SUPPLEMENTUM 4 PROSINEC ROČNÍK 16/2010

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "SUPPLEMENTUM 4 PROSINEC ROČNÍK 16/2010"

Transkript

1 SUPPLEMENTUM 4 PROSINEC ROČNÍK 16/2010 VEDOUCÍ REDAKTOR MUDr. Jiří Masopust Transfuzní oddělení, Krajská zdravotní - Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA Doc. MUDr. Edgar Faber, CSc. Hemato-onkologická klinika Fakultní nemocnice, Olomouc ZA SPOLEČNOST PRO TRANSFUZNÍ LÉKAŘSTVÍ MUDr. Jiří Masopust hlavní redaktor pro transfuzní lékařství MUDr. Ivana Meluzínová Hematologické a transfuzní oddělení Nemocnice Boskovice MUDr. Martin Písačka Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha MUDr. Vít Řeháček Transfuzní oddělení Fakultní nemocnice, Hradec Králové MUDr. Petr Turek, CSc. Transfuzní oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha ZA SPOLEČNOST PRO TRANSFUZNÍ LÉKAŘSTVÍ MUDr. Petr Biedermann Transfuzní oddělení Nemocnice, České Budějovice Doc. MUDr. Zdenka Gašová, CSc. Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha MUDr. Jitka Kracíková Transfuzní oddělení Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha MUDr. Vladimír Kulich, Štěnovice MUDr. Josef Nedvěd Karviná Mizerov Zuzana Pospíšilová Fakultní transfuzní oddělení Všeobecné fakultní nemocnice, Praha MUDr. Walid Sireis Institut für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie, Frankfurt am Main, Germany Prof. MUDr. Walter Stangel Hannover, Germany MUDr. Vladimír Veselý, CSc. Fakultní transfuzní oddělení Všeobecné fakultní nemocnice, Praha MUDr. Lenka Walterová Hematologické oddělení Krajské nemocnice, Liberec REDAKCE REDAKČNÍ RADA ZA HEMATOLOGICKOU SPOLEČNOST Doc. MUDr. Edgar Faber, CSc. hlavní redaktor pro hematologii Doc. MUDr. Jaroslav Čermák, CSc. Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha MUDr. Jan Haber I. interní klinika 1. LF UK Praha a VFN Doc. MUDr. Tomáš Kozák, Ph. D., MBA Oddělení klinické hematologie Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha Prof. MUDr. Jan Trka, Ph. D. Laboratoř molekulární genetiky Kliniky dětské hematologie a onkologie Fakultní nemocnice Motol, Praha Doc. MUDr. Pavel Žák, Ph. D. Oddělení klinické hematologie FN, Hradec Králové ZA HEMATOLOGICKOU SPOLEČNOST Doc. MUDr. Petr Cetkovský, Ph. D. Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha Prof. MUDr. Karel Indrák, DrSc. Hemato-onkologická klinika Fakultní nemocnice, Olomouc Prof. RNDr. Mgr. Marie Jarošová, CSc. Hemato-onkologická klinika Fakultní nemocnice, Olomouc Prof. MUDr. Pavel Klener, DrSc. I. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha MUDr. Vladimír Koza Transplantační oddělení Fakultní nemocnice, Plzeň-Lochotín Prof. MUDr. Jan Kvasnička, DrSc. I. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc. II. interní klinika Fakultní nemocnice, Hradec Králové Prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc. Oddělení klinické hematologie Fakultní nemocnice, Brno-Bohunice Prof. MUDr. Jan Starý, CSc. Klinika dětské hematologie a onkologie Fakultní nemocnice Motol, Praha Prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc. Interní hemato-onkologická klinika Fakultní nemocnice, Brno-Bohunice

2 Časopis Transfuze a hematologie dnes je v roce 2009 poskytován členům ČHS a STL zdarma díky podpoře společnosti Janssen-Cilag. Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, Praha 2009 TRANSFUZE A HEMATOLOGIE DNES Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Sokolská 31, Praha 2. Vedoucí redaktor MUDr. Jiří Masopust, zástupce vedoucího redaktora MUDr. E. Faber, Ph.D. Odpovědná redaktorka RNDr. Marie Forejtová. Tiskne: Tiskárna Prager-LD, s. r. o., Kováků 9, Praha 5. Rozšiřuje: V ČR-Nakladatelství Olympia, a. s., Praha, do zahraničí (kromě SR) - Myris Trade s. r. o., V Štíhlách 1311/3, P.O. Box 2, Praha 4, v SR-Mediaprint-Kappa Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, P. O. BOX 183, Bratislava 3, tel.: 00421/ , 00421/ , 00421/ , fax: 00421/ , Vychází 4krát ročně. Předplatné na rok 276 Kč (13,16 ), jednotlivé číslo 69 Kč (3,29 ) Informace o předplatném podává a objednávky českých předplatitelů přijímá: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, Praha 2, tel.: J. Spalová, Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá Inzertní oddělení ČLS JEP, Sokolská 31, Praha 2, tel.: , fax: , Registrační značka MK ČR E Rukopisy zasílejte vždy v elektronické i tištěné formě (1 výtisk) na adresy: Transfuzní tematika - prim. MUDr. Jiří Masopust, Krajská zdravotní, a.s. - Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z., Transfuzní oddělení, Sociální péče 3316/12a, Ústí nad Labem; Hematologická tematika - doc. MUDr. Edgar Faber, CSc., Hemato-onkologická klinika FN Olomouc, I. P. Pavlova 6, Olomouc Rukopis byl dán do výroby Zaslané příspěvky se nevracejí, jsou archivovány ČLS JEP. Vydavatel získá otištěním příspěvku výlučné nakladatelské právo k jeho užití. Otištěné příspěvky autorů nejsou honorovány, autoři obdrží bezplatně jeden výtisk časopisu. Vydavatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerátů a reklam odpovídá výhradně inzerent. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoli formě či jakýmkoliv způsobem, ať již mechanickým nebo elektronickým, včetně pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na magnetických nosičích bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění. 2 Transfuze Hematol. dnes, 16, 2010

3 Obsah EDUKAČNÍ PŘEDNÁŠKY Přednášky zahraničních hostů 01. Extended erythrocyte and reticulocyte parameters in anemia diagnosis... Hoffmann H. 02. When is laboratory monitoring for new anticoagulants needed?... Amiral J., Vissac A. M., Peyrafitte M. Edukační přednášky BLOK I 03. Ještě další příspěvek k počítačové obrazové karyometrii a denzitometrii lymfocytů na úrovni jedné buňky... Smetana K. 04. Nadbytok železa patofyziológia a diagnostika pri atransferinémii... Lipšic T. 05. Is for the thrombus formation determining the release of fibrinopeptides A or fibrinopeptides B, the level of thrombin or fibrinogen?... Dyr J. E., Riedl T., Suttnar J. 06. Laboratorní průkaz monoklonálních imunoglobulinů... Tichý M. Edukační přednášky BLOK II 07. Pokroky v protidoštičkovej liečbe... Remková A., Janušicová A., Janíčková Z., Remko M. 08. D-diméry: postavenie v diagnostike trombózy... Kubisz P., Hollý P., Staško J., Bartošová L. 09. Antifosfolipidové protilátky a ateroskleróza... Buliková A. 10. Hemaferézy a kmenové buňky k transplantaci metody zajištění... Bláha M., Pecka M., Lánská M., Rencová E., Langrová H., Brndiar M., Malý J. 11. Trombofília a tehotenské komplikácie: skríning trombofílie áno, alebo nie?... Hulíková M. BLOKY PŘEDNÁŠEK Funkce krevní destičky a sledování aktivace 12. Antitrombotická léčba a její klinické monitorování pohled kardiologa... Vojáček J., Miklošová M., Ševčíková H., Ševčík R. 13. Cesty aktivace krevních destiček Pecka M. 14. Současné možnosti vyšetření primární hemostázy a funkce krevní destičky... Váchová M., Fátorová I., Kozlíková M., Krištofová J., Pecka M., Malý J. 15. Interpretace výsledků agregačních vyšetření. Fátorová I., Váchová M., Dytrychová V., Tučková G., Pecka M., Malý J. 16. Fenotypizace krevních destiček metodou průtokové cytometrie Vokurková D. Imunohematologie, Fenotypizace 17. Stanovení PNH klonů a diagnostika paroxysmální noční hemoglobinurie metodou průtokové cytometrie doporučené a standardizované postupy... Marinov I., Luxová A., Tkáčová V. 18. Simultánne cytomorfologické a imunofenotypové vyšetrenie periférnej krvi a kostnej drene... Lipšic T., Železníková T., Bartek P. 19. Imunocytologie lymfatických uzlin... Novosadová L., Starostka D., Mikula P., Chasáková K. 20. Problematika vyšetření HIV... Kuťková D. Koagulace 21. Fibrinogen, fibrin, fibrimolýza v roce Dyr J. E., Kotlín R., Suttnar J. 22. Pseudotrombocytopenie... Pecka M. 23. Kontroverzie vo fibrinolýze u pacientov s diabetes mellitus 2. typu... Staško J., Kubisz P., Chudý P., Hollý P., Kotuličová D., Čamajová R., Sokol J. 24. HIT současné možnosti diagnostiky... Slavík L., Úlehlová J., Krčová V. 25. Vyšetření účinnosti antiagregační léčby u mladých pacientů s IM Úlehlová J., Slavík L., Krčová V., Galuska J., Václavík J. 26. Nie je d-dimér ako d-dimér... Pohľad užívateľa komerčných kitov... Bartek P., Lipšic T. 27. Vzácné deficity kontaktní fáze a jejich laboratorní stanovení... Novotná H., Šponerová D., Salaj P., Říhová J., Guineo L. C., Zemanová M., Hrachovinová I. Morfologie, varia 28. Myelodysplastický syndrom a nová WHO klasifikace Mikulenková D. 29. Morfológia periférnej krvi a časový faktor... Lipšic T. 30. Metody ke sledování rheologických poměrů při léčbě poruch mikrocirkulace extrakorporální eliminací... Lánská M., Bláha M., Rencová E., Langrová H., Malý J. POSTERY P01. Hemoragická diatéza u pacienta s mnohopočetným myelómom - kazuistika... Bartošová L., Plameňová I., Hollý P., Váleková Ľ., Dobrotová M., Hudeček J., Kubisz P. P02. Význam vyšetření plazmatických hladin imatinibu u pacientů s chronickou myeloidní leukemií... Bělohlávková P., Voglová J., Žák P., Malý J., Maláková J., Palička Vl. P03. Změny některých hematologických a biochemických parametrů u pacientů před a po separaci periferních kmenových buněk... Fátorová I., Bláha M., Lánská M., Hošková J., Semerádová R., Pecka M., Malý J. P04. Porovnání krevního obrazu a diferenciálního počtu leukocytů stanoveného z tělních tekutin různými vyšetřovacími systémy... Fátorová I., Zilvarová M., Malá M., Podaná M., Kroupová I., Pecka M. P05. Nízká hladina glykovaného hemoglobinu - cesta k diagnóze hemolytické anémie... Gaja A., Šťastná J. P06. Zavádění skenovací jednotky CellaVision DM96 do rutinního provozu morfologické laboratoře Hoblová J., Špiříková I., Bourková L., Penka M.

4 P07. Rekombinantný aktivovaný faktor VII pri liečbe krvácania v neschválených indikáciách Hollý P., Plameňová I., Dobrotová M., Bartošová L., Staško J., Kubisz P. P08. Krevní obraz novorozence a jeho specifika Holzmannová H., Dvořáková B., Slánská M. P09. Porovnání počtu trombocytů u pseudotrombocytopenií ze standardních odběrů s odběry do zkumavek Tromboexact a s imunologickým vyšetřením počtu trombocytů... Hrdličková T., Bourková L., Hoblová J., Penka M. P10. Sticky platelet syndrome a polymorfizmy génu GPVI... Ivanková J., Škereňová M, Dobrotová M., Kubisz P., Pullmann R. P11. Hereditární sférocytóza možnosti laboratorní diagnostiky... Jelínková M., Zapletal O., Dvořáková B., Holzmannová H., Slánská M., Divoká M., Blatný J. P12. Parvovirus B-19 jako příčina čisté aplazie červené řady kazuistika... Kocingerová R., Papáčková A., Mikulenková D. P13. Zkušenosti s laboratorní monitorací bemiparinu Korelusová I., Veselá L., Šigutová P., Šlechtová J. P14. Flow-cytometria v prípade zriedkavej zmeny pôvodnej diagnózy pacienta, ako i súčasť stanovenia diagnózy zo vzácnej telesnej tekutiny... Kubišová E., Turňová B., Očenášová M., Ölvecká S., Wild A. P15. Diagnostika leukemie z blastických plazmacytoidních dendritických buněk (BPDCN) metodou průtokové cytometrie. Vlastní zkušenost.... Luxová A., Tkáčová V., Mikulenková D., Campr V., Marinov I. P16. Souvislost vysokých hladin faktoru VIII s ostatními koagulačními parametry... Malíková I., Kuncířová J., Bílková J., Chrzová J., Teplá E., Kvasnička T. P17. Zvýšené hladiny zánětlivých markerů a trombofilní riziko Malíková I., Kuncířová J., Bílková J., Landová L., Teplá E., Brzežková R., Kvasnička T. P18. Optimalizace vyšetření těhotných s pozitivním screeningem protilátek proti trombocytům... Malušková A., Kovářová P., Paulišková M., Rozková D., Tesařová J., Čermáková Z. P19. Vliv deficitní plazmy na nejistotu měření a korelace výsledků při stanovení FXI.... Mareček F., Novotná, H., Hrachovinová I. P20. Nový pohľad na metabolizmus železa.... Nosáľ M., Mistrík M., Galisová R. P21. Diferenciální rozpočet leukocytů u vybraných druhů... laboratorních zvířat Nymburská K., Mamiňáková V. P22. Možnosti stanovení správného počtu trombocytů - kazuistika problematického pacienta... Pavlíková Z., Hrnčířová K., Malá M., Bolfová M., Pecka M., Malý J. P23. Polyanhydroglucuronic acid antimicrobial agents... Pecka M., Maly J., Dulicek P. P24. Detection of VEGF-R1 protein marker of mds in blood plasma using SPR... Pimková K., Bocková M., Hegnerová K., Suttnar J., Homola J., Dyr J. E. P25. Molecular structure of basic oligomeric building units of heparin... Remko M., Remková A. P26. Proč měla tříletá pacientka enormně prodloužený trombinový čas?... Rosenauerová A., Procházková D., Zahradníček L., Jílek D., Hrachovinová I., Kotlín R. P27. Porovnání tromboplastinů firem Diagon, Stago a Grifols... Sadílek P., Pecka M., Řičařová K., Šarounová K., Rejnartová J. P28. Vliv bilirubinu na stanovení volného hemoglobinu v plazmě... Schönfeldová E., Chrastinová L., Štikarová J., Hlaváčková A., Veselá B., Suttnar J., Dyr J. E. P29. Akutní leukemie nebo infekční mononukleóza? Pohled okem morfologa... Slánská M., Jordanová B., Zapletal O. P30. Vliv sérologického statusu dárce na rekonstituci CMV buněčné imunity u pacientů po alogenní transplantaci kmenových buněk... Tkáčová V., Marinov J., Válková V., Luxová A. P31. Vyhodnotenie kvality erytrocytov pripravených gravitačnou metódou.... Tupý J. P32. Systém kontrol kvality u cytochemických hematologických vyšetření... Tůzová E., Antošová M., Antošová L., Trnavská I, Bourková L., Penka M. P33. Srovnání klasické Fahreus - Westergrenovy metody s automatickým systémem BD SEDI 15 pro stanovení rychlosti sedimentace erytrocytů... Váchová M., Hošková J., Pánková L., Pecka M. P34. Nové technologie kultivace buněk Wave Bioreactor System Base 2/10EH Vidláková P., Kordačová L., Cibulka M., Smejkalová J., Michálek J., P35. Chromozomální poškození v lymfocytech periferní krve u nově diagnostikovaných pacientů s nádorovým onemocněním a zdravých kontrol... Vodička P., Polivková Z., Demová H., Sytařová S., Kučerová M., Vodičková L., Poláková V., Naccaratia A., Šmerhovský Z., Ambruš M., Černá M., Hemminki K. P36. Výskyt vybraných polymorfizmů u pacientů s chronickou... myeloidní leukemií... Vrbacký F., Bělohlávková P., Voglová J., Žák P., Malá M., Šarounová K., Pecka M., Malý J. P37. Srovnání koagulačního analyzátoru Q (Grifols) s CA-1500 (Sysmex): novinka vs. stálice... Wágnerová M., Gumulec J., Hrabcová R. P38. Vyšetření prokoagulační aktivity mikropartikulí... Zavřelová J., Kissová J., Matýšková M., Chytrá D., Penka M. P39. AIHA s chladovými protilátkami náhodně zjištěná při vyšetření KO Dvořáková B., Jordanová B., Slánská M., Zapletal O., Penka M., Pejchalová A.

