5. Teorie transkulturního ošetřovatelství

Transkript

1 5. Teorie transkulturního ošetřovatelství Transkulturní ošetřovatelství se rozvíjí přes padesát let. U zrodu stála a stále je jeho aktivní představitelkou profesorka Madeleine Leininger. Kromě ní se ale rozvojem teorie oboru zabývá řada dalších teoretiků. V této kapitole se seznámíte především s teorií M.Leininger, která tvoří jádro transkulturního ošetřovatelství, ale také s modelem Giger Davidhizar, který je významný pro přímou práci s konkrétním jedincem v iniciální fázi ošetřovatelského procesu při ošetřovatelském hodnocení stavu potřeb klienta Madeleine Leininger Teorie kulturně diverzifikované (různorodé) a univerzální (shodné a všestranné) péče východisko pro novou ošetřovatelskou specializaci transkulturní ošetřovatelství (Leininger,M., 2002, s.27) Do kategorie tzv. velkých teorií se v ošetřovatelství řadí Teorie kulturně diverzifikované a univerzální péče (Theory of Culture Care Diversity and Universality), jejíž autorkou je Madeleine Leininger PhD., LHD, DS, CTN, RN, FAAN, FRCNA 3 emeritní profesorka College of Nursing Wayne State University Detroit, Michigan, externí členka College of Nursing University of Nebraska, Medical Center Omaha, Nebraska, zakladatelka a vůdčí osobnost Transkultural Nursing a lídr výzkumu péče o člověka - Omaha, Nebraska Historické souvislosti vzniku teorie M.Leininger Teorií kulturně diverzifikované a univerzální péče se Madeleine Leininger začala zabývat v padesátých letech 20. století. Ve své knize Transkulturní ošetřovatelství. Pojmy, teorie, výzkum a praxe o tom píše (Leininger,M., 2002, s. 21): V polovině 50. let jsem začala pracovat jako sestra specialistka na dětské psychiatrické jednotce, kde jsem zjišťovala velké kulturní rozdíly mezi dětmi a jejich rodiči. Viděla jsem, že péči zcela zásadně chybí kulturní dimenze. Jak jsem sledovala a pokoušela se pomoci dětem několika rozličných kultur, zakusila jsem kulturní šok a pocítila bezmocnost v odpovědnosti za děti a jejich rodiče. Zjistila jsem mnoho rozdílů mezi dětmi a mojí vlastní Irsko-německou kulturou. Uvědomila jsem si potřebu udělat změnu. Kulturní dimenze nechyběla jen ošetřovatelství, ale také medicíně a ostatním zdravotnickým oblastem. M. Leininger pracovala s dětmi různých národností (africké, mexické, židovské, německé) a všímala si, jak se mezi sebou liší. Měly různý původ a výchovu, různé postoje k lékům a k léčbě, lišily se v oblíbených jídlech, měly různý spánkový režim a režim odpočinku, hrály různé hry. Některé ochotně a mnoho mluvily o svých rodičích, jiné mlčely a byly stoické. Všimla si například, že angloamerické děti jsou při 3 V USA sestry za svým jménem užívají tituly, kterými jednak prezentují stupně dosaženého vzdělání, ale také získané certifikace a licence pro specializované kompetence v oboru (nursing credentials). Systém celoživotního vzdělávání sester je velmi odlišný od systému našeho. Používané zkratky také nemusí být ve všech zemích federace shodné. Leiningerové tituly znamenají: PhD (Doctor of Philosophy) doktor filosofie, LHD (Doctor of Humanities) doktor humanitních věd, DS (Doctorate of Science) doktor věd, CTN (Certified Transcultural Nurse) -certifikovaná transkulturní sestra, RN (Registered Nurse) - registrovaná sestra, FAAN (Fellow, American Academy of Nursing) členka (vědecký pracovník) americké ošetřovatelské akademie, FRCNA (Fellow, Royal College of Nursing, Australia) členka (vědecký pracovník) australské ošetřovatelské Royal College. 27

2 hře agresivnější, mexické a appalašské děti si hrají ve srovnání s jinými velmi tiše. Appalašské děti si hrály s dřevěnými klacíky a provázky a s nimi také v noci spaly. Děti Euroamerické objímaly vycpaná zvířátka v době spánku. Když přišli na návštěvu židovští rodiče, jejich syn se po celou dobu tulil ke své matce a nejvíce jí vyprávěl. Německé dítě bylo nezávislé a zůstávalo statečné i když se zranilo a málokdy si ztěžovalo. (Leininger,M., 2002, s. 21) K uvažování nad kulturní péčí ji vedl také společensko politický a hospodářský kontext doby a stav americké společnosti. Během 2. světové války a v letech po ní výrazně stoupla migrace populace, lidé ve zvýšené míře cestovali, pracovali na jiných místech, zlepšovala se ekonomika, narůstaly technologické možnosti, ale také rasové konflikty. Sestry byly nucené zabývat se nejen chorobou, ale také existenčním pozadím života pacienta, který často pocházel z jiné krajiny než z USA. Je tedy přirozené, že tato teorie vznikla právě v USA, protože složení obyvatel bylo a je neustále kulturně velmi různorodé. Madeleine Leininger nazvala svoji teorii Teorií kulturně diverzifikované (různorodé) a univerzální (shodné) péče (Theory of Culture Care Diversity and Universality). Myslí tím poznání, pochopení a využívání společných a rozdílných znaků kultur při poskytování ošetřovatelské péče. Tato teorie tvoří základ transkulturního ošetřovatelství. Svoji teorii vypracovala v kulturním a společenském kontextu, který nazýváme postmoderním. Základní charakteristika tzv. postmoderního myšlení spočívá v kritice historicismu a universalismu. Podle nich historickým vývojem vzniklá západní kultura je na nejvyšším stupni vývoje a její hodnoty (vědecké pravdy, náboženství, způsob života, řešení problémů a jiné) jsou univerzálně platné. V porovnání s ní jsou jiné kultury primitivnější a méně rozvinuté. Z universalismu přímo či zprostředkovaně plynou i určité nároky na přesazování kulturních hodnot různými mocenskými prostředky (etnocentrismus). Proti historicismu a universalismu se postavil zvláště strukturalismus, který zdůrazňoval význam různých paralelních vztahů, které vážou prvek s celkem, strukturou, systémem. Obzvlášť etnologické práce Léviho-Strausse přinesly množství argumentů, že rozdíl mezi divokým a našim domestikovaným způsobem myšlení nespočívá ani tak v kvalitě myšlenkových operací, ale v typu jevů, na které se orientují, že tedy jde o dvě modality (způsoby projevů) téže lidské přirozenosti. (Nemčeková, M. In: Žiaková, K. a kol., 2005) Premisy teorie Součástí každé teorie jsou její premisy - východiska. Jsou to předpoklady, na kterých teoretik staví svoji práci a od kterých odvozuje paradigma a části své teorie. M. Leininger je vyjádřila ve třinácti bodech (Leininger,M.,2002, s ). Premisy teorie kulturní péče založené na různorodosti a univerzalitě 1. Péče je podstatou ošetřovatelství, je zřejmým, dominantním, ústředním a společným zaměřením. 2. Kulturně orientovaná péče je nezbytná pro pohodu, zdraví, lidský růst a vývoj, přežití, vyrovnávání se s hendikepy a čelení smrti. 3. Kulturně orientovaná péče je více komprehenzivní, holisticky pojímaná ve vědomostech, v objasňování, interpretování a předpovídání fenoménů ošetřovatelské péče i v oblasti řízení (usměrňování) ošetřovatelských rozhodnutí a činností. 4. Transkulturní ošetřovatelství je věda a profese o humánním rozměru pečování, v jehož centru stojí služba individuím, skupinám, komunitám, společnostem a institucím. 28

