Koordinace sociálního zabezpečení v EU se zaměřením na zdravotní pojištění

Transkript

1 Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra bankovnictví a pojišťovnictví Koordinace sociálního zabezpečení v EU se zaměřením na zdravotní pojištění Bakalářská práce Autor: Radka Štofirová Bankovní management, komerční bankovnictví Vedoucí práce: Ing. Dana Havlíčková Praha Únor, 2012

2 Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a v seznamu uvedla veškerou pouţitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, ţe odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámena se skutečností, ţe se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací. V Rádle Radka Štofirová

3 Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala ing. Daně Havlíčkové za odborné vedení mé práce, za poskytnuté konzultace a cenné rady. Zvláštní poděkování patří Mgr. Eduardě Macháčkové z Ústředí VZP ČR v Praze za společné diskuze ke zpracovávanému tématu a v neposlední řadě mé rodině za trpělivost a podporu během celého mého studia.

4 Anotace Bakalářská práce se zabývá koordinací systémů sociálního zabezpečení v oblasti zdravotního pojištění. Popisuje vývoj v Evropě a vysvětluje důvody přistoupení ke koordinaci. Věnuje se základním principům koordinace a změnám spojených s novými koordinačními Nařízeními 883/2004 a 987/2009 platnými od Ve stěţejní části jsou charakterizovány základní práva a povinnosti jednotlivých skupin pojištěnců, jako i způsoby provádění mezinárodních úhrad za čerpanou zdravotní péči. V závěrečné části je provedena komparace jednotlivých systémů zdravotního pojištění u vybraných členských států. Klíčová slova Principy koordinace, věcné dávky, systémy zdravotního pojištění, modely financování, mezinárodní úhrady, komparace systémů zdravotního pojištění Annotation This Bachelor s thesis deals with the coordination of social security systems in the area of health insurance. It describes the whole process in Europe and explains reasons for the coordination of social security systems. It focuses also on the basic principles of coordination and changes in coordination associated with the new Regulations 883/2004 and 987/2009 that entered into force on 01/05/2010. The principal part of thesis characterizes fundamental rights and obligations of the insured individual groups, as well as methods of international reimbursement of healthcare. The final part contains comparison of health insurance systems in selected EU Member States. Key word The principles of coordination, benefits in kind, systems of health insurance, models of funding, international payments, comparison of health insurance systems.

5 Obsah Úvod Historie koordinačních nařízení Základ koordinace v EU Předpisy upravující koordinaci systémů sociálního zabezpečení v oblasti zdravotní péče Změny v koordinaci Základní pojmy obsaţené v koordinačních nařízeních Evropské instituce v oblasti koordinace Institucionální zabezpečení koordinace v ČR Základní principy koordinace Rovnost nakládání Aplikace právního řádu jediného státu (princip lex loci laboris) Sčítání dob pojištění Zachování nabytých práv (výplata dávek do ciziny, export dávek) Rozsah Nařízení EP a Rady (ES) č. 883/ Osobní rozsah Věcný rozsah Pravidla pro poskytování věčných dávek Přechodný pobyt mimo stát pojištění Plánovaná péče mimo stát pojištění Bydliště mimo stát pojištění Pouţívání evropských dokumentů týkající se zdravotního pojištění Jednotlivé skupiny pojištěnců práva a povinnosti Čeští pojištěnci v jiném členském státě EU

6 5.1.1 Přechodný pobyt českých pojištěnců v jiném členském státě EU, EHP a Švýcarska Ţadatelé o vyţádanou péči Čeští pojištěnci, bydlící na území jiného členského státu EU, EHP a Švýcarska a jejich NRP Pojištěnci členského státu cestující do ČR nebo bydlící v ČR Přechodný pobyt pojištěnců z členského státu EU, EHP a Švýcarska v ČR Ţadatelé o vyţádanou péči poskytnutou na území ČR Pojištěnci jiného členského státu a jejich NRP bydlící v ČR Úhrada nákladů za zdravotní péči provádění mezistátních úhrad Provádění mezistátních úhrad za zdravotní péči poskytnutou českým pojištěncům Úhrada za péči poskytnutou cizím pojištěncům v ČR Úhrada paušálních nákladů za zdravotní péči poskytnutou českým pojištěncům, bydlícím na území členského státu Úhrada paušálních nákladů za ZP poskytnutou cizím pojištěncům, bydlícím v ČR Systémy zdravotního pojištění Modely statutárního zdravotního pojištění Systém zdravotního pojištění v Německu Systém zdravotního pojištění v Itálii Systém zdravotního pojištění v České republice Komparace systémů zdravotního pojištění u vybraných zemí Závěr Seznam pouţité literatury Seznam pouţitých zkratek Seznam tabulek, grafů a obrázků Seznam příloh

7 Úvod Jako téma své bakalářské práce jsem si zvolila Koordinaci sociálního zabezpečení v Evropské unii se zaměřením na zdravotní pojištění. Hlavním důvodem, proč jsem přistoupila k volbě tohoto tématu, je mé zaměstnání. Pracuji jiţ šest let na klientském pracovišti Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky a s touto problematikou se velice často setkávám. Přistoupením České republiky do Evropské unie dne se našim občanům otevřely moţnosti na zahraničních pracovních trzích a došlo ke změnám některých principů zdravotního pojištění. Díky právní úpravě pro koordinaci, která náleţí do oblasti volného pohybu osob, došlo ke zlepšení ţivotní úrovně občanů a podmínek zaměstnání. Začleněním naší republiky do Evropské unie a odlišnostmi v členských státech vzniká řada otázek o právech a povinnostech v oblasti zdravotního pojištění. Mým hlavním cílem bude podat základní přehled o koordinaci sociálního zabezpečení v oblasti zdravotního pojištění a zároveň poukázat na změny spojené s novými koordinačními nařízeními od Dílčím cílem této práce bude komparace systémů zdravotního pojištění ve vybraných zemích Evropské unie s důrazem na základní principy, osobní rozsah pojištění, poskytování zdravotní péče a její úhrady. Při zpracování bakalářské práce budu vycházet z dostupné odborné literatury, současné národní právní úpravy, z koordinačních nařízení ES a zejména ze svých pracovních zkušeností. Ve své práci vyuţiji metody pozorování a v praktické části i metody srovnávání. V úvodu se zaměřím na historický vývoj koordinace, jejíţ počátky sahají do přelomu 19. a 20. století a na základ koordinace v rámci Evropské unie. Bude zde podán přehled základních pojmů, které ve své práci pouţiji a současné platné legislativy včetně institucí fungující v této oblasti. Zároveň zde poukáţu na změny spojené s novými koordinačními Nařízeními platnými od V dalších kapitolách podám podrobný přehled základních principů koordinace, osobního a věcného rozsahu koordinace. Na tuto část naváţu kapitolami věnovanými právům a povinnostem jednotlivých skupin pojištěnců včetně oblasti provádění mezistátních úhrad za čerpanou zdravotní péči. V závěru podám charakteristiku jednotlivých modelů zdravotního pojištění vyskytující se 7

8 v rámci Evropské unie a pro lepší ilustraci rozeberu systémy ve vybraných třech členských státech v Německu, Itálii a České republice včetně jejich komparace. 8

9 1 Historie koordinačních nařízení Cesta ke koordinaci sociálního zabezpečení v Evropě byla dlouhá a sloţitá. Sociální pojištění jako ustálená instituce začalo fungovat na přelomu 19. a 20. století. Jeho kořeny však lze nalézt daleko dříve. Na počátku byla filantropie, kdy péči o nemocné a chudé zajišťovala církev, která poskytovala převáţně almuţnu a přístřeší. Po průmyslové revoluci a zrušení nevolnických vztahů vystřídaly křesťanskou filantropii veřejnoprávní instituce, které tak činily nejdříve dobrovolně a později povinně. V této době vznikaly různé systémy chudinského práva, které vycházely z tradic a společenských potřeb konkrétní země. Tyto systémy se shodovaly v hlavních zásadách křesťanské solidarity, ale byly zcela odlišné v technickém provádění. Jelikoţ ale bylo chudinské právo spojeno s residenčním nebo domovským právem, nebylo potřeba tyto systémy mezinárodně koordinovat. Za zárodek sociálního pojištění se povaţuje vznik bratrských (hornických) pokladen, do kterých přispívali formou příspěvku jak horníci, tak majitelé nebo provozovatelé dolů. V polovině 19. století tuto myšlenku převzali velcí zaměstnavatelé ve Velké Británii, kteří kromě zakládání nemocnic a nemocenských pokladem pro své zaměstnance, začali svým zaměstnancům přispívat na jejich spolky vzájemné pomoci. Participace zaměstnavatele jako jedna z hlavních myšlenek budoucího sociálního pojištění tak postupně domestikovala. Kromě těchto pojišťovacích spolků se postupně objevily i soukromé pojišťovny. V době úřadování kancléře Bismarcka na konci 19. století vzniklo v Německu povinné sociální pojištění, jehoţ prvky se staly základem pro sociální soustavy ve světě. Německá soustava sociálního pojištění zahrnovala nemocenské (1883), úrazové (1884) a pojištění pro případ trvalé invalidity a stáří (1889). V rámci jednotlivých států byly vytvářeny systémy sociálního zabezpečení, které se opíraly o historické odlišnosti, potřeby a moţnosti té které země. Rozdílnosti v sociálních systémech jednotlivých států způsobovaly potíţe, a proto se státy rozhodly přistoupit ke koordinaci. Ta se ze začátku uskutečňovala na základě bilaterálních smluv, na které navázala mnohostranná koordinace mezi více státy v rámci Evropské unie. 9

10 1.1 Základ koordinace v EU Evropské předpisy nenahrazují vnitrostátní systémy. Kaţdý stát má své vlastní zákony a má moţnost se rozhodnout, kdo bude podle jejich právních předpisů pojištěn, jaké jsou podmínky pro vznik pojištění, vyplácení a výpočet jednotlivých dávek atd. Koordinační nařízení obsahují pravidla, kterými chrání práva občanů v oblasti sociálního pojištění při pobytu v ostatních zemích EU, na Islandu, v Lichtenštejnsku, Norsku a Švýcarsku. Koordinace funguje na principu subsidiarity a vyvíjí činnost pouze v případech, kdy nebylo dosaţeno cílů Evropské unie interpretací národních zákonů. Jedním ze základních principů Evropské unie je volný pohyb zboţí, osob, sluţeb a kapitálů, který představuje oblast bez vnitřních hranic. Vnitřní trh EU je zakotven v článku 26 Smlouvy o Evropské unii a Smlouvy o fungování Evropské unie, v takzvané Lisabonské smlouvě (dříve článek 14 Smlouvy o zaloţení Evropského společenství z roku 1957). Tyto zmiňované smlouvy jsou povaţovány za tzv. primární právo a je v nich zakotven úkol přijmout taková nařízení, která jsou nutná k zajištění svobodného pohybu pracovníků. Během následujících 60 let přijala Rada EHS, později Rada ES a nakonec Rada ES společně s Evropským Parlamentem několik nařízení ve formě tzv. sekundárního práva. Za první koordinační nařízení lze pokládat Nařízení Rady č. 3 a 4, které nabyly účinku 1. ledna Tato nařízení byla nahrazena Nařízením Rady (EHS) č. 1408/71 z 14. června 1971 o aplikaci soustav sociálního zabezpečení na osoby zaměstnané, samostatně výdělečně činné a jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství a současně i prováděcím předpisem k tomuto nařízení Nařízení Rady (EHS) č. 574/72. Dne vstoupilo v platnost Nařízení Evropského Parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení (nazývané jako Nařízení ) a téţ prováděcí předpis k uvedenému Nařízení pod označením Nařízení Evropského Parlamentu a Rady (ES) č. 987/2009 (nazývané jako Prováděcí Nařízení ). Tato uvedená Nařízení představují základní a přímo závazné předpisy Společenství a jsou postaveny nad zákony členských států. Smyslem Nařízení je zabezpečit, aby migrující občané neztratili nároky na sociální dávky z důvodu jiného občanství, bydliště nebo pro případ, ţe by v ţádné zemi nesplnili potřebnou dobu pojištění. 10

11 1.2 Předpisy upravující koordinaci systémů sociálního zabezpečení v oblasti zdravotní péče Pro oblast zdravotní péče platí v současné době následující předpisy: Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 ze dne 29. dubna 2004 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 987/2009 ze dne 16. září 2009, kterým se stanoví prováděcí pravidla k Nařízení (ES) č. 883/2004 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení Nařízení Rady (EHS) č. 1408/71 ze dne 14. června 1971 o aplikaci soustav sociálního zabezpečení na osoby zaměstnané, samostatně výdělečně činné a jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství Nařízení Rady (EHS) č. 574/72 ze dne 12. března 1972 stanovující postup provádění Nařízení (EHS) č. 1408/71 o aplikaci soustav sociálního zabezpečení na osoby zaměstnané, samostatně výdělečně činné a jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 1231/2010, kterým se rozšiřuje působnost Nařízení (ES) č. 883/2004 a Nařízení (ES) č. 987/2009 na státní příslušníky třetích zemí Rozhodnutí Správní komise a vybrané rozsudky Evropského soudního dvora uvedené v příloze č Změny v koordinaci Dne nabylo účinnosti Nařízení Rady EU a Parlamentu EU č. 883/2004 a prováděcího nařízení k němu, které přineslo řadu zásadních změn v koordinaci, konkrétně v oblasti zdravotního pojištění, poskytování a úhrady zdravotní péče. 11

12 Jde o tyto zásadní změny: Změny v principech je zavedena asimilace skutečností důsledky skutečností v jiném státě jsou brány jako by nastaly ve státě posuzujícím situaci (např. pro nedodrţení minimálního vyměřovacího základu) Změna v určování příslušnosti o Zaveden institut provizorního určení legislativy o Stanovení kritérií pro určení bydliště např. trvání a kontinuita přítomnosti, charakter a podmínky činnosti, trvání pracovní smlouvy, rodinné vazby, nevýdělečné aktivity, bytová situace, daňová povinnost o Došlo ke zrušení dvojího pojištění při souběhu zaměstnání a samostatně výdělečné činnosti o Úprava institutu vyslání prodlouţení na 24 měsíců Změny v pravidlech pro dodatečné refundace v případě úhrady pojištěncem v hotovosti - zrušena hranice 1000 EUR, úhrada se provádí dle státu pojištění a to i v případě, kdyţ přijde ze zahraničí vyčíslena nula Změny v rozsahu nároků na péči důchodci i jejich nezaopatření rodinní příslušníci ţijící v jiném státě mají nárok na plnou péči ve státě bydliště i státě pojištění, přeshraniční pracovníci po odchodu do důchodu mají nárok na plnou péči ve státě bydliště i předchozího zaměstnání 1 Změny ve způsobu účtování nákladů některé státy včetně ČR přešly z paušální úhrady u důchodců a jejich nezaopatřených rodinných příslušníků a NRP ţivitele ţijícího v jiném státě na úhradu skutečných nákladů Změny ve vyţádané plánované péči zavedena úhrada dle výhodnějšího systému, zdravotní pojišťovny mají povinnost vydat souhlas s úhradou péče v zahraničí, nelze-li ji poskytnout v medicínsky ospravedlnitelné době v zemi bydliště či pojištění s přihlédnutím k zdravotnímu stavu a pravděpodobnému průběhu nemoci 1 Vztahuje se na státy uvedené v Příloze IV (čl. 27 odst.2) u důchodců a v Příloze V (čl. 28 odst. 2) u přeshraničních pracovníků. 12

13 Změny v pravidlech pro mezistátní vypořádání nákladů zavedeny lhůty, úroky z prodlení, platby záloh Změny v pravidlech obecné spolupráce institucí pomoc s doručováním, závaznost dokumentů jednoho státu ve státě druhém Změny ve výběru dluţných částek a výkonu cizího rozhodnutí doručování adresátům, uznávání právních titulů, opravné prostředky, náklady řízení Změny technické a administrativní zavedení SEDů, tj. standardizované elektronické zprávy, přenositelných dokumentů Zavedení elektronické výměny dat 1.4 Základní pojmy obsaţené v koordinačních nařízeních Koordinace systémů = uvedení do souladu různorodost systémů v jednotlivých členských státech. Věčné dávky = zdravotní péče, konkrétně dle definice v čl. 1 Nařízení 883/04 : Pro účely hlavy III kapitoly 1 (dávky v nemoci, mateřství a rovnocenné otcovské dávky) věcné dávky stanovené v právních předpisech členského státu, které jsou určeny k poskytnutí a zpřístupnění lékařské péče a produktů a sluţeb souvisejících s tuto péčí i k přímé úhradě nebo náhradě nákladů na tuto péči, produkty a sluţby související s touto péčí. Patří sem i věcné dávky dlouhodobé péče. Pro účely hlavy III kapitoly 2 (pracovní úrazy a nemoci z povolání) všechny věčné dávky týkající se pracovních úrazů a nemocí z povolání, jak jsou definovány v první odráţce a jeţ jsou upraveny v systémech členských států pro pracovní úrazy a nemoci z povolání. [2] [2] Ministerstvo práce a sociálních věcí. Sociální zabezpečení osob migrujících v rámci Evropské unie. 1. vyd., Praha : Ministerstvo práce a sociálních věcí, str. 53. ISBN