5 X. a XI. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE LABORATORNÍ HEMATOLOGIE S MEZINÁRODNÍ ÚČASTÍ Hradec Králové, Kongresové centrum ALDIS 2. a 3. prosince 2010 Vědecký výbor doc. RNDr. Miroslav Pecka, CSc. doc. MUDr. Tomáš Lipšic, CSc. prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc. prof. MUDr. Peter Kubisz, DrSc. prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc. Organizační výbor Mgr. Filip Vrbacký Ing. Josef Michálek Mgr. Ilona Fátorová Mgr. Petr Sadílek PharmDr. Martina Váchová Zdena Pavlíková Soňa Kieslichová Viera Dytrychová Hana Zyklová

6

7 Edukační přednášky 01 EXTENDED ERYTHROCYTE AND RETICULOCYTE PARAMETERS IN ANEMIA DIAGNOSIS Hoffmann J.J.M.L., PhD, EurClinChem Abbott Diagnostics Europe, Scientific Affairs Hematology, Wiesbaden-Delkenheim, Germany It is nearly 80 years ago that Maxwell Wintrobe published his landmark paper on the size and hemoglobin (Hb) content of red blood cells (RBC) when he introduced the RBC indices MCV, MCH and MCHC (1). The clinical utility of MCV is beyond discussion, as it plays a primary role in anemia classification. The use of MCH in clinical practice is more limited, whereas the MCHC has primarily been applied for internal quality control of hematology analyzers. The Red cell Distribution Width (RDW) has been available for some years as well, but has not yet found widespread application. This may change in the near future now it has been established that RDW is an independent risk factor in patients with coronary diseases (2, 3). The RBC indices mentioned above traditionally rely on volume measurement using electric impedance technology. However, it is well possible to measure RBC parameters using optical technology, in particular using light scattering. The Mie theory shows that a spherical object like an RBC will diffract monochromatic light as a function of its size and its refractive index. Since the contents of RBC are mainly determined by their intracellular Hb concentration, optical analysis of RBC can provide information on RBC volume and Hb concentration simultaneously. The Mie principle has been elaborated into routine hematology analyzers by scientists of the former Technicon Company (4, 5) after a method was developed for sphering RBC while keeping their volume constant (6). Using optical RBC analysis new extended RBC and reticulocyte parameters have been developed, which have subsequently been shown to possess clinical utility for various forms of anemia diagnosis as will be discussed below. Functional iron deficiency The definition of functional iron (FID) deficiency is a condition in which iron mobilization from the body stores is impaired and hence there is insufficient iron available for the demand by erythropoiesis. As a consequence, Hb synthesis is decreased and the red cells of patients with FID no longer become fully hemoglobinized. Initially this shows as hypochromic reticulocytes and later also as hypochromic and microcytic RBC. Iron mobilization from its stores is readily suppressed by inflammatory cytokines and this is why FID is frequently associated with chronic inflammatory diseases. FID cannot be diagnosed using traditional biochemical parameters because these only reflect the quantity of iron in the stores (ferritin) or iron in transport (serum iron, transferrin saturation) but not iron incorporation into Hb during its synthesis. Moreover, both transferrin and ferritin are acute phase reactants, which render them difficult to interpret when the patient has a concomitant inflammatory disease. It has been shown that the percentage of hypochromic RBC and in particular low CHr (reticulocyte Hb content) are the only parameters that give a reliable indication of the presence of FID (7-9). Functional iron deficiency in chronic kidney disease FID is a common complication in patients with chronic renal failure who are on hemodialysis treatment. Due to their kidney disease, these patients cannot make sufficient erythropoietin (EPO) and thus long-term treatment with recombinant EPO is indicated. During this treatment, FID often develops and iron deficit strongly limits the effectiveness of EPO therapy. Therefore, intravenous iron supplementation may be necessary. However, since excess intravenous iron can be toxic, it is essential to identify those patients who really need iron supplementation. Hypochromic RBC and reticulocyte Hb content (CHr) are sensitive indicators of FID in chronic kidney failure (7 9). In addition, hypochromic RBC has been shown to be an excellent predictor of response to intravenous iron (10). Moreover, it has been shown that CHr is a very rapid indicator of response to iron therapy: a clear increase in CHr is visible within 2 3 days in good responders (8, 11, 12). Nowadays, hypochromic RBC and CHr play a key role in consensus guidelines for the diagnosis and management of iron deficient erythropoiesis in dialysis patients (13, 14), which implicates that every hematology laboratory serving a dialysis clinic should have access to these RBC parameters. Iron deficiency anemia The laboratory diagnosis of iron deficiency anemia is generally not difficult when low serum ferritin concentration is found. However, during an acute phase response, ferritin may not be reliable and then hypochromic RBC and the CHr have well-proven diagnostic accuracy for iron deficiency (15, 16), also in children (17). Differential diagnosis of microcytic anemia Microcytic anemia is quite common and in generally there are two reasons for microcytic anemia: iron deficiency and thalassemia trait. It is not possible to distinguish these two disorders with the classical RBC parameters and therefore many indexes have been developed for screening purposes, using mathematical formulas combining various RBC parameters. Some of these indices are fairly effective in distinguishing iron deficiency from tha- Transfuze Hematol. dnes, 16,

8 lassemia trait as the cause of microcytosis. The Green & King index and the England & Fraser index show the highest reliability, but are not sensitive and specific enough for making a final diagnosis (18, 19). The newer, extended RBC parameters have demonstrated that thalassemia erythrocytes are less hypochromic than in iron deficiency anemia (20). In analogy with the formulas using classical RBC indices, Urrechaga has developed the M/H ratio (microcytic / hypochromic RBC), which has high discriminative power in microcytic anemia (19, 21). The clinical utility is not limited to the RBC parameters reported by Advia instruments: analyzers from other manufacturers appear to have similar performance (22 24). Hereditary spherocytosis Hereditary spherocytosis (HS) is the most frequent inherited anemia in subjects of Caucasian origin. The incidence of HS in North-West Europe is the highest in the world and is estimated 1:1500 to even 1:100 in the population (25). Because the clinical severity of HS ranges from fully asymptomatic to severe chronic hemolysis, a diagnosis of HS is difficult to make, also since the available laboratory tests are not fully specific. A simple test for HS screening would therefore be a useful tool. As a consequence of their membrane defect, HS erythrocytes have an increased MCHC and the proportion of hyperchromic RBC has been proven to be a sensitive marker for HS (26 29). Moreover, the percentage hyperchromic RBC is a good indicator of disease severity in HS (29, 30). In conclusion, modern hematology analyzers that work with optical technology, offer extended RBC and reticulocyte parameters that have been proven to be of clinical value in various conditions of anemia. Patients are likely to benefit from these parameters now these parameters are no longer limited to a single brand of hematology analyzers. References 1. WINTROBE M.M. The size and hemoglobin content of the erythrocyte: methods of determination and clinical application (reprinted from 1932). J Lab Clin Med 1990; 115: FÖRHÉCZ Z., GOMBOS T., BORGULYA G., POZSONYI Z., PROHÁSZKA Z., JÁNOSKUTI L. Red cell distribution width in heart failure: Prediction of clinical events and relationship with markers of ineffective erythropoiesis, inflammation, renal function, and nutritional state. Amer Heart J 2009; 158: LIPPI G., TARGHER G., MONTAGNANA M., SALVAGNO G.L., ZOPPINI G., GUIDI G.C. Relation between red blood cell distribution width and inflammatory biomarkers in a large cohort of unselected outpatients. Arch Pathol Lab Med 2009; 133: TYCKO D.H., METZ M.H., EPSTEIN E.A., GRINBAUM A. Flow-cytometric light scattering measurement of red blood cell volume and hemoglobin concentration. Appl Optics 1985; 24: MOHANDAS N., KIM Y.R., TYCKO D.H., ORLIK J., WYATT J., GRONER W. Accurate and independent measurement of volume and hemoglobin concentration of individual red cells by laser light scattering. Blood 1986; 68: KIM Y.R., ORNSTEIN L. Isovolumetric sphering of erythrocytes for more accurate and precise cell volume measurement by flow cytometry. Cytometry 1983;3: MACDOUGALL I.C., CAVILL I., HULME B., BAIN B., MCGREGOR E., MCKAY P. ET AL. Detection of functional iron deficiency during erythropoietin treatment: a new approach. Brit Med J 1992; 304: BRUGNARA C., LAUFER M.R., FRIEDMAN A.J., BRIDGES K., PLATT O. Reticulocyte hemoglobin content (CHr): early indicator of iron deficiency and response to therapy. Blood 1994; 83: THOMAS C., THOMAS L. Biochemical markers and hematologic indices in the diagnosis of functional iron deficiency. Clin Chem 2002; 48: KIM J.M., IHM C.H., KIM H.J. Evaluation of reticulocyte haemoglobin content as marker of iron deficiency and predictor of response to intravenous iron in haemodialysis patients. Int J Lab Hematol 2008; 30: FISHBANE S., GALGANO C., LANGLEY R.C., JR., CANFIELD W., MAESAKA J.K. Reticulocyte hemoglobin content in the evaluation of iron status of hemodialysis patients. Kidney Int 1997; 52: JONCKHEERE S., DIERICK J., VANHOUTEGHEM H., DEVLEESCHOUWER M., STOVE V. Erythrocyte indices in the assessment of iron status in dialysis- dependent patients with endstage renal disease on continuous erythropoietin receptor activator versus epoetin beta therapy. Acta Haematol 2010; 124: LOCATELLI F., ALJAMA P., BÁRÁNY P., CANAUD B., CARRERA F., ECKARDT K.U. ET AL. Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 2004;19 (suppl. 2):ii KDOQI. KDOQI Clinical Practice Guideline and Clinical Practice Recommendations for anemia in chronic kidney disease: 2007 update of hemoglobin target. Amer J Kidney Dis 2007; 50: KOTISAARI S., ROMPPANEN J., PENTTILÄ I., PUNNONEN K. The Advia 120 red blood cells and reticulocyte indices are useful in diagnosis of iron-deficiency anemia. Eur J Haematol 2002; 68: NORONHA J.F.A., GROTTO H.Z.W. Measurement of reticulocyte and red blood cell indices in patients with iron deficiency anemia and beta-thalassemia minor. Clin Chem Lab Med 2005; 43: ULLRICH C., WU A., ARMSBY C., RIEBER S., WINGERTER S., BRUGNARA C. ET AL. Screening healthy infants for iron deficiency using reticulocyte hemoglobin content. JAMA 2005; 294: NTAIOS G., CHATZINIKOLAOU A., SAOULI Z., GIRTOVITIS F., TSAPANIDOU M., KAIAFA G. ET AL. Discrimination indices as screening tests for beta-thalassemic trait. Ann Hematol 2007; 86: URRECHAGA E. Discriminant value of % microcytic/% hypochromic ratio in the differential diagnosis of microcytic anemia. Clin Chem Lab Med 2008; 46: AGORASTI A., TRIVELLAS T., PAPADOPOULOS V., KONSTANTINIDOU D. Innovative parameters RET-Y, stfr, and stfr-f index in patients with microcytic, hypochromic anemia their special value for hemoglobinopathies. Lab Hematol 2007; 13: URRECHAGA E. Red blood cell microcytosis and hypochromia in the differential diagnosis of iron deficiency and ß-thalassaemia trait. Int J Lab Hematol 2009; 31: URRECHAGA E. Clinical utility of the new Beckman-Coulter parameter red blood cell size factor in the study of erithropoiesis. Int J Lab Hematol 2009; 31: NADARAJAN V.S., STHANESHWAR P., JAYARANEE S. RBC- Y/MCV as a discriminant function for differentiating carriers of thalassaemia and HbE from iron deficiency. Int J Lab Hematol 2010; 32: URRECHAGA E., BORQUE L., ESCANERO J.F. The role of automated measurement of red cell subpopulations on the Sysmex XE 5000 analyzer in the differential diagnosis of microcytic ane- 8 Transfuze Hematol. dnes, 16, 2010

9 mia. Int J Lab Hematol 2010; 32: in press. 25. KUTTER D., COULON N., STIRN F., THOMA M., JANECKI J. Demonstration and quantification of hyperchromic erythrocytes by haematological analysers Application to screening for hereditary and acquired spherocytosis. Clin Lab 2002; 48: PATI A.R., PATTON W.N., HARRIS R.I. The use of the Technicon H1 in the diagnosis of hereditary spherocytosis. Clin Lab Haematol 1989; 11: GILSANZ F., RICARD M.P., MILLAN I. Diagnosis of hereditary spherocytosis with dual-angle differential light scattering. Amer J Clin Pathol 1993; 100: PILAR RICARD M., GILSANZ F. The effect of splenectomy in hereditary spherocytosis by dual angle laser light cytometry. Clin Lab Haematol 1996; 18: CONWAY A.M., VORA A.J., HINCHLIFFE R.F. The clinical relevance of an isolated increase in the number of circulating hyperchromic red blood cells. J Clin Pathol 2002; 55: PILAR RICARD M., GILSANZ F. Assessment of the severity of hereditary spherocytosis using routine haematological data obtained with dual angle laser scattering cytometry. Clin Lab Haematol 1996; 18: WHEN IS MONITORING FOR NEW ANTICOAGULANTS REQUIRED? Amiral J., Vissac A. M., Peyrafitte M. HYPHEN BioMed Research, Neuville sur Oise (France) Introduction New anticoagulants, with a targeted mode of action, are being introduced and they are expected to greatly improve therapeutic management of patients with a risk of thrombosis or who already have developed this disease. These new drugs are used for preventive or curative indications. They can be injected or taken orally for the most recent ones. These latest also are those having the most extended application potential. Medical use of anticoagulants started in the 30 s with UnFractionated Heparins (UFH), then with Vitamin K antagonists in the 40 s. Introduction of Low Molecular Weight Heparins (LMWH) in the 80 s improved therapeutic efficacy and introduced extended clinical applications (1, 2). In the 90 s a new era opened with the development and introduction of new anticoagulants (3, 4, 5) with a specific targeted mode of action (figure 1), such as the Direct Thrombin Inhibitors (DTIs), argatroban and recombinant hirudins and their variants (which use is restricted to intensive care units and emergency conditions), and later the indirect factor Xa inhibitor, fondaparinux (with increasing applications in medical centers and for out patients), (3). Emerging new anticoagulants At the dawn of the XXIst century, direct thrombin inhibitors (DTIs) and direct factor Xa inhibitors (DiXaIs), taken orally one time a day, or more rarely twice, are becoming available and registered in many countries for an increasing number of applications (6, 7). These drugs are small molecular weight molecules. They do not only inhibit free enzymes (thrombin or factor Xa) but also clot bound thrombin or factor Xa complexed with phospholipids in the prothrombinase complex. Dabigatran etexilate (Pradaxa ) is a prodrug (8, 9), which is cleaved in vivo to dabigatran, the active molecule, whilst rivaroxaban is in the directly active form (5). These new anticoagulants present major advantages over conventional anticoagulant therapies: no food interference; only one oral intake a day (usually); wide therapeutic window; no need for age, gender, and weight adjustment; little drug interferences; well defined and stable bioavailability; no need for drug monitoring in blood (4, 7). This absence of requirement for drug monitoring is also claimed for fondaparinux. Conversely, DTIs such as argatroban, hirudins and their derivatives require an accurate dose adjustment and drug measurement is necessary during therapeutic use in order to keep the right anticoagulation whilst avoiding the risk of hemorrhage. This topic focuses on new DTIs (dabigatran etexilate) and DiXaIs (indirect: fondaparinux, and direct: rivaroxaban), and on the few exceptions which make their measurement in plasma necessary during therapy. These anticoagulants have increasing authorized applications, including curative treatment of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism, but also myocardial infarction and atrial fibrillation, or preventive indications in orthopedic surgery (hip fracture, total hip or knee replacement), (3, 10, 11, 12). As these drugs have no antidote, in case of over dosage, heavy clinical interventions are required such as dialysis, or procoagulant therapy with activated prothrombin complex concentrate or activated factor VII (Novoseven ), (9). Monitoring of new anticoagulants Argatroban, hirudins (such as lepirudin/refludan ) or analogues have restricted medical uses, which usually concern replacement therapies for UFH or LMWH, when they are contra-indicated (for example in presence of Heparin Induced Thrombocytopenia / HIT), and when maintaining an efficient anticoagulation is required (1, 13). These drugs are used for the short term, usually in emergency situations or in intensive care units. Their monitoring is always necessary: various assays are available, such as the Ecarin Clotting Time (ECT) or the Ecarin Chromogenic Assay, and sometimes APTT is also used; new methods, based on the inhibition of a constant and in excess concentration of human α-thrombin, using a clotting or chromogenic assay, become available. For DTIs, Thrombin Time (TT) is too sensitive and useful only for following-up traces amounts of these drugs in plasma after discontinuation of therapy. Fondaparinux, DiXaIs and DTIs only require drug monitoring in presence of bleeding or of an excessive hypocoabulability respectively to the therapeutic dose used (9). The reasons which can lead to a bleeding context are multiple, and most of them are linked to a wrong usage of the drug: dose forgotten and double dose at the following intake; lack of adherence to the therapeutic protocol; unknown association with another anticoagulant. In few cases impaired kidney clearance (dabigatran and rivaroxaban) and severe hepatic disorders (rivaroxaban) can increase drug half-life and its Transfuze Hematol. dnes, 16,

