PATOLOGIE PRSU. Z. Kolář

Transkript

1 PATOLOGIE PRSU Z. Kolář

2 Obsah 1. Vývojové odchylky 2. Záněty 2.1. Nespecifické 2.2. Specifické 3. Fibrózní a fibroepitelové nenádorové léze 4. Epitelové nenádorové léze (cystická mastopatie, epitelióza, adenóza, hyperplasie, atypická hyperplasie) 5. Myoepitelové a myofibroblastické léze 6. Papilární léze 7. Metaplasie 8. Benigní epitelové nádory 9. Maligní epitelové nádory 10. Smíšené nádory 11. Mesenchymové nádory 12. Pseudonádory 13. Patologie mužského prsu 14. Vyšetřovací metody v patologii prsu 15. Prognostické a prediktivní znaky včetně genetických 16. Specifické diagnostické znaky nádorů mammy 17. Morfologické přístupy pro stanovení prognózy nádorů mammy a predikci reakce na léčbu 18. Změny nádorů mammy po léčbě

3

4 Vývojové a získané odchylky Amastia (chybění jednoho nebo obou prsů včetně bradavky u mužů i žen) Aplasia, hypoplasia (kongenitální nebo získaná např. po ozáření) Macromastia (jednostranná i oboustranná), macromastia adolescentní příčina: pseudoangiomatoidní stromální hyperplasie, m. gravidární, m. penicillaminem indukovaná (při léčbě revmatoidní artritidy) Ektopický prs (akcesorní mléčná žláza), kdekoliv v průběhu mléčné lišty

5 Záněty nespecifické Reaktivní změny Puerperální mastitis: týden laktace, Staphylococus aureus, velká bolestivost, obvykle vznikají abscesy, pokud není léčen přechází do chronického stadia, tvorba píštělí. Plasmocytární mastitis: Varianta periduktální mastitidy spojená s hyperplasií duktální výstelky a většinou difusní infiltrací plasmocyty. Granulomatózní lobulární mastitis: Neznámá etiologie, různá nespecifická bakteriální flóra, asi buňkami zprostředkovaná imunitní reakce, granulomatózní zánětlivá reakce (lymfocyty, plasmocyty, eosinofily) kolem lobulů, nález epiteloidních bb. a Langhansoidních elementů. Granulomatózní periduktální mastitis: Zánětlivé změny různého charakteru kolem duktů. Sarkoidóza: Obvykle systémová. Silikonová mastitis: Granulomatózní léze obdobná reakci kolem cizích těles (obdobně polyuretanová mastitis). Mastitis vyvolaná plísněmi a parazity (aktinomycosis, histoplasmosis, blastomykosis, cryptococosis, aspergilosis, coccidiosis, filariasis).

6 Záněty specifické Tuberkulóza (klasický obraz) Syfilis (klasický obraz, možnost primární lokalizace tvrdého vředu)

7 Fibrózní a fibroepitelové nenádorové léze Fibrózní a fibrocystická mastopatie (fibrocystická nemoc), někdy splývá s dříve používaným termínem mammární dysplasie, chronickou mastitidou, fibroadenózou apod. Základním obrazem je rozsáhlá fibróza, která může vznikat z nejrůznějších příčin, ta může být doprovázena přítomností cyst nebo hyperplasií duktálního nebo lobulárního epitelu. Riziko vzniku ca představuje jen atypická hyperplasie. Radiální jizva/komplexní sklerotizující léze: benigní, často mnohočetná léze makroskopicky napodobující ca hvězdicového tvaru s fibroelastickou centrální částí, ke které se radiálně sbíhají skupiny vývodů a lobulů. Ve vývodech může být výstelka hyperplastická, atypicky hyperplastická až DCIS nebo LCIS. Léčba není nutná, pokud není zjištěn CIS.