14 Styčný orgán = instituce, která zastupuje systém zdravotní péče daného státu a přes kterou jsou prováděny hromadné platby za zdravotní péči do jiných členských států nebo naopak z jiných členských států do systému Kompetentní (příslušná) instituce = instituce, u které je osoba pojištěna a která nese náklady na zdravotní péči (ve státech s pojišťovacím systémem pojišťovna, ve státech se státním systémem některá státní instituce) Výpomocná instituce (instituce v místě pobytu nebo bydliště) = instituce, která v místě pobytu nebo bydliště platí zdravotní péči poskytnutou pojištěnci zahraniční kompetentní instituce. Tato péče je následně přeúčtována skutečné kompetentní instituci (pojišťovně) pacienta do zahraničí Skutečné náklady = náklady výpomocné pojišťovny za skutečně poskytnutou péči Paušální platby = platby u důchodců a jejich nezaopatřených rodinných příslušníků, bydlících v jiném členském státě, neţ je stát pojištění, a u rodinných příslušníků, bydlících v jiném státě neţ pracovník. Účtují je státy, které učinily vklad do přílohy III prováděcího nařízení (Irsko, Španělsko, Itálie, Malta, Nizozemsko, Portugalsko, Finsko, Švédsko, Spojené království). Jedná se o celkové částky, účtované jinému státu. Skládají se z počtu registrovaných osob, vynásobeným počtem registrace a výší průměrných nákladů podle věkových skupin Spoluúčast = finanční částka, kterou musí pojištěnec zaplatit sám za ošetření a která mu nebude zdravotní pojišťovnou refundována Pojištěná osoba = jakákoliv osoba, která splňuje legislativní podmínky kompetentního státu pro právo na dávky v oblasti sociálního zabezpečení zahrnuté ve věcném rozsahu nařízení Pracovník = osoba zaměstnaná a osoba samostatně výdělečné činná Přeshraniční pracovník = pracovník, který se kaţdý den, nebo nejméně jednou týdně, vrací ze státu výkonu výdělečné činnosti do státu bydliště Nezaopatřený rodinný příslušník = kdo je nezaopatřeným rodinným příslušníkem, určují právní předpisy země bydliště. V České republice jde o manţela(ku), který(á) nemá příjem z vlastní výdělečné činnosti, nepobírá důchod, dávky v nezaměstnanosti, peněţitou pomoc v mateřství a není během mateřské a rodičovské dovolené v pracovním poměru. Dále jde 14

15 o nezaopatřené dítě ve smyslu zákona o státní sociální podpoře. Nově je dle zákona ČR č. 115/2006 Sb. za manţela(ku) povaţován registrovaný(á) partner(ka) Bydliště ve smyslu nařízení = je povaţováno místo (stát), kde má osoba těţiště svých zájmů. Zde se posuzuje vůle osoby, situace rodiny osoby, délka a nepřetrţitost pobytu, předchozí a očekávaný vývoj a povaha výdělečné činnosti, záměr setrvat v zemi bydliště i po skončení zaměstnání, majetkové zájmy osoby na daném území Evropský průkaz zdravotního pojištění = modrý průkaz, který je vydáván pojištěncům v členských zemích Evropské unie. Na základě předloţení tohoto průkazu má pojištěnec jednoho členského státu na území druhého členského státu nárok na lékařsky nezbytnou zdravotní péči s přihlédnutím k povaze nemoci a očekávané délce pohybu Státy a další území, na která se nařízení vztahují Nařízení EP a Rady (ES) č. 883/2004 a č. 987/2009 se vztahují na 27 členských států EU, konkrétně na Belgii, Bulharsko, Českou republiku, Dánsko, Estonsko, Finsko, Francii, Irsko, Itálii, Kypr, Litvu, Lotyšsko, Lucembursko, Maďarsko, Maltu, Německo, Nizozemsko, Polsko, Portugalsko, Rakousko, Rumunsko, Řecko, Slovensko, Slovinsko, Španělsko, Švédsko a Velkou Británii. Od patří do této skupiny i Švýcarsko. 3 Z území mimo pevninu se jedná o Azory, Baleárské ostrovy (Malorku a Ibizu), Ceuto, Kanárské ostrovy, Francouzskou Guayanu, Gibraltar, Guadeloupe, Hebridy, Ostrov Wight, Madeiru, Martinik, Melillu, Orknejské ostrovy, Réunion, Shetlandské ostrovy, francouzskou část ostrova St. Martin, Západní ostrovy (Western Isles). Nařízení Rady (EHS) č. 1408/71 a Nařízení Rady (EHS) č. 574/72 aplikují i nadále členské státy EHP, tzn. Norsko, Lichtenštejnsko a Island. 3 Švýcarsko aplikovalo Nařízení Rady (EHS) č. 1408/71 a Nařízení Rady (EHS) č. 574/72 do doby podepsání dohody o přistoupení k Nařízením č. 883/2004 a 987/2009 mezi těmito státy, tj. do

16 1.5 Evropské instituce v oblasti koordinace Mezi orgány EU pro oblast koordinace patří Evropská rada, Evropský parlament, Rada Evropské unie a Evropská komise. Evropská rada společně s Evropským parlamentem jsou spoluodpovědní za přípravu závazného práva EU (nařízení). Velmi důleţité je působení Soudního dvora Evropské unie, jehoţ posláním je dohlíţet nad dodrţováním evropského práva. 4 Soudní dvůr Evropské unie je nejvyšší autoritou při výkladu práva EU, jeho nálezy jsou závazné pro národní soudy. Má poslední slovo ve věcech právního řádu EU. Při Komisi EU byly zřízeny dva důleţité orgány Správní komise a Poradní výbor, jejichţ pravomoc a úkoly jsou definované v Nařízení 883/ Správní komise působí v souladu s článkem 71 a 72. Představují ji zástupci vlád členských státu, kteří dle potřeby mohou vyuţít pomoci odborných poradců. Zasedání Správní komise se s poradním hlasem účastní zástupce Komise Evropských společenství. Správní komise se zabývá všemi správními otázkami, usnadňuje jednotné pouţívání práva Společenství, posiluje a rozvíjí spolupráci mezi členskými státy a jejich institucemi, podporuje vyuţívání nových technologií za účelem volného pohybu osob, zejména modernizací postupů výměny informací. Správní komise navrhuje změny nařízení, podává návrhy Evropskému soudnímu dvoru, řeší stíţnosti občanů členských zemí, rozhoduje ve věci výkladu evropských nařízení, řeší spory mezi státy. Při Správní komisi působí Technická komise, jejímţ úkolem je zajištění výměny dat a informací mezi státy a příprava zavedení elektronické výměny dat a elektronického Evropského průkazu zdravotního pojištění. Poradní výbor, jehoţ kompetence jsou vymezeny článkem 75, tvoří zástupci vlád, odborových organizací a organizací zaměstnavatelů členských států. Mezi činnosti Poradního výboru náleţí přezkoumání obecných nebo zásadních otázek a problémů vyplývajících z provádění nařízení. Jeho povinností je rovněţ vytvářet názory pro Administrativní komisi k otázkám případných revizí Nařízení nebo návrhů na takovéto revize. 4 Dostupný z WWW:< [cit ] 5 Ministerstvo práce a sociálních věcí. Sociální zabezpečení osob migrujících v rámci Evropské unie. 1. vyd., Praha : Ministerstvo práce a sociálních věcí, str ISBN

17 1.5.1 Institucionální zabezpečení koordinace v ČR Koordinační nařízení rozlišuje několik typů institucí, kterými jsou instituce kompetentní, instituce v místě bydliště či pobytu, instituce pověřené řešením otázek příslušnosti k právním předpisům, styčné orgány a příslušné úřady. V České republice jsou příslušnými úřady Ministerstvo práce a sociálních věcí jako garant koordinačních nařízení a Ministerstvo zdravotnictví pro oblast věcných dávek zdravotní péče. Kompetentními institucemi jsou: Zdravotní pojišťovny v oblasti věcných dávek zdravotní péče Česká správa sociálního zabezpečení v oblasti peněţitých dávek nemocenské a důchodových dávek Kooperativa a.s. v oblasti dávek při pracovním úrazu a nemoci z povolání Úřady práce v oblasti dávek v nezaměstnanosti a rodinných dávek Institucemi v místě pobytu či bydliště jsou: Zdravotní pojišťovny pro oblast věcných dávek zdravotní péče Česká správa sociálního zabezpečení pro oblast peněţitých dávek nemocenské a důchodů Úřady práce pro oblasti rodinných dávek a dávek v nezaměstnanosti Česká správa sociálního zabezpečení je rovněţ pověřenou institucí pro určování příslušnosti k právním předpisům. 17

18 V České republice fungují jako styčné orgány tři instituce a jsou jimi: Centrum mezistátních úhrad pro oblast věcných dávek zdravotní péče Česká správa sociálního zabezpečení pro oblast peněţitých dávek nemocenské a důchodů Ministerstvo práce a sociálních věcí pro oblast dávek při pracovním úrazu a nemoci z povolání, rodinných dávek a dávek v nezaměstnanosti V České republice se uskutečňuje velmi intenzivní spolupráce a komunikace těchto institucí, jednak při řešení konkrétních případů, tak i při projednávání otázek na úrovni celé Evropské unie. Jako konkrétní příklad této spolupráce je moţno zmínit součinnost České správy sociálního zabezpečení a zdravotních pojišťoven při vydávání formuláře pro důchodce pobírající důchod z českého systému sociálního zabezpečení, na jehoţ podkladě jim vzniká nárok na zdravotní péči v jiném členském státě, pokud tam bydlí. V rámci Ministerstva práce a sociálních věcí byla vytvořena pracovní skupina pro koordinaci systémů sociálního zabezpečení, která zabezpečuje komunikaci na centrální úrovni. Jejími členy jsou zástupci všech institucí zabezpečující evropské koordinační právo na území ČR. Společného projednávání se téţ účastní i zástupce české pobočky systému SOLVIT. Tento úřad řeší stíţnosti občanů na nesprávný postup správních orgánů při aplikaci evropských právních předpisů. České instituce jsou rovněţ zastoupeny v orgánech EU. Zástupci Ministerstva práce a sociálních věcí společně s Ministerstvem zdravotnictví jsou členy Administrativní komise pro sociální zabezpečení migrujících pracovníků a Skupiny pro sociální otázky. Zástupce styčného orgánu ČR Centra mezistátních úhrad je členem Technické komise a Účetní komise, které řeší praktické otázky koordinace. 18

19 2 Základní principy koordinace Koordinace sociálního pojištění je oblastí práva ES a jeho základní principy vycházejí z Nařízení Evropského Parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004. Tyto principy zajišťují bezkonfliktní pouţití koordinace. 2.1 Rovnost nakládání Mezi základní principy koordinace patří zejména rovné zacházení a zákaz diskriminace. Důvodem je zabezpečení stejného postavení osob ve všech členských státech, aby nedocházelo k omezování migrujících osob. Pokud by nedošlo k uplatnění tohoto principu, byl by omezen volný pobyt osob a zaměstnání v jiném členském státě by je mohlo poškodit v jejich nárocích na dávky. Tento princip je obecně formulován v článku 12 Smlouvy o ES, kde je vymezena jakákoliv diskriminace z důvodu státní příslušnosti. V souvislosti se sociálním zabezpečením je tento princip uveden v článku 4 Nařízení č. 883/04, který stanoví, ţe osoby, na které se vztahují ustanovení Nařízení, podléhají stejným povinnostem a uţívají stejných výhod podle legislativy členského státu jako státní příslušníci státu, na jehoţ území pobývají, bydlí nebo pracují. Státní příslušníci jiných států EU, kteří podléhají českým právním předpisům o sociálním (zdravotním) pojištění na základě výdělečné činnosti, nebo na základě skutečného bydliště v České republice, musí být z hlediska účasti v systému, placení a výše pojistného, rozsahu nároků ve stejné situaci, jako čeští občané. V této souvislosti není přípustná diskriminace na základě státního občanství, jak přímá tak i nepřímá. Pod přímou diskriminací si lze představit vytvoření takové národní legislativy, která by eliminovala z nároků a práv osoby, které nejsou státními občany daného státu. Jako příklad je moţno uvést účast na důchodovém nebo zdravotním pojištění pro vlastní občany. 19

20 Za nepřímou diskriminaci lze povaţovat jakoukoli jinou diskriminaci pouţívající jiná rozlišovací měřítka, která mají za následek diskriminaci cizích státních příslušníků oproti vlastním občanům. Příkladem nepřímé diskriminace by mohla být podmínka, aby všechny děti osoby, která ţádá o rodinnou dávku, byly rezidenty státu, který má tuto dávku poskytnout. Tato podmínka by nejvíce dopadala na rodiny, jejichţ členové migrují. Nařízení č. 883/04 postoupilo oproti předchozímu Nařízení č. 1408/71 v rovném zacházení trochu dále a objevuje se nový princip vyplývající z judikátů Evropského soudního dvora, který lze nazvat jako Princip rovného nakládání s dávkami, příjmy, skutečnostmi nebo událostmi, neboli princip asimilace faktů. Pod tímto principem lze chápat, ţe dávky poskytované jedním členským státem nebo skutečnosti nastalé v jiném státě mají stejné účinky, jako by byly tyto dávky poskytovány nebo události nastaly na území dotčeného členského státu. Pro dané státy to znamená povinnost exportovat dávku do ciziny, kde byly splněny podmínky pro její poskytnutí, nebo sečíst doby pojištění. 2.2 Aplikace právního řádu jediného státu (princip lex loci laboris) Jedná se o významnou zásadu, která má zabránit pozitivní i negativní kolizi. Pozitivní kolize je situace, kdyby se na migrující osobu vztahovaly právní předpisy dvou či více států. K té by mohlo dojít v případě, kdyţ by osoba bydlela ve státě, kde je pojištění vázáno na bydliště a zároveň by pracovala v jiném členském státě, který pojištění váţe na zaměstnání. Bez pouţití koordinace by migrující osoba musela odvádět v podstatě dvojí pojistné ve státě bydliště i ve státě zaměstnání. Negativní kolize je opačný případ, kdyby se na migrující osobu nevztahoval ţádný právní řád. Tato situace by mohla vzniknout v okamţiku, kdyţ by osoba výdělečně činná bydlela ve státě, kde je pojištění odvozeno ze zaměstnání, ale pracovala by ve státě, kde se vznik i trvání pojištění váţe na bydliště. 20

21 V článku 11 Nařízení č. 883/04 jsou všeobecná pravidla pro určení příslušnosti upravena takto: a) Osoba provozující jako zaměstnaná nebo samostatně výdělečně činná osoba činnost v členském státě podléhá právním předpisům tohoto členského státu; b) Státní zaměstnanec podléhá právním předpisům členského státu, jemuţ podléhá správa, která ho zaměstnává; c) Osoba pobírající podle právních předpisů členského státu bydliště dávky v nezaměstnanosti v souladu s článkem 65 podléhá právním předpisům tohoto členského státu; d) Osoba povolaná nebo opětovně povolaná ke sluţbě v ozbrojených silách nebo k civilní sluţbě v členském státě podléhá právním předpisům tohoto členského státu; e) Jakákoli jiná osoba, pro kterou se nepouţijí písmena a) aţ d), podléhá právním předpisům členského státu bydliště, aniţ jsou dotčena jiná ustanovení tohoto nařízení, která ji zaručují dávky podle právních předpisů jednoho nebo více členských států. [ 6] Základním pravidlem pro určení příslušnosti pro osoby zaměstnané a osoby samostatně výdělečně činné je místo výkonu práce (lex loci laboris). Z tohoto pravidla existuje řada výjimek, konkrétně u pracovníků vyslaných do zahraničí nebo souběţně pracujících na území dvou či více členských států EU/EHP, státních úředníků a smluvních zaměstnanců ES. Z výše uvedených je nepochybně nejvyuţívanější výjimkou z principu lex loci laboris institut vysílání pracovníků, který umoţňuje vyslané osobě setrvat v pojistném systému vysílajícího státu maximálně po dobu 24 měsíců. Dalším velmi častým jevem řešeným v článku 13 je tzv. souběh činností ve dvou nebo více členských státech, konkrétně souběţný výkon zaměstnání, samostatně výdělečné činnosti nebo jejich kombinace. Zmiňovaný je téţ souběh úřednické činnosti a zaměstnání či samostatně výdělečné činnosti. [6] KOLDINSKÁ, K.; PIKOROVÁ, G.; ŠVEC, L.; TOMEŠ, I. Sociální zabezpečení osob migrujících mezi státy EU. 1. vyd., Praha : C. H. Beck, str. 51. ISBN

22 Nová právní úprava přinesla zásadní změnu při určování příslušnosti, nově je základním kritériem výkon podstatné části výdělečné činnosti ve státě bydliště. 2.3 Sčítání dob pojištění Tento princip je vyjádřením rovného zacházení s migrujícími pracovníky a zabraňuje jejich nevýhodnému postavení, do kterého by se dostali v případě deregulace. Ve všech členských státech je podmínkou nároku na některou z dávek získání určité doby, po kterou musí být osoba pojištěna. Na základě tohoto principu se při posuzování tohoto nároku přihlíţí i k dobám pojištění v jiných členských státech. V Nařízení č. 883/04 je tento princip upraven všeobecně v článku 6, který klade za povinnost příslušným institucím členských států posuzovat dobu pojištění, zaměstnání, samostatné výdělečné činnosti nebo trvalého pobytu získané podle právních předpisů jakéhokoliv členského státu, jako by byly získány podle právních předpisů, které tato instituce uplatňuje. Konkrétním příkladem můţe být situace, kdy je osoba pojištěna 15 let v České republice, 15 let v Německu a 5 let v Polsku. Celkem splňuje dobu pojištění 35 let. Česká republika vypočítá výši důchodu, na kterou by tato osoba měla nárok po 35 letech pojištění. Vyplácet bude poměrnou částku odpovídající skutečné době pojištění, tj. 15/35. Podobně budou postupovat ostatní státy. Německo bude vyplácet 15/35 částky a Polsko 5/35 částky. 22

