Organisatorische Vorbereitungen im Krankenhaus für die Bewältigung eines Massenanfalls von Patienten

Transkript

1 1 H.H.Schauwecker, U.Schneppenheim, Hp.Bubser Organisatorische Vorbereitungen im Krankenhaus für die Bewältigung eines Massenanfalls von Patienten Organizační opatření v nemocnici pro zvládnutí hromadného příjmu pacientů Nottfall & Rettungsmedizin 2003, Vol.6, Nr. 8, p Zdravotnictví v SRN je ve své podstatě zaměřeno na individuální péči o pacienta, přičemž pacientovi slouží výdobytky moderní medicíny v plné šíři. Řadu let zde vládla představa, že nemocnice by hromadný příjem pacientů měly zvládnout. Praktický výstup ve smyslu příprav na tuto situaci však byl spíše výjimkou. Teprve v posledním desetiletí se názory na tuto problematiku změnily. Nehledě na vzrůstající počet jak přírodních katastrof, tak i technologických havárií v dopravě i v průmyslu, je zřejmé i konkrétní ohrožení terorismem, zvláště po událostech z 11. září 2001 v New Yorku. To vedlo k zařazení příprav na hromadný příjem mezi základní povinnosti nemocnic. Kromě jmenovaných příčin postižení je při plánování nutno ještě počítat s ohrožením radioaktivními, biologickými a chemickými škodlivinami. Pojem hromadný příjem v nemocnici nelze jednoznačně určit konkrétním počtem pacientů. Každá nemocnice je nucena podle své situace stanovit, při jakém počtu pacientů by musela přejít od individuální péče na nouzový provoz založený na principech medicíny katastrof. Podstatná kritéria pro toto rozhodnutí jsou: odborné zaměření nemocnice (zaměření chirurgické a konzervativní péče) existence specializovaných oddělení (např. neurochirurgie) infrastruktura z hlediska operačních sálů a intenzivní péče (počet OP sálů a intenzivních lůžek s umělou ventilací plic) dostupnost krevních produktů, léčiv a jednorázového zdravotnického materiálu možnost rychlého navýšení personálu Problematika volných lůžek se v konkrétním případě může velmi lišit od připravených plánů. Se zavedením úhrad léčebné péče podle diagnózy (DRG) a s tím spojenou nutností maximálního vytížení lůžek pacienty, kteří hospitalizaci skutečně potřebují, se tento problém stává velice aktuální. Při hromadném příjmu musí zdravotnický personál změnit způsob myšlení. V normálním provozu běžná specializovaná individuální péče se musí změnit na pouze nejnutnější ošetření co nejvyššího počtu pacientů, na což však lékaři ani ošetřující personál v Německu nejsou připravováni pomocí systematického vzdělávání. Zákonné podklady pro ochranu před katastrofou Přípravy na zvládání katastrof jsou v SRN řízeny sice spolkovým zákonem, ale podrobněji v zákonech jednotlivých spolkových zemí. Těmito zákony spolkové země řeší mimořádné situace individuálně svými předpisy a nařízeními (jako příklad uvádíme Berlín). Zákon o civilní ochraně (spolkový zákon z ) Zákony o ochraně před katastrofou (zemský zákon - Berlín ) Zemský zákon o nemocnicích (Berlín ) Předpis k ochraně před katastrofou v nemocnicích (Berlín ) Pravidla pro spolupráci zdravotnických zařízení s policií a hasiči při hromadných neštěstích (Berlín duben 2001) Spolkový zákon přenáší zodpovědnost za zvládání katastrof na jednotlivé spolkové země tím, že kompetence úřadů a správní postupy se mají řídit podle platných předpisů zemských zákonů o ochraně před katastrofou. Tyto zákony stanoví mnohem podrobněji úkoly, organizaci akcí, opatření a součinnost. Zvláštní pravidla pro nemocnice z hlediska připravenosti na katastrofy, organizační návaznosti a účasti na přípravách jsou dána zemským zákonem o nemocnicích a speciálními předpisy o spolupráci s úřady a se záchrannou službou. Tím je rámec nemocnic pro zákonem předepsanou účast na ochraně před katastrofou individuální podle dané spolkové země a každá nemocnice musí tyto úkoly plnit pomocí specifických organizačních opatření.

