Panická porucha (F 41.0) = epizodická paroxysmální úzkost: kognitivní přístupy v terapii

Transkript

1 Panická porucha (F 41.0) = epizodická paroxysmální úzkost: kognitivní přístupy v terapii MUDr.Miroslav Novotný Centrum duševního zdraví Dukelská 456, Jeseník cdz.jesenik@seznam.cz 584/ /

2 Pouze pro vnitřní potřebu IKBT Obsah studijních bloků je určen pouze pro studijní účely IKBT Hradec Králové K Sokolovně 309, IČO Studijní materiály nesmějí být dále kopírovány,rozmnožovány,ani jinak šířeny bez písemného souhlasu jednatele společnosti MUDr. Jana Zbytovského

3

4 Definice Opakované ataky těžké úzkosti (paniky), které nejsou omezeny na nějakou zvláštní situaci, nebo na určité podmínky a nelze je proto předvídat. Hlavní příznaky: palpitace bolesti na hrudníku pocity dušení závratě pocity nereálnosti(depersonal.+ derealizace) Sekundární strach ze smrti,zešílení,ztráty kontroly.

5 Dg. kritéria MKN-10 A. Jedinec prožije opakované panické ataky, které nejsou v přímé souvislosti s určitou situací,nebo objektem,které se objevují spontánně,t,j. nelze je předvídat. Panické ataky nesouvisejí s výraznou námahou, nebo s expozicí nebezpečným nebo život ohrožujícím situacím

6 B. Dg. kritéria MKN-10 1.je to ohraničená epizoda intenzivního strachu a nepohody 2.začíná náhle 3.dosahuje maxima během několika málo minut a trvá nejméně několik minut 4.musí být přítomny alespoňčtyři z níže uvedených příznaků přičemž jeden musí být z (a) až z (d )

7 Dg. kritéria MKN-10 -příznaky vegetativního podráždění (a) palpitace,bušení srdce, nebo zrychlený pulz (b) pocení (c) chvění nebo třes (d) sucho v ústech, které není způsobeno medikací, nebo dehydratací

8 Dg. kritéria MKN-10-příznaky týkající se hrudníku a břicha (e) obtížné dýchání (f) pocit zalykání se (g) boleti, nebo nepříjemné pocity v hrudníku (h) nauzea, nebo břišní nevolnost(např. neklid, víření v břiše).

9 Dg. kritéria MKN-10-příznaky týkající se duševního stavu (i) pocit závratě,neklidu,mdloby,točení hlavy (j) pocity, že objekty nejsou reálné (derealizace),nebo že jedinec je mimo není zde skutečně (depersonalizace) (k) strach ze ztráty kontroly, zešílení, ztráty vědomí (l) strach ze smrti

10 Dg. kritéria MKN-10 -celkové příznaky (m) návaly horka nebo chladu (a) pocity znecitlivění, nebo mravenčení

11 Výskyt a rozdělení 26.6 % populace trpí anxietou 1. Fobické úzkostné poruchy - agorafobie (3-6 %) - sociální fobie ( 3 %) - specifické fobie (11% mužů,16 % žen) 2. Jiné úzkostné poruchy - panická porucha( 1,5-3 %) - generalizovaná úzkostná porucha(4-7%) - smíšená úzkostně-depresivní porucha(4/30) 3. Obsedantně-kompulsivní porucha(2-3%) 4. Akutní reakce na závažný stres 5. Posttraumatická stresová porucha(6/12%)

12 Etiologie úzkosti I. 1.Biologické teorie a koreláty a.nadměrná vegetativní reaktivita s nárůstem tonu sympatiku b.zvýšené vyplavování katecholaminů c.zvýšené vyplavování metabolitů noradrenalinu.infuze laktátu sodného zvyšuje hladinu NA a indukuje úzkost.u predisponovaných jedinců panickou ataku d. při anxietě je ve stavu hyperaktivity locus coeruleus,centrum NA neuronů

13 Etiologie úzkosti II. e. snížení GABA způsobuje hyperaktivitu CNS.GABA inhibuje CNS. f. úzkost může způsobit zvýšení hladiny serotoninu a zvýšení dopaminergní aktivity g. při úzkosti je hyperaktivní centrum v temporální kůře h. dochází ke snížení latence REM a 4. stadia spánku/jako u depresí/. i. u paniky je zvýšený průtok krve pravým parahipokampem/u anxiety frontálním lalokem dle PET studií/ j. prolaps v.mitralis u 50% pac. s panikou