3 5. Kulturně orientovaná péče je nezbytná pro léčení a vyléčení, nemůže být vyléčení bez péče, ale může být péče bez léčby. 6. Kulturní péče její pojmy, významy, vyjadřování, vzorce, modely a procesy péče se odvíjejí od kulturních rozdílností, ale současně také od kulturní univerzality. 7. Každá kultura má rodovou (laickou, lidovou, emickou) péči a obvyklou praxi a zpravidla profesionální na vědeckých principech rozvíjenou, univerzální (etickou z angl. etic) péči a praxi, které se liší transkulturně a individuálně. 8. Hodnoty kulturní péče a její praktiky jsou zakořeněné ve světonázorových, jazykových, filosofických, náboženských a duchovních, rodinných, společenských, politických, právních, vzdělávacích, kulturních, ekonomických, technologických, etnohistorických a environmentalních dimenzích kultury. 9. Prospěšná, uzdravující a uspokojující kulturní péče ovlivňuje zdraví, pohodu jedinců, rodin, skupin a komunit v jejich environmentálním prostředí. 10. Kulturně vhodná a prospěšná péče bude existovat jen tehdy, když její hodnoty, vědomosti či vzory budou zjevně vnímány a užívány pro přiměřenou, bezpečnou a účelnou péči. 11. Kulturně univerzální a diferencovaná péče existuje v lidských kulturách světa mezi profesionální péčí (etic care 4 ) a klientovou lidovou laickou - tradiční (emickou 4 ) péčí. 12. Kulturní konflikty, kulturně nepřijatelné praktiky, kulturní stres a kulturní bolest odrážejí nedostatky ve vědomostech o kulturní péči, která má vést ke vhodné, odpovědné, bezpečné a citlivé péči. 13. Etnoošetřovatelské výzkumné kvalitativní metody představují důležité nástroje pro přesná zjištění a interpretaci relevantních, komplexních a strukturovaných emických i odborných profesionálních dat pro kulturní péči Klíčové pojmy a definice transkulturního ošetřovatelství Definice transkulturního ošetřovatelství Transkulturní ošetřovatelství je významná oblast studia a praxe orientovaná na komparativní významy kulturní péče (pečování), víry a praktiky individuí či skupin stejných či odlišných kultur. Cílem transkulturního ošetřovatelství je poskytovat kulturně shodnou a diferencovanou ošetřovatelskou péči, praktikovanou pro zdravé a nemocné lidi a nebo jim pomáhat čelit nepříznivým lidským podmínkám, chorobě či umírání kulturně vhodným způsobem. (Leininger,M.,2002, s.46) Definice ošetřovatelství dle M. Leininger Oficiálně používané definice ošetřovatelství Madeleine Leininger nepovažuje za dostačující a proto doporučila definovat ošetřovatelství takto (Leininger,M.,2002, s.46): Ošetřovatelství je naučená, humanitní a vědecká profese a disciplína, zaměřená na fenomény péče o lidskou bytost a na pečování, na činnosti asistování jiným, na podporu a 4 Nemčeková, M.(2005): V kognitivní antropologii se využívají lingvistické pojmy pro rozlišení zvuku fonetický a fonémický. Fonéma, znamená hlásku, která má významovou rozlišovací schopnost, vyjadřuje osobitost. Z toho se staly etiky jednotky libovolného druhu, vyjadřující univerzálnost a emiky- smysluplné jednotky libovolného druhu vyjadřující specifičnost. Etika je úroveň univerzálií, viditelná pro objektivního pozorovatele, zatímco emika jsou smysluplné kontrasty v rámci konkrétního jazyka či kultury. (Davies, Piero, 2003, s. 130) Vzhledem k tomu, že v češtině (ani v slovenštině) není možné významově odlišit slovo etický (angl. ethical) ve významu morální, morálně správní od etický (angl. etic) ve významu univerzální není vhodné termíny emický a etický používat. Vhodnější terminologické rozlišení je specifický pro rodovou péči (generic), laickou anebo lidovou (lay or folk), vyjadřující specifičnost znalostí a zručností i způsobu jejich šíření versus universální pro profesionální (professional) péči. Použití pojmu etický pro universální, profesionální péči evokuje v myšlení domněnky, že laická péče nepodléhá etickým kriteriím, není morální anebo že nemá morální dimenzi. 29

4 usnadňování nebo umožňování individuím či skupinám udržovat nebo znovu získat jejich zdraví či pohodu kulturně vhodnou a prospěšnou cestou, nebo pomáhat individuu čelit hendikepům nebo smrti. V této definici je nejzásadnější myšlenka péče a pečování jako základu a zásadního zaměření ošetřovatelství. Metaparadigma ošetřovatelství podle M. Leininger M. Leininger ve svých pracích 5 explicitně odmítla široce uváděné metaparadigmatické pojmy (osoba, prostředí, zdraví a ošetřovatelská péče) a jejich propojování jako ústřední ohnisko ošetřovatelské disciplíny. Raději navrhla zahrnout do metaparadigmatu pojmy (koncepty): lidské bytosti (human beings) nebo člověka (human), humánní péče (human care), kontexty prostředí (environmental contexts), pohodu nebo zdraví (well-being or health). Tato její verze metaparadigmatu ošetřovatelství je jasně zohledňována v Teorii kulturně diverzifikované a univerzální péče, která je založena na různorodosti a všestrannosti. (Fawcett, J.,2000, s.513) Madeleine Leininger potvrzuje loajalitu k celostně pojímanému ošetřovatelství, což dokládá její výrok: Nekoncipuji kulturní péči jako rozškatulkovanou či fragmentovanou ideu se separovanou somatickou, biologickou, psychologickou, sociální či kulturní perspektivou. Místo toho koncipuji teorii kultury a humánní péče jako holistickou a sjednocenou perspektivu reflektující absolutní péči o životní styly individua nebo skupiny či o faktory, které ovlivňují jejich blaho či choroby. (Fawcett, J., 2000, s.513) Definice pojmů metaparadigmatu ošetřovatelství dle M. Leininger M. Leininger popisuje lidskou bytost (human being) anebo člověka (human) jako holistickou bytost ovlivněnou sociálním pozadím. Společenská struktura, pohled na svět a hodnoty lidí se transkulturně odlišují. Klienti z rozdílných kultur vnímají zdraví, chorobu, péči, léčbu, závislost a nezávislost různě." Osoba je v její teorii nahlížena jako: lidské individuum a kulturní bytost a stejně tak také rodina, skupina, komunita, společenské instituce, subkultury či kultury. Popisuje je třemi základními charakteristikami: potřebují péči a zároveň jsou schopny zajímat se a pečovat o jiné lidi s ohledem na jejich potřeby, pohodu a přežití; jsou bytosti kulturní, přežívají v různém prostoru a čase a vzhledem k tomu jejich schopnost pečovat o děti, mladé a starší dospělé má různé varianty a je proměnlivá v závislosti od prostředí; jsou to bytosti komplexní, odmítající být nazírány jako orgány a časti těla, požadující celostní náhled na život, péči, kulturu a zdraví. (cit. podle: Fawcett, 2000, s. 514) V souvislosti s teorií kulturně diverzifikované a univerzální péče M.Leininger chápe prostředí jako podstatný fenomén péče a pečování a hovoří o něm jako o vzájemně souvisejícím a vzájemně závislém systému společnosti, který se skládá z politického, ekonomického, sociálního a vzdělávacího, technického, náboženského a kulturního systému, v rámci kterého jedinec či lidské společenství žije". 5 Leininger, M. M.(1988) Leininger s theory of nursing: Cultural care diversity and universality. Nursing Science Quarterly, 1, Leininger, M. M. (1991) Looking to the future of nursing and the relevancy of culture care theory. In M. M. Leininger (Ed),Culture care diversity and universality: A theory of nursing (p ). New York: National League for Nursing 30

5 Zdraví definuje jako stav pohody (well-being), který odráží schopnost jedinců nebo skupin lidí vykonávat jejich denní činnosti kulturně vyjádřenými, užitečnými a vzorovými způsoby". Tvrdí také, že vnímání zdraví a choroby je kulturně podmíněné a proto nemůže být univerzálně definováno. Světonázor, sociální struktura a víra ovlivňují vnímání zdraví do takové míry, že je nemožné je od sebe oddělovat". Zdraví u Leininger zahrnuje široké spektrum stavů včetně pohody, nemoci, nezpůsobilosti a hendikepu (postižení). Ošetřovatelství je transkulturní profesí i disciplínou, která se zabývá humánní péčí. Je to umění a věda, která se zaměřuje na veskrze lidské fenomény péče a aktivity zaměřené na podporu, udržování zdravého jednání nebo zotavení se z nemoci či na pečování o ty, kteří se o sebe nemohou či nechtějí starat a doprovázení umírajících a jejich rodin kulturně vhodným způsobem". Leininger tvrdí, že péče a pečování je charakteristickým znakem ošetřovatelství ve všech ošetřovatelských kulturách. (Fawcett, J., 2000, s ) Pojmy a konstrukty 6 transkulturního ošetřovatelství Ve vývoji a rozvoji pole studia transkulturního ošetřovatelství je podstatné, pro sestry, rozumět důležitým konstruktům, pojmům, teoriím a principům transkulturního ošetřovatelství. Termín konstrukt je užíván v transkulturním ošetřovatelství k označení principiálních globálních jevů, které v sobě zahrnují několik pojmů. Takovými fenomény jsou např.: kultura, péče a pečování - jsou to podle transkulturního ošetřovatelství základní principiální konstrukty ošetřovatelství. Pojem se týká jedné ideje (myšlenky), představy, či objektu. Lídři transkulturního ošetřovatelství identifikovali, studovali, definovali a vysvětlili řadu pojmů a konstruktů a tak sestry mohou tyto myšlenky účelně a vhodně využívat. Za fundamentální jsou považovány vědomosti, které pomáhají sestrám efektivněji komunikovat s druhými a vyhnout se nepříjemným konfliktům, nedorozuměním a problémům v interakci. Základními konstrukty v transkulturním ošetřovatelství jsou: Péče (podstatné jméno) odráží abstraktní či konkrétní fenomény vztahující se k pomáhání, podporování, k umožňování zkušeností či chování nebo poskytující důkazy pro to, jak přes zjevné či předpokládané potřeby zlepšit nebo zdokonalit kondici člověka nebo jeho životní cestu. 6 Pojem je myšlenková forma lidského poznání, která celostním zp sobem zobrazuje nevyhnutelné, podstatné a obvykle i obecné znaky (vlastnosti i vztahy) poznávaného p edm tu. V decké pojmy, tvo ené v dom a zám rn k ur itým v deckým cíl m nazýváme té konstrukty. (Palen ár in iaková et al., 2003, s. 42) 31

