Zhoubná onemocnění krvetvorby. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

Transkript

1 Zhoubná onemocnění krvetvorby Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

2 Hemopoeza (

3 Hemopoeza (

4 Zhoubná onemocnění Leukémie Akutní Myelodysplastický syndrom Chronické myeloidní lymfoidní myeloidní lymfoidní Lymfomy Hodgkinův Non-hodgkinské

5 Patofyziologie Blastický zvrat (=maligní transformace) Chromozomální odchylka kmenové buňky v k.d. defekt se přenáší pak na další generace buněk Ke zvratu může dojít kdykoliv na cestě od pluripotentní buňky po vyzrálý krevní element Myeloidní ERY, LEUKO, TROM Lymfoidní B a T lymfocyty V k.d. pak dvojí tvorba část normální hemopoezy, část z patologických kmenových buněk utlačují normální tvorbu TROMpenie, LEUKOpenie, anemie Na periferii kolují blasty,

6 Akutní leukemie 1 Myeloidní (myeloblastické) AML - dospělí Lymfoidní (lymfoblastické) ALL - děti Oboje dle klasifikace FAB (francouzsko americko britská) podtypy důležité pro Th Etiologie: Nejasná, faktory zevního prostředí Ionizační záření (Japonsko po 2. sv. válce) Viry jeden typ ALL z T-lymfocytů VVV Downův sy, Fanconiho sy, Klinefelterův sy...

7 Akutní leukemie 2 Klinický obraz: Nespecifické, pestré Nespecifické chřipkové, únava, slabost subfebrilie Zánětlivé afekce v d.ú. Hemoragická diathéza petechie, hematomy, epistaxe, z dásní Bledost, dyspnoe Objektivně hepatosplenomegalie, zvětšení uzlin Rozvoj těžko zvládnutelných infektů -

8 Akutní leukemie 3 Diagnostika: KO + diferenciál Leukocytóza, v diferenciálu atypické blasty Sternální punkce Lumbální punkce leukemická infiltrace mening Cytochemie Prognóza: Neléčená = fatální během několika týdnů Příčinou jsou komplikující infekce (banální) Léčená závisí na typu + prognostických faktorech

9 Akutní leukemie 4 Věk, chromozomální abnormality, celkový počet LEUKO v době diagnozy Terapie: a) Chemoterapie Základ léčby, musí být razantní následkem je aplazie (časná aplazie je žádoucí, nerazantní léčba nestačí k indukci úplné remise) Indukce úvodní etapa chemoterapie Remise Postremisní terapie chemoterapie s odstupem cca 35 dnů Relaps znovupropuknutí bujení Konsolidace zajistí kvalitu remise

10 Akutní leukemie 5 Udržovací léčba dosažení co nejdelší remise dlouhodobě malé dávky cytostatik) Cytostatika Celá řada v režimech (kombinacích) i.v. Intratekálně při ALL profylaxe leukemického postižení CNS Nežádoucí účinky: GIT (postižení buněk střevního epitelu) zvracení, průjmy, stomatitida Alopecie Porucha spermatogeneze, ovulace

11 Akutní leukemie 6 Imunosuprese Porucha fce orgánů ledvin, srdce, jater, nervového systému b) Radioterapie Před transplantací k.d. Hlavy profylaxe CNS postižení u ALL c) Transplantace kostní dřeně S dvojím záměrem: nahradit patologickou k.d. Syngenní transplantace dárcem je jednovaječné dvojče Alogenní transplantace rodič, sourozenec HLA kompatibilní

12 Akutní leukemie 7 Alogenní transplantace od nepříbuzného méně úspěšná Autologní transplantace vlastní k.d. odebraná v remisi, zbavená in vitro nádorové populace, konzervovaná, zmrazená Nahradit normální zničenou k.d. Autologní transplantace d) Podpůrná léčba hemoterapie Převody TROM, ERY Infekce Izolace N, ATB, antimykotika, virostatika, sterilní prostředí N Nutrice EV + PV

13 Akutní leukemie 8 Orgánové komplikace Renální insuficience dialýza Elevace jaterních testů, průjmy Pozdní komplikace katarakta, sterilita, poruchy fce š.ž. Akutní reakce štěp versus hostitel častější u nepříbuzenské transplantace protilátky blokující T lymfocyty

