Význam základního vyšetøení likvoru pro diagnostiku postižení centrálního nervového systému (1. èást)

Transkript

1 RNDr. Ing. Petr Kelbich 1,2, Doc. MUDr. Pavel Adam, CSc. 3, MUDr. Ondøej Sobek, CSc. 3, MUDr. Martina Koudelková 3, MUDr. Jan Procházka 4, Eva Hanuljaková 5, MUDr. Miloslav Tomaškoviè 6, MUDr. David Doležil, Ph.D. 7, David Adam 3, MUDr. Mária Hybe¾ová 3 1 / Oddìlení klinické biochemie, hematologie a imunologie Nemocnice Kadaò s.r.o., 2 / Oddìlení klinické biochemie, Krajská zdravotní, a.s. - Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z., 3 / Ústav pro likvorologii a neuroimunologii, Topelex s.r.o., areál ÚVN, Praha, 4 / Oddìlení intenzivní medicíny, Krajská zdravotní, a.s. - Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z., 5 / Oddìlení klinické biochemie, Krajská zdravotní, a.s. - Nemocnice Most, o.z., 6 / Infekèní oddìlení, Krajská zdravotní, a.s. - Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z., 7 / Neurologická klinika 3. lékaøské fakulty University Karlovy a akultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha Význam základního vyšetøení likvoru pro diagnostiku postižení centrálního nervového systému (1. èást) Centrální nervový systém, likvor a likvorologie Centrální nervový systém (CNS) je vystaven pùsobení rùzných exogenních a endogenních faktorù, které zpùsobují jeho více èi ménì závažné zmìny. Organismus na pùsobení zmínìných faktorù i vyvolaných zmìn patøièným zpùsobem reaguje. Zmìny v CNS i pøíslušné reakce organismu se mohou promítat do složení likvoru. Posláním likvorologie je pak toto složení likvoru analyzovat, získané výsledky správnì dešifrovat a pomocí nich co možná nejvìrnìji popsat charakter a úroveò procesù, které v CNS probíhají. Na likvorologii lze tudíž pohlížet jako na disciplínu popisující na základì vyšetøení skladby likvoru procesy odehrávající se v CNS. Vyšetøování likvoru (CS ) má, napø. oproti vyšetøování krve, nìkteré nesporné výhody. Likvor se totiž nachází u dospìlého èlovìka v množství cca 150 ml v omezeném a jasnì definovaném prostoru komorového systému mozku a mezi obaly mozku a míchy, arachnoideou a pia mater. Jeho složení je tak ovlivnìno pøedevším událostmi souvisejícími s tímto kompartmentem, tedy s událostmi odehrávajícími se v CNS [27]. Právì znaèná autonomie Vyšetøování likvoru by mìlo probíhat, ostatnì stejnì jako vyšetøování jakéhokoliv jiného biologického materiálu, podle nìjakého logického algoritmu vždy od obecného ke konkrétnímu a od jednodulikvorového kompartmentu umožòuje bez výraznìjšího rušivého vlivu jiných orgánových systémù sledovat pøíslušné imunitní a metabolické procesy v CNS. Na základì našich zkušeností mùžeme zredukovat význam likvorologie na øešení ètyø základních situací: 1. Absence patologického procesu na periferii i v CNS, kdy nenacházíme ani pøi vyšetøení likvoru a ani pøi paralelnì provádìném vyšetøení krve odchylek od normálu. 2. Pøítomnost patologického procesu na periferii, pøi kterém obvykle dochází k ovlivnìní skladby likvoru i bez manifestace tohoto patologického procesu v CNS. Tento stav obvykle nazýváme jako projev tzv. preventivní neuroprotekce s pøípravou likvorového kompartmentu na pøípadné vzplanutí patologického procesu v samotném CNS. Pøíkladem mùže být systémovì probíhající sepse zapøíèinìná patogenním agens s afinitou k CNS, napø. Neisseria meningitidis, kdy dochází pøedevším vlivem prozánìtlivých cytokinù k dilataci cévních stìn a k transportu pøíslušných proteinù i imunokompetentních bunìk do extravaskulárního prostoru, vèetnì likvorového kompartmentu a tím pádem k pøípravì CNS pro eventuální støet s uvedeným patogenem [4, 9, 16, 34]. 