6 Pečování (sloveso) odráží řízené akce a aktivity zaměřené na pomáhání, podporování či umožňování saturovat zjevné či předpokládané individuální či skupinové potřeby pohody, léčby, nebo na dosahování kondice a naplňování životní cesty, nebo čelení smrti či nezpůsobilosti. Péče o člověka (human care) je základem růstu a vývoje člověka, jeho přežívání a zdravotního stavu, ale tato péče je variabilní a rozdílná mezi kulturami. Kulturní péče (Leininger,M., 2002, s ) je ústřední konstrukt syntézy, který tvoří základní bázi pro porozumění a pomáhání lidem rozdílných kultur v transkulturním ošetřovatelství. Sjednocením kultury a péče vytvořila M. Leiningerová nový důležitý konstrukt svojí teorie kulturní péči, kterou definovala v roce 1960 takto: Kulturní péče jsou kognitivně naučené a předávané profesionální i domorodé - lidové hodnoty, normy a vzorce životních stylů, které jsou používané k pomáhání, podporování či umožňování individuu či skupině udržovat jejich blaho, zdraví či zlepšovat lidské podmínky či životní styl. Teoreticky, kultura a péče musí být vzájemně úzce propojeny a dovedeny do smysluplných vztahů jako základ nového oboru transkulturního ošetřovatelství. Další zásadní myšlenkou, kterou se M. Leiningerová zabývala, byl popis a vysvětlení, co je v péči o člověka univerzální (obecně platné) a co odlišné, různorodé (podmíněné zvláštnostmi kultury). Správně předpokládala, že tyto poznatky budou pro sestry ošetřující lidi z různých kultur podstatné, imperativní do roku 2020 nebo i dříve. (Leininger, 2002, s. 73). Péče je univerzálním prvkem, který je shodný v různých kulturách. Různorodost kulturní péče spočívá v tom, že lidské bytosti se rodí a vyvíjejí v rozmanitých kulturách a diferencovaně a variabilně využívají obecné a shodné rysy péče. Pro transkulturní teoretiky a výzkumníky je výzvou potřeba odhalovat různé způsoby poznávání toho, co je v kulturách diferencované a co univerzální. Základní typy péče: Generická péče je převážně emická (zevnitř skupiny), je laická a lidová, opírá se o tradice a dovednosti předávané v dané kultuře. Dle zdrojů WHO tradiční systém péče využívá cca 60% lidské populace na zeměkouli. Profesionální péče (etická) je vědomě zpracovaná, institucionalizovaná a formálně standardizovaná, mnohdy však opomíjí holistickou povahu člověka a staví klienta do role nevědoucího objektu. Oba typy péče musí být v transkulturním kontextu začleněny a to v takové podobě, jaká přináší uzdravení a další prospěšné výsledky pro klienta, který má nárok na zohledněný a kulturně ohleduplný přístup personálu. (Leininger,M., 2002, s.60-61) Tab. č. 2: Srovnání generické (emické, tradiční) a profesionální (univerzální, etické) péče podle Leininger,M. (2002, s. 61). Tradiční systém - lidová péče a léčba (Generic/Emic Care/Cure) V centru stojí člověk jako celostní bytost. Je humanisticky orientovaná, užívá celostní a integrovaný přístup, který klade důraz na sociální vztahy, jazykové zázemí a životní styl. Opírá se o praktické zkušenosti kultury, životní styl, víru, hodnoty a světonázor příslušníků subkultur. Profesionální systém - profesionální péče a léčba (Profesional/Etic Care/Cure) V centru stojí nemocný člověk, pacient. Vědecky orientovaná, opírá se o vědecké poznatky, používá cizí termíny, přístupy, diagnostické a 32

7 Lidé používají známé praktiky a odkazy. V popředí je péče a ošetřování. Zaměřuje se na prevenci chorob a smrti a dodržování kulturních rolí, praktik a tabu. Při poskytování péče využívá domácí prostředí, domácí zdroje, rodinu, komunitu. Je realizovaná převážně bez použití technologie, dává přednost lidovým léčivům a osobním vztahům. Soustřeďuje se na prevenci onemocnění a postižení; podporuje běžný životní styl. Využívá domácí léčiva a vlastní ošetřovatele, kteří jsou finančně méně nákladní. Profesionální službu využívají jen v krajním případě. Používá způsob komunikace, který je dané skupině vlastní. Využívá vysoce důvěrné komunikace. Limituje používání moderní techniky. Zakládá se na tradičních lidových léčebných a ošetřovatelských zkušenostech. terapeutické výkony. Zaměřuje se na nápravu tělesného a duševního stavu, poskytuje útržkovité a neintegrované služby. V popředí je léčba, diagnostika, medikace. Péče se poskytuje v zdravotnických zařízeních, nemocnicích, ne v domácím prostředí. Klienti jsou vystaveni neznámým technikám a cizím lidem. Soustřeďuje se na terapii nemocí a postižení a na patologické jevy. Cena za profesionální služby je značně vysoká a pro některé skupiny finančně neúnosná. Vyjadřuje se způsobem, který je pro danou subkulturu méně známý. Využívá odosobněné komunikace. Zakládá se na vyhodnocování a úpravě biofyzických a emočních faktorů. Používá moderní techniku, používá početné diagnostické testy a vědecky podložené procedury. Z dosavadního studia vyplývá několik subtypů kulturní péče: ochranná (např. v Americe ji užívají pro Rómy), útěšná (zejména pro Anglo-Americké děti), povzbuzující a motivující, péče založená na náklonnosti (filiální), péče výchovná aj., které jsou specifickými kulturně holistickými konstrukty. Péče se dá pro příslušníky určité kultury předepsat téměř tak specificky, jako pilulka na určitou nemoc. Souběžně s kulturní péčí ale vždy zvažujeme zobecněnou (generalizovanou, etickou) péči, která může být aplikována v několika kulturách jako konstrukt respektující péče, objevený v několika kulturách. Specifická a univerzální péče se navzájem doplňují. Cílem je poskytovat kulturně přiměřenou (kongruentní) péči, do které spadají všechny asistenční, podpůrné, posilující a zajišťující kroky, které s kulturními ohledy zabezpečují účelnou, prospěšnou a uspokojivou péči o blaho zdravých i nemocných, respektive pomoc při vyrovnávání se s tělesným či duševním postižením či smrtí. Pokud se sestře nedaří poskytovat kulturně přiměřenou péči ke spokojenosti klienta a nebo pokud její snahy vedou k diskomfortu, pak tato situace se označuje jako konflikt v kulturní péči. Kulturní střety jsou vyhraněné sporné otázky v kontaktu klienta a sestry, kdy klienti 33