23 2.4 Zachování nabytých práv (výplata dávek do ciziny, export dávek) Tímto principem je zajištěna výplata dávek do ciziny osobě mající na tyto dávky nárok i v případě, ţe se přestěhuje se do jiného členského státu. Tento princip je velice důleţitý při uplatňování práva volného pohybu a je upraven v článku 7 Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/04: Nestanoví-li toto nařízení jinak, peněţité dávky náleţející podle právních předpisů jednoho nebo více členských států nebo podle tohoto nařízení nelze sníţit, změnit, pozastavit, odejmout nebo konfiskovat z toho důvodu, ţe příjemce nebo jeho rodinní příslušníci bydlí v jiném členském státě neţ ve státě, ve kterém se nachází instituce odpovědná za poskytování dávek. [7] Uplatňování tohoto principu sebou přináší značné náklady, ale zároveň zajišťuje ochranu nabytých práv. 2.5 Rozsah Nařízení EP a Rady (ES) č. 883/04 Dnem nepřešla působnost nových koordinačních nařízení na všechny dotčené osoby a státy, které uplatňovaly původní Nařízení 1408/71. Vůči občanům a institucím států EHP se i nadále pouţívají stará Nařízení č. 1408/71. Tyto země se zavazují uzavřít příslušné dohody mezi nimi a EU co nejdříve. Původní předpokládaný termín byl , ale bohuţel ani k dnešnímu dni nedošlo k dohodě. Dne vstoupilo v platnost nové nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 1231/10 a nahradilo do té doby platné Nařízení Rady ES č. 859/2003. Tímto se rozšířila působnost Nařízení č. 883/04 a č. 987/09 i na státní příslušníky třetích zemí za předpokladu, ţe pobývají na území EU legálně, jsou vysláni nebo vykonávají práci ve více zemích EU. [7] MINISTERSTVO PRÁCE A SOCIÁLNÍCH VĚCÍ. Sociální zabezpečení osob migrujících v rámci Evropské unie. 1. vyd., Praha : Ministerstvo práce a sociálních věcí, str. 56. ISBN

24 Výjimku z výše uvedeného představují Velká Británie a Dánsko, kteří i nadále postupují vůči těmto občanům podle Nařízení č. 1408/ Osobní rozsah Osobní rozsah koordinace se během let výrazně změnil a postupně přibývaly další kategorie osob. Oproti předchozímu předpisu 1408/71, který se vztahoval na osoby zaměstnané nebo samostatně výdělečně činné, studenty, rodinné příslušníky těchto osob a pozůstalé po těchto osobách se nové nařízení rozšířilo fakticky na všechny osoby včetně neaktivních. Nové nařízení tedy zohlednilo právo na volný pohyb a rozšířilo svou působnost bez ohledu, zda je osoba ekonomicky aktivní či nikoli. Osobní rozsah koordinace je zakotven v článku 2 a vztahuje se na: Občany členského státu Evropské unie (resp. EHP a Švýcarska) Osoby bez státní příslušnosti a uprchlíky, pokud bydlí v členském státě EU Rodinné příslušníky a pozůstalé výše zmíněných osob bez ohledu na státní příslušnost V souvislosti s osobním rozsahem je třeba podrobněji zmínit jednotlivé kategorie osob definované v předpisech EU. Pojem pracovník nebo osoba samostatně výdělečně činná má podle článku 1(a) Nařízení 883/04 obecnou působnost a vztahuje se na kaţdou činnost, která má postavení činnosti pojištěné podle zákonů o sociálním zabezpečení jednoho nebo více členských států. Studenti jsou postaveni na roveň osob zaměstnaných a samostatně výdělečně činných a jsou to osoby, které studují nebo získávají odborné vzdělávání vedoucí ke kvalifikaci úředně uznávané orgány členského státu. Rodinným příslušníkem dle definice v čl. 1(i) se rozumí osoba, která je stanovená nebo uznaná za rodinného příslušníka nebo označená za člena domácnosti právními předpisy, podle kterých se poskytují dávky. Pokud to národní předpisy neurčují jinak, 24

25 vţdy se za rodinné příslušníky povaţuje manţel nebo manţelka, nezletilé děti a nezaopatřené děti, které dosáhly zletilosti. V České republice je za manţela povaţován i registrovaný partner dle zákona č. 115/2006 Sb., o čemţ ČR učinila vklad do příslušné přílohy IX. nařízení 883/2004. Nezaopatřený rodinný příslušník je osoba, která nevykonává výdělečnou činnost, nepobírá nemocenskou, podporu v nezaměstnanosti nebo důchod. V ČR je to nejčastěji manţel(ka) povaţovaná za osobu bez zdanitelných příjmů nebo pečující o děti, dítě vykonávající povinnou školní docházku nebo studující. Pozůstalí jsou osoby takto definované nebo uznané právními předpisy země, podle nichţ se dávky přiznávají. Osoby bez státní příslušnosti a uprchlíci jejich definice je převzatá z mezinárodních úmluv, konkrétně z Úmluvy o právním postavení uprchlíků, podepsané v Ţenevě 28. července 1951 a Úmluvy o právním postavení osob bez státní příslušnosti, podepsané v New Yorku 28. září Na tyto osoby se vztahuje nařízení pouze v případě, pokud trvale bydlí na území členského státu a pokud podléhají nebo podléhaly zákonům jednoho nebo více členských států (článek 2(1) Nařízení č. 883/04). Státní úředníci (článek 1(d)) jsou osoby, které jsou takto přesně definované, ale jsou za ně pokládány i osoby dle platných zákonů státu, kterému podléhá orgán, jeţ je zaměstnává. Podléhají vţdy právním předpisům státu, v němţ má sídlo zaměstnávající úřad, přestoţe výkon jejich činnosti je v jiném státě. Přeshraniční pracovníci (článek 1(f)) jedná se o nejpočetnější skupinu osob. Přeshraniční pracovník (téţ pendler) je pracovník vracející se kaţdý den nebo nejméně jednou týdně ze státu výkonu výdělečné činnosti do státu bydliště. Ve státě, kde pracují, odvádějí ze svých příjmů příspěvky na zdravotní a sociální pojištění, z čehoţ vzniká i nárok na důchod. Vyslané osoby jsou definovány v článku 12. Vyslaný pracovník je osoba vyslaná zaměstnavatelem, pro kterého běţně pracuje, na území jiného členského státu, aby zde pro něj vykonávala nějakou činnost. Oproti předchozímu Nařízení č. 1408/71 se v novém Nařízení č. 983/04 doba vyslání prodlouţila z 12 na 24 měsíců. Po tuto dobu podléhají osoby právním předpisům vysílajícího státu. 25

26 Vyslaným pracovníkem můţe být téţ osoba samostatně výdělečně činná, která dočasně vykonává činnost na území jiného členského státu a zároveň hlavní činnost zůstává v původním státě. V České republice rozhoduje o příslušnosti k právním předpisům Česká správa sociálního zabezpečení. Smluvní pracovníci Evropských společenství (článek 15) mají moţnost si určit při nástupu do zaměstnání, kterým právním předpisům chtějí podléhat. Mohou si zvolit z předpisů státu, v kterém jsou zaměstnáni, státu, kde byli naposledy pojištěni, nebo státu, jehoţ jsou státními příslušníky. Toto právo mohou vyuţít pouze jednou. Neaktivní osoby jsou novou kategorií osob, na kterou se rozšířila působnost Nařízení č. 883/04 (článek 11.3(e)). Jsou to osoby, které nespadají do ţádných z výše uvedených skupin a nejsou rodinnými příslušníky osob zaměstnaných nebo samostatně výdělečně činných, důchodci nebo jejich rodinní příslušníci Věcný rozsah V členských státech Evropské unie existují dvě hlavní kategorie dávek: dávky peněţité a dávky věcné. V některých státech spadá poskytování peněţitých i věcných dávek pod jeden systém nemocenského pojištění. V jiných existují dva samostatné systémy nemocenské pojištění a zdravotní pojištění. Takovým příkladem je i Česká republika. Ve své práci se budu podrobněji zabývat poskytováním věcných dávek. Věcné dávky představují ambulantní a lůţkovou zdravotní péči, léky a léčiva, pomůcky a popř. refundaci za tyto sluţby. Konkrétní obsah a rozsah dávek určují právní předpisy státu, kde jsou dávky poskytovány a hrazeny. Dávky mohou být poskytované přímo smluvními poskytovateli zdravotní péče nebo v zemích s pokladenským systémem. Ten spočívá v úhradě poskytnuté zdravotní péče pojištěncem zdravotnickému zařízení. Následně ţádá pojištěnec s dokladem o úhradě o refundaci svojí zdravotní pojišťovnu. 26

27 3 Pravidla pro poskytování věčných dávek Nejdůleţitějšími zásadami pro poskytování věcných dávek jsou: Nárok na věcné dávky odvozuje osoba z titulu zákonného nároku na zdravotní péči v členském státě. Princip jediného pojištění vylučuje moţnost, aby byla osoba zdravotně pojištěna v zákonném systému dvou států. Takovým příkladem můţe být pojištění v jednom státě z titulu zaměstnání a v druhém státě z titulu bydliště. Nezaopatření rodinní příslušníci pojištěné osoby dle koordinačních nařízení podléhají stejným právním předpisům. Za proplácení zdravotní péče za pojištěnou osobu i jejich nezaopatřených rodinných příslušníků je tak zodpovědná stejná instituce. Pojištěná osoba i její nezaopatření rodinný příslušníci mají nárok na zdravotní péči v jiném členském státě neţ je stát pojištění. Její rozsah je však různý podle povahy pobytu dané osoby. Rozlišuje se zde přechodný pobyt v jiném státě neţ je stát pojištění, bydliště v jiném státě neţ je stát pojištění nebo vycestování za plánovanou péčí mimo stát pojištění. Při poskytování zdravotní péče v jiném členském státě se aplikuje princip rovného zacházení. Podmínky se vţdy řídí předpisy státu léčení a měly by být totoţné jako u místních pojištěnců. Týká se to zejména ceny péče a její úhrady, výše spoluúčasti, obsahu a kvality péče. Náklady na zdravotní péči hradí výpomocně instituce v místě pobytu či bydliště. Následně jsou tyto výpomocně vynaloţené náklady vyúčtovány v rámci mezinárodní přeúčtovací procedury příslušné kompetentní instituci. V případě úhrady v hotovosti jsou pojištěnci na jeho ţádost tyto náklady refundovány. Na základě článku 26.7 prováděcího nařízení má pojištěnec moţnost rozhodnout se mezi úhradou v ceně, kterou by za danou péči zaplatila cizí instituce, nebo v ceně, kterou by daná péče stála ve státě pojištění. 27

28 3.1 Přechodný pobyt mimo stát pojištění Při přechodném pobytu mimo stát pojištění má pojištěnec nárok na lékařsky nezbytnou zdravotní péči. O nezbytnosti a rozsahu zdravotní péče rozhoduje ošetřující lékař, který přihlíţí ke zdravotnímu stavu a předpokládané době pobytu. Péče musí být poskytnuta tak, aby se osoba nemusela vracet do země pojištění dříve, neţ zamýšlela. V případě krátkodobých pobytů se jedná o základní nezbytné ošetření, u delších pobytů (např. u studentů nebo vyslaných pracovníků) se rozsah péče téměř vyrovnává s plným rozsahem péče, tak jak je poskytována místním pojištěncům. Nesmí jít o takovou zdravotní péči, za kterou by osoba přímo vycestovala, nebo o péči, kterou by zdravotní stav osoby nevyţadoval (např. kosmetická operace). V případě, kdy pojištěnec trpí chronickým onemocněním, které vyţaduje pravidelnou péči (dialýza, kyslíková terapie, chemoterapie), je zapotřebí, aby si její poskytnutí domluvil se zahraničním zdravotnickým zařízením. 3.2 Plánovaná péče mimo stát pojištění Dalším příkladem, kdy jsou poskytovány věcné dávky ve státě pobytu na účet příslušné kompetentní instituce státu pojištění, je vycestování za plánovanou péčí. Podmínkou takového vycestování je souhlas příslušné instituce. Péče nesmí být zamítnuta, pokud je hrazena podle předpisů státu pojištění, ale nelze ji poskytnout v lékařsky ospravedlnitelné době s přihlédnutím ke zdravotnímu stavu a dalšímu očekávanému průběhu nemoci. Po vydání souhlasu musí být vyţádaná péče poskytnuta za stejných podmínek a ve stejných termínech, jako by šlo o místní pojištěnce. Podmínkou je zaregistrování nárokového dokladu u výpomocné instituce v místě poskytnutí vyţádané péče. 28

29 3.3 Bydliště mimo stát pojištění Pokud osoba, pojištěná v jednom státě, bydlí v jiném státě, poskytnou se jí věcné dávky ve státě bydliště v plném rozsahu jako místnímu pojištěnci. Aţ na výjimky má tato osoba nárok na plnou péči i ve státu pojištění. Typickým příkladem jsou pracovníci, kteří svou činnost vykonávají v jednom státě a bydlí ve druhém nebo důchodci pobírající důchod z jednoho státu a bydlící ve druhém státě. Stejný rozsah péče se vztahuje i na jejich nezaopatřené rodinné příslušníky. Některé země si prosadily výjimku a nepřiznaly plnou péči na svém území nezaopatřeným rodinným příslušníkům příhraničních pracovníků. Jedná se o 14 států Dánsko, Estonsko, Finsko, Irsko, Itálii, Litvu, Maďarsko, Nizozemsko, Spojené království, Španělsko a Švédsko. V těchto zemích byl těmto osobám přiznán pouze nárok na nezbytnou péči. Ve stejných podmínkách se nacházejí i důchodci a jejich nezaopatření rodinní příslušníci z těchto států Dánska, Estonska, Finska, Irska, Itálie, Litvy, Lotyšska, Malty, Portugalska, Rumunska, Slovenska a Spojeného Království. Na tomto území mají nárok na nezbytnou péči. 29

30 4 Pouţívání evropských dokumentů týkající se zdravotního pojištění Pouţívání jednotlivých typů dokumentů ve vztahu s klienty a zahraničními institucemi během přechodného období a po zavedení plné elektronizace Od začíná dvouleté přechodné období pro zavedení plné elektronické výměny dat a dokumentů mezi institucemi. Instituce musí zajistit, ţe nejpozději od se budou veškeré evropské dokumenty předávat elektronicky. Těmito evropskými dokumenty jsou tzv. SEDy (Standardizované elektronické dokumenty). Během dvouletého přechodného období je moţné pouţívat i tisknutelnou papírovou podobu. Společně se SEDy jsou zavedeny i takzvané Přenositelné dokumenty (v angličtině Portable documents), které jsou vydávány přímo osobám. Tyto dokumenty se vystavují v případech, kdy pojištěnci uplatňují svůj nárok na území druhého státu osobně. V průběhu přechodného pobytu mohou instituce i nadále pouţívat původní E-formuláře, tak jak je to i v případě České republiky. Přehled všech evropských formulářů pouţívaných v oblasti zdravotního pojištění je uveden v příloze č. 2. Společně se zavedením nového Nařízení č. 883/2004 byla zřízena tzv. Master Directory, coţ je seznam všech institucí sociálního (zdravotního) zabezpečení členských států. Tato databáze pomáhá v komunikaci mezi institucemi a je zde vyznačena jejich příslušnost a kompetence. 30

31 5 Jednotlivé skupiny pojištěnců práva a povinnosti 5.1 Čeští pojištěnci v jiném členském státě EU Při posuzování nároku na věcné dávky a jeho rozsahu se rozlišují dvě skupiny osob. Do první skupiny se zahrnují osoby, které cestují na území jiného členského státu EU, EHP nebo Švýcarska jako turisté nebo vyslaní pracovníci, popř. můţe jít o ţadatele o vyţádanou péči na území jiného členského státu. Druhou skupinu tvoří osoby, které chtějí na území druhého členského státu bydlet nebo tam jiţ bydlí. Zde se můţe jednat o pracovníky, důchodce nebo jejich nezaopatřené rodinné příslušníky Přechodný pobyt českých pojištěnců v jiném členském státě EU, EHP a Švýcarska Kaţdý český pojištěnec má při svém pobytu na území jiného členského státu EU, EHP a Švýcarska nárok na zdravotní péči. Zásadní význam při posuzování rozsahu a délky má předpokládaná délka pobytu. Toto posouzení je v kompetenci ošetřujícího lékaře. Provizorní ošetření bude poskytnuto turistovi, který bude pobývat na území jiného členského státu pouze pár dnů. Odlišně se bude posuzovat situace, kdy ošetřovaná osoba pobývá v druhém státě dlouhodobě, jako například student nebo vyslaná osoba. Dále je nutno rozlišovat, v jakém úseku jeho pobytu je poskytnuta zdravotní péče. Součástí nároku je i péče v těhotenství, při porodu a v následném mateřství jak u matky, tak i u narozeného dítěte. Nesmí však jít o účelné vycestování za účelem porodu. V případě chronického onemocnění, kde je zapotřebí pravidelná péče, pojištěnec si musí toto ošetření předjednat se zahraničním poskytovatelem. Jedná se ošetření jako je dialýza, kyslíková terapie, zvláštní astmatické ošetření, echokardiografie, chemoterapie. 31