3. Systémovì probíhající patologický proces a jeho manifestace v CNS s pøíslušnými zmìnami ve složení likvoru i krve. Pøíkladem mùže být opìt výše uvedená systémová sepse zapøíèinìná Neisseria meningitidis, tentokrát ale již s prùnikem patogenního agens do CNS a s vyvoláním patologického procesu v podobì purulentního zánìtlivého postižení CNS [1, 2, 3, 5, 15, 16]. 4. Primárnì vzniklé postižení CNS, opìt s pøíslušnými zmìnami složení likvoru a obvykle se projevující i systémovými zmìnami ve smyslu pøíslušných zmìn ve složení krve. Pøíklady mohou být primárnì vzniklé krvácení do CNS, primární nádorové postižení CNS, sekundární neuroinfekce atd. [1, 2, 3, 5, 31]. Jak pøistupovat k vyšetøování likvoru a co vyšetøovat? 10 Labor Aktuell 01/09

2 chého ke složitému. V tomto ohledu urèitì není zcela racionální zaèínat vyšetøování likvoru pátráním po konkrétním patogenním agens, aniž by bylo z pøedchozích vyšetøení zøejmé, že skuteènì došlo k zánìtlivému postižení CNS. Navíc, jak ostatnì vyplyne z dalšího textu, urèení charakteru zánìtlivého procesu pomocí cíleného vstupního vyšetøení likvoru mùže zásadním zpùsobem pátrání po široké škále potencionálních patogenù znaènì usnadnit. Analýzu likvoru lze z hlediska dostupnosti a vyšetøovaných parametrù rozdìlit do tøí úrovní: 1. Základní vyšetøení likvoru by mìlo být k dispozici na celém území naší republiky po 24 hodin dennì a mìly by jej zajiš- ovat pøíslušné biochemické laboratoøe s non-stop provozem. Cílem vyšetøení likvoru na této základní úrovni je urèení míry permeability hematolikvorové bariéry pomocí stanovení koncentrace celkové bílkoviny, pøíp. též stanovení koncentrací albuminu v likvoru a v krvi a výpoètu albuminového kvocientu (Q alb= 1000*albumin CS /albumin krev ), urèení energetických pomìrù v likvorovém kompartmentu pomocí stanovení koncentrací glukózy v likvoru a v krvi a stanovení koncentrace laktátu v likvoru a výpoètu glukózového kvocientu (Q glu =glukóza CS /glukóza krev ) a koeficientu energetické bilance (KEB=38-18*laktát CS /glukóza CS ), dále pak stanovení bunìènosti likvoru odeètením poètu elementù ve uchsovì-rosenthalovì komùrce, vyšetøení trvalého cytologického preparátu likvoru obarveného základním barvením dle Maye-Grünwalda a detekce komplikujících faktorù ve smyslu destrukce tkánì CNS pomocí stanovení rychlých destrukèních markerù laktátdehydrogenázy (LD) a aspartátaminotransferázy (AST) v likvoru a výpoètu tzv. koeficientu tkáòové destrukce (KTD = *laktát CS /2,1*LD CS ) a krvácení do likvorových cest pomocí zmínìného cytologického a také spektrofotometrického vyšetøení likvoru [1, 2, 5, 13, 15, 16, 19, 21, 22, 31]. Souèástí základního vyšetøení likvoru by mìlo být též alespoò orientaèní urèení míry systémové zánìtlivé aktivity pomocí vyšetøení koncentrace C-reaktivního proteinu (CRP) v krvi [26, 33]. 2. Rozšíøené základní vyšetøení likvoru již patøí do kompetence specializovaných likvorologických pracoviš. Na této úrovni vyšetøení likvoru je k dispozici široká škála rùzných plazmatických proteinù, které mohou být v pøípadì urèitých patologických zmìn v CNS cílenì transportovány pøes hematolikvorovou bariéru nebo i intrathekálnì syntetizovány. Patøí sem vyšetøování hladin imunoglobulinù vèetnì výpoètových odhadù jejich intrathekální produkce, dále pak detekce proteinù akutní fáze, složek komplementu, inhibitorù proteináz, apolipoproteinù jakožto markerù probìhlé destrukce tkánì CNS atd. [2, 3, 8, 24, 25, 35]. Do této oblasti vyšetøení likvoru ale mùžeme zaøadit také cytologická vyšetøení likvoru s použitím nìkterých speciálních barvících technik [1, 5]. 