mají nižší výskyt infekcí Mateřské mléko obsahuje řadu imunologických a protizánětlivých faktorů, které pomáhají dítěti v obraně proti infekci. Dítě Vás informuje o svém bakteriálním osídlení nejintenzivněji kontaktem úst s Vaší bradavkou. Při intimním kontaktu matky s dítětem klokánkování (více v kapitole s názvem Klokánkování) se dítě osídluje bakteriemi matky. Proti bakteriím, které by mohly dítěti škodit, jste schopná v řádu několika hodin vyrobit protilátky a dítěti je mlékem odeslat. Nepochybně výhodný je časný a také častý kontakt skin to skin. Nezralý novorozenec je nezralý i po stránce imunitního systému. Při podání MM kolostrum je v tomto nedocenitelné dostává dítě množství protilátek, a tak dochází k poklesu četnosti i tíže infekcí. Ochrana před infekcemi je prokazatelná po celou dobu kojení a dokonce i několik měsíců po odstavení. 9

10 Kojené děti mají významně snížené riziko nekrotizující enterokolotidy (dále NEC) NEC je náhlá příhoda břišní specifická pro nedonošené děti. Riziko tohoto onemocnění roste se stupněm nedonošenosti zejména tehdy, není-li nedonošené dítě krmeno mateřským mlékem. U donošených dětí krmených mateřským mlékem a kojených je 6-10x nižší riziko výskytu této závažné komplikace. Kolostrum obsahuje látky, které pomáhají střevu předčasně narozeného novorozence dozrát a vykonávat pohyby tím správným směrem. Kojené děti mají lepší neurokognitivní vývoj Je dokonce zdokumentován vyšší inteligenční qvocient (IQ) u dětí v 7,5 8 letech, které byly kojeny. Vše, co je dobré pro kojení, je také dobré pro dobrý psychomotorický vývoj dítěte a pro tvorbu vzájemné citové vazby mezi matkou a dítětem. Kojení dává dětem ochranu oční sítnice u těžce nezralých dětí Mateřské mléko je lépe stravitelné oproti umělé výživě V MM je poměr laktalbuminu a kaseinu lépe vyhovující než v mléku umělém. Poměr těchto složek přímo ovlivňuje jak stravitelnost tak i setrvávání mléka v žaludku dítěte. Mateřské mléko představuje mnohem menší zátěž pro ledviny nedonošeného novorozence oproti mléku umělému MM obsahuje méně solí a bílkovin a tím chrání nezralé ledviny. U kojených dětí je menší výskyt bronchopolmonální dysplázie (BPD Význam kojení dítěte pro matku Úspěšné kojení Vám dá pocit uspokojení, sebedůvěry a mnoho radostných a příjemných prožitků. Psychická pohoda matky samozřejmě přispívá i k jejímu duševnímu zdraví. Důvěrný vztah mezi matkou a dítětem, který se během kojení odehrává, většinou kladně ovlivňuje i jejich vzájemné vztahy v budoucnu. Výlučné kojení, jestliže trvá nejméně 6 měsíců, jak doporučuje Světová zdravotnická organizace a také Americká pediatrická akademie (AAP), přispívá také k prevenci rakoviny prsu a vaječníků. U kojící matky dochází k lepšímu a rychlejšímu zavinování dělohy, tím je ztráta krve menší, což pomáhá lépe uchovávat zásoby železa v organismu matky. Kojení také přispívá k rychlejšímu návratu k tělesné hmotnosti, kterou měla žena před otěhotněním. Výhodou pro matky je také nepochybně to, že MM je kdykoli přístupné, má vždy přiměřenou teplotu, kojení je mnohem pohodlnější než příprava umělé výživy a je také levnější. ZVLÁŠTNOSTI KOJENÍ NEDONOŠENÉHO DÍTĚTE 10