2 2 Kompetence a zodpovědnost Základní kompetence a zodpovědnost v nemocnici má její vedení, tedy vedoucí lékař, vedoucí správního úseku a vedoucí ošetřovatelského úseku. Vedení nemocnice odpovídá za splnění úkolů daných zákony. Mělo by proto jmenovat pro tento účel pověřené pracovníky, kteří se zabývají strukturou a organizací opatření podle situace v dané nemocnici. Ke zvládnutí tohoto komplexního úkolu se doporučuje vytvořit dvě instituce, a to určit lékaře odpovědného za ochranu před katastrofou (v Berlíně je tato povinnost dána předpisem z roku 2002) a vytvořit pracovní skupinu. Jejími členy jsou: lékař odpovědný za ochranu před katastrofou (vedoucí skupiny) nemocniční technik správce vedoucí ošetřovatelské péče (= hlavní sestra) Poradní úlohu mohou mít zástupci policie, hasičů a správních úřadů. Lékař odpovědný v nemocnici za ochranu před katastrofou Je to lékař se zvláštními úkoly, který je poradcem vedení nemocnice pro plnění povinností spojených s ochranou před katastrofou. Zodpovídá za plánování a za zvládání vnitřních i vnějších katastrof v nemocnici. Je ve styku s s příslušnými úřady okresu, města nebo spolkové země, zastupuje nemocnici při jednání s úřady i dalších nutných aktivitách. Pověřený lékař a pracovní skupina sestavují plány řešení externích i interních katastrof vč. biologického ohrožení. Vytváří potřebné struktury a organizační opatření a mají na starosti informování zaměstnanců nemocnice a jejich výcvik. Třídění Nejen na místě neštěstí, ale také v nemocnici je třídění opatřením ke stanovení naléhavosti ošetření. Cílem je co nejdříve se vrátit k individuální péči o pacienty. I když přivezení pacienti již prošli tříděním, nelze jeho závěry pouze převzít bez dalšího vyšetření, protože během transportu se zdravotní stav pacienta mohl zásadně změnit, navíc je třeba získat přehled o typech poranění vzhledem k organizaci další péče v nemocnici. Třídění sice bylo původně koncipováno pro přednemocniční péči, přesto mohou být jeho kategorie bez problémů převzaty do nemocničních poměrů vč. užívané barevné dokumentace. V roce 2002 byly na mezinárodní konferenci o konsensu, svolané komisí spolkového ministra vnitra, stanoveny třídící kategorie pro hromadná neštěstí a katastrofy (viz Tab.1). Zemřelí mají v tomto třídění zvláštní kategorii bez číselného označení a nejsou již přiřazováni ke skupině IV. Zatímco zavedení prvých tří kategorií (Červená, Žlutá, Zelená) by v nemocnicích nemělo dělat problémy, k zařazení pacientů do skupiny IV by se mělo přistupovat velmi zdrženlivě, protože v nemocnici jsou možnosti stabilizace vitálních funkcí a záchrany života nesrovnatelně větší než na místě neštěstí. Třídění v nemocnici musí provádět zkušený lékař, zběhlý v léčení daného typu poranění nebo onemocnění, který se zároveň dobře vyzná v klinickém provozu. Vyšetření by mělo probíhat podle standardního schématu a nemělo by u jednoho pacienta trvat déle než asi 2 minuty vč. záznamu. Vybavení prostoru třídění je omezené jen na několik věcí, protože třídící lékař v principu neošetřuje: stetoskop, svítidlo ke zjištění reakce zornic, možnost komunikace a psací náčiní. Je vhodné, pokud při záznamech do dokumentaci pomáhá další personál. Vyrozumění Místo, kudy přichází do nemocnice hlášení o mimořádné události, musí být pevně stanoveno stejně jako pracovník odpovědný za předávání zprávy a vyrozumění podle předem daných stupňů poplachu. Stanovením