8 ztrácejí spokojenost, mohou být emočně zranění a obtížněji spolupracují. Někdy se odpor klienta manifestuje jako tichá konspirace (tiché spiklenectví). Další pojmy a konstrukty transkulturního ošetřovatelství Kultura pro transkulturní ošetřovatelství se jedná o konstrukt, který se týká studování, sdílení a přenášení vědomostí o kulturních materiálních a duchovních artefaktech konkrétní skupiny, které jsou všeobecně předávány mezi generacemi a ovlivňují myšlení, rozhodování a činy (liší se ve vzorcích i způsobech). Znaky kultury: - normy, ideály a vidění světa získané v konkrétním kulturním prostředí dávají jedinci, který se jimi řídí, pocit bezpečí, sounáležitosti a řádu. Kulturní hodnoty ve řídí nadosobními symboly a odlišují se od biologicky a geneticky předaného dědictví. Kulturní hodnoty znamenají určitý závazek a odpovědnost. - kultury se vyznačují zjevnými i nepozorovanými (skrytými) pravidly chování a očekávání. Péče je často skrytá, nepozorovatelná. - kultury mají materiální i duchovní artefakty i symboly jakými jsou např.: pracovní předměty, architektura, oděvy, lidová slovesnost, víra, ideje, gesta, představy, tradiční rituály a specifické činnosti, které mají v dané kultuře zvláštní význam (např.symbolem dospívajících v USA je pití Coca-Coly a hudba, pro dospívající na Nové Guiney je symbolem nošení luků a šípů, což jsou symboly lovců). K tradičním rituálním praktikám patří například stravovací rituály, iniciační rituály, pohřební rituály atd. Podobně mají např. lékaři i sestry své profesní rituály např.vizity, ranní a odpolední předávání služby. - na kulturu můžeme nahlížet také jako její příslušníci zevně tento pohled označujeme jako emický a je pro mnoho lidí velmi obtížné se vyjadřovat ke své kultuře tímto způsobem vyžaduje to velkou sdílnost a pochopení. Tento pohled je ale pro sestry a lékaře velmi významný, protože jim umožňuje pochopení významných pečovatelských praktik, které daná kultura realizuje, uznává. Naproti tomuto pohledu stojí pohled tzv. etický (od angl. etic) to znamená pohled nezaujatého a nezávislého pozorovatele. Např. se může jednat o problémy péče z pohledu tzv. školní - alopatické péče. Kontrast mezi etickým přístupem (např. sesterské zásady profesionální péče) a emickým přístupem může být velmi výrazný. Znalost obou jak emického, tak etického přístupu je velmi důležitá pro hodnocení, vedení a rozhodování sestry při výkonu přímé péče o klienta a spolu s klientem. - kultury se vyznačují vnitřní (intrakulturní) a zevní (extrakulturní) variabilitou. Dovednost rozpoznání a zohlednění individuálních a skupinových rozdílů je velmi důležitá pro zdravotníky, protože jim to umožňuje zbavit se stereotypů a neefektivního přístupu k ošetřovaným. Subkultura je uzavřenější ve vztahu ke kultuře, označuje subskupinu, která se odchyluje v určitém směru od dominantní skupiny v hodnotách, vírách a normách, mravních zásadách a způsobech života s některými charakteristickými znaky, které charakterizují jejich unikátní způsob života. Kulturní variace - musíme je vždy brát v úvahu, když studujeme individua a rozdílné kultury. Kulturní kontext - znamená sdílené významy a životní zkušenosti ve své celistvosti, počítáme k němu také společenské a přírodní prostředí. Rozlišuje se semknutý a volný kulturní kontext. Kulturní hodnoty (koncept) pojem se vztahuje k silným interním a externím řídícím silám, které dávají význam (smysl) a řád přemýšlení, rozhodování a činnosti individua či skupiny. 34

9 Pro ošetřování znamenají kulturní hodnoty sestry a klienta důležitá vodítka. Pořadí priorit může být jiné u lidí z východních a západních kultur a k tomu by měli zdravotníci přihlížet a v péči zohledňovat. K západním kulturám obecně řadíme např.: USA, Kanadu, Evropu, Rusko, Jižní Koreu a podobné oblasti. Pro tyto kultury je typické rozvíjení a využívání vědy k progresivnímu rozvoji a modernizaci, jedná se o mladší kultury, které jsou materiálně orientované a závislé na rozvoji high technologies. K východním kulturám obecně řadíme např.: Čínu, Jižní Afriku, Indonézii, Vietnam, Papuu, Novou Guineu, Egypt, Borneo a Karibik. Tyto kultury patří k nejstarším na Zemi, mají tisícileté tradice, rozvíjí se z rozdílných filosofií života, dodnes uctívají a udržují své tradice prostřednictvím bohatých symbolů, rituálů, víry. Východní kultury jsou velmi zdrženlivé k západnímu nadšení pro technický rozmach a růst výkonnosti. Uni(mono)kulturalismus a multikulturalismus jsou dva významné, rozdílné pojmy, kterým by měly transkulturní sestry rozumět. První termín označuje přesvědčení, že jen jeden svět je převážně správně konstituovaný, stojí nad jinými a funguje z pohledu jedné kulturní perspektivy, což představuje přehnaný etnocentrismus. Multikulturalismus označuje perspektivu a realitu, která odráží bohatou různorodost kultur a subkultur světa, které je nutno studovat, hodnotit a pochopit v jejich různorodosti a podobnosti. Kulturní šok jedná se o další klíčový pojem užívaný v klasické antropologii, který byl do transkulturního ošetřovatelství převzat. Hovoříme o něm v souvislosti s lidmi, kteří se ocitnou v cizím prostředí a jsou desorientovaní a neschopní reagovat přiměřeně na jiné lidi či situace, protože jejich způsoby jsou tak cizí a neznámé (podrobněji viz kapitola 5). Etnicita termín je často chybně užíván jako synonymum kultury. Etnicita se týká rasové identity a často identity podle barvy kůže konkrétních skupin ve vztahu ke specifickým a zjevným rysům vycházejícím z národního původu. Etnocentrismus pojem označuje přesvědčení, že vlastní osobní založení je tím nejkvalitnějším a nejpřijatelnějším s jedině možným preferovaným konáním, hodnotami a chováním. Etnocentrismus je univerzálním fenoménem, protože všichni lidé jsou více či méně přesvědčeni o tom, že právě jejich způsob života, hodnoty a aktivity jsou správné, řádné a mravně korektní. Bohužel vyhraněný etnocentrismus může být velkým problémem pro okolí. Etnocentrismus je problémem pouze tehdy, pokud (např. v případě sester) udržuje neopodstatněné rigidní stereotypy a neusiluje o poznání a pochopení zvyků jiných kultur. Povědomí o jiných kulturách pomáhá sestře vcítit se do klientů z rozdílného prostředí. Např.: při ošetřování klientů hraje významnou úlohu jejich výživa. Pokud sestra má povědomí o kulturních rozdílnostech v oblasti stravování, pak se nebude pozastavovat nad tím, že někteří její klienti budou považovat za pochoutky jídla z hmyzu, psů, koček, vačic a jiní zase budou zásadně odmítat jídla, která ona sama a její kultura preferují jako pochoutky (např.: vepřový řízek, knedlíky, omáčky ). Kulturní předsudek (předpojatost) pojem má svým významem blízko k etnocentrismu. Označuje přísný hodnotící postoj či stanovisko hodnotitele z cizí - odlišné kultury k hodnotám a k víře hodnoceného, k jeho zvládání situace a k jeho rozhodování. Může narušovat vztahy s klienty a brát jim prostor pro projevy jejich kulturní svébytnosti. Kulturní relativismus v krajním případě se jedná až o kompletní popření společných rysů kultur a společných hodnot. Umírněný relativismus ale otevírá cestu objevování specifik a 35