14 Myelodysplastický syndrom 1 Maligní transformace postihuje pluripotentní buňku Inefektivní krvetvorba = anemie, TROMpenie, LEUKOpenie Preleukemický stav AML Etiologie: Neznámá, podílí se: Chemické látky benzen, toluen Alkylační cytostatika Prognóza: Častý přechod do AML

15 Myelodysplastický syndrom 2 Klinický obraz: Nenápadný začátek - únavnost, dušnost, nechutenství, hemoragie, opakované infekty Diagnostika: Nejčastěji pancytopenie v periferii k.d. Terapie: Obtížná Malé dávky cytostatik, substituce, podpůrná

16 Chronické leukemie Myeloidní leukemie CML juvenilní a adultivní Lymfatická leukemie CLL ne děti

17 CML 1 Nejčastěji po 50.roce života, klonální onemocnění pluripotentní buňka Přítomnost Ph 1 chromozomu Philadelphský chromozom Patologický klon proliferuje a vytlačuje normální krvetvorbu = benigní fáze, geneticky labilní myeloidní buňky dále mutují maligní klony s velkou proliferační aktivitou = maligní fáze (blastický zvrat) Chromozomální aberace detekovatelná na TROM, granulocytech, ERY, B-lymfocytech

18 CML 2 Etiologie: Neznámá Zevní faktory ionizující záření Kancerogenní chemikálie Klinický obraz: Začátek nenápadný, často náhodný nález při KO Pocit plnosti v nadbřišku, tlak v levém podžebří splenomegalie, při zánětu pouzdra krutá bolest TT, pocení, hubnutí

19 CML 3 Dušnost, krvácení anemie, TROMpenie Hepatomegalie Diagnostika: KO KD Leukocytóza x 10 9 /l V diferenciálu všechny elementy vývojové řady granulocytů bazofily Hyperplastická s převahou granulocytární řady, poměr bílé a červené řady je 10-50:1 (norma = 2-4:1)

20 CML 4 koncentrace B 12 + zvýšená vazebná kapacita Cytogenetické vyšetření Ph 1 chromozom Prognóza: Při standardní léčba = doba přežití 3-4 roky Terapie: Interferon alfa dlouhodobě několik měsíců s.c. Delší přežití Může navodit kompletní hematologickou a cytogenetickou remisi vymizení Ph 1 chromozomu

21 CML 5 Transplantace kostní dřeně Cytostatika Blastický zvrat léčba cytostatiky stejně jako akutní leukemie = remise krátká několik týdnů

22 CLL 1 Nejčastěji muži nad 50 let Etiologie: Neznámá Nejčastěji vychází z B lymfocytů Prodloužená životnost infiltrují játra, slezinu, uzliny neschopnost imunitní protilátkové odpovědi infekty + průvodní autoimunní choroby (hemolytická anemie, TROMpenie)

23 CLL 2 Klinický obraz: Někdy asymptomatický průběh a dg. z náhodného KO Pokročilá stádia příznaky z infiltrace tkání lymfocyty Zvětšené uzliny elastické, nebolestivé, volně pohyblivé Malátnost, hmotnostní úbytek, noční pocení, teploty Hepatosplenomegalie Diagnostika: KO Leukocytóza x10 9 /l

24 KD CLL 3 Infiltrace lymfocyty s útlakem ostatní krvetvorby na periferii pak anemie, granocytopenie, TROMpenie Průběh: Dle laboratoře a kliniky: Stadium 0 lymfocytóza Stadium I lymfocytóza + adenomegalie Stadium II lymfocytóza, adenomegalie + hepatosplenomegalie Stadium III lymfocytóza, adenomegalie, hepatosplenomegalie + anemie Stadium IV lymfocytóza, adenomegalie, hepatosplenomegalie, anemie + TROMpenie

25 CLL 4 Prognóza: Rozdílná, doba přežití kolísá od 1-20 let Komplikace: Recidivující infekce nejčastěji bakteriální Virové herpes zooster Nadměrná reakce na vakcinaci Terapie: Začíná zpravidla až ve stadiu III Cytostatika (Leukeran) + Prednison (zmenšení uzlin)

