Multidisciplinární kooperace v onkologii

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Multidisciplinární kooperace v onkologii"

Transkript

1 Leden 2010 číslo 01 Odborný onkologický časopis pro mezioborovou spolupráci Multidisciplinární kooperace v onkologii Ekonomická krize ve zdravotnictví Postavení podpůrné léčby v rámci onkologické terapie Karcinom prostaty - aktuální stav

2 NÁZEV PŘÍPRAVKU: Neulasta 6 mg injekční roztok. Léčivá látka a léková forma: 6 mg pegfilgrastimum v 0,6 ml (10 mg/ml*) injekčního roztoku. Pegfilgrastim se vyrábí r-dna technologií pomocí E. coli (K12). Terapeutické indikace: Zkrácení doby trvání neutropenie a snížení incidence febrilní neutropenie u pacientů léčených cytotoxickou chemoterapií pro maligní nádorové onemocnění (s výjimkou chronické myeloidní leukémie a myelodysplastického syndromu). Dávkování a způsob podání: Na jeden cyklus chemoterapie se doporučuje jedna dávka 6 mg Neulasty podaná subkutánní injekcí přibližně za 24 hodin po aplikaci cytostatik. Zkušenosti u dětí jsou omezené. Úprava dávky u pacientů s poškozením ledvin, včetně pacientů s konečným stádiem onemocnění ledvin, není doporučena. Kontraindikace: Hypersensitivita na pegfilgrastim, na proteiny pocházející z E.coli nebo na kteroukoliv pomocnou látku. Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití: Dosud nejsou k dispozici dostatečné údaje o dlouhodobých účincích Neulasty u pacientů s akutní myeloidní leukémií. U těchto pacientů by měla být Neulasta podávána se zvláštní opatrností. Bezpečnost a účinnost Neulasty dosud nebyly zkoumány u pacientů s myelodysplastickým syndromem, chronickou myeloidní leukémií a u pacientů se sekundární AML; proto by u těchto pacientů neměl být používán. Zvláštní pozornost by měla být věnována rozlišení blastického zvratu u chronické myeloidní leukémie od akutní myeloidní leukémie. Bezpečnost a účinnost podávání Neulasty nebyla prověřena u: pacientů s nově zjištěnou AML pacientů mladších 55 let s cytogenetickým nálezem t(15;17) a u pacientů léčených vysokými dávkami chemoterapeutik, dále pak při mobilizaci krevních progenitorových buněk krve u pacientů nebo u zdravých dárců. V případě příznaků syndromu dechové tísně u dospělých (ARDS) musí být léčba Neulastou ukončena podle rozhodnutí lékaře a musí být zahájena odpovídající terapie. Po podání G-CSFs se často vyskytuje obvykle bezpříznaková splenomegalie. Velmi vzácně byly hlášeny případy ruptury sleziny. Velikost sleziny by měla být proto pečlivě sledována. Doporučuje se pravidelné sledování počtu krevních destiček a hematokritu. Opatrnosti je zapotřebí u pacientů se srpkovitou anémií. Farmakokinetické vlastnosti pegfilgrastimu byly hodnoceny u 37 pediatrických pacientů se sarkomem, kteří dostali 100 μg/kg pegfilgrastimu po ukončení chemoterapie VAdriaC/IE. S výjimkou nejmladší věkové skupiny (0 5 let) byla u pediatrických pacientů farmakokinetika pegfilgrastimu podobná jako u dospělých léčených pegfilgrastimem v dávce 100 μg/kg po ukončení terapie kombinací doxorubicin/docetaxel). Nejmladší věková skupina (0-5 let) měla vyšší medián expozice pegfilgrastimu než starší děti. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Neulasta by měla být podána přibližně za 24 hodin po aplikaci cytostatik. Současné podání Neulasty a 5-fluorouracilu nebo jiných antimetabolitů během testů na zvířecím modelu mělo za následek potenciaci myelosuprese. Těhotenství a kojení: Neulasta by se neměla podávat v těhotenství (pokud to není nezbytně nutné) a kojícím ženám. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem byla bolest kostí, obecně mírná až středně těžká a přechodná a u většiny pacientů zvládnutelná standardními analgetiky. Také byly hlášeny alergické reakce včetně anafylaxe, vyrážky, kopřivky, reakce v místě vpichu, zarudnutí, angioedému, dyspnoe a hypotenze. Další hlášené nežádoucí účinky jsou bolest v místě aplikace; bolest na hrudi (nonkardiálního původu); bolest hlavy; artralgie; myalgie; bolest zad, končetin, muskuloskeletální bolest a bolest krku.děti:u mladších dětí ve věku 0-5 let (92%) byl pozorován ve srovnání se staršími dětmi ve věku 6-11 let (80%) a let (67%) a dospělými vyšší výskyt závažných nežádoucích účinků. Nejčastějším nežádoucím účinkem byla bolest kostí. Inkompatibility Neulasta je inkompatibilní s roztoky chloridu sodného. Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při 2 C 8 C (v chladničce).neulasta může být vystavena pokojové teplotě (do 30 C) na maximálně jedno období ne delší než 72 hodin. Chraňte před mrazem a světlem. Druh obalu: Předplněná injekční stříkačka k jednorázovému použití ze skla typu I s jehlou z nerezavějící oceli. Jedna krabička obsahuje 1 předplněnou injekční stříkačku. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Amgen Europe B.V., Minervum 7061, 4817 ZK Breda, Nizozemsko REGISTRAČNÍ ČÍSLO: EU/1/02/227/002 DATUM REVIZE TEXTU: 23.října 2009: Před předepsáním přípravku se, prosím, seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku. Přípravek je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků zdravotního pojištění. CZ-NL-AMG

3 Obsah Obsah: Editorial L. Petruželka 4 1. pražské mezioborové onkologické kolokvium Lékaři a sestry různých oborů společně proti zhoubným nádorům leden 2010 Clarion Congress hotel Prague Praha 9, Česká republika Pořadatel: 1. LF UK ve spolupráci s 2. a 3. LF UK Vydavatel: We Make Media, s. r. o. Ředitelka: MUDr. Ivana Kaderková Adresa: Jeseniova 55, Praha 3 Tel.: Fax.: Redakce: Zlom a grafická úprava: We Make Media, s. r. o. Redakce nezodpovídá za obsah zveřejněné inzerce a reklamy. ISSN: Ekonomická krize ve zdravotnictví B. Konopásek 6 Slovo na úvod Multidisciplinární kooperacev onkologii J. A. Kláštersky 8 Reviews Postavení podpůrné léčby v rámci onkologické terapie P. Tesařová 10 Karcinom prostaty - aktuální stav J. Dvořáček 18 Bisfosfonáty pravděpodobně překročily hranici podpůrné léčby P. Tesařová 22 Současný pohled na prevenci a léčbu nevolnosti a zvracení, navozené chemoterapií P. Tesařová 26 Abstrakta přednášek 30 Abstrakta posterů 46 3

4 Editorial 3Prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc. Rozvoj diagnostiky a léčby solidních nádorů přinesl významné snížení mortality zhoubných nádorů. Nemocní mají mnohem větší šanci na uzdravení nebo na delší život, než tomu bylo v minulém století. 4 Nové léčebné postupy značně zvýšily šance na delší přežití nemocných s pokročilým metastazujícím onemocněním, které byly v minulosti neřešitelné. Paradoxně tak pokrok lékařské péče o nenádorová onemocnění (především kardiovaskulární choroby) vede k prodlužování střední délky života, a tím přispívá k výraznému navýšení populace více ohrožené nádory. Obdobně zlepšené výsledky onkologické léčby a signifikantní prodlužování celkové doby přežití vedou k nárůstu počtu nemocných, kteří vyžadují stálou onkologickou péči. Onkologie jako vědecký a medicínský obor, zabývající se nádorovým onemocněním, zaznamenala v posledním čtvrtstoletí mimořádný rozvoj. Měl jsem tu neobyčejnost možnost sledovat vývoj oboru již od osmdesátých let minulého století, kdy jsem nastoupil na Onkologickou kliniku 1. lékařské fakulty UK. V této době byla onkologie považována za ponurou medicínsky bezmocnou lékařskou disciplínu, byla téměř na okraji zájmů lékařské veřejnosti. V průběhu let se situace radikálně změnila. Diagnostika a léčba zhoubných nádorů zaznamenala překotný rozvoj počínaje molekulární diagnostikou a cílenou terapií na molekulární úrovni konče. Nemocní mají mnohem větší šanci na uzdravení nebo na delší a zejména kvalitnější život než před dvaceti lety. Onkologie již dávno není izolovaná lékařská disciplína, ale prostupuje napříč všemi obory. Onkologické vědeckovýzkumné projekty nejsou uskutečnitelné bez úzké mezioborové spolupráce. Historicky první léčebnou modalitou v onkologii byla chirurgie. Při rozvoji radioterapie a později hormonální léčby, chemoterapie a cílené biologické léčby, se v klinické praxi stále více uplatňuje kombinace léčebných modalit. Multidisciplinární léčebný přístup je proto základem současné onkologické léčby a rozhodnutí o terapii, včetně časové posloupnosti léčebných modalit, připravuje mezioborový pracovní tým. Společná dohoda o léčbě pacienta se zhoubným nádorem může zlepšit výsledky terapie bez zvyšování nákladů. Mezioborová spolupráce ve vyspělých zemích je ve srovnání s námi stále o krok vepředu a komplexní přístup k péči o nemocné se zhoubnými nádory má na řadě pracovišť prostor k zlepšení. Doporučené postupy a protokoly nemohou nahradit diskusi a společné rozhodnutí specialistů. Multidisciplinární rozhodnutí nenahrazuje zodpovědnost každého specialisty v jednotlivých etapách léčby, nemocný neztrácí svého lékaře. Vize onkologické léčby budoucnosti je: 1. plná vyléčitelnost časných stadií onemocnění, 2. léčitelnost diseminovaného onemocnění. Klinická onkologie se bude vyvíjet cestou subspecializací (např. mammo-onkolog, pneumo-onkolog, uro-onkolog ), což paradoxně posílí význam multidisciplinárních týmů. Multidisciplinární přístup není v nesouladu s konceptem personalizované (adresné) onkologické péče, která vychází z filozofie

5 Editorial jedinečnosti každého pacienta. Nejedná se pouze o tzv. správnou léčbu, ve správný čas, pro správného pacienta, ale navíc je třeba respektovat jedinečnost každého nemocného z hlediska jeho rodinného, sociálního a ekonomického zázemí. V tomto přístupu se ztrácí často užívané heslo kdo léčí často, léčí dobře. Individualizovaný přístup by měl být uplatněn v každém stadiu nádorové choroby. Paliativní péče (cílem je zlepšení kvality života) má stejnou důležitost jako léčba kurativní. Pro rozvoj onkologie správným směrem jsou nepostradatelná akademická pracoviště s vědeckovýzkumným onkologickým programem, pregraduální a postgraduální vzdělávací aktivitou a mezinárodní kooperací. Prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., Onkologická klinika a Katedra klinické onkologie IPVZ, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha Literatura Grusenmeyer PA, Grubbs SS. Developing and Implementing Multidisciplinary Disease-specific Clinics in Cancer Care. ASCO Educational Book Petruželka L. Praktický lékař jako součást řetězce odborníků zabývajících se nádory tlustého střeva. Lékařské listy Petruželka L. Pohled na vývoj onkologie ve 3. tisíciletí. Klinická onkologie Petruželka L. Od onkologického nihilismu k aktivní léčbě pokročilých nádorových onemocnění. Úvod sborníku XIII. dni profesora Staška

6 Úvodník Ekonomická krize ve zdravotnictví 3Doc. MUDr. Bohuslav Konopásek, CSc. Onkologie patří k výrazně interdisciplinárním medicínským oborům. Mohu posuzovat vývoj této lékařské disciplíny za dlouhé období čtyřiceti let, vlastní soudy mohou mít tedy téměř historický rozměr. 6 Pamatuji si doby, kdy jsme nesměli vyslovit slovíčko onkologie; nemyslitelné bylo sdělit pacientovi, že má metastázy, doslova jsme zhotovovali falešné chorobopisy a pravidlem bylo neříkat pravdu. Přesto jsme se snažili vždy pomoci pacientovi, a to především v paliativní oblasti. Terapie byla značně omezena jak v přístrojové technice, tak v možnostech použití léků. Dnes máme tato krušná léta za sebou a onkologická léčba je podle mého názoru na relativně dobré úrovni, srovnatelné s jinými zeměmi s vyspělejším zdravotnictvím. Dokonce si myslím, že zdravotnická laťka byla v onkologii nastavena hodně vysoko a my si na tuto skutečnost zvykli až možná příliš. Pojmy běžně zvažované na západ od našich hranic, jako jsou např. cost benefit, očekávaná doba života life expectancy, celkový stav výkonnosti performance status, kvalita života quality of life budeme nuceni vnášet do naší denní praxe ve větší míře. Děje se něco v naší lékové politice? Nemyslím si, že by se dělo něco dramatického. I když na některé onkologické léky musí pacient doplácet, situace se mění doslova ze dne na den, ale též od lékárny k lékárně. Onehdy jsem stál ve frontě ústavní výdejny léčiv. Dvě mladé ženy a jeden starší muž zaplatili u pokladny každý přes Kč. Sledoval jsem, za co to bylo. Byly to vitaminové doplňky, Wobenzym, krémy na pleť. Nikdo je zajisté k jejich koupi nenutil, oni věděli, že nejde o preparáty nutné k životu. Se samozřejmostí zaplatili ze svých peněženek požadované částky a na oplátku si odnesli plnou tašku léků a také i dobrý pocit, že dě- lají dost pro své zdraví. Určitě by se však zpěčovali, kdyby měli doplatit Tamoxifen, základní hormonální lék v léčbě hormonálně dependentního karcinomu prsu. Vzpomenu si na sedmdesátá léta. Měli jsme tehdy zakázáno od ředitelství nemocnice o Tamoxifenu hovořit. Nařízení jsme překračovali a tajně jsme pacientům radili, aby si v Maďarsku koupili Zitazonium (což byl Tamoxifen) a užívali ho. Můj osobní názor je, že ekonomická krize se v onkologii zatím příliš neprojevuje. Pouze nás současný stav více nutí k racionalizaci běžné práce. Přesto považuji současný stav za chaotický, nesystematický a neprůhledný. Je nepříjemné, když se dovídáme o změnách v úhradách léčiv náhle a až od pacientů, kteří jsou nečekaně postaveni před problém, který my musíme dodatečně vysvětlovat. Spoluúčast pacientů i na onkologické léčbě bude patrně nezbytností. Jde hlavně o to, aby nepřevážila nad principy solidarity a humanity. Doc. MUDr. Bohuslav Konopásek, CSc., Onkologická klinika, VFN a 1. LF UK, Praha