11 Maminko, nespěchejme nikam.. Nácvik kojení nedonošeného novorozence vyžaduje velké trpělivosti Vaší i ošetřujícího personálu. Mnoho matek si nevěří, zvláště, mají-li předchozí zkušenost s kojením minimální nebo špatnou. Celosvětově je uváděno, že chce-li a má podporu, může kojit 96 % žen. Minimálně 50 % nedonošených novorozenců může být plně kojeno v termínu porodu, pokud matka a personál při nácviku kojení neudělají zásadní chyby. Dítě by si mělo na prsu matky co nejdříve olíznout několik kapek mleziva a rtíky na bradavce informovat matku o svém bakteriálním osídlení. Matka je pak schopná vyrábět protilátky podle aktuální potřeby svého dítěte. Zralost, schopnost a bezpečnost přiložení k prsu je velmi individuální, časné kojení správnou technikou je pro dítě jednodušší, než krmení z láhve. Sání mléka má dítě vývojově v plánu, ale musí se k prsu dostávat správně a nesmí být zmatené dudlíkem, který stimuluje ústa novorozence k jiným sacím pohybům. To je zvláště u nemocného nebo nezralého dítěte velice důležité i proto, že několik dní až týdnů byly impulzy a vjemy z oblasti obličeje a úst jiné, než by tomu správně mělo být. Někdy tyto vjemy byly bolestivé a nepříjemné a dítě se proto může bránit vložení čehokoli do úst, tedy i bradavce. Dítě, které se začíná kojit, by mělo být v náruči a u prsu hlavně pro radost jak dítěte tak i matky. Nemusí vypít velké množství mléka, důležité je, aby kojení nedoprovázel stres a obavy z neúspěchu. Počáteční nepravidelné, chabé a nebo nekoordinované sání je zcela normální. Vše postupně dozraje. Důležitý je klid, dostatek spánku a relaxace, pozitivní naladění matky, pohodlná poloha při kojení, radost z každého pokroku dítěte, podpora partnera, rodiny a zdravotníků. Odstranění stresu, jak je to jen trochu možné, umožňuje lepší nástup oxytocinového let-down reflexu, který usnadňuje tok mléka k dítěti. Dobré je vytvořit podmínky pro časné vybavení let-down reflexu, a to teplými obklady, masáží prsu, akupresurou, manipulací s dítětem, kontaktem skin to skin, který je dobrý před začátkem kojení i odstříkávání. Důležitá je také příprava bradavky a dvorce odstříknutím plného, napjatého dvorce a zformování bradavky, což je nutné pro malé otevření úst nedonošeného novorozence a jeho slabší sílu sání. Nezralý novorozenec potřebuje podporu hlavy a těla, protože má slabé krční svaly. Dítě by také nemělo být při kojení zavinuté v peřince. Měl by se udržovat těsný kontakt mezi matkou a dítětem. Vlastní aktivita a snaha dítěte má přednost před pasivním vsunutím bradavky do úst. Dobré je povzbuzovat hledací reflex, aby dítě bylo schopno samo bradavku hledat, nalézt a otevřít ústa. Prs by měl být držen pevně a zformován tak, aby nevypadával z úst dítěte. To ještě nemá dostatek síly si těžší prs v ústech samo udržet. Dítě ve většině případů vyvine jen slabý sací tlak, proto je vhodné používat techniku komprese a tím mléko přistřikovat zvláště na začátku kojení. Tato technika zvyšuje množství vypitého mléka, zkracuje dobu sání a zvyšuje obsah tuku ve vypitém mléce. Je nutné vysledovat dobu optimální bdělosti novorozence a vybrat a zkoušet vyhovující polohu pro přisátí dítěte. Zpočátku je nutné dítě budit, v intervalech asi po 2 3 hodinách 11

12 v období lehčího, aktivního spánku. Intervalové krmení bývá používáno do doby, než je dítě schopno krmení dle chuti a je dostatečně zralé na to, aby se samo probouzelo. Nejobtížnější součástí přechodu nedonošeného dítěte na plné kojení je rozhodování kdy, kolik mléka a jakým způsobem je k dokrmení nezbytné. Postup je přísně individuální. Naprosto běžná je situace, kdy dítě několik kojení úplně vynechá, je unavené, spí a nelze jej probudit. U nedonošeného novorozence je běžné střídání období aktivity s obdobím pochopitelné životní únavy. Je důležité si uvědomit, že použití sondy nebo alternativního dokrmu není krokem zpět, jak se matky často obávají, ale jen přechodnou pomocí dítěti. Pro dokrmení dítěte se zásadně doporučuje používání alternativních metod. ZÁSADY SPRÁVNÉ TECHNIKY KOJENÍ 12

13 Uděláme všechno, aby se kojení povedlo. držení prsu vzájemná poloha matky a dítěte technika přisátí technika sání Držení prsu Prsty se nesmíte dotýkat prsního dvorce. Prs podpíráte zespodu, a to všemi prsty mimo palce. Palec je vysoko nad dvorcem. Není dobře prs tlačit do stran, zvedat, je třeba ho jen podepřít. Pokud se prs kamkoli tlačí a stáčí za dítětem, bradavka se pak dostane do úst stočená, čelisti dítka ji stisknou a tak se blokuje tok mléka. Prs se od nosu neodtahuje a musí být nabídnut dítěti tak, aby uchopilo nejen bradavku, ale co největší část dvorce. U slabě tahajících dětí je dobré používat již zmíněnou techniku komprese. Vzájemná poloha matky a dítěte Vždy je nutné zvolit takovou pozici, která bude pohodlná matce i dítěti. Je třeba si uvědomit, že ve zvolené poloze bude muset matka nějakou dobu vydržet. Pro správnou polohu dítěte při kojení lze využít pomůcku - ucho, rameno a kyčle dítěte mají být v jedné linii. V této poloze jsou zajištěny i správně průchodné dýchací cesty. Další zásady pro vzájemnou správnou polohu matky a dítěte jsou: Vždy přikládáme dítě k prsu a ne prs k dítěti. Jestliže se tento postup nedodrží, dochází k opakovanému přerušování sání novorozence, protože bradavka z úst opakovaně vyklouzává Matka k prsu dítě nepřitahuje za hlavičku, ale za ramena a záda Matka se také nemá zbytečně dotýkat hlavičky ani tváře dítěte, aby nedošlo k matení sacího reflexu Mezi matkou a dítětem nesmí být žádná překážka (spodní ruka dítěte, uzel na zavinovačce...) Matka nesmí odtahovat prs od nosu dítěte Brada dítěte je v prsu zabořená Dítě nesmí plakat Kojení matku nesmí bolet Správná technika přisátí 13