14 Behaviorální inhibiční systém SIGNÁLY BOLESTI SIGNÁLY FRUSTRACE SIGNÁLY NEBEZPEČÍ NEZNÁMÉ PODNĚTY ENDOGENNÍ PODNĚTY BIS STOP dosavadním aktivitám ZVÝŠENÍ POZORNOSTI ZVÝŠENÍ NAPĚTÍ Locus coeruleus (NA) Nc. raphae (5-HT) Spuštění kaskády poplachové fáze stresu, která má za úkol připravit organismus na útok nebo útěk (fight/flight)

15 Etiologie úzkosti III. B. Psychoanalytické teorie a. potlačená přání,např. sexuální, nebo agresivní hrozí proniknout do vědomí a působí úzkost. b. k ochraně před úzkostí jsou používány obranné mechanismy c. fobie je způsobena mechanismem přenosu,přesunu, nebo vytěsnění d.sublimace,vytěsnění,přenos vedou k OCD e. porucha vytěsnění vede k panice,nebo GAD

16 Etiologie úzkosti III. pokračování B. Psychoanalytické teorie f. agorafobie je spojená se vztahem hostilita-závislost, nebo se strachem z vlastních agresivních/sexuálních impulzů vůči jiným nebo naopak

17 Etiologie úzkosti IV. 3. Teorie učení a. úzkost vzniká z frustrace nebo stresu.po vstupním zážitku může dále působit podmíněný spoj mezi úzkostí a méně závažnými situacemi frustrace nebo stresu, než byly původní. b.úzkost může být naučená imitováním úzkostných projevů rodičů c.úzkost spojená s přirozeným nepříjemným podnětem, např. úrazem,se podmiňováním přesune na jiný podnět,který může vyvolávat fobii

18 Somatické a neurologické příčiny úzkosti (vizte tabulka) 1.tu mozku,encephalitis,epi, migréna 2.kardiovaskul. onem.anémie,hypoxie 3.endokrinol.dysfunkce hypofýzy thyreoidey,nadledvin,feochromocytom 4.kolagenozy lupus erytematodes polyarteritis nodoza 5.karence vitaminu B, pelagra 6.toxické stavy,těžké kovy, sulfonamidy sympatomimetika amfetaminy,abstˇáky, 7.hypoglykemie,premenstruum,urémie,hepa

19 Vyšetření KB rozhovor Poslední případ: Kdy naposledy jste měl tyto problémy Co se konkrétně stalo Jaké jste měl pocity v těle Co vám běželo hlavou, co jste si myslel Co jste dělal Co se stalo potom, byl to typický případ

20 Spouštěče (antecedenty) Co předcházelo posledním potížím? Myšlenka, představa, sen, očekávání Druh chování,konkrétní člověk,živočich Situace, pořadí událostí, nebo jejich výčet Vjemy /zrakové,sluchové, čichové, tělocitné chuťové, prostorové,pohybové/ Dovednosti a jejich nedostatky

21 Frekvence Jak často se tento problém objevuje Objevuje se v určitých situacíchčastěji nebo výrazněji Jsou situace,kterým se snažíte vyhnout Pokud ANO: Co nejhoršího se představujete, že by se mohlo stát Jaké situace zvládáte snáze a proč

22 Fyziologické reakce Máte obvykle i nějaké nepříjemné tělesné příznaky/dýchací,bušení, svírání,tlaky, pocení,návaly horka,či zimnice,pocity na omdlení,závratě, nevolnost,mravenčení,třes Jak často se tyto příznaky objevují Začínají náhle, nebo pozvolna narůstají Co se objeví nejdříve, co potom Kdy se cítíte nejhůř Jak dlouho obvykle trvají

23 Chování Co děláte,když se obáváte Co děláte,když se opravdu do situace.. Co děláte,když se úzkost opravdu dostaví Popis:Jak se vyhýbáte obávaným situacím Jak se chováte, abyste zvládli tuto situaci Jak tlumíte úzkost/jídlo, alkohol,léky/