7

8 Slovo na úvod Multidisciplinární kooperace v onkologii 3Professeur Jean A. Klastersky Chef du Service de Médecine Interne de I Institut Bordet de 1977 á 2004 Klasické přístupy k onkologické léčbě vyžadují současně multidisciplinární spolupráci v mnoha oblastech. 8 Adjuvantní a neadjuvantní léčba vyžaduje těsnou kooperaci mezi chirurgem a onkologem; chemoterapické přístupy učinily nezbytnou spolupráci mezi onkologem a radioterapeutem. Nedávno uvedené biologické preparáty do klinické praxe vyžadují kooperaci mezi klinickými odborníky a experty ve fundamentálních vědách. Konečně pokroky a rozšíření aspektů, které se týkají podpůrné léčby, přivedly onkology ke spolupráci s různými specialisty v mnoha onkologických oblastech. Čím více se naše znalosti onkologie rozšiřují, tím více pozorujeme, že klinická onkologie se reorganizuje okolo jednotlivých nádorů multidisciplinárním způsobem. Je velmi pravděpodobné, že v blízké budoucnosti všeobecně zaměřený onkolog přestane působit zejména na špičkových pracovištích, kde budou působit týmy multidisciplinární. Již dnes vidíme v ekonomicky vyspělých centrech, že nádory prsu, plic, gastrointestinálního traktu atd. jsou léčeny multidisciplinárně souborem lékařů (paramedikální personál), zaměřeném na jenom jeden druh zhoubného onemocnění, ale za použití špičkové techniky a dokonalé znalosti lékařů ve všech aspektech týkajících se každého nádoru. Evropská doporučení sledují tento vývoj a již byly uvedeny návody pro organizaci multidisciplinárních klinik, zaměřených na léčbu pacientů s karcinomem prsu od diagnózy přes léčbu až po dlouhodobé sledování po léčbě. Je více než pravděpodobné, že podobná doporučení se objeví rychle pro jiná zhoubná onemocnění s multidisciplinárním přístupem, jako standardním postojem k jakémukoli pacientovi se zhoubným onemocněním. Prof. MUDr. J. A. Klastersky, Institut Julese Bordeta, Brusel, Belgie

9 Slovo na úvod Curriculum vitae Jean A. Klastersky is born March 3, 1940, in Prague. Professor Klastersky has been Head of the Department of Medicine at the Institut Jules Bordet in Brussels and Professor of Medicine, Medical Oncology and Physical Diagnosis at the Université Libre de Bruxelles since He retired from these positions in Currently, he is the Coordinator of the Programme des Soins Oncologiques for the nine IRIS (Interhospitalière Régionale des Infrastructures de Soins) hospitals in Brussels and Consultant in medical oncology at the Institut Jules Bordet. Professor Klastersky was an intern and resident at the University Hospitals of the Université Libre de Bruxelles between 1962 and 1965, where he gained his MD (Docteur en Médecine, Chirurgie et Accouchements). From 1967 to 1968, he was Chief-Resident at Boston City Hospital and then a Research Fellow and Assistant in Medicine at Thorndike Memorial Laboratory Harvard Medical School. He became Chief of the Section of Infectious Diseases at the Institut Jules Bordet in 1970, before taking up the position of Head of the Department of Medicine in Professor Klastersky was a founder member of the European Lung Cancer Working Party and has been his President since 1978 until He was President (and founder member) of the International EORTC Antimicrobial Therapy Project Group between 1979 and 1987 and the Group s Secretary General from 1987 to He was President (and founder member) of the Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) from 1990 to He is Visiting Professor of Medical Oncology at the Charles University in Prague, since Professor Klastersky is a member of the American Society of Clinical Oncology, the American Association of Cancer Research, the European Society of Medical Oncology, the American Society of Microbiology, the Infectious Diseases Society of America, the International Association for the Study of Lung Cancer, the Royale Académie de Médecine of Belgium and various other international and national medical and/or oncological societies. Professor Klastersky is the author of over 500 original articles, nearly 400 review articles and 17 scientific books. He is the Editor of Current Opinion in Oncology.

10 Review Postavení podpůrné léčby v rámci onkologické terapie 10 Když jsem si připravovala přednášku, týkající se podpůrné léčby v onkologii pro loňský český internistický kongres, zamýšlela jsem se nad tím, co všechno vlastně potřebují internisté vědět o podpůrné léčbě v onkologii. Vzpomínala jsem na dobu, kdy jsem ještě před tím, než jsem se stala onkologem a posléze i hematologem, byla sama internistkou. I když to bylo v jiném století, měla jsem tenkrát pocit, že pokud nemůžeme předat pacienta s nově diagnostikovaným zhoubným nádorem do léčivých rukou chirurga, je jeho další onkologická terapie vlastně jen takovou medicínskou formou rozloučení a zamávání pacientovi před cestou k hřbitovu. Nevěřila jsem, že vůbec existuje nějaká účinná onkologická léčba, která by pacienta mohla uzdravit, o podpůrné terapii ani nemluvě. Teprve daleko později, když jsem se už onkologií nepříliš úspěšně živila, jsem zjistila, že míru přínosu jakékoli léčby pro subjektivní vnímání kvality života nemocného nemůže objektivně posoudit žádný mladý, zdravý lékař. Totiž, teprve až tristní individuální zdravotní situace pacienta s nádorem, pozorovaná prismatem jeho vlastního utrpení, je obrovské pole působnosti, a to nejen pro kauzální onkologickou, ale také pro podpůrnou léčbu. Pohled jednotlivého onkologického pacienta může tedy zásadně zamíchat pořadím významnosti jednotlivých léčebných disciplín; a naše onkologické malé cíle paliativní a podpůrné léčby mohou nemocnému přesto poskytnout velkou službu. Nejen zavádění nových sofistikovaných léčebných metod, jako je biologická léčba, chemoradioterapie atd., do moderní onkologické praxe, vede k individualizovanému přístupu ke každému jednotlivému nemocnému. Právě nepodceňování podpůrné péče v léčebné i paliativní fázi onkologické léčby znamená ušití léčebného plánu skutečně na míru; dodává i každému modelu onkologického léčebného programu ten pravý osobní vzhled. Podpůrná léčba, protinádorová terapie a vytvoření osobního vztahu mezi lékařem a pacientem, s prostorem k diskusi, je svatá trojice moderní, nekonfekční onkologické léčby. Možná, že ještě dlouho nebudeme umět všechny naše pacienty vyléčit, ale už teď je můžeme léčit tak, aby kvalita jejich zbývajícího života byla co nejlepší. To je potom teprve onkologie 21. století, totiž onkologie s lidskou tváří. Individuální léčba znamená také opuštění onkologického fundamentalismu. Přiznání si, že můžu léčit jinak a možná lépe, je osvobozující a může vést přes získanou pokoru i k tak potřebnému zlepšení vztahů mezi onkology samotnými. Smyslem podpůrné léčby je odstranit nebo zmírnit obtíže plynoucí z nemoci nebo její léčby. Podpůrná léčba umožňuje nemocnému přežít všechna úskalí často drsné kurativní terapie. Hematologická toxicita Hlavní limitací systémové onkologické léčby, především chemoterapie, je hematologická toxicita. Účinek chemoterapie je závislý na dávkové intenzitě, tedy dávce léku podané za určitý čas. Znovuobnovení krevních elementů, které jsou, jako rychle se dělící buňky chemoterapií také poškozeny, je většinou podmínkou pro opakování cytostatické léčby. I za fyziologických okolností je obrat buněk v kostní dřeni u dospělého člověka obrovský, každý den produkuje zdravá kostní dřeň kolem 200 miliard erytrocytů, 100 miliard leukocytů a 100 miliard krevních destiček. Tyto počty se při potřebě organismu mohou zvýšit až desetkrát. Růstové faktory ovlivňují nejen proliferaci krevních elementů, ale také jejich diferenciaci ve stále specializovanější buňky. Tento proces vyžaduje i velmi delikátní souhru jednotlivých cytokinů. Anémie pacientů se zhoubnými nádory U pacientů se zhoubným nádorem se může vyskytnout anémie z různých důvodů. Častá je anémie sideropenická ze ztrát krevních, anémie hemolytická, doprovázející některé hematologické malignity. Možná je i koincidence tumoru s aplastickou anémií. Před zahájením léčby anémie je třeba podrobným vyšetřením zjistit její příčiny. Při diagnóze nereparující se pancytopénie je lépe k vyloučení myelodysplastického syndromu odeslat nemocného k hematologickému vyšetření.

11 Review Pokles elementů červené krevní řady může být různě závažný (tabulka 1). Mírná Hb g/l Střední Hb g/l Těžká Hb g/l Život ohrožující Hb < 65 g/l Tabulka 1: Stupně závažnosti anémie podle WHO Přímo se zhoubným onemocněním souvisí anémie chronických chorob. Předpokládá se, že vzniká aktivací některých cytokinů při rozvoji nádorového onemocnění (IL-1,IL-6, TNF, TGF), které způsobují snížení produkce erytropoetinu v ledvinách, snižují citlivost kostní dřeně na erytropoetin. Dochází také k zhoršení dostupnosti a využitelnosti zásobního železa v organismu. Na vzniku anémie chronických chorob se částečně podílí i inefektivní erytropoéza, vedoucí ke zkrácenému přežívání erytrocytů. S léčbou onkologických onemocnění chemoterapií souvisí anémie, jejímž prototypem je anémie indukovaná platinou. Tyto dvě nosologické jednotky jsou indikací k léčbě erytropoetinem (tabulka 3). Erytropoetin a jeho terapeutické využití Normální koncentrace erytropoetimu v krvi (20 U/l) je nepřímo úměrná oxygenaci. Přibližně 90 % erytropoetinu produkují peritubulární intersticiální buňky v kůře ledvin. Erytropetin byl do léčebné praxe zaveden v roce 1989 na základě doporučení FDA (Food and Drug Adminstration), nejprve ke korekci anémie pacientů s renální insuficiencí. Jeho užití se přes náročnou technologii výroby rychle rozšířilo. Každoročně je erytropoetinem léčeno přes tři miliony pacientů na celém světě. Své místo má erytropoetin i v léčbě anémie chronických chorob, která je hlavní příčinou poklesu hemoglobinu u pacientů se zhoubnými nádory. Anémie u onkologických nemocných komplikuje léčebné záměry a zhoršuje kvalitu života. Do klinických studií, zkoumajících účinek erytropoetinu u anemických pacientů s nádorem, bylo zařazeno více než nemocných. Závěry potvrdily významné snížení potřeby krevních převodů a zlepšení kvality života pacientů. Vhodnými kandidáty k léčbě erytropoetinem jsou především ti onkologičtí pacienti, kteří mají sníženou produkci en- dogenního erytropoetinu v závislosti na hypoxii, zatímco pacienti s vysokými koncentracemi endogenního erytropoetinu odpovídají na terapii špatně. Zvláště vhodná je aplikace erytropoetinu v léčbě anémie způsobené chemoterapií. Chemoterapie indukuje apoptózu nejen v nádorových buňkách, ale také v erytroidních progenitorech. Erytropoetin naopak apoptózu v erytroidních kmenových buňkách blokuje. Podání erytropoetinu u pacientů se zhoubným nádorem a anémií vymezují doporučení Americké hematologické společnosti (ASH), Americké onkologické společnosti (ASCO) a Evropské organizace pro výzkum a léčbu rakoviny (EORTC). Epoetin i darbopoetin jsou ve svých účincích v doporučených dávkách srovnatelné (tabulka 2). Tabulka 2: Dávkování dostupných erytropoézu stimulujících proteinů (ESP) Indikací k podání ESP je hemoglobin (Hb) < g/l, symptomatická anémie s vyšší hodnotou Hb, anémie vyžadující transfuzní léčbu a anémie bránící dodržovat dávky a časování (timing) chemoterapie. Cílová hodnota Hb je 120 g/l, která by se vzhledem k riziku tromboembolické choroby neměla překračovat. Hlavním cílem podání erytropoetinu u pacientů s nádorem je zlepšení kvality jejich života a snížení počtu potřebných transfuzí. Suplementace železa V průběhu léčby erytropoetinem se doporučuje suplementace železa za kontroly saturace transferinu v krvi. Při hodnotě ferritinu < 100 µg/l a/nebo saturaci transferinu < 20 %, je nutné zahájit suplementaci přípravky železa. Perorální podávání preparátů železa nedosahuje takové účinnosti jako intravenózní aplikace. Intravenózní aplikace železa je však spjata s rizikem nežádoucích účinků, včetně alergické reakce, a proto je preferována až po selhání perorálních přípravků, nebo v případě nutnosti rychlého doplnění zásoby železa v organismu (absorpce Fe ze střeva činí maximálně 15 % podaného množství). Absorpce železa je dokonalejší, je-li přípravek podáván na lačný žaludek a je-li potencována nápoji s obsahem kyseliny askorbové (vitamin C, mg), citrónové a jablečné. V případě parenterální aplikace železa je nezbytné vypočítat celkovou chybějící dávku Fe, aby nedošlo k pře- 11