10 concentration in blood, exposing the patient to bleeding risk (9, 11). Extreme weight ranges, below 40 kg or above 120 kg, can increase or reduce drug concentration in blood. Lastly, in few cases, drug interferences are also possible. In all these cases, when bleeding occurs or is at high risk, measuring drug in plasma is necessary and a dose adjustment, or an alternative treatment, required. If major bleeding occurs, an emergency management of this high risk context is necessary, as already described. Laboratory assays These drugs interfere in most of the usual coagulation assays, and it is important to be aware of this interference in order to avoid any false interpretation of laboratory results (14). Dabigatran prolongs PT, and even more APTT, TT, ECT or (heparin) Anti-IIa assays, but has no effect on (heparin) anti-xa assays (9), whilst rivaroxaban prolongs APTT and even more PT and (heparin) anti-xa assays, but has no effect on TT and (heparin) anti- IIa assays (6, 15). However, these assays are not suitable for measuring these drugs, because they are too sensitive, already in the low therapeutic concentration range, and they lack of dose-response linearity. Only ECT has been used in clinical studies for DTIs, but the assay is sensitive to reagent lot to lot variation, and also to the tested specimen prothrombin and fibrinogen concentrations. Anti-Xa assays, designed for measuring indirect factor Xa inhibitors, can be adapted for measuring rivaroxaban by using higher specimen dilutions than those recommended for testing heparin, but there is a poor dose response linear relationship, and the assay remains sensitive to presence of heparin or heparin like molecules (15). In addition, no one of the existing calibrators or quality control plasma can be used for measuring these new anticoagulants, as they have different inhibition kinetics in the assays and do not allow accurately measuring and quantitating them in plasma. Whatever the assay used, it is mandatory to calibrate with a like to like calibrator, i.e. the same anticoagulant as the one tested. New calibrators and quality control plasmas are becoming available for all these new anticoagulants. In order to overcome inaccuracy of laboratory assays for monitoring new anticoagulants, we have designed specific assays specially dedicated for these applications. These assays concern measurement of fondaparinux, DTIs and DiXaIs. Measurement of fondaparinux (Arixtra ): This indirect factor Xa inhibitor can be used with most of the anti-xa assays designed for LMWH. However, for a same ponderal concentration as that of LMWH, the catalytic, indirect factor Xa inhibitor, fondaparinux, has a higher factor Xa inhibition turn-over and Antithrombin (AT) is consumed faster. With kinetics assays performed without the addition of exogenous AT, the linearity range needs to be validated and is usually reduced. For solving this issue, a kinetics anti-xa assay, performed in presence of AT in excess, has been designed, and allows measuring fondaparinux in plasma up to 2.00 μg/ml, with the Lowest Limit of Quantitation (LLOQ) at 0.05 μg/ml (Biophen Heparin, AT+). Specific plasma calibrators and controls are now available for fondaparinux. Measurement of rivaroxaban (Xarelto ): Although it is possible to use conventional factor Xa assays for measuring rivaroxaban, provided a higher plasma dilution is used, it is useful to design a specific assay for this direct factor Xa inhibitor, fitting to its mode of action and its kinetics (14, 16). A dedicated anti-factor Xa (2 stages) assay has been developed for rivaroxaban (Biophen Di- XaI), based on the use of a constant and in excess concentration of human factor Xa (16), in a high chaotropic buffer (which disrupts AT-heparin interactions), which is incubated with the diluted tested plasma. Excess of factor Xa is measured with a specific chromogenic substrate. The dynamic range fits the expected therapeutic concentration for rivaroxaban (up to 0.50 μg/ml, with a LLOQ of 0.02 μg/ml). The assay needs to be calibrated with rivaroxaban spiked in plasma, and appropriate quality controls must be used. As shown on figure 2, the assay has an accurate and sensitive dose response curve over the dynamic range, and is insensitive to LMWH or fondaparinux, as well as to any plasma factor deficiency, including that of AT, factor X or prothrombin. The assay offers a great flexibility as the dynamic range can easily be adjusted to lower or higher concentrations, by using different plasma dilutions (no matrix effect is present). Measurement of DTIs: Two specific assays have been developed for measuring the various DTIs, a clotting one (9) (Hemoclot Thrombin Inhibitors) and a chromogenic one (Biophen DTI). The clotting assay is a TT variant: a plasma pool is used as a clotting substrate and the assayed plasma is tested diluted (1:8, or higher dilutions for an extended range); clotting is initiated with highly purified human thrombin in the α-form. There is a direct dose response linear relationship between the clotting time and the DTI concentration. This assay is convenient for any of the DTIs available. Dynamic ranges are up to 2.00 μg/ml for hirudins or argatroban, or up to 0.50 μg/ml for dabigatran (figure 3), with LLOQs of 0.10 μg/ml for hirudins or 0.02 μg/ml for dabigatran. The assay must be calibrated with plasma spiked with the DTI to be measured ( like to like ). The chromogenic assay is based on the use of a constant and in excess concentration of human α-thrombin, in a high chaotropic buffer (which disrupts AT-heparin interactions), which is incubated with the diluted assayed plasma. Thrombin in excess is measured using a chromogenic substrate. There is an inverse linear relationship between the measured absorbance at 405 nm and the DTI concentration. This assay can be used for hirudins or dabigatran, but has a too low sensitivity for argatroban and is then not convenient for this drug for concentrations within the therapeutic range (argatroban inhibits more efficiently the thrombin clotting activity than its chromogenic activity). The assay is insensitive to heparins. Figure 4 shows the dose-response curves for this method. Specific calibrators and quality control plasmas are available for hirudins, argatroban or dabigatran. 10 Transfuze Hematol. dnes, 16, 2010

11 Time of drug measurement: when drugs are perfused (hirudins, argatroban) regular monitoring needs to be performed in order to follow-up the right anticoagulation while avoiding any bleeding risk. For monitoring the other new anticoagulants, it is important to collect plasma for drug measurement at a well-defined window time following the last dose (injection for fondaparinux or oral intake for dabigatran or rivaroxaban), when the right posology and drug clearance need to be evaluated. For fondaparinux blood collection must be between 3 and 6 hours following the last injection. For dabigatran etexilate and rivaroxaban blood collection must occur between 1.5 and 3 hours following the last intake (8, 9). Of course, if bleeding occurs, and over dosage is suspected, drug measurement can be performed at any time. CONCLUSIONS New anticoagulants are being introduced with a great potential for improving management of patients (17) which need to be protected from thrombosis (preventive) or treated for thrombotic diseases (curative). In addition to fondaparinux (injectable) which is helpful in many applications for venous thrombosis, but has now also applications (18) for arterial thrombosis (myocardial infarction or atrial fibrillation), the new oral anticoagulants, with a specific inhibition target to factor Xa or to thrombin, are very promising, and are expected to overcome all drawbacks and limitations of vitamin K antagonists for long term treatments. No doubt that they will be the major tomorrow s anticoagulant drugs. At this time dabigatran (DTI) and rivaroxaban (DiXaI) are released, but other DTIs or DiXaIs are under current development (edoxaban, apixaban). Many clinical applications are released or under evaluation in Europe, and are also expected soon in North America. These drugs do not need any specific monitoring, especially because of their wide therapeutic window which limits any need for dose adjustment. However, in limited cases of drug associations, in presence of an important deficiency of kidney clearance or of a severe hepatic disease, over dosage can occur, and measuring drug concentration in plasma is useful. More likely, risk of under or over dosage can result from a bad adherence to treatment (forgotten dose or double dose), or from an unknown association of anticoagulants. In presence of bleeding, measuring specifically the various anticoagulant drugs can help understanding the cause and rapidly undertaking the right patient management. References 1. FAREED J, HOPPENSTEADT DA, FAREED D, ET AL. Survival of heparins, oral anticoagulants, and aspirin after the year Semin Thromb Hemost 2008; 34: BLANN AD, KHOO CW. The prevention and treatment of venous thromboembolism with LMWHs and new anticoagulants. Vasc Health Risk Management 2009; 5: MACKMAN N AND BECKER RC. DVT: A New Era in Anticoagulant Therapy. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010; 30(3): LAUX V, PERZBORN E, HEITMEIER S, ET AL. Direct Inhibitors of coagulation proteins the end of the heparin and low-molecular-weight heparin era for anticoagulant therapy? Thromb Haemost 2009; 102: PERZBORN E, ROEHRIG S, STRAUB A, ET AL. Rivaroxaban, a new oral factor Xa inhibitor. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010; 30(3) FRANCIS CW New issues in oral anticoagulants. Am Soc Hematol 2008; HARENBERG J, AND WEHLING M. Current and Future Prospects for Anticoagulant Therapy: Inhibitors of Factor Xa and Factor IIa. Semin Thromb Hemostasis 2008; 34 (120): BLECH S, EBNER T, LUDWIG-SCHWELLINGER E, ET AL. The metabolism and disposition of the oral direct Thrombin Inhibitor, Dabigatran, in humans. Am Soc Pharmacol Experiment Ther. 2008; 36(2): RYN JV, STANGIER J, HAERTTER S, ET AL. Dabigatran etexilate a novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor: interpretation of coagulation assays and reversal of anticoagulant activity. Thromb Haemost 2010; 103: BECATTINI C, LIGNANI A, AGNELLI G. New anticoagulants for the prevention of venous thromboembolism. Drug Des Devel Ther 2010; 4: BOUNAMEAUX H. The novel anticoagulants: entering a new era. Swiss Med Wkly 2009; 139 (5-6): UFER M. Comparative efficacy and safety of the novel oral anticoagulants dabigatran, rivaroxaban and apixaban in preclinical and clinical development. Thromb Haemost 2010; 103: SAUGEL B, PHILLIP V, MOESSMER G, ET AL. Argatroban therapy for heparin-induced thrombocytopenia is ICU patients with multiple organ dysfunction syndrome: a retrospective study. Critical care 2010; 14(R90): LINDHOFF-LAST E, SAMAMA MM, ORTEL TL, ET AL. Assays for measuring rivaroxaban: their suitability and limitations. Ther Drug Monit 2010 Sep14 (Epub ahead of print) PMID: SAMAMA MM, MARTINOLI JL, LEFLEM L, ET AL. Assessment of laboratory assays to measure rivaroxaban, an oral, direct factor Xa inhibitor. Thromb Haemost 2010; 103(4): SAMAMA MM, AMIRAL J, GUINET C, ET AL. An optimised, rapid chromogenic assay, specific for measuring direct factor Xa inhibitors (rivaroxaban) in plasma. Thromb Haemost 2010; VERHEUGT FWA. The new oral anticoagulants. Neth Heart J 2010; 18(6): TURPIE AGG, ERIKSSON BI, BAUER KA, ET AL. New pentasaccharides for the prophylaxis of venous thromboembolism: clinical studies. Chest 2003; 124: 371S-378S. Figure 1: Targeted mode of action for the new emerging anticoagulants, fondaparinux (indirect anti-xa inhibitor), dabigatran (direct thrombin inhibitor) and rivaroxaban (direct factor Xa inhibitor). Transfuze Hematol. dnes, 16,

12 Figure 2: Dose response with fondaparinux and rivaroxaban for the specific assay designed for direct factor Xa inhibitors and absence of interference with heparins. Figure 3: Dose response curves for the various DTIs using the Hemoclot Thrombin Inhibitor assay. Figure 4: dose response curves with various DTIs using the Biophen DTI assay. EDUKAČNÍ PŘEDNÁŠKY BLOK I 03 JEŠTĚ DALŠÍ PŘÍSPĚVEK K POČÍTAČOVÉ OBRAZOVÉ KARYOMETRII A DENZITOMETRII LYMFOCYTŮ NA ÚROVNI JEDNÉ BUŇKY Smetana K. ÚHKT, Praha Počítačové zpracování digitalizovaného mikroskopického obrazu po vhodně volených metodách pro vizualizaci jaderných struktur se v současné době jeví jako užitečný metodický přístup pro získávání nových informací o fyziologii i patologii vyšetřovaných buněk. Pro ilustraci tohoto metodického přístupu byly zvoleny lidské lymfocyty bez ohledu na jejich původ, avšak s přihlédnutím na jejich klidový, či proliferační stav. Srovnání polohy lymfocytů na roztěrových a cytospinových preparátech ukázalo velikostní rozdíly, které byly doprovázeny i rozdíly v denzitě RNA. Proto zásada proklamovaná Undritzem o optimální zóně preparátu pro hodnocení morfologie krevních buněk by měla být plně respektována a to zejména při semikvantitativním hodnocení cytochemických reakcí. V optimálním místě pro morfologické odečítání krevních buněk průměr nukleolů u zralých lymfocytů periferní krve dárců činil 1,26 ± 0,07 μm. Naproti tomu jejich průměr byl signifikantně menší na okraji cytospinových preparátů, kde činil 1,02 ± 0,09 μm. RNA denzita nukleolů v lymfocytech pak na těchto cytospinech byla podle očekávání také signifikantně vyšší. Ještě by bylo vhodné poznamenat, že pro tato měření byly úmyslně vybrány nukleoly vzhledem k jejich vysoké mechanické odolnosti díky vyšší koncentraci nukleových kyselin a proteinů. Jelikož nedávné studie ukázaly, že centrální oblast buněčného jádra je genově bohatá ( gene rich ) a periferní zóna při jaderném obalu je naopak genově chudá ( gene poor ), byly studovány obě oblasti v leukemických B- lymfocytech pomocí obrazové DNA denzitometrie. Výsledky překvapivě ukázaly signifikantně vyšší denzitu, tj. kondenzaci DNA v heterochromatinu centrální oblasti jádra lymfoblastů a nezralých lymfocytů ve srovnání s periferní zónou u jaderného obalu. Tento rozdíl se snižoval, až vymizel u zralých a plně diferencovaných lymfocytů, kdy dochází ke kondenzaci DNA v heterochromatinu právě v periferní zóně jádra při jaderném obalu. Proto byl poměr denzity heterochromatinu centrální oblasti jádra k periferní vyšší než 1,0 (1,19 ± 0,06), zatímco tento poměr u zralých lymfocytů byl signifikantně nižší (0,96 ± 0,04). Tento nález znamená, že zevní zóna DNA buněčného jádra je dominantní v konečné fázi diferenciace a vyzrávání lymfocytů. Pro ověření těchto nálezů byla provedena DNA obrazová denzitometrie po experimentální stimulaci a dediferenciaci T-neleukemických zralých lymfocytů fytohemaglutininem. Blastická transformace a dediferenciace lymfocytů měla mj. za následek dekondenzaci DNA právě v periferní zóně jádra při jaderném obalu, což bylo v souladu s předchozími nálezy a z nich vyplývajícími závěry. U nestimulovaných lymfocytů poměr denzity DNA heterochromatinu byl 1,03 ± 0,22 a u stimulovaných blasticky transformovaných lymfocytů se zvýšil na 1,23 ± 0,32. U těchto hodnot je však nezbytné poznamenat, že obrazová DNA denzitometrie byla prováděna na cytospinových preparátech. Je obecně známo, že diferenciace a zrání lymfocytů je charakterizována úbytkem RNA v jádře i v cytoplazmě. Informace o koncentraci této nukleové kyseliny v jadérku během těchto procesů prakticky chyběla. Koncentrace RNA v jadérku byla proto studována pomocí počítačo- 12 Transfuze Hematol. dnes, 16, 2010

13 vé RNA denzitometrie v lymfoblastech s aktivními jadérky a v klidových spících lymfocytech u nemocných s B- CLL, kteří nebyli léčeni cytostatickou léčbou v době odběru vzorků. Oproti dramatické redukci velikosti nukleolů, kdy jejich průměr byl 2,1 ± 0,1 μm v lymfoblastech a 1,2 ± 0,1 μm v lymfocytech, koncentrace exprimovaná hodnotami této nukleové kyseliny v nukleolech se prakticky neměnila. V lymfoblastech průměrné hodnoty obrazové denzity RNA vyjádřené v arbitrárních jednotkách činily 81,0 ± 6,9 a u lymfocytů tyto hodnoty byly prakticky stejné, tj. 82,1 ± 9,8. Tento nález znamená, že množství RNA v nukleolech lymfocytů závisí především na jejich velikosti a nikoli na její koncentraci. Podobný závěr vyplynul i z experimentální stimulace T-lymfocytů fytohemaglutininem. Během blastické transformace lymfocytů se totiž nápadně zvětšovalo jadérko, zatímco koncentrace RNA v jadérku se příliš neměnila. U nestimulovaných lymfocytů hodnota průměru jejich nukleolů na cytospinových preparátech byla 1,0 ± 0,2 μm a v blasticky transformovaných lymfocytech po 24 hodinách kultivace 2,1 ± 0,4. U nestimulovaných lymfocytů průměrná hodnota obrazové denzity RNA vyjádřené opět v arbitrárních jednotkách byla 77,8 ± 22,4 a u blasticky transformovaných lymfocytů 82,1 ± 12,9. Rozdíly pak nebyly statisticky signifikantní. Bez zajímavosti není také srovnání obrazové RNA denzity nukleolů a cytoplazmy leukemických lymfocytů, neboť nukleoly jsou místem transkripce a zrání určitých RNA a cytoplazma místem jejich funkční aktivity po transportu z jádra. U leukemických lymfocytů, bez ohledu na jejich vývojové stadium, koncentrace RNA exprimovaná obrazovou denzitou je velmi konstantní. To znamená, že jejich transkripce, zrání, transport z jádra do cytoplazmy a spotřeba v cytoplazmě jsou v rovnováze. Proto také poměr obrazové RNA denzity nukleolů k RNA denzitě cytoplazmy u leukemických lymfoblastů a lymfocytů je konstantní bez statisticky významných rozdílů (1,1 1,2 u lymfoblastů a 1,0 1,2 u lymfocytů). Významné rozdíly byly nalezeny jen u Gumprechtových stínů a apoptotických lymfocytů, kdy obrazová denzita RNA nukleolů byla signifikantně vyšší ve srovnání s cytoplazmou. Poměr obrazové RNA denzity nukleolů k obrazové RNA denzitě cytoplazmy u Gumprechtových stínů byl 1,8 a u apoptotických buněk 1,4. U Gumprechtových stínů takový rozdíl byl podmíněn rozprostřením cytoplazmy roztěrovou technikou a vyšší mechanickou odolností nukleolů. V apoptotických buňkách a tělískách lymfocytárního původu vyšší hodnota obrazové denzity RNA pak byla pravděpodobně podmíněna zástavou zamrznutím transportu RNA z jadérka do cytoplazmy, jak bylo pozorováno za experimentálních podmínek u myeloblastů. Při měření obrazové denzity DNA či RNA je nezbytné naměřené hodnoty odečítat od pozadí. Toto pozadí kolem každé buňky na nátěru či cytospinu může být velmi rozdílné. Proto je nutné, aby všechny naměřené hodnoty byly vypočítány u každé měřené jednotlivé buňky separátně. Tato nutnost platí jak pro nátěry či cytospiny periferní krve, ale také, a to zejména, pro nátěry kostní dřeně. Ostatně to je zcela logický požadavek, protože buňky jsou doslova zality na nátěru či cytospinu do tekutého prostředí, krevní plazmy, se kterým při konečné fázi zhotovení preparátu společně vysychají. Množství plazmy na centripetálním pólu buňky zpravidla bývá větší. Z toho pak je jasné, že vrstvička vysušeného prostředí je zcela variabilní a to i v jednovrstevném buněčném nátěru či cytospinu. Písemnictví u autora. Závěr a poděkování Počítačová karyometrie a denzitometrie na úrovni jedné buňky v kombinaci s vhodnými cytochemickými metodami se ukázala velmi užitečným metodickým přístupem ke studiu lymfocytů a to jak za stavů fyziologických, tak i patologických. Vedle nových poznatků tento přístup ilustroval a doložil vědomosti předvídané na základě modelování a oprávněných domněnek. Přednesené studie byly z části podporovány Výzkumným záměrem Min. zdrav Autor by chtěl vyjádřit poděkování pracovníkům Klinického úseku ÚHKT včetně morfologické a cytochemické laboratoře za podporu a pomoc při získávání pozitivních výsledků během celé studie. 04 NADBYTOK ŽELEZA PATOFYZIOLÓGIA A DIAGNOSTIKA PRI ATRANSFERINÉMII Lipšic T. HTO, Klinika laboratórnej medicíny OÚSA, VŠZaSP, Bratislava Úvod: železo (Fe) je kľúčovou látkou nielen pre erytropoézu, ale aj pre všetky tkanivá a bunky. Fyziológia a patofyziológia metabolizmu železa je multifaktoriálna tak etiologicky ako aj vlastným mechanizmom, ktorý je zložitý, komplexný a odohráva sa vo viacerých kompartmentoch a etážach s mnohými variabilnými regulačnými a spätnými väzbami. Metabolizmus železa a jeho regulácia: regulácia metabolizmu železa a sekvencia špecifických látok a dejov pri fyziologických podmienkach zabezpečuje jeho dostatok, dostupnosť, utilizáciu a bezpečnosť ochranu pred jeho toxickými účinkami. V rámci metabolizmu vystupujú substancie prvej ako aj ďalších línií regulácie absorbcie, intra- a extracelulárneho transportu, transmembránového prechodu, intracelulárneho metabolizmu, skladovania, výdaju a utilizácie železa pri vzájomnej signalizácii a ko-regulácii s mnohými spätnými väzbami. Patofyziológia metabolizmu železa: v prípade patologického metabolizmu železa ide rámcovo o kvantitatívne alebo kvalitatívne poruchy vo zmysle zvýšenia alebo zníženia príjmu, absorbcie, transportu, skladovania, výdaju, utilizácie železa alebo o poruchy ich regulácie. Prevádnutie abnormálnej situácie nad kompenzačnými a regulačnými mechanizmami, alebo poruchy regulácie samotnej, vedú k závažnej patológii metabolizmu železa Transfuze Hematol. dnes, 16,