14 Dáváme přednost vlastní hledací aktivitě dítěte před pasivním vsunutím bradavky do úst. Hledací reflex patří do výbavy zdravého novorozence od 32. týdne a výše. Tím správným klíčem je, aby ústa byla široce otevřena a co nejvíce dvorce bylo v ústech. Brada má být vtisknuta do tkání prsu a dolní ret ohnut ven, bradavka ležet na jazyku a tváře nevpadávat. Tkáň prsu nad ústy dítěte se má jevit jako vyklenutá a nenapínat se. Pokud se matka dotýká hlavy dítěte, prsty nesmí přesahovat spojnici uší. Známky správného přisátí: Dítě saje hlubokými, dlouhými tahy a je slyšet polykání Ústa jsou široce otevřená a co nejvíce dvorce je v ústech Brada je hluboce zabořená do prsu Dolní ret je ohnut ven Bradavka i s dvorcem je uložena na jazyku. U nedonošených dětí je s tímto někdy problém, neboť mají tendenci jazyk cpát nahoru a matky pak nesprávně tlačí bradavku pod jazyk Nos, tváře a brada se dotýkají prsu symetricky Při pití dítěte bychom měli zpozorovat jeho pohybující se ušní boltce, vyklenutou tkáň nad ústy dítěte Matku by kojení nemělo bolet Správná technika sání Bradavka i s dvorcem musí být vždy uložena na jazyku a ne pod jazykem. Dásně stlačují prsní dvorec a posunují mléko směrem k bradavce. Vlnovitý pohyb jazyka zepředu dozadu posunuje bradavku i s dvorcem na patro dítěte. Bradavka dosahuje až k přechodu mezi tvrdým a měkkým patrem, kde je reflexní bod na povzbuzení sání. Tento bod dítěti pomáhá s vybavením a zafixováním správných vzorců sání. POLOHY VHODNÉ KE KOJENÍ NEDONOŠENÉHO DÍTĚTE 14

15 A co si maminko zatančit? Většinou bývá matka kojící dítě zobrazována tak, že svým loktem podpírá hlavičku dítěte. Takováto pozice však nevyhovuje nedonošených dětem. Ke kojení nedonošeného novorozence jsou vhodné polohy jako například poloha vzpřímená s držením brady, obouruč, boční (fotbalová) či poloha tanečníka (dancerova). Vzpřímená poloha: Tato poloha je vhodná jak pro děti nedonošené tak i pro děti s malou bradou a i pro děti, které mají problémy s přisátím. Matka jednou rukou drží dítě a druhou rukou prs. Dítě sedí obkročmo na levé dolní končetině matky a její pravá ruka podpírá hlavu a krk spolu s tělem dítěte. Levá ruka matky podpírá prs stejné strany a naopak při kojení z pravého prsu jej podpírá pravá ruka a levá podpírá dítě. Poloha obouruč: Tato poloha je vhodná jak pro kojení nedonošených dětí, tak i pro ženy s velkými prsy, vyžaduje však přítomnost druhé osoby. Matka uchopí prs oběma rukama, palce přiloží shora, zbývající prsty podpírají prs zespodu. S přiložením dítěte pomůže druhá osoba. Poloha boční, fotbalové či zadní držení: 15

16 Tato poloha je vhodná pro kojení nedonošených dětí, pro ženy s velkými prsy nebo plochými bradavkami či po císařském řezu. Matka má dítě položené na předloktí, které je podepřeno polštářem a rukou podpírá jeho ramínka. Nožky dítěte spočívají podél matčina boku a chodidla dítěte se nesmí o nic opírat. Poloha tanečníka neboli dancerovo držení: Poloha je vhodná pro nedonošené děti a pro děti, které se špatně přisávají k prsu. Dítě leží na matčině předloktí, které má podepřené polštářem. Ruka podpírá prs z téže strany. Výhodou této polohy je, že matka může při kojení prsa měnit, aniž by musela změnit způsob držení dítěte. Další výhodou je to, že má pod kontrolou i pohyby hlavy. Kojení dvojčat: 16

17 Dvojčata se doporučují kojit současně. Zajišťuje to lepší vylučování hormonu prolaktinu a zároveň šetří matce čas. Stává se, že každé z dvojčat může dávat jednomu prsu přednost a tím si upravit tvorbu mléka v příslušném prsu podle svých potřeb. Zpočátku je však užitečné prsy mezi dětmi střídat, dokud se tvorba mléka zcela neustálí. ODSTŘÍKÁVÁNÍ MATEŘSKÉHO MLÉKA 17