12 Review 12 dávkování organismu. Potřebná dávka Fe (mg) = (150 pacientův Hb g/l) tělesná hmotnost (kg) 3. Kontrola účinku Léčebná odpověď by měla být v závislosti na zvoleném přípravku zkontrolována nejpozději po čtyřech (u erytropoézu stimulujících proteinů [ESP] aplikovaných jednou týdně) až šesti (u ESP aplikovaných jednou za tři týdny) týdnech léčby. Za uspokojivou časnou léčebnou odpověď se považuje vzestup koncentrace Hb o 10 g/l, v daném případě se doporučuje pokračovat v zavedené léčbě ESP. V případě neuspokojivé (< 10 g/l) léčebné odpovědi je možno dávku postupně zvyšovat až do 100 % úvodní dávky. Dále je nutné znovu vyšetřit stav zásobního železa v organismu, popř. pátrat po jiné příčině selhání léčby. V případě nadměrné (> 20 g/l) léčebné odpovědi lze dávku snížit o 25 %. Pokud došlo k vzestupu koncentrace Hb > 120 g/l, je třeba ukončit aplikaci ESP a v průběhu léčby chemoterapií pravidelně sledovat koncentraci Hb. Podávání ESP je možné obnovit při poklesu Hb < 120 g/l v dávce o 25 % nižší, než byla podávána před přerušením léčby ESP. Další kontrola účinku léčby by měla v závislosti na zvoleném přípravku proběhnout nejpozději po 8 12 týdnech léčby. Pokud bylo při první kontrole dosaženo uspokojivé odpovědi, a dále již přetrvává stabilní koncentrace Hb během léčby chemoterapií, doporučuje se pokračovat v zavedené léčbě ESP. Při neuspokojivé léčebné odpovědi (pokud se nedosáhne vzestupu Hb alespoň o 10 g/l) nemá smysl pokračovat v léčbě ESP. Bezpečnost léčby erytropoetinem Léčba erytropoetinem může být doprovázena nežádoucími účinky, které jsou nejčastěji diagnostikovány u nefrologických pacientů dlouhodobě léčených erytropoetinem. Zaznamenána byla hypertenze různého stupně, možnost krvácení a nebezpečí trombózy. Mezi lety bylo asi 200 pacientů v konečné fázi různých onemocnění ledvin postiženo autoimunitní komplikací tzv. pure red-cell aplasia, kterou způsobovaly protilátky proti erytropoetinu. Změnou výrobní technologie byla tato komplikace eliminována. Na základě přehledu Cochrane Collaboration, zahrnujícím 35 studií, bylo v roce 2006 zjištěno statisticky významné zvýšení výskytu tromboembolické choroby (trombóza, embolie, cévní mozková příhoda, infarkt myokardu) u pacientů léčených pro anémii při nádorovém onemocnění erytropoetinem. Bylo zjištěno, že každý 75. pacient léčený erytropoetinem pro anémii onemocní nějakou formou tromboembolické choroby (RR 1,62). Přestože je výskyt myelodysplázií po léčbě erytropetinem velmi nízký, nedoporučuje se podávání erytropoetinu v léčbě anémie u myeloproliferativních chorob. V roce 2003 se objevily první informace o možném negativním vlivu erytropoetinu na celkové přežití onkologických pacientů. V několika studiiích (BEST, ENHANCE, DAHANCA, EPO-CAN-20, ) bylo prokázáno snížení celkového přežití pacientů léčených erytropoetinem. Jiné studie to ale nepotvrzují. O možném mechanismu se zatím jen spekuluje. Závěry těchto studií vedly k zpřísnění pravidel podávání erytropoetinu u onkologických pacientů. FDA provedla na základě těchto studií, které vzbudily obavy ohledně bezpečnosti léčby ESP (progrese choroby, celková mortalita), přehodnocení bezpečnosti preparátů registrovaných v USA (epoetin alfa, darbepoetin alfa). Tyto nové studie zahrnovaly onkologické pacienty, kteří nepodstupovali onkologickou léčbu, byli léčeni pouze radioterapií, nebo byla cílová koncentrace ( g/l) mimo registrované rozmezí (130 g/l); případně šlo o dosud neregistrovaný erytropoetin. Výsledkem zkoumání FDA je varování před používáním erytropoetinu mimo schválené indikace a cílovou koncentraci Hb. Podávání erytropoetinu může být u onkologických pacientů se solidními nádory, kteří nejsou léčeni chemoterapií, spojeno se zvýšením morbidity a mortality. Indikace erytropoetinu a radioterapie není jednoznačně dořešená. Neutropenie a její léčba Neutropenie je nejvýznamnější nežádoucí účinek systémové protinádorové léčby, limitující její podávání. Komplikace vzniklé v důsledku neutropenie jsou spojeny s nárůstem morbidity, mortality, finančních nákladů na podpůrnou léčbu a při kurativním záměru protinádorové léčby mohou nepříznivě ovlivnit její celkový výsledek (tabulka 3). Stupeň G1 G2 G3 G4 Koncentrace neutrofilů 1,9 1,5 109/l < 1,5 1,0 109/l < 1,0 0,5 109/l < 0,5 109/l Tabulka 3: Stupně neutropenie podle WHO Febrilní neutropenie (FN) je potenciálně život ohrožující stav, neboť může být komplikována rozvojem závažné infekce, sepse a orgánového selhání. Ale i nekomplikovaná FN může nepříznivě ovlivnit on-

13 Review kologickou léčbu, pokud jsou v důsledku FN přijata opatření, která vedou ke snížení relativní dávkové intenzity (RDI). Febrilní neutropenie je definována jako stav, kdy dochází k vzniku teploty nebo jiných známek infekce v době poklesu počtu neutrofilů v periferní krvi < 0,5 x 109/l (nebo 1,0 x 109/l s předpokladem dalšího poklesu). Teplotou se rozumí vzestup tělesné teploty nejméně na 38,3 C (orální teplota) nebo teplota 38 C, přetrvávající déle než jednu hodinu, nebo vzestup teploty na nejméně 38 C dvakrát během 24 hodin. Použití G-CSF (granulocyty stimulujícího proteinu) k léčbě a prevenci neutropenie Granulocytární kolonie stimulující faktor (G-CSF) podporuje růst neutrofilních kolonií, pokud je přidán k myším nebo lidským dřeňovým buňkám. Jde o přísně liniově specifický růstový faktor, jehož gen byl klonován v roce 1987 a krátce na to byl rekombinantní protein vyzkoušen v prvních klinických studiích. V pokusech na knokautovaných myších se zjistilo, že G-CSF je nezbytný pro normální produkci neutrofilů a jejich nadprodukci při zánětu. G-CSF stimuluje proliferaci neutrofilů a zajišťuje i diferenciaci a dospívání granulocytů. Kromě toho umožňuje rychlejší přesun granulocytů ze dřeně do periferie a zlepšuje jejich imunologické vlastnosti, především fagocytární kapacitu, produkci kyslíkových radikálů a buněčnou likvidaci bakterií. Podání G-CSF způsobuje výskyt toxických granulací v neutrofilech, jako morfologický korelát zvýšeného funkčního stavu granulocytů a posun doleva, tedy vyplavování nezralých forem neutrofilů do periferní krve. G-CSF produkují endotelie, fibroblasty a mikrofágy prakticky ve všech tělesných orgánech. Spouštěcím mechanismem bývají nejčastěji cytokiny, především TNF-α, interleukin-1, interleukin-6, které se uvolňují z aktivovaných monocytů. To je i vysvětlením leukocytózy při zánětu a infekci. Pravidla podávání G-CSF u onkologických pacientů postulovala řada expertních komisí. G-CSF je doporučován v rámci primární profylaxe u zvlášť hematotoxických léčebných protokolů, kde riziko febrilní neutropenie přesahuje %. Tato opatření se týkají asi léčebných protokolů, ale v úvahu je třeba vzít např. i věk pacienta (> 65 let) a další rizika zvyšující riziko febrilní neutropenie. G-CSF je doporučeno i v rámci sekundární profy- laxe u pacientů, kteří již prodělali epizodu febrilní neutropenie a musejí být léčeni intenzivní chemoterapií i nadále. Další indikací je užití G-CSF v rámci dávkově intenzifikovaných chemoterapeutických režimů, vhodných především pro pacienty s agresivními nádory s vysokou růstovou frakcí, kde se od intenzifikace léčby v rámci high dose nebo režimu dose-dense dá očekávat zlepšení léčebného účinku. Profylaktické a léčebné užití G-CSF Riziko vzniku FN je individuální, výrazně však narůstá s výskytem rizikových faktorů, které mohou souviset s nemocným nebo s aplikovanou léčbou (tabulka 5). Profylaktickým použitím G-CSF je možné snížit riziko vzniku těžké neutropenie a zkrátit dobu jejího trvání. V důsledku použití G-CSF může být incidence FN snížena až o 50 %. S tím souvisí i omezení nutnosti hospitalizace pacienta, aplikace empirické antibiotické léčby a další podpůrné léčby a v neposlední řadě i snížení rizika život ohrožujících komplikací. Na straně druhé není opodstatněné rutinní použití G-CSF za účelem primární profylaxe FN vzhledem k tomu, že většina běžně používaných chemoterapeutických režimů není spojena s vyšším rizikem FN než 20 %. Riziko vzniku FN je možné individualizovat na základě rizikových faktorů. Febrilní neutropenie vzniká nejčastěji (74 %) v průběhu prvních dvou sérií chemoterapie. Při rozhodování o indikaci G-CSF v primární profylaxi, jako první krok zhodnotíme rizikové faktory ze strany pacienta, následně rizikové faktory spjaté s plánovanou léčbou a jako poslední rizikové faktory, které mohou způsobit komplikace průběhu FN (obrázek 1). Tabulka 4: Rizikové faktory vzniku febrilní neutropenie a) související s protinádorovou léčbou: myelotoxické chemoterapeutické režimy vedoucí k nadiru neutrofilů < 0,5 109/l a k délce trvání neutropenie G4 > 5 dní (pravděpodobnost vzniku teploty stoupá o přibližně 10 % s každým dnem, kdy je hodnota neutrofilů < 0,5 109/l) počet neutrofilů 0,25 109/l a lymfocytů 0,7 109/l konkomitantní radioterapie závažné poškození slizničních a kožních bariér b) související se stavem pacienta: přítomnost dvou a více závažných komorbidit (CHOPN, diabetes mellitus, srdeční selhávání nebo hemodynamicky nestabilní pacient (hypotenze, arytmie), špatný nutriční stav, přítomnost anemického syndromu, špatný celkový stav (PS performance status), nedostatečné renální funkce CHOPN chronická obstrukční plicní nemoc 13

14 Review 14 (GFR < 30 ml/s), infiltrace kostní dřeně nebo předchozí radioterapie na rozsáhlou část osového skeletu, primární imunodefekt) věk 65 let přítomnost otevřené rány a/nebo akutní infekce sepse/závažná infekce v období uplynulých čtyř týdnů Proběhlá epizoda je samostatným rizikovým faktorem pro výskyt dalších epizod v průběhu dané chemoterapie. S novou epizodou FN se zvyšuje i pravděpodobnost vzniku komplikací jejího průběhu, včetně dalšího prodloužení intervalů mezi jednotlivými aplikacemi chemoterapie nebo redukce intenzity dávky chemoterapie. Obecně platí doporučení použít G-CSF k sekundární profylaxi FN v případě kurativní léčby. U paliativní léčby (výše charakterizované) je použití G-CSF možné až po komplexním zvážení situace, kdy bereme v úvahu prognózu nemoci, komorbidity pacienta, možnosti další protinádorové léčby. S ohledem na cíl a možnosti onkologické léčby je racionálním řešením využít v sekundární profylaxi FN u paliativní léčby snížení dávky chemoterapie nebo její změnu za režim s nižší myelotoxicitou. Nelze doporučit rutinní užívání G-CSF v léčbě nekomplikované FN. Randomizované studie prokázaly, že podání růstových faktorů myeloidní řady zkracuje délku trvání neutropenie, zvyšuje léčebnou odpověď na antibiotický režim a v některých studiích také zkracuje délku hospitalizace. Nesnižuje však úmrtnost na FN a nezkracuje dobu podávání antibiotik. Z aplikace G-CSF v době vzniku nebo v průběhu FN má prospěch pouze skupina nemocných s přítomností závažných komplikací nebo s rizikovými faktory jejich rozvoje (multiorgánovým selhávaním při septickém syndromu, kardiopulmonálním selháváním, generalizovanou mykotickou infekcí, zánětlivým plicním infiltrátem). Dávkování G-CSF Filgrastim (NEUPOGEN ) se podává v dávce 5 µg/kg/den. Z důvodů růstové stimulace myeloidních buněk by první dávka neměla být podána v rozmezí 24 hodin před cytotoxickou chemoterapií a 24 hodin po cytotoxické chemoterapii. Může být podáván denně, upřednostňována je aplikace podkožní injekcí. Denní podávání filgrastimu by mělo pokračovat až do doby, než byla překonána nejnižší očekávaná hranice množství neutrofilů a než se jejich počet vrátil zpět do normálního rozmezí. Pegfilgrastim (NEULASTA ) je aplikován v dávce 6 mg/cyklus chemoterapie. U osob s hmotností 45 kg je doporučená jednorázová podkožní aplikace pegfilgrastimu 6 mg na jeden cyklus chemoterapie, pegfilgrastim by neměl být podán dříve než za 24 hodin po cytotoxické chemoterapii a zároveň ne později než 14 před zahájením dalšího cyklu léčby. Nežádoucí účinky léčby G-CSF Nejčastějším nežádoucím účinkem při doporučeném dávkování jsou bolesti pohybového systému mírné až střední intenzity. Tyto bolesti lze obvykle potlačit běžnými analgetiky nebo antirevmatiky. G-CSF nesmí být podáván pacientům se známou alergií na účinnou nebo některou pomocnou látku, ani pacientům s těžkou vrozenou (kongenitální) neutropenií (Kostmannův syndrom). Bezpečnost léčby Samotný faktor stimulující kolonie granulocytů (G-CSF) může podporovat růst myeloidních buněk in vitro a podobné účinky lze pozorovat i u některých nemyeloidních buněk in vitro. Bezpečnost a účinnost podávání G-CSF pacientům s myelodysplastickým syndromem nebo chronickou myelogenní leukémií nebyla dosud stanovena. G-CSF není k léčbě těchto onemocnění indikován. Použití G-CSF nebylo studováno u pacientů, kterým byla podávána chemoterapie s cytostatiky s pozdním myelosupresivním účinkem (např. nitrosurea, mitomycin C), ani u pacientů, kterým byly podávány antimetabolity v myelosupresivních dávkách. Stejně tak nebylo studováno podání G-CSF konkomitantně s radioterapií a/nebo pegfilgrastimu konkomitantně s 5-fluorouracilem nebo jinými antimetabolity. U pacientů léčených inhibitory topoizomerázy II a G-CSF a u pacientek léčených doxorubicinem a cyklofosfamidem, a zároveň G-CSF, byl popsán nepatrně větší výskyt akutních myeloidních leukémií a myelodysplastických syndromů. Vysvětlením může být antiapoptotický účinek G-CSF, který zabrání apoptóze i chemoterapií poškozených krevních elementů. Další léčebné možnosti Podání kortikoidů k léčbě neutropenie se nedoporučuje, způsobují jen optický přesun granulocytů z oblasti marginální zóny cévní, zároveň mohou působit imunosupresivně, což spolu s leukopenií pacienta ohrožuje infekcí. Léčba litiem není vzhledem k potenciálnímu nepříznivému ovlivnění vývoje nádorového onemocnění doporučena.