14 a erytrónu ako aj iných tkanív a organov, často k vytvoreniu ďalších patologických mechanizmov. a) relatívny nedostatok železa (funkčného) vedie priamo k poruchám hemopoézy, menovite erytropoézy, poruche na železe závislých enzýmov, buniek, tkanív a náväzne k poruche funkcií skoro všetkých orgánov a systémov b) absolútny nedostatok železa má za následok nielen poruchy vyššie popísané, ale aj sekvenciu patologických mechanizmov spúšťaných etiologickým zápalovým, infekčným alebo malígnym agens, menovite aktiváciu makrofágového fagocytujúceho systému, patologickú produkciu cytokínov, supresiu erytropoézy, poškodenie erytrocytov a následné patologické procesy. c) nadbytok železa spôsobuje priame toxické poškodenie a deštrukciu lipidov, proteínov, ribonukleových kyselín, enzýmov, buniek a ich organel vo všetkých exponovaných tkanivách a orgánoch, vrátane tkaniva krvotvorného. d) poruchy distribúcie a utilizácie kombinujú poruchy nedostatku a nadbytku železa v celom organizme a výraznejšie priamo nadbytkom alebo nedostatkom železa v postihnutých tkanivách a systémoch. Atransferinémia: je výnimočne vzácna porucha metabolizmu železa, môže byť vrodená (CAT), alebo získaná (AAT hypotransferinémia)). Vrodená (kongenitálna) atransferinémia je dedičná autosomálne recesívna porucha génu pre transferín. Následne pri deficite transferínu dochádza k nedostatku funkčného železa, insuficientnej erytropoéze, poruchám imunity a rastu, nadbytku železa v tkanivách a k ich toxickému poškodeniu. Homozygotná forma CAT je charakterizovaná absenciou transferínu, nízkymi hodnotami železa, väzobnej kapacity transferínu, transferínu (Tf) a vysokými hodnotami feritínu (SF), výraznou hypochrómnou mikrocytovou anémiou (MHA) a hemosiderózou (HS). Nadbytok železa má za následok poškodenie pečene, myokardu, pankreasu, endokrinných žliaz a kĺbov kam sa predilekčne prebytok Fe ukladá. Od r doteraz bolo popísaných 11 prípadov v 9 rodinách, genetickou analýzou boli potvrdené a identifikované 4 prípady. Diagnostika spočíva v základnom hematologickom vyšetrení, vyšetrení komplexného profilu železa a bielkovín (transferínu) a v DNA analýze. Stav nadbytku Fe v tkanivách detegujú špecializované laboratórne, zobrazovacie a histologické metódy. Konfigurácia MHA, výrazne znížených hodnôt železa, transferínu a jeho väzobnej kapacity a zvýšených hodnôt SF je typická a spolu s vyššie popísanou klinickou patológiou je diagnostická. Špecializované zobrazovacie vyšetrenia orgánov a tkanív, histochemické a genetické vyšetrenia diagnózu potvrdzujú. Terapia spočíva v cyklickej substitúcii Tf v súčasnosti jediná efektívna terapia je intravenózne podávanie purifikovaného humánneho transferínu v intervaloch daných jeho poločasom a stavom organizmu. Pokiaľ už došlo k nadbytku železa v tkanivách je indikovaná chelatačná terapia. Pacientku s homozygotnou formou defektu génu Tf sledujeme 44 rokov od veku 2 mesiacov (1966), kedy sa prezentovala s výraznou MHA a opakovanými infektami. Bola opakovane hospitalizovaná a liečená transfúziami erytrocytov, antibiotikami a kortikoidmi. Postupne sa manifestovali poruchy rastu, endokrinných orgánov, pečene a obehového systému. V r bola stanovená diagnóza kongenitálnej atransferinémie. V ďalších rokoch bola terapia upravená/doplnená aplikáciou humánneho transferínu 1x/mesiac ( ), v rokoch x/mesiac a následne došlo k úplnej úprave anémie. Diagnóza bola potvrdená komplexnou analýzou DNA (2004). Od r pre detegovaný nadbytok železa v tkanivách bol indikovaná chelatačná terapia Hoci došlo k podstatnému zlepšeniu klinického stavu a úplnej úprave hematologických parametrov a stavu železa, ani komplexná terapia neupravila ireverzibilné poškodenie tkanív pacientka má kompenzovanú hepatopatiu, kardiomyopatiu, panhypopituitarizmus a artropatiu. Pri pravidelnej substitúcii Tf mala pacientka v rokoch normálne hodnoty hemogramu a feritínu, v profile železa pretrváva atransferinémia, orgánové a funkčné zmeny sú len čiastočne upravené. Ide o druhý diagnostikovaný a liečený prípad (na svete) a prvý liečený purifikovaným transferínom. Dôležitosť včasnej a komplexnej diagnostiky ako aj adekvátnej substitučnej liečby je ačná. 05 IS FOR THE THROMBUS FORMATION DETERMINING THE RELEASE OF FIBRINOPEPTIDES A OR FIBRINOPEPTIDES B, THE LEVEL OF THROMBIN OR FIBRINOGEN? Dyr J.E., Riedl T., Suttnar J. Institute of Hematology and Blood Transfusion, Prague, Czech Republic Fibrinogen and fibrin play overlapping roles in blood clotting, fibrinolysis, cellular and matrix interactions, inflammatory response, wound healing, and neoplasia. Fibrin polymerization is initiated by thrombin catalyzed cleavage of the fibinopeptides A and B (FpA, FpB), converting fibrinogen to fibrin monomer. During fibrin polymerization in solution the release of FpA occurs very rapidly while the release of FpB is delayed and reaches its maximum when fibrin formation is almost completed. Fig.1. Density, orientation, and accessibility of the individual fibrinogen regions of surface bound fibrinogen differ depending on the concentration of fibrinogen in solution and on the adsorption process 14 Transfuze Hematol. dnes, 16, 2010

15 Fibrin, however, (nearly) always grows upon a surface. Numerous studies demonstrated that fibrinogen in solution and fibrinogen adsorbed on various surfaces exhibit different properties. Fibrinogen binds practically irreversibly, without desorption, the amount of the surface-bound fibrinogen is limited, saturated. We and others previously suggested (1-4) that most fibrinogen molecules are oriented on the surface vertically when immobilized at high density and horizontally at low density. While side-on orientation prevails during adsorption from low fibrinogen concentrations, the other orientation end-on, in which adsorbed fibrinogen is close-packed, occurs at high fibrinogen concentrations. The adsorbed fibrinogen molecules in both cases have reduced accessibility for thrombin to the E-region of fibrinogen suggesting their thrombin binding properties and fibrinopeptide release may also be altered. Therefore, we estimated fibrinopeptides trombin-catalyzed release from fibrinogen and growing fibrin layers at different surface densities and modes. We found that from the side-on adsorbed fibrinogen FpB were released with no lag phase and the final concentration of both fibrinopeptides (A, B) was the same. The initial rate of FpB and FpA release from fibrinogen adsorbed at high concentration of Fbg was approximately the same, however, the final amount of relased FpB was substantially higher as compared with the amount of FpA. The results showed that the immobilized fibrinogen was possible to convert to surface-bound fibrin monomer which very efficiently bound fibrinogen molecules. The highly specific binding of fibrin monomers to immobilized fibrinogen, or vice versa, was characterized by an affinity constant of approximately 10(-8)M. Additionally, an increase of standard Gibbs energy of kcal/mol was calculated as ΔG = RT ln(kd), where R is the gas constant and T is the absolute temperature in K (T = K). This increase of energy demonstrates that the equilibrium is thermodynamically favoured for the formation of the stable fibrin monomer fibrinogen complex. Because the concentration of fibrinogen in plasma Fig. 2. Fibrin trimer on mica. Scanning electron microscopy. Fibrinogen (200 μg/ml), thrombin, (2 U/ml) a PMSF ( mol/l). Fig. 3a. The release of FpP by thrombin from fibrinogen in washed platelets in buffer and activated with ADP. Fig. 3b. The release of FpP by thrombin from fibrinogen bound to platelets bound to immobilized fibrinogen. ( mg/ml) is much higher than of fibrin monomers, both in healthy donors (~ 9 μg/ml) and in patients with thrombotic diseases (max 300 μg/ml), one can assume that the formation of fibrin fibrinogen complexes is more probable than that of fibrin dimers and/or oligomers (5). By repeating addition of fibrinogen and thrombin (with a thorough washing between the subsequent steps) it is possible to prepare, in a controlled manner, defined n-mers of fibrin. We have found that the amount of FpB released by thrombin from the secondary fibrinogen layer on a surface growing fibrin was significantly higher than that of FpA. FpB were significantly faster released also from fibrinogen released from platelets and from fibrinogen bound to activated platelets adsorbed on fibrinogen-coated surface (Fig. 3.) To summarize, no delay of FpB release characteristic of fibrinogen in solution was observed with adsorbed/immobilized fibrinogen. Two main questions arise from these results: (1) why is the release of fibrinopeptides from fibrin-bound fibrinogen so distinctly different from fibrinogen in solution and (2) is this of any significant (patho)physiological importance or relevance? Transfuze Hematol. dnes, 16,

16 There are two exosites that regulate thrombin activity (6) and two low affinity non-substrate thrombin binding sites, one in each half of the dimeric fibrin E domain. They may represent a residual aspect of thrombin binding and cleavage of its substrate fibrinogen. The high affinity thrombin binding site on gamma chains is a constitutive feature of fibrin as well as fibrinogen. Although exosites 1 and 2 regulate thrombin activity (7) by binding substrates and cofactors and by allosterically modulating the active site, it is unclear whether there is direct allosteric linkage between the two exosites. The newly published study provides evidence for long range allosteric linkage between exosites 1 and 2 on thrombin, revealing further complexity to the mechanisms of thrombin regulation. To the second question - we have shown previously that the overall structure of fibrin arising with preferential release of FpB by a specific snake venom enzyme is essentially the same as the structure of fibrin initiated by thrombin (8). There are several implications of these studies: First, the N-terminal portions of fibrin beta chains (amino acid residues 15-42), which are exposed after cleavage of FpB, have been implicated in a number of important processes including angiogenesis and inflammation. Second, the released FpB is a potent chemoattractant; and therefore, its preferential release may indicate the physiological purpose in the attraction of cells to the site of injury. Fibrinogen- and fibrin-coated matrices have been reported to bind to endothelial cells, smooth muscle cells, keratinocytes, fibroblasts, and leukocytes. These cells can bind directly to fibrin(ogen) via cell surface integrins and non-integrin receptors (e.g. VE-cadherin, ICAM-1, P-selectin, and GPIba). Third, association of soluble fibrinogen with the fibrin clot results in the reduced adhesiveness of such fibrinogenfibrin matrices towards leukocytes and platelets. Fibrinogen creates an anti-adhesive fibrinogen shell, limiting thrombus growth and protecting the thrombus from leukocyte attachment and from premature dissolution by leukocyte proteases. Our finding that fibrinopeptide A is less accessible for thrombin in surface-bound fibrinogen-fibrin complexes may be interpreted as a novel supplementary mechanism preventing the rapid conversion of bound fibrinogen into fibrin, and thereby extending its anti-adhesive properties, providing an additional level of protection of thrombi from premature dissolution. Acknowledgements. This work was supported by Grants NS /2009 and MZ from the Ministry of Health, Czech Republic, by Grant KAN from the Academy of Sciences, Czech Republic and by Baxter, Czech Republic Literatura 1. DYR JE, TICHÝ I, JIROUŠKOVÁ M, ET AL. Molecular arrangement of adsorbed fibrinogen molecules characterized by specific monoclonal antibodies and a surface plasmon resonance sensor. Sensor Actuat B-Chem 1998; 51(1-3): DYR JE, CAJTHAMLOVÁ H, SUTTNAR J, FOŘTOVÁ H. Fibrinopeptide release from surface-bound fibrinogen. In: Ernst E., Koenig W, Low GDO, Meade TW, eds. Fibrinogen: A new cardiovascular risk factor. Wien, Blackwell-MZV; 1992: JIROUŠKOVÁ M, DYR JE, SUTTNAR J, HOLADA K, TRNKOVÁ B. Platelet adhesion to fibrinogen, fibrin monomer, and fibrin protofibrils in flowing blood The effect of fibrinogen immobilization and fibrin formation. Thromb Haemostasis 1997; 78(3): DYR JE, JIROUŠKOVÁ M, RYŠAVÁ J, ET AL. Surface plasmon resonance analysis of immobilized fibrinogen and fibrin and their interaction with thrombin and fibrinogen. In: Baldini F; Croitoru NI; Frenz M, et al, eds. Proceedings of the society of photooptical instrumentation engineers. Bellingham, Spie-Int Soc Optical Engineering, 1999; 3570: CHTCHEGLOVA LA, VOGEL M, GRUBER HJ, DIETLER G, HAEBERLI A. Kinetics of the interaction of desaabb-fibrin monomer with immobilized fibrinogen. Biopolymers Sep; 83(1): MEH DA, SIEBENLIST KR, MOSESSON MW. Identification and characterization of the thrombin binding sites on fibrin. J Biol Chem 1996 Sep 20; 271(38): NICOLAS S. PETRERA, ALAN R. STAFFORD, BEVERLY A. LESLIE, COLIN A. KRETZ, JAMES C. Fredenburgh, and Jeffrey I. Weitz1. Long Range Communication between Exosites 1 and 2 Modulates Thrombin Function. JBC Papers in Press, July 9, DYR JE, BLOMBÄCK B, HESSEL B, KORNALÍK F. Conversion of fibrinogen to fibrin induced by preferential release of fibrinopeptide B. Biochim Biophys Acta 1989; 990(1): LABORATORNÍ PRŮKAZ MONOKLONÁLNÍCH IMUNOGLOBULINŮ Tichý M. Ústav klinické biochemie a diagnostiky, FN a LF UK v Hradci Králové Monoklonální gamapatie (MG), paraproteinemie nebo dysproteinemie jsou heterogenní skupinou onemocnění, která je charakterizována proliferací jednoho nebo více klonů diferencovaných B-lymfocytů produkujících imunologicky homogenní imunoglobulin, monoklonální protein, paraprotein, M-protein. Cirkulující M-protein se může sestávat z intaktní imunoglobulinové molekuly nebo jen z lehkých řetězců, a nebo (mnohem vzácněji) jen z těžkých řetězců imunoglobulinů. Laboratorní medicína vyžaduje pro průkaz a charakterizaci paraproteinů citlivé, spolehlivé a rychlé metody. Analýza séra a moče je nezbytná u všech paraproteinemií. Na přítomnost paraproteinu nás může upozornit nezvykle vysoká koncentrace celkové bílkoviny séra (90 g/l a více). Nejlepším laboratorním screeningem pro průkaz paraproteinu v séru a v moči zůstává kvalitní elektroforéza bílkovin. Tato metoda je také dostatečně citlivá, rychlá, levná a snadno dostupná. Pro průkaz paraproteinů je elektroforéza sérových bílkovin a bílkovin moče suverénní screeningovou metodou. Jako dělící médium (nosič) se nejčastěji využívá agaróza a acetylovaná celulóza. V posledních letech proniká do velkých rutinních laboratoří klinické biochemie kapilární elektroforéza (CE). Současné elektroforetické metody jsou velmi citlivé a dokážou zachytit M-gradienty kolem 0,5 g/l. 16 Transfuze Hematol. dnes, 16, 2010