3. Na úrovní speciální likvorologie doplòujeme a upøesòujeme informace získané na základní a rozšíøené základní úrovni vyšetøení likvoru, což nám obvykle umožòuje konkretizovat øadu patologických procesù v CNS. Patøí sem napø. vyšetøování intrathekální syntézy imunoglobulinù izoelektrickou fokusací absolutizující informaci o pøítomnosti èi nepøítomnosti protilátkové zánìtlivé odpovìdi v CNS, vyšetøování proteinù specifických pro CNS a jejich metabolitù s cílem lokalizovat postižené struktury, specifikovat charakter postižení a odhadnout rozsah ireverzibilních zmìn CNS [2, 23, 28, 29, 30, 32, 36]. Pøíkladem mùže být diagnostika Alzheimerovy demence vyšetøováním koncentrací tau-proteinu, fosforylovaného tau-proteinu a beta-amyloidu v likvoru [6]. Do této úrovnì vyšetøování likvoru øadíme též detekci vybraných cytokinù, pomocí nichž mùžeme lépe dotváøet pøedstavy o probíhajících obranných procesech v CNS, dále pak detekci patogenních agens buï pøímým prùkazem metodami molekulární genetiky nebo analýzou specifických protilátek, detekci neuronálních autoprotilátek pøi podezøení na paraneoplastické zánìtlivé postižení CNS, èi fenotypizaci bunìk, zejména pøi podezøení na leukemickou infiltraci mening [7, 14]. Do oblasti speciální likvorologie zcela jistì mùžeme zahrnout též detekci likvorey, èili úniku likvoru z likvorových cest, pomocí stanovení koncentrací beta-trace proteinu v pøíslušném biologickém materiálu [11, 17]. A dalo by se pokraèovat.. Základní (urgentní) vyšetøení likvoru Zùstaòme ale na úrovni tzv. základního, resp. urgentního, vyšetøení likvoru. Základního proto, že tímto vyšetøením by mìl projít každý vzorek likvoru a poskytnout tak solidní informaèní základ pro získávání dalších poznatkù jak o materiálu samotném, tak pøedevším o stavu CNS pacienta. No a urgentního proto, že právì na této úrovni vyšetøení likvoru se odehrávají zásadní terapeutická rozhodnutí pøi akutních stavech souvisejících nejèastìji s infekèními èi cévními postiženími CNS. Dobøe provedené a zinterpretované vyšetøení likvoru na základní úrovni tak mùže pøispìt k záchranì života pacienta nebo alespoò správnì nasmìrovat další diagnostické úvahy. Volba parametrù základního vyšetøení likvoru Pøi volbì parametrù pro základní vyšetøení likvoru vycházíme ze dvou základních podmínek. První podmínkou je obecná a rychlá dostupnost pøíslušných vyšetøení a tou druhou podmínkou je co možná nejspolehlivìjší zodpovìzení dotazù týkajících se stavu pacienta. Pozornost zamìøujeme pøedevším na zjištìní úrovnì permeability hematolikvorové bariéry, na posouzení energetických pomìrù v likvorovém kompartmentu, na úroveò bunìènosti a posouzení cytologického obrazu likvoru a na odhalení eventuální pøítomnosti komplikujících faktorù ve smyslu destrukce tkánì CNS èi krvácení do likvorových cest [16]. Systémová zánìtlivá odpovìï Budeme-li respektovat logický algoritmus získávání informací o pacientovi, pak se musíme na prvním místì ptát po intenzitì a pokud možno i pøíèinì systémové zánìtlivé odpovìdi. Pro vstupní informaci obvykle dostaèujícím, obecnì dostupným a bìžnì používaným parametrem je v tomto ohledu stanovení koncentrace CRP v krvi (Tab. 1). Jde o protein akutní fáze produkovaný pøevážnì hepatocyty stimulovanými interleukinem 6 (IL-6) za podpory interleukinu 1 (IL-1), jejichž zdrojem jsou aktivované fagocyty, tzn. monocytárnì-makrofagické elementy a neutrofilní Labor Aktuell 01/09 11