10 univerzálií napříč kulturami, aniž by se výzkumník musel vzdávat svých vlastních kulturních kořenů. Kulturní vnucování pojem označuje tendence vnucovat z různých důvodů jednotlivci či skupině víru, hodnoty a vzorce jiné kultury. Ke kulturnímu vnucování dochází například ve zdravotnické výuce i praxi např. sestry svá kulturní měřítka a vzorce z pozice autority často roubují na pacienty, čímž jim z různých důvodů upírají právo svobodného rozhodování. Kulturní vnucování je velmi závažný a rozsáhlý problém, který musí být v ošetřovatelství studován jako důsledek kulturní ignorance, profesní slepoty, etnocentrických tendencí, předsudků, rasismu a jiných faktorů. Kulturní slepota pojem se ujal v 50. letech 20. století a popisuje stav, kdy jedinec nedokáže zřetelně vnímat, že jeho vlastní konání je kulturně předpojaté. M.Leininger ve své knize uvádí jako příklad situaci, kdy australská sestra pečující o arabského muslima si dlouho nebyla schopná uvědomit, že nemá tomuto pacientovi přinášet léky na pokoj v době, kdy se zdržuje na modlitbách mimo nemocniční pokoj. Trvala rigidně na svých kulturně podmíněných pracovních stereotypech. Kulturní bolest je relativně nový pojem zdravotní péče, který M. Leininger rozpracovala na základě zkušenosti s péčí o pacienty jiných kultur, kteří si stěžovali na bolest, protože lékaři a sestry nedokázali a nebo chybně rozpoznávali jejich kulturní diskomfort či je uráželi. Ke kulturní bolesti dochází tenkrát, pokud si zdravotníci neuvědomují, že některé jejich výroky u klientů vyvolávají diskomfort, ponížení, nebo působí jako urážky (např.: poznámky o vzrůstu, tělesné konstituci, barvě pleti, denních zvyklostech, gramotnosti, víře, o rodině ). Jiná rovina problému kulturní bolesti je specifické reagování na fyzickou a emocionální bolest. Jedním z východisek přiměřeného hodnocení bolesti je znalost biokulturalismu jak fyzikální a biokulturní faktory ovlivňují reakce různých klientů na nepříjemné pocity, tělesné postižení apod. Existují také kulturně vázaná onemocnění a kulturně geograficky podmíněné stavy zdraví (kuru, amok, Voodoo smrt ). Kulturní diverzita (rozdílnost) - jedná se o jeden z prvních konceptů zdůrazňovaných v transkulturním ošetřovatelství. Označuje rozmanitost kulturních skupin a rozdíly mezi nimi, které se týkají životního stylu, jazyka, hodnot, víry, norem a dalších aspektů. Povědomí o kulturní diverzitě pomáhá sestrám poskytovat kulturně specifickou péči. Kulturní univerzálie pojem pro označení všeho, co je všem lidským bytostem společné, všeobecnou podstatu člověka nebo skupiny předmětů a jevů. Přísně vzato, stoprocentní univerzálie neexistují. Rasa - je obecně definovaná jako biologický faktor a popis skupiny, jejíž členové sdílejí typické genetické, biologické a jiné faktory po společných či potvrzených předcích. Rasa bývá často užívána a vnímána v souvislosti s diskriminací či útlakem lidí určité barvy pleti. Význam pojmu je tedy zploštěn jen na fenotypický vzhled a není brán zřetel na genetické a kulturní kořeny. Rasismus je důležité slovo a bývá užívané na mnoha veřejných i profesionálních místech. Rasismus je odvozen od konceptu rasy. Kulturní odpor proti rasové integraci zpětný ráz (backlash) je dalším neopominutelným jevem (pojmem) pro transkulturní ošetřovatelství. Jedná se o situaci, kterou vnímá např. sestra krátkodobě pomáhající v zahraničí, když dostává permanentně negativní zpětnou vazbu za svou péči. 36

11 Kulturní nadměrné ztotožnění se pojem vyjadřuje nadměrnou emocionální zainteresovanost. Při ní je sestra natolik pohlcena stavem ošetřovaných (např. jejich bídou), že sama ztrácí síly poskytovat účinnou péči a pomoc. (Leininger,M.,2002, s.47-55) Kulturní import a export jsou dva pojmy, kterým je třeba rozumět. Kulturní export znamená vysílání know-how, materiálního vybavení, odborné literatury, učebních osnov atd. do jiných kultur. Tato politika může být přínosná, ale může být také velmi problematická. Kulturní import znamená opak tedy dovoz výše uvedených komodit do vlastního kulturního prostředí. Kulturní dimenze času Významným jevem, který zohledňován také v transkulturním ošetřovatelství, je kulturně dané vnímání času. Kultury se liší podle důrazu, který dávají minulosti, přítomnosti a budoucnosti. V USA se dokonce vžil pojem BCT = black colored time pro odlišné chápání časových dimenzí osobami Afrického původu s tmavou pletí. V transkulturním ošetřovatelství je věnována pozornost také tzv. společenskému času - tj.času věnovanému rekreaci, nevýkonným zálibám. Kultury si regulují také svůj cyklický čas, tedy pravidelně se opakující rytmus činností v periodách dní, týdnů, měsíců či let. Transkulturní sestry se musí zabývat kulturními dimenzemi času, protože jejich znalost přispívá k dobré spolupráci s klientem. (Leininger,M., 2002, s.58-59) Podrobněji viz kapitola o komunikaci. Kulturní prostor Další významný pojem pro transkulturní ošetřovatelství představuje kulturní prostor. Vystihuje zákonitosti, jimiž se kultury odlišují v užívání těla, pohledu, teritoria a interpersonálního odstupu od ostatních. V západních kulturách se podle Halla rozlišují tři pásma osobního prostoru: intimní zóna, osobní zóna a veřejná zóna. Méně osobního prostoru vyžadují např. Japonci, arabští muslimové, obyvatelé Latinské Ameriky, naopak více osobního prostoru potřebují Skandinávci, Britové, Američané, Kanaďané. Tělesné dotýkání (haptika) je rozdílné a závisí na kultuře, pohlaví, věkovém rozdílu, sociálním statutu zúčastněných osob. Pět základních transkulturních interakčních pojmů Sestry, které pracují v transkulturním kontextu, musí rozumět pěti základním interakčním pojmům, konkrétně: setkání kultur, enkulturaci, akulturaci, socializaci a asimilaci. Setkání kultur či kontakt kultur se týká situace, ve které osoba jedné kultury se setká nebo je v krátké interakci s osobou z jiné kultury (např. setkání na konferencích apod.). Enkulturace včlenění do nové kultury - označuje proces, skrze který se učíme přijímat a žít v konkrétní kultuře s jejími specifickými hodnotami, vírou a praktikami. Akulturace je proces podobný enkulturaci. Označuje proces, ve kterém se osoba nebo skupina kultury A učí přijímat některé (ne všechny) hodnoty, víru, chování, normy a způsob života kultury B. Socializace je proces sociálního začleňování, znamená učení se běžnému fungování v sociálních rolích dané společnosti či země. Asimilace označuje proces cíleného a selektivního přizpůsobování se jednotlivce či skupiny. Zpravidla nedosahuje míry akulturace. Tento proces je významný pro sestry, pro jejich porozumění, interpretování a efektivní práci s rozdílnými kulturami. (Leininger, M.M., 2002, s.55-57) 37

12 Analýza a vysvětlení modelu teorie transkulturního ošetřovatelství Model Vycházejícího slunce - koncepční rámec pro výzkum i vzdělávání (Leininger, M., 2002, s ) Model Vycházejícího slunce byl vyvinut jako koncepční holistický výzkumný průvodce či vodítko rozboru mnohočetných teoretických faktorů. Model představuje rozdílné faktory a komponenty, které je třeba systematicky teoreticky studovat. Model je odlišný od pojetí Fawcett a ostatních ošetřovatelských teoretických konceptuálních modelů. Obr. 7: Model "Vycházejícího slunce" (podle M.M. Leininger, 2002, s. 80) 38

13 Model byl postupně dopracováván v průběhu let aby byly vypilovány vztahy teorie a mnohočetných holistických faktorů, které mohou ovlivňovat kulturní péči. Model ukazuje potenciální vlivy (ne příčiny), které možná vysvětlí vztahy mezi fenomény péče a historií, kulturou, sociální strukturou, světovým názorem, prostředím a jinými faktory. Je důležité pochopit, že gender, věk, třída, rasa, historie a jiné charakteristické znaky jsou obvykle součástí, resp. se vztahují k faktorům sociální struktury podobně jako religiosita, příbuzenské svazky, politika a ekonomika. Kulturní hodnoty jsou spojené s pohlavím, věkem atd. Výzkumníci, kteří používají model Vycházejícího slunce, mohou vybírat, které vztahy individuální, skupinové, rodinné, komunitní či institucionální budou zkoumat ve vztahu ke kulturní péči a jejím dominantním otázkám. Analýza a vysvětlení modelu Podle Leininger (1991) je stěžejním cílem transkulturního ošetřovatelství aplikovat vhodné znalosti při poskytování kulturně specifické a kulturně uzpůsobené péče o lidské zdraví a lidské potřeby. Z tohoto úhlu pohledu předkládá Leininger (1985) podrobnou transkulturní teorii a model pro její názornější pochopení. Model (viz obrázek) prezentuje v kruhové podobě světonázorové a sociální faktory, které prostřednictvím jazyka a prostředí ovlivňují samotnou péči i zdraví jako takové. K faktorům, které jsou do schématu začleněny, patří lidové i profesionální ošetřovatelské systémy a subsystémy. Dále jsou zohledněny různé úrovně abstrakce a analýzy, které se ve studiu dané komponenty péče dají použít. Různé jevy jsou tak studovány na mikroúrovni, střední úrovni i makroúrovni (Leininger,1985). Jednotlivé složky modelu 1. Rozměr kulturní a sociální struktury Sociokulturní kontext je v schématu znázorněn jednotlivými paprsky slunce, které reprezentují technologické, náboženské a filozofické, politické a právní, ekonomické, vzdělávací, rodinné faktory, kulturní hodnoty a životní styl. Všechny tyto faktory jsou vzájemně propojené a jejich vliv na jedince nemůžeme chápat odděleně. Jednotlivé paprsky slunce jsou v vzájemné souvislosti s jádrem slunce, které je tvořené: znaky, modely, praktikami péče a zdravím. Všechny faktory tak ovlivňují vnímání zdraví a choroby, jako také způsob péče, které jedinec využívá. 2. Systém péče Leininger rozlišuje dva systémy péče: tradiční a profesionální. Tradiční systém se vztahuje na způsoby péče, které jsou praktikované příslušníky dané subkultury. Nazývá ho též lidovým nebo laickým systémem a charakterizuje ho jako kulturně naučené a přenesené názory, poznatky a zručnost vlastních lidí, které využívají při zabezpečení nebo podpoře činností jedinců, skupin nebo institucí". Profesionální systém představuje formálně naučenou a přenesenou profesionální péči". Je to systém, který převládá v profesionálních institucích, kde pracují zaměstnanci různých povolání. Tento systém prezentuje názory velkých etnik, majoritní části obyvatelstva, tedy lidí z venku, ne z nitra subkultury. Příslušníky tohoto profesionálního systému jsou i sestry. Sestry, které zastupují profesionální systém, často nepoznají a ani se nezajímají o tradiční způsob péče. Očekávání sester jako poskytovatelek péče a klientů jako přijemců služeb jsou ovlivněné kulturou, kterou prezentují a proto se mohou značně lišit. Právě transkulturní ošetřovatelství nabádá sestry poznat laický způsob péče a jeho kladné stránky využít při profesionální péči o klienta, který pochází z jiné kultury než ze které pocházejí ony samy. 39