17 Elektroforéza je základní metodou pro skríning M-gradientů, ale je také základní metodou pro určení koncentrace paraproteinu. Elektroforeogram je vyhodnocen denzitometricky. Při použití kapilární elektroforézy je přímo měřena absorbance v UV oblasti (200 nm) na katodickém konci kapiláry. Při průkazu M-gradientu nebo podezření na jeho přítomnost v elektroforeogramu následuje pro potvrzení nebo vyloučení paraproteinu imunofixační elektroforéza séra anebo moče. Imunofixace je nezbytná pro určení imunoglobulinové třídy paraproteinu a pro určení antigenního typu lehkých řetězců Ig. Asi 2-5 % nemocných mnohočetným myelomem nemá v séru anebo v moči prokazatelný monoklonální protein imunofixačními technikami a jedná se o tzv. nesekreční myelom. U těchto pozorování, dále u mnohočetného myelomu (MM) s paraproteinem tvořeným volnými lehkými monoklonálními řetězci a u AL amyloidózy se jeví jako výhodné sledování koncentrace volných lehkých řetězců (FLC) v séru, případně v moči. Metoda používá protilátku zaměřenou na vnitřní epitop lehkého řetězce a tak odliší volné lehké řetězce od vázaných. Jde o citlivou metodu, která stanoví koncentraci FLC od 2 mg/l. Stanovení FLC se doporučuje také k monitorování velmi časné odpovědi na terapii, protože lehké řetězce Ig mají velmi krátký poločas, 2 6 hod. oproti poločasu např. IgG, který je asi 21 dní. Důležitým prognostickým faktorem u MM je stanovení koncentrace beta-2 mikroglobulinu v séru. Referenční meze pro beta-2 mikroglobulin (B 2 M) jsou pro sérum < 2,5 mg/l. Za velmi nepříznivý ukazatel prognózy u MM je považována hodnota > 6,0 mg/l. Hodnoty B 2 M spolu s koncentrací albuminu v séru jsou využívány v novém International Staging Systém (ISS) podle International Myeloma Working Group. U nemocných monoklonálními gamapatiemi je indikováno stanovení viskozity séra při vysoké koncentraci paraproteinu a to u IgM nad 40 g/l a u IgG nad 60 g/l. Toto stanovení je nutné také u pacientů s klinickými příznaky hyperviskozního syndromu. Poměr mezi hodnotami sérové viskozity a koncentrací paraproteinu IgM je nelineární a závisí na molekulárních charakteristikách a na stupni agregace paraproteinu. Kryoglobuliny jsou bílkoviny, které precipitují nebo gelifikují při teplotách nižších než 37 C a po zahřátí se znovu rozpustí. Kryoprecipitační vlastnosti mohou mít monoklonální Ig, polyklonální Ig nebo může jít o smíšenou kryoglobulinemii obou těchto složek za účasti komplementu. V poslední dekádě došlo k velkému pokroku v diagnostice a terapii monoklonálních gamapatií. Z klinicko biochemických metod je to především zavedení velmi citlivých elektroforetických metod pro analýzu bílkovin séra. Jedná se o elektroforézu na agaróze a kapilární elektroforézu. Pro typizaci monoklonálních Ig byla zavedena imunofixační elektroforéza místo imunoelektroforézy séra a moče. Tato metoda je citlivější a rychlejší. Své místo v paletě laboratorních metod používaných u monoklonálních gamapatií postupně nachází i stanovení koncentrace volných lehkých řetězců imunoglobulinů (nesekreční myelom, AL amyloidóza, light chain diaseases). Z řady prognostických faktorů byla vybrána kombinace beta-2 mikroglobulinu a albuminu jako nejjednodušší a s největší výpovědní hodnotou. Práce byla podpořena výzkumnými projekty MZČR: MZO , IGA MZ CR:NS /2009 a IGA MZ CR:NS /2009. EDUKAČNÍ PŘEDNÁŠKY BLOK II 07 POKROKY V PROTIDOŠTIČKOVEJ LIEČBE Remková A. 1, Janušicová A. 1, Janíčková Z. 1, Remko M. 1, 2 Centrum hemostázy a trombózy, HemoMedika Bratislava, 1 Farmaceutická fakulta Univerzity Komenského, 2 Bratislava, SR Protidoštičková liečba patrí k osvedčeným postupom v sekundárnej prevencii aterotrombotických ochorení, najmä pri koronárnej chorobe srdca, na prevenciu recidív ischemických mozgových príhod artériového pôvodu, ako aj pri ochorení periférnych artérií. V širokej miere sa v protidoštičkovej liečbe stále používa pre svoju účinnosť a cenovú dostupnosť najviac kyselina acetylsalicylová (ASA). ASA je spojená s % znížením koronárnych príhod. Liečbu ASA však obmedzuje vysoký stupeň variability v liečebnej odpovedi. V jednej zo štúdií u pacientov po perkutánnej koronárnej intervencii (PKI) sa v 19,2 % zistila rezistencia na ASA. Pravdepodobne ju podmieňujú určité genetické zložky (minimálne tri gény), ktoré zatiaľ neboli úplne prebádané. Optimálna protidoštičková liečba je výsledkom rovnováhy medzi jej účinnosťou a bezpečnosťou. Klopidogrel je tienopyridín druhej generácie, ktorý ireverzibilne inhibuje doštičkový receptor P2Y 12, známy tiež ako ADP receptor. Pridanie ASA k liečbe klopidogrelom u vysoko rizikových pacientov po prekonaní tranzientného ischemického ataku (TIA) alebo ischemickej mozgovej príhody (štúdia MATCH) nevedie k významnému zníženiu závažných cievnych príhod a zvyšuje riziko krvácania. V kombinácii s ASA je klopidogrel hlavnou súčasťou liečby pacientov s akútnymi koronárnymi syndrómami (AKS) a/alebo pri PKI. U mnohých pacientov však dochádza k recidíve trombotických príhod. Napríklad v štúdii CURE sa u pacientov s AKS napriek tejto kombinovanej protidoštičkovej liečbe rôzne trombotické príhody vyskytli v 16,5 %. V poslednom období sa o protidoštičkovej liečbe zhromaždilo veľké množstvo nových údajov. Zvlášť pozoruhodné je zistenie, že farmakodynamická a klinická odpoveď na starý dobrý klopidogrel je u pacientov s AKS Transfuze Hematol. dnes, 16,

18 variabilná a úžitok pritom môže priniesť stanovovanie tejto odpovede. Pri klopidogrele sa pozoruje mierna inhibícia doštičkovej agregácie indukovanej adenozín difosfátom (ADP). Najvyššie riziko vzniku ďalších trombotických komplikácií majú tí pacienti, ktorí vykazujú v priebehu liečby hyperreaktivitu doštičiek (PHR). Novšie štúdie sa zaoberajú posudzovaním účinnosti niekoľkých funkčných testov, ktorými možno merať PHR. Aj genetické testovanie by mohlo zohrávať úlohu pri stanovení rizika recidívy trombotických príhod. Klopidogrel je inaktivovaný polymorfizmom v géne kódujúcom CYP2C19, ktorý ovplyvňuje tvorbu aktívneho metabolitu klopidogrelu (ale nie novšieho tienopyridínu prasugrelu). Ide o častú genetickú funkčnú variantu 681 G > A (*2) cytochrómu P450 2C19 (CYP2C19), ktorá sa významne podieľa na širokej variabilite medzi jedincami v protidoštičkovom účinku klopidogrelu. Tento polymorfizmus sa vyskytuje v populácii asi v 30%, znižuje koncentráciu aktívneho metabolitu a znižuje účinnosť liečby asi o 25-30%. Genetický variant CYP2C19*2 je nezávislým prediktorom kardiovaskulárnych príhod a je hlavným determinantom prognózy u mladých pacientov, ktorí dostávajú liečbu klopidogrelom po infarkte myokardu. Štúdia ACCEL-DOUBLE sa zamerala na zistenie, či genetické variácie v niektorých génoch ovplyvňujú reaktivitu doštičiek u pacientov po PKI. Autori merali reaktivitu doštičiek štandardnou agregometriou. PHR po liečbe bola definovaná ako viac než 50% maximálna reaktivita doštičiek (PRmax) po indukcii 5 mol/l ADP. Zistilo sa, že po viac ako mesiaci liečby klopidogrelom bola PRmax po indukcii 5 a 20 mol/l ADP významne vyššia u pacientov, ktorí boli nositeľmi variantu (*2 alebo *3) alely CYP2C19 než u nenositeľov. Variant CYP2C19 teda spôsobuje zníženú inhibíciu agregácie doštičiek a u pacientov s AKS predpovedá zlú odpoveď na klopidogrel. Ak sú pacienti nositeľmi rizikových alel CYP2C19, majú pri liečbe klopidogrelom po PKI vyššie riziko PHR. Vyšetrením agregácie doštičiek a/alebo stanovením polymorfizmu CYP2C19 možno teda odhaliť tých pacientov, ktorí neodpovedajú dostatočne na klopidogrel. Ich vyhliadky by mohla zlepšiť liečba silnejšími liečivami s protidoštičkovým účinkom. Nový tienopyridín tretej generácie s ireverzibilným účinkom prasugrel inhibuje agregáciu doštičiek rýchlejšie a účinnejšie než klopidogrel. Prasugrel je síce ęprodrugę, ale jeho bioaktivácia je asi menej závislá na aktivite CYP2C19. Tikagrelor je ďalší nový reverzibilný inhibítor receptora P2Y 12. V porovnaní s klopidogrelom a prasugrelom nie je ale ęprodrugę a tak nevyžaduje enzymatickú metabolizáciu cez P450 (premenu na aktívny metabolit). Štúdia POPular ukázala, že rovnako svetelná transmisná agregometria ako metóda tzv. zlatého štandardu, tak aj najnovšie funkčné testy (VerifyNow, Accumetrics Inc, San Diego, USA) sú schopné predpovedať trombotické príhody u pacientov, ktorí podstupujú PKI. Práve prebiehajúce klinické štúdie sú založené na koncepcii, že testovanie funkcie doštičiek umožňuje personalizovanú liečbu. Terapia šitá na mieru spočívajúca na genetickom testovaní je ďalšou možnosťou na zlepšenie protidoštičkovej liečby. U pacientov s rezistenciou na klopidogrel je účinným postupom zvýšenie dávky, ale hlavne prechod na prasugrel. Liečba šitá na mieru založená na meraní PHR a/alebo genetickom testovaní sa zdá sľubnou metódou u pacientov s aterotrombotickými ochoreniami. 08 D-DIMÉRY: POSTAVENIE V DIAGNOSTIKE TROMBÓZY Kubisz P., Hollý P., Staško J., Bartošová L. Klinika hematológie a transfuziológie JLF UK a UNM, Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského (JLF UK) a Univerzitná nemocnica Martin (UNM), Martin, SR D-diméry, degradačné produkty polymerizovaného fibrínu stabilizovaného faktorom XIII, sú známkou tvorby a proteolýzy polymérov fibrínu, a teda známkou aktivácie hemokoagulácie a fibrinolýzy. Ich stanovenie je v klinickej praxi od zavedenia prvých komerčných testov začiatkom 90. rokov využívané v diagnostike stavov spojených s aktiváciou hemokoagulácie, predovšetkým venózneho tromboembolizmu (VTE). Klinické použitie stanovenia plazmatických hladín D-dimérov je však limitované viacerými skutočnosťami, ktoré sú predmetom tejto prednášky. Na jednej strate sú komerčne dostupné testy rozdielne, čo sa týka použitej metodiky (využívaný princíp latexovej aglutinácie, ELISA, ELFA) a presnosti (kvalitatívne, semikvantitatívne, kvantitatívne). Tieto skutočnosti vedú k variabilite v špecificite a senzitivite jednotlivých testov a sťažujú ich vzájomné porovnávanie (1, 2). Na druhej strane bola zistená značná interindividuálna variabilita v bazálnych plazmatických hladinách D-dimérov. Viacero chorobných (zápalové ochorenia (reumatoidná artritída, SLE), nádorové ochorenia, kosáčikovitá anémia, hepatopatia, operačné / invazívne výkony, trauma, užívanie kokaínu, imobilizácia) aj fyziologických stavov (gravidita, šestonedelie, starnutie, ženské pohlavie, rasa), ktoré nie sú nevyhnutne spojené s tromboembolickými príhodami, sú charakterizované vzostupom D-dimérov (3, 4). Klinickými štúdiami boli taktiež pozorované rozdiely v plazmatických hladinách D-dimérov v závislosti od hospitalizácie pacienta (u hospitalizovaných pacientov boli zistené vyššie hladiny) (5). Uvedené skutočnosti naznačujú, že pri hodnotení D-dimérov je potrebné zohľadňovať individuálne charakteristiky pacienta ako aj osobitosti a limity použitej metodiky. Klinický význam D-dimérov v diagnostike VTE sa podľa súčasných poznatkov javí byť obmedzený u časti pacientov (hospitalizovaní, ženy počas gravidity a šestonedelia, starší pacienti, onkologickí pacienti). Viaceré práce z posledného obdobia poukazujú na potrebu osobitného hodnotenia (vrátane stanovenia rozdielnych normálnych hodnôt jednotlivých testov) týchto skupín (3, 4). 18 Transfuze Hematol. dnes, 16, 2010

19 Táto práca bola podporená Projektom Európskeho fondu regionálneho rozvoja (ERDF) Centrum excelentnosti pre perinatologický výskum CEPV I (ITMS ), Dobudovanie Centra excelentnosti pre perinatologický výskum CEPV II (ITMS ) a grantom VEGA 1/0067/08. Literatúra 1. ADAM SS, KEY NS, GREENBERG CS. D-dimer antigen: current concepts and future prospects. Blood 2009; 113: LEGNANI C, PALARETI G, COSMI B, ET AL. Different cutoff values of quantitative D-dimer methods to predict the risk of venous thromboembolism recurrence: a post-hoc analysis of the PROLONG study. Haematologica 2008; 93: CHAN WS, LEE A, SPENCER FA, ETAL. D-dimer testing in pregnant patients: towards determining the next level in the diagnosis of deep vein thrombosis. J Thromb Haemost 2010; 8: DOUMA RA, LE GAL G, SÖHNE M, ET AL. Potential of an age adjusted D-dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. BMJ 2010; 340: c1475 doi: /bmj.c SCHRECENTGOST JE, LEGALLO RD, BOYD JE, ET AL. Comparison of Diagnostic Accuracies in outpatients and hospitalized patients of D-dimer testing for the evaluation of suspected pulmonary embolism. Clin Chem 2003; 49: ANTIFOSFOLIPIDOVÉ PROTILÁTKY A ATEROSKLERÓZA Buliková A. Oddělení klinické hematologie, FN Brno Souhrn: Antifosfolipidové protilátky jsou spojeny s tepennými a/nebo žilními trombózami případně s opakovanými reprodukčními ztrátami. Bez ohledu na tyto nálezy přítomnost těchto nálezu je známo, že přítomnost antifosfolipidových protilátek vede k výskytu předčasné aterosklerózy včetně jejích klinických projevů. Tento článek shrnuje možné patofyziologické mechanismy tohoto procesu, klinickou manifestaci a také se pokouší poukázat na některé léčebné možnosti. Klíčová slova: antifosfolipidové protilátky, ateroskleróza, autoimunitní onemocnění Summary: Antiphospholipid antibodies are known to be associated with arterial and/or venous thromboses and repeated foetal loss. In addition to these facts the presence of antiphospholipid antibodies is known as one of the cause of premature atherosclerosis occurring including its manifestation. This article summarises possible pathophysiological mechanisms in this process, clinical manifestation as well as tries to show some therapeutic possibilities. Key words: antiphospholipid antibodies, atherosclerosis, autoimmune disorders Úvod Antifosfolipidové protilátky jsou velmi heterogenní skupinou autoprotilátek, které jsou provázeny vyšším rizikem klinických projevů. Mezi nimi jde zejména o častější incidenci žilních či tepenných trombóz, méně často postižení orgánů v důsledků trombotické mikroangiopatie s výsledkem ischemické dysfunkce daného orgánu. Část vlivů těchto protilátek nelze beze zbytku přisoudit bezprostřední trombóze, ať již tato vzniká na různé úrovni velikosti cévy a tím i na různé úrovni orgánového či tkáňového postižení. Předpokládá se, že nejméně část vlivu působní antifosfolipidových protilátek se odlišuje od nejčastějšího patofyziologického mechanismu, tj. vzniku trombózy či mikrotrombotizace (1). Část vlivů přítomnosti této skupiny autoprotilátek je spojována s přímým účinkem na buňky, zejména neurony, případně buňky resp. tkáně vznikající v průběhu těhotenství (syntitium- trofoblast). Stejně tak se zdá, že vliv na normální funkci endoteliální výstelky případně na celou cévní stěnu, resp. na jiné nastavení hemostázy spojené se vznikem a průběhem aterosklerotického procesu mohou být asociovány s přítomností antifosfolipidových protilátek (2). Patogenetické mechanismy procesu aterogenese Podle současných představ představuje rozvoj aterosklerózy chronicky probíhající proces cévní stěny spojený se známkami zánětu, který je komplexní genese a na němž, případně na jehož progresi se podílí řada vrozených a získaných vlivů. Rámcový přehled přináší tabulka 1. Základním patofyziologickým mechanismem tohoto procesu je proniknutí lipoproteinů o nízké denzitně (LDL) do subendoteliálního prostoru cévy. Zde, někdy již ve vlastní cirkulaci, jsou tyto lipoproteiny minimálně modifikovány (mmldl), později extenzivně oxidovány (oxldl). Tyto tukové částice jsou fagocytovány elementy monocytomakrofágového systému, které se jako monocyty díky cytoadhezivním molekulám (ICAM1, P-selektin, e-selektin, VCAM-1) dostávají do subendoteilálního prostoru, mění se na makrofágy a fagocytují lipoproteinové částice. Takto se mění na tzv. pěnové buňky. Tomuto procesu výrazně napomáhá dysfunkce normálních vlastností endotelu například zvýšený tlak na endotelie (hypertenze), zvýšené proudové tření (tubulární proudění), biochemické abnormality (hyperglykemie, hyperhomocysteinemie), oxidační stres (kyslíkové radikály vznikající při kouření či zánětech) případně některé infekce (3) (tab. 1). Role makrofágů v tomto procesu je původně fyziologická; prostřednictvím svých tzv. scavengerových receptorů např. (SR-A, CD36) jsou tyto elementy chráněny před patologickým působením fagocytovaných či endocytovaných lipidových částic. Tato jejich role selhává při vysokých hladinách cholesterolu, při vysokém stupni modifikace LDL (glykace, oxidace), při genetických změnách tzv. ABCA 1 tedy transportéru, který se účastní exkrece přeměněného cholesterolu z buňky (tzv. Tangierská choroba) a dále při stavech provázených abnormální stimulaci monocytů. V následných fázích imunologická interakce mezi makrofágy a T lymfocyty vede k udržování zánětlivých změn. O něco více se zřejmě uplatňují Th1 lymfocyty (4) s produkcí pro-aterogenních cytokinů (tj. MCP-1, IL 6, TNF-α) nežli anti-aterogenní Th2 lymfocyty (s produkcí IL 4). Makrofágy jako antigen prezentující buňky se zde dále podílí na procesu tvorby protilátek proti oxldl, jejichž role v procesu aterogeneze je komplikovaná a bude zmíněna dále. Transfuze Hematol. dnes, 16,