3 granulocyty. V menší míøe jsou pak producenty CRP také aktivované monocyty a lymfocyty (Obr. 1). Posláním CRP je pøedevším opsonizace substrátu urèeného k fagocytóze. Výrazná elevace CRP v krvi mùže upozornit na infekci extracelulárními bakteriemi. Zvýšené koncentrace CRP v krvi lze také nalézt pøi infekcích jinými patogenními agens, vèetnì virových, ale také pøi neinfekèním zánìtlivém postižení souvisejícím napø. s poškozením a nekrotizací tkánì [26, 33]. systém, jehož klíèovou souèástí je endotel kapilár chorioidálního plexu, pøísnì regulující výmìnu látek mezi periferií, reprezentovanou krví a likvorovým kompartmentem. V obecnìjší rovinì pak mùžeme považovat likvorový kompartment za extravaskulární prostor s regulovanou výmìnou látek s krevním obìhem. Regulace této látkové výmìny, èili permeability hematolikvorové bariéry, podléhá rùzným faktorùm. Typickým pøíkladem je dilatace cévní stìny vlivem pùsobení prozánìtlivých cytokinù (IL-1, TN -alfa, I N-gama a dalších) a pøísun složek humorální a bunìèné imunity do místa probíhajícího zánìtlivého procesu [18]. Stejným mechanismùm podléhá i hematolikvorová bariéra s cílem dostat ve správný okamžik na správné místo do oblasti související s likvorovým kompartmentem vše potøebné pro plnohodnotný prùbìh zánìtlivého procesu a protekci CNS, tzn. imunoglobuliny, komplement, inhibitory proteináz, antioxidanty atd. V takovém pøípadì hovoøíme o zvýšení permeability hematolikvorové bariéry [4, 16, 34]. Míru permeability hematolikvorové bariéry lze urèit stanovením koncentrace celkové bílkoviny v likvoru (Tab. 1), pøípadnì pøesnìji paralelním stanovením koncentrací albuminu v likvoru a v krvi a výpoètem albuminového kvocientu (Q alb= 1000*albumin CS /albumin krev). Pøi interpretaci výsledkù je ale nutné pamatovat na mìnící se normální permeabilitu cévního endotelu a tím pádem i hematolikvorové bariéry s ohledem na vìk vyšetøovaného pacienta (Tab. 1) [2, 3, 8, 16, 19]. Dále je potøeba si uvìdomit, že ne každá elevace celkové bílkoviny, resp. zvýšení hodnoty Q alb, v likvoru musí nutnì znamenat zvýšení permeability hematolikvorové bariéry. Pøíèinou tohoto jevu totiž mùže být i porucha cirkulace likvoru [30]. Obr. 1: Stimulace produkce CRP (Ly = lymfocyty, M = makrofágy, Ngr. = neutrofilní granulocyty) Permeabilita hematolikvorové bariéry Chceme-li pochopit význam zmìn hematolikvorové bariéry pøi rùzných postiženích CNS, musíme si nejprve ujasnit, co to vlastnì hematolikvorová bariéra je a jakou roli hraje pøi vzniku likvoru. Za normálních okolností vzniká cca 60 % likvoru ultrafiltrací krevní plazmy pøes endotel fenestrovaných kapilár chorioidálního plexu na bazi III. mozkové komory. Zbývajících 40 % likvoru vzniká z extracelulární tekutiny mozku po jejím prùniku stìnou mozkových komor [27]. Naše dosavadní zkušenosti naznaèují, že zatímco extracelulární tekutina mozku je pøedevším zdrojem produktù metabolismu, ultrafiltrát krevní plazmy vznikající v chorioidálním plexu obohacuje likvor o humorální (látky proteinové povahy) a zøejmì též o bunìèné složky imunitního systému a také o zdroj energie (glukózu) pro pøítomné imunokompetentní buòky. V tomto ohledu lze chápat hematolikvorovou bariéru nikoliv jako strukturu vzájemnì izolující dva kompartmenty, ale jako transportní Tab. 1: Normální hodnoty vybraných parametrù základního vyšetøení likvoru (dle Oddìlení klinické biochemie, hematologie a imunologie Nemocnice Kadaò s.r.o. a [19]) 12 Labor Aktuell 01/09