14 3. Typy péče Péče tvoří u M.M. Leininger centrum ošetřovatelských aktivit. Péče je základní a ústřední sjednocující vládnoucí dominantou charakterizující ošetřovatelství." Leininger rozlišuje mezi pojmy péče /care/ a starání se - ošetřování /caring/. Starání se charakterizuje jako naučené a přenesené kulturní způsoby asistence, podpory a pomoci lidem nemocným, zdravým nebo umírajícím", starání se představuje vlastní ošetřovatelské akce a aktivity", které jsou konkrétním vyjádřením fenoménu péče. Starání se považuje za ten znak, který dělá ošetřovatelství profesí", který ho odlišuje od jiných disciplín a který tvoří duši a srdce ošetřovatelství". Kulturně shodná péče se podle Leininger může realizovat třemi způsoby v závislosti od toho, v jakém stavu se klient nachází, které jsou jeho hlavní problémy a potřeby: I. Kulturní péče pomáhající uchovávat nebo získávat zdraví Tento typ péče zahrnuje takovou asistenci, podporu, která prostřednictvím profesionální činnosti pomáhá lidem jednotlivých kultur uchovávat jejich pohodu, zotavit se z těžkostí nebo čelit postižení nebo smrti". Z definice vyplývá, že je zaměřená jak na zdravé, tak na nemocné lidi. Zdravým pomáhají sestry pomocí podpůrných aktivit, nemocným pomáhají se zotavit z jejich těžkostí. II. Kulturní péče umožňující adaptaci Tato péče v sobě skrývá všechny intervence, které pomáhají klientovi adaptovat se na nové kulturní způsoby péče. Sestry asistují klientovi při jeho přizpůsobování se novým životním rolím /například roli matky/, nepříznivé události /úmrtí člena rodiny/ a nebo nejčastěji adaptování se na roli pacienta. Při hospitalizaci může mít klient pocházející z jiného kulturního prostředí problémy. Nemůže vykonávat obvyklé náboženské rituály, má omezený kontakt s příbuznými, nemocniční strava neodpovídá jeho kultuře a podobně. Úlohou sestry je dohodnout se s pacientem na takových aktivitách, na takové péči, která bude respektovat potřeby klienta, ale také požadavky nemocničního systému. Sestra pak vystupuje jako vyjednavatel mezi tradičním a profesionálním systémem péče. III. Kulturní péče pomáhající uskutečnit změnu Leininger uvádí, že tento typ péče se dostává do popředí tehdy, když je potřeba modifikovat, či úplně změnit způsob, jakým se klient stará o svoje zdraví. Mohli bychom uvést příklad se změnou stravovacích návyků. Sestry často apelují na klienty, aby změnili svůj stravovací režim. Ve smyslu kulturně uzpůsobené péče bude sestra spolu s klientem hledat taková jídla, která by vyhovovala nejen dietě, ale která také respektují jeho kulturní, náboženské normy či finanční možnosti Metody zkoumání v transkulturním ošetřovatelství V oblasti transkulturního ošetřovatelství je od prvopočátku užíváno jak kvantitativních, tak kvalitativních výzkumných metod. Proto, aby mohly být plně pochopeny kvalitativní metody zkoumání, je potřebné znát základní odlišnosti mezi kvalitativními a kvantitativními výzkumnými paradigmaty a jejich účelem. Stručně tyto rozdíly uvádíme v poznámce pod čarou. 7 7 Paradigma kvalitativního výzkumu je orientováno na objevování podstaty, vzorc, symbol, atribut, 40

15 Etnoošetřovatelská metoda, kterou M.M.Leininger vyvinula v 60. letech 20. století, byla první ošetřovatelská výzkumná metoda, která byla použita ke zkoumání ošetřovatelských fenoménů se zaměřením na kulturní péči. První knihu o kvalitativním výzkumu napsala Leininger v roce 1985 a od té doby sestry používají zhruba 25 kvalitativních metod a nejsou jednostranně závislé na kvantitativních metodách a technikách. Transkulturní ošetřovatelství pro své kvalitativní výzkumy používá např.tyto metody a techniky: filosofické dotazování, etnografickou metodu (mini a maxi typ), etnologickou a etnohistorickou, fenomenologickou (Německou a Francouzskou metodu), hermeneutickou, životní historii (autobiografii a biografii), deníkovou, prožitých příběhů, převyprávěných příběhů, historickou, audiovizuální, metaforického dotazování, etnoošetřovatelskou, symbolické interakce, ukotvené teorie, zúčastněného dlouhodobého pozorování, kritické sociální teorie, feministické teorie, konstrukcionismus, dekonstrukcionismus, zaměřené skupiny a některé další jako např. holografické a metody virtuální reality (zpracováno dle Leininger, M.M., 2002, 87 88) Etnoošetřovatelské metody zkoumání dle M.M.Leininger Pro sběr údajů vypracovala M.Leininger metodu, kterou nazvala etnoošetřovatelskou. Je to výzkumná metoda sestavená k systematickému studiu ošetřovatelských fenoménů. Při její tvorbě se M. Leininger opírala o metody terénního výzkumu tak, jak jsou známé z etnografické antropologie. Poznatky, které sestry získávají při dlouhodobém studiu etnik, následně aplikují ve své práci v komunitách či zdravotnických zařízeních. Leininger koncipovala dva tyty etnoošetřovatelských odhadů. Tzv. dlouhý etnoošetřovatelský odhad slouží výzkumníkovi, který si konkrétní terénní výzkum systematicky plánuje, bude v dané kultuře či komunitě přímo po nějakou dobu žít (bude provádět zúčastněné pozorování) a také slouží těm, kteří zpracovávají popis konkrétní kultury, etnika, komunity pro potřeby transkulturního ošetřovatelství. Neocenitelný přínos má tento nástroj také pro ty, kteří se odpovědně připravují na profesní působení v zahraničí. Těm ukazuje, které informace jsou důležité, které je třeba získat. Struktura dlouhého etnoošetřovatelského odhadu: - jazyk, komunikace, gesta - způsob oblékání, tělesný vzhled - všeobecná souvislost života s prostředím - způsob života, názory na techniku v souvislosti s diagnosticko terapeutickými výkony - způsob života v rodině - denní aktivity - stravovací zvyky, tabu - světový názor - náboženství a duchovní víra, hodnoty - sociální vztahy k vlastní kultuře, k majoritě mín ní lidí a na vztahy studovaných fenomén v jejich p irozeném i známém prost edí. Naproti tomu paradigma kvantitativního výzkumu pou ívá p edevším popis prom nných a specifické výzkumné hypotézy se statistickými nástroji a metodami k získání m itelných statistických dat, která jsou získávána od p edem vybraných subjekt a odpovídají redukovaným, statistickým a m itelným výstup m. Od výzkumníka se o ekává pe livá kontrola, manipulace a selektivní testování prom nných. P ínosem kvantitativního výzkumu jsou precizní veli iny a stanovené p í inné vztahy mezi prom nnými. 41