8

9

10 Epitelové nenádorové léze Zřídka bez současné fibrózy. Cysta (solidní i mnohočetná): Dilatované vývody jejichž výstelka může být metaplastická, v okolí mohou být zánětlivé změny. Epitelióza (dříve mazoplasie): intraduktální hyperplasie, často mikropapilární nebo papilární. Někdy jsou popisovány 3 stupně této hyperplasie. (a) lehká 3 až 4 vrstvy epitelu, (b) střední 5 a více vrstev, (c) těžká, tzv. floridní. Adenóza: lobulární hyperplasie charakterizovaná zmnožením lobulů s hyperplasií jak luminální, tak i myoepitelové vrstvy buněk a často i stromální složky. K prosté adenóze dochází např. z hormonálních příčin v časné graviditě. Floridní adenóza: uzlovité formace hyperplastických lobulů s hypercelulárním stromatem, často zjistitelné pohmatem. Je-li vazivová komponenta výrazná, připomínající fibroadenom, označuje se někdy jako fibroadenomatóza.

11 Epitelové nenádorové léze Sklerozující adenóza: léze se zachovalou lobulární úpravou ohraničená výrazným vazivovým lemem spolu se zmnožením intralobulárního vaziva. Bazální membrány duktulů jsou nápadně ztluštělé. Mikroglandulární adenóza: četné drobné mikrotubuly nepravidelně rozptýlené ve vazivu, takže vzniká dojem infiltrativního růstu. Chybí však atypie. Diagnostickým problémem je fakt, že zpravidla chybí myoepitelie, avšak bazální membrána je většinou patrná. Byly ovšem popsány případy, kdy se v souvislosti s touto lézí vyvinul karcinom. Duktální adenóza: léze vzniká z distálních oblastí vývodového systému. Je charakterizována nahromaděním vývodů, které však nezačínají v lobulech. Formace vývodů mohou imitovat tubulární karcinom. V časných fázích vývoje mají zřetelné dvě vrstvy epitelu, později se epitel oplošťuje a myoepitelová vrstva může téměř vymizet.

12 Epitelové nenádorové léze Hyperplasie prostá: Všechny výše uvedené jednotky jsou v podstatě hyperplasií duktálního nebo lobulárního epitelu doprovázeného někdy hyperplasií pojiva. Pokud nejsou nalezeny cytologické a zejména nukleární změny ve smyslu abnormity či atypie, nepředstavují riziko pro vznik karcinomu. Atypická hyperplasie: Je vždy spojena se zvýšením rizika pro vznik karcinomu, které bývá odhadováno podle různých pramenů jako 2 až 10 vyšší. Pokud se v ložisku kombinují změny typu AH s CIS, je možné dg. AH stanovit tehdy, nejsou-li změny CIS přítomny v ložisku větším než 2 mm.

13 Myoepitelové a myofibroblastické léze Adenomyoepitelová hyperplasie: zmnožení myoepitelových buněk kolem lobulárních acinů. Adenomyoepiteliom: ohraničený uzel, ve kterém kromě známek hyperplasie myoepitelií mohou být nalezeny známky papilární intraduktální proliferace a lobulární hyperplasie. Základní strukturou jsou malé, kulaté nebo oválné žlázky tvořené kubickými buňkami, obkroužené polygonálními nebo vřetenitými myopepiteliemi s jasnou cytoplasmou a zřetelou bazální membránou. Někdy přítomnost buněčných atypií. Benigní. Myoepiteliom: velmi vzácný tumor z myoepitelových bb., které podléhají myoidní transformaci (hladkosvalový aktin+, ER+), někdy storiformní uspořádání vřetenitých buněk, jindy bb. se světlou cytoplasmou. Zřídka mohou bb. růst invazivně. Myofibroblastom: Aktin+, CK-. Myoepitelový karcinom: invazivní růst, metastázy.