4 Dùležité je též pøipomenout skuteènost, že ne každý nález zvýšené permeability hematolikvorové bariéry pøedstavuje pøítomnost patologického procesu v CNS. Mùže totiž jít o již zmínìný projev tzv. preventivní neuroprotekce pøi systémových zánìtlivých zmìnách [16]. Bunìènost a cytologický obraz likvoru Vyšetøení bunìènosti a bunìèné skladby likvoru by mìlo být bìžnou souèástí základního vyšetøení likvoru. Mùže totiž v øadì pøípadù poskytnout velice dùležité informace vedoucí velice záhy k vyøèení správné diagnózy. Nutné je ale mít na pamìti tu skuteènost, že cytologické vyšetøení lze vìtšinou plnohodnotnì interpretovat až na základì znalosti úrovnì dalších vyšetøovaných parametrù. Bunìènost likvoru Bunìènost, èili poèet bunìk v likvoru, se stanovuje v nativním èi fuchsinem pøibarveném vzorku likvoru ve uchsovì-rosenthalovì komùrce. Výsledek vyšetøení se uvádí buï klasicky (poèet elementù/3), nebo novìji, poèet elementù/1. Normální hodnoty (Tab. 1) jsou limitovány poètem 10/3, resp. do 4/1 elementù. V pøípadì vyššího poètu nalezených elementù hovoøíme o pleiocytóze s pøívlastkem odpovídajícím pøevažujícímu typu bunìèných elementù. Výjimku z tohoto pravidla tvoøí nález nádorových elementù, který popisujeme jako nádorovou pleiocytózu a je jejich poèetní zastoupení jakékoliv [1, 2, 5]. Ani normální poèet elementù v likvoru však nemusí znamenat normální stav, pokud je jejich skladba zmìnìna. V takovém pøípadì hovoøíme o patologické oligocytóze, opìt s pøívlastkem odpovídajícím pøevažujícímu bunìènému typu èi pøítomnosti nádorových elementù [1, 2, 5]. Cytologický obraz likvoru Znalost bunìèné skladby vyšetøovaného likvoru je pro další úvahy velmi dùležitá. Pøesto se ale nelze k tomuto parametru upnout zcela a oèekávat od nìho nemožné. Samotná pøítomnost tìch kterých elementù v likvorovém kompartmentu totiž situaci bezezbytku neøeší, minimálnì stejnì dùležité je povìdomí o jejich funkèním stavu. Ten ale na úrovni základního vyšetøení likvoru poodkrýváme až v kontextu s dalšími vyšetøovanými parametry. Normální cytologický obraz likvoru a jeho zmìny Abychom mohli oznaèit cytologický obraz likvoru za patologický, musíme v první øadì vìdìt, jaké elementy mùžeme nalézt v likvoru za normálního stavu (Tab. 1). Tìmi jsou lymfocyty a monocyty ve vzájemném pomìru pøibližnì 7:3 a s tolerancí do 10 % aktivovaných lymfocytù. Jiné elementy, snad vyjma ojedinìlých bunìk výstelky likvorových cest, by za normálního stavu nemìly být v likvoru pøítomny. Výskyt lymfocytù a monocytù v likvorovém kompartmentu není samoúèelný. Tyto imunokompetentní buòky vykonávají nezbytný dozor v imunitnì privilegovaném kompartmentu, který podléhá specifickému imunitnímu režimu. Odchylky od popsané normální cytologické skladby likvoru pak mùžeme považovat za projev více èi ménì závažných zmìn odehrávajících se jak na periferii, tak pøedevším v CNS. Cytologické obrazy likvoru mohou být velice rùznorodé a jejich odhalování bývá obvykle velmi vzrušující. Musíme mít ale stále na pamìti, co vlastnì sledujeme a jakou informaci chceme získat. Obecnì mùžeme považovat pùsobení vnìjších èi vnitøních patogenních faktorù a vznik zmìn v CNS za podnìty vyvolávající urèité odpovìdi organismu, v našem pøípadì Literatura: 1) Adam P. Cytologie likvoru. 1st ed. Pardubice, Stapro, ) Adam P, Táborský L, Sobek O, Hildebrand T, Kelbich P, Prùcha M, Hyánek J. Cerebrospinal luid. Advances in Clinical Chemistry. Academic Press, San Diego, San rancisco, New York, Boston, London, Sydney, Tokyo 2001: ) Adam P, Táborský L, Sobek O, Kelbich P, Prùcha M. Proteinologie mozkomíšního moku. 1st ed. Praha, Medica News Publishers, ) Adam P, Votruba M, Hrbková M, Sobek O, Turek S. The Scavanger Effect of Albumin in CS of Patients with Damaged Blood Brain Barrier (The big albumin story-part two). Klin soustøedìné do likvorového kompartmentu. Pøi