26 CLL 5 Radioterapie Ozáření sleziny, celotělové výjimečně ATB léčba infekcí

27 Hodgkinův lymfom 1 = maligní lymfogranulom Systémové onemocnění, častější u s vrcholy výskytu let a nad 50 let Etiologie a patogeneze: Nejasná, možná genetická dispozice Maligní klon lymfocytů = odpovědný za celkové a místní příznaky (hyperplazie uzlin+množství lymfocytů a eozinofilů) Začíná v jedné uzlině, odtud do dalších a krevního oběhu

28 Hodgkinův lymfom 2 4 typy dle histologického obrazu (přítomnost Reed- Stenbergových buněk jejich méně vyzrálým prekurzorem jsou tzv. Hodgkinovy buňky) Klinický obraz: Závisí na pokročilosti onemocnění Nebolestivé zvětšení uzlin, nejčastěji v krční oblasti Horečky (někdy cyklické), svědění kůže, malátnost, úbytek na váze, únava Splenomegalie Dráždivý kašel infiltrace uzlin mediastina Pokročilé onemocnění infiltrace parenchymatozních orgánů, kostry

29 Hodgkinův lymfom 3 Klinická stádia: Podle RTG, SONO břicha, scintigrafie jater a sleziny, CT, lymfografie: Stadium I postižení jedné lymfatické oblasti nebo jednoho extralymfatického orgánu Stadium II postižení 2 nebo více lymfatických oblastí na jedné straně bránice nebo jeden extralymfatický orgán a uzliny na téže straně bránice Stadium III postižení lymfatických uzlin na obou stranách bránice + může být provázeno postižením extralymfatického orgánu nebo sleziny Stadium IV diseminované onemocnění s difúzním postižením extralymfatických orgánů nezávisle na psotižení uzlin (Klener, 1998: 141)

30 Hodgkinův lymfom 4 K tomu se ještě označuje A - bez celkových příznaků B - celkové příznaky ( hmotnosti více než o 10%, horečka nad 38 C + noční pocení) Diagnostika: KO Někdy beze změn, někdy lymfopenie, leukocytóza, eozinofilie FW zvýšená Porušená buněčná imunita T supresorových lymfocytů na úkor CD4

31 Hodgkinův lymfom 5 Biopsie uzliny RTG, SONO, CT, scintigrafie jater a sleziny, lymfografie Prognóza: Dnes již 70-80% vyléčitelné Relaps do jednoho roku = prognosticky horší Komplikace infekce, lokální progrese (míšní komprese...) Terapie: Radioterapie Metoda volby zejména pro stadium I

32 Hodgkinův lymfom 6 Stadium II lze použít, ale vysoké procento relapsů Chemoterapie Hlavní léčebná metoda Chemoterapeutické režimy kombinace několika druhů Přesně stanovené dle režimu dny podávání Relaps kombinace jiných cytostatik

33 Hodgkinův lymfom 7 Reed-Sternbergova buňka

34 Non hodgkinské lymfomy (NHL) 1 Velice různorodá skupina onemocnění Nejčastěji mezi rokem života, incidence narůstá díky AIDS Etiologie: Nejasná Maligní transformace imunokompetentních buněk (lymfocytů) na různých stupních jejich vyzrávání (Klener, 1998) Viry Burkittův lymfom (EB virus), T lymfom dospělých

35 Non hodgkinské lymfomy (NHL) 2 Tranformovaná buňka expanduje uzliny a extralymfatické orgány (extranodulární) kosti, ORL, kůže, GIT, orbita Klasifikace: NHL s nízkým stupněm malignity Bez léčby se nezhoršuje stav, radiosenzitivní a senzitivní na cytostatika Dlouhodobá prognóza špatná NHL s vysokým stupněm malignity Bez léčby rychlá progrese

36 Non hodgkinské lymfomy (NHL) 3 Senzitivní na cytostatika pouze v kombinacích agresivní chemoterapie = dlouhodobá remise vyléčení Klinický obraz: Zvětšení mízních uzlin krční, axiální, inguinální Chybí systémové příznaky horečky, pocení Extranodulární lokalizace příznaky postižení daného orgánu Diagnostika: KO Beze změn, později lymfopenie