32 Pokud by pojištěnec vycestoval za účelem čerpání hospitalizační zdravotní péče bez souhlasu své zdravotní pojišťovny, neměl by nárok, aby místní pojišťovna výpomocně uhradila náklady a musel by ošetření zaplatit sám. Postoupil-li pojištěnec v zahraničí vyţádanou plánovanou ambulantní zdravotní péči bez souhlasu zdravotní pojišťovny, můţe mu být refundace provedena pouze dle českých tarifů. V případě potřeby můţe český pojištěnec navštívit přímo zahraniční zdravotnické zařízení nebo lékaře, kde předloţí Evropský průkaz zdravotního pojištění (EHIC) nebo Potvrzení dočasně nahrazující Evropský průkaz zdravotního pojištění. Následně pak za něj místní instituce zdravotního pojištění uhradí ošetření do té výše, jako by zaplatila za svého pojištěnce. Tyto náklady poté přeúčtuje české zdravotní pojišťovně. Léky obdrţí na recept, který vystavil místní lékař, po předloţení Evropského průkazu zdravotního pojištění nebo Potvrzení dočasně nahrazující Evropský průkaz. Pokud je nutná hospitalizace, vydává doporučení ošetřující lékař. V akutních případech se pojištěnec můţe obrátit přímo na nemocnici. Ve většině států se za zdravotní péči připlácí a po pojištěnci můţe být vyţadována spoluúčast. Zároveň nejsou kryty náklady na převoz a repatriaci ostatků. Pouze ve výjimečných případech na základě zváţení můţe česká zdravotní pojišťovna uhradit převoz z Německa a Slovenska. V některých státech jako např. Francie, Lucembursko, Belgie, musí pojištěnec zaplatit při ambulantním ošetření celý účet a s tím poté zajít na místní zdravotní pojišťovnu. Pokud se chce pojištěnec vyhnout úhradě za spoluúčast nebo převoz, můţe si uzavřít komerční cestovní pojištění. Rozdíl mezi komerčním pojištěním a nárokem z nařízení je dán rozsahem krytí pojistných událostí a v poskytovaných sluţbách. Nevýhodou krytí z nařízení oproti komerčnímu pojištění je: 8 Nárok nekryje náklady na spoluúčast Nárok nekryje náklady na převoz do ČR a repatriaci 8 CENTRUM MEZISTÁTNÍCH ÚHRAD. Manuál provádění evropského práva: společná metodika a příručka pro zdravotní pojišťovny. 5. akt. vyd., Praha : CMU, str

33 Nárok nekryje výpomocné převzetí nákladů při ošetření ve zdravotnickém zařízení nenapojeném na místní systém veřejného zdravotního pojištění (moţná dodatečná refundace do českých cen) Při potřebě ošetření nelze vyuţít moţnost asistenční sluţby Výhody nároku z nařízení oproti komerčnímu pojištění: Za vystavení Evropského průkazu, nebo Potvrzení dočasně nahrazujícího EHIC se nic neplatí Nárok není omezen maximální finanční částkou nákladů na zdravotní péči Nárok není omezen na nemoci, které se vyskytnou u osoby poprvé aţ při pobytu v jiném státě Lékaři v jednotlivých státech jsou na rozdíl od komerční pojistky povinni nárok z nařízení uznávat Nárok lze ve většině států uplatnit i v případě, ţe k úrazu došlo při vysokohorské turistice nebo jiné rizikové činnosti Nárok lze uplatnit i dodatečně Nárok není časově omezen, to znamená, ţe trvá po celou dobu pojistného vztahu u české zdravotní pojišťovny Centrum mezistátních úhrad zasílá elektronicky soubor výkazů za péči poskytnutou českým pojištěncům v jednotlivých státech, které jsou uplatněny cizími styčnými orgány na CMU. Výše úhrady koresponduje se skutečnými náklady, které výpomocně uhradila cizí instituce. V případě, kdy český pojištěnec uhradil lékařsky nezbytnou zdravotní péči v hotovosti, můţe poţádat o refundaci nákladů. Pojištěnec má zde právo volby. V případě, ţe poţádá o úhradu nákladů v ceně státu ošetření, musí se česká zdravotní pojišťovna dotázat prostřednictvím formuláře S067 (do téţ E126) zahraniční instituce, kolik by tato péče stála v případě, ţe by ji hradila buď vlastnímu nebo výpomocně cizímu pojištěnci. 33

34 Další moţností je úhrada do výše ceny, kterou by za obdobnou péči uhradila zdravotní pojišťovna v rámci českého systému Ţadatelé o vyţádanou péči Český pojištěnec má nárok na úhradu plánované péče v jiném členském státě, pokud obdrţí souhlas od své zdravotní pojišťovny. Vystavení souhlasu nesmí být odmítnuto v případě, ţe jde o péči hrazenou z českého systému zdravotního pojištění, která nemůţe být v České republice poskytnuta v medicínsky ospravedlnitelné době. Při svém rozhodování zdravotní pojišťovna zohledňuje zejména dostupnost zdravotní péče na našem území, včasnost poskytnutí, zdravotní stav pacienta, předchozí a očekávaný vývoj choroby. Důvodem pro odmítnutí nemůţe být situace, kdy je pacient zařazen do čekací listiny. Pojištěnec nemá právní nárok na zdravotní péči, která není hrazena českým veřejným zdravotním pojištěním, nebo kterou lze poskytnout v ČR bez zbytečného odkladu. V tomto případě je udělení souhlasu plně v kompetenci zdravotní pojišťovny a záleţí na jejím zváţení. Pokud pojišťovna rozhodne kladně ve prospěch pojištěnce, vydá přenositelný dokument S2 (do téţ E112). Tento formulář by měl být předán k registraci místní výpomocné instituci, která následně výpomocně vynaloţené náklady přeúčtuje v rámci mezinárodní přeúčtovací procedury příslušné české zdravotní pojišťovně. Konkrétní ukázkou posuzování nároku na vyţádanou péči můţe být následující situace. Paní Skálová je pojištěnkou české zdravotní pojišťovny. Potřebuje nový kyčelní kloub, trpí velkými bolestmi, které ji znemoţňují vykonávat její zaměstnání. V nemocnici, která se nachází v místě jejího bydliště, se dozví, ţe čekací lhůta na tuto operaci je přibliţně 12 měsíců. V sousedním Německu by na stejný zákrok čekala jen několik týdnů. Rozhodne se poţádat svojí zdravotní pojišťovnu o souhlas s vycestováním za operací. Příslušná zdravotní pojišťovna nejdříve zjistí, zda tato péče není dostupná v jiném zdravotnickém zařízení v kratším termínu. Pokud se jí podaří zajistit tuto operaci v jiném zařízení do dvou měsíců, odmítne udělit souhlas. Dle názoru pojišťovny je to doba, která nepředstavuje zbytečný 34

35 odklad v léčení. Společně s dobou je zde posuzována bolestivost a moţnost vrátit se do zaměstnání. V případě, ţe se zdravotní pojišťovně nepodaří zajistit operaci dříve neţ za 9 měsíců, udělí souhlas s vycestováním. V této situaci se jedná vzhledem k profesi a bolestivosti stavu paní Skálové o neúměrně dlouhou a lékařsky neodůvodnitelnou dobu. Zjednodušení v čerpání zdravotní péče ve státech EU přineslo přijetí Směrnice Evropského parlamentu a Rady 2011/24/EU ze dne o uplatňování práv pacientů v příhraniční zdravotní péči. Směrnice obsahuje pravidla pro poskytování zdravotní péče v členských státech a nákup léků či prostředků zdravotnické techniky, která vyplývají z judikatury Evropského soudního dvora. Jednotlivé státy EU mají za povinnost tuto Směrnici transponovat do svých národních právních předpisů. Čeští pojištěnci mají jiţ dnes moţnost na základě platných nařízení EU č. 883/2004 a č. 987/09 vycestovat za zdravotní péčí se souhlasem své zdravotní pojišťovny. Směrnice rozšiřuje nárok pacientů čerpat zdravotní péči v nesmluvním privátním zdravotnickém zařízení a dodatečnou refundaci nákladů plánované péče, kterou by čerpali bez souhlasu své zdravotní pojišťovny. V tomto případě musí být péče nejdříve zaplacena pacientem a následně je refundována pojištěnci pouze do výše českých cen. Další podmínkou je, ţe se jedná o péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění. Směrnice se nevztahuje: 9 Na sluţby v oblasti dlouhodobé péče vykonávané za účelem podpory osob, které potřebují pomoc při provádění běţných kaţdodenních úkonů Na přidělování orgánů a přístup k nim za účelem transplantace Na programy na očkování veřejnosti proti nakaţlivým nemocem, jejichţ jediným cílem je ochrana zdraví obyvatelstva na území členského státu a které jsou předmětem zvláštního plánování a prováděcích opatření 9 Úřední věstník Evropské unie, Směrnice Evropského parlamentu a Rady 2011/24/EU ze dne 9. března 2011 o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči 35

36 5.1.3 Čeští pojištěnci, bydlící na území jiného členského státu EU, EHP a Švýcarska a jejich NRP Český pojištěnec pracovník, důchodce nebo ţadatel o důchod, který má bydliště v jiném členském státě, má společně se svými nezaopatřenými rodinnými příslušníky nárok na plnou zdravotní péči v zemi bydliště i v České republice. Náklady na zdravotní péči nese česká zdravotní pojišťovna. Tito pojištěnci se mohou rozhodnout, zda budou léčeni v zemi bydliště nebo v ČR. Český důchodce, který se přestěhuje do jiného členského státu, má nárok společně se svými nezaopatřenými rodinnými příslušníky na hrazení plné zdravotní péče v zemi bydliště i v České republice českou zdravotní pojišťovnou. V případě, ţe by pobíral důchod i ve státě bydliště, ponese náklady na zdravotní péči příslušná instituce v této zemi. Jestliţe pobírá důchod z více států, hradí čerpanou péči instituce státu, jehoţ předpisům podléhal nejdéle. Výše zmíněným pojištěncům, kteří splňují podmínku bydliště v členském státě, vystavuje česká zdravotní pojišťovna nárokový doklad S1, který předkládají nositeli zdravotního pojištění v místě bydliště. 5.2 Pojištěnci členského státu cestující do ČR nebo bydlící v ČR Do této skupiny osob se zařazují pojištěnci z jiného státu EU, kteří přijeli na území ČR na přechodnou dobu (turisté, vyslaní pracovníci, studenti) nebo ţadatelé o vyţádanou péči. Další kategorii tvoří osoby, které fakticky bydlí v České republice nebo zde hodlají bydlet. 36

37 5.2.1 Přechodný pobyt pojištěnců z členského státu EU, EHP a Švýcarska v ČR Kaţdý občan některého z členských států EU, EHP nebo Švýcarska, který je pojištěn v rámci zákonného systému příslušné země, má nárok v České republice na lékařsky nezbytnou zdravotní péči s přihlédnutím k povaze dávek a předpokládané době pobytu. Do této skupiny se zahrnuje i státní příslušník třetího státu, který má bydliště v některém ze státu EU, EHP, či Švýcarska a má nárok na dávky zdravotní péče v rámci zákonného systému příslušné země. Rozsah poskytované péče se řídí předpokládanou dobou pobytu na území ČR. V zásadě platí, ţe čím je delší pobyt, tím je širší rozsah a délka léčení. U pobytu, který přesahuje předpokládanou dobu léčení nemoci, se rozsah péče blíţí nebo rovná plné zdravotní péči. Rozsah péče prvotně určuje ošetřující lékař. Pacient se prokazuje ve zdravotnickém zařízení nárokovým dokladem Evropským průkazem zdravotního pojištění či Potvrzením dočasně nahrazující Evropský průkaz. Rozdílnost při posuzování rozsahu péče lze ilustrovat na následujících příkladech. Pan Mokrý je pojištěn v Německu a pobývá po dobu tří týdnů na dovolené v České republice. V druhém týdnu pobytu mu vypadne výplň ve stoličce a má bolesti zubů. Ošetřující lékař provede provizorní výplň zubu, která utiší bolest. V tomto případě je provedeno nezbytné ošetření, nikoliv však korunka, která by jej ochránila dlouhodobě. Pan Novák je pojištěn v Německu a je vyslán německým zaměstnavatelem na roční pracovní pobyt do České republiky. V druhém měsíci jeho pobytu mu vypadne zubní výplň. V tomto případě mu lze poskytnout provizorní výplň a následně i korunku. Slečna Neumann je pojištěna v Německu a pobývá v České republice po dobu jednoho semestru v rámci svého studia. Během posledního měsíce svého studijního pobytu si způsobí zlomeninu nohy a musí zůstat tři týdny v nemocnici. Jelikoţ k úrazu došlo ke konci pobytu, je v rámci výpomoci poskytnuta pouze nemocniční péče, rehabilitace nikoliv. Slečna Peukert je rovněţ pojištěna v Německu a pobývá v České republice po dobu jednoho semestru. Stane se ji stejný úraz jako v předcházejícím případě, ale jelikoţ k němu dojde jiţ na počátku semestru, je jí poskytnuta i rehabilitační terapie. 37

38 5.2.2 Ţadatelé o vyţádanou péči poskytnutou na území ČR Pojištěnec z jiného členského státu má nárok na poskytnutí zdravotní péče v České republice se souhlasem své zdravotní pojišťovny. Ta je poskytnuta za stejných podmínek a ve stejných termínech, jako kdyby šlo o českého pojištěnce a ve zdravotnickém zařízení, které má smlouvu s českou zdravotní pojišťovnou. Cizí pojištěnci s vyţádanou péčí v ČR nesmí být upřednostňováni před českými pojištěnci, zejména pokud jde o čekací lhůty. Pojištěnec předkládá české zdravotní pojišťovně nárokový doklad S2 (do konce přechodného období i E112) nebo k tomu můţe dojít prostřednictvím českého zdravotnického zařízení Pojištěnci jiného členského státu a jejich NRP bydlící v ČR Obecně platí, ţe pojištěnec jiného členského státu a jeho nezaopatření rodinní příslušníci, kteří mají bydliště v České republice, mají nárok na plnou zdravotní péči na účet zahraniční instituce. Tento nárok se vztahuje na rodinné příslušníky osoby pracující v jiném členském státě, jehoţ rodinní příslušníci bydlí v České republice. Do této skupiny se zařazují rovněţ osoby pobírající důchod z jiného členského státu nebo ţadatelé o cizí důchod a jejich nezaopatření rodinní příslušníci bydlící na území České republiky. Další dotčenou kategorií osob jsou téţ pracovníci, kteří jsou dlouhodobě vyslaní do České republiky z jiného státu. Jde především o pracovníky cizích zastupitelských úřadů nebo o dlouhodobě vyslané pracovníky, kterým byla udělena výjimka z příslušnosti k právním předpisům, a zůstávají pojištěni v jiném státě. Podmínkou přiznání nároku je skutečné bydliště v České republice, coţ znamená, ţe pracovník zde má těţiště svých zájmů (majetek, dětí zde chodí do školy atd.). Posouzení bydliště je nejdříve v kompetenci zahraniční zdravotní pojišťovny. Pokud dojde ke sporu o určení bydliště mezi zahraniční a českou zdravotní pojišťovnou, měla by být rozhodující vůle dotčené osoby. Jednotlivé spory o bydliště jsou předávány k řešení Centru mezistátních úhrad. 38

39 Cizí pojištěnci a jejich nezaopatření rodinní příslušníci mají v zemi pojištění nárok na plnou péči. Existuje zde však řada výjimek. Výjimkou jsou: 10 Země pojištění, které dočasně nepřiznávají na svém území nárok na plnou péči nezaopatřeným rodinným příslušníkům pendlerů: Dánsko, Estonsko (omezení platí do ), Irsko, Španělsko (omezení platí do ), Itálie (omezení platí do ), Litva (omezení platí do ), Maďarsko (omezení platí do ), Nizozemsko (omezení platí do ), Finsko, Švédsko, Spojené království v těchto kompetentních státech jen nezbytná péče (čl Nařízení č. 883/04) Země pojištění, které nepřiznávají nárok na plnou péči na svém území svým vlastním důchodcům a jejich rodinným příslušníkům, kteří bydlí v jiném členském státě: Dánsko, Estonsko, Finsko, Irsko, Itálie, Litva, Lotyšsko, Malta, Portugalsko, Rumunsko, Slovensko, Velká Británie v těchto kompetentních státech jen nezbytná péče. Pojištěnec, který je pojištěn v jiném členském státě z titulu výdělečné činnosti, z titulu pobírání dávek vyplývající z předchozí výdělečné činnosti, nebo na základě pobírání důchodu z tohoto státu a který má bydliště na území ČR, předkládá české zdravotní pojišťovně Přenositelný dokument S1 vystavený zahraniční pojišťovnou. Do konce přechodného období to můţe být téţ formulář E106, E109, E120 nebo E CENTRUM MEZISTÁTNÍCH ÚHRAD. Manuál provádění evropského práva: společná metodika a příručka pro zdravotní pojišťovny. 5. akt. vyd., Praha : CMU, str

40 6 Úhrada nákladů za zdravotní péči provádění mezistátních úhrad V rámci provádění mezistátních úhrad za zdravotní péči existují celkem čtyři moţnosti. České zdravotní pojišťovny: Realizují platby za péči poskytnutou českým pojištěncům v jiném státě EU Realizují platby za péči poskytnutou cizím pojištěncům v ČR Hradí paušální náklady za zdravotní péči poskytnutou českým pojištěncům, bydlícím na území členského státu Uplatňují nárok za zdravotní péči poskytnutou cizím pojištěncům, bydlícím v ČR 6.1 Provádění mezistátních úhrad za zdravotní péči poskytnutou českým pojištěncům Na základě článku 65, 66(1) a 67 prováděcího nařízení uplatňuje zahraniční zdravotní pojišťovna svůj nárok na úhradu výpomocně uhrazené zdravotní péče dokumentem S080 (do konce přechodného období téţ E125) vůči české zdravotní pojišťovně, která vystavila nárokový doklad. Tím můţe být Evropský průkaz zdravotního pojištění, Potvrzení dočasně nahrazující EHIC, S1, S2, S072 nebo do konce přechodného období i E106, E109, E120 nebo E121. V některých případech můţe dojít ke zpochybnění nároků a to zejména z těchto důvodů: Neexistence záznamu o vydání nárokového dokladu nebo zjištění, ţe se ošetření nevztahuje na časové období platnosti dokladů Faktura je neúplně nebo nesprávně vyplněná. Poskytnutá zdravotní péče nespadala do rozsahu lékařsky nezbytné péče 40