vyšetøování likvoru jsme tak vedeni snahou na základì úrovnì sledovaných laboratorních parametrù urèit charakter tìchto reakcí a pomocí nich se snažit vypátrat pùvodce postižení CNS. Vzhledem k omezenému rozsahu tohoto pøíspìvku není možné hloubìji zabøednout do problematiky cytologického vyšetøení likvoru. Zmíníme proto jen nìkteré typické cytologické obrazy likvoru, s nimiž se v naší laboratorní praxi setkáváme nejèastìji. Konec 1. èásti V této èásti jsme se pokusili nastínit, jak to vlastnì s tou likvorologií je, jak se rozdìluje a co sleduje. Zmínili jsme se o podstatì a zpùsobu hodnocení permeability hematolikvorové bariéry a uèinili nesmìlý krùèek do rozlehlé oblasti cytologického vyšetøování likvoru. A èím se pokusíme zaujmout ètenáøe ve 2. èásti pøíbìhu o základní likvorologii? Povídáním o cytologických odchylkách v likvoru, o energetických pomìrech v likvorovém kompartmentu a hlavnì o tom, jak to do sebe všechno krásnì zapadá. V samém závìru pak završíme naší pou za odhalováním patologických procesù v CNS struènou zmínkou o možnostech základní likvorologie pøi detekci komplikujících faktorù, jakými jsou tkáòová destrukce a krvácení do likvorových cest. Biochem Metab 2002;10(31): ) Adam P, Táborský L, Sobek O, Kelbich P. Cytology of Cerebrospinal luid. 1st ed. Praha, Medica News Publishers, ) Blennow K, Hampel H. CS markers for incipient Alzheimer s disease. The Lancet Neurology 2003;2: ) Doležil D, Štouraè P, Hromada J. Paraneoplastické syndromy postihující centrální a periferní nervový systém. Trendy v medicínì. 2000;2: ) elgenhauer K. Laboratory Diagnosis of Neurological Diseases. In Thomas L (ed.): Clinical Laboratory Diagnostics. Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. Labor Aktuell 01/09 13

5 rankfurt/main, TH-Books Verlagsgesellschaft mbh, 1998: ) Gloor SM, Wachtel M, Bolliger M, Ishikara H, Landmann R, rei K. Molecular and cellular permeability control at the blood-brain barrier. Brain Research Reviews 2001; 36: ) Hoøejší V, Bartùòková J. Základy imunologie. 3rd ed. Praha, Triton, ) Kalhous J, Kelbich P, Sláma K st. Laboratorní prùkaz likvorey v ORL oblasti. Otorinolaryng a oniat 2004;53: ) Karlson P. Základy biochemie. 3rd ed. Praha, Academia, ) Kelbich P, Slavík S, Jasanská J, Adam P, Hanuljaková E, Jermanová K, Øepková E, Šimeèková M, Procházková J, Gajdošová R, Sobek O, Zeman D, Nekola P. Hodnocení energetických pomìrù v likvorovém kompartmentu pomocí vyšetøování vybraných parametrù metabolismu glukosy v CS. Klin Biochem Metab. 1998; 6(27): ) Kelbich P, Jílek D, Král V, Duchková H, ilipovská O, ajkošová K, Jílková E, Vachová M, Kováøová J, Adam P, Zeman D, Sobek O. Likvorové nálezy u pacientù s neurosyfilis. Klin Biochem Metab. 2000; 8(29): ) Kelbich P, Šimeèková M, Adam P, Válková R, Hanuljaková E, Sobek O, Táborský L, Chmelíková V, Zeman D, Žáèková A. Likvorové nálezy u pacienta s bakteriální meningitidou - kazuistika. Klin Biochem Metab. 2002; 10(31): ) Kelbich P, Koudelková M, Machová H, Tomaškoviè M, Vachata P, Kotalíková P, Chmelíková V, Hanuljaková E. Význam urgentního vyšetøení mozkomíšního moku pro vèasnou diagnostiku neuroinfekcí. Klin mikrobiol inf lék 2007; 13(1): ) Kleine TO, Damm T, Althaus H. Quantification of β-trace protein and detection of transferrin isoforms in mixtures of cerebrospinal fluid and blood serum as models of rhinorrhea and otorrhea diagnosis. J Anal Chem. 2000; 366: ) Krejsek J, Kopecký O. Klinická imunologie. 