37 Non hodgkinské lymfomy (NHL) 4 FW Sternální punkce, případně trepanobiopsie Jaterní biopsie Biopsie uzliny histologie K určení stádia: RTG hrudníku CT plic a mediastina, břicha SONO jater, břicha Lymfografie

38 Non hodgkinské lymfomy (NHL) 5 Průběh a prognóza: Závisí na histologickém typu, stupni pokročilosti stupeň malignity = přežití řadu let stupeň malignity = přežití několik měsíců až 2 roky Infekce komplikují průběh Herpes zooster, bakteriální a mykotické infekty CNS lymfoblastické lymfomy Orgánová poškození obstrukce ž.cest, komprese míchy

39 Non hodgkinské lymfomy (NHL) 6 Terapie: stupeň malignity Radioterapie lokalizovaná stádia, pokročilá u objemných ložisek Chemoterapie kombinované režimy Interferon alfa stupeň malignity Chemoterapie kombinovaná a agresivní Intratekální aplikace cytostatik lymfoblastické lymfomy postižení CNS (léčba nebo profylaxe) Autologní transplantace KD

40 Ošetřovatelské diagnozy 1 Únava Porušené polykání Nedostatečná výživa Riziko nevyváženého objemu tělesných tekutin Zácpa Průjem Porušený spánek Porušená chůze Zhoršená pohyblivost Porušená energie Porušený obraz těla Intolerance aktivity Neefektivní tkáňová perfúze (cerebrální, gastrointestinální, renální, periferní, kardiopulmonální) Deficit sebepéče (při koupání a hygieně, oblékání a úpravě zevnějšku, jídle, vyprazdňování) Porucha smyslového vnímání (zraku, sluchu) Akutní zmatenost Beznaděj Bezmocnost Riziko osamělosti

41 Ošetřovatelské diagnozy 2 Zhoršená rodičovská role Riziko přetížení pečovatele Posttraumatický syndrom (akutní nebo chronický) Úzkost Strach Riziko infekce Neefektivní odolnost Poškozená ústní sliznice Porušená kožní integrita Riziko pádů Riziko aspirace Riziko poškození Sociální izolace Nauzea Hypertermie

42 Ošetřovatelská péče 1 Nejčastěji na hematologických odděleních, akutní stavy oddělení intenzivní péče Chronické stavy domácí ošetřování a ambulantní sledování Protiepidemiologický režim: Boxy klimatizace, sterilní prostředí, vše, co přijde do styku s N = sterilní (prádlo, voda, potraviny, osobní pomůcky ) N izolován rodina pouze přes sklo psychicky náročné Boxy transplantační jednotky N je ošetřován pomocí ochranných průvleků ve stěně

43 Ošetřovatelská péče 2 Standardní oddělení: S sleduje a zajišťuje: Péče o odpočinek a spánek Dopomoc v činnostech, které nezvládá sám Hygienické zásady zvýšená opatrnost, péče o sterilitu, dezinfekci pomůcek Dutina ústní časté defekty, proto výplachy d.ú. Heřmánkem, řepíkem H 2 O 2, boraxglycerin Kůže prevence dekubitů, infekcí

44 Ošetřovatelská péče 3 FF TK, P, D, TT, močení, vyprazdňování stolice, vědomí Subjektivní příznaky nauzea, dušnost, chuť k jídlu Objektivní příznaky zvracení, průjem, stav kůže (hematomy, petechie, vypadávání vlasů...) Krvácení epistaxe, hematurie, do sítnice, z pochvy, injekční vpichy, kanyly Nutrice speciálně upravená, individualizovaná s ohledem na zdravotní stav Při obtížích tekutá, sondová, PV (studené mléčné koktejly dobře tolerovány)

45 Ošetřovatelská péče 4 Podávání léků Pravidelně + sleduje účinky Transfúze Oddělení intenzivní péče: (hematologické JIP, boxy) Monitoring N Dle stavu hygiena, péče o vyprazdňování, péče o kůži Sterilita!!!! všech pomůcek N s vybitou KD, tedy imunita