3 3 poplachového stupně by se přes všechny nejasnosti mělo dosáhnout přizpůsobení k vzniklé situaci a přivolání pouze skutečně potřebných pracovníků. Tím se zabrání zbytečnému oslabení personálu vzhledem k jeho dalšímu střídání. Při převzetí hlášení je nutno zaznamenat ohlášený počet pacientů, typ postižení, dobu příchodu zprávy a instituci, která zprávu předává vč. možnosti zpětného ověření. Při vyrozumívání personálu nemocnice jsou nejprve informováni přítomní pracovníci, dále pracovníci ve službě na telefonu (jistota dosažitelnosti), potom další zaměstnanci podle kvalifikace a jejich potřebnosti v dané situaci. Alarmování jednotlivců po telefonu je při velkém počtu osob značně zdlouhavé, pak jsou nejúčinnější počítačové systémy pro vyrozumění, kde lze zadat stupeň poplachu a je tu možnost zpětného hlášení přivolávaných. (Tzv. systémy sněhové koule je třeba odmítnout, protože zde hrozí přerušení řetězce a nelze přezkoušet jejich účinnost.) O situaci je třeba přiměřeným způsobem informovat také stávající pacienty nemocnice, aby se zabránilo panice a případným narušením při hromadném příjmu. Dokumentace Záznam údajů o pacientech neslouží jen pro interní účely nemocnice, ale i pro policii, hasiče aj., aby získali přehled o přítomných osobách a bylo možno informovat příbuzné. V počáteční fázi hromadného příjmu často (podle denní či noční hodiny) nebývá po ruce dostatek personálu, navíc dokumentace z třídění na místě neštěstí může obsahovat neúplné údaje, proto se doporučuje přistoupit při registraci k předem připravenému systému označování pacientů. Lze zde zahrnout do dokumentace potřebné podklady, přičemž každý dokument je označen stejným číslem. Tato sepnutý balíček nouzové dokumentace, který pacient hned při příjmu dostane, může obsahovat: náramek se samolepkami s číslem (10 ks) dokumentaci o výsledku třídění při příjmu v nemocnici další lékařská dokumentace administrativní podklad o příjmu žádanka na rtg vyšetření žádanka na laboratorní vyšetření plastový pytel s oblečením, sáček s cennostmi sáček se zubní protézou podložka s úchytkou na dokumenty Aby bylo možno připojit i podklad o přednemocničním třídění, je pouze třeba jej označit příslušným číslem nouzové dokumentace daného pacienta. Uvedený postup umožňuje připojení nálezů (i dodatečně), osobních předmětů i postupů dalšího ošetření u každého pacienta. Traumatologický plán V SRN se předpisy pro přípravu traumatologických plánů nemocnic většinou omezují na rámcová doporučení příslušných úřadů (odpovědnost za řešení katastrof je věcí spolkových zemí). Převést tato rámcová doporučení do podoby vzorového funkčního plánu je pro nemocnice problematické, je nutno zohlednit kapacity a medicínské spektrum daného zdravotnického zařízení. Problémy často vznikají z těchto důvodů: chybí vzorový traumatologický