18 Je moc důležité, aby jsi své mlíčko odstříkávala, sestřičky mě pak jím nakrmí, když u mě nebudeš. Když dítě není schopné samostatně sát z prsu, musí matka mléko pravidelně odstříkávat, aby udržela jeho tvorbu. Předčasný porod za pomocí užití léků a prožívání velkého stresu provází porod nedonošeného dítěte a může vést k pomalejšímu začátku tvorby mléka. Vhodné je začít odstříkávat co nejdříve po porodu, a to do 6 hodin, pokud je to možné v závislosti na zdravotním stavu ženy. V prvních několika dnech po porodu mohou matky odsát pokaždé jen několik kapek mléka, což je může snadno odradit. Je důležité zmínit, že i toto malé množství mléka je pro dítě lékem, které ho chrání před infekcí a navíc po tomto pomalém začátku obvykle následuje od 5. či 6. dne po porodu dostatečná tvorba mléka. Frekvence odtříkávání by měla být 8-12x/den v prvních 7-10 dnech po porodu. Tedy tolikrát, kolikrát je kojeno zdravé donošené dítě v období brzy po porodu. Celková doba stimulace odsáváním by měla trvat alespoň 100 minut/24 hodin. Zpočátku by měla trvat cca minut, což stačí ke stimulaci hormonu prolaktinu. Zatímco zpočátku se získává jen několik kapek mléka, po častém odsávání se začne zásoba mléka zvyšovat. O několik dní později, po nalití prsů, by měla žena odstříkávat tak dlouho, dokud mléko teče, a pak ještě 1-2 minuty. Poslední kapky obsahují velké množství tuku, které představují většinu kalorií mléka. Pokud by se přestalo odsávat po minutách kdy mléko ještě teče, dítě by nedostalo cenné kalorie. Ze studií, které zkoumaly různé druhy odsávaček, se ukázalo, že matky, které odstříkávají mléko pro nedonošené děti, by měly používat elektrickou odsávačku nejlépe na obě prsa zároveň, aby se obě vyprázdnila najednou. Nejšetrnější a nejúčinnější jsou tzv. dvoufázové stimulační odsávačky. Tento typ odsávačky v první fázi napodobuje stimulaci prsu dítětem (jemné rychlé sání v rytmu 120 cyklů/minutu mléko z prsu ještě nevytéká) a ve druhé fázi napodobuje sání dítěte pro zisk mléka (hluboké pomalé sání v rytmu 60 cyklů/minutu mléko z prsu začíná vytékat). Je také nejúčinnější pro stimulaci prolaktinu, hormonu, který uvolňuje mléko. Obecné pravidlo zní, že by se nemělo odsávat déle než 30 minut, i když mléko ještě teče. Před odsáváním je dobré připravit prsa masáží, vlhkým teplem, čajem pro kojící matky, masáží reflexních bodů (akupresura). Ke stimulaci tvorby mléka velice napomáhá využívat co nejčastější kontakt skin to skin tzv. klokánkování. Co je normální množství mléka? Téměř všechny matky nedonošených dětí se strachují, zda se jim tvoří normální množství mléka. Množství mléka, které se Vám vytvoří v prvních dnech po porodu je ovlivněno mnoha faktory. Kojící matka donošeného dítěte vytvoří v prvních 24 hodinách po porodu asi jen 30 ml mléka, ale již den po porodu je toto množství několikanásobně vyšší. Matkám nedonošených novorozenců trvá déle přechod z několika vytvořených kapek mléka k jeho větší tvorbě. Jde o tzv. opožděný nástup laktace, který souvisí s komplikacemi v těhotenství, nutností ležet v posteli, užívání léků na vysoký tlak a předčasným porodem. Pomalejší nástup laktace ale neznamená, že nikdy nebudete schopna tvořit dostatek mléka pro své dítě, ale pouze to, že Vám potrvá o několik dní déle než doženete matky, které měly nekomplikovaný porod. 500 ml je množství mléka, které bude dítě potřebovat při propuštění z porodnice. Tohoto množství lze v ideálním případě dosáhnout již koncem 2. týdne odsávání. Poté bude potřeba toto množství udržet či dokonce ho zvýšit, aby jste mohla dítě krmit i po propuštění z porodnice. 18

19 Co udělat pro zvýšení tvorby mléka? Zaprvé, v prvních dnech života dítěte trávit co nejvíce času na novorozeneckém oddělení. Dále mít možnost odsávat mléko před inkubátorem či postýlkou dítěte. Pokud to stav dítěte dovoluje, je velkou výhodou pochovat si jej a být s ním v kontaktu kůže na kůži. Odtříkávání v blízkosti dítěte, případně s dítětem na těle, má lepší výsledek, protože vede k lepší produkci hormonu oxytocinu, vzniká pocit smysluplnosti této činnosti a upevňuje se vazba k dítěti. V některých případech může být předepsán lék na stimulaci prolaktinu a tvorby mléka. Techniky odstříkávání mateřského mléka Nejdůležitějším bodem při všech technikách odstříkávání mateřského mléka je maximální čistota. Při odstříkávání si můžete pomoci přiložením teplého, vlhkého obkladu na prsa či je nahřát ve sprše, provést krouživé masáže rukou od základu prsu směrem k bradavce pro povzbuzení spouštěcího reflexu, díky němuž mléko putuje mlékovody ven. Masáž se zakončuje jemným vyklepáním prsu v předklonu. Také se doporučuje před odstříkáváním vypít sklenici vody nebo ovocné šťávy, pohodlně se usadit a uvolnit. Ruční odstříkávání Při užívání této metody je třeba si připravit vyvařenou nádobu na odstříkané mateřské mléko a důkladně si umýt ruce. Nevyžaduje sterilizaci pomůcek, je k dispozici vždy a všude. Ani ekonomické hledisko není zanedbatelné. Praktický návod: Přitlačíte špičku svého palce nad prsní dvorec a špičku ukazováku pod prsní dvorec tak, aby poloha prsů připomínala písmeno C. Prsty s bradavkou musí být v jedné linii. Celý prs tlačíte směrem k hrudníku. Rytmicky mačkáte bradavku, až začne odkapávat mléko. Tento pohyb opakujte a měňte pozice prstů na prsním dvorci tak, aby jste se dostala ke všem mlékovodům. Je dobré prsy během odstříkávání několikrát vystřídat a odstříkávat tak dlouho, dokud necítíte úlevu. Odstříkávání mechanickou nebo elektrickou odsávačkou 19

20 Odsávačku je třeba jednou denně sterilizovat po dobu 20 minut a po každém použití se vypláchne. Praktický návod: Bradavku umístěte do středu kupolky odsávačky takové velikosti, která Vám nejlépe sedí. Měla by obklopit prsní dvorec a dobře přiléhat. Užitečné je, když je kupolka předem zvlhčena teplou vodou. V případě použití elektrické odsávačky ji nejdříve spusťte s menším podtlakem na nejnižší stupeň sání, který lze během odsávání postupně zvyšovat. Současně se doporučuje provádět krouživé masáže. S ruční odsávačkou se začíná pomalu a postupně můžete sání zrychlovat, ale jen natolik, aby Vám to nebylo nepříjemné. Sání by nikdy nemělo bradavku poškodit. Mléko novorozenci podávejte alternativním způsobem co nejdříve po odsátí. (více v kapitole s názvem Alternativní způsoby krmení). PÉČE O ODSTŘÍKANÉ MATEŘSKÉ MLÉKO 20