41 Zdravotní pojišťovny se mohou setkat s případy, kdy pojištěnec předloţí v zahraničí český EHIC, přestoţe není jejím pojištěncem, ale je pojištěn u jiné zahraniční pojišťovny. Pokud toto zjistí česká ZP, můţe následně tyto náklady přeúčtovat skutečné příslušné instituci. Jestliţe jsou nárokovány náklady za léčení na základě dokladu, který vystavila původní zdravotní pojišťovna, ale dotčená osoba byla v té době pojištěncem jiné zdravotní pojišťovny, uhradí tyto náklady skutečně příslušná pojišťovna. Doklad, na jehoţ podkladě byla péče poskytnuta, akceptuje jako svůj vlastní. V případě změny zdravotní pojišťovny v průběhu léčení, uhradí péči pojišťovna, která doklad vystavila. Následně jí bude refundována část nákladů novou pojišťovnou. Pokud pojištěnec změnil českou ZP v průběhu opakovaného ošetření, náklady uhradí obě pojišťovny. Výše úhrady kaţdé ZP bude odpovídat nákladům na dávky, poskytnuté v době její příslušnosti. Faktury za ošetření českých pojištěnců v zahraničí musí být doručeny Centru mezistátních úhrad do 12 měsíců od konce pololetí, v němţ byly proplaceny poskytovateli. Tyto úhrady musí být provedeny nejpozději do 18 měsíců od doručení CMU, jinak lze očekávat úroky z prodlení. Tyto lhůty se nevztahují na úhrady do států EHP do doby, neţ dojde k rozšíření dohod mezi EU a těmito státy. Centru mezistátních úhrad je zasílán soubor výkazů S080 (E125) ze styčných orgánů jednotlivých zemí, které obdrţí s příslušnou rekapitulací. CMU musí provést kontrolu souladu s celkovou poţadovanou sumou a kontrolu dodrţení promlčecí lhůty. Při překročení jsou tyto výkazy vráceny. Přepočet dluţné částky se provádí středovým kurzem České národní banky platným v den obdrţení výkazů. CMU zaeviduje výkazy pro účely vedení statistiky a pro sledování lhůt a následně je rozdělí podle jednotlivých pojišťoven, vůči nimţ je nárok uplatňován. Do 30 dnů jsou soubory výkazů zaslány jednotlivým zdravotním pojišťovnám s rekapitulací, obsahující částku v českých korunách a datum splatnosti. Zdravotní pojišťovny musí do 60 dnů od obdrţení výkazů poslat písemné vyjádření, jakou část závazků uznávají a jakou zpochybňují společně se zdůvodněním. Úhradu částky odpovídající uznaným případům provede kaţdá zdravotní pojišťovna v českých korunách v termínu splatnosti uvedeném na rekapitulačním dopise. Termíny splatnosti plateb jsou upraveny dohodami mezi styčnými orgány, nebo příslušnými úřady, případně principem reciprocity. Splatnost musí být stanovena tak, aby byla dodrţena 41

42 18 měsíční lhůta. Úhrada je provedena v kurzu platném v den převodu. CMU zároveň zašle styčným orgánům příslušných zemí rekapitulace obsahující uznané částky a případy, které byly zpochybněny. Ţádosti o úhradu úroku z prodlení ze strany zahraničního styčného orgánu jsou prostřednictví CMU předávány příslušné dluţné zdravotní pojišťovně. 6.2 Úhrada za péči poskytnutou cizím pojištěncům v ČR Nárok na úhradu zdravotní péče poskytnutou cizím pojištěncům v České republice uplatňuje na základě článku 65, 66(1) a 67 prováděcího nařízení česká zdravotní pojišťovna dokumentem S080 (do konce přechodného období téţ E125). Tyto náklady hradí zahraniční instituce, která vystavila některý z nárokových dokladů, jako například Evropský průkaz zdravotního pojištění, Potvrzení dočasně nahrazující EHIC, S1, S2, S072) nebo do konce přechodného období téţ E106, E109, E112, E120, E121. Úhrady do zahraničí musí provést české zdravotní pojišťovny nejpozději do 9 měsíců od konce pololetí, ve kterém byly náklady uhrazeny zdravotnickému zařízení. Tyto lhůty se vztahují pouze na členské státy. Jelikoţ Švýcarsko a státy EHP doposud nepřistoupily na nové nařízení, nevztahují se na ně lhůty pro uplatnění pohledávek, nárok na zálohy či úroky. V dnešní praxi české zdravotní pojišťovny zasílají výkazy skutečných nákladů S080 ve čtvrtletních intervalech, konkrétně do 60 dnů po skončení kalendářního čtvrtletí, za které je nárok uplatňován. Přílohou souboru je téţ rekapitulace obsahující celkovou částku a číslo účtu, na který má být platba provedena. Rekapitulace je rozdělena podle jednotlivých zemí a obsahuje i seznam jednotlivých případů. Po kontrole zasílá CMU souhrnnou rekapitulaci za všechny české zdravotní pojišťovny styčným orgánům smluvních států a to nejpozději do 30 dnů po jejich obdrţení. CMU rovněţ hlídá lhůty splatnosti jednotlivých pohledávek. Pokud zjistí, ţe došlo ke zpoţdění, zasílá příslušnému styčnému orgánu ţádost o úhradu úroků z prodlení. Po obdrţení platby ze zahraničí zasílá CMU jednotlivým českým zdravotním pojišťovnám do 30 dnů na jejich účet částku odpovídající uznaným případům. Společně s úhradou obdrţí zdravotní pojišťovny i rekapitulaci uznaných částek a zpochybněných případů. 42

43 V některých případech účtují české zdravotní pojišťovny zálohově. CMU po obdrţení těchto záloh rozdělí celkovou sumu podle poměru částek nárokovaných v rámci dotčené pohledávky jednotlivými zdravotními pojišťovnami. Příslušnou částku poté zasílá do 30 dnů příslušné české zdravotní pojišťovně. Pokud se po definitivním vypořádání zjistí, ţe vznikl přeplatek, musí ho příslušná zdravotní pojišťovna vrátit. Většinou to nastává v situaci, kdy zahraniční instituce oprávněně stornuje vykázanou zdravotní péči. 6.3 Úhrada paušálních nákladů za zdravotní péči poskytnutou českým pojištěncům, bydlícím na území členského státu Úhrada paušálních nákladů je po českých zdravotních pojišťovnách vyţadována v případě, kdy byl český pojištěnec zaevidován na základě přenositelného dokumentu S1, S072, E121 nebo E109 v zemi, která učinila vklad do přílohy III Nařízení č. 883/2004. Jedná se konkrétně o 9 zemí Irsko, Španělsko, Itálii, Maltu, Nizozemsko, Portugalsko, Finsko, Švédsko a Spojené království. Kromě těchto států se tímto způsobem účtuje také mezi státy EU, Švýcarskem a státy EHP podle čl. 94, 95 nařízení 574/ Úhrada v paušálech se týká důchodců a jejich nezaopatřených rodinných příslušníků, dále nezaopatřených rodinných příslušníků bydlících v jiném státě neţ ţivitel. Ze všech ostatních států bude paušální částka uplatněna pouze do Nárok je uplatňován cizími pojišťovnami členských států na základě formuláře S095 (do konce přechodného období téţ E127) jedenkrát ročně. Výše nároku odpovídá průměrným nákladům na zdravotní péči dotčené věkové skupiny osob, které byly schváleny Správní komisí. Průměrné náklady se vynásobí počtem osob a měsíců, po které trvala registrace. Nárok na úhradu musí být uplatněn nejpozději do 12 měsíců od zveřejnění v Úředním věstníku EU. Úhrada do zahraničí musí být provedena do 18 měsíců po obdrţení vyúčtování na CMU. V některých případech můţe dojít k odmítnutí úhrady, nejčastěji z důvodu nesprávně či 11 Přistoupením Švýcarska k Nařízení č. 883/2004 a 987/2009 od dochází ke změně nároků švýcarských důchodců. Je jim přiznán nárok na plnou péči jak ve státě bydliště, tak ve státě kompetentním. Zároveň dochází k přechodu z vyúčtování v paušálech na přeúčtování ve skutečných nákladech. 43

44 neúplně vyplněné faktury, nebo ţe nárokovaný měsíc nespadal do období registrace. Po obdrţení souboru výkazů S095 společně s rekapitulací zaslaných od styčných orgánů jednotlivých států provede CMU kontrolu a přepočítá dluţnou částku středovým kurzem ČNB platným v den doručení. Do 30 dnů rozesílá tyto výkazy rozdělené podle států jednotlivým zdravotním pojišťovnám. Příslušná zdravotní pojišťovna musí do 60 dnů písemně sdělit, které případy uznává a které zpochybňuje. Následná úhrada je provedena na účet CMU v termínu splatnosti uvedeném na rekapitulačním dopise. Po připsání úhrad od všech zdravotních pojišťoven zasílá CMU platbu styčným orgánům příslušných státu. Přepočet je proveden v kurzu dané měny platném v den převodu. Pokud dojde k zápornému kurzovému rozdílu, uhradí jej CMU ze svého provozního účtu. Kladný kurzový rozdíl si připíše na provozní účet. 6.4 Úhrada paušálních nákladů za ZP poskytnutou cizím pojištěncům, bydlícím v ČR Výši průměrných nákladů za kaţdý rok zpracovává Ministerstvo zdravotnictví ČR společně s Centrem mezistátních úhrad. Schvaluje ji Účetní komise a Správní komise. Vychází v Úředním věstníku EU. V České republice se průměrné náklady dělí na 2 kategorie osob náklady za osoby do 65 věku a náklady za osoby, které dosáhly 65 let věku a více. Paušální částka, která je uplatňována formulářem S095 po jednotlivých členských státech, se rovná počtu pojištěnců vynásobeným průměrnými měsíčními náklady a počtem registrovaných měsíců. Na základě výzvy CMU zašlou české zdravotní pojišťovny do 60 dnů po obdrţení výkazy S095 (do konce přechodného období téţ E127) za osoby registrované na základě formulářů E121 nebo E109. Výkazy za pojištěnce EU budou obsahovat paušální náklady pouze za období do Za pojištěnce ze států EHP bude prováděno účtování v paušálech do okamţiku rozšíření nových nařízení na tyto státy. Přílohou souboru je rekapitulace paušálních nákladů rozdělena podle jednotlivých zemí s celkovou částkou a číslem účtu. Následně CMU do 30 dnů od jejich obdrţení rozesílá tyto výkazy styčným orgánům dotčených členských zemí. Po obdrţení platby na účet CMU rozesílá jednotlivým českým zdravotním pojišťovnám na jejich účet částku odpovídající uznaným případům. 44

45 7 Systémy zdravotního pojištění Zdravotní pojištění lze podle rozsahu dobrovolnosti účasti rozdělit na dva základní typy statutární a privátní. 12 Účast v statutárním zdravotním pojištění je stanovená zákonem daného státu. Můţe být povinná buď pro všechny občany, nebo pro určitou skupinu obyvatelstva. Jako příklad lze uvést povinnou účast ve statutárním zdravotním pojištění pro osoby se zaměstnaneckým statutem. Účastníkem privátního zdravotního pojištění se stává osoba dobrovolně na základě vlastního rozhodnutí. Můţe jít o případ, kdy se na tuto osobu nevztahuje statutární zdravotní pojištění nebo pokud tato osoba má zájem o doplňkové zdravotní pojištění. V některých zemích se lze setkat ještě s jednou kategorií zdravotního pojištění, kterou je dobrovolná účast ve statutárním zdravotním pojištění. Ukázkou takového případu je například Německo. Zde mají osoby, které dosáhly určitého příjmu, moţnost rozhodnout se, zda zůstanou v zákonném zdravotním pojištění nebo vstoupí do privátního pojištění. 7.1 Modely statutárního zdravotního pojištění Mezi dva základní modely statutárního zdravotního pojištění pouţívané ve státech Evropské unie patří Beveridgeův model a Bismarckův model. Beveridgův model je zaloţen na odvodu daní z příjmů obyvatelstva do státního rozpočtu, z něhoţ je pak v rámci národní zdravotní sluţby financována zdravotní péče. Zdravotní péče je zajištěna pro všechny občany bez ohledu na jejich platební moţnosti. Je zde velmi významný vliv státu, který nakupuje zdravotní péči pro své občany. Stát je převáţným, 12 NĚMEC, J. Principy zdravotního pojištění. 1. vyd., Praha : Grada Publishing, str. 17. ISBN

46 ne-li výlučným vlastníkem zdravotních zařízení. 13 Většina specializovaných ambulantních zařízení, laboratoře a specializovaná pracoviště jsou součástí nemocnic. Nemocnice jsou prvkem národní zdravotní sluţby, soukromá lůţka se vyskytují omezeně. Naopak ordinace praktických a odborných lékařů, stomatologů, lékárny, velká část sanatorií a zařízení ošetřovatelské péče jsou soukromé. Lékaři v nemocnicích jsou odměňováni platem, ostatní lékaři paušálem za registrovaného občana nebo za poskytnutý výkon. Dostupnost a rozsah zdravotní péče v tomto modelu jsou dobré. Nevýhodu představují dlouhé čekací lhůty u neurgentních výkonů. Pacienti tuto situaci řeší vyţádanou péčí v jiné zemi EU, kde je poţadovaný zákrok časově dostupnější. Tímto problémem je nejvíce postiţena Velká Británie. Beveridgův model je uplatňován v zemích jako je Velká Británie, Finsko, Norsko, Švédsko, Dánsko, Španělsko, Portugalsko, Itálie a Řecko. Bismarckův model představuje model sociálního zdravotního pojištění, ve kterém převládá povinné veřejné zdravotní pojištění. Zdravotní péče je financována z povinných odvodů pojistného z příjmů pojištěnců, zaměstnavatelů a státu. Tento model je zaloţen na principu solidarity, který spočívá v tom, ţe jednotlivé úhrady od plátců pojistného se odvíjí od výše jejich příjmů. Na druhou stranu objem čerpané péče je závislý na aktuálním zdravotním stavu pojištěnce. Poskytovatelé zdravotní péče jsou smluvně vázáni na zdravotní pojišťovny, které spravují veřejné fondy tvořené z odvodů pojistného. Hlavní výhodou zdravotního systému zaloţeného na veřejném zdravotním pojištění je vysoká dostupnost pro všechny obyvatele i ty nemajetné. Nabízí širokou rozmanitost zdravotních sluţeb a širokou síť zdravotnických zařízení. Je zde kladen vysoký důraz na preventivní péči. Nevýhoda je spatřována v administrativní nákladnosti, jelikoţ část vybraných finančních prostředků spotřebovávají zdravotní pojišťovny na svou činnost. Bismarckův model je charakteristický pro země, jako je Česká republika, Německo, Holandsko, Rakousko, Belgie, Francie, Slovensko, Polsko. 13 VURM, V. Vybrané kapitoly z veřejného a sociálního zdravotnictví. 1. vyd., Praha : Manus, str, 35. ISBN

47 Na závěr je nutno podotknout, ţe v zemích existují různé modifikace těchto systémů. Málokdy se vyskytuje jeden model se všemi prvky. Spíše je pravidlem, ţe zdravotnický systém zahrnuje kromě jednoho dominantního modelu i charakteristické rysy ostatních modelů. V následující tabulce jsou zahrnuty základní charakteristiky jednotlivých modelů statutárního zdravotního pojištění ve srovnání s modelem privátního zdravotního pojištění. Z tohoto přehledu vyplývá, ţe zde nejvýznamnější roli hraje stát, který buď přímo statutární zdravotní pojištění provozuje, reguluje nebo dotuje (např. v České republice platbami za státní pojištěnce). Tabulka č. 1: Charakteristiky modelů statutárního zdravotního pojištění Financování Řízení Rozhodování o právech a povinnostech Pojistné pokrytí obyvatelstva Solidarita Plánování sítě Bismarckův model Příspěvky zaměstnavatelů a pojištěnců Samospráva ze zástupců zaměstnavatelů a pojištěnců Zdravotní pojišťovny v rámci svých zákonných kompetencí Veškeré obyvatelstvo s moţnými výjimkami Určená konstrukcí pojistného Stát a zdravotní pojišťovny Beveridgeův model Model privátního pojištění Daně, státní nebo Pojistné privátního municipální pojištění rozpočet Stát a jeho úřady Privátní organizace - pojišťovny Stát a jeho úřady Práva nejsou zaručena, záleţí na vztahu nabídky a poptávky Veškeré Svobodné rozhodnutí obyvatelstvo jednotlivce Určená daňovým Neexistuje nebo systémem velmi omezená Stát Neexistuje Zdroj: NĚMEC, Jiří. Principy zdravotního pojištění. Grada Publishing, 2008, s