plán pro nemocnice chybí expertízy chybí povědomí o potřebnosti ( pštrosí chování ) problém finančních nákladů časový faktor vyšší počáteční pracovní zátěž při sestavování plánů, časová náročnost jejich průběžného doplňování a aktualizace seznamů pro vyrozumění Pro řešení problémů je nutno podle autorů: uvědomit si problémy a získat informace (expertízy) připravenost ekonomicko-správního vedení nemocnice ke strukturálnímu i finančnímu přepracování traumatologického plánu nemocnice

4 4 podpora pracovní skupiny pro řešení katastrof lékařským i správním vedením nemocnice vypracování traumatologického plánu skupinou odborníků dané nemocnice jmenování pracovníka odpovědného za řešení katastrof, který se o problematiku zajímá Master plány Osvědčilo se připravit si pro různé možné situace (externí i interní) tzv. master plán. Plán sestává v principu ze 3 částí pro různá ohrožení, je vhodné počítat také s možností chemické havárie. Celé plány jsou uloženy u klíčových odpovědných pracovníků (vedení nemocnice, technici, urgentní příjem atd.). Jednotlivé úseky obdrží pouze dílčí části, které se jich týkají. Zaměstnanci jsou podle své funkce povinni v případě katastrofy postupovat podle daných pokynů. Zvláště důležitá část plánu zahrnuje postup v době od vyhlášení poplachu do rozběhnutí fungujícího nouzového provozu. V tomto časovém úseku (asi minut) musí být vše zařízeno pracovníky, kteří jsou v té době v práci. Tento plán obsahuje: externí plán (externí hromadná neštěstí) plán pro epidemie plán pro zvládnutí velkých chemických havárií nebo ohrožení teroristy interní plán (vnitřní havárie, požár, nutnost evakuace) Jako příklad zde uvedeme plánování a organizaci při externích konvenčních hromadných neštěstích. Modulový charakter plánu spočívá v jednotném základě všech dílčích částí plánu, aby se propojily a využily dostupné struktury a zdroje. Velký důraz se klade na dobrou znalost plánu jednotlivými pracovníky, aby s přehledem zvládali svou část úkolů. Důležité je také, aby veškerý zdravotnický materiál byl rychle dostupný a snadno přemístitelný v rámci nemocnice. V případě nutnosti evakuace má velký význam možnost náhradního umístění jednotlivých oddělení i řídícího pracoviště. Příprava plánu 1. Všeobecné pokyny legislativní podklady definování situace, za které se plán použije princip vyrozumění popis sledu při vyrozumění všeobecné instrukce pro pracovníky plán úkolů při zvládání katastrofy pro jednotlivé úseky 2. Hromadný příjem Většinou je vhodné zvolit jako místo s největší zátěží urgentní příjem. Zde se začíná s vyrozuměním, zřídí se zde prostory pro třídění a pro prvotní ošetření dle třídících skupin, lze sem připravit zdravotnický materiál a přivolat sem pracovní týmy. Lze zde také umístit (nejlépe mobilní) pracoviště pro řízení akce. V počáteční fázi lze odsud řídit průběh třídění a přidělovat dostupné pracovníky na potřebná místa. Jsou zde připraveny základní potřeby pro nejnutnější ošetření v mobilních skříních, takže materiál je rychle dostupný. Pracovníci urgentního příjmu dohlíží na uskladněný materiál a zajišťují jeho cirkulaci v běžném provozu.