21 Aby maminčino mlíčko bylo stále dobré a zdravé.. Správné uskladnění a zacházení s MM je velmi důležité, zejména u nemocných, nedonošených a hospitalizovaných dětí. MM se stejně jako každá jiná čerstvá potravina může zkazit. Je třeba s ním zacházet opatrně, uschovat ho do chladničky nebo mrazničky a rychle ho spotřebovat. Pro uskladnění mateřského mléka se nejčastěji používají plastové (polypropylen či polykarbonát) nebo skleněné nádobky s kvalitním uzávěrem, které váží jen málo tuku a buněk MM. Polyetylenové nádobky představují vyšší riziko kontaminace, protože snadno prasknou a navíc se na jejich stěny váží tuky. Existují i speciální plastické sáčky na jedno použití, které se nasazují na savičku a dítě pije přímo z nich. Samozřejmě čerstvé a neupravované MM by mělo být ihned po odstříkání zkonzumováno dítětem, aby byly zachovány jeho jedinečné vlastnosti a zabránilo se množení nebezpečných bakterií. Na krátkou dobu lze MM skladovat v lednici či mrazáku. Dárcovské MM musí být pasterizováno. Cílem pasterizace mateřského mléka je teplotní inaktivace 100 % patogenních bakterií a 90 % saprofytické flóry zahřátím na 62,5 C po dobu 30 minut s následným ochlazením. Manipulace s mateřským mlékem Největší zdroj kontaminace se odehrává ve fázi odstříkávání a uchovávání mateřského mléka. Použitelnost mléka: Čerstvě odstříkané nepasterizované mléko stojící při pokojové teplotě do +25 C má použitelnost cca 2 hodiny Chlazené odstříkané čerstvé nebo pasterizované mléko uchovávané v chladničce nastavené na 4-6 C má použitelnost 24 hodin (48 hodin) Zmražené odstříkané mléko uchovávané v mrazničce nastavené na teplotu -12 až -18 C má použitelnost 3 měsíce Zmražené odstříkané mléko uchovávané v mrazničce nastavené na -18 až -40 C má použitelnost 6 měsíců Rozmražené mateřské mléko je třeba uchovávat v lednici o teplotě 4-6 C maximálně 24 hodin a nesmí se již znovu zamrazit Zmražené mateřské mléko stojící v místnosti při pokojové teplotě do +25 C má maximální dobu použitelnosti 1 hodinu Zásady rozmrazování: 1) pod tekoucí studenou vodou 2) v chladničce při teplotě nejvýše +4 C Doba rozmrazování závisí na množství mateřského mléka v láhvi. Rozmražené mateřské mléko je nutno označit datem a hodinou rozmražení. Ohřev mateřského mléka: 1) ve vodní lázni do teploty +37 C 21

22 2) v ohřívači kojeneckých lahví 3) v pasterizátoru Mléko, které bylo již jednou ohřáté se nepoužívá. Ohřívá se pouze takové množství mléka, které je určené k okamžité spotřebě. Mléko, které se chystá pro dítě, se v žádném případě nesmí ohřívat v mikrovlnné troubě. Pokud budete mléko odstříkávat doma a vozit jej do nemocnice, je nutné je uchovat v lahvičce s označeným datem, hodinou odstříkání a samozřejmě jménem dítěte. Do nemocnice vozte MM v chladícím boxu, protože nesmí rozmrznout. Banky mateřského mléka V případě, že má matka přebytek MM, může ho nosit do sběren a bank mateřského mléka. V těchto bankách je MM uchováváno a zpracováváno za přísných hygienických norem. Toto mléko od dárkyň je využíváno pro novorozence, jejichž matka z jakéhokoli důvodu nemůže dávat svému dítěti mléko vlastní. ALTERNATIVNÍ ZPŮSOBY KRMENÍ 22

23 Jsou mnohem lepší než krmení lahvičkou.. a naučíme to i tatínka? Jsou to metody, které nahrazují kojení v době, kdy to není možné ať už z příčin ze strany dítěte, nebo ze strany matky. Také bychom mohli říci, že to je krmení, při kterém se nepoužívá savička, jelikož sem zařazujeme krmení lžičkou, kapátkem nebo stříkačkou, krmení po prstu, krmení z kádinky či hrnečku a krmení pomocí cévky se suplementoru. V žádném případě by se dítě nemělo dokrmovat z láhve. Sání z láhve a sání z prsu mají odlišnou techniku. Dítě se učí sát 2 způsoby a je to pro něj matoucí. Jelikož je sání z láhve snazší, dítě tomuto způsobu začne brzy dávat přednost. U nedonošených dětí, které dosáhnou 33.týdne gestace se tyto metody upřednostňují před krmením sondou, což je také jeden ze způsobů alternativního krmení, protože umožňují aktivaci lipázy, což je enzym štěpící mléčný tuk, již v dutině ústní. Alternativní krmení vyžaduje aktivní pohyb jazyka, který je důležitý pro úspěšné kojení. Ukazuje se, že alternativní krmení zvyšuje délku kojení jak u termínovaných tak i předčasně narozených dětí. Krmení lžičkou Krmení lžičkou se užívá jako přechodný krok mezi sondováním a kojením. Tento způsob zvládnou jen stabilní děti bez dechových potíží, většinou od dosaženého 30.týdne gestace. Takovéto alternativní krmení je vhodné pro podávání menší dávky mléka, asi do 15 ml. Dítě je nutné držet ve svislé poloze, lžičku s mlékem přiložit ke rtům a vyčkat, až začne dítě provádět sací pohyby. Děťátko musí srolovat jazyk do pohárku stejně jako když chce sát z prsu. Poté je třeba lžičku naklonit, aby mohlo mléko ze lžičky vytéci dítěti do úst. Před nabídnutím další dávky je nutné ponechat dítěti čas na polknutí mléka. Krmení kapátkem nebo stříkačkou 23