14 Světlobuněčný adenomyoepiteliom mléčné žlázy

15 Světlobuněčný adenomyoepiteliom mléčné žlázy

16 Papilární léze Intraduktální papilom Kolagenózní sferulóza Subareolární papilární sklerozující hyperplasie Cystická a papilární apokrinní metaplasie Juvenilní papilomatóza Floridní papilomatóza bradavky Dif. dg. k papilokarcinomu Invazivní mikropapilární karcinom

17 Metaplasie Dlaždicobuněčná, apokrinní (GCDFP-15+), mesenchymoidní. Benigní epitelové nádory Papilomy, adenomy.

18 Maligní epiteliálové nádory Neinvazivní: DCIS, LCIS, nesplňují základní kritérium malignity invazivní růst, sem řazeny jen formálně, důležitý grading Invazivní: IDC varianty mikroinvazivní (ložisko do 1mm), s minimální invazí (do 1 cm), s invazí (větší než 1 cm), grading např. dle Page (mitózy, morfologie jader, přítomnost tubulárních struktur), prognostické znaky. ILC varianty klasická, solidní, solidně alveolární, tubulolobulární, z prstencových buněk, pleiomorfní včetně tzv. histiocytoidní. Tubulární ca, papilární ca, medulární ca (atypický medulární), ca s metaplasií (mucinózní, epidermoidní, apokrinní, s endokrinní diferenciací, osteoklastům podobný), malobuněčný, cystický hypersekreční, adenoidně cystický (kromě kribriformního růstu obsahuje cylindromatózní složku složenou z materiálu obdobného bazální membráně), kribriformní (jen cylindromatózní struktury), bohatý na tuky, bohatý na glykogen, invazivní mikropapilární, Pagetova choroba.

19 Některé nověji popsané jednotky Karcinom z acinárních buněk: drobné aciny, granulární uspořádání cytoplasmy, EMA+, GCDFP-15+ v 50 % případů, laminin- (tím se liší od mikroglandulární adenózy, která je laminin+ a buňky nemají granulární charakter). Onkocytární karcinom: tzv. maligní onkocytom, buňky s eosinofilně se barvící cytoplasmou, která nemá granulární charakter, GCPFP-15-, aktin často +, mitochondrie četné (detekce pomocí ELMI nebo antimitochondriálních protilátek), velmi časté nekrózy. Má podobné vlastnosti jako onkocytom štítné žlázy nebo adenomyoepiteliom slinných žlaz. Je rovněž podobný apokrinnímu karcinomu (GCDFP- 15+, mitochondrie+-, chromogranin-, CD-68-, granularita buněčné cytoplasmy).

20 Vřetenobuněčný ca mléčné žlázy

21 LIC pleomorfní typ

22 Histiocytoidní ca, varianta LIC

23 Vyšetřovací metody v patologii prsu Aspekce, palpace, zobrazovací metody, aspirační cytologie tenkou jehlou, punkční biopsie silnou jehlou (tru cut), vzorek získaný excisí, extirpát tumoru, kvandrantektomie, ablace celého prsu, sentinelová uzlina, axilární uzliny, fascie pektorálního svalu, pomocné metody (vyšetření onkomarkerů v séru, prognostické a prediktivní znaky).

24 Multistep model of the genetic alterations leading to breast cancer Dr. Van de Vijver, Amsterdam normální epitel hyperplasie atypická hyperplasie DCIS, LCIS IDC, ILC low grade IDC, ILC high grade normální epitel hyperplasie atypická hyperplasie LCIS DCIS (dobře) DCIS (stř.) DCIS (málo) ILC IDC (G1) IDC (G2) IDC (G3) pleomorf. ILC Za změny jsou odpovědné mutace a translokace genů odpovědných za regulaci proliferace a invazivního růstu. Jde především o změny způsobující overexpresi nebo amplifikaci protoonkogenů a inaktivaci supresorových genů.

25 DCIS v minulosti diagnostikován jen velmi zřídka není jednotnou patologickou jednotkou jde o heterogenní lézi, pro kterou je třeba hledat i nová diagnostická kritéria biologické chování různých typů DCIS je rozdílné