1st ed. NUCLEUS HK, ) Lamers KJB, Wevers RA. Cerebrospinal luid Diagnostics: Biochemical and Clinical Aspects. Klin Biochem Metab 1995; 24: ) Machová H, Kelbich P. Je laboratorní obraz purulentního zánìtu pøi vyšetøení likvoru v souvislosti se SAK? Abstrakt pøednášky v rámci konference 5. den pro laboratorní aspekty likvorologie a neuroimunologie. Alergie. 2006;8(4): ) Masopust J. Klinická biochemie. Požadování a hodnocení biochemických vyšetøení. 1st ed. Praha, Karolinum, 1998: ) Pecháò I. Perspektívy enzymológie cerebrospinálneho likvoru. Ès Neurol Neurochir 1989; 52(84): ) Reiber H. Dynamics of brain-derived proteins in cerebrospinal fluid. Clinica Chimica Acta 2001; 310: ) Sobek O, Adam P, Táborský L, Zeman D, Kelbich P, Hildebrand T. Proteinové frakce a další likvorové parametry u pacientù s roztroušenou sklerózou. Klin Biochem Metab. 2000, 8(29): ) Sobek O, Adam P, Táborský L, Prùcha M. Specifické proteiny v mozkomíšním moku u pacientù s neuroborreliózou a roztroušenou sklerózou. Èes a slov Neurol Neurochir /98: ) Steel DM, Whitehead AS. The major acute phase reactants: C-reactive protein, serum amyloid P component and serum amyloid A protein. Immunology Today 1994;15: ) Šterzl J. Imunitní systém a jeho fyziologické funkce. 1st ed. Praha, ÈIS, ) Teunissen ChE, Dijkstra Ch, Polman Ch. Biological markers in CS and blood for axonal degeneration in multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2005; 4: ) Trapp BD, Ransohoff R, Rudick R. Axonal pathology in multiple sclerosis: relationship to neurologic disability. Current Opinion in Neurology. 1999; 12: ) Tumani H, Nau R, elgenhauer K. β-trace protein in cerebrospinal fluid: A blood-cs barrier related evaluation in neurological diseases. Ann Neurol 1998;44: ) Tyl D, Adam P. Obraz intermeningeálního krvácení v mozkomíšním moku. Klin Biochem Metab 1997;5(26): ) Van Geel WJA, Rosengren LE, Verbeek MM. An enzyme immunoassay to quantify neurofilament light chain in cerebrospinal fluid. Journal of Immunological Methods. 2005; 296: ) Volanakis JE. Human C-reactive protein: expression, structure, and function. Molecular Immunology 2001;38: ) Votruba M, Adam P, Hrbková M, Hroudová J, Sobek O. Mechanismus úèinku volných radikálù na funkèní stav hematolikvorové bariery. Klin Biochem Metab 2000;4(8): ) Zeman D, Adam P, Kalistová H, Sobek O, Kelbich P, Andìl J, Andìl M. Transferrin in patients with multiple sclerosis: a comparison among various subgroups of multipla sclerosis patients. Acta Neurol Scand. 1999; 100: ) Zeman D, Vaníèková Z, Benáková H, Havrdová E. Volné lehké øetìzce typu kappa v likvoru a séru. Klin Biochem Metab. 2002; 10(31): Ministøi zdravotnictví EU jednali o elektronickém zdravotnictví Elektronické zdravotnictví je s antibiotickou politikou a finanèní udržitelností systému hlavním tématem èeského pøedsednictví EU ve zdravotnictví. Bylo také tématem mezinárodní konference, na níž se 19. a 20. února sešli v Praze ministøi zdravotnictví zemí EU. Èesko má s elektronickým zdravotnictvím praktické zkušenosti z projektu internetových zdravotních knížek (IZIP). Na programu byly pohledy uživatelù na elektronické zdravotnictví (ehealth) a etiku, pøínos ehealth pro jednotlivce, spoleènost a ekonomiku èi ehealth a pøeshranièní zdravotní péèe. Elektronické zdravotnictví umožòuje sdílet data o pacientech po celé EU, což je potøeba zejména v souvislosti s volným pohybem pracovních sil a právem Evropanù na stejnou zdravotní péèi ve všech zemích sedmadvacítky. Odborníci hovoøili o výhodách a nevýhodách centralizovaných a decentralizovaných ehealth øešení, o certifikaci elektronických zdravotních záznamù na celoevropské úrovni a o podpoøe rozvoje telemedicíny a financování ehealth. 14 Labor Aktuell 01/09