24 Kognice-Prožívání Jak často,na tento problém myslíte Co si o něm myslíte/myšlenky představy/ Co se objeví v reálné úzkostné situaci Co si myslíte, když to přejde

25 Minulost Jak dlouho se úzkosti objevují Jak dlouho se těm situacím vyhýbáte Jak to začalo Stalo se v té době něco neobvyklého

26 Kolísání intenzity Byla období,kdy jste byl schopen této situace zvládat lépe Kdy to bylo naposledy Co se tehdy stalo/nemoci, menses,ovulace sociální situace= sňatek,úmrtí,výročí,soud, nezaměstnanost,neúspěch v práci,problémy v rodině/

27 NÁSLEDKY-zisky ze symptomu 1/.Jaký vliv má tento problém na váš život zaměřit se na negativní i na pozitivní následky.např.možnost vyhnout se plnění nepříjemných úkolů 2/.Jak čelíte omezením, která vám tento problém způsobují

28 Mezilidské vztahy 1/.Jaký vliv má váš problém na jiné lidi 2/.Co si o tom myslí 3/.Co si o tom myslí váš manžel, manželka 4/. Co si myslí, že byste s tím měl dělat

29 Motivace k léčbě 1/.Proč jste přišel na léčení právě nyní 2/.Zhoršil se váš problém v poslední době 3/.Reagují jiní lidé jinak na váš problém

30 Předchozí léčení 1/ Už jste se někdy pro tento problém léčil 2/.Léčil jste se někdy na psychiatrii,třeba i kvůli něčemu jinému 3/.Kdy to bylo 4/.Jak Vám léčení pomohlo 5/.Pokud ne, proč jste jej ukončil

31 Somatické vyšetření Byl jste v poslední době vyšetřen u nějakého lékaře(praktik, internista,jiný specialista, lékařská pohotovost, RZP) Výsledek tohoto vyšetření Řekl jste mu o svých záchvatech úzkosti Berete nějaké léky Pijete kávu, kouříte, pijete alkohol, drogové experimenty

32

33 Kognitivní model paniky Jedinec prožívá ataky paniky jako důsledek trvalého sklonu INTERPRETOVAT tělesné pocity většinou příznaky normální úzkosti (BUŠENÍ,DUŠNOST ZÁVRATĚ), jako signály HROZÍCÍ KATASTROFY

34 Kognitivní model paniky Lehké příznaky dušnosti jsou interpretovány jako bezprostředně hrozící UDUŠENÍ A SMRTI pocity na omdlení jako znamení hrozícího KOLAPSU bušení srdce jako známka INFARKTU zmatek v myšlenkách či depersonalizace jako známka ZTRÁTY KONTROLY,nebo brzkého ZEŠÍLENÍ

35 Sekvence událostí během paniky Zevní spouštěče= situace ve které tento člověk již jednou záchvat měl Vnitřní spouštěče = tělesné pocity myšlenky představy Spouštěče rozbíhají pocity hrozby,stav napjatého očekávání a obavy Obavy jsou doprovázeny tělesnými senzacemi Interpretace pocitu do katastrofizace a ZESÍLENÍ stavu napjatého očekávání

36 Co udržuje paniku Nadměrné zaměření se na pocity,kterých se člověk obává Zaměření vede k zesílenému vnímání fyziologických příznaků Z těch se stávají další důkazy pro existenci vážné tělesné nebo duševní choroby Vyhýbavé chování chrání pacienta před chorobou. Vyhýbání vede k zábraně zjištění, že klientovy prožitky nejsou nebezpečné Posiluje víru ve správnost katastrofizace

37 K-B terapie paniky Frekvence většinou lx týdně 5 až 20 sezení Krok č. l.: Edukace Krok č.2: Kognitivní restrukturace Krok č.3:dechový trénink Krok č.4: Interoceptivní expozice Krok č.5: Expozice strachovým podnětům v imaginaci a in vivo Krok č.6:aplikovaná relaxace Krok č.7: Řešení problému dále vizte tabulka jednotlivé kroky terapie

38 K-B terapie paniky - 1.Edukace Pro začátek, podat co nejvíce informací, co je to úzkost,stresová reakce,boj nebo útěk. Pračlověk Janeček ve své rodné jeskyňce (příznaky, evoluce a funkce úzkosti) Ujistit, že bušení není život ohrožující. Vztahy mezi myšlením, pocity a chováním Namalujeme KBT MODEL s dosazením Dáme brožuru, výhodné je i poskytnout audionahrávku se záznamem I. sezení