15 Review Obrázek 1: Rozhodovací schéma k užití G-CSF v profylaxi FN Léčba febrilní neutropenie Při vstupním vyšetření je nutno cíleně pátrat po známkách možné infekce, které mohou být lokalizovány na různých místech (periodontu, v nosohltanu, v plicích, močových cestách, v místech po aspiraci kostní dřeně nebo po injekčních aplikacích, v okolí vstupu centrálního žilního katetru, epidurálního nebo subdurálního katetru). Odebraný biologický materiál je nutno vyšetřit na mikrobiologii i mykologii. Nezbytností je odběr hemokultur při vzestupu teplot, a to jak z periferní žíly, tak i z každého centrálního žilního katetru. Z dalších míst se odebírají vzorky jen v případě klinické symptomatologie (dysurie, průjem, rýma, bolest v krku, kožní defekty). Dalším standardním vyšetřením je skiagram hrudníku, který se provádí s cílem potvrdit nebo vyloučit zánětlivý plicní infiltrát. Vlastní léčbu lze podle závažnosti provádět ambulantně nebo za hospitalizace. Ke stratifikaci pacientů lze využít různých prediktivních metod podle Talcotta nebo vyhodnocením MASCC skóre (tabulka 5). Provádění ambulantní léčby FN je podmíněno splněním dalších doplňkových faktorů (dobrá spolupráce nemocného a rodiny, telefonický kontakt a možnost dopravy do nemocnice v krátkém čase). Výhody ambulantní léčby spočívají v nižším riziku nákazy multirezistentními nosokomiálními kmeny, v lepší kvalitě života nemocných a v nižší ceně léčby. Při léčbě epizody FN se volí zásadně z baktericidních antibiotik. Spektrum účinnosti musí postihnout základní gram-negativní patogeny (Pseudomonas spp., E. coli, Klebsiella spp.) a základní gram-pozitivní patogeny (Streptococcus spp., Staphy- lococcus spp.). Do současné doby neprokázala žádná rozsáhlejší studie přednost jednoho empirického antibakteriálního režimu před jiným. O volbě antibiotik rozhoduje aktuální mikrobiální situace na pracovišti, intenzita prováděné protinádorové léčby, očekávaná délka neutropenie a závažnost dalších přidružených onemocnění. Úvodní empirická léčba se provádí 3 4 dny s následným vyhodnocením účinku. Při přetrvávání nebo progresi teplot se léčba upravuje buď podle výsledku citlivosti nebo empiricky změnou antibiotik nebo přidáním antimykotik. K ukončení léčby antibiotiky přistupujeme tehdy, když je pacient bez teplot a má hodnotu absolutních neutrofilů > 0,5 /l. Při zahájení empirické léčby není indikace k nasazení antivirotik bez průkazu virové infekce. O virové infekci je třeba uvažovat při persistujících teplotách i po normalizaci počtu leukocytů. U dlouhotrvající neutropenie (5 7 dní) s teplotou nereagující na antibiotika, uvažujeme o myotické infekci. K antibiotické profylaxi jsou často používány fluorované chinolony, méně pak trimethoprim-sulfomethoxazol, popř. penicilinové antibiotikum. Metaanalýzy klinických studií prokazují, že chinolony signifikantně snižují riziko gram-negativních infekcí, nemění četnost gram-pozitivních infekcí, nesnižují infekční mortalitu a vedou k hraničně signifikantnímu snížení spotřeby antibiotik v léčbě FN. Doplní-li se chinolony o antibiotika s anti G+ aktivitou, sníží se signifikantně riziko gram-pozitivních infekcí. Profylaxe však nesnižuje infekční mortalitu, vede k selekci rezistentních kmenů, znehodnocuje antibiotikum pro jeho případné použití v empirické léčbě. Antibiotická profylaxe není plošně doporučována. Prvotním cílem antimykotické profylaxe je snížit riziko život ohrožujících komplikací při protinádorové léčbě. Druhotným cílem je snížení výskytu systémových mykóz. Nejčastěji používanými antimykotiky v profylaxi jsou systémově působící flukonazol, ketoko- Příznaky Žádné nebo mírné příznaky základní nemoci 5 Závažnější příznaky základní nemoci 3 Nepřítomnost hypotenze 5 Nepřítomnost CHOPN 4 Solidní nádor 4 Nepřítomnost předchozí mykotické infekce 4 Pacient ambulantní v době epizody FN 3 Nepřítomnost dehydratace 3 Věk < 60 let 2 Tabulka 5: Výpočet indexu MASCC (Mezinárodní společnost pro podpůrnou léčbu) CHOPN chronická obstrukční plicní nemoc, FN febrilní neutropenie 15

16 Review 16 nazol a itrakonazol. Metaanalýza studií s antimykotiky nebo placebem neprokazuje snížený výskyt úmrtnosti na mykózy při prevenci jakýmkoli preparátem. Volba antibiotik a antimykotik předpokládá úzkou spolupráci s antibiotickým střediskem a znalost aktuální mikrobiologické situace. Trombocytopenie Snížení počtu krevních destiček souvisí nejčastěji s útlakem kostní dřeně nádorem, s toxicitou chemoterapie nebo je autoimunní v rámci paraneoplastického syndromu. Nejčastějším projevem, pokud je trombocytopenie symptomatická, je slizniční krvácení (petechie, sufuze, ekchymóza). Vyšetření vyžaduje zjištění počtu krevních destiček, megakaryocytů v kostní dřeni a protilátek proti krevním destičkám v séru. Léčba hemostyptiky nebo kortikoidy nepostihuje příčinu diatézy. Účinnou léčbou s krátkodobým účinkem je substituce trombocytů koncentráty. K substituci trombocytárním koncentrátem přistupujeme tehdy, pokud je pokles trombocytů doprovázen krvácivými projevy, trvá několik dní bez známek zlepšení (hodnota trombocytů < 20 x 109/l) a/nebo limituje podání kurativní onkologické léčby. Od 90. let probíhají klinické studie s růstovými faktory pegylovaným rekombinantním lidským (rhu) růstovým faktorem pro megakaryocyty (PEG-rHuMGDF) a lidským trombopoetinem (rhu TPO), které vykazují u trombocytopenie u benigních onemocnění dobrý účinek, ale u maligních onemocnění se zatím příliš neosvědčily. Důvodem je nedostatek zásob megakaryocytů v kostní dřeni. Závěr Prevence a léčba hematologické toxicity je stěžejní kapitolou podpůrné terapie, neboť hematologická toxicita nejen zhoršuje kvalitu života pacienta, ale zároveň přímo narušuje průběh kurativní onkologické systémové léčby. Vede totiž k opožďování terapie a/nebo redukci její dávky, a tak snižuje celkovou léčebnou dávkovou intenzitu, a tím i výsledný terapeutický účinek. Využití všech dostupných možností podpůrné léčby hematologické toxicity v bezpečných mezích znamená zvýšení naděje pacienta na úplné uzdravení. 3. Trueman P. Prophylactic G-CSF in patients with early-stage breast cancer: a health economic review. Br J Cancer 2009; 101:S15 S17. doi: /sj.bjc Trivedi M, Martinez S, Corringham S, Medley K, Ball ED. Review and revision of clinical practice of using G-CSF after autologous and allogeneic hematopoietic stem cell transplantation at UCSD. J Oncol Pharm Pract 2009; Dec Beel K, Vandenberghe P. G-CSF receptor (CSF3R) mutations in X-linked neutropenia evolving to acute myeloid leukemia or myelodysplasia. Haematol 2009;94: Rosenbeck LL, Srivastava S, Kiel P. Peripheral Blood Stem Cell Mobilization Tactics. Ann Pharmacother 2009;44: Schechter AN. Hemoglobin research and the origins of molecular medicine. Blood 2008;112: Kaushansky K. Lineage-Specific Hematopoietic Growth Factors. N Engl J Med 2006;354: Bunn HF. End Run around Epo. N Engl J Med 2009;361: Longmore GD. Do Cancer Cells Express Functional Erythropoietin Receptors? N Engl J Med 2007;356:2447. Doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc., Onkologická klinika, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha Literatura 1. Rizzo JD, Somerfield MR, Hagerty KL, et al. Use of epoetin and darbepoetin in patients with cancer: 2007 American Society of Hematology/American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. Blood 2008;111: Herbst C, Naumann F, Kruse E-B, et al. Prophylactic antibiotics or G-CSF for the prevention of infections and improvement of survival in cancer patients undergoing chemotherapy, Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No: CD DOI: / CD pub2