26

27 Smíšené nádory Fibroadenom: Benigní, ohraničený, většinou u mladých žen, nejčastější mammární nádor této skupiny. Poměrně vzácně se vyskytuje multifokálně a bilaterálně. Dva typy perikanalikulární a intrakanalikulární, neexistuje mezi nimi prognostický rozdíl. Epitelové struktury někdy projevují sekreční změny podobně jako v graviditě nebo laktaci. Během první poloviny gravidity se sekreční změny zpravidla zvýrazňují. Může to vést k rychlému růstu tumoru a podezření na karcinom. V nádoru se mohou formovat cysty, ložiska apokrinní metaplasie, kalcifikace, sklerozující adenózy, atypické hyperplasie i karcinomu (zvýšení rizika 2-4x). Fibroadenomům s těmito nálezy se říká komplexní fibroadenomy. Stromální složka nádoru může být více buněčná tzv. celulární fibroadenom (možná záměna s fyloidním nádorem), stroma může podléhat hyalinizaci, myxoidní přeměně a pseudoangiomatózní hyperplasii, vyjímečně nekrotizaci. Někdy se popisuje výskyt mnohojaderných obrovských buněk, které mohou být velmi početné (jde však o zcela benigní léze), nebo výskyt SMA+ myoidních buněk. Termín juvenilní fibroadenom se někdy používá pro celulární a rychle rostoucí nádor, převážně u mladých žen.

28 Intracanalicular fibroadenoma simple type

29 Intracanalicular fibroadenoma simple type

30 Pericanalicular fibroadenoma

31 Cellular intracanalicular fibroadenoma

32 Cellular intracanalicular fibroadenoma

33 Gynaecomastia

34 Smíšené nádory Fyloidní nádor: Může mít stejnou architekturu jako fibroadenom (zpravidla intrakanalikulární), avšak má potenciál pro lokální recidivu a metastazování. Nejdůležitějším znakem pro odlišení od fibroadenomu je vysoce celulární stroma, které může mít, ale častěji nemá, cytologické atypie. Dále se ve stromatu mohou nacházet hemoragie a nekrózy, někdy rozsáhlejší ložiska hlenu a myxoidní přestavby. Výjímečně zde probíhá diferenciace směrem k hladké svalovině, chrupavce, kosti, tukové tkáni, fibrohistiocytárním elementům. Epitelová složka je normálního vzhledu, podobně jako v normálním prsu. Okraje nádoru mohou být neohraničené a buňky mohou invadovat okolí. Zpravidla dosahuje větších rozměrů než fibroadenom. Bylo potvrzeno, že malá velikost tumoru (do 4 cm) a nízký mitotický index (méně než 3 mitózy v 10 HPF) byly indikátory dobré prognózy a nízké rekurence. Vyskytuje se v každém věku (medián 45 let). Za efektivní léčbu se považuje kompletní excise ve vzdálenosti minimálně 1 cm od okraje.

35 Fyloidní nádor

36 Fyloidní nádor

37 Fyloidní nádor

38 Smíšené nádory Karcinosarkom: Vývoj karcinomu v epitelových strukturách fyloidního nádoru. Důležitá je diferenciální dg. smíšených nádorů vůči: myoepitelovým a myofibroblastickým lézím

39 Mesenchymové nádory Benigní: Fibrózní tumor (kolagenózní stroma s málo nebo žádnými dukty a lobuly), myofibroblastom (klasický typ, kolagenizovaná varianta, epiteloidní varianta, celulární varianta, infiltrativní varianta, s myoidní diferenciací), nádor z granulárních buněk, leiomyom, myoidní hamartom, myxom, lipom, adenohibernom (hamartom s hnědou tukovou tkání), hemangiom, Rosai-Dorfmanova nemoc histiocytóza s fagocytózou lymfocytů, extranodálně v prsu. Maligní: Stromální sarkom, leiomyosarkom, liposarkom, osteosarkom, chondrosarkom, maligní fibrózní histiocytom, fibrosarkom, rhabdomyosarkom, hemangiopericytom, angiosarkom, lymfomy (myxoidní varianta folikulárního sarkomu dendritických buněk možnost záměny s karcinomem, pomůže imunohistochemie: LCA+, CD1+, CD20+, CD40+).