39 Krok č.1. EDUKACE vol 2: Pacient dostává informace o agorafobii a o panické poruše Současně dostává psaný text, kde se mu vše stručně zopakuje Demonstrace modelu poruchy na příznacích, které pacient ve vyšetření uvedl EDUKACE O LÉČBĚ-jakým způsobem se bude léčit

40 Krok č.1. EDUKACE vol 3: Jedná se o známou nemoc, ta se dá léčit Nejde o nic unikátního, nepopsaného Neděláme žádné experimenty v léčbě Utříděním poznatků dochází k pocitu možné kontroly podle příručky Plánujeme jednotlivé kroky, ty jsou srozumitelné už to vede ke zmírnění potíží Příznaky se dekatastrofizují Probouzíme zájem o změnu situace

41 Krok č.1. EDUKACE vol 4: Plán-co dělat při záchvatu paniky Zůstat na místě.neutíkat,nevyhýbat se Uvědomit si míru paniky škála 1-8 Monitorovat se, abych věděl kdy úzkost začíná klesat Odvést pozornost jinak,např.počítat velkou násobilku Řízené dýchání, cvičit a zpomalit dech Odměnit se, za to že jsem zůstal v obávané situaci

42 Krok č.1. EDUKACE vol 5: Bludný kruh úzkosti-model A: spouštěče/antecedenty/ B: problém - myšlenky - vegetativní reakce - emoce - chování C: důsledky/concequences/

43 Krok č.1. EDUKACE vol 6: Podle modelu A,B,C s pacientem namalujeme jeho vlastní konkrétní příznaky Myšlenky -měníme kognitivní rekonstrukcí Chování - měníme expozicemi Emoce - měníme relaxací a někdy farmaky Vegetativní reakce - měníme kontrolou dechu, relaxací a farmaky Některé příčiny a důsledky-metoda řešení problému

44 Krok č.1. EDUKACE vol 7: Všechny tyto systémy se navzájem ovlivňují - jakmile jeden z nich změníme vždy se to projeví i v ostatních Práce s automatickými myšlenkami zasahuje jeden z uzlů v bludném kruhu Expozice - nejpodstatnějšíčást léčby /a nejnamáhavější pro klienta /

45

46 Krok č.2.kognitivní restrukturace Ke změně katastrof. myšlenek vedou 2 cesty: A. Manipulace s pozorností /odvedení pozornosti,zablokování proudu automatických myšlenek/ B. Logické testování automatických dysfunkčních myšlenek

47 Krok č.2.kognitivní restrukturace A. Manipulace s pozorností je rychlejší ale neovlivňuje sebedůvěru,efekt není trvalý a jde spíše o pomocnou techniku B. Logické testování je pracné, zdlouhavé, vyžaduje postupnou změnu způsobu myšlení. Efekt je však trvalejší Vede ke zvýšení sebedůvěry Dovednosti se generalizují i na jiné situace

48 Krok č.2.kognitivní restrukturace Myšlenky jsou spojeny jak s pocity, tak s chováním Změna automatických negativních myšlenek vede ke ZMÍRMĚNÍ ÚZKOSTI 4.kroky vedoucí k cíli: 1.spojit emoční reakce s automatickými myšlenkami 2.rozpoznat automatické myšlenky 3.testovat platnost automatických myšlenek 4.vytvořit racionální odpověď

49 2.Kognitivní restrukturace Panický otčenáš V záchvat paniky se automaticky objevují myšlenky, které mají ohrožující charakter Tyto destruktivní myšlenky vedou k nárůstu úzkosti a pak k úzkostnému chování vyhýbání se,ne však k ŘEŠENÍ SITUACE Je potřeba se naučit stavět se do OPOZICE k těmto automatickým myšlenkám a TESTOVAT jejich platnost Nahradit destruktivní myšlenky KONSTRUKTIVNÍMI..