17 Účinná perorální léčba refrakterních pokročilých stadií kožní formy lymfomu z T buněk. 1 Pacient trpěl v předchozích 5 letech navzdory chemoterapii a léčbě interferonem papuloskvamózními kožními lézemi Tumor lokalizovaný na lokti počáteční stav (A), po 1 měsící léčby Targretinem (B) a o 13 týdnů později (C) 1 Zkrácená preskripční informace TARGRETIN měkké tobolky obsahující 75 mg bexarotenu. Indikace: Léčba kožních projevů u pacientů s pokročilým stadiem kožního T-buněčného lymfomu (CTCL), rezistentního vůči nejméně jedné celkové léčbě. Dávkování a způsob podání: Lečbu bexarotenem může začít a udržovat výhradně lékař se zkušenostmi s léčbou pacientů s CTCL. Doporučená počáteční dávka je 300 mg/m 2 /den. Targretin tobolky se podávají jako jedna denní dávka s jídlem. Pokyny k úpravě dávky: dávku 300 mg/m 2 /den lze upravit na 200 mg/m 2 /den a pak na 100 mg/m 2 /den, nebo lze léčbu dočasně přerušit, vyžaduje-li to toxicita. Když jsou toxické příznaky zvládnuty, lze dávky opět opatrně zvýšit. Dávky vyšší než 650 mg/m 2 /den nebyly u pacientů s CTCL vyhodnocovány. Léčba má pokračovat, dokud pacientovi přináší prospěch. Bližší informace viz úplné znění SPC. Použití u dětí a dospívajících: klinická bezpečnost a účinnost u pediatrických pacientů (mladších 18 let) dosud nebyla stanovena. Renální insuficience: Pacienty s ledvinovou nedostatečností, léčené bexarotenem, je nutné pečlivě sledovat. Kontraindikace: Známá hypersenzitivita na bexaroten nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku. Těhotenství a kojení. Ženy ve fertilním věku nepoužívající účinný antikoncepční prostředek. Pankreatitida v anamnéze. Nekontrolovaná hypercholesterolémie. Nekontrolovaná hypertriacylglyce rolémie. Hypervitaminóza A. Nekontrolovaná onemocnění štítné žlázy. Jaterní insuficience. Probíhající celková infekce. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Tobolky Targretin je nutno používat s opatrností u pacientů se známou hypersenzitivitou na retinoidy. Pacienti užívající bexaroten nesmí darovat krev k transfúzi. Pacienti s CTCL, u nichž se objevují rizikové faktory pankreatitidy, nesmí být léčeni bexarotenem vyjma případů, kdy je potenciální přínos vyšší než riziko. Při podávání bexarotenu je třeba věnovat pozornost pacientům užívajícím inzulín, látky zvyšující sekreci inzulínu nebo látky zvyšující citlivost na inzulín. Všechny poruchy zraku musí být vyšetřeny. Omezit příjem vitaminu A. Minimalizovat expozici slunečnímu záření. Interakce: Na základě oxidativního metabolismu bexarotenu cytochromem P-450 3A4 (CYP3A4) lze teoreticky usuzovat, že jeho společné podávání s ostatními substráty CYP3A4, jako jsou ketokonazol, itrakonazol, inhibitory proteáz, klaritromycin a erytromycin, může vést ke zvýšení koncentrací bexarotenu v plazmě. Kromě toho může společné podávání s induktory CYP3A4, např. rifampicinem, fenytoinem, dexametazonem nebo fenobarbitalem, teoreticky způsobit snížení koncentrací bexarotenu v plazmě. Současné podávání gemfibrozilu s bexarotenem se nedoporučuje. Bexaroten může indukovat CYP3A4. Proto může opakované podávání bexarotenu vyústit v autoindukci jeho vlastního metabolismu a zvláště u dávek vyšších než 300 mg/m 2 /den může zvýšit rychlost metabolismu dalších látek metabolizovaných cytochromem P-450 3A4, např. tamoxifenu, a snížit jejich koncentrace v plazmě. Bexaroten tak může například snižovat účinnost perorálních antikoncepčních prostředků. Léčbou bexarotenem mohou být zvýrazněny Grapefruitová šťáva může teoreticky vést ke zvýšení plazmatických koncentrací bexarotenu. Těhotenství a kojení: Použití bexarotenu během těhotenství je kontraindikováno. Ženy ve fertilním věku musí při užívání bexarotenu používat adekvátní antikoncepční přípravky. Nejpozději jeden týden před zahájením léčby musí být proveden citlivý těhotenský test s negativním výsledkem. Účinná antikoncepce musí být používána od zjištění negativního výsledku těhotenského testu v průběhu celé doby podávání Targretinu a po dobu nejméně jednoho měsíce po jeho vysazení. Pacienti mužského pohlaví, jejichž sexuální partnerky jsou v produktivním věku, musí používat při pohlavním styku kondom v celém průběhu léčby bexarotenem a nejméně jeden měsíc poté. Kojící matky nesmějí bexaroten užívat. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Pacienti pociťující během léčby závratě a obtíže s viděním nesmějí řídit vozidla ani obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky: U pacientů s CTCL, léčených Targ retinem, byly nejčastějšími nežádoucími účinky léku hyperlipidémie ((primárně zvýšená hladina triacylglycerolů), hypotyreóza, hypercholesterolémie, bolesti hlavy, leukopenie, pruritus, slabost, vyrážka, exfoliativní dermatitida a bolest. Poruchy krve a lymfatického systému: Lleukopenie, reakce podobné lymfomu, lymfadenopatie, hypochromní anémie, krevní dyskrazie, purpura, poruchy srážlivosti, prodloužená doba srážlivosti, anémie, trombocytopenie, trombocytémie, eosinofilie, leukocytóza, lymfocytóza. Endokrinní poruchy: Hypotyreóza. poruchy štítné žlázy, hypertyreóza. Poruchy metabolismu a výživy: Hyperlipidémie, hypercholesterolémie, přírůstek na hmotnosti, zvýšená hodnota AST, zvýšená hodnota ALT, zvýšená laktátdehydrogenáza, zvýšený kreatinin, hypoproteinémie, dna, bilirubinémie, zvýšený dusík močoviny v krvi, snížené lipoproteiny HDL. Poruchy nervového systému: Závratě, hypestezie, nespavost, ataxie, neuropatie, závrať, hyperestézie, deprese, podrážděnost. Oční poruchy: Suché oči, oční problémy, speficikovaná katarakta, amblyopie, poruchy zorného pole, léze rohovky, abnormální vidění, blefaritida, konjunktivitida. Ušní poruchy: Hluchota, ušní poruchy. Srdeční poruchy: Tachykardie. Cévní poruchy: Periferní edém, hemoragie, hypertenze, edém, vasodilatace, křečové žíly. Gastrointestinální poruchy: Nevolnost, průjem, zvracení, anorexie, abnormální výsledky jaterních testů, cheilitis, sucho v ústech, zácpa, plynatost, pankreatitida, selhání jater, poruchy gastrointestinálního systému. Poruchy kůže a podkoží: Exfoliativní dermatitida, svědění, vyrážka, kožní ulcerace, alopecie, hypertrofie kůže, uzlíky v kůži, akné, pocení, suchá pokožka, kožní poruchy, mokvání, herpes simplex, pustulózní vyrážka, změny barvy kůže, poruchy vlasů, poruchy nehtů. Poruchy pohybového systému a pojivové tkáně: Bolesti kostí, kloubů, svalů, myastenie. Poruchy ledvin a močových cest: Albuminurie, abnormální funkce ledvin. Předávkování: Během klinických studií byly podávány dávky do 1000 mg/m 2 /den bez známek akutní toxicity. Držitel rozhodnutí o registraci: Eisai Ltd., European Knowledge Centre, Mosquito Way, Hatfield, Hertfordshire, AL10 9SN, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/01/178/001. Datum první registrace/prodloužení registrace: / Datum revize textu: Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před podáním přípravku prostudujte pečlivě úplné znění preskripční informace. CZ 004/ Duvic M, Hymes K, Heald P et al. Clin Oncol 2001; 19(9): Cephalon Sp. z o.o. - organizační složka Bredovský dvůr, Olivova 4, Praha 1 tel.: , fax:

18 Review Karcinom prostaty - aktuální stav Adenokarcinom prostaty (CaP) je v Evropě nejčastějším nedermatologickým, solidním zhoubným novotvarem u mužů a druhou nejčastější příčinou úmrtí mužů na nádor, starších 50 let. 18 Podle údajů WHO žilo na celém světě v roce milionů mužů s CaP, u 10 milionů byl diagnostikován a 6,2 milionů na něj zemřelo. V roce 1998 tímto nádorem onemocnělo v Evropské unii mužů a zemřelo. Pro narůstající incidenci a významnou mortalitu zdravotní, společenský i ekonomický význam tohoto malignomu neustále roste. Nárůst incidence CaP se na krátkou dobu na konci 90. let ustálil, pak ale se začala opět zvyšovat, což trvá dodnes. Vzestup mortality se ve vyspělejších zemích světa podařilo pouze zpomalit. Výjimkou jsou USA, kde má mortalita mírně sestupný trend. V ČR je v posledních letech diagnostikováno každoročně asi nových CaP a kolem mužů na něj umírá. Na tomto trendu se celosvětově podílí vedle popularity PSA vyšetření i stárnoucí populace. Převážnou většinu nemocných s CaP tvoří muži nad 50 let, počet postižených se s věkem zvyšuje a průměrný věk se nyní pohybuje mezi lety. Část z nich je v produktivním věku a vede aktivní život. Hlavní příčiny léčebné odolnosti CaP jsou: neznalost etiologie, histopatologická i klinická heterogenita a neexistující univerzální systémová léčba. Stále platí, že CaP je vyléčitelný jen tehdy, je-li ohraničen na prostatu. Pokud předstojnou žlázu opustí, stává se jen léčitelným a to pouze dočasně (paliativně). Skutečností také zůstává, že více mužů umírá s CaP a ne na něj. Tento fakt i nepoměr mezi incidencí a mortalitou svědčí pro to, že existuje velké procento okultních anebo klinicky manifestních CaP s indolentní povahou. Je tedy logické, že ne každý CaP vyžaduje aktivní léčbu. Týká se to také těch nádorů, které byly diagnostikovány u starých anebo jiným způsobem vážně nemocných mužů. Jen menší část CaP má povahu hereditárního onemocnění a pozitivní rodinná anamnéza spolu s vyšším věkem a negroidní rasou jsou hlavními rizikovými faktory tohoto nevyzpytatelného nádoru. Etiologie CaP není známa, spekuluje se o faktorech zevního prostředí (např. nedostatek slunečního záření) i nutričních vlivech (obezita, západní způsob stravování), které ke vzniku CaP napomáhají. Stravovací zvyky zřejmě souvisejí s nápadnými geografickými rozdíly, když v zemích Středního a Dálného Východu je toto onemocnění vzácné a naopak časté v západních zemích s vysokým životním standardem. Tento předpoklad podporuje i to, že migrací obyvatelstva se tyto rozdíly stírají. Histologická heterogenita znamená, že pod stejným označením CaP jsou bez ohledu na svůj maligní (růstový) potenciál zahrnuty všechny nádory vycházející ze žlázového epitelu prostaty. Na jedné straně tedy existují CaP, které rostou velmi pomalu, celoživotně unikají rozpoznání a jsou náhodným zjištěním (z bioptického materiálu odebraného z jiných důvodů nebo na pitevním stole). Na opačném pólu stojí vysoce agresivní CaP, představující skutečné ohrožení života, postihující zejména mladší muže. Mezi těmito protipóly stojí biologicky pestrá škála tumorů, biologicky různé povahy a odlišné prognózy. Z klinických zkušeností je známo, že chování (agresivita) CaP se může změnit. Tato skutečnost může být relativní, přihlédneme-li k možnosti diagnostické nepřesnosti, která může vést k mylnému závěru. Důvody ke změně chování tumoru nejsou známy a rovněž přesný moment maligního zvratu je obtížně odhalitelný. I přes velký diagnostický pokrok posledních let, nelze chování jednotlivých CaP zcela přesně určit, lze ho pouze předpovídat. K prognóze se využívají dostupné klinické i histologické charakteristiky získané z velkých databází, které jsou statisticky zpracovávány. Výsledkem těchto snah je řada tabulek i grafů, které napomáhají zejména při léčebných rozvahách. Statistické hodnocení má své limity, které se projevují v menší přesnosti odhadů a existenci překvapivých zvratu. Diagnóza CaP se i nadále opírá o vyšetření per rectum, PSA a transrektální ultrasonografii (TRUS).

19 Review Proti očekávání není echogenicita CaP pro tento nádor typická, neboť vedle převažujících hypoechogenních CaP, existují i isoechogenní a hyperechogenní. TRUS má hlavní význam při transrektální biopsii prostaty (BP), která se provádí systematicky z předem určených oblastí prostaty (proto se jí říká systematická). Dnes se odebírá 10 a více vzorků bioptickou pistolí, cílenou do prostaty pomocí TRUS sondy. Nevýhodou PSA je, že je prostata-specifický a ne CaP-specifický a dále jeho nízká specificita. Nedostatečná specificita PSA vede k velkému procentu nesprávně pozitivních výsledků a následně negativních BP. V nedávné době skončila studie Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT), která zkoumala možnost prevence CaP podáváním finasteridu. Je to inhibitor 5-alfa reduktázy, který konvertuje v prostatické buňce testosteron na dihydrotestosteron. V protokolu PCPT bylo provedení biopsie i u zdravých nemocných v kontrolním placebo rameni. PCPT ukázala, že neexistuje hodnota PSA, která by vylučovala přítomnost CaP. Tento závěr vysvětluje, proč nelze stanovit exaktní prahovou hodnotu PSA (nadir). V současné době je v klinice pracovně považováno za nadir PSA 2,5 3,0 ng/ml. Snižováním hodnoty PSA roste počet negativních BP. Z důvodů výše uvedených je nutné vycházet z několika hodnot PSA zjištěných v časovém intervalu a ze zhodnocení dynamiky PSA. Ve snaze odstranit nedostatky PSA a zpřesnit diagnostiku i monitorování CaP, byly uvedeny do kliniky další nádorové markery. Nejširší uplatnění zatím získal ProgensaTM PCA3 močový test (senzitivita 67 %, specificita 83 %), který se vyšetřuje z moče, vymočené po předchozí masáži prostaty. Jeho zatím největším nedostatkem je vyšší cena. Rozsáhlá informační kampaň, která následovala na přelomu 80. a 90. let po zavedení testování PSA do široké klinické praxe (PSA éra), vedla k prudkému vzestupu vyšetření PSA, nárůstu incidence CaP a následně k zásadním změnám jeho klinické prezentace. Před érou PSA mělo metastázy v době diagnózy kolem 80 % mužů, dnes je více než 95 % CaP lokalizovaných (ohraničených na prostatu). Zároveň došlo k poklesu vstupního PSA (< 4 ng/ml), snížil se průměrný věk na 65 let a i průměrné Gleasonovo skóre (GS) pokleslo na 6. Naprostá většina aktuálně diagnostikovaných CaP je incidentální povahy (T1c), neboť jsou diagnostikovány cestou BP, indikované na základě zvýšeného PSA. Změnou klinického obrazu CaP je aktuálně většina nádorů vyléčitelná lokální léčbou. Radikální prostatektomie (RaPE) anebo aktinoterapie (AT) mají i nadále v léčbě lokalizovaného CaP rozhodující postavení. Platí to i přes překvapivé zjištění, kdy při 10letém zhodnocení výsledků těchto metod mělo až 40 % léčených recidivu. Vysvětlením může být nepřesná diagnostika (pokročilý, nikoli lokalizovaný Ca) a přítomnost klinicky neprokazatelných mikromestáz. Toto zjištění vedlo ke změně klinické klasifikace, kdy se hodnotí nejen rozsah nádorového postižení (TNM), ale i riziko progrese či recidivy po lokální léčbě. Lokalizované CaP jsou nyní členěny podle klinického stadia, vstupního PSA a bioptického GS na: nízko rizikové, středně rizikové a vysoce rizikové (tabulka 1). Vysoce rizikový CaP vyžaduje podle posledních studií evidence besed medicíně (EBM) multimodální léčbu (lokální léčba + androgenní deprivace, popř. kombinace RaPE + AT). Indikace chemoterapie taxany, jako součást multimodální léčby, je předmětem probíhajících studií EBM, není standardní léčbou. Vyšetření sérového PSA se stále častěji využívá ke screeningu CaP. Screening PSA (většinou oportunní) má i stinné stránky, neboť vede i k diagnóze okultních CaP, které by bez screeningu unikly pozornosti. Přináší i nebezpečí přehnané diagnostiky (overdiagnosis) a přehnaného léčení (overtreatment). To vede vedle zbytečných ekonomických nákladů a zatížení psychiky nemocného i jeho nejbližších dokonce k jeho poškození, pokud je aktivně léčen. Každá aktivní léčba, která většinou diagnózu CaP následuje, má nežádoucí účinky snižující kvalitu života. Jsou to především erektilní dysfunkce, inkontinence moče, zvýšená dráždivost močového měchýře a postižení GIT. Výsledky recentních studií podporují názor, že PSA detekce CaP vede ve většině případů k předčasnému (předklinickému) odhalení (tzv. leading time), které nemá skutečný vliv na uzdravení anebo délku přežití. Je v podstatě urychlením diagnózy bez vlivu na přirozený průběh CaP. V loňském roce byly zveřejněny první závěry mezinárodních studií EORTC a PLCO, zaměřené na vliv screeningu PSA na mortalitu CaP. Jejich výsledky jsou překvapivě protichůdné (studie EORTC zaznamenala 25% pokles mortality, PLCO neprokázala žádný účinek); definitivní stanovisko tak bude potřebovat podrobnější zpracování a zhodnocení s větším časovým odstupem. Pokud CaP opustil prostatu, buď vlivem pozdní diagnózy anebo nesprávné léčby, jeho prognóza se stává nepříznivou. Z klinického pohledu potom hovoříme o lokálně pokročilém CaP, když se rozšířil do okolí a metastatickém CaP, pokud se rozšířil po těle a je již systémovým onemocněním. 19