5 5 3. Vedoucí lékař ve službě Nejzkušenější lékař ve službě rozhoduje o zahájení přivolávání pracovníků. Potom je rozhodující osobou při třídění pacientů a velí záchranným akcím až do příchodu řídícího štábu. Do zahájení činnosti řídícího štábu je tento lékař oprávněn rozhodovat. Měl by mít červenou vestu, aby byl jasně označen. Jako komunikační prostředek se doporučuje vysílačka. 4. Třídění Lokalizace: vstupní prostory (princip hrdla lahve všichni musí projít tímto trychtýřem ) Personální zajištění: 1 třídící lékař, 1 sestra, 1 zapisovatel, 1 osoba bezpečnostní dohled Materiální vybavení: lékařské potřeby viz výše, psací stolek, sestava nouzové dokumentace (číslování po řadě, obsahuje podložku s úchytkou, třídící kartu, žádanky na rtg a laboratorní vyšetření, plastový pytel na oblečení, sáčky na cennosti a na zubní protézu) Třídění probíhá dle pravidel dohodnutých na mezinárodní konferenci o konsensu, doba vyšetření asi 1-2 minuty na pacienta vč. dokumentace. 5. Registrace pacientů (hlavní systémy) pokud je k dispozici hlášenka Německého Červeného kříže (liší se dle spolkové země): 1 list pro policii, 1 list pro vedení nemocnice, 1 list pro pacienta první údaje získat nejlépe už při třídění první evidování pacienta pomocí samolepek s čísly dále průběžná dokumentace (diagnóza, terapie, průběh hospitalizace) předávání podkladů o pacientech vedení nemocnice podle průběhu hospitalizace (např. ARO, operace..) 6. Vedení nemocnice při katastrofě Kompetence: rozhodování a oprávnění dávat příkazy všem zaměstnancům Pracoviště: mobilní řídící stanoviště Při havárii nebo požáru nutnost zřízení stanoviště s přímými telefonními linkami. Vybavení: upravený vozík se zasunutelnými pracovními plochami Komunikace: - více telefonů, fax, vysílačky, počítače se spojením na internet i vnitřní sítě, tiskárna, monitor s velkoplošnou obrazovkou - spojení na krizové linky správních úřadů, Institutu Roberta Kocha v Berlíně, centrálu Civilní ochrany (expertní sítě na biologické a chemické ohrožení) Další vybavení: podklady pro nouzovou dokumentaci, kancelářské potřeby, hlasitý telefon, 2 megafony atd. Označení: neonově žluté vesty Personální zajištění: vedoucí lékař nemocnice, vedoucí správního úseku, vedoucí sestra, vedoucí technického úseku, administrativní pracovník, při epidemii dále vedoucí mikrobiolog, hygienická sestra Lékař pověřený řešením katastrof (koordinátor): Pracoviště: poblíž prostoru třídění a mobilního řídícího stanoviště Jeho úkoly a kompetence: - je mluvčím vedení nemocnice, je pověřen jednáním s policií, úřady a ošetřujícími týmy - koordinuje příkazy vedení nemocnice, třídícího pracoviště a dalších úseků léčebné péče

6 6 Úkoly vedení nemocnice: Přizpůsobení součinnosti vedení nemocnice s úřady, policií, hasiči a záchrannou službou Zjištění situace Převzetí organizace nouzového provozu Zjištění lůžkových kapacit na ARO a dalších odděleních, distribuce pacientů na léčebné úseky podle jejich třídící kategorie Koordinace činnosti operačních sálů Zajištění doplňování léčiv a zdravotnického materiálu Spolupráce s laboratořemi, včasné zajištění krve a krevních produktů Zajištění nouzové dokumentace Zajištění dopravních cest: - informování technické služby, - plynulý provoz při příjezdu a odjezdu vozů záchranné služby, - označení cest a stanovišť (např. vjezd / výjezd, Info centrum) Transportní služby: - přidělení pracovníků pro dopravu pacientů i materiálu na jednotlivá pracoviště (operační sály, intenzivní péče, místa prvního ošetření (Červené, Žluté, Zelené) u prostor třídění přidělení pracovníků pro administrativu nebo pomocné práce při přesunu materiálu, krevních konzerv, laboratorních vzorků atd. rozdělení