50 2.Kognitivní restrukturace Panický otčenáš - pokračování NESPĚCHAT učit se POSTUPNĚ. ZLOZVYK mít ve stresu úzkostné automatické myšlenky bývá dlouhodobý.. Vizte schéma (dosaďte stejný spouštěč) situace-myšlenka-emoční reakce - chování (ale hodnocení situace=myšlenky je různé)

51 2.Kognitivní restrukturace krok č.1 Krok 1.spojit emoční reakce s automatickými myšlenkami ODHALUJEME vztahy mezi emoční reakcí a automatickými myšlenkami situace-myšlenka -emoční reakce Vysvětlení na příkladu Podivný šramot a). V domě je zloděj b).zapomněl jsem zavřít okno dále viz příklady ve verzi A ve verzi B

52 2.Kognitivní restrukturace krok č.2 Krok 2. rozpoznat automatické myšlenky Automatické myšlenky jsou většinou ukvapené závěry. Situace není důkladně zvážena,ale jen rychle automaticky ohodnocena. A.M.bývají silně ovlivněny náladou a naopak samy náladu výrazně ovlivňují Úzkostné A.M. jsou ZLOZVYKEM,který katastroficky, nebo přehnaně negativně hodnotí situaci

53 2.Kognitivní restrukturace kr. č.2 Cvičení k identifikaci A.M.dělá UMĚNÍ problémy s identifikací A.M.: 1.Negat.A.M. jsou tak obvyklé,a tak zjevně platné, že vůbec neupoutávají pozornost 2.V úzkosti majíčasto hlavní úlohu VIZUÁLNÍ PŘEDSTAVY(velmi krátké mnohdy jednu sekundu)proto je obtížné si jich všimnout a zapamatovat si je. Často bizarerie(vidět sám sebe ležet v rakvi) TRIK:upozornit že tyto představy BĚŽNĚ doprovázejí silnou úzkost(najděte JE)

54 2.Kognitivní restrukturace kr. č.2 Problémy s identifikací A.M.: 3.A.M. vedou k úzkosti proto se jim pacient otevřeněči skrytě snaží vyhnout Když se objeví A.M., pacient se ji snaží potlačit(soustředí se na něco jiného),nebo uteče ze situace, která to vyvolala. Tím zabrání podrobnému zpracování myšlenky. Není schopen uvědomit si přesný obsah kognitivních procesů pojících se s úzkostí

55 2.Kognitivní restrukturace kr. č.2 Myšlenky na ohrožení vyvolají úzkost,proto se pacienti ZDRÁHAJÍ o nich hovořit s terapeutem a úmyslně si je znovu vyvolat Hovoří v obecných pojmech a tématech nebo popisují ZŘEDĚNÉ VERZE svých M Terapeut slušně ale důrazně pokračuje v otázkách,dokud nezjistí SKUTEČNÉ myšlenky a představy TRIK:ptej se sám sebe byl bych také tak úzkostný,jako pacient,kdybych si tohle myslel a věřil tomu?

56 Rozpoznání automatické myšlenky (AM) Bychy a musy Katastrofické závěry Nadnesená slova Otázky na které si člověk neodpovídá Přehnané zevšeobecnění Značkování Práce se záznamem dysfunkčích myšlenek

57 2.Kognitivní restrukturace kr. č.2 Záznam dysfunkčních myšlenek pacient se učí: 1.identifikovat nepříjemné pocity 2.identifikovat situace, v nichž se tyto pocity objevují 3.identifikovat doprovodné negativní automatické myšlenky Viz Denní záznam dysfunkčních myšlenek

58 2.Kognitivní restrukturace kr. č.3 3.testovat platnost automatických myšlenek Problém: pacient bývá přesvědčen, že A.M. vyjadřují naprostou pravdu 1.Pomáháme klientovi sokratovským rozhovorem 2.Zadáme na téma téze - antitéze domácí úkol 3.Společně zjišťujeme nakolik jsou A.M. reálné a zda nejsou přehnané 4.Pomocí naváděcích otázek pomáháme pacientovi ohodnotit A.M. a nahradit je

59 2.Kognitivní restrukturace kr. č.3 Nejvhodnější je,když si klient vede Denní záznam k dysfunkčních myšlenek vizte tabulka Případně Deník panických záchvatů Otázky k testování platnosti automatických myšlenek vizte tabulka- tu by měl dostat i klient Příklad určitě se zblázním - vizte tabulka