20 Review 20 Při léčebné rozvaze, ve které by měl mít rozhodující slovo především maximálně informovaný pacient, případně ten, kdo se o něj bude starat, je nutné bedlivě zvážit všechna negativa i pozitiva. Nezapomínat, že každá léčba je spojena s nežádoucími účinky, které v různé míře snižují kvalitu života pacienta. Cílem léčby musí být nemocného uzdravit (vyléčit) anebo léčit (mírnit) projevy jeho onemocnění. Je třeba zdůraznit, že nejde jen o prodloužení života za každou cenu, ale u nezvratných stavů především o důstojné dožití a ne o doživoření. Klinické charakteristiky CaP, odhalených na základě testu PSA a následné BP, umožňují uvažovat o indolentním charakteru nádoru a možnosti tzv. konzervativní léčby. Za indolentní CaP lze podle Epsteina prohlásit takový, který zapadá do následujícího rámce: objem do 0,5 cm 3, PSAD < 0,15, GS do 6, méně než tři ze šesti vzorků pozitivní na Ca, méně než 50 % nádoru v pozitivním vzorku. Konzervativní léčba CaP má dvě formy: pozorné vyčkávání (Watchful Waiting) a aktivní sledování (Active Surveillance). Pozorným sledováním nemocného, se rozumí pouhé dispenzarizování nemocného spojené s léčením pouze nádorem vyvolaných obtíží. Není to tedy protinádorová léčba a proto má opodstatnění jen u nemocných s krátkou předpokládanou dobou dožití (life expectance). Jsou to zejména nemocní s těžkými konkomitujícími chorobami a muži ve vysokém věku. Aktivní sledování je strategie, která vychází z možnosti odložení aktivní léčby. Předpokládá se, že existuje tzv. terapeutické okno, během kterého nádor dlouhou dobu roste pomalu, aniž by opustil prostatu. Jakmile se na základě nálezu per rectum, nárůstu PSA anebo změny TRUS objeví náznak progrese, je indikována rebiopsie a okamžité zahájení aktivní léčby (RaPE nebo AT). Existují studie, která neprokázaly rozdíl mezi okamžitou a odloženou léčbou ve vlivu na dobu do progrese a přežívání. Předpokladem AS je pravidelné sledování maximálně informovaného nemocného, jeho compliance a souhlas. Základní léčebná strategie CaP se příliš nezměnila. Výchozí strategií u časných stadií CaP (lokalizovaný, lokálně pokročilý a regionálně pokročilý postižení obturátorových uzlin) je lokální (kurativní) léčba, kde hrají prim RaPE a AT. RaPE a AT jsou podle čerstvých studií EBM terapeuticky rovnocenné. U obou došlo k významnému technickému zlepšení, které má za následek pokles nežádoucích účinků a větší léčebný účinek. Stále širší uplatnění získává i permanentní brachyterapie. Je indikována u nízko rizikového lokalizovaného CaP, zejména u mladších mužů. Kryoterapie a HI-FU (High Intensity Focused Therapy) jsou stále spíše experimentálními metodami. Výchozí léčbou u metastatického CaP zůstává androgenní deprivace (AD), na kterou reaguje asi 90 % nádorů. Má dvě formy, farmakologickou či chirurgickou kastraci anebo antiandrogenní léčbu. Jejich kombinace se nazývá maximální androgenní blokáda. Její nadřazenost nad pouhou kastrací anebo aplikací antiandrogenů nebyla dosud prokázána žádnou studií EBM. Androgenní deprivace má jen dočasný účinek. Ve snaze tento stav oddálit vznikla koncepce tzv. intermitentní androgenní blokády (IAB), která spočívá ve vysazení léčby, jakmile poklesne koncentrace PSA < 4 ng/ml a její nové nasazení při vzestupu PSA > ng/ ml u hormon naivního CaP a ng/ml u metastatického CaP. IAB není součástí doporučených postupů androgenní deprivace. Většinou po měsících AD se začne opět zvyšovat hladina PSA. V této situaci je nutné vyzkoušet některou z hormonálních manipulací (účinek vysazení antiandrogenu, dále maximální androgenní blokádu a záměnu antiandrogenů). Použití estrogenů naráží na jejich kardiotoxicitu, což je závažné zejména u starších nemocných. V situaci, kdy po vyčerpání všech těchto možností PSA vzrůstá, se stává CaP tzv. kastračně- -rezistentním. Do nedávné doby se již v tomto stadiu hovořilo o hormon-rezistentním CaP. Bylo potvrzeno, že i když při kastračních hodnotách testosteronu narůstá PSA, lze v nádorových buňkách prokázat androgen-receptorové dráhy, vysokou koncentraci intratumorálních androgenů a nadměrnou produkci enzymů, které hrají klíčovou roli při syntéze androgenů. U kastračně-rezistentního CaP je indikována tzv. druhá řada hormonální léčby. Jejím cílem je potlačit extragonadální (nadledvinkové) androgeny. Velká toxicita preparátů, které potlačují produkci adrenálních androgenů (glutetimid a ketokonazol) brzdila širší použití této léčby. Nyní je k dispozici abitarone acetát, který blokuje mikrosomální enzym CYP17. Tato blokáda vede k zastavení biosyntézy androgenů i estrogenů. Významné je to, že abitaronem není ovlivněna syntéza kortikosteronu. U kastračně-rezistentního CaP se, zatím převážně v experimentu, zkouší nové formy cílené terapie. O abirateronu, který je již v klinických zkouškách, byla již zmínka. Do této skupiny preparátů ovlivňujících androgenní receptory patří i MDV3100 (antagonista androgenních receptorů). Mezi látky působící proti angiogenezi patří: becizumab (monoklonální protilátka proti VEGF-A), aflibercept (potentní inhibitor VEGF, VEGF-B, VEGFR-1 a VEGFR-2

Urychlení úpravy krvetvorby poškozené cytostatickou terapií (5-fluorouracil a cisplatina) p.o. aplikací IMUNORu

Urychlení úpravy krvetvorby poškozené cytostatickou terapií (5-fluorouracil a cisplatina) p.o. aplikací IMUNORu Urychlení úpravy krvetvorby poškozené cytostatickou terapií (5-fluorouracil a cisplatina) p.o. aplikací IMUNORu Úvod Myelosuprese (poškození krvetvorby) patří mezi nejčastější vedlejší účinky chemoterapie.

Více

Pomocné látky s uznaným účinkem: sorbitol E420, octan sodný (viz bod 4.4).

Pomocné látky s uznaným účinkem: sorbitol E420, octan sodný (viz bod 4.4). SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Neulasta 6 mg injekční roztok. 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna předplněná injekční stříkačka obsahuje 6 mg pegfilgrastimum* v 0,6 ml injekčního

Více

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Aranesp 10 mikrogramů injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. Aranesp 15 mikrogramů injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. Aranesp

Více

Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti

Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti prim. MUDr. Jan Mečl Urologické oddělení Krajská nemocnice Liberec Co je to prostata?

Více

Odběr krvetvorných buněk z periferní krve: příprava, průběh a komplikace

Odběr krvetvorných buněk z periferní krve: příprava, průběh a komplikace Odběr krvetvorných buněk z periferní krve: příprava, průběh a komplikace Helena Švábová, Andrea Žmijáková Interní hematologická a onkologická klinika FN Brno Separační středisko je součástí Interní hematologické

Více

Národní onkologické centrum V. A. Fanardžyana

Národní onkologické centrum V. A. Fanardžyana Národní onkologické centrum V. A. Fanardžyana Klinické studie provedené v Národním onkologickém centru, s nádorovým onemocněním mléčné žlázy, konečníku, střeva, plic a děložního čípku. STANDARDNÍ CHEMOTERAPIE,

Více

ESA - erytropoézu stimulující agens a jejich použití v klinické praxi

ESA - erytropoézu stimulující agens a jejich použití v klinické praxi ESA - erytropoézu stimulující agens a jejich použití v klinické praxi T. Kotulák Klinika anestezie a resuscitace, IKEM, Praha a 1. LF UK a VFN, Praha etiologie ICU anémie anémie kritických stavů je častý

Více

Fludeoxythymidine ( 18 F) 1 8 GBq k datu a hodině kalibrace voda na injekci, chlorid sodný 9 mg/ml

Fludeoxythymidine ( 18 F) 1 8 GBq k datu a hodině kalibrace voda na injekci, chlorid sodný 9 mg/ml Příbalová informace Informace pro použití, čtěte pozorně! Název přípravku 3 -[ 18 F]FLT, INJ Kvalitativní i kvantitativní složení 1 lahvička obsahuje: Léčivá látka: Pomocné látky: Léková forma Injekční

Více

Souhrn údajů o přípravku

Souhrn údajů o přípravku Souhrn údajů o přípravku 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Luivac 2. KVALITATIVNÍ I KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Léčivá látka: 1 tableta obsahuje 3 mg Lysatum bacteriale mixtum ex min. 1x10 9 bakterií z každého následujícího

Více

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp. zn. sukls25846/2010 a sukls25848/2010 a příloha ke sp. zn. sukls156917/2010 a sukls157010/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1 NÁZEV PŘÍPRAVKU Pentasa Sachet

Více

Jeden ml injekčního nebo infuzního roztoku obsahuje 60 miliónů mezinárodních jednotek [MIU] (600 g) filgrastimum.

Jeden ml injekčního nebo infuzního roztoku obsahuje 60 miliónů mezinárodních jednotek [MIU] (600 g) filgrastimum. 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Biograstim 48 MIU/0,8 ml injekční nebo infúzní roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jeden ml injekčního nebo infuzního roztoku obsahuje 60 miliónů mezinárodních jednotek [MIU]

Více

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls118033/2010

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls118033/2010 Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls118033/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Cardioxane prášek pro přípravu infuzního roztoku. 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. Předplněné injekční stříkačky o objemu 0,5 ml obsahují 20 000 IU (168,0 mikrogramů) epoetinu alfa

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. Předplněné injekční stříkačky o objemu 0,5 ml obsahují 20 000 IU (168,0 mikrogramů) epoetinu alfa SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU EPREX 40 000 IU/ml, injekční roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Epoetinum alfa *..40 000 IU (336,0 mikrogramů v 1 ml) * produkovaný v ovariálních

Více

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls137130/2011

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls137130/2011 Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls137130/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU TAXEGIS 20 mg koncentrát a rozpouštědlo pro přípravu infuzního roztoku TAXEGIS 80 mg koncentrát

Více

Kapitola III. Poruchy mechanizmů imunity. buňka imunitního systému a infekce

Kapitola III. Poruchy mechanizmů imunity. buňka imunitního systému a infekce Kapitola III Poruchy mechanizmů imunity buňka imunitního systému a infekce Imunitní systém Zásadně nutný pro přežití Nezastupitelná úloha v obraně proti infekcím Poruchy imunitního systému při rozvoji

Více

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Docetaxel Accord 20 mg/1 ml koncentrát pro přípravu infúzního roztoku 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jeden ml koncentrátu obsahuje 20 mg

Více

Bezpečnost a účinnost přípravku Neoclarityn 5 mg potahované tablety u dětí mladších 12 let nebyla dosud stanovena. Nejsou dostupné žádné údaje.

Bezpečnost a účinnost přípravku Neoclarityn 5 mg potahované tablety u dětí mladších 12 let nebyla dosud stanovena. Nejsou dostupné žádné údaje. 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Neoclarityn 5 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta obsahuje desloratadinum 5 mg. Pomocná látka se známým účinkem: Tento přípravek obsahuje laktózu.