48 7.1.1 Systém zdravotního pojištění v Německu Zdravotní pojištění v Německu je postavené na Bismarckovu modelu. Tento model vznikl jiţ v roce 1883 v rámci systému komplexního sociálního pojištění. V současné době je systém zdravotní péče postaven na povinném nemocenském pojištění. Platná legislativa: Federální Zákon o sociálním zabezpečení (SGB Sozialgesetzbuch, Kniha V), představující reformu zdravotnického zákona ze dne 20. prosince 1988 Zákon o udrţitelném a sociálně spravedlivém financování zákonného zdravotního pojištění ze dne 22. prosince 2010 Základní principy zdravotního pojištění Zákonné nemocenské a zdravotní pojištění je spravováno pojišťovnami, jejichţ počet v roce 2010 činil přibliţně Některé z nich působí regionálně (např. místní zdravotní pojišťovny, Ortskrankenkasse) a některé fungují na celostátní úrovni (např. většina úhradových pojišťoven, Ersatzkassen). Tyto pojišťovny jsou přístupné všem pojištěncům bez ohledu na jejich zaměstnání nebo pracovní poměr. Výjimku tvoří pouze pojišťovna pro námořníky nebo zemědělské pojišťovny pro zemědělce. Kaţdý občan si můţe zvolit svou zdravotní pojišťovnu, kterou můţe změnit jednou ročně. Od 1. ledna 2009 začala v Německu platit zákonná povinnost kaţdého občana být zdravotně pojištěn u veřejné nebo soukromé zdravotní pojišťovny. Zásadní změnou bylo vytvoření fondového modelu financování. Veškeré platby jsou odváděny do jediného speciálního zdravotního fondu, odkud jsou po přerozdělení odesílány finance jednotlivým pojišťovnám. Pokud zdravotní pojišťovna nevystačí s penězi z fondu, můţe zavést dodatečný příspěvek. 14 EVROPSKÁ KOMISE. Vaše práva v oblasti sociálního zabezpečení v Německu [online]. Brusel : Evropská komise, 2011 [cit ]. Dostupný z WWW:< 48

49 Osobní rozsah zdravotního pojištění Pojištěnci veřejného zdravotního pojištění jsou: Osoby v placeném zaměstnání nebo zaučující se v procesu výrobní praxe, praktikanti Důchodci, kteří splnili povinnost být pojištěni po určité období před důchodem Nezaměstnaní, kteří pobírají dávky v nezaměstnanosti Invalidní osoby, které jsou zaměstnány v chráněných dílnách Osoby, které se účastní pracovní rekvalifikace nebo jsou vyškoleni pro nějakou formu práce ve speciálních vzdělávacích institucích pro mládeţ Studenti uznávaných vysokých škol Zemědělci a jejich rodinní spolupracovníci Umělci a spisovatelé Osoby, které nemají ţádné jiné právo na zdravotní péči v případě nemoci (za splnění určitých podmínek) Výjimku tvoří: Zaměstnanci, jejichţ roční příjem přesáhl roční limit (pro rok 2012 byla stanovena hranice EUR) Osoby soukromě pojištěné k za EUR Zaměstnanci s nevýznamným příjmem do 400 EUR za měsíc Státní úředníci, soudci, státní zástupci, vojáci z povolání Osoby samostatně výdělečně činné pracující na plný úvazek Osoby, které vystoupily z povinného pojištění nebo z pojištění rodiny, mohou vstoupit do soukromého pojištění. 49

50 Dle německého práva jsou za nezaopatřené rodinné příslušníky povaţováni manţelka a děti, jejichţ měsíční příjem není vyšší neţ 365 nebo 400 EUR za měsíc, pokud nejsou sami pojištěni a nevykonávají samostatně výdělečnou činnost. Rozvedení partneři se mohou do tří měsíců po nabytí právní moci znovu pojistit. Na rozdíl od České republiky je pojištěnci, který opakovaně neplatí pojistné, omezen jeho nárok na zdravotní péči. V tomto případě je mu poskytována pouze nezbytná zdravotní péče v případě akutního onemocnění, v době těhotenství a po porodu. Další odlišností oproti České republice je, ţe si pojištěnci mohou zvolit libovolný tarif. Od musejí všechny zdravotní pojišťovny nabízet tarify pro zvláštní formy zdravotní péče integrovanou zdravotní péči, zvláštní ambulantní zdravotní péči, strukturované programy zdravotní péče u chronických onemocnění, speciální tarify u modelu domácího lékaře. Při zvolení tarifu z této skupiny je povinnost u něj setrvat minimálně jeden rok. Dále mohou zdravotní pojišťovny nabízet pojištěncům volitelné variabilní tarify jako např. Selbsbehalt-Tarif. Při akceptaci tohoto tarifu se pojištěnec zavazuje ke spoluúčasti na nákladech např EUR ročně a díky tomu zaplatí významně niţší pojistné. Je moţné i zpětně vyplatit určitou část pojistného v případě nečerpání ţádné zdravotní péče. Kromě toho jsou zavedeny tzv. doplňkové tarify, kde se hradí léky u určitých terapeutických forem jako například u homeopatie, antropozofické medicíny, fototerapie a podobně. Výše bonusů vyplacených pojištěncům nesmí překročit hranici 20 % zaplaceného pojistného, maximálně 600 EUR. U tarifů z této skupiny platí ze zákona povinnost setrvat u téhoţ tarifu minimálně tři roky. Plátci pojistného Pojistné na zdravotní pojištění se hradí ve výši 15,5 % z hrubé mzdy. Zaměstnanec hradí ze svého příjmu 8,2 % a zaměstnavatel 7,3 %. Pro rok 2012 byl stanoven limit ve výši EUR nebo EUR měsíčně pro moţnost vystoupení z veřejného zdravotního pojištění a přechod na soukromé zdravotní pojištění. Podmínkou je mít příjem nad tuto hranici 3 roky po sobě Dostupný z WWW: < krankenversicherung/sozialversicherung-rechengroessen-beitragsbemessungsgrenze- versicherungspflichtgrenze/rechengroessen-2012/> [cit ] 50

51 Poskytovatelé zdravotní péče Poskytovateli zdravotní péče v německém systému zdravotního pojištění jsou lékaři, nemocnice a lékárny. Zdravotní péči mohou poskytovat výlučně smluvní lékaři, kteří jsou registrováni v lékařských komorách na spolkové i zemské úrovni, lékaři v nemocnicích a ve speciálních zdravotních centrech. Zdravotní pojišťovny hradí zdravotní péči svým pojištěncům ve fakultních klinikách a nemocnicích, které jsou v seznamu nemocnic příslušné spolkové země nebo s nimiţ zemské svazy nemocnic uzavřely smlouvy. Vyúčtování se provádí na základě systému DRG. Poskytování zdravotní péče a její úhrady Pojištěnci mají nárok na následující hrazenou zdravotní péči: Ambulantní zdravotní péči Zubní zdravotní péči Zdravotní péči včetně léčivých prostředků, prostředků zdravotnické techniky, obvazových materiálů a podobně Domácí zdravotní a pečovatelskou péči Hospitalizaci v nemocnici Léčebnou rehabilitace a doplňkovou zdravotní péči Pojištěnci mají právo na svobodnou volbu lékaře. V Německu je zavedena finanční spoluúčast pacientů. Při první návštěvě praxe lékaře nebo dentisty za čtvrtletí hradí pojištěnec poplatek ve výši 10 EUR v případě, kdyţ není vyţádána jiným lékařem během téhoţ čtvrtletí. Za léky vydávané na lékařský předpis se hradí příplatek ve výši 10 % z prodejní ceny, nejméně však 5 EUR a nejvíce 10 EUR. Od spoluúčasti jsou osvobozeny děti do 18 let a při dosaţení hodnoty spoluúčasti ve výši 2 % hrubého příjmu celé rodiny (1 % u chronicky nemocných). Pokud se pojištěnec účastní preventivních prohlídek, můţe mu zdravotní pojišťovna nabídnout další sníţení. 51

52 U stomatologické péče existuje pro osoby do 18 let rozsáhlý systém prevence a je u nich plně hrazena nutná ortodontická léčba. Pojištěnec se podílí na nákladech na úkony týkající se zubních náhrad a korunek do výše 50 %. Plně je hrazena lékařsky nezbytná konzervativní a chirurgická stomatologická léčba. U nákladů na ortodontickou léčbu (prevenci a nápravu nepravidelnosti chrupu) činí příspěvek pojištěnci 20 %, který je mu proplacen po ukončení léčby. V případě nemocniční péče musí pacient uhradit příspěvek ve výši 10 EUR, který hradí maximálně po dobu 28 dnů v kalendářním roce. Veškeré poplatky nejsou příjmem poskytovatelů zdravotní péče, ale odvádí se zdravotním pojišťovnám a slouţí na subvenci zdravotnictví Systém zdravotního pojištění v Itálii V Itálii je uplatňován od roku 1978 Beveridgův model zdravotního pojištění, který byl modelován podle britského systému a nahradil dosavadní systém zaloţený na velkém počtu zdravotních pojišťoven. Zdravotní pojištění je povinné pro všechny zaměstnance, osoby samostatně výdělečné činné a příjemce sociálních dávek. Financování probíhá formou příspěvků odváděných zaměstnavateli, pojištěnci, jakoţ i prostřednictvím státních dotací. Systém národní zdravotní sluţby je upraven následující legislativou: Zákon č. 833 z , kterým byla ustanovena Národní zdravotní sluţba (Servizio Sanitario Nazionale SSN) a byly definovány finanční toky ve zdravotnictví Legislativní dekrety č. 502 z Legislativní dekret č. 517 ze tzv. reforma De Lorenzo-Garavaglia, místo USL byly ustanoveny ASL (Aziende sanitarie locali) Legislativní dekret č. 229 z tzv. reforma Bindi Legislativní dekret č. 230 z

53 Národní zdravotní sluţba SSN garantuje zdravotní péči všem občanům, kteří mají bydliště v Itálii. Je obecným pravidlem, ţe osoby, které se přestěhují z Itálie do jiného státu, ztrácejí nárok na zdravotní péči jak v Itálii, tak v zahraničí na italský účet. Týká se to států, které nejsou členy Evropské unie nebo s nimiţ nemá Itálie uzavřenou bilaterální nebo multilaterální dohodu. Dochází k tomu v okamţiku odhlášení občana z rejstříku obyvatel na příslušném městském úřadě. Dokonce ani skutečnost, ţe je občan zapsán v AIRE (rejstřík Italů s bydlištěm v zahraničí) nebo ţe má právo volit v Itálii, nezakládá neomezený nárok na zdravotní péči v Itálii. Ze zákona mají nárok výlučně osoby pobývající v zahraničí z pracovních či studijních důvodů. Nárok nemají naopak osoby, které se stěhují do zahraničí z rodinných a jiných důvodů. Systém financování zdravotní péče je zaloţen na trvalém bydlišti a pro celý italský systém je charakteristická jeho různorodost podle jednotlivých správních oblastí. Zdravotní péče je poskytována ve veřejných zdravotnických zařízeních a v případě privátních se musí jednat o smluvní privátní zdravotnické zařízení, které je oprávněno poskytovat veřejnou zdravotní péči. Pojištěnci národní zdravotní sluţby v Itálii jsou: Všichni italští rezidenti nebo osoby pobývající v zahraničí z profesních důvodů vyslaní pracovníci (zákon č. 398 ze dne ) Všichni rezidenti z EU, s výjimkou těch, kteří mají nárok na zdravotní péči prostřednictvím příslušných institucí v ostatních členských státech EU podle Nařízení č. 883/2004 Osoby ze třetích států mimo EU a jejich nezaopatření rodinní příslušníci, pokud jsou drţitelé povolení k pobytu vystaveného na základě některého z důvodů, které jsou uvedeny pro povinnou registraci u Národní zdravotní sluţby (Servizio Sanitario Nazionale, S.S.N.) Italští nerezidenti a nerezidenti z EU a jejich nezaopatření rodinní příslušníci, kteří jsou v Itálii zaměstnáni nebo zde vykonávají samostatně výdělečnou činnost, pokud jsou předmětem italského práva 53

54 Občané ze třetích států mimo EU a jejich nezaopatření rodinní příslušníci, kteří jsou zaregistrováni u Národní zdravotní sluţby na základě dohody o sociálním zabezpečení s jejich domovským státem Dobrovolné pojištění u SSN mohou získat: Cizinci s povolením k pobytu delším neţ 3 měsíce Cizinci pobývající v Itálii z důvodu studia a pracující jako au pair bez ohledu na jejich délku pobytu Nezaopatřeným rodinným příslušníkem je osoba, která ţije s ţivitelem ve společné domácnosti a je na něm závislá. Plátci pojistného Zaměstnanci odvádějí na zdravotní pojištění poměrnou část platu, jehoţ sazba je stanovena na základě legislativy. Výše pojistného je závislá na několika faktorech. Liší se podle odvětví podniku, jeho polohy, podle kvalifikace zaměstnanců nebo jejich počtu. U osob samostatně výdělečně činných se příspěvek počítá ze součtu všech příjmů, které byly přiznány pro daň z příjmů fyzických osob pro daný rok. Poskytování zdravotní péče a její úhrady Ambulantní zdravotní péče je poskytována prostřednictvím všeobecných praktických lékařů a specialistů. V Itálii existuje právo svobodně si zvolit všeobecného praktického lékaře, který má smlouvu pro danou A.S.L. Tuto volbu můţe pojištěnec kdykoliv změnit. Praktickému lékaři neplatí za zdravotní péči, lékař dostává paušální kapitační platbu. Pediatr poskytuje zdravotní péči dětem do 14 let věku na rozdíl od České republiky, kde je hranice 19 let. Specializovaná ambulantní zdravotní péče je poskytována jak ve státních, tak i v soukromých zařízeních, které mají uzavřenou smlouvu s Národní zdravotní správou. Specialisté dostávají 54

55 pevně stanové sazby. Pojištěnci hradí 50 % veškerých nákladů, maximálně však 36 EUR za kaţdou návštěvu lékaře-specialisty. V rámci jedné specializace můţe být předepsáno maximálně 8 vyšetření nebo 6 věcných dávek z oblasti sportovní medicíny nebo rehabilitace. Ze zákona existuje nárok na bezplatné zubní ošetření ve střediscích Národní zdravotní sluţby (S.S.N.) a u smluvních lékařů A.S.L. Nicméně praxe je v Itálii obecně jiná a liší se podle regionů. Existují zde neúměrně dlouhé čekací doby, které mohou být 3 měsíce i déle. Většina pojištěnců navštěvuje své privátní zubaře a platí si je. Dále se zde nehradí ortodontické přístroje a stomatologické protézy, ty jsou plně hrazeny pojištěncem. Od spoluúčasti zahrnující testy, návštěvy specialisty a léky skupiny B jsou osvobozeny: Zdravotně postiţení občané (více neţ 2/3 postiţení) Sluţby pro zdravotně postiţené (kategorie 1 aţ 5) Váleční invalidé (kategorie 1 aţ 8) Děti do 6 let věku Osoby starší 65 let, pokud příjem jejich rodiny je niţší neţ EUR Příjemci minimálních důchodů starší 60 let a nezaměstnané osoby s ročním příjmem rodiny niţším neţ EUR (tento limit činí EUR za pár a zvyšuje se o 516 EUR za kaţdé vyţivované dítě) Příjemci sociálních dávek a jejich nezaopatřených rodinných příslušníků Osoby slepé a hluchoněmé Částečně osvobozeny jsou: Osoby trpící chronickým onemocněním a indukovanou invaliditou Zdravotně postiţení občané (méně neţ 2/3) Sluţby pro zdravotně postiţené (kategorie 6 aţ 8) Ošetření v případě těhotenství a mateřství 55

56 V Itálii existuje volný výběr ze smluvních veřejných nebo soukromých nemocnic. Ve veřejných nemocnicích je moţné, aby byl hospitalizován kdokoliv, kdo to potřebuje. Ve všech případech nemocnice nejprve poskytne potřebnou zdravotní péči a teprve následně ţádá o eventuální uhrazení nákladů. Hospitalizaci indikuje buď praktický lékař nebo lékař na pohotovosti (Pronto Soccorso). Na základě jejich písemného doporučení bývá pacient přijat k hospitalizaci. Hospitalizace (i porod) je osvobozena od platby tzv. ticketu. V některých regionech můţe nastat situace, ţe je vyţadován ticket i v případě ústavní péče v nemocnici. Platí se 10 EUR denně, roční limit je 250 EUR. Výjimkou je pouze jednodenní hospitalizace a jednodenní chirurgie. O hrazenou lázeňskou léčbu je moţné zaţádat aţ po 5 letech nepřetrţitého pojištění u Národního úřadu sociálního zabezpečení (INPS) a po 3 letech placení příspěvků v rámci těchto 5 let pojištění. Pojištěnec je povinen ze zákona platit spoluúčast, její výše se liší dle regionů např. 3,10 EUR za poukaz plus 50 % celkových nákladů za péči. Maximální úhrada je 36,15 EUR za kaţdou předepsanou léčebnou kůru. Léčivé přípravky jsou buď plně hrazeny ze zdravotního pojištění, nebo se výše jejich úhrady liší podle skupiny, do které náleţí. Skupiny registrovaných a povolených léčivých přípravků jsou: skupina A - generické léky jsou zdarma na předpis pro všechny pojištěnce, s výjimkou pevně stanovené částky za předpis skupina B léky pro léčbu méně závaţnějších onemocnění neţ ve skupině A určitá kategorie osob je osvobozena, zbytek pojištěnců platí spoluúčast ve výši 50% skupina C léky a léčivé příspěvky, které nejsou na předpis náklady nese plně pojištěnec Poplatek za recept se pohybuje v rozmezí 1-5,5 EUR a liší se podle jednotlivých regionů. Jako doplněk veřejného zdravotního pojištění působí v Itálii řada pojišťoven, které nabízejí privátní zdravotní pojištění. Produkty jejich činnosti jsou nabídky na ochranu před riziky, která nejsou hrazena ze systému veřejného zdravotního pojištění jako například: Veškeré náklady pří hospitalizaci v případě chirurgického zákroku Veškeré náklady za specialisty mimo nemocnice 56