24 Dítě musí být opět ve svislé poloze, je nutné mu stlačit jemně bradu dolů směrem k hrudníčku a teprve poté vložit kapátko či stříkačku do úst a pomalu vstříknout mléko. Mléko nesmí do úst jen pasivně stékat, ale dítě musí spolupracovat a aktivně táhnout píst stříkačky. Krmení po prstu Při této metodě je nutné držet dítě ve svislé poloze proti sobě, ukazovák mu vsunout do úst asi po polovinu druhého článku tak, aby bříško prstu bylo obráceno směrem k patru dutiny ústní, kde je sací bod. Po stimulaci tohoto bodu začne dítě pohybovat jazykem a provádět sací pohyby. K prstu přiložte cévku a dítěti pomalu vstřikujte mléko do úst. Krmení z kádinky, hrnečku Při této metodě je vhodné dítěti zajistit ruce např. do pleny. Krmené děťátko je opět ve svislé poloze. Při krmení z kádinky se snaží aktivně sát. Nakloněnou kádinkou se dotkněte nejprve jeho rtů a dítě tak zareaguje vysunutím jazyka a jeho stočením do pohárku. Tato metoda je vhodná pro nezralé novorozence do 33.gestačního věku, pro děti s rozštěpem rtu a patra a s poruchou koordinace sání a polykání. Krmení pomocí cévky ze suplementoru 24

25 Při použití této speciální relaktační pomůcky dítě saje prs, přičemž ale mléko je přiváděno cévkou z kádinky. Principem této metody je plastická hadička, kdy jeden její konec se nachází v kádince s odstříkaným mlékem a druhý konec je připevněn k prsu. Cévka by měla dosahovat asi 0,5cm před špičku bradavky a směřovat do středu horního rtu dítěte, které uchopí bradavku i sondu současně. Každým sacím pohybem tak dítě dostane určité množství mléka jako odměnu, jelikož saje mléko současně cévkou z kádinky i prsu. Krmení sondou Zpočátku se většina nezralých dětí narozených před 34.týdnem těhotenství krmí pomocí sondy, která je zavedena ústy nebo nosem přímo do žaludku. Obchází se tím problém nedonošených dětí s koordinací sání, polykání a dýchání. Na hadičku je napojena stříkačka s MM, pomocí které se dítěti podává dávka rozepsaná lékařem. Mléko se do sondy může vstřikovat nebo se píst stříkačky vytáhne a mléko se nechá dítěti téct do žaludku samospádem.!! PROBLÉMY A PŘEKÁŽKY KOJENÍ 25

26 Ze strany dítěte: Spavé dítě Pročpak nám to nejde? Nedonošení novorozenci většinu dne prospí a často se sami nebudí, svůj hlad zaspí, což je z hlediska optimálního kojení problém. Je důležité, aby dítě bylo při kojení bdělé a matka aby tedy věděla, jak dítě budit, pokud se nebudí samo každé 2-3 hodiny. Vhodné je s dítětem mluvit, držet jej ve vzpřímené poloze a pohybovat jím. Někdy je nutné jej úplně rozbalit ze zavinovačky, aby se tak vyrušilo z příjemného spánkového tepla, protože sací aktivita se při okolní teplotě nad 27 C snižuje. Další stimulace k bdělosti lze docílit hlazením, přebalením, otřením obličeje vlhkou žínkou a kroužením prstu okolo úst dítěte. Pokud novorozenec při sání z prsu usíná, zkuste jej k pití povzbuzovat taktilní stimulací např. na hraně dolní čelisti, na uchu nebo třeba noze. Ublinkávání Ublinkávání je velice častým problémem v krmení nedonošených dětí. Jeho hlavní příčinou je gastroezofageální reflux, který se u těchto dětí vyskytuje poměrně často. Důvodem je dosud nezralá funkce dolního jícnového svěrače, jehož funkcí je bránit návratu obsahu ze žaludku do jícnu nebo až do úst. Hlavním příznakem je právě opakované ublinkávání až zvracení po krmení. U většiny dětí se gastroezofageální reflux upraví do 18 měsíců. K výraznému zlepšení dochází ve chvíli, kdy vývoj dítěte dospěje k vertikalizaci. Nejdůležitější v léčbě gastroezofageálního refluxu jsou tato režimová opatření: dítě krmit v menších dávkách, v častějších intervalech a to i v noci po nakrmení jej několik minut držet ve vertikální poloze po nakrmení s dítětem moc nehýbat a alespoň hodinu s ním necvičit Odmítání prsu Poměrně často se objevuje problém, že dítě pije dobře z jednoho prsu, ale druhý prs odmítá. Důvodem může být, že mléko z každého prsu vytéká jinak, jeden prs je nalitý více a dítě se nemůže dostatečně přisát nebo příčinou může být poloha u prsu, která je pro něj nepříjemná. V těchto případech je nutné dítě nechat sát z prsu, kterému dává přednost, odmítaný prs odstříkat, upravit polohu dítěte a zjistit, která mu vyhovuje nejvíce. Další příčinou proč dítě prs odmítá může být tlak matčiny ruky na hlavu a dotyk na tváře nebo spánky dítěte, což způsobí, že dítě obrací hlavu k dotýkajícím se prstům. Řešení je používání například fotbalového bočního držení dítěte při kojení, kdy Vaše ruka by měla spočívat na bázi hlavy dítěte a prsty, které podpírají hlavu a krk mají ležet na spojnici uší. Je vhodné mezi ruku a hlavu používat plenu. Pouštění prsu 26