Více

Nežádoucí příhody v klinické studii CMG 2002

Nežádoucí příhody v klinické studii CMG 2002 Nežádoucí příhody v klinické studii 2002 Období 4/2002 3/2006 Kamila Havlíková Klinická studie 2002 Požadavky na hlášení v průběhu klinického hodnocení Povinnosti zkoušejícího: neprodleně (do 15 dnů) hlásit

Více

Terapie hairy-cell leukémie

Terapie hairy-cell leukémie Terapie hairy-cell leukémie David Belada, II.interní klinika, OKH FN a LF v Hradci Králové Lymfomové fórum 2010 Grand Hotel Bellevue, Vysoké Tatry 12.-14.3.2010 Úvod Poprvé popsána v roce 1958 (Bouroncle

Více

Nové léčebné možnosti v léčbě mnohočetného myelomu GROUP. Roman Hájek 3.9.2005. Lednice

Nové léčebné možnosti v léčbě mnohočetného myelomu GROUP. Roman Hájek 3.9.2005. Lednice Nové léčebné možnosti v léčbě mnohočetného myelomu CZECH CMG M Y E L O M A GROUP ČESKÁ MYELOMOVÁ SKUPINA ČESKÁ MYELOMOVÁ SKUPINA CZECH CMG M Y E L O M A NADAČNÍ FOND GROUP Roman Hájek 3.9.2005 Lednice

Více

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Tevagrastim 30 MIU/0,5 ml injekční nebo infúzní roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jeden ml injekčního nebo infuzního roztoku obsahuje

Více

Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce

Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce 1) Riziko srdečně cévního onemocnění Hlavní příčinou úmrtí v Evropě jsou kardiovaskulární (srdečně-cévní) onemocnění. Mezi tato onemocnění

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV VETERINÁRNÍHO LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Borgal 200/40 mg/ml injekční roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1 ml obsahuje: Léčivé látky: Sulfadoxinum 200 mg Trimethoprimum

Více

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls13958/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls13958/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Zofran Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls13958/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Ondansetronum, 16 mg v jednom čípku. 3. LÉKOVÁ

Více

Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp.zn. sukls62363/2011 a sukls62355/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp.zn. sukls62363/2011 a sukls62355/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp.zn. sukls62363/2011 a sukls62355/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Procto-Glyvenol 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Čípky:Tribenosidum

Více

Přehled změn vybraných kapitol

Přehled změn vybraných kapitol Přehled změn vybraných kapitol (aneb najdi 10 rozdílů.) změny guidelines 2012 Nové léčebné odpovědi Bendamustin Profylaxe infekčních komplikací Profylaxe TEN Léčba pacientů s renální insuficiencí Léčba

Více

Nová diagnóza = Studiová indikace. První relaps = Studiová indikace

Nová diagnóza = Studiová indikace. První relaps = Studiová indikace Velcade dostupné léčebné protokoly Nová diagnóza = Studiová indikace První relaps = Studiová indikace C M G Velcade dostupné léčebné protokoly Nová diagnóza = Studiová indikace První relaps = Studiová

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Desloratadin +pharma 5 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta obsahuje desloratadinum v množství 5 mg. Úplný seznam pomocných

Více

Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů. David Belada FN a LF UK v Hradci Králové

Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů. David Belada FN a LF UK v Hradci Králové Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů David Belada FN a LF UK v Hradci Králové Co je to toxicita léčby? Toxicita léčby lymfomů Jaký je rozdíl mezi časnou a pozdní toxicitou? Dá se toxicita předvídat? Existuje

Více

Dospělí: Jeden čípek ráno, večer a po každém vyprázdnění střev. Zavést do rekta zaobleným koncem.

Dospělí: Jeden čípek ráno, večer a po každém vyprázdnění střev. Zavést do rekta zaobleným koncem. sp.zn. sukls186765/2014 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU PREPARATION H čípky 23 mg / 69 mg 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Léčivé látky: Faecis extractum fluidum 1,00 % hmot., t.j. 23

Více

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák Cévní mozková příhoda Petr Včelák 12. 2. 2015 Obsah 1 Cévní mozková příhoda... 1 1.1 Příčiny mrtvice... 1 1.2 Projevy CMP... 1 1.3 Případy mrtvice... 1 1.3.1 Česko... 1 1.4 Diagnóza a léčba... 2 1.5 Test

Více

LÉČBA RELAPSU MNOHOČETNÉHO MYELOMU. MUDr. Miroslava Schützová. 5. vzdělávací seminář pro nemocné s mnohočetným myelomem, jejich rodinu a přátele

LÉČBA RELAPSU MNOHOČETNÉHO MYELOMU. MUDr. Miroslava Schützová. 5. vzdělávací seminář pro nemocné s mnohočetným myelomem, jejich rodinu a přátele LÉČBA RELAPSU MNOHOČETNÉHO MYELOMU MUDr. Miroslava Schützová 5. vzdělávací seminář pro nemocné s mnohočetným myelomem, jejich rodinu a přátele 20. - 21. listopadu 2009 Karlova Studánka ČESKÁ MYELOMOVÁ

Více

PŘÍLOHA I NÁZEV, LÉKOVÁ FORMA, OBSAH LÉČIVÝCH LÁTEK, ŽIVOČIŠNÉ DRUHY, ZPŮSOB PODÁNÍ A DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI 1/7

PŘÍLOHA I NÁZEV, LÉKOVÁ FORMA, OBSAH LÉČIVÝCH LÁTEK, ŽIVOČIŠNÉ DRUHY, ZPŮSOB PODÁNÍ A DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI 1/7 PŘÍLOHA I NÁZEV, LÉKOVÁ FORMA, OBSAH LÉČIVÝCH LÁTEK, ŽIVOČIŠNÉ DRUHY, ZPŮSOB PODÁNÍ A DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI 1/7 Členský stát Žadatel nebo držitel rozhodnutí o registraci Vymyšlený název přípravku

Více

Akutní leukémie a myelodysplastický syndrom. Hemato-onkologická klinika FN a LF UP Olomouc

Akutní leukémie a myelodysplastický syndrom. Hemato-onkologická klinika FN a LF UP Olomouc Akutní leukémie a myelodysplastický syndrom Hemato-onkologická klinika FN a LF UP Olomouc Akutní leukémie (AL) Představují heterogenní skupinu chorob charakterizovaných kumulací klonu nevyzrálých, nádorově

Více

Bevacizumab u starších pacientů s kolorektálním karcinomem

Bevacizumab u starších pacientů s kolorektálním karcinomem Bevacizumab u starších pacientů s kolorektálním karcinomem MUDr. Tomáš Büchler, PhD. Onkologické oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice a Onkologická klinika 1. lékařské fakulty UK a VFN, Praha XIV. Staškovy

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 3 k rozhodnutí o registraci sp.zn. sukls187009/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU ARTAXIN 625 mg, tvrdé tobolky 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tobolka obsahuje glucosaminum

Více

PNEUMOKOKOVÉ INFEKCE A MOŽNOSTI PREVENCE aneb CO MŮŽE ZPŮSOBIT PNEUMOKOK

PNEUMOKOKOVÉ INFEKCE A MOŽNOSTI PREVENCE aneb CO MŮŽE ZPŮSOBIT PNEUMOKOK PNEUMOKOKOVÉ INFEKCE A MOŽNOSTI PREVENCE aneb CO MŮŽE ZPŮSOBIT PNEUMOKOK Očkování! Nejvýznamnější možnost prevence infekčních chorob! Lepší infekční chorobě předcházet než ji léčit! Významný objev v medicíně,

Více

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Neulasta 6 mg injekční roztok. 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna předplněná injekční stříkačka obsahuje 6 mg pegfilgrastimum* v 0,6 ml

Více

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Ristempa 6 mg injekční roztok. 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna předplněná injekční stříkačka obsahuje 6 mg pegfilgrastimum* v 0,6 ml

Více

Světle červené, ploché, kulaté, skvrnité tablety, na jedné straně označené písmenem K.

Světle červené, ploché, kulaté, skvrnité tablety, na jedné straně označené písmenem K. 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Aerius 2,5 mg tablety dispergovatelné v ústech 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta dispergovatelná v ústech obsahuje desloratadinum 2,5 mg. Pomocné látky se známým

Více

Rozbor léčebné zátěže Thomayerovy nemocnice onkologickými pacienty a pilotní prezentace výsledků péče

Rozbor léčebné zátěže Thomayerovy nemocnice onkologickými pacienty a pilotní prezentace výsledků péče Rozbor léčebné zátěže Thomayerovy nemocnice onkologickými pacienty a pilotní prezentace výsledků péče Výstupy analýzy dat zdravotnického zařízení a Národního onkologického registru ČR Prof. MUDr. Jitka

Více

Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů, životní styl po léčbě lymfomu. David Belada FN a LF UK v Hradci Králové

Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů, životní styl po léčbě lymfomu. David Belada FN a LF UK v Hradci Králové Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů, životní styl po léčbě lymfomu David Belada FN a LF UK v Hradci Králové 1.Toxicita léčby lymfomů Co je to toxicita léčby? Jaký je rozdíl mezi časnou a pozdní toxicitou?

Více

Souhrn údajů o přípravku

Souhrn údajů o přípravku Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.: sukls19325/2006 Souhrn údajů o přípravku 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU TYPHERIX 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna dávka vakcíny (0,5 ml) obsahuje 25

Více

SOUHRNNÝ PŘEHLED SUBJEKTIVNÍCH HODNOCENÍ

SOUHRNNÝ PŘEHLED SUBJEKTIVNÍCH HODNOCENÍ Studie Mladý ječmen STUDIE NA MLADÝ JEČMEN / r. 2002 Studii vypracoval MUDr. Miloslav Lacina ve spolupráci se společností Green Ways s.r.o.. Probíhala v roce 2002 v období podzim-zima - v období velké

Více

První anonce. 2. pražské mezioborové onkologické kolokvium. 1. LF UK pořádá ve spolupráci s 2. a 3. LF UK

První anonce. 2. pražské mezioborové onkologické kolokvium. 1. LF UK pořádá ve spolupráci s 2. a 3. LF UK Pod záštitou Evropské onkologické společnosti Záštitu nad kolokviem dále převzaly: Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy ČR Ministerstvo zdravotnictví ČR První anonce 1. LF UK pořádá ve spolupráci

Více

Injekční roztok. Tmavě hnědý, neprůhledný roztok s ph 5,0 7,0 a s přibližnou osmolaritou 400 mosm/l.

Injekční roztok. Tmavě hnědý, neprůhledný roztok s ph 5,0 7,0 a s přibližnou osmolaritou 400 mosm/l. sp.zn. sukls57833/2014 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli

Více

Interaktivní nástroje pro výuku léčebných standardů cytostatické léčby zhoubných nádorů Portál DIOS

Interaktivní nástroje pro výuku léčebných standardů cytostatické léčby zhoubných nádorů Portál DIOS Interaktivní nástroje pro výuku léčebných standardů cytostatické léčby zhoubných nádorů Portál DIOS Klimeš D., Dušek L., Kubásek J., Fínek J., Petruželka L., Zoláková A., Vyzula R. Historie projektu Snaha

Více

Paliativní péče péče o terminálně nemocné a umírající doporučený postup pro praktické lékaře

Paliativní péče péče o terminálně nemocné a umírající doporučený postup pro praktické lékaře Paliativní péče péče o terminálně nemocné a umírající doporučený postup pro praktické lékaře Myšlenky pro současnost a budoucnost MUDr.Bohumil Skála,PhD Praktický lékař pro dospělé Brno 2006 Vize Paliativní

Více

BIOVISC ORTHO M. Sterilní viskoelastický roztok kyseliny hyaluronové k intraartikulární injekci.

BIOVISC ORTHO M. Sterilní viskoelastický roztok kyseliny hyaluronové k intraartikulární injekci. Česky BIOVISC ORTHO M Sterilní viskoelastický roztok kyseliny hyaluronové k intraartikulární injekci. NÁVOD K POUŽITÍ SLOŽENÍ Jeden ml obsahuje: Kyselina hyaluronová Mannitol 20 mg 5 mg Fosfátem pufrovaný

Více

MYELOFIBROSA - DIAGNOSTIKA A LÉČEBNÉ MOŽNOSTI

MYELOFIBROSA - DIAGNOSTIKA A LÉČEBNÉ MOŽNOSTI MYELOFIBROSA - DIAGNOSTIKA A LÉČEBNÉ MOŽNOSTI DEFINICE: chronické myeloproliferativní (klonální) onemocnění charakteristické zmnožením vaziva v kostní dřeni a extramedulární krvetvorbou (první popis -

Více

VLIV ÚČINNÉ LÁTKY CYTOPROTECT NA RŮST SYNGENNÍCH NÁDORŮ U INBREDNÍCH MYŠÍ

VLIV ÚČINNÉ LÁTKY CYTOPROTECT NA RŮST SYNGENNÍCH NÁDORŮ U INBREDNÍCH MYŠÍ RCD s.r.o. Americká 632 252 29 Dobřichovice IČO: 470525511 VLIV ÚČINNÉ LÁTKY CYTOPROTECT NA RŮST SYNGENNÍCH NÁDORŮ U INBREDNÍCH MYŠÍ Řídící pracovník studie: RNDr. Pavla Poučková, CSc Vedoucí pokusu: RNDr.

Více

sp. zn. sukls178963/2015 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU FAMOSAN 10 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

sp. zn. sukls178963/2015 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU FAMOSAN 10 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ sp. zn. sukls178963/2015 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU FAMOSAN 10 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna potahovaná tableta obsahuje famotidinum 10 mg. Pomocné

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU sp.zn. sukls144430/2014 1. Název přípravku Ebrantil 30 retard Ebrantil 60 retard Tvrdé tobolky s prodlouženým uvolňováním SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. Kvalitativní a kvantitativní složení Jedna tobolka

Více

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství Maturitní témata Předmět: Ošetřovatelství 1. Ošetřovatelství jako vědní obor - charakteristika a základní rysy - stručný vývoj ošetřovatelství - významné historické osobnosti ošetřovatelství ve světě -

Více

Trombocytopenie v těhotenství

Trombocytopenie v těhotenství Trombocytopenie v těhotenství doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze Definice normální počet trombocytů u netěhotných žen 150-400 x 10 9 /l v těhotenství

Více

Desloratadin STADA 5 mg jsou modré, kulaté, bikonvexní potahované tablety o průměru přibližně 6,5 mm.

Desloratadin STADA 5 mg jsou modré, kulaté, bikonvexní potahované tablety o průměru přibližně 6,5 mm. Sp.zn.sukls74932/2014 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Desloratadin STADA 5 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna potahovaná tableta obsahuje desloratadinum 5 mg.