20 Cytokiny v subendoteliálním prostoru stimulují další buňky, zejména hladké svalové buňky mediální vrstvy k migraci do intimy a k proliferaci, jež vede ke ztluštění cévní stěny a k sekreci proteinů extracelulární matrix včetně fibrinogenu Tyto vlivy vedou k vytvoření fibrinózního plátu. Na celém procesu se dále podílí kalcifikace cévní stěny, která nevzniká důsledkem pasivního procesu, jak se původně myslelo, ale z důvodů změněné genové exprese na makrofázích (osteopontin). V případě, že mediátory zánětu a cytokiny produkované makrofágy naruší kryt ateromatózního plátu (tzv. nestabilní plát), dohází ke kontaktu krve a jejich elementů s lipidovým jádrem plátu. Tím dochází k interakci protrombotického působení prohemostaticky působících vlivů lipidového jádra a prokoagulačních elementů krve a ke vzniku trombotické okluze. Ta je konečnou příčinou klinické manifestace aterosklerózy, nejčastěji arteriální okluze. Vlastní proces aterosklerózy je některými autory označován za zánětlivou chorobu zapříčiněnou imunitním systémem (4, 5). V posledních letech se zdá evidentní, že ateroskleróza je spojena se zánětlivými, infekčními i autoimunitními faktory a že splňuje všechna čtyři kritéria dle Witebského a Rose pro autoimunitní onemocnění (6). Možné působení antifosfolipidových protilátek v procesech aterogeneze Působením komplexů β2-glykoproteinu I a antifosfolipidových protilátek (APA) na receptorech endoteliálních buněk dochází k nastavení proinflamatorního a protrombotického fenotypu cévní výstelky včetně exprese cytoadhezivních molekul (7). Z nich zejména VCAM1 (vascular cell adhesion molekule) se podílí na adhezi monocytů. U nemocných s antifosfolipidovým syndromem (APS) byla prokázána vyšší exprese monocytárního chemoatraktivního proteinu (MCP-1) (8), což zvyšuje akumutaci buněk monocyto-makrofágového systému v subendoteliálním prostoru. Generalizované imunologické cévní postižení u nemocných se systémovými autoimunitními chorobami je provázeno sníženou antioxidační aktivitou plazmatického enzymu tzv. paraoxonáza (PON1), což může vést k chronickému oxidativnímu stresu a modifikaci LDL cholesterolu za vzniku oxldl (9). Tato skutečnost je známá dobře i u nemocných s APA a nebo s APS (8, 10, 11). Časné změny, které jsou po svém dalším vývoji příčinou tepenné trombózy, začínají u nemocných s APA ve stěně tepny, kde β2-glykoprotein a APA mohou zapříčinit intracelulární akumulaci lipidů v makrofágu s následnou rupturou ateromatózního plaku a intraluminální tvorbu trombu (arterotrombóza) (12). Jak in vitro (13), tak na myších modelech (14) bylo prokázáno, že přítomnost protilátek proti β2-glykoproteinu zvyšuje pohlcování a akumulaci oxldl do makrofágů. OxLDL jsou nejen potentním prozánětlivým faktorem, stejně tak jsou chemoatraktivní pro makrofágy a T lymfocyty resp. i vysoce imunogenní (15). Jejich přítomnost vede ke tvorbě protilátek (anti-oxldl), jejichž role není v patofyziologii jednoznačně vyjasněna (16). Zdá se, že podle třídy imunoglobulinů mohou mít proaterogenní (častěji IgG) tak i antiaterogenní efekt IgM mohou blokovat pohlcování oxldl makrofágy (9). Ox LDL se v subendoteliálním prostoru a možná i v cirkulaci váží s β2-glykoproteinem I za vzniku komplexů (oxldl/β2gpi). V cirkulaci se však tyto komplexy mohou objevit i po následném uvolnění z cévní stěny. Tyto komplexy byly označeny jako aterogenní autoantigen (17). Protilátky proti tomuto autoantigenu ve třídě IgG (anti-oxldl/ β2gpi) jsou detekovány u nemocných s antifosfolipidovým syndromem podobně jako u jiných autoimunitních onemocnění s poškozením cévní stěny a korelují s aktivitou choroby (15). Byla prokázána zkřížená reaktivita APA a anti-oxldl (18). Podle imunohistochemických barvení navíc byla prokázána přítomnost β2-glykoproteinu I v ateromatózních placích (19), provázená progresí ateromatózních lézí. Koexprese oxldl/β2gpi komplexů a antifosfolipidových protilátek (tj. anti-β2gpi a anti-oxldl/β2gpi) zvyšují riziko nežádoucí kardiovaskulární příhody 13,9násobně (12). To znamená, že detekce těchto protilátek může být využita pro stanovení rizika rozvoje aterosklerózy u nemocných s APA (20). Zvýšení pretrombotického stavu v přítomnosti APA při ruptuře plátu a tím potenciace generace trombu je dána řadou mechanismů (21). Nicméně rozvoj aterotrombózy Tab. 1. Vlivy účastnící se procesu aterogeneze. vlivy s možným podílem vrozené dispozice zvýšení LDL a VLDL, snížení HDL zvýšení lipoproteinu (a) hypertenze diabetes mellitus mužské pohlaví zvýšená hladina homocysteinu zvýšená hladina faktorů hemostázy (fibrinogen, PAI) metabolický syndrome/inzulinová resistence obezita chronický zánět vlivy výlučně získané kouření fyzická inaktivita vysoký příjem tuků v dietě infekce CMV HAV HIV Chlamydie Helicobacter pyroli LDL lipoproteininy s nízkou denzitou; VLDL lipoproteiny s velmi nízkou denzitou, HDL lipoproteiny s vysokou denzitou CMV cytomegalovirus, HAV virus hepatitidy A 20 Transfuze Hematol. dnes, 16, 2010

Nová antikoagulancia v klinické praxi

Nová antikoagulancia v klinické praxi Nová antikoagulancia v klinické praxi Jiří Vítovec 1.interní kardioangiologická klinika LF MU a ICRC FN u sv.anny v Brně Dabigatran etexilat dabigatran etexilát dabigatran etexilát Perorální přímý, reverzibilní,

Více

CZ.1.07/1.5.00/34.0527

CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Projekt: Příjemce: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova 3, 371 60 České Budějovice

Více

Antikoagulační léčba novými antitrombotiky doporučení pro každodenní praxi

Antikoagulační léčba novými antitrombotiky doporučení pro každodenní praxi 334 Antikoagulační léčba novými antitrombotiky doporučení pro každodenní praxi prof. MUDr. Jan Kvasnička, DrSc., Mgr. Ivana Malíková, doc. MUDr. Tomáš Kvasnička, CSc. Centrální hematologická laboratoř,

Více

PROGRAM. XXVI. Celostátní konferenci laborantů a sester HARRACHOV 2014 HOTEL SKLÁŘ - HARRACHOV 27.04.2014-29.04.2014 BEZ ZÁRUKY

PROGRAM. XXVI. Celostátní konferenci laborantů a sester HARRACHOV 2014 HOTEL SKLÁŘ - HARRACHOV 27.04.2014-29.04.2014 BEZ ZÁRUKY PROGRAM XXVI. Celostátní konferenci laborantů a sester HARRACHOV 2014 HOTEL SKLÁŘ - HARRACHOV 27.04.2014-29.04.2014 BEZ ZÁRUKY Upozornění: Odborný program začíná již v neděli 27.04.2014. Účast na nedělních

Více

VYSOKÁ ŠKOLA HOTELOVÁ V PRAZE 8, SPOL. S R. O.

VYSOKÁ ŠKOLA HOTELOVÁ V PRAZE 8, SPOL. S R. O. VYSOKÁ ŠKOLA HOTELOVÁ V PRAZE 8, SPOL. S R. O. Návrh konceptu konkurenceschopného hotelu v době ekonomické krize Diplomová práce 2013 Návrh konceptu konkurenceschopného hotelu v době ekonomické krize Diplomová

Více

TechoLED H A N D B O O K

TechoLED H A N D B O O K TechoLED HANDBOOK Světelné panely TechoLED Úvod TechoLED LED světelné zdroje jsou moderním a perspektivním zdrojem světla se širokými možnostmi použití. Umožňují plnohodnotnou náhradu žárovek, zářivkových

Více

PROGRAM KONGRESU. Poslední aktualizace: 6. listopadu 2015 (S výhradou případných změn a úprav)

PROGRAM KONGRESU. Poslední aktualizace: 6. listopadu 2015 (S výhradou případných změn a úprav) PROGRAM KONGRESU Poslední aktualizace: 6. listopadu 2015 (S výhradou případných změn a úprav) Středa 18. listopadu 18.00 22.00 Registrace 18.00 22.00 Příprava doprovodné výstavy Čtvrtek 19. listopadu 08.00

Více

Tento materiál byl vytvořen v rámci projektu Operačního programu Vzdělávání pro konkurenceschopnost.

Tento materiál byl vytvořen v rámci projektu Operačního programu Vzdělávání pro konkurenceschopnost. Tento materiál byl vytvořen v rámci projektu Operačního programu Vzdělávání pro konkurenceschopnost. Projekt MŠMT ČR Číslo projektu Název projektu školy Klíčová aktivita III/2 EU PENÍZE ŠKOLÁM CZ.1.07/1.4.00/21.2146

Více

Projekt CAMELIA Projekt ALERT

Projekt CAMELIA Projekt ALERT Projekt Alert akutní leukemie klinický registr x Web projektu Diskusní klub projektu Management dat Služby IS Help Zpět Analytické nástroje Prohlížeč dat Expertní služby x Projekt CAMELIA Projekt ALERT

Více

Rivaroxaban 3 roky zkušeností v léčbě hluboké žilní trombózy

Rivaroxaban 3 roky zkušeností v léčbě hluboké žilní trombózy Rivaroxaban 3 roky zkušeností v léčbě hluboké žilní trombózy PETR DULÍČEK IV. Interní hematologická klinika FN a LF HRADEC KRÁLOVÉ Klinické zkušenosti 1. Současný přístup k terapii VTE 2. Adherence a perzistence

Více

PROGRAM KONFERENCE. Poslední aktualizace: 1. listopadu 2013 S výhradou dodatečných změn a úprav

PROGRAM KONFERENCE. Poslední aktualizace: 1. listopadu 2013 S výhradou dodatečných změn a úprav PROGRAM KONFERENCE Poslední aktualizace: 1. listopadu 2013 S výhradou dodatečných změn a úprav Středa, 27. listopadu 18.00 20.00 Registrace foyer recepce, Hotel Zámek Vráž 18.00 20.00 Stavba doprovodné

Více

LÉKAŘSKÉ SYMPOZIUM MODULACE (MDM) V LÉKAŘSKÉ PRAXI TOP HOTEL PRAHA 4.10.2010

LÉKAŘSKÉ SYMPOZIUM MODULACE (MDM) V LÉKAŘSKÉ PRAXI TOP HOTEL PRAHA 4.10.2010 LÉKAŘSKÉ SYMPOZIUM FYZIKÁLNÍ LÉČBA METODOU MESODIENCEFALICKÉ MODULACE (MDM) V LÉKAŘSKÉ PRAXI TOP HOTEL PRAHA 4.10.2010 Motto Prof.MUDr.Vladimir A. Pavlov, DrSc: Mesodiencefalická modulace je jediná metoda

Více

SPECIFICATION FOR ALDER LED

SPECIFICATION FOR ALDER LED SPECIFICATION FOR ALDER LED MODEL:AS-D75xxyy-C2LZ-H1-E 1 / 13 Absolute Maximum Ratings (Ta = 25 C) Parameter Symbol Absolute maximum Rating Unit Peak Forward Current I FP 500 ma Forward Current(DC) IF

Více

PROFESIONÁLNÍ EXPOZICE PRACOVNÍKÙ FAKTORÙM PRACOVNÍHO PROSTØEDÍ VE VZTAHU K HLÁENÝM NEMOCÍM Z POVOLÁNÍ V ROCE 2003

PROFESIONÁLNÍ EXPOZICE PRACOVNÍKÙ FAKTORÙM PRACOVNÍHO PROSTØEDÍ VE VZTAHU K HLÁENÝM NEMOCÍM Z POVOLÁNÍ V ROCE 2003 ÈESKÉ PRACOVNÍ LÉKAØSTVÍ ÈÍSLO 2 2004 Pùvodní práce PROFESIONÁLNÍ EXPOZICE PRACOVNÍKÙ FAKTORÙM PRACOVNÍHO PROSTØEDÍ VE VZTAHU K HLÁENÝM NEMOCÍM Z POVOLÁNÍ V ROCE 2003 SOUHRN OCCUPATIONAL EXPOSURE OF WORKERS

Více

VY_32_INOVACE_06_Předpřítomný čas_03. Škola: Základní škola Slušovice, okres Zlín, příspěvková organizace

VY_32_INOVACE_06_Předpřítomný čas_03. Škola: Základní škola Slušovice, okres Zlín, příspěvková organizace VY_32_INOVACE_06_Předpřítomný čas_03 Autor: Růžena Krupičková Škola: Základní škola Slušovice, okres Zlín, příspěvková organizace Název projektu: Zkvalitnění ICT ve slušovské škole Číslo projektu: CZ.1.07/1.4.00/21.2400

Více

SPC NH_OKL 02 Metody hematologie

SPC NH_OKL 02 Metody hematologie Strana č./celkem stran: 1/9 Obsah Anti-Xa aktivita LMWH ( anti-xa aktivita nízkomolekulárního heparinu)... 1 AT Antitrombin... 2 APTT (aktivovaný parciální tromboplastinový test) poměr... 2 D - dimery...

Více

Přehled výzkumných aktivit

Přehled výzkumných aktivit Přehled výzkumných aktivit ROK 2004 Lenka Zahradová Laboratoř experimentální hematologie a buněčné imunoterapie Oddělení klinické hematologie FNB Bohunice Přednosta: prof. MUDr. M. Penka, CSc. Oddělení

Více

Czech Republic. EDUCAnet. Střední odborná škola Pardubice, s.r.o.

Czech Republic. EDUCAnet. Střední odborná škola Pardubice, s.r.o. Czech Republic EDUCAnet Střední odborná škola Pardubice, s.r.o. ACCESS TO MODERN TECHNOLOGIES Do modern technologies influence our behavior? Of course in positive and negative way as well Modern technologies

Více

Masivní krvácení. -správná transfúzní strategie. ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria. Stibor B.