40 Pseudonádory Fibromatóza, pseudoangiomatoidní hyperplasie mammárního stromatu (dobře ohraničená masa většinou zjistitelná palpačně, vyjímečně bilaterální, může být i součástí fibroadenomů i fyloidních nádorů a téměř ve 2/3 mammárních hamartomů, proces napodobuje vaskulární proliferaci, proliferace může být zvýšená, některé buňky obliterující cévní lumina mohou mít vřetenatý tvar nebezpečí záměny s angiosarkomem, nikdy tam však nebývají hemoragie, nekrózy nebo známky endoteliální diferenciace, IHC: vimentin +, SMA+, CD34+, ER+, PR+, FVIII-, UEA-, cytokeratiny, S100-), angiomatóza, cysty, duktální ektázie, pozánětlivé pseudotumory, hamarcie, asynchronní gravidární hyperplasie, asynchronní involuce laktující mammy, virginální (juvenilní) hyperplasie.

41

42 Sklerozující adenóza (hyalinizace uzlu)

43 Mikroglandulární adenóza

44 Specifické diagnostické znaky nádorů mammy Týkají se převážně invazivních (infiltrujících) karcinomů: Typing, grading, velikost primárního nádoru, apokrinní metaplasie. Jiné znaky jsou platné pro širší okruh mammárních nádorů: Postižení uzlin, invaze do krevních cév a lymfatik, angiogeneze, charakter okraje, nekrotizace, infiltrace zánětlivými elementy. Některé níže uvedené prognostické a prediktivní znaky mohou být rovněž důležitými znaky diagnostickými.

45 Terminal ductal lobular unit (Taylor-Papadimitriou a spol. 1984)

46

47 Specifické morfologické diagnostické znaky nádorů mammy U maligních epiteliálních nádorů se určuje histologický grade (grading). Existuje celá řada klasifikačních systémů. Nejjednodušší je subjektivní dělení na dobře, středně a málo diferencovaný karcinom. Jiné systémy využívají více méně přesně definovaná kritéria. Jedním z grading systémů, který můžeme pro jeho jednoduchost doporučit, je histologický grading dle Page, v modifikaci dle Rejthara. Je založen na hodnocení stupně zachování tvorby žlazových tubulů, na stupni atypie a polymorfie jader a mitotické aktivitě. Princip je uveden v tabulce.

48 Specifické morfologické diagnostické znaky nádorů mammy Histologický grading karcinomů mléčné žlázy (Page a spol., v modifikaci dle Rejthara a spol.) Body 1 Tvorba tubulů ve více než 75% plochy nádoru 1 v 10 75% plochy nádoru 2 méně než 10% plochy nádoru 3 2 Atypie a pleomorfie jader jádra uniformní 1 jádra zvětšená (mírná variabilita) 2 jádra zvětšená (výrazná variabilita) 3 3 Mitotická aktivita 0-8 mitóz 1 (2,5 mm 2, 5 HP polí) 9 17 mitóz 2 18 a více mitóz 3 skóre 3-5 = grade 1, skóre 6-7 = grade 2, skóre 8-9 = grade 3

49 Specifické morfologické diagnostické znaky nádorů mammy Na podobném principu je založen v dnešní době v Evropě nejpoužívanější Nottingham systém (Elston a Ellis 1991). Vychází z dříve publikovaných návrhů autorů Black a Speer (1957), Bloom a Richardson (1957). Obsahuje následující kriréria: Body 1 Tvorba tubulů ve více než 75% plochy nádoru 1 v 10 75% plochy nádoru 2 méně než 10% plochy nádoru 3 2 Pleomorfie jádra malá, uniformní 1 jádra zvětšená, vesikulární s nukleoly (mírná variabilita velikosti a tvaru) 2 jádra veliká, vesikulární s prominujícími nukleony (výrazná variabilita) 3 3 Mitotická aktivita 0 6 mitóz 1 (poč. mitóz, 10 HP polí, 7 14 mitóz 2 periferie) 14 a více mitóz 3 skóre 3-5 = grade 1, skóre 6-7 = grade 2, skóre 8-9 = grade 3

50 Specifické morfologické diagnostické znaky nádorů mammy o Existují i speciální grading systémy pro fyloidní nádory!!! Od Nottingham grading systému musíme odlišit tzv. Nottingham prognostický index. Jde o pokus číselně vyjádřit prognózu pacienta s nádorem z hlediska délky přežití. Výpočet: 0,2 x velikost nádoru + stadium + grade velikost nádoru v cm, stadium podle počtu pozitivních uzlin (1- žádná uzlina, uzliny, 3-4 a více 3 uzlin), grade podle Nottingham systému. Index 2,1-3,4 znamená dobrou prognózu (více než 90% přežívá 5 let), 3,41-5,4 střední prognózu (75% přežívá 5 let), více než 5,4 špatnou prognózu (20% přežívá 5 let).