Více

160330_v17.0_Vidaza_PI_CS_PRINT B. PŘÍBALOVÁ INFORMACE

160330_v17.0_Vidaza_PI_CS_PRINT B. PŘÍBALOVÁ INFORMACE B. PŘÍBALOVÁ INFORMACE 27 Příbalová informace: informace pro uživatele Vidaza 25 mg/ml prášek pro injekční suspenzi Azacitidinum Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento

Více

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. INTRATECT 50 g/l infuzní roztok Immunoglobulinum humanum normale ad usum intravenosum (IVIg)

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. INTRATECT 50 g/l infuzní roztok Immunoglobulinum humanum normale ad usum intravenosum (IVIg) Příloha č. 1 k rozhodnutí o registraci sp.zn. sukls228408/2011 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE INTRATECT 50 g/l infuzní roztok Immunoglobulinum humanum normale ad usum intravenosum (IVIg)

Více

Chirurgické možnosti řešení rhabdomyosarkomu pánve u mladé pacientky v rámci multimodálního přístupu

Chirurgické možnosti řešení rhabdomyosarkomu pánve u mladé pacientky v rámci multimodálního přístupu Chirurgické možnosti řešení rhabdomyosarkomu pánve u mladé pacientky v rámci multimodálního přístupu Macík D. 1, Doležel J. 1, Múdry P. 2, Zerhau P. 3, Staník M. 1, Čapák I. 1 1 ODDĚLENÍ UROLOGICKÉ ONKOLOGIE,

Více

Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM

Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Organizace péče o nemocné s chronickým srdečním selháním. Praktický lékař Ambulance pro srdeční selhání, domácí péče

Více

Edukační materiál. Strattera (atomoxetin) Informace pro lékaře týkající se posouzení a monitorování kardiovaskulárních rizik u přípravku Strattera

Edukační materiál. Strattera (atomoxetin) Informace pro lékaře týkající se posouzení a monitorování kardiovaskulárních rizik u přípravku Strattera Edukační materiál Strattera (atomoxetin) Informace pro lékaře týkající se posouzení a monitorování kardiovaskulárních rizik u přípravku Strattera Přípravek Strattera je indikován k léčbě hyperkinetické

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU TETAVAX Injekční suspenze Vakcína proti tetanu (adsorbovaná) SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Léčivá látka: 1 dávka (0,5 ml) obsahuje Tetani anatoxinum

Více

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Aerius 5 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta obsahuje desloratadinum v množství 5 mg. Úplný seznam pomocných

Více

Obezita v evropském kontextu. Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu

Obezita v evropském kontextu. Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu Obezita v evropském kontextu Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu OBEZITA CELOSVĚTOVÁ EPIDEMIE NA PŘELOMU TISÍCILETÍ 312 milionů lidí na světě je obézních a 1,3 miliardy lidí

Více

EPOSS výsledky interim analýzy. Jan Maláska za kolektiv investigátorů projektu EPOSS

EPOSS výsledky interim analýzy. Jan Maláska za kolektiv investigátorů projektu EPOSS EPOSS výsledky interim analýzy Jan Maláska za kolektiv investigátorů projektu EPOSS K čemu slouží interim analýza Jde o testování primární hypotézy v průběhu projektu Testování souboru stran interní validity

Více

1. CO JE PŘÍPRAVEK VIDAZA A K ČEMU SE POUŽÍVÁ

1. CO JE PŘÍPRAVEK VIDAZA A K ČEMU SE POUŽÍVÁ PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE Vidaza 25 mg/ml prášek pro přípravu injekční suspenze Azacitidinum Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než vám začne být tento přípravek podáván.

Více

DOPORUČENÍ WHO K PŘEPISU KOMBINOVANÉ ORÁLNÍ KONTRACEPCE 2004

DOPORUČENÍ WHO K PŘEPISU KOMBINOVANÉ ORÁLNÍ KONTRACEPCE 2004 Supplementum 18.3.2005 15:14 Stránka 11 DOPORUČENÍ WHO K PŘEPISU KOMBINOVANÉ ORÁLNÍ KONTRACEPCE 2004 P. Čepický Levret s. r. o., Praha Jak užívat tento dokument Tento dokument nepřináší závazné postupy,

Více

Biologická léčba karcinomu prsu. Prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. Onkologická klinika 1.LF UK a TN KOC (NNB+VFN+TN)

Biologická léčba karcinomu prsu. Prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. Onkologická klinika 1.LF UK a TN KOC (NNB+VFN+TN) Biologická léčba karcinomu prsu Prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. Onkologická klinika 1.LF UK a TN KOC (NNB+VFN+TN) Cílená léčba Ca prsu Trastuzumab (HercepNn) AnN HER2 neu pronlátka LapaNnib (Tyverb)

Více

Atestační otázky z nástavbového oboru Paliativní medicína Verze 1-2012

Atestační otázky z nástavbového oboru Paliativní medicína Verze 1-2012 Atestační otázky z nástavbového oboru Paliativní medicína Verze 1-2012 Obecná část 1. Základní koncepty paliativní medicíny (nevyléčitelné onemocnění, terminální onemocnění, pacient v terminálním stavu,

Více

Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp.zn. sukls8465/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp.zn. sukls8465/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp.zn. sukls8465/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. Název přípravku E-Z-HD 2. Kvalitativní a kvantitativní složení Léčivá látka: Barii sulfas (síran barnatý)

Více

Příloha II. Vědecké závěry a zdůvodnění zrušení či změny podmínek rozhodnutí o registraci a podrobné vysvětlení rozdílů oproti doporučení výboru PRAC

Příloha II. Vědecké závěry a zdůvodnění zrušení či změny podmínek rozhodnutí o registraci a podrobné vysvětlení rozdílů oproti doporučení výboru PRAC Příloha II Vědecké závěry a zdůvodnění zrušení či změny podmínek rozhodnutí o registraci a podrobné vysvětlení rozdílů oproti doporučení výboru PRAC 68 Vědecké závěry Koordinační skupina pro vzájemné uznávání

Více

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Aranesp 10 mikrogramů injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. Aranesp 15 mikrogramů injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. Aranesp

Více

Sp.zn.sukls88807/2015

Sp.zn.sukls88807/2015 Sp.zn.sukls88807/2015 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU NORMAGLYC 500 mg, potahované tablety NORMAGLYC 850 mg, potahované tablety NORMAGLYC 1000 mg, potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ

Více

Fitness for anaesthesia

Fitness for anaesthesia Fitness for anaesthesia Richard Pradl KARIM FN a LF UK Plzeň ČSARIM, Plzeň 2015 04/10/2015 Cílem předoperačního hodnocení stavu pacienta je pokles morbidity spojené s operačním výkonem, zvýšení efektivity

Více

STANDARDNÍ LÉČBA. MUDr. Evžen Gregora OKH FNKV Praha

STANDARDNÍ LÉČBA. MUDr. Evžen Gregora OKH FNKV Praha STANDARDNÍ LÉČBA MUDr. Evžen Gregora OKH FNKV Praha STANDARDNÍ LÉČBA OBECNĚ 1/ Cíl potlačení aktivity choroby zmírnění až odstranění příznaků choroby navození dlouhodobého, bezpříznakového období - remise

Více

PŘÍLOHA III ZMĚNY PŘÍSLUŠNÝCH BODŮ SOUHRNU ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU A PŘÍBALOVÉ INFORMACE. Poznámka:

PŘÍLOHA III ZMĚNY PŘÍSLUŠNÝCH BODŮ SOUHRNU ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU A PŘÍBALOVÉ INFORMACE. Poznámka: PŘÍLOHA III ZMĚNY PŘÍSLUŠNÝCH BODŮ SOUHRNU ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU A PŘÍBALOVÉ INFORMACE Poznámka: Změny v souhrnu údajů o přípravku a příbalové informaci možná bude následně třeba nechat (v případě potřeby

Více

KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM: VÝZVA PRO ZDRAVÝ ŽIVOTNÍ STYL, SCREENING A ORGANIZACI LÉČEBNÉ PÉČE

KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM: VÝZVA PRO ZDRAVÝ ŽIVOTNÍ STYL, SCREENING A ORGANIZACI LÉČEBNÉ PÉČE KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM: VÝZVA PRO ZDRAVÝ ŽIVOTNÍ STYL, SCREENING A ORGANIZACI LÉČEBNÉ PÉČE Brno, 29. května 2015: Moravská metropole se již počtvrté stává hostitelem mezinárodní konference Evropské dny

Více

Vliv moderních operačních metod na indikaci lázeňské péče

Vliv moderních operačních metod na indikaci lázeňské péče Michálkovická 18, Slezská Ostrava Vliv moderních operačních metod na indikaci lázeňské péče Bouřlivý rozvoj medicíny, jehož jsme v posledních několika desetiletích svědky, s sebou přináší nové operační

Více

Od opia k melatoninu aneb Práce s nespavým pacientem

Od opia k melatoninu aneb Práce s nespavým pacientem Soubor pøednášek ze semináøe Od opia k melatoninu aneb Práce s nespavým pacientem Semináøe se konají na 14 místech ÈR v období únor duben 2009 1. Péèe o pacienta s nespavostí Diagnostika a nefarmakologická

Více

Léčebné predikce u karcinomu prsu pro rok 2013 chystané novinky

Léčebné predikce u karcinomu prsu pro rok 2013 chystané novinky Léčebné predikce u karcinomu prsu pro rok 2013 chystané novinky Prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc Onkologická klinika TN a 1. LF UK KOC (NNB + VFN + TN) St Gallén 2011 Rozsah onemocnění T, N, M ER, PgR

Více

Potransfuzní reakce. Rozdělení potransfuzních reakcí a komplikací

Potransfuzní reakce. Rozdělení potransfuzních reakcí a komplikací Potransfuzní reakce Potransfuzní reakcí rozumíme nežádoucí účinek podaného transfuzního přípravku. Od roku 2005 (dle platné legislativy) rozlišujeme: závažná nežádoucí příhoda ( vzniká v souvislosti s

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls6972/2006 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU PARALEN 500 SUP čípky 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jeden čípek obsahuje Paracetamolum

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU sp.zn.sukls79510/2013 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU LIPANTHYL 267 M tvrdá tobolka 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tvrdá tobolka obsahuje: Fenofibratum (mikronizovaný) 267,0

Více

RESPIRAČNÍ INFEKCE. Milan Kolář

RESPIRAČNÍ INFEKCE. Milan Kolář RESPIRAČNÍ INFEKCE Milan Kolář Ústav mikrobiologie FNOL a LF UP v Olomouci Nejčastějšími bakteriálními původci infekcí horních a dolních cest dýchacích v komunitním prostředí jsou kmeny: Streptococcus

Více

Příbalová informace informace pro uživatele. Irinotecan Medico Uno 20 mg/ml koncentrát pro přípravu infuzního roztoku

Příbalová informace informace pro uživatele. Irinotecan Medico Uno 20 mg/ml koncentrát pro přípravu infuzního roztoku Příloha č.2 k rozhodnutí o registraci sp.zn. sukls49585/2008 Příbalová informace informace pro uživatele Irinotecan Medico Uno 20 mg/ml koncentrát pro přípravu infuzního roztoku Irinotecani hydrochloridum

Více

Příloha č. 2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls48002/2008

Příloha č. 2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls48002/2008 Příloha č. 2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls48002/2008 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1 NÁZEV PŘÍPRAVKU Lipoplus 20% infuzní emulze 2 KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1000 ml emulze obsahuje:

Více

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. NEUPOGEN 0,3 mg/ml (0,3 mg/ml) Injekční roztok / koncentrát pro přípravu infuzního roztoku.

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. NEUPOGEN 0,3 mg/ml (0,3 mg/ml) Injekční roztok / koncentrát pro přípravu infuzního roztoku. Příloha č. 1 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls117178/2010 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE NEUPOGEN 0,3 mg/ml (0,3 mg/ml) Injekční roztok / koncentrát pro přípravu infuzního roztoku

Více

Jedna dávka přípravku Neoclarityn tableta dispergovatelná v ústech obsahuje desloratadinum 2,5 mg.

Jedna dávka přípravku Neoclarityn tableta dispergovatelná v ústech obsahuje desloratadinum 2,5 mg. 1 NÁZEV PŘÍPRAVKU Neoclarityn 2,5 mg tablety dispergovatelné v ústech 2 KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna dávka přípravku Neoclarityn tableta dispergovatelná v ústech obsahuje desloratadinum 2,5

Více

po 5 letech ... s excelentním kosmetickým výsledkem 2

po 5 letech ... s excelentním kosmetickým výsledkem 2 ... s excelentním kosmetickým výsledkem 2 pred lécbou 6. týden 12. týden po 1 roku po 3 letech po 5 letech Správný výber pro Vaše pacienty se superficiálními BCC - krátkodobá lécba s velice dobrým kosmetickým

Více

RADA A POUČENÍ LÉKAŘE

RADA A POUČENÍ LÉKAŘE RADA A POUČENÍ LÉKAŘE Obsah: Uživatelky kombinované hormonální antikoncepce Léčebné účinky kombinované hormonální antikoncepce Kontraindikace kombinované hormonální antikoncepce Vysvětlivky: COC = z anglického

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU IMOVAX POLIO, injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce Vakcína proti poliomyelitidě (inaktivovaná) 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1 dávka (0,5

Více

Tvrdá tobolka se světle modrým víčkem a světle modrým tělem.

Tvrdá tobolka se světle modrým víčkem a světle modrým tělem. Příloha č. 3 k rozhodnutí o registraci sp.zn. sukls127013/2009 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Orlistat Polpharma 60 mg, tvrdé tobolky 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tvrdá tobolka

Více

Léčba anemie. Prim. MUDr. Jan Straub I. Interní klinika VFN Praha

Léčba anemie. Prim. MUDr. Jan Straub I. Interní klinika VFN Praha Léčba anemie Prim. MUDr. Jan Straub I. Interní klinika VFN Praha Anemie Nedostatek červených krvinek - erytrocytů resp. krevního barviva - hemoglobinu Stupně anemie normální KO hgb 120-175 g/l lehká anemie

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. 400 mg + 40 mg. čípky PROCTO-GLYVENOL. 50 mg/g + 20 mg/g. rektální krém

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. 400 mg + 40 mg. čípky PROCTO-GLYVENOL. 50 mg/g + 20 mg/g. rektální krém sp.zn. sukls74884/2015 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU PROCTO-GLYVENOL 400 mg + 40 mg čípky PROCTO-GLYVENOL 50 mg/g + 20 mg/g rektální krém 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Čípky: Jeden

Více