46 Transplantace kostní dřeně 1 Syngenní transplantace dárcem je jednovaječné dvojče Alogenní transplantace dárcem je rodič nebo sourozenec HLA kompatibilní Alogenní transplantace nepříbuzenská dárce z registru menší shoda HLA = procento neúspěšnosti Autologní transplantace odběr vlastní kostní dřeně před radioterapií

47 Transplantace kostní dřeně 2 Odběr krvetvorných buněk: Kostní dřeň: Dárce x autologní odběr (před RT) Z lopaty kosti kyčelní ( ml) v celkové anestezii Centrifugace: Oddělení ERY Kryokonzervace načasování a sladění s další léčbou Uložení v tekutém dusíku s teplotou 196 C nebo parách tekutého dusíku při 80 C = životnost několik let

48 Transplantace kostní dřeně 3 Periferní krev: Odběr po předchozí stimulaci růstovými faktory (zvětšení počtu krvetvorných buněk v periferii) Centrifugace Pupečníková krev: Z placenty, podmínkou jsou banky pupečníkové krve Alogenní transplantace: Nejdříve se hledá v rodině nejvyšší možná shoda HLA antigenů I. a II. třídy

49 Transplantace kostní dřeně 4 Přípravný transplantační režim: Cílem je vybít všechny buňky (zdravé i maligní) v KD, aby ta přijala zdravé transplantované Před transplantací proto dávky než při léčbě kombinace cytostatik a celotělové radioterapie Vlastní transplantace: Autologní: Odběr štěpu pročištění s cytostatikem nebo protinádorových protilátek kryokonzervace

50 Transplantace kostní dřeně 5 Přípravný režim následuje i.v. převod vlastní čištěné KD Ohrožen komplikacemi aplázie KD infekce, toxicita léčby přípravného režimu Růstové faktory po převodu štěpu Alogenní: Vhodný dárce shody HLA antigenů, při rozdílnosti ABO systému = odstranění ERY a promytí štěpu Odběr KD kryokonzervace

51 Transplantace kostní dřeně 6 Přípravný režim Stejný + Imunosuprese ( rizika nepřihojení štěpu) Přihojení dlouhodobější, vyšší procento komplikací Úspěch transplantace závisí na: Vhodném dárci co největší shoda HLA antigenů Přípravném režimu Reakci štěpu proti leukemii Komplikacích akutní + chronické

52 Transplantace kostní dřeně 7 Akutní komplikace: Infekční prevence - viz. výše (sterilní prostředí, pomůcky, strava, izolace N, ATB, virostatika, antimykotika... nejobávanější CMV infekce) Hemoragie TROM a ERY koncentráty před podáním ozářebé Orgánová toxicita odynofagie až nemožnost per os. Průjmy (PV), snížení renálních fcí (dialýza), hepatomegalie ( JT, bilirubin)

53 Transplantace kostní dřeně 8 Reakce štěp versus hostitel (graft versus host disease GVHD) Dáno imunologickou odpovědí buněk transplantátu proti příjemci Čím větší neshoda HLA = větší reakce GVHD Reakce akutní (kůže s erytemem až deskvamací; postižení jater + hyperbilirubinemie a JT; postižení GIT necutenství, zvracení, průjmy) Prevence imunosuprese Chronická reakce autoimunní choroby (Sjögrenův sy, sklerodermie)

54 Transplantace kostní dřeně 9 Chronické komplikace: Sklerodermie (postižení kůže), suché spojivky Plicní komplikace, cholestáza Katarakta, poruchy š.ž. Neplodnost Děti = poruchy růstu a porucha tvorby hormonů Sekundární nádory

55 Zdroje 1 Cetkovský, P. Akutní myeloidní leukemie [soubor hmtl on line] dostupné z < > citováno dne Hematologie-leukemie [soubor html on line] dostupné z < citováno dne Šafránková, A., Nejedlá, M. Interní ošetřovatelství II. Praha: Grada Publishing, s. ISBN Klener, P. et al. Vnitřní lékařství II. Praha: Karolinum, s. ISBN Ošetřovatelské diagnozy [soubor html on line] dostupné z < citováno dne

56 Zdroje 2 Hematopéza [soubor html on line] dostupné z < citováno dne Blood stem cells may come in different subtypes [soubor html on line] dostupné z < citováno dne