16 - hodnota vzdělání - ekonomické faktory, odhad hrubých nákladů a příjmů, vliv na zdraví - politické a právní vlivy - laická péče o zdraví - znaky péče - způsoby informování jak: předcházet chorobám, udržovat získat zdraví a starat se o sebe - další ukazatele upozorňující na tradiční nebo netradiční způsob života Etnoošetřovatelský odhad krátký je velmi operativní nástroj, který může používat prakticky každá sestra i bez předchozích znalostí o konkrétní kultuře, komunitě, etniku v běžné každodenní praxi.výstupy krátkého odhadu mohou sloužit jednak ke korekci individuálního ošetřovatelského plánu a tím k následnému zvýšení kvality v poskytování kulturně vhodné a přiměřené péče a to nejen u jednoho konkrétního pacienta, ale i u skupiny pacientů stejného etnika, kultury či subkultury. Výstupy mohou sloužit také jako východiska ke koncipování propracovaného výzkumu, jímž by bylo možné získat komplexnější či objektivnější závěry. Struktura krátkého etnoošetřovatelského odhadu - má 5 fází: - zaznamenáváme vše, čeho jsme si všimli, co jsme viděli, slyšeli, zažili při kontaktu s klientem a jeho rodinou (komunitou) - získáváme informace o jeho kulturních hodnotách, víře, aktivitách, které souvisejí se zdravím, tradičním systémem péče a profesionální péčí - identifikujeme a dokumentujeme názory na to, co pacient viděl, slyšel a zažil ve zdravotnickém zařízení - hodnotíme předcházející kroky a hledáme, co je společné a co je rozdílné - sestavujeme společně s klientem plán péče, který bude respektovat jeho kulturu Praktická aplikace teorie, perspektivy a problémy dalšího rozvoje V současné době je transkulturní ošetřovatelství mezinárodně uznanou sesterskou odborností, je intenzivně rozvíjeno a považováno za integrální součást holisticky pojímané ošetřovatelské péče. Žádný jiný ošetřovatelský model či teorie v sobě nenese tak významné humánní poselství (M.M. Leininger byla za svoji práci navržena jako kandidátka na Nobelovu cenu). Madeleine Leininger svojí prací dala oboru ošetřovatelství také první specifickou metodu zkoumání - tzv. etnoošetřovatelství. Transkulturní ošetřovatelství má kromě své teorie, modelu a výzkumných metod propracovaný také systém praktikování a vzdělávání. Pro výkon transkulturní péče jsou stanoveny vize, principy a standardy. Transkulturní ošetřovatelství je dynamicky se rozvíjející odbornost a je neustále obohacováno novými pojmy, teoriemi a modely a současně stávající poznatky jsou dále rozvíjeny, dopracovávány, ale i přehodnocovány Principy transkulturní ošetřovatelské péče Principy slouží jako návod pro myšlení, rozhodování a činnost sester, které poskytují péči příslušníkům dané kultury. Zároveň slouží i jako průvodce např. studentům, učitelům, ostatním přímým poskytovatelům péče, organizátorům péče a konzultantům tím, že usměrňují jejich myšlení a úvahy o lidech z odlišného kulturního prostředí. (Leininger,M.M.,2002, s. 62): 42

17 1. Pro zdraví, léčbu a pocit pohody jednotlivců, rodin, skupin a institucí je nezbytná humánní péče respektující danou kulturu. 2. Každá kultura má specifickou víru, hodnoty, zvyky, způsoby léčby a péče, které je potřeba zjistit, pochopit a využívat při poskytování péče lidem z odlišného kulturního prostředí. 3. Adekvátní znalosti a dovednosti z transkulturního ošetřovatelství jsou nezbytné k zajištění smysluplné a bezpečné praxe. 4. K lidským právům patří kulturní péče, která respektuje víru, hodnoty, zvyky a postupy dané kultury, jež jsou součástí ošetřovatelství a zdravotních služeb. 5. Kulturně založená péče a postupy udržování dobrého zdravotního stavu se liší zejména mezi západním a východním kulturním prostředím. 6. Předávání zkušeností o efektivních způsobech kulturní péče, nabývání přesvědčení a porozumění tvoří základní poznatky transkulturního ošetřovatelství a slouží sestrám jako návod k rozhodování. 7. Poznatky a praxe laické a profesionální péče se často liší zejména úrovní a hloubkou vědomostí a praktickými zkušenostmi, proto je nutné si je u klienta ověřit dříve, než začneme s poskytováním jakýchkoli informací. 8. Holistický přístup a adekvátní poznatky z transkulturního ošetřovatelství jsou nezbytné k pochopení rozdílných hledisek laiků a profesionálů, týkajících se světového názoru, jazyka, etnohistorie, příbuzenství, náboženství, technologií, ekonomických a politických faktorů a specificky kulturních hodnot, zvyků a způsobu péče o pohodu, zdraví a o nemocné osoby. 9. Jádrem vzdělávání, výzkumu a praxe transkulturního ošetřovatelství je kulturně odlišný životní styl, způsob učení a péče o zdraví v různých etapách života lidí. 10. Transkulturní ošetřovatelství vyžaduje porozumění sobě samému, vlastní kultuře, vlastnímu způsobu pronikání do jiných kultur a ochotu pomáhat jiným. 11. Teorie, výzkum a praxe transkulturního ošetřovatelství se zabývají univerzálními i rozdílnými jevy, které umožňují získat nové poznatky k realizaci humánní a na vědeckém základě založené praxe. 12. Praxe (rozhodování a aktivita) transkulturního ošetřovatelství je založena převážně na poznatcích získaných výzkumem a hlubokým studiem jednotlivých kultur.tyto poznatky jsou pak využívány při poskytování profesionální péče. 13. Jsou to hodnoty, vývojové etapy života a zvyky dané kultury, jež mají zásadní význam pro udržování dobrého zdravotního stavu a pohody lidí nebo chování v určitých životních situacích. 14. Transkulturní ošetřovatelství vyžaduje úzkou spolupráci klienta a sestry, aby došlo k rozhodnutí o individuální péči, její realizaci a dosažení očekávaných výsledků. 15. Transkulturní ošetřovatelství využívá teorie kulturní péče k vytváření nových poznatků, které pak rozšiřuje, v praxi ověřuje a vyhodnocuje z hlediska dosažených výsledků. 16. Pozorování, spoluúčast a rozvaha jsou nedílnou součástí přístupu v interakci s klienty z jiného kulturního prostředí, jimž má být péče poskytnuta. 17. Je důležité znát a chápat způsoby verbální a neverbální komunikace, její znaky, významy a dorozumívání, aby bylo možné dosáhnout očekávaných výsledků v péči. 18. Sestry realizující transkulturní ošetřovatelství respektují lidská práva a uvědomují si, že se nemohou dopustit neetického chování a právně nepřijatelných rozhodnutí a činností a nebo nerespektovat kulturní tabu. 19. Chápání klienta v kulturnímu kontextu tvoří základ vzájemné interakce, zhodnocení zdravotního stavu, celostní péče o jeho potřeby a naplnění jeho očekávání. 43

