10. SOCIÁLNÍ FOBIE. Ján Praško, Hana Prašková

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "10. SOCIÁLNÍ FOBIE. Ján Praško, Hana Prašková"

Transkript

1 10. SOCIÁLNÍ FOBIE Ján Praško, Hana Prašková I. ÚVOD Sociální fobie se projevuje silným a trvalým strachem z jedné nebo více sociálních situací a výrazným vyhýbáním se těmto situacím. Toto vyhýbání sice vede k snížení úzkosti ale za cenu ochuzení života. Pacienti obvykle vědí, že jejich strach je nadměrný, neodůvodněný a nedůstojný. To jim však nepomáhá. Dostavuje se strach z očekávání strachu, strach ze strachu. V menší míře se však podobné strachy objevují i u zdravých osob. Epidemiologie Podle epidemiologické studie ECA (Epidemiological Catchment Area Study) byla celoživotní prevalence sociální fobie s 2,8% (Schneier et al. 1992), z toho 70% byly ženy. Ovšem metodika šetření byla nekompletní a proto se poměr ukázal být hodně podceněný. Následná velká studie NCS (National Comorbidity Survey) zjistila životní prevalenci 13,3% a roční prevalenci 7,9% (Magee et al. 1996, Kessler et al. 1998). Kolem % lidí má někdy ve svém životě období, kdy se nadměrně stydí. Průměrný věk počátku sociální fobie je 15 let. V klinické praxi tvoří sociální fobie asi 30% všech fobii a 18 % všech pacientů léčených pro úzkostné poruchy. Je to druhá nejčastější fobie po agorafobii. Sociální fobie se objevuje stejně často u mužů jako u žen. Nezáleží na inteligenci, vzdělání, ekonomickém zázemí, zaměstnání. Sociální fobie je relativně málo diagnostikována. Jednak proto, že pacienti se stydí pro tyto problémy vyhledat odborníka. Domnívají se, že jejich úzkost v sociálních situacích je jejich povahový rys a navíc se obávají nálepky psychické poruchy. Dalším důvodem je to, že i odborníci často na tuto diagnostickou kategorii nemyslí. Handicapy způsobené vyhýbavým chováním a úzkostí v sociálních situacích mají dopad na ekonomickou situaci postižených. Většina z nich patří mezi skupinu lidí s nižšími příjmy a více než 20 % je finančně závislých na invalidním důchodu nebo jiném typu sociálních dávek. Postižení jedinci dosahují nižší úrovně vzdělání než na jaké mají inteligenci. Bývá to vysvětlováno vlivem této poruchy na schopnost vzdělávat se. Vliv sociální fobie na schopnost soužití s druhými je velmi patrný na faktu, že tito postižení žijí daleko častěji bez partnera než zdraví jedinci. Sociální fobie u rodičů znamená velmi silné riziko pro rozvoj sociální fobie, deprese, závislosti na alkoholu a pro jinou úzkostnou poruchu u adolescentů (Lieb et al. 2000). Mezi další rizikové faktory patří chybění blízkého vztahu u dospělých, u hochů nebýt prvorozeným, partnerský konflikt mezi rodiči, psychická porucha u rodiče, časté stěhování v dětství, dětský abusus, útěky z domů, špatné známky ve škole (Chartier et al. 2001). Etiopatogeneze Biologické nálezy