60 2.Kognitivní restrukturace kr. č.4 4. Vytvoření racionální odpovědi říkáme: zkuste to říct jinak, než co vám diktuje momentální pocit zvažte odpovědi podle toho,jak se dlouhodobě znáte, nebo jak byste a podobnou otázku odpověděli v době,kdy jste se cítili dobře Racionální odpověď by se měla držet reality,nepřehánět do druhého extrému

61 SMYSL TECHNIKY Přimět pacienta aby SÁM přišel s alternativní interpretací terapeut NESMÍ odvést veškerou práci zpochybňováním má dojít k preventivnímu působení INSTALACE racionální odpovědi jako malá násobilka

62

63 Krok č.3:dechový trénink vol 1 Nácvik kontroly dechu = (řízené dýchání) I:Vysvětlení /Kognice/ kontrolou dechu je možné zmírnit příznaky paniky, naopak hyperventilace vyvolává záchvat paniky II: Nácvik /Behaviorální složka/ Ruku na břicho Nádech.. tři,čtyři pět,šest Výdech... tři čtyři,pět, šest..pauza /raz,dva/ Cíl: 8 až 10 dechů za minutu, Brániční typ Vhodné nahrát normální rytmus pac.na mgf

64 Krok č.4: Interoceptivní expozice U paniky je nejdůležitější expozice vnitřním podnětům,které klienta děsí. Interoceptivní expozicí chceme vyvolat vegetativní příznaky,které spouštějí paniku Nejčastěji děláme hyperventilaci -vizte tabulka interoceptivní expozice s hyperventilací

65 Kr.č.5:Expozice zevním podnětů Pacient se učíčelit obávané situaci tím, že se jí VYSTAVÍ Jednotlivé kroky předem naplánujeme podle stupně obtížnosti Nejprve expozice v představách pak ve skutečnosti (in vivo) Další krok vždy až zvládneme předchozí bez větších potíží ZAPLAVENÍ=protrahovaná expozice in vivo,nevíce obávané situaci,dokud nedojde k habituaci (snížení pocitu nepohody)

66 Krok č.5:expozice zevním podnětům-zaplavení 1.vysvětlit smysl postupu, mít souhlas!!! 2.mít lékařské vyšetření!!! 3.vysvětlíme jak úzkost probíhá(po obavném podnětu prudce stoupá úzkost nad nepohodlnou mez až k nesnesitelnosti)to je senzitizačníčást úzkosti.pak habituace.pak ale vždy desenzitizace.po opakování je senzitizace vždy nižší,habituace kratší a desenzitizace rychlejší.po opakovaném zaplavení úzkost z dané situace mizí zcela. Někdy i po jediné expozici.

67 Krok č.5:expozice zevním podnětům vol.2 1. Pacient vypracuje hierarchii situací, kterých se bojí 2. Pak domluva co pacient chce zda postupně( přes imaginace) nebo zda chce rychlý efekt po zaplavení.(z toho mají zase velký strach) 3.Někdy je třeba přítomnost blízké osoby při expozici, ale další krok je expozice bez 4.Některé expozice je třeba opakovat x krát 5.Vždy každý dosažený krok ODMĚNIT

68 Krok č.5:expozice zevním podnětům vol.3 Smysl techniky: naučit se nebát a mít pocit sebekontroly nad situací Obtíže: při nedostatečném vysvětlení může pacient chápat expozici jako trest Chyby:ukončit expozici dříve, než poklesne úzkost(pacient se již do této situace nevrátí)pak jen posilujeme vyhýbavé chování

69 Krok č.6:aplikovaná relaxace Relaxací se pacienti přesvědčí, jak mít příznaky pod kontrolou Jedná se o dovednost,kterou je možno získat až opakovaným cvičením Existuje celářada způsobů nácviku relaxace Cíl: nejen v křesle ale i při běžných činnostech i v situacích, kdy se dostáváme do velkého napětí

70 OSTova progresivní relaxace vizte tabulku Nácvik progresivní relaxace dle OSTA+modifikace Durecová + Novotný Nácvik autogenního tréninku a modifikací Domácí úkol č. l = 2x denně procvičování relaxace po dobu 15 minut Domácí úkol č.2 = 10 denně procvičovat progresivní relaxaci

71 Metoda řešení problémů Vizte tabulku BYLO TOHO DOST Děkuji za pozornost

72