18 20. Kulturně orientovanou léčbu a péči potřebují lidé, kteří utrpěli vážnou újmu, poškození nebo dehumanizaci z důvodů neznalosti kultury nebo nedostatečné péče Politika a dohodnuté standardy pro regulaci praxe transkulturního ošetřovatelství Rozvoj transkulturního ošetřovatelství jako důležité a legitimní profesionální disciplíny vyžaduje metodická rozhodnutí a standardní postupy, jež plní několik důležitých funkcí (viz Leininger,M.,2002, s. 66): - slouží jako jednoznačné návody k poskytování a vyhodnocování kvalitní transkulturní péče poskytovatelům, pedagogům, konzultantům a pracovníkům ve výzkumu - umožňují nejběžnější způsob poskytování kulturní péče a tím prokazují význam transkulturního ošetřovatelství v praxi - slouží jako standardní návody k rozhodování, jednotlivým úkonům a praxi transkulturního ošetřovatelství - umožňují zaujmout jasný filozofický postoj k víře a hodnotám dané kultury a jejich respektování kvalifikovanými odborníky - slouží jako politické dokumenty pro veřejnost a státní správu, zajišťující služby pro občany a další subjekty, jež se zabývají problematikou transkulturního ošetřovatelství. Politický dokument má základní význam pro metodiku rozhodování, která spočívá ve způsobu výběru určitých postupů, které pak určují současná i budoucí rozhodování. Metodické rozhodnutí týkající se poskytování adekvátní transkulturní péče je přímým návodem k vytvoření systému zajišťování kvality péče a dalším aktivitám, jež souvisí se zabezpečením ochrany uživatelů této péče (klientů /pacientů). Standardy pak obsahují stanovená kritéria, která naplňují metodicky podložené rozhodnutí. Sestry poskytující transkulturní péči vědí, že zatímco dané kultury jsou relativně dlouhodobě stabilní, ony samotné se mění. Proto potřebují mít určitý standardní návod k zajišťování bezpečné, smysluplné a efektivní péče. Následující uvedené standardy vznikaly a byly ověřovány v průběhu více než 45 let. Jejich autorkou je Madeleine Leininger a tyto standardy v roce 1998 vydala Společnost transkulturního ošetřovatelství v USA. Standardy transkulturního ošetřovatelství (Leininger,M.,2002, s ) 1. Uživatelé služeb zdravotní péče mají právo, aby sestry a ostatní poskytovatelé chápali a respektovali jejich kulturní hodnoty, normy a chování. 2. Přistěhovalci, uprchlíci, utlačované osoby a skupiny, chudí, bezdomovci, zranitelné skupiny, minority a subkultury mají právo na základní péči, která je významná,užitečná a shodná s vírou a hodnotami jejich života. 3. Transkulturní ošetřovatelství musí být založeno na kultuře, etice, humanismu, vědeckém výzkumu a teoretických znalostech, aby mohlo příslušníkům daných kultur zajistit kulturně adekvátní a bezpečnou péči. 4. Transkulturní filozofie a gnozeologická zjištění prokázala, že péče o zdravé, nemocné a umírající je pevnou součástí hodnot, víry a životního stylu jednotlivých kultur a subkultur, proto kulturní hodnoty, víra a životní styl tvoří základ transkulturního ošetřovatelství a zároveň jsou i návodem k rozhodování a aktivitám, jimiž lze dosáhnout žádoucích výsledků. 5. V transkulturní péči existuje univerzálnost a odlišnost. Od sester se očekává, že je budou vyhledávat a podle nich postupovat nejen v přímé péči o klienty, ale i v různých zařízeních nebo v jiných souvislostech. 44

19 6. K zajištění efektivního a smysluplného chování a jednání příslušníků odlišných nebo podobných kultur je nutné, aby každý, kdo k tomuto účelu formuluje pokyny, postupy a návody, si uvědomil své předsudky, zaujatost, rasové postoje nebo etnocentrické tendence, které by v konečném důsledku mohly ovlivnit eticky správnou praxi. 7. Metodická rozhodnutí a standardy transkulturního ošetřovatelství vyžadují úplné informace o dané kultuře uživatelů péče, aby nedošlo k omezování a nejednotnosti stanovisek týkajících se péče. 8. Přestože transkulturní péče má své kořeny v laické péči a je založena na příslušných profesionálních znalostech a dovednostech, je nezbytné, aby efektivní metodická rozhodnutí byla založena na výsledcích výzkumu a vedla k poskytování kvalitní péče. 9. Metodická rozhodnutí týkající se transkulturní péče musí obsahovat a plně akceptovat etické a morální hodnoty dané kultury a základní lidská práva. 10. Metodika transkulturní péče musí být založena na teoretických a výzkumem podložených poznatcích, aby vedla k přiměřeným rozhodnutím zejména v oblasti konzultační praxe. 11. Metodika transkulturní péče a standardy musí brát v úvahu komunity a instituce, jež daná rozhodnutí realizují a dlouhodobě vyhodnocují dosahované výsledky. 12. Na příjemce transkulturní péče musí kvalifikovaní oborníci pohlížet jako na jedince schopné využívat své vlastní kulturní znalosti a dovednosti. 13. Národní, regionální a komunitní nemocnice, kliniky a další organizace poskytující péči by měly být založeny na transkulturním nebo obdobném antropologickém základě, aby mohly zajistit efektivní a kulturně vhodnou péči. 14. Fakulty ošetřovatelství, administrativa (akademická a klinická), přímí poskytovatelé péče, pracovníci ve výzkumu a konzultanti, kteří využívají a vyhodnocují transkulturní metodiku a standardy, by měli být na tuto činnost dostatečně připraveni a měli by ji umět široce využívat. 15. Zkušení odborníci z transkulturního ošetřovatelství, jako např. učitelé, organizátoři nebo vedoucí pracovníci, poskytují potřebné informace vládě, státní správě, přímým poskytovatelům péče, fakultám, pracovníkům výzkumu, konzultantům, minoritám, aj. 16. Realizace metodických rozhodnutí a standardů týkajících se transkulturního ošetřovatelství tj. zahájení, udržování a průběžného vyhodnocování dosažených výsledků, vyžaduje finanční podporu Nástin možného celosvětového rozvoje transkulturního ošetřovatelství (Leininger, M., 2002, s.3-20) Faktory ovlivňující rozvoj transkulturního ošetřovatelství K nárůstu potřeby transkulturního ošetřovatelství v celosvětovém měřítku přispívají následující faktory: 1. trvalý vzestup populační migrace - vzrostla především po 2. světové válce a to v souvislosti s chudobou, válkami, hladem, pronásledováním, přírodními katastrofami, ale i touhou po uchopení nových možností a profesní kariéry. 2. kulturní fluktuace a míšení z Kambodže, Vietnamu, Karibské oblasti a dalších oblastí znamenalo výzvu pro lékaře i sestry ve vzdálených zemích, kteří se zhostili úkolu pomáhat uprchlíkům. 3. při nárůstu kulturního vědomí klientů v oblasti zdravotní péče vyvstalo jako samozřejmost očekávání, že sestry a lékaři jsou morálně a profesně zavázáni přizpůsobit svou péči klientově kultuře. Tento společenský imperativ žádá od personálu znalost různých forem kulturní identity. 45

20 4. rozšíření elektronické komunikace a tím i sblížení v prostoru světa, zavádění moderní zdravotnické techniky - do diagnostiky, léčby a péče se setkává s různými reakcemi ze strany klientů jednotlivých kultur. Lidé ze zemí, kde se nepoužívá moderní zdravotnická technika, někdy zažívají kulturní šok při prvním setkání s ní. Zobrazovací metody a použití různých typů záření znamenají také pro některé pacienty důvod k obavám. 5. výskyt kulturních střetů, které poškozují zdraví a životy. 6. větší pohyb lékařů a sester po různých územích - po celé planetě žádá, aby byla transkulturní výbava všem poskytnuta ještě před vycestováním. Důležitou roli hraje jazyková vybavenost, včetně terminologie. Je též potřeba znát východiska a hlubší pozadí klientových přesvědčení a to u národnostních i konfesijních skupin. 7. množství právních kroků, které podnikají klienti na obhajobu svých kulturních práv - žaloby směřované na adresu sester (aj.zdravotnických profesionálů) pro urážky, zanedbání kulturních ohledů, pro přehlížení kulturní specifiky a pro vnucování vlastních postojů naznačují, že kulturní křivdy bude nutné dále a dále zmírňovat. Svědčí rovněž o potřebě seznámit sestry (zdravotníky) s pojetím spravedlnosti v různých zemích, komunitách a kulturách tedy o potřebě aplikovat transkulturní rozhledy. 8. zájem o lidská práva, včetně práva na adekvátní péči, zesiluje rovněž potřeba akceptování odlišností mezi rolemi mužů a žen v různých společnostech a přihlížení k právům dítěte i právu rodičů o něm rozhodovat. 9. střetávání kultury života (podpora zestárlých, péče o děti) s kulturou smrti (eutanázie, potraty). 10. posun od péče soustředěné do nemocnic k péči v přirozených komunitách (včetně bezdomovců). 11. příklon ke komplementární/alternativní zdravotní péči, včetně domorodých praktik. 12. větší požadavek kulturních menšin na adekvátní péči. 13. prohlubování rozdílů mezi kulturou chudých a bohatých. 14. výskyt násilí, vyvěrajícího často z hněvu nad sociálním útlakem nebo nespravedlností. 15. širší povědomí obyvatelstva o rozmanitosti kultur a o potřebě se smysluplně dorozumět. Rozvoj péče bude zřejmě směřovat k péči komunitní a domácí, kde zdravotník a příjemce péče i jeho rodina budou rovnocennými partnery i spolupracovníky. Ošetřovatelství patrně získá celosvětový charakter a opustí své provinční omezení, což může vést k vypracování zcela nových metod, které budou univerzálně přenositelné napříč kulturami. Pole působnosti (scope) transkulturního ošetřovatelství je celosvětové.vědomí této planetární perspektivy pomáhá sestrám naučit se operativně pracovat v různých lokalitách v klinické praxi, výzkumu i vzdělávání. Snaha nahlížet na ošetřovatelskou profesi takto komplexně povede k efektivnějšímu vykonávání profesních činností a k důkladnějšímu pochopení potřeb 46