27 Nejčastější příčinou je špatná vzájemná poloha matky a dítěte a ztížený vypuzovací reflex. Při řešení tohoto problému je důležité ověřit správnou polohu matky a dítěte, držení hlavy bez tlaku na záhlaví dítěte a zjistit, zda matka nemá příliš nalité prsy, popřípadě doporučit odstříkání. Problém pouštění prsu může být způsoben i zmatením dítěte dudlíkem nebo krmením za pomocí savičky z láhve. Je velký rozdíl mezi sáním z prsu a ze savičky. Novorozenec, který dostával dokrm z láhve, očekává okamžitý a stálý proud mléka. Matka se musí obrnit velkou trpělivostí, jestliže chce, aby se dítě naučilo pít z prsu po předchozím krmení z láhve. Zde je několik doporučení pro snadnější přeučení: Před přiložením dítěte je důležité, aby se mléko matce rozteklo Prsa je třeba připravit masáží, teplem a odstříkáním Jakmile dítě dostatečně otevře ústa, může mu matka zkusit nastříkat trochu mléka do úst Jako vhodná poloha ke kojení se doporučuje boční fotbalová, protože matka tak může sledovat, co dítě dělá. Poloha dítěte těsně u matky mu umožní dostatečně vtáhnout bradavku do úst již prvním sacím pohybem Jestliže dítě vysune jazyk dopředu a tím vysune prs z úst, musíte mu prs nabídnout znovu. V případě, že se to opakovaně nedaří, můžete vyzkoušet cvičení zvané procházka po jazyku Jestliže se dítě přisaje, ale nechce již v sání pokračovat, je možné použít stříkačku se sondou, kapátko nebo lžičku s předem odstříkaným MM nebo teplou sterilní vodou na místo, kde se horní ret dotýká prsu. Dítě tekutinu spolkne, tento pohyb jazyk oploští a dítě pak může v ústech prs udržet. Aby se někteří novorozenci, hlavně ti značně nedonošení, vůbec u prsu udrželi, vyžadují stálý proud MM do úst. V tomto případě se může použít suplementor, o kterém jsem již zmiňovala v kapitole alternativní krmení. Touto metodou se část dětí naučí pít dokonce již za 1 2 dny. Dítě, které bylo převážně krmeno láhví přes savičku, může zpočátku prs zcela odmítat. Ale i takové dítě se může během několika dní nabízení prsu poddat a přijmout jej. Slabé sání Dítě nedokáže udržet prs v ústech, stále mu vypadává, jakmile se matka, byť jen trochu pohne. Mléko dítěti z úst vytéká a může se i zakuckávat. Příčinou může být slabý sací reflex dítěte, proto je důležité, aby se bradavka dostala dost daleko do úst, až na měkké patro, což mu pomáhá stimulovat sání. Je-li dítě drženo ve fotbalové poloze, jeho nohy by měly být asi 20cm nad úrovní prsu. S pozicí při kojení je třeba experimentovat a zjistit, kdy je síla sání lepší. Některé děti lépe sají v tzv. přechodné poloze, která se používá u nedonošených dětí. Pokud držíte dítě na levé straně, vaše pravá ruka podpírá hlavu a krk spolu s tělem dítěte, spočívajícím ve vaší náručí. Levou rukou si podpíráte prs. I použití polohy tanečníka je velmi vhodné, jelikož umožňuje dítěti soustředit veškerou energii na sání. (více v kapitole s názvem Polohy vhodné ke kojení nedonošeného dítěte). 27

28 Těsně před přiložením k prsu se také doporučuje, aby matka ukazovákem 3x obkroužila ústa dítěte ve směru a 3x proti směru hodinových ručiček. Dítěti tato stimulace pomáhá lépe utěsnit rty, přisáté k prsu. Saje-li dítě, přes veškerou snahu, neúčinně a není dostatečné napité, musí se krmit odstříkaným MM alternativním způsobem (více v kapitole s názvem Alternativní způsoby krmení). Ze strany matky: Problémy s bradavkami vpáčené, krátké, ploché Prsní bradavky mohou mít různý tvar. Ale důležitější než jejich tvar je jejich reaktilita, tj. jak vystupují při dráždění. Jestliže se bradavky při zmáčknutí prsních dvorců stáhnou, jde o tzv. vpáčené bradavky. Tento tvar lze již před narozením dítěte ovlivnit speciální pomůckou tzv. formovačem bradavek, který si žena vkládá do podprsenky od 6.měsíce těhotenství. Dalším problematickým tvarem pro sání dítěte jsou ploché či krátké bradavky, které se však většinou správnou technikou sání daří zvládnout. 28