uklízecí služby, zajištění odklízení odpadu Místo pro péči o děti personálu, příp. pacientů nebo příbuzných přidělení pracovníků. Zajištění stravy: kuchyňský personál zajistí nápoje a jídla Demobilizace: vyhlášení návratu k běžnému provozu, informování všech zúčastněných 7. Lékařská péče (ošetřující tým) Personální zajištění: 1 lékař, 1 sestra, příp. 1 pracovník pro dokumentaci a spojení Týmy jsou sestavovány podle kvalifikace při příchodu zaměstnanců na pracoviště. Úkoly: ošetřuje 1 velmi těžce / těžce poraněného nebo malou skupinu lehce poraněných pacientů zajišťuje dokumentování údajů o ošetření a přesunech pacientů provádí pravidelně přehodnocení stavu pacientů (opakované třídění) 8. Práce s veřejností Informační centrum Informovat veřejnost nebo příbuzné může výhradně vedení nemocnice, které určí pracovníky pro informační centrum. Zde jsou informováni příbuzní o pobytu pacienta v nemocnici, předávají se tiskové zprávy, aktuální přehledy hospitalizovaných. pro příslušné úřady. Zde se přibírají odborníci pro další péči (psychologové, další lékaři, sociální služba, duchovní). 9. Registrace zaměstnanců a přidělení úkolů Stanoviště: poblíž urgentního příjmu, ale odděleně Personální zajištění: 2 pracovníci Úkol: Sestavení ošetřujících týmů, nejlépe dle kvalifikace (lékař, sestra, pomocná síla) Vybavení: vysílačka, megafon, vozík s oblečením personálu, seznamy přivolaných zaměstnanců

7 7 Oblečení pro registrované pracovníky: služební oděv (s označením registrace) 10. Zásoby materiálu Skladování: centrální, snadno dostupné, blízko výtahů Skladovaný materiál (příklad z Kliniky DRK Westend v Berlíně): 3 přestavěné vozíky (pojízdné skříně) každý s materiálem pro základní ošetření 40 pacientů (princip práce: otevřít a spotřebovat) 3 klinické vozíky pro resuscitaci mobilní řídící pracoviště vozík s obvazovým materiálem (velký) pro obvaziště kategorie Zelených (lehce ranění) 2 vozíky, každý s 20 matracemi také pro lehce raněné vozík s vybavením pro případ epidemie 2 velké odsávačky 40 lehátek připravených k rychlému transportu vozík s navigačním značením 4 kontejnery s další zásobou pro infuze s příslušenstvím, dále léky, gumové rukavice, hygienické prostředky, odsávací katétry, podložní mísy pojízdný kontejner s 5 kyslíkovými lahvemi a příslušenstvím pro podávání kyslíku a 2 kufříky pro resuscitaci pojízdný kontejner s vybavením pro nouzové osvětlení (halogenové zářivky) 2 pojízdné kontejnery s přikrývkami a prádlem pro pacienty 2 pojízdné kontejnery s ložním prádlem, buničinou atd. 11. Pokyny pro postup jednotné pokyny (stejné pro všechny) specifikace úkolů (např. úkoly při přivolávání, při ošetřování, zajištění provozu aj.) 12. Cvičení kompletní cvičení s pozorovateli ze správních úřadů (Senát města Berlína, figurantů - takto cvičí každá nemocnice v Berlíně jednou za 2-3 roky) částečné cvičení (např. pouze přivolávání pracovníků) pravidelná cvičení oddělení urgentního příjmu informování o postupu v případě katastrofy při příjmu nových zaměstnanců výběrová procvičování na jednotlivých úsecích provádí lékař pověřený řešením katastrof Tabulka 1. Třídící kategorie Třídící kategorie (barevné značení) Popis Opatření I (Červená) akutní ohrožení života okamžité ošetření II (Žlutá) těžce ranění / nemocní nutné, avšak odložené ošetření III (Zelená) lehce ranění / nemocní pozdější (ambulantní) ošetření IV (Šedá, Modrá nebo Černá) bez naděje na přežití ošetřující péče (vyčkávací) zemřelí označení Dle: Sefrin P, Weidringer JW, Weiss W (2003) Katastrophenmedizin Sichtungskategorien und deren Dokumentation. Einigung von Experten aus Deutschland sowie einigen europäischen Staaten. Dtsch Ärztebl 100: A2057-A2058