Liberec, Ansprechpartner kontaktní osoba

Transkript

1 Ort, Datum místo, datum Liberec, Auszahlungsantrag Žádost o platbu 1. Angaben zum Projektträger bzw. Lead-Partner und Projektpartner Údaje k nositeli projektu resp. lead-partnerovi a projektovému partnerovi Name, Firma, Einrichtung příjmení, jméno / firma / instituce Statutární město Liberec Straße, Haus-Nr. ulice, číslo popisné Nám. Dr. E. Beneše 1 PLZ PSČ Ort místo Liberec Kontoinhaber majitel účtu Statutární město Liberec Kreditinstitut peněžní ústav Česká spořitelna a.s. Kontonummer číslo účtu - IBAN CZ Bankleitzahl kód banky, BIC/SWIFT-Code GIBACZPX Ansprechpartner kontaktní osoba Name, Vorname příjmení, jméno Popp, Lubomír Tel./Fax telefon/fax popp.lubomir@magistrat.liberec.cz Position pozice vedoucí odd. krizového řízení Name und Adresse des Projektpartners (nur bei gemeinsam finanzierten Projekten) Jméno a adresa projektového partnera (jen u společně finacovaných projektů) Name, Firma, Einrichtung Straße, Haus-Nr. PLZ Ort Ansprechpartner příjmení, jméno / firma / instituce ulice, číslo popisné PSČ místo kontaktní osoba

2 . Angaben zum Projekt údaje k projektu Bezeichnung des Projektes wie in der Fördervereinbarung D FF Krasna Studanka - FF Berthelsdorf Název projektu podle dohody o poskytnutí dotace CZ JSDH Krásná Studánka - JSDH Herrnhut-Berthelsdorf Antragsnummer číslo žádosti /090913/CZ.4/1/0 datum dohody o poskytnutí dotace ( ) 3. Projektlaufzeit doba trvání projektu von od bis do ( ) 4. Zeitraum der getätigten Ausgaben doba vynaložených výdajů von bis od do 5. Bericht über die durchgeführten Maßnahmen Zpráva o zrealizovaných opatřeních 1. Zeitraum období Datum der Fördervereinbarung Aufgaben úkoly Vorbereitung des Projektes detaillierte Planung / příprava projektu - detailní plánování termínů Ergebnisse výsledky Abstimmung der Vorgehensweise und Termine / odsouhlasení postupu a termínů. gemeinsame Fachexkursion "Einrichtingen des Zivilschutzes in Liberec" Vorbereitung und Durchführung, Fotodokumentation / společná odborná exkurze "Zařízení civilní ochrany v Liberci" příprava a realizace, fotodokumentace gemeinsame Fachexkursion "Einrichtingen des Zivilschutzes in Liberec" am , Teilnehmerzahl: 1 CZ + 3 D / společná odborná exkurze "Zařízení civilní ochrany v Liberci" dne , počet účastníků: 1 CZ + 3 D 3. gemeinsame Übung - Brand im schwierig erschließbaren Gelände Vorbereitung, Durchführung, Fotodokumentation / společné školení - požár v nepřístupném terénu - příprava a realizace, fotodokumentace gemeinsame Übung - Brand im schwierig erschließbaren Gelände am , Liberec, Teilnehmerzahl: 9 CZ + 9 D / společné školení - požár v nepřístupném terénu dne , Liberec, počet účastníků: 9 CZ + 9 D

3 Ansichtskarten mit der Dokumentation von Projektaktivitäten Vorbereitung und Druck / pohledy s dokumentací aktivit projektu - příprava a tisk gemeinsame Auswertung des Projektes Vorbereitung und Durchführung, Fotodokumentation / společné vyhodnocení projektu příprava a realizace, fotodokumentace Ansichtskarten mit der Dokumentation von Projektaktivitäten, A5 000 St. / pohledy s dokumentací aktivit projektu A5, 000 ks gemeinsame Auswertung des Projektes in Liberec am , Teilnehmerzahl: 33 D + 60 CZ / společné vyhodnocení projektu v Liberci dne , počet účastníků: 33 D + 60 CZ

4 4 6. Ausgaben skutečné výdaje Ausgaben gesamt výdaje celkem davon förderfähig lt. Antragsteller z toho způsobilé dle žadatele Bisher entstandene Ausgaben kumulativ davon: úhrn dosavadních vzniklých výdajů z toho: PP 0 0 Aktuelle Ausgaben zur Abrechnung davon: aktuální výdaje k vyúčtování z toho: PP 0 0 Abzüglich Einnahmen davon: po odečtení příjmů z toho: Gesamt davon: Celkem z toho: PP 0 0 Fördersatz lt. Fördervereinbarung v.h.: Dotační sazba podle dohody o poskytnutí dotace v %: PP 0 0 nach Prüfung durch KPF- Sekretariat způsobilé po kontrole sekretariátem FMP 85 % 7. Zur Auszahlung wird beantragt požadováno k proplacení Projektpartner Projektový partner Land (D/CZ) země Betrag EUR (förderfähige Kosten x Fördersatz) částka v EUR (způsobilé výdaje x dotační sazba v %) CZ 1 877,94 PP SN Gesamt celkem 1 877,94

5 5 8. Regelungen zur Mittelverwendung und zu subventionserheblichen Tatsachen Pravidla k použití prostředků a ke skutečnostem týkajících se subvence Hinsichtlich der Regelungen zur Mittelverwaltung und zu subventionserheblichen Tatsachen gilt Punkt 7 Erklärung des Antragstellers (ggf. Lead-Partners) des Projektantrages vom: Datum: S ohledem na pravidla použití prostředků a na skutečnosti týkající se subvence platí bod 7 "prohlášení žadatele (popř. vedoucího partnera) v projektové žádosti ze dne: Unterschrift podpis Stempel razítko Beizufügende Anlagen: - Originalrechnungen oder gleichwertige Buchungsbelege sowie Beleglisten über Einnahmen und Ausgaben des Projektträgers / Lead-Partners Přílohy: - originály faktur nebo rovnocenné účetní doklady jakož i seznamy dokladů o příjmech a výdajích nositele projektu / lead-partnera

6 Vermerk des KPF-Projektsekretariats Záznam projektového sekretariátu FMP 6 Auszahlung an den Leadpartner auf deutscher Seite Kumulative förderfähige Ausgaben gesamt úhrn způsobilých výdajů celkem EUR Fördersatz v.h. dotační sazba v procentech % Fördermittel nach Prüfung x Fördersatz dotace po kontrole x dotační sazba EUR abzüglich bereits ausgezahlter Fördermittel Po odečtení již vyplacené dotace EUR ergibt einen Auszahlungsbetrag von obnos k vyplacení EUR Ort, Datum místo, datum Unterschrift - podpis Zahlungsanweisung příkaz k platbě Sachkonto Věcný účet Höhe der Auszahlung Výše platby EUR Sachlich und rechnerisch richtig Za věcnou a číselnou správnost Datum, Unterschrift datum, podpis Zur Zahlung angewiesen Příkaz k platbě vydal Datum, Unterschrift datum, podpis