Masivní krvácení. -správná transfúzní strategie. ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria. Stibor B. Masivní krvácení -správná transfúzní strategie Stibor B. ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria Masivní krvácení -správná transfúzní strategie no conflictofinterest Stibor B. ICU, Landesklinikum Baden

Více

Nová antikoagulancia (NOAC) v perioperačním období

Nová antikoagulancia (NOAC) v perioperačním období Nová antikoagulancia (NOAC) v perioperačním období Zdeněk Turek Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Kardiochirurgická klinika Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci

Více

F-07 Referenční rozmezí OKH v anglickém jazyce

F-07 Referenční rozmezí OKH v anglickém jazyce strana : 1 z 5 Název dokumentu F-07 Referenční rozmezí OKH v anglickém jazyce Abstrakt Rozdělovník Funkce Jméno Počet Exemplář Datum převzetí Podpis internet Tento dokument je duchovním majetkem Pracoviště

Více

Laboratoř na čipu. Lab-on-a-chip. Pavel Matějka

Laboratoř na čipu. Lab-on-a-chip. Pavel Matějka Laboratoř na čipu Lab-on-a-chip Pavel Matějka Typy analytických čipů 1. Chemické čipy 1. Princip chemického čipu 2. Příklady chemických čipů 3. Příklady analytického použití 2. Biočipy 1. Princip biočipu

Více

Fytomineral. Inovace Innovations. Energy News 04/2008

Fytomineral. Inovace Innovations. Energy News 04/2008 Energy News 4 Inovace Innovations 1 Fytomineral Tímto Vám sdělujeme, že již byly vybrány a objednány nové lahve a uzávěry na produkt Fytomineral, které by měly předejít únikům tekutiny při přepravě. První

Více

SEZNAM LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ PHEM Centrální laboratoře, LKCHI Pracoviště hematologie

SEZNAM LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ PHEM Centrální laboratoře, LKCHI Pracoviště hematologie Příloha č. 2 Laboratorní příručky LKCHI SEZNAM LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ PHEM Centrální laboratoře, LKCHI Pracoviště hematologie Vypracovala: Mgr. Naďa Roučková, vedoucí PHEM Biologické referenční intervaly:

Více

INOVATIVNÍ KURZY IMUNOANALÝZY A ENDOKRINOLOGIE PRO VĚDECKÉ PRACOVNÍKY- PILOTNÍ ZKUŠENOSTI LÉKAŘSKÉ FAKULTY V PLZNI

INOVATIVNÍ KURZY IMUNOANALÝZY A ENDOKRINOLOGIE PRO VĚDECKÉ PRACOVNÍKY- PILOTNÍ ZKUŠENOSTI LÉKAŘSKÉ FAKULTY V PLZNI INOVATIVNÍ KURZY IMUNOANALÝZY A ENDOKRINOLOGIE PRO VĚDECKÉ PRACOVNÍKY- PILOTNÍ ZKUŠENOSTI LÉKAŘSKÉ FAKULTY V PLZNI RNDr. Marie Karlíková, PhD. Prof. MUDr. Ondřej Topolčan, CSc. Univerzita Karlova - Lékařská

Více

Program konference. X. workshop mnohočetný myelom s mezinárodní účastí. Roční setkání. České myelomové skupiny. Mikulov 13. 14.4.

Program konference. X. workshop mnohočetný myelom s mezinárodní účastí. Roční setkání. České myelomové skupiny. Mikulov 13. 14.4. Program konference X. workshop mnohočetný myelom s mezinárodní účastí a Roční setkání České myelomové skupiny Mikulov CZECH CMG M Y E L O M A GROUP ČESKÁ MYELOMOVÁ SKUPINA PROGRAM Čtvrtek 12.4.2012 19.00

Více

Biosensors and Medical Devices Development at VSB Technical University of Ostrava

Biosensors and Medical Devices Development at VSB Technical University of Ostrava VŠB TECHNICAL UNIVERSITY OF OSTRAVA FACULTY OF ELECTRICAL ENGINEERING AND COMPUTER SCIENCE Biosensors and Medical Devices Development at VSB Technical University of Ostrava Ing. Martin Černý Ph.D. and

Více

Škola: Střední škola obchodní, České Budějovice, Husova 9. Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím ICT

Škola: Střední škola obchodní, České Budějovice, Husova 9. Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím ICT Škola: Střední škola obchodní, České Budějovice, Husova 9 Projekt MŠMT ČR: EU PENÍZE ŠKOLÁM Číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0536 Název projektu školy: Výuka s ICT na SŠ obchodní České Budějovice Šablona

Více

Přímé inhibitory koagulace

Přímé inhibitory koagulace Přímé inhibitory koagulace Inhibitory K vitaminu Warfarin blokuje vznik účinných forem koagulačních proteinů, vede k prodloužení koagulačních časů. Inhibitory aktivovaných koagulačních faktorů Přímé -

Více

Energy vstupuje na trh veterinárních produktů Energy enters the market of veterinary products

Energy vstupuje na trh veterinárních produktů Energy enters the market of veterinary products Energy news2 1 Energy vstupuje na trh veterinárních produktů Energy enters the market of veterinary products Doposud jste Energy znali jako výrobce a dodavatele humánních přírodních doplňků stravy a kosmetiky.

Více

Zubní pasty v pozměněném složení a novém designu

Zubní pasty v pozměněném složení a novém designu Energy news4 Energy News 04/2010 Inovace 1 Zubní pasty v pozměněném složení a novém designu Od října tohoto roku se začnete setkávat s našimi zubními pastami v pozměněném složení a ve zcela novém designu.

Více

OBOROVÁ RADA BIOCHEMIE A PATOBIOCHEMIE

OBOROVÁ RADA BIOCHEMIE A PATOBIOCHEMIE OBOROVÁ RADA BIOCHEMIE A PATOBIOCHEMIE Předseda: Stanislav Štípek, prof., MUDr., DrSc. Ústav lékařske biochemie a laboratorní disgnostiky 1. LF UK Kateřinská 32, 121 08 Praha 2 tel.: 224 964 283 fax: 224

Více

Okruh otázek k atestační zkoušce pro obor specializačního vzdělávání Klinická hematologie a transfuzní služba

Okruh otázek k atestační zkoušce pro obor specializačního vzdělávání Klinická hematologie a transfuzní služba Okruh otázek k atestační zkoušce pro obor specializačního vzdělávání Klinická hematologie a transfuzní služba Zdravotní laborant pro klinickou hematologii a transfuzní službu I. Hematologie se zaměřením

Více

XVIII. PAŘÍZKOVY DNY

XVIII. PAŘÍZKOVY DNY Konference s mezinárodní účastí XVIII. PAŘÍZKOVY DNY na téma Nová antikoagulancia v klinické praxi Nefrologie hematologie hyperviskozita Poporodní krvácení Dětská hematologie Poruchy primární hemostázy

Více

PROGRAM. XXVII. Celostátní konferenci laborantů a sester HARRACHOV 2015 HOTEL SKLÁŘ - HARRACHOV 26.04.2015-28.04.2015 BEZ ZÁRUKY

PROGRAM. XXVII. Celostátní konferenci laborantů a sester HARRACHOV 2015 HOTEL SKLÁŘ - HARRACHOV 26.04.2015-28.04.2015 BEZ ZÁRUKY PROGRAM XXVII. Celostátní konferenci laborantů a sester HARRACHOV 2015 HOTEL SKLÁŘ - HARRACHOV 26.04.2015-28.04.2015 BEZ ZÁRUKY Upozornění: Odborný program začíná již v neděli 26.04.2015. Účast na nedělních

Více

Vzácná onemocnění a česká interna. Richard Češka III. Interní klinika 1.LF UK a VFN Praha

Vzácná onemocnění a česká interna. Richard Češka III. Interní klinika 1.LF UK a VFN Praha Vzácná onemocnění a česká interna Richard Češka III. Interní klinika 1.LF UK a VFN Praha Onemocnění masového výskytu Vzácná onemocnění Onemocnění masového výskytu Vzácná onemocnění INTERNA Vnitřní lékařství

Více

RÁMCOVÝ VZDĚLÁVACÍ PROGRAM PRO ZÍSKÁNÍ SPECIALIZOVANÉ ZPŮSOBILOSTI. v oboru

RÁMCOVÝ VZDĚLÁVACÍ PROGRAM PRO ZÍSKÁNÍ SPECIALIZOVANÉ ZPŮSOBILOSTI. v oboru RÁMCOVÝ VZDĚLÁVACÍ PROGRAM PRO ZÍSKÁNÍ SPECIALIZOVANÉ ZPŮSOBILOSTI v oboru HEMATOLOGIE A TRANSFUSNÍ SLUŽBA PRO ODBORNÉ PRACOVNÍKY V LABORATORNÍCH METODÁCH 1. Cíl specializačního vzdělávání Cílem specializačního

Více

Projekt: ŠKOLA RADOSTI, ŠKOLA KVALITY Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.4.00/21.3688 EU PENÍZE ŠKOLÁM

Projekt: ŠKOLA RADOSTI, ŠKOLA KVALITY Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.4.00/21.3688 EU PENÍZE ŠKOLÁM ZÁKLADNÍ ŠKOLA OLOMOUC příspěvková organizace MOZARTOVA 48, 779 00 OLOMOUC tel.: 585 427 142, 775 116 442; fax: 585 422 713 email: kundrum@centrum.cz; www.zs-mozartova.cz Projekt: ŠKOLA RADOSTI, ŠKOLA

Více

Program konference. XI. workshop mnohočetný myelom s mezinárodní účastí. Roční setkání. České myelomové skupiny. Mikulov 26. 27.4.

Program konference. XI. workshop mnohočetný myelom s mezinárodní účastí. Roční setkání. České myelomové skupiny. Mikulov 26. 27.4. Program konference XI. workshop mnohočetný myelom s mezinárodní účastí a Roční setkání České myelomové skupiny Mikulov CZECH CMG M Y E L O M A GROUP ČESKÁ MYELOMOVÁ SKUPINA PROGRAM Čtvrtek 25.4.2013 19.00

Více

Éra NewOral Anticoagulants. Antikoagulační léčba. Nová perorální antikoagulancia

Éra NewOral Anticoagulants. Antikoagulační léčba. Nová perorální antikoagulancia Rok Jaro Léto Podzim Zima 2013 20. 3. 12:02 SEČ 21. 6. 7:04 22.9. 22:44 21.12. 18:1 Antikoagulační léčba cíl: zablokovat tvorbu trombinu zabránit krevnímu srážení a vzniku trombu Nová perorální antikoagulancia

Více

SEZNAM LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ

SEZNAM LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ Laboratoř morfologická SME 8/001/01/VERZE 01 SEZNAM LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ Cytologické vyšetření nátěru kostní dřeně Patologické změny krevního obrazu, klinická symptomatologie s možností hematologického

Více

Výukový materiál zpracován v rámci projektu EU peníze školám

Výukový materiál zpracován v rámci projektu EU peníze školám Výukový materiál zpracován v rámci projektu EU peníze školám Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0456 Šablona: III/2 č. materiálu: VY_32_INOVACE_198 Jméno autora: Třída/ročník: Mgr. Eva Lopatová

Více

KULOVÝ STEREOTEPLOMĚR NOVÝ přístroj pro měření a hodnocení NEROVNOMĚRNÉ TEPELNÉ ZÁTĚŽE

KULOVÝ STEREOTEPLOMĚR NOVÝ přístroj pro měření a hodnocení NEROVNOMĚRNÉ TEPELNÉ ZÁTĚŽE české pracovní lékařství číslo 1 28 Původní práce SUMMARy KULOVÝ STEREOTEPLOMĚR NOVÝ přístroj pro měření a hodnocení NEROVNOMĚRNÉ TEPELNÉ ZÁTĚŽE globe STEREOTHERMOMETER A NEW DEVICE FOR measurement and

Více

EU peníze středním školám digitální učební materiál

EU peníze středním školám digitální učební materiál EU peníze středním školám digitální učební materiál Číslo projektu: Číslo a název šablony klíčové aktivity: Tematická oblast, název DUMu: Autor: CZ.1.07/1.5.00/34.0515 III/2 Inovace a zkvalitnění výuky

Více

PAINTING SCHEMES CATALOGUE 2012

PAINTING SCHEMES CATALOGUE 2012 Evektor-Aerotechnik a.s., Letecká č.p. 84, 686 04 Kunovice, Czech Republic Phone: +40 57 57 Fax: +40 57 57 90 E-mail: sales@evektor.cz Web site: www.evektoraircraft.com PAINTING SCHEMES CATALOGUE 0 Painting

Více

Čtvrtek, 21. 5. 2015

Čtvrtek, 21. 5. 2015 Čtvrtek, 21. 5. 2015 MALÝ SÁL 13.20 Zahájení Malý J., Kubisz P., Dulíček P., Staško J. 13.45-15.25 State of art - přednášky Nové doporučené postupy pro bezpečnou léčbu NOAC a diagnostiku a léčbu HIT Předsedající:

Více

Čtvrtý Pentagram The fourth Pentagram

Čtvrtý Pentagram The fourth Pentagram Energy News 4 1 Čtvrtý Pentagram The fourth Pentagram Na jaře příštího roku nabídneme našim zákazníkům již čtvrtý Pentagram a to Pentagram šamponů. K zavedení tohoto Pentagramu jsme se rozhodli na základě

Více

Právní formy podnikání v ČR

Právní formy podnikání v ČR Bankovní institut vysoká škola Praha Právní formy podnikání v ČR Bakalářská práce Prokeš Václav Leden, 2009 Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra Bankovnictví Právní formy podnikání v ČR Bakalářská

Více

Předsedající: Kvasnička J., Dyr J.E., Hrachovinová I., Moťovská Z.

Předsedající: Kvasnička J., Dyr J.E., Hrachovinová I., Moťovská Z. Program kongresu Středa 19. listopadu 17.00 22.00 Registrace (Foyer Lobby, 3. poschodí) Sponzorem registrace je Roche Diagnostics Division Dodavatelem kongresových tašek pro účastníky je Pfizer, zlatý

Více

CZ.1.07/1.5.00/34.0527

CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Projekt: Příjemce: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova 3, 371 60 České Budějovice

Více

Just write down your most recent and important education. Remember that sometimes less is more some people may be considered overqualified.

Just write down your most recent and important education. Remember that sometimes less is more some people may be considered overqualified. CURRICULUM VITAE - EDUCATION Jindřich Bláha Výukový materiál zpracován v rámci projektu EU peníze školám Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Bc. Jindřich Bláha. Dostupné z Metodického

Více

Zelené potraviny v nových obalech Green foods in a new packaging

Zelené potraviny v nových obalech Green foods in a new packaging Energy News1 1 Zelené potraviny v nových obalech Green foods in a new packaging Již v minulém roce jsme Vás informovali, že dojde k přebalení všech tří zelených potravin do nových papírových obalů, které

Více

INSTITUT KLINICKÉ A EXPERIMENTÁLNÍ MEDICÍNY

INSTITUT KLINICKÉ A EXPERIMENTÁLNÍ MEDICÍNY Annual report 2012 General Information Name Address Czech Stem Cells Registry (CSCR ) Český registr dárců krvetvorných buněk Institute for Clinical and Experimental Medicine Pavilon Z4 Vídeňská 1958/9

Více

Číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0036 Název projektu: Inovace a individualizace výuky

Číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0036 Název projektu: Inovace a individualizace výuky Číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0036 Název projektu: Inovace a individualizace výuky Autor: Mgr. Libuše Matulová Název materiálu: Education Označení materiálu: VY_32_INOVACE_MAT27 Datum vytvoření: 10.10.2013

Více

Proteinové znaky dětské leukémie identifikované pomocí genových expresních profilů

Proteinové znaky dětské leukémie identifikované pomocí genových expresních profilů Proteinové znaky dětské leukémie identifikované pomocí genových expresních profilů M.Vášková a spol. Klinika dětské hematologie a onkologie 2.LF UK a FN Motol Childhood Leukemia Investigation Prague Průtoková

Více

TECHSTA 2000 ČVUT PRAHA FAKULTA STAVEBNÍ KATEDRA TECHNOLOGIE STAVEB

TECHSTA 2000 ČVUT PRAHA FAKULTA STAVEBNÍ KATEDRA TECHNOLOGIE STAVEB ČVUT PRAHA FAKULTA STAVEBNÍ KATEDRA TECHNOLOGIE STAVEB 1 SBORNÍK PŘEDNÁŠEK Z KONFERENCE Vydalo ČVUT, Stavební fakulta, ČR ZÁŘÍ 2000 Tématické oblasti konference Příprava a modelování realizace staveb Moderní

Více

Presepsin nový marker sepse. Kateřina Valošková OKB Nemocnice ve Frýdku-Místku XL.Den zdravotníků 2.6.2011

Presepsin nový marker sepse. Kateřina Valošková OKB Nemocnice ve Frýdku-Místku XL.Den zdravotníků 2.6.2011 Presepsin nový marker sepse Kateřina Valošková OKB Nemocnice ve Frýdku-Místku XL.Den zdravotníků 2.6.2011 Presepsin Presepsin = scd14-st = glykoprotein exprimovaný na povrchu membrány monocytů a makrofágů

Více

Nová antitrombotika pro nehematology

Nová antitrombotika pro nehematology Nová antitrombotika pro nehematology XVIII.kongres ČSARIM,Praha 2011 Jan Kvasnička Trombotické centrum VFN, Praha Trombotické Centrum Antikoagulancia do r.2008 Tato antikoagulancia můžeme dle jejich účinku

Více

REFERENČNÍ ROZMEZÍ HEMATOLOGICKÝCH VYŠETŘENÍ. Parametry krevního obrazu pro dospělé nad 15 let

REFERENČNÍ ROZMEZÍ HEMATOLOGICKÝCH VYŠETŘENÍ. Parametry krevního obrazu pro dospělé nad 15 let Strana 1 z 8 Parametry krevního obrazu pro dospělé nad 15 ženy muži název zkratka jednotky min max min max Leukocyty WBC 10 9 /l 4,00 10,00 4,00 10,00 Erytrocyty RBC 10 12 /l 3,80 5,20 4,00 5,80 Hemoglobin

Více

Změny v systému DRG Ventilační podpora u novorozenců

Změny v systému DRG Ventilační podpora u novorozenců Změny v systému DRG Ventilační podpora u novorozenců Řešení v projektu Správa a rozvoj DRG 2013 Národní referenční centrum Autor: MUDr. Karolína Baloghová Oponenti: za odbornou společnost MUDr. Lumír Kantor,

Více

3. LF UK, MEDIWARE a.s. - Ing. Jiří Potůček,prof.MUDr.M.Krsiak,DrSc., Ing. Jiří Douša

3. LF UK, MEDIWARE a.s. - Ing. Jiří Potůček,prof.MUDr.M.Krsiak,DrSc., Ing. Jiří Douša PROJEKT MW PHARM Software pro optimální farmakoterapii 3. LF UK, MEDIWARE a.s. - Ing. Jiří Potůček,prof.MUDr.M.Krsiak,DrSc., Ing. Jiří Douša - optimální dávkování léčiv zejména pro nemocné s ledvinným

Více

CARBONACEOUS PARTICLES IN THE AIR MORAVIAN-SILESIAN REGION

CARBONACEOUS PARTICLES IN THE AIR MORAVIAN-SILESIAN REGION UHLÍKATÉ ČÁSTICE V OVZDUŠÍ MORAVSKO- SLEZSKÉHO KRAJE CARBONACEOUS PARTICLES IN THE AIR MORAVIAN-SILESIAN REGION Ing. MAREK KUCBEL Ing. Barbora SÝKOROVÁ, prof. Ing. Helena RACLAVSKÁ, CSc. Aim of this work

Více

IS THERE NECESSARY TO RECALCULATE VLTAVA CASCADE PURPOSES??