57 Pooperační home care Speciální noční péči během hospitalizace Částečnou úhradu nákladů u zubních lékařů Systém zdravotního pojištění v České republice Česká republika představuje Bismarckův model zdravotního pojištění. Statutární ZP zde bylo zavedeno v letech Jeho legislativní základ tvoří čtyři zákony: 16 Zákon č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění 17 - obsahuje základní zásady veřejného zdravotního pojištění a práva a povinnosti zdravotních pojišťoven, mimo jiné také v oblasti placení pojistného na všeobecné zdravotní pojištění, jakoţ i v oblasti zajišťování poskytování zdravotní péče a její úhrady Zákon č. 592/1992 Sb. o pojistném na veřejné zdravotní pojištění stanovuje způsob výpočtu a placení pojistného, jeho kontrolu, evidenci a přerozdělování a stanovuje povinnost VZP ČR zřídit pro tento účet zvláštní účet a další povinnosti spojené s jeho vedením Zákon č. 551/1991 Sb. o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky tímto právním předpisem se zřizuje Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR, obsahuje právní úpravu postavení pojišťovny, kontroly nad činností pojišťovny prováděnou Ministerstvem zdravotnictví a Ministerstvem financí, práva a povinnosti ministerstev i pojišťovny v rámci jeho provádění Zákon č. 280/1992 Sb. o zaměstnaneckých zdravotních pojišťovnách obsahuje způsob zřizování zdravotních pojišťoven jiných neţ je VZP ČR, dále obsahuje úpravu 16 Velmi důleţitou roli hrají také nařízení Evropské unie pro oblast zdravotního pojištění a sociálního zabezpečení a mezinárodní předpisy. 17 Dnem nabývá účinnosti Zákon č. 298/2011 Sb. o veřejném zdravotním pojištění s výjimkou čl. I bodů 25, 33, 34 a čl. IX, které nabývají účinnosti dnem 1. ledna

58 jejich postavení a kontroly jejich činností, ke které zmocňuje Ministerstvo zdravotnictví a Ministerstvo financí Zdravotní péče v České republice je zaloţena na následujících principech: Solidarita spočívá ve dvou úrovních. V první úrovni občané s vyššími příjmy přispívají na zdravotní péči občanům s niţšími příjmy. Druhou úrovní je solidarita zdravých s nemocnými, kdy nemocní čerpají více finančních prostředků za zdravotní péči Vysoký podíl samosprávy Vícezdrojové financování s převaţujícím podílem veřejného zdravotního pojištění Svobodná volba lékaře a zdravotnického zařízení Svobodná volba zdravotní pojišťovny v rámci systému veřejného zdravotního pojištění - od lze pojišťovnu změnit pouze k 1. lednu, přičemţ přihlášku je pojištěnec povinen podat nejpozději 6 měsíců před poţadovanou změnou 18 Stejná dostupnost zdravotní péče pro všechny pojištěnce Zdravotní pojištění je v České republice podle zákona povinné: Pro všechny osoby s trvalým pobytem na území ČR (bez ohledu na státní příslušnost) pro osoby, které na území ČR trvalý pobyt nemají, pokud jsou zaměstnány u zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území ČR. Dále se mohou stát účastníky pojištění osoby ze zemí EU na základě nařízení Evropské unie. 18 V současné době působí v České republice 8 zdravotních pojišťoven Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR, Vojenská zdravotní pojišťovna, Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra, Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE, Revírní bratrská pokladna. 58

59 Ze zdravotního pojištění jsou vyňaty osoby, které: Nemají na území ČR trvalý pobyt a jsou činné v ČR pro zaměstnavatele, kteří poţívají diplomatických výhod a imunit nebo nemají sídlo na území ČR Se zdrţují dlouhodobě a nepřetrţitě v cizině (nejméně 6 měsíců), jsou v cizině zdravotně pojištěny, učinily o této skutečnosti u zdravotní pojišťovny písemné prohlášení a neplatí pojistné Mají bydliště nebo trvalý pobyt v ČR a jsou výdělečně činné v zemích EU, a nikoliv v ČR nebo jsou nezaopatřenými rodinnými příslušníky takovýchto osob Jsou v ČR výdělečně činné jako vyslaní pracovníci ze zemí EU nebo příslušní předpisům jiného státu z důvodu uplatnění výjimky nebo vícenásobné výdělečné činnosti Mezi hlavní aktéry systému veřejného zdravotního pojištění, kteří jsou přímými účastníky smluvních vztahů, patří: Pojištěnci Plátci zdravotního pojištění Poskytovatelé zdravotní péče Zdravotní pojišťovny Mezi další účastníky podílející se na činnostech souvisejících se zdravotním pojištěním se řadí: Ministerstvo zdravotnictví stanovuje koncepční záměry, připravuje zákony, vyhlášky, jeho zástupci jsou účastni ve správních a dozorčích orgánech zdravotních pojišťoven, provádí kontrolní činnost 59

60 Ministerstvo financí připravuje zákony, vyhlášky ve finanční oblasti, jeho zástupci jsou účastni ve správních a dozorčích orgánech zdravotních pojišťoven, provádí kontrolní činnost Poslanecká sněmovna a Senát schvalují zákony, zdravotně pojistné plány a výroční zprávy zdravotních pojišťoven Národní referenční centrum podílí se na přípravě podkladů pro úhrady akutní lůţkové péče a rozvíjí systém DRG v rámci ČR 19 Centrum mezistátních úhrad Ve veřejném zdravotním pojištění se rozlišují tři skupiny plátců, kterým stát stanovuje platit pojistné. Jsou jimi: Stát Zaměstnavatelé Pojištěnci (zaměstnanci, osoby samostatně výdělečně činné a osoby bez zdanitelných příjmů) Do skupiny osob, za které hradí zdravotní pojištění stát, patří například nezaopatřené děti do 26 let připravující se na budoucí povolání, poţivatelé důchodů, příjemce rodičovského příspěvku, ţeny na mateřské a rodičovské dovolené, osoba pobírající peněţitou pomoc v mateřství, uchazeči o zaměstnání, osoby pobírající dávku pomoci v hmotné nouzi a osoby společně posuzované, osoby celodenně a řádně pečující alespoň o jedno dítě do sedmi let věku nebo nejméně o dvě děti do 15 let apod. 19 DRG (Diagnosis-Related Group) je kvalifikační systém, který vytváří přiměřený počet skupin (akutních hospitalizačních) případů, které jsou klinicky a nákladově podobné. 60

61 Poskytovatelé zdravotní péče v ČR Ve vztahu k formě je zdravotní péče v České republice poskytována formou ambulantní nebo ústavní péče. Z hlediska úhrad zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění se člení poskytovatelé na subjekty poskytující: Ambulantní péči o Primární (praktický lékař pro dospělé, praktický lékař pro děti a dorost) o Specializovanou ambulantní péči poskytovanou ambulantním specialistou a zvláštní ambulantní péči (domácí zdravotní péče a zdravotní péče ve stacionářích) Ústavní péči (akutní, následnou, odbornou specializovanou a zvláštní lůţkovou) Ostatní péči o Pohotovostní a záchrannou o Závodní preventivní péči o Dispenzární o Lázeňskou Od byla v České republice zavedena spoluúčast pacientů formou regulačních poplatků, které jsou příjmem poskytovatelů zdravotní péče. V současné době zahrnují: 30 Kč za návštěvu praktického lékaře, specialisty nebo dentisty v případě, kdy je provedeno klinické vyšetření 30 Kč za poloţku na receptu za lék, který je hrazen plně nebo částečně z veřejného zdravotního pojištění 90 Kč za pohotovostní sluţbu 61

62 100 Kč za kaţdý den ústavní péče, při pobytu v rámci komplexní lázeňské péče či pobytu v dětských ozdravovnách a léčebnách Od platby regulačních poplatků jsou osvobozeny tyto osoby: Umístěné v dětských domovech, ve školských zařízeních pro výkon ústavní výchovy, v ústavech pro zdravotně postiţené Svěřené do pěstounské péče Pobírající dávky hmotné nouze Mající nařízenou ochrannou léčbu soudem Které se musejí podrobit léčbě infekčního onemocnění Např. u kterých je posuzována zdravotní způsobilost k odběru tkání a orgánů, při jejich odběru a následné péči Osoby umístěné v domovech, kde jsou poskytovány pobytové sociální sluţby a pokud jejich příjem po úhradě nákladů za tyto sluţby je menší neţ 800 Kč Poplatek ve výši 30 Kč se neplatí, jedná-li se o: Preventivní prohlídku Dispenzární péči Hemodialýzu Laboratorní nebo diagnostické vyšetření Vyšetření lékařem transfuzní sluţby Děti do dovršení 18 let včetně Případy, kdy lékař, psycholog, logoped neprovádí klinické vyšetření Výdej zdravotnických prostředků předepsaných na poukaz 62

63 Výdej léčivých přípravků předepsaných na poukaz, ale nehrazených z v.z.p. Výdej léčivých přípravků předepsaných na recept s uvedením hradí pacient Poskytování péče, která není hrazena z v.z.p. Regulační poplatky se vztahují i na pojištěnce z jiného členského státu EU, kteří čerpají na území České republiky zdravotní péči. Podle zákona o veřejném zdravotním pojištění by kaţdý pojištěnec měl zaplatit za regulační poplatky a doplatky nejvýše Kč ročně. Tento limit je poloviční pro děti do 18 let a seniory nad 65 let. V případě překročení zdravotní pojišťovny tyto přeplatky vrací. Rozsah hrazené zdravotní péče Podle zákona o veřejném zdravotním pojištění se pojištěnci hradí zdravotní péče, která má za cíl zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav. Od s účinností zákona č. 298/2011 Sb. zdravotní pojišťovny platí pojištěnci téţ za péči, která má zmírnit jeho utrpení. 20 Hrazená zdravotní péče zahrnuje léčebnou ústavní péči a ambulantní péči, pohotovostní a záchrannou sluţbu, preventivní péči, odběry tkání nebo orgánů určených k transplantaci a nezbytné nakládání s nimi, poskytování léčivých přípravků, zdravotnických prostředků a stomatologických výrobků, potraviny pro zvláštní lékařské účely, lázeňskou péči a péči v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách, závodní preventivní péči, dopravu nemocných a náhradu cestovních nákladů, posudkovou činnost, prohlídku zemřelého pojištěnce a pitvu, včetně dopravy. Ze zdravotního pojištění není hrazena např. akupunktura či akupresura, prohlídky a vyšetření provedené na ţádost a ve vlastním zájmu (prohlídky před vstupem do zaměstnání, osvědčení o zdravotní způsobilosti, kosmetické operace). Zcela zásadní změnou je právo pojištěnce na volbu varianty zdravotní péče. Ta se nově člení na tzv. základní variantu a ekonomicky náročnější varianty. Od ledna 2012 platí vyhláška Ministerstva zdravotnictví, která obsahuje seznam sluţeb, výhod a zákroků, které jsou od letošního roku povaţovány za nadstandard. 20 Zákon č. 298/2011 Sb. o veřejném zdravotním pojištění. 63

64 Zdroje veřejného zdravotního pojištění Veřejné zdravotní pojištění je financováno z těchto zdrojů: Výběr pojistného od zaměstnavatelů, zaměstnanců, osob samostatně výdělečně činných a osob bez zdanitelných příjmů Platba ze státního rozpočtu za státní pojištěnce (v roce 2012 činí tato částka 723 Kč měsíčně) Ostatní zdroje pokuty, penále, náhrady (tyto zdroje směřují do fondu prevence) V následujících tabulkách je uveden přehled vyměřovacích základů, minimálních záloh a pojistného u jednotlivých skupin plátců pro rok Tabulka č. 2 Osoba samostatně výdělečné činná 21 Minimální vyměřovací základ Maximální vyměřovací základ měsíční roční měsíční roční Vyměřovací základ , Pojistné Zdroj: vlastní zpracování z interních materiálů VZP ČR 21 Pojistné se počítá jako 13,5 % z vyměřovacího základu. 64

65 Tabulka č. 3 OBZP, zaměstnanec a zaměstnavatel Vyměřovací základ pro OBZP a minimální vyměřovací základ pro zaměstnance = minimální mzda Pojistné OBZP a minimální pojistné zaměstnanců maximální roční vyměřovací základ Zaměstnavatel / zaměstnanec maximální roční odvod pojistného (13,5% VZ) Maximální roční pojistné zaměstnance (1/3 z 13,5% VZP) Zdroj: vlastní zpracování z interních materiálů VZP ČR Komparace systémů zdravotního pojištění u vybraných zemí Systémy zdravotního pojištění jsou v neustálém vývoji. Nejdelší tradici jednoho systému zdravotního pojištění má Německo se svým Bismarckovým modelem. Česká republika je příkladem země, kde došlo ke změně v důsledku politického převratu. V případě Itálie nemá konverze statutárního zdravotního pojištění v roce 1978 z Bismarckova modelu na model Beveridge ţádnou významnější souvislost se změnou polického systému. Německo společně s Českou republikou se liší od Itálie vysokou konkurencí zdravotních pojišťoven, zejména zajištěním lepších podmínek poskytování zdravotní péče pro své pojištěnce. V Itálii, kde je pouze jeden veřejný plátce zdravotní péče, není moţné hovořit o konkurenci. Pro oba modely však existuje jeden společný problém. Ten spočívá v moţnosti výběru poskytovatelů zdravotní péče, jelikoţ ve většině případů mají lokální monopol. Při uzavírání smluvních vztahů můţe být výběr poskytovatelů omezen. Ačkoliv je v Německu a České republice pouţíván stejný model, existují zde určité odlišnosti. Jednou z nich je odvod zdravotního pojištění zaměstnanců a zaměstnavatelů. V České republice je odváděno z 2/3 zaměstnavatelem a z 1/3 zaměstnancem. V Německu je jen 65

66 nepatrný rozdíl mezi platbou zaměstnancem (8,2 %) a zaměstnavatelem (7,3 %). Za další diferenci lze pokládat moţnost omezení nároku na zdravotní péči. Dle platné české legislativy není moţné ukončit nebo omezit nárok na zdravotní péči osobám, které neplatí zdravotní pojištění, ačkoliv je vymáhání těchto nedoplatků často velmi obtíţné. Německé zdravotní pojišťovny mohou v těchto situacích omezit takovým pojištěncům nárok na zdravotní péči a hradit ji pouze v rozsahu nezbytně nutné v případě akutního onemocnění, v době těhotenství a po porodu. Určení ochranného limitu pro výběr poplatků je moţno povaţovat za spravedlivější v Německu. Stanovená hranice 2 % z ročního příjmu (pro chronicky nemocné 1 %) je solidárnější a sociálně přijatelnější. Kdo má větší příjem, platí více a naopak. V České republice je limit Kč (pro děti do 18 let a seniory nad 65 let pouze 2 500) pro všechny stejný, ať se jedná o osobu bez příjmu nebo osobu s velkými příjmy. Rovněţ omezení placení poplatku v německých nemocnicích na 28 dní v roce je sociálně spravedlivější. V následující tabulce je uvedeno srovnání týkající se výdajů na zdravotnictví z posledních dostupných dat. Ve všech evropských zemích se výdaje na zdravotnictví zvyšují, nejvyšší podíl výdajů na HDP má Německo s 11,6 %, následováno Itálií a Českou republikou. Z pohledu výdajů na hlavu vyjádřených v dolarech přepočtených podle standardu kupní síly (PPS$) je v čele opět Německo. Hlavním zdrojem financování zdravotnictví v evropských zemích je veřejný sektor. Z vybraných zemí připadá nejvyšší podíl na veřejné financování v České republice. Poslední porovnání se týká podílu soukromých výdajů na výdajích na zdravotnictví, v jehoţ čele je Itálie. 66

67 Tabulka č. 4 Výdaje na zdravotnictví v České republice, Itálii a Německu v roce 2009 Česká Země republika Podíl celkových výdajů na zdravotnictví na HDP (v %) Celkové výdaje na zdravotnictví na obyvatele v PPP$ Podíl veřejných výdajů na výdajích na zdravotnictví (v %) Podíl soukromých výdajů na výdajích na zdravotnictví (v %) 8, ,4 Itálie 9, ,9 19,7 Německo 11, ,9 13,1 Zdroj: vlastní zpracování, OECD Health Data 2011, poslední aktualizace Dalším hlediskem, u kterého je moţné provést porovnání, je spokojenost obyvatelstva se zdravotním systémem. Ta je měřena nejrůznějšími výzkumy veřejného mínění, prováděnými na nadnárodní úrovni. Jedním z příkladů takového výzkumu je Eurobarometr, který provádí Evropská komise. Podle posledních průzkumů vedou země se zdravotním pojištěním podle Bismarckova modelu. 67