51 Některé prognostické znaky a strategie léčby M0 T1 T3-4 T2 ektomie tumoru revize axily <3,5 cm >3,5 cm N0 T1a, T1b <1 cm GR1/ER+ radioterapie N1 premenopauzální postmenopauzální T1c 1-2 cm GR2/ER+ ER- ER+ radioterapie chemoterapie GR3/ER- ER+ c-erbb2- radioterapie Tamoxifen radioterapie chemoterapie Tamoxifen M1=paliativní terapie chemoterapie reagující ektomie tumoru revize axily mastektomie revize axily radioterapie chemoterapie Tamoxifen nereagující c-erbb-2+ operabilní? ano ne radioterapie mastektomie revize axily chemoterapie Tamoxifen

52 Karcinomy mléčné žlázy Přehled nejčastěji užívaných prognostických znaků Morfologické znaky Proliferační znaky Molekulární znaky velikost nádoru MI/SI/AI aktivátory transkripce metastázy obsah DNA/ploidita regulátory CDK počet metastáz AgNOR signální transduktory grading/staging PCNA/Ki-67 index regulátory typizace TUNEL/ISNTA metastazování a inv. růstu mdr telomeráza BRCA geny

53 Morfologické přístupy pro stanovení prognózy nádorů mammy a predikci reakce na léčbu Hormonální receptory: Imunohistochemické stanovení receptorů dnes zcela překonalo biochemické metody, důležitost kontroly kvality. Existují různé způsoby vyhodnocování pozitivity/negativity. Obyčejně se používají různá H skóre, která berou v úvahu % pozitivních buněk a intenzitu jejich zbarvení (vyjádřenou 4 stupni: 0 negativita, 1 slabá pozitivita, 2 střední pozitivita, 3 silná pozitivita).

54

55 Specificita, senzitivita a pozitivní prediktivní hodnota biochemických onkomarkerů SF SN PV+ CA % 75% 89% MCA 86% 66% 85% CEA 93% 48% 90% TPA 90% 59% 87% CA TPA 81% 87% 84% CA CEA 84% 77% 86% CA MCA 81% 82% 84% MCA + CEA 81% 77% 84% TPA + CEA 84% 72% 86% TPA + MCA 81% 80% 83% CA TPA + CEA 80% 85% 85%

56 c-erbb-2/neu/her-2 gen kóduje transmembránový protein s funkcí receptorové tyrosin kinázy o m. h. 185 kda protein se podílí na regulaci invazivity nádorových buněk protein funguje jako orphan receptor, který zesiluje signály předané dalšími receptory rodiny erbb (erbb-1, erbb-3 a erbb-4) tím, že s nimi vytváří heterodimery

57 c-erbb-2/neu/her-2 Amplifikace/overexprese: koreluje se špatnou prognózou a relapsem je častější u adenokarcinomů vyskytuje se u 20-30% karcinomů mléčné žlázy má prognostický a prediktivní význam pro výsledek chemoterapie nebo pro léčbu Herceptinem je spojena s dobrou reakcí na léčbu doxorubicinem, cyklofosfamidem, methotrexatem, fluorouracilem a paclitaxelem, zatímco léčba tamoxifenem je neúčinná

58 c-erbb-2/neu/her-2 HercepTest TM Dako skóre distribuce uváděná zjištěná 0=negative % 10% 10% 20% 70% 30% 36,8% 31,2% 20,8% 11,2% 68% 32% 1+=negative 2+=weakly positive 3+=strongly positive

59 Fluorescent in situ hybridisation for Her-2/neu (red) and CH17 (green) A normal status, e. g. 2 copies of CH17 and copies of Her-2/neu

60 Fluorescent in situ hybridisation for Her-2/neu (red) and CH17 (green) B amplification of Her-2/neu but not CH17

61 ONKOGENY A TUMOR SUPRESOROVÉ GENY

62 Změny nádorů mammy po léčbě Ložiskové hyperplasie a pseudolaktační změny po podávání hormonů a trankvilizérů: Ložiska vzhledu adenózy, duktální hyperplasie nebo stromální hyperplasie, někdy s hypersekrečními (pseudolaktačními) změnami v souvislosti s podáváním estrogenů, gestagenů, ale i některých trankvilizérů. Změny po tamoxifenu: Popisuje se regrese cyst, redukce objemu jader a mitotické aktivity, redukce množství lysosomů, atrofie struktur normální mléčné žlázy.