29 Těsně před kojením je dobré, když vytlačíte trochu mléka k povzbuzení sání dítěte. Přikládáním ledu na bradavku, těsně před kojením, dosáhneme jejího vystoupení. Mezi kojením se doporučuje používat již zmíněný formovač bradavek. Bolestivé, popraskané bradavky (ragády) Ragády a bolestivé prsní bradavky jsou výsledkem nesprávného sání, chybné polohy či infekce přenesená dítětem na prsa matky (kvasinka Candida albicans). K jejich vzniku stačí i pouhé jedno špatné přiložení. Platí zásada, že kojení nesmí matku bolet. Mezi příznaky poškozené bradavky patří zarudnutí, pálení, krvácení z bradavky, hematomy na prsou či měsícovitá ragáda, která je příznakem, že prs byl přikládám k dítěti a ne dítě k prsu. Pro odstranění tohoto problému je vhodné upravit polohu dítěte při kojení tak, aby ragáda byla v koutku úst a stimulovat uvolnění mléka před kojením přiložením teplého obkladu na prsa. Další zásadou je nabídnout dítěti nejprve méně bolestivý prs a pak prsy vystřídat. Chybou by bylo omezovat frekvenci a délku kojení nebo používat klobouček, který může dítě mást a je možným zdrojem nákazy. Pokud se dítě samo prsu nechce pustit, je dobré zasunout malíček za vnitřní koutek úst dítěte a ono se poté prsu pustí. Hojivě působí, když po každém kojení matka ponechá pár kapek svého MM na bradavce zaschnout a prsy nechá co nejčastěji volně na vzduchu. Problémy s prsy Bolestivé nalití prsů Prsy jsou oteklé, horké a tvrdé. Jelikož toto nalití prsů je pro ženu velmi bolestivé, je nutná prevence, která spočívá v zahájení kojení do 0,5 hodiny po porodu, popřípadě odstříkávání nejlépe do 6 hodin po porodu, a také v umožnění společného pobytu matky a dítěte nebo alespoň co nejčastější kontakt. Od bolestivě nalitých prsou pomůže kojení, odstříkávání během dne i noci, a to z obou prsů. Je vhodné prsy stimulovat k uvolnění mléka masážemi a odstříkat před kojením trochu mléka, aby se prs změkčil. Studené obklady se doporučují mezi kojením na otok prsů, teplé obklady zas před kojením k uvolnění mléka. Důležitá je i podprsenka, která prs podpírá, ale neutlačuje. Retence mléka, ucpané mlékovody Nejčastější příčinou tohoto problému je nesprávná technika sání dítětem a omezované kojení. Mléko se hromadí za překážkou a svým rozsahem odpovídá segmentu mléčné žlázy. Typicky se projevuje bolestivostí v podpaží. Podstatou je ucpání jednoho z vývodů mléčné žlázy drtí z buněk a zaschlým mlékem s následným otokem. Na kůži se objeví tvrdé, bolestivé zduření provázené zarudnutím. 29

30 Řešení tohoto problému spočívá v úpravě techniky sání, v masážích od místa ucpání směrem k bradavce a ve vhodné poloze dítěte během kojení, kde je snaha dítě nasměrovat tak, aby jeho brada masírovala ucpaný mlékovod. Retence se poměrně rychle upravuje do 2 3 dnů. Udržení laktace při oddělení matky a dítěte Důležité, aby jste začala odstříkávat co nejdříve, a to za již několikrát zmíněných 6 hodin po porodu. Odstříkat by jste měla 6-8x denně minut, z toho 2x v noci. Personál na oddělení by Vám měl umožnit důležitý co nejčastější kontakt s dítětem. Nedostatečná produkce mléka je běžným problémem, který se v průběhu času stává kritičtější. Když se produkce začne snižovat, potřeba novorozence se naopak začne zvyšovat. 30

31 KLOKÁNKOVÁNÍ Maminko, pojď se mazlit.. Klokánkování je metoda, která přibližuje matky k jejich nedonošeným nebo příliš malým dětem, a to doslova kůží na kůži. Je to jedna ze základních technik tzv.bazální stimulace, což je koncept, který podporuje v nezákladnější (bazální) rovině lidské vnímání a komunikaci. V zahraniční literatuře lze klokánkování vyhledat pod názvem kangaroo mother care (KMC). Tato metoda se zrodila v roce 1978 v kolumbijské Bogotě ve velkoporodnici jedné chudinské čtvrti. Odborníci dnes disponují důkazy o tom, že klokánkování může být přínosem nejen v zemích s neadekvátním technickým vybavením, ale i tam, kde jsou pro péči o novorozence dostupné nejmodernější přístroje. Při kangaroo mother care mají děti stabilnější srdeční rytmus, pravidelněji dýchají a jsou lépe okysličené. Tělesná teplota méně kolísá, děti méně pláčí, dělají méně trhavých nekoordinovaných úlekových pohybů. Naopak rychleji přibývají na váze, rychleji se jim vyvíjí mozek, o poznání lépe spí a tráví delší období bdělosti. Méně trpí infekcemi a mohou mnohem dříve opouštět nemocnici. Dostatečný tělesný kontakt matky s nedonošeným dítětem má totiž pro oba aktéry jedinečné, vzájemně provázané psychologické a fyzické výhody. Jak říká dr. Susan Ludington, průkopnice Kangaroo mother care v USA, oddělení matky od dítěte není biologicky normální. Děti se tedy pokládají maminkám na hrudník mezi prsa. Klokánkování má mimo psychologických aspektů i své medicínské důvody. Jeden z nejdůležitějších je změna bakteriálního osídlení nezralých dětí mateřskými nepatogenními bakteriemi, proti kterým současně matka vylučuje protilátky do mateřského mléka. Tento přímý kontakt výrazně podporuje tvorbu a produkci mateřského mléka, ale i delší dobu kojení S klokánkováním lze začít již za několik hodin po porodu, před plánovaným krmením, které jsou většinou 2 za 24 hodin, což odpovídá cca 6 hodinovému kontaktu s dítětem za 24 hodin. Cílem je, aby si tuto příjemnou chvíli dítě spojilo s kojením. 31