68 Závěr Vstupem České republiky do Evropské unie se našim občanům otevřely nové moţnosti a dochází ke stále většímu a intenzivnějšímu pohybu občanů EU za prací a studiem. Z tohoto důvodu nabývá na významu koordinace, která má garantovat rovné zacházení a nekrácení na právech občanů, kteří se pohybují v rámci EU. Hlavním cílem mé práce bylo provést ucelenou charakteristiku koordinace systémů sociálního zabezpečení v oblasti zdravotního pojištění a poukázat na změny spojené s novými koordinačními Nařízeními. Snaţila jsem se popsat fungování celého systému s jeho základními principy. Za důleţitý mezník povaţuji přijetí nových Nařízení, které zjednodušily koordinační pravidla. Na významu nabývají i vzhledem k vývoji národních systémů a potřebě tuto oblast aktualizovat. Dále jsem se zaměřila na práva a povinnosti jednotlivých skupin pojištěnců, pro lepší pochopení jsem přidala názorné příklady. Věřím, ţe hlavní cíl stanovený na začátku, se mi podařilo naplnit. Dílčím cílem byla komparace systémů zdravotního pojištění ve vybraných státech EU v Německu, Itálii a České republice. Podařilo se mi porovnat základní principy zdravotního pojištění, osobní rozsah a poskytování zdravotní péče včetně výše její úhrady. Vzhledem k nedostatku materiálu v českém jazyce jsem musela vycházet z cizojazyčných zdrojů, především z internetových zdrojů příslušných institucí v daném státě. Zpracování bakalářské práce rozšířilo mé poznatky z oblasti, kterou jsem zde prezentovala a i nadále jí chci věnovat ve své praxi. 68

69 Seznam pouţité literatury Tištěné monografie 1. CENTRUM MEZISTÁTNÍCH ÚHRAD. Manuál provádění evropského práva: společná metodika a příručka pro zdravotní pojišťovny. 5. akt. vyd.. Praha : CMU, s. 2. ČERVINKA, T. Zdravotní pojištění zaměstnavatelů, zaměstnanců a OSVČ s komentářem a příklady akt. vyd., Olomouc : Anag, s. ISBN EVROPSKÁ KOMISE. Předpisy EU v oblasti sociálního zabezpečení Jaká máte práva, jestliže se pohybujete v rámci Evropské unie. Lucemburk : Úřad pro publikace Evropské unie, s. ISBN KOLDINSKÁ, K.; PIKOROVÁ, G.; ŠVEC, L.; TOMEŠ, I. Sociální zabezpečení osob migrujících mezi státy EU. 1. vyd., Praha : C. H. Beck, s. ISBN MINISTERSTVO PRÁCE A SOCIÁLNÍCH VĚCÍ. Sociální zabezpečení osob migrujících v rámci Evropské unie. 1. vyd., Praha : Ministerstvo práce a sociálních věcí, s. ISBN NĚMEC, J. Principy zdravotního pojištění. 1. vyd., Praha : Grada Publishing, s. ISBN VURM, V. Vybrané kapitoly z veřejného a sociálního zdravotnictví. 1. vyd., Praha : Manus, s. ISBN Legislativa 8. Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení 9. Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 987/2009, kterým se stanoví prováděcí pravidla k nařízení č. 833/ Nařízení Rady (EHS) č. 1408/71, o aplikaci soustav sociálního zabezpečení na osoby zaměstnané, samostatně výdělečně činné a jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství 69

70 11. Nařízení Rady (EHS) č. 574/72, stanovující postup provádění Nařízení (EHS) č. 1408/ Směrnice Evropského parlamentu a Rady 2011/24/EU ze dne 9. března 2011 o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči 13. Věstník č. 6/2010 Ministerstva zdravotnictví České republiky 14. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění 15. Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění Internetové zdroje 16. EVROPSKÁ KOMISE. Vaše práva v oblasti sociálního zabezpečení v České republice [online]. Brusel : Evropská komise, 2011 [cit ]. Dostupný z WWW: < 17. EVROPSKÁ KOMISE. Vaše práva v oblasti sociálního zabezpečení v Itálii [online]. Brusel : Evropská komise, 2011 [cit ]. Dostupný z WWW: < 18. EVROPSKÁ KOMISE. Vaše práva v oblasti sociálního zabezpečení v Německu [online]. Brusel : Evropská komise, 2011 [cit ]. Dostupný z WWW: < 19. Statistická ročenka Centra mezistátních úhrad 2010 [online]. Praha : Centrum mezistátních úhrad [cit ]. Dostupný z WWW: < 20. EVROPSKÁ KOMISE. Databáze MISSOC k v angličtině [online]. Brusel : Evropská komise [cit ]. Dostupný z WWW: < Další internetové stránky

71 Ostatní zdroje 30. Interní materiály VZP ČR. 71

72 Seznam pouţitých zkratek ASL CMU DRG EHIC EHS ES EU NRP OECD OSVČ SED SSN VZP ČR Azienda Sanitaria Locale (Místní zdravotní orgán) Centrum mezistátních úhrad Diagnosis Related Group (skupiny vztaţené k diagnóze) European Health Insurance Card (Evropský průkaz zdravotního pojištění Evropské hospodářské společenství Evropské společenství Evropská unie nezaopatřený rodinný příslušník Organisation for Economic Co-operation and Development (Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj) osoba samostatně výdělečně činná standardizovaný elektronický dokument Servizio Sanitario Nazionale (Národní zdravotní sluţba) Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky v. z. p. veřejné zdravotní pojištění WHO ZP World Health Organization (Světová zdravotnická organizace) zdravotní pojišťovna 72

73 Seznam tabulek, grafů a obrázků Tabulka č. 1 : Charakteristiky modelů statutárního zdravotního pojištění Tabulka č. 2 : OSVČ Tabulka č. 3 : OBZP, zaměstnanec a zaměstnavatel Tabulka č. 4 : Výdaje na zdravotnictví v České republice, Itálii a Německu v roce

74 Seznam příloh Příloha č. 1 : Rozhodnutí Správní komise a vybrané rozsudky Evropského soudního dvora Příloha č. 2 : Seznam evropských formulářů pouţívaných v oblasti zdravotního pojištění Příloha č. 3 : Graf č. 1 Srovnání let z hlediska počtu ošetření v rámci mezinárodního vypořádání Příloha č. 4 : Graf č. 2 Srovnání let z hlediska výše pohledávek a závazků CMU v rámci mezinárodního vypořádání Příloha č. 5 : Graf č. 3 Celkový počet ošetřených cizích pojištěnců v ČR v roce 2010 podle zemí Příloha č. 6 : Graf č. 4 Celkový počet ošetřených českých pojištěnců v zahraničí v roce 2010 podle zemí Příloha č. 7 : Obrázek č. 1 Vzor průkazu pojištěnce VZP ČR (EP-P) Obrázek č. 2 Vzor průkazu pojištěnce bydlícího v ČR (TP-B) 74

75 Příloha č. 1 Rozhodnutí Správní komise a vybrané rozsudky Evropského soudního dvora Rozhodnutí Správní komise Rozhodnutí o EHIC S1 a S2 Rozhodnutí o nezbytných věcných dávkách, chronických onemocněních a dávkách při porodu S3 Rozhodnutí o vedení registrace státě bydliště S6 Rozhodnutí o tom, co je povaţováno za věcnou dávku S5 Rozhodnutí o přeúčtovací proceduře S4 Rozhodnutí o zajištění přechodu mezi Nařízením 1408/71 a 883/04 z hlediska přeúčtování nákladů S7 Rozhodnutí o horizontálních otázkách přechodného období E1 Rozhodnutí o vyslání A1 Rozhodnutí o přeúčtovacích kurzech H3 Rozhodnutí o nároku na protézu, velkou protetickou pomůcku nebo jinou důleţitou věcnou dávku S8 Vybrané rozsudky Evropského soudního dvora C-143/89 Stanton (pojistné v případě souběhu SVČ a zaměstnání) C-160/96 Molenaar (Dlouhodobé věcné dávky) C-158/96 Kohll (Nároky na úhradu zdravotní péče v zahraničí) C-120/95 Decker (Nároky na úhradu zdravotní péče v zahraničí) C275/96 Kuusijärvi (Účast v pojištění a hrazení pojistného neaktivní osoby) 1

76 C-90/97 Swaddling (posuzování bydliště) C-215/99 Jauch (dávky v případě péče o další osobu) C-157/99 Geraets-Smits and Peerbooms (Nároky na úhradu zdravotní péče v zahraničí) C Vanbraekel and Others (Nároky na úhradu zdravotní péče v zahraničí) C-385/99 Müller-Fauré a van Riet (Nároky na úhradu zdravotní péče v zahraničí) C-8/02 Leichtle (nároky na úhradu péče v zahraničí, podmínka účinnější léčby, státní zaměstnanci) C-56/01 Inizan (Nároky na úhradu zdravotní péče v zahraničí) C-302/02 Effing (příslušnost u vězně) C-372/04 Watts (Nároky na úhradu zdravotní péče v zahraničí) C-466/04 Herrera (Nároky na úhradu zdravotní péče v zahraničí) C-2/05 Kiere (vyslání a dosah potvrzení o vyslání E101) C-444/05 Stamatelaki (Nárok na uhrazení péče poskytnuté nesmluvním poskytovatelem v zahraničí) C-208/07 Petra von Chamier-Glisczinki (nárok na dávky ve státě bydliště osoby odkázané na péči 3. osoby) 2

77 Příloha č. 2 E-formuláře, vydávané českými zdravotními pojišťovnami do Do zavedení plné elektronizace budou české zdravotní pojišťovny vydávat tyto formuláře: E 001 Ţádost o informace, sdělení informací, ţádost o dokumenty, urgence E 104 Potvrzení, týkající se sčítání dob pojištění, zaměstnání nebo bydlení E 106 Potvrzení o nároku na věcné dávky zdravotního pojištění a pojištění v mateřství pro osoby, bydlící v jiném, neţ příslušném státě E 107 Ţádost o potvrzení nároku na věcné dávky E 108 Oznámení o pozastavení nebo odnětí nároku na věcné dávky zdravotního pojištění a pojištění v mateřství E 109 Potvrzení pro registraci rodinných příslušníků pojištěné osoby a aktualizaci seznamů E 112 Potvrzení o zachování nároku na jiţ poskytované dávky v nemoci a mateřství E 120 Potvrzení o nároku na věcné dávky pro ţadatele o důchod a jejich rodinné příslušníky E 121 Potvrzení pro registraci důchodců a jejich rodinných příslušníků a aktualizaci seznamů E 123 Potvrzení o nároku na věcné dávky na základě pojištění proti pracovním úrazům a proti nemocem z povolání E 125 Výkaz skutečných výdajů E 126 Sazby náhrad za věcné dávky E 127 Výkaz měsíčních paušálních plateb 22 CENTRUM MEZISTÁTNÍCH ÚHRAD. Manuál provádění evropského práva: společná metodika a příručka pro zdravotní pojišťovny. 5. akt. vyd.. Praha : CMU, str

78 Dále je zapotřebí zmínit formulář E 101, který v České republice vydává Česká správa sociálního zabezpečení a slouţí jako potvrzení příslušnosti k právním předpisům. Přenositelné dokumenty Přenositelné dokumenty jsou vydávány přímo pojištěnci kompetentní institucí a slouţí jako potvrzení o nároku na věcné dávky v jiném státě neţ je stát pojištění. Mezi tyto dokumenty se řadí: Evropský průkaz zdravotního pojištění (EHIC European Health Insurance Card) Potvrzení dočasně nahrazující Evropský průkaz zdravotního pojištění (PDEP) S1 jde o dokument nahrazující současné formuláře E 106, 109, 120, 121. Vystavuje ho příslušná instituce pojištěnci jako nárokový dokument, na jehoţ základě by měla být provedena registrace ve státě bydliště. Na rozdíl od předcházejích E-formulářů se nyní pouţívá jednotný formulář pro skupinu pojištěnců obecně důchodci, přeshraniční pracovníci, rodinní příslušníci, bydlící jinde neţ pracovník S2 dokument nahrazující E 112. Jedná se o nárokový dokument, který se vydává pojištěnci jako souhlas na vyţádanou péči S3 jde o dokument o nároku bývalých přeshraničních pracovníků, kteří odešli do důchodu, na doléčení ve státě předchozí výdělečné činnosti DA1 slouţí jako doklad o nároku na léčení pracovního úrazu nebo nemoci z povolání (vystavovaný Kooperativou a.s.) Standardizované elektronické dokumenty S účinností nového Nařízení 883/2004 vzniklo nových 126 standardizovaných elektronických dokumentů. Mohou se pouţívat jak v tištěné podobě, ale tak i v elektronické podobě. Instituce by měly pouţívat elektronickou formu jako hlavní způsob komunikace mezi sebou. Oproti předchozím E-formulářům došlo ke změně, SEDy se zasílají za kaţdou osobu zvlášť, pro ţádost i odpověď je samostatný elektronický dokument. 2

79 Sedy pouţívané v oblasti aplikovatelné legislativy Mezi nejčastěji pouţívané SEDy patří: A001 Ţádost o výjimku A002 Odpověď na ţádost o výjimku A003 Určení aplikovatelné legislativy A004 Odpověď na určení aplikovatelné legislativy A005 Ţádost o dodatečné informace A006 Odpověď na ţádost o dodatečné informace A007 Provizorní určení aplikovatelné legislativy A018 Oznámení relevantních informací SEDy pouţívané pro určení bydliště Jsou označeny řadou H a řadíme sem: H003 Návrh/oznámení o určení bydliště H004 Odpověď/odmítnutí návrhu na určení bydliště H005 Ţádost o informaci týkající se bydliště H006 Odpověď na ţádost o informaci o bydlišti SEDy horizontální H001 Ţádost o informaci /H002 Odpověď na ţádost o informaci H020 Ţádost o úhradu nákladů na administrativní/lékařskou prohlídku H021 Odpověď na ţádost o úhradu nákladů na administrativní/lékařskou prohlídku 3

80 H065 Předání ţádosti/informace/dokumentu (byla-li původně předána špatné instituci H066 Odpověď na předání ţádosti/informace/dokumentu SEDy pouţívané pro dávky v nemoci a mateřství S001 Informace o výplatě dlouhodobých peněţitých dávek pokrývající dlouhodobé věcné dávky S002 Potvrzení přijetí informací o dlouhodobých peněţitých dávkách S003 Nárok na věcné dávky dlouhodobá péče S004 Potvrzení o přijetí informace o refundovatelných částkách dlouhodobá péče S005 Informace o změně sazeb (plateb) dlouhodobá péče S006 Ţádost o informace o statusu bývalý příhraniční pracovník rodinný příslušník bývalého příhraničního pracovníka S007 Informace o statusu bývalý příhraniční pracovník rodinný příslušník bývalého příhraničního pracovníka S008 Nárokový doklad bývalý příhraniční pracovník rodinný příslušník bývalého příhraničního pracovníka S009 Ţádost o vydání nárokového dokladu plánovaná péče mimo kompetentní stát a stát bydliště S010 Odpověď na ţádost o nárokový doklad plánované léčení mimo členský stát bydliště S014 Ţádost o informaci, zda je péče v členském státě hrazena plánovaná péče S015 Odpověď na ţádost o informaci, zda je péče v členském státě hrazena S016 Změna nebo zrušení nárokového dokladu S017 Odpověď na informaci o změně nebo zrušení nárokového dokladu 4

81 S018 Změna nebo zrušení registrace S019 Odpověď na informaci o změně nebo zrušení registrace S026 Pohledávka za úroky zpoţděná platba S027 Potvrzení přijetí pohledávky za úroky zpoţděná platba S032 Oznámení o platbě úroků S040 Ţádost o potvrzení dob nemocenského (zdravotního) pojištění S041 Odpověď na ţádost o potvrzení dob nemocenského (zdravotního) pojištění S044 Ţádost o potvrzení o nároku pobyt. Tímto formulářem ţádá zdravotní pojišťovna kompetentní instituci o potvrzení o nároku na věcné dávky osobě pobývající mimo stát pojištění S045 Potvrzení o nároku - pobyt S050 Sporné datum registrace bydliště. Tímto dokumentem můţe kompetentní instituce zpochybnit datum registrace na S073 S067 Ţádost o sazby úhrady nákladů pobyt S068 Odpověď na ţádost o sazby úhrady nákladů - pobyt S071 Ţádost o doklad o nároku bydliště. Tuto ţádost zasílá instituce v místě pobytu nebo bydliště cizího pojištěnce a ţádá o potvrzení o nároku na věcné dávky osoby bydlící mimo stát pojištění. Zároveň se pouţívá v případě, kdy je potřeba prodlouţit jiţ vydané potvrzení S072 Doklad o nároku bydliště. Tento dokument prokazuje nárok na zdravotní péči pojištěnců, kteří jsou pojištěny v jiné zemi, neţ je místo jejich bydliště. Zároveň se jím potvrzuje nárok rodinných příslušníků v případě, ţe bydlí s pracovníkem v zemi bydliště S073 Informace o registraci bydliště. Tímto dokumentem potvrzuje instituce v místě bydliště, ţe osobu na základě přijatého S072 zaregistrovala a od jakého data. Lze jím 5

82 rovněţ dohlásit nového rodinného příslušníka registrované osoby. Jako příklad lze uvést narození dítěte S080 Pohledávka skutečné náklady tímto dokumentem uplatňuje zdravotní pojišťovna do zahraničí nárok na úhradu skutečných nákladů, které vynaloţila za čerpanou zdravotní péči cizího pojištěnce S090 Přehled měsíců, vztahujících se k úhradě na základě paušálních částek S091 Přijetí přehledu měsíců S095 Ţádost o úhradu paušálních částek (dopis s výpočtem částky) S096 Přijetí ţádosti o úhradu paušálních částek S102 Informace o konečném vypořádání paušální pohledávky 6

83 Příloha č. 3 Graf č. 1 Srovnání let z hlediska počtu ošetření v rámci mezinárodního vypořádání Zdroj: Statistická ročenka CMU