63 Změny nádorů mammy po léčbě Nekróza mammy po antikoagulační terapii: komplikace léčby s deriváty kumarinu nebo warfarinu. Častěji postiženy starší obézní ženy. Nekróza se vyskytuje pod kůží prsu asi 3-10 dní od zahájení léčby a rozšiřuje se do hlubších partií mammy. Obyčejně na ni navazuje gangréna. Pokud se zhojí, vznikají hluboké jizvy, často je však nebytná mastektomie. V okolí nekrotických ložisek bývají známky akutní nekrotizující vaskulitidy. Mechanismus není jasný, snad hypersensitivní reakce. Spontánní nekróza v těhotenství a laktaci: Vzácná komplikace, vyšší incidence u černochů. Kolem centrálního ložiska koagulační nekrózy (průměr nejčastěji 1-2 cm) je lem lymfocytů, plasmocytů, mikrofágů obsahujících hemosiderin a fibróza. Za příčinu se považuje vaskulární insuficience při zvýšené metabolické a proliferační aktivitě.

64 Změny nádorů mammy po léčbě Změny po radioterapii a chemoterapii: Vznikají atrofie a fibrózy rezultující ze zvýšeného počtu buněk podléhajících nekróze a apoteóze. Po určité době se objevují cytologické atypie epitelu i stromatu. Dále subintimální fibróza cév a fragmentace elastiky arterií. Změny po punkčních biopsiích: Hemoragie s případnou organizací, depozita hemosiderinu. Raritně se popisuje zavlečení oddrolených maligních buněk podél punkčního kanálu, do podkoží nebo do cév.

65 Změny nádorů mammy po léčbě Změny po silikonových implantátech: V současné době se již neužívá přímá aplikace tekutého silikonového nebo parafínového oleje do tkáně, ale silikonový olej nebo fyziologický roztok je uzavřen ve vaku z různých polymerů (silikonový elastomer). Po čase je vak obkroužen vazivovou kapsulou, jejíž tloušťka může být různá od tenké flexibilní membrány po densní kolagenní vazivo. Někdy může být příčinou pozdních deformit prsu. Typická kapsula má 3 vrstvy. Vnitřní vrstva je tvořena epiteloidními buňkami, často tvořícími kolem implantátu palisádu (histiocytární/makrofágový původ), střední vrstva sestává z densního kolagenu a často obsahuje globule silikonu, vnější vrstva je tvořena dobře vaskularizovanou tukovou tkání obsahující lymfocyty a histiocyty s pěnitou cytoplasmou. Mohou se zde nacházet rovněž obrovské mnohojaderné buňky typu kolem cizího materiálu. Dojde-li k ruptuře, vznikají tumorům podobná ložiska granulomů (silikonomy) obstoupená volným silikonem a velkým počtem lymfocytů a plasmocytů. Někdy se vyvíjí regionální silikonová lymfadenopatie.

66

67 LIC klasický typ

68 LIC klasický typ, detail

69 LIC solidně-alveolární typ + LCIS

70 LIC z prstencových buněk

71 LIC pleomorfní typ

72 LIC pleomorfní typ

73 LIC pleomorfní typ

74 Histiocytoidní ca, varianta LIC

75 Ca mléčné žlázy

76 Tubulární karcinom mléčné žlázy

77 Adenoidně cystický karcinom

78 Vřetenobuněčný ca mléčné žlázy

79 Invazivní mikropapilární karcinom

80 Invazivní mikropapilární karcinom

81

82

83

84

85

86

87

88

89