IS THERE NECESSARY TO RECALCULATE VLTAVA CASCADE PURPOSES?? IS THERE NECESSARY TO RECALCULATE VLTAVA CASCADE PURPOSES?? Petr Kubala Povodí Vltavy, státní podnik www.pvl.cz 8/9/12 Mezinárodní Labské fórum 2015 Ústí nad Labem, 21. 22. April 2015 Elbe River Basin

Více

CARE-NMD A VÝSLEDKY MEZINÁRODNÍHO VÝZKUMU TÝKAJÍCÍHO SE PÉČE O PACIENTY S DMD

CARE-NMD A VÝSLEDKY MEZINÁRODNÍHO VÝZKUMU TÝKAJÍCÍHO SE PÉČE O PACIENTY S DMD CARE-NMD A VÝSLEDKY MEZINÁRODNÍHO VÝZKUMU TÝKAJÍCÍHO SE PÉČE O PACIENTY S DMD Lenka Mrázová CARE-NMD Mezinárodní evropský projekt 2010-2013 7 zemí ( Německo, Velká Británie, Dánsko, Maďarsko, Polsko,

Více

USING VIDEO IN PRE-SET AND IN-SET TEACHER TRAINING

USING VIDEO IN PRE-SET AND IN-SET TEACHER TRAINING USING VIDEO IN PRE-SET AND IN-SET TEACHER TRAINING Eva Minaříková Institute for Research in School Education, Faculty of Education, Masaryk University Structure of the presentation What can we as teachers

Více

Tematické okruhy k SZZ v bakalářském studijním oboru Zdravotní laborant bakalářského studijního programu B5345 Specializace ve zdravotnictví

Tematické okruhy k SZZ v bakalářském studijním oboru Zdravotní laborant bakalářského studijního programu B5345 Specializace ve zdravotnictví Tematické okruhy k SZZ v bakalářském studijním oboru Zdravotní laborant bakalářského studijního programu B5345 Specializace ve zdravotnictví Dle čl. 7 odst. 2 Směrnice děkana pro realizaci bakalářských

Více

Uživatelská příručka. Xperia P TV Dock DK21

Uživatelská příručka. Xperia P TV Dock DK21 Uživatelská příručka Xperia P TV Dock DK21 Obsah Úvod...3 Přehled zadní strany stanice TV Dock...3 Začínáme...4 Správce LiveWare...4 Upgradování aplikace Správce LiveWare...4 Použití stanice TV Dock...5

Více

Verze 07 Příloha č. 1

Verze 07 Příloha č. 1 Hematologicko-transfuzní dělení ABECEDNÍ SEZNAM VYŠETŘENÍ S REFERENČNÍMI HODNOTAMI AB0 Hemolytické omocnění novorozence : Imunohematologická Srážlivá žilní bo pupečníková krev 1x zkumavka 4-6 ml plast

Více

Radiova meteoricka detekc nı stanice RMDS01A

Radiova meteoricka detekc nı stanice RMDS01A Radiova meteoricka detekc nı stanice RMDS01A Jakub Ka kona, kaklik@mlab.cz 15. u nora 2014 Abstrakt Konstrukce za kladnı ho softwarove definovane ho pr ijı macı ho syste mu pro detekci meteoru. 1 Obsah

Více

Database systems. Normal forms

Database systems. Normal forms Database systems Normal forms An example of a bad model SSN Surnam OfficeNo City Street No ZIP Region President_of_ Region 1001 Novák 238 Liteň Hlavní 10 26727 Středočeský Rath 1001 Novák 238 Bystřice

Více

Deklarace. Český národní hemofilický program

Deklarace. Český národní hemofilický program Deklarace Český národní hemofilický program PŘÍLOHY: 1. Úkoly ČNHP 2. Požadavky na centra (CCC/HTC) 3. Stratifikace center 4. Centra navržená na CCC/HTC v České republice 5. Reference Vytvořila pracovní

Více

AIC ČESKÁ REPUBLIKA CZECH REPUBLIC

AIC ČESKÁ REPUBLIKA CZECH REPUBLIC ČESKÁ REPUBLIKA CZECH REPUBLIC ŘÍZENÍ LETOVÉHO PROVOZU ČR, s.p. Letecká informační služba AIR NAVIGATION SERVICES OF THE C.R. Aeronautical Information Service Navigační 787 252 61 Jeneč A 1/14 20 FEB +420

Více

ActiPack rozšířil výrobu i své prostory EMBAX 2016. Od ledna 2015 jsme vyrobili přes 59.000.000 lahviček či kelímků. Děkujeme za Vaši důvěru!

ActiPack rozšířil výrobu i své prostory EMBAX 2016. Od ledna 2015 jsme vyrobili přes 59.000.000 lahviček či kelímků. Děkujeme za Vaši důvěru! ACTIPACK CZ, a.s. www.actipack.cz Newsletter 2/2015 ActiPack rozšířil výrobu i své prostory Vážení obchodní partneři, Závod prošel významnými audity od předních letošní rok byl ve znamení potravinářských

Více

Risk management in the rhythm of BLUES. Více času a peněz pro podnikatele

Risk management in the rhythm of BLUES. Více času a peněz pro podnikatele Risk management in the rhythm of BLUES Více času a peněz pro podnikatele 1 I. What is it? II. How does it work? III. How to find out more? IV. What is it good for? 2 I. What is it? BLUES Brain Logistics

Více

Mechanika Teplice, výrobní družstvo, závod Děčín TACHOGRAFY. Číslo Servisní Informace Mechanika: 5-2013

Mechanika Teplice, výrobní družstvo, závod Děčín TACHOGRAFY. Číslo Servisní Informace Mechanika: 5-2013 Mechanika Teplice, výrobní družstvo, závod Děčín TACHOGRAFY Servisní Informace Datum vydání: 20.2.2013 Určeno pro : AMS, registrované subj.pro montáž st.měř. Na základě SI VDO č./datum: Není Mechanika

Více

Střední průmyslová škola strojnická Olomouc, tř.17. listopadu 49

Střední průmyslová škola strojnická Olomouc, tř.17. listopadu 49 Střední průmyslová škola strojnická Olomouc, tř.17. listopadu 49 Výukový materiál zpracovaný v rámci projektu Výuka moderně Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0205 Šablona: III/2 Anglický jazyk

Více

Analytická zpráva DME a přehled stavu registru k 12.5.2015:

Analytická zpráva DME a přehled stavu registru k 12.5.2015: Age related MAcular DEgeneration And MAcular Diabetic Edema USed in Patients treated with anti-vegf treatment in the Czech Republic Analytická zpráva DME a přehled stavu registru k 12.5.2015: Hodnocení

Více

Odpovědnost za očkování problematika příčinné souvislosti, důkazního břemene a míry důkazu. Tomáš Doležal

Odpovědnost za očkování problematika příčinné souvislosti, důkazního břemene a míry důkazu. Tomáš Doležal Odpovědnost za očkování problematika příčinné souvislosti, důkazního břemene a míry důkazu Tomáš Doležal Hledání vhodných kompenzačních schémat Jedná se o právně-politickou záležitost Hledání vhodného

Více

Management krvácení při nových antikoagulanciích

Management krvácení při nových antikoagulanciích Management krvácení při nových antikoagulanciích Hanke I. Chirurgická klinika FN Brno a LF MU Brno, Nová perorální antikoagulancia potřeba Heparin aplikace formou injekcí Nevýhody blok vit K. adekvátní

Více

Vliv metody vyšetřování tvaru brusného kotouče na výslednou přesnost obrobku

Vliv metody vyšetřování tvaru brusného kotouče na výslednou přesnost obrobku Vliv metody vyšetřování tvaru brusného kotouče na výslednou přesnost obrobku Aneta Milsimerová Fakulta strojní, Západočeská univerzita Plzeň, 306 14 Plzeň. Česká republika. E-mail: anetam@kto.zcu.cz Hlavním

Více

UŽIVATELSKÁ PŘÍRUČKA

UŽIVATELSKÁ PŘÍRUČKA UŽIVATELSKÁ PŘÍRUČKA Plni víry a naděje míříme kupředu. S odhodláním zlepšujeme své dovednosti. Zapomeňte na zklamání, ale nikoli na svůj nevyužitý potenciál. Touha překonat sám sebe a dosáhnout hranice

Více

Invazivní meningokokové onemocnění v České republice v roce 2011

Invazivní meningokokové onemocnění v České republice v roce 2011 ZPRÁVY CENTRA EPIDEMIOLOGIE A MIKROBIOLOGIE (SZÚ, PRAHA) 2012; 21(3) Invazivní meningokokové onemocnění v České republice v roce 2011 Invasive meningococcal disease in the Czech Republic in 2011 Pavla

Více

Project Life-Cycle Data Management

Project Life-Cycle Data Management Project Life-Cycle Data Management 1 Contend UJV Introduction Problem definition Input condition Proposed solution Reference Conclusion 2 UJV introduction Research, design and engineering company 1000

Více

Drags imun. Innovations

Drags imun. Innovations Energy news 2 Inovace Innovations 1 Drags imun V příštích plánovaných výrobních šaržích dojde ke změně balení a designu tohoto produktu. Designové změny sledují úspěšný trend započatý novou generací Pentagramu

Více

Present Perfect x Past Simple Předpřítomný čas x Minulý čas Pracovní list

Present Perfect x Past Simple Předpřítomný čas x Minulý čas Pracovní list VY_32_INOVACE_AJ_133 Present Perfect x Past Simple Předpřítomný čas x Minulý čas Pracovní list PhDr. Zuzana Žantovská Období vytvoření: květen 2013 Ročník: 1. 4. ročník SŠ Tematická oblast: Gramatika slovesa

Více

Činnost oboru diabetologie, péče o diabetiky v roce 2011. Activity in the field of diabetology, care for diabetics in 2011

Činnost oboru diabetologie, péče o diabetiky v roce 2011. Activity in the field of diabetology, care for diabetics in 2011 Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 24. 8. 2012 39 Činnost oboru diabetologie, péče o diabetiky v roce 2011 Activity in the field of diabetology, care

Více

VÝROČNÍ ZPRÁVA O ČINNOSTI TKÁŇOVÉHO ZAŘÍZENÍ

VÝROČNÍ ZPRÁVA O ČINNOSTI TKÁŇOVÉHO ZAŘÍZENÍ VÝROČNÍ ZPRÁVA O ČINNOSTI TKÁŇOVÉHO ZAŘÍZENÍ ROK: 4 tkáňové zařízení: Hematologicko - onkologické oddělení Fakultní nemocnice Plzeň alej Svobody 8, Plzeň 34 6 číslo tkáňové banky: odpovědná osoba: ICCBBA

Více

Zuzana Kufová 10.4.2015, Mikulov. Analýza u amyloidóz, hereditárních amyloidóz

Zuzana Kufová 10.4.2015, Mikulov. Analýza u amyloidóz, hereditárních amyloidóz Zuzana Kufová 10.4.2015, Mikulov Analýza u amyloidóz, hereditárních amyloidóz Obsah přednášky Hereditární amyloidózy - hereditární amyloidózy - proteiny akutní fáze AL amyloidóza http://marketingland.com/library/channel/content-marketing

Více

Výukový materiál v rámci projektu OPVK 1.5 Peníze středním školám

Výukový materiál v rámci projektu OPVK 1.5 Peníze středním školám VY_22_INOVACE_AJOP40764ČER Výukový materiál v rámci projektu OPVK 1.5 Peníze středním školám Číslo projektu: Název projektu: Číslo šablony: CZ.1.07/1.5.00/34.0883 Rozvoj vzdělanosti II/2 Datum vytvoření:

Více

Laboratoř rutinního provozu

Laboratoř rutinního provozu Informátor Hemato-onkologické kliniky FNOL 2/2011 é Změna referenčních mezí krevního obrazu pro dospělé a děti Laboratoř rutinního provozu Laboratoř rutinního provozu HOK FNOL sděluje všem žadatelům o

Více

Cílená léčba život ohrožujícího krvácení dle trombelastometrie (koncentráty koagulačních faktorů) ivana zýková

Cílená léčba život ohrožujícího krvácení dle trombelastometrie (koncentráty koagulačních faktorů) ivana zýková Cílená léčba život ohrožujícího krvácení dle trombelastometrie (koncentráty koagulačních faktorů) ivana zýková Cílená léčba koncentráty koagulačních faktorů dle trombelastometrie v doporučených postupech

Více

Research infrastructure in the rhythm of BLUES. More time and money for entrepreneurs

Research infrastructure in the rhythm of BLUES. More time and money for entrepreneurs Research infrastructure in the rhythm of BLUES More time and money for entrepreneurs 1 I. What is it? II. How does it work? III. References Where to find out more? IV. What is it good for? 2 I. What is

Více

Izolační manipulační tyče typ IMT IMT Type Insulated Handling Rod

Izolační manipulační tyče typ IMT IMT Type Insulated Handling Rod KATALOG CATALOGUE 024/09/2011 IZOLAČNÍ MANIPULAČNÍ TYČ INSULATED HANDLING ROD TYP IMT KOVOVÁ MANIPULAČNÍ TYČ METALLIC HANDLING ROD TYP KMT ISO 9001:2009 ISO 14001:2005 Izolační manipulační tyče typ IMT

Více

KLINICKÁ RADIOBIOLOGIE

KLINICKÁ RADIOBIOLOGIE JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ FAKULTA KLINICKÁ RADIOBIOLOGIE Kolektiv autorů Editoři: prof. MUDr. Pavel Kuna, DrSc. doc. MUDr. Leoš Navrátil, CSc. AUTORSKÝ KOLEKTIV Fenclová

Více

Akutní leukémie a myelodysplastický syndrom. Hemato-onkologická klinika FN a LF UP Olomouc

Akutní leukémie a myelodysplastický syndrom. Hemato-onkologická klinika FN a LF UP Olomouc Akutní leukémie a myelodysplastický syndrom Hemato-onkologická klinika FN a LF UP Olomouc Akutní leukémie (AL) Představují heterogenní skupinu chorob charakterizovaných kumulací klonu nevyzrálých, nádorově

Více

RGCML Zpráva o hřišti Ochranná přikrývka greenu 14 Stuart Burridge, přel P.S.

RGCML Zpráva o hřišti Ochranná přikrývka greenu 14 Stuart Burridge, přel P.S. RGCML Zpráva o hřišti Ochranná přikrývka greenu 14 Stuart Burridge, přel P.S. Koncem minulé sezony bylo rozhodnuto vyzkoušet jednu ochrannou přikrývku na green. Princip greenové přikrývky je jednoduchý.

Více

Ing. Martina Almáši, Ph.D. OKH-LEHABI FN Brno, Babákova myelomová skupina při Ústavu patologické fyziologie, LF MU, Brno

Ing. Martina Almáši, Ph.D. OKH-LEHABI FN Brno, Babákova myelomová skupina při Ústavu patologické fyziologie, LF MU, Brno Zpracování a využití biologického materiálu pro výzkumné účely od nemocných s monoklonální gamapatií Ing. Martina Almáši, Ph.D. OKH-LEHABI FN Brno, Babákova myelomová skupina při Ústavu patologické fyziologie,

Více

STUDIUM SKLOKERAMICKÝCH POVLAKŮ V BIOLOGICKÉM PROSTŘEDÍ

STUDIUM SKLOKERAMICKÝCH POVLAKŮ V BIOLOGICKÉM PROSTŘEDÍ STUDIUM SKLOKERAMICKÝCH POVLAKŮ V BIOLOGICKÉM PROSTŘEDÍ Ing. Vratislav Bártek e-mail: vratislav.bartek.st@vsb.cz doc. Ing. Jitka Podjuklová, CSc. e-mail: jitka.podjuklova@vsb.cz Ing. Tomáš Laník e-mail:

Více

Změny v indikaci léků a doporučené postupy na základě guidelines 2007

Změny v indikaci léků a doporučené postupy na základě guidelines 2007 Změny v indikaci léků a doporučené postupy na základě guidelines 2007 Roman Hájek H 21.4. 2007 Velké Bílovice Basic Treatment T Strategy Algorithms Protocols Initial Treatment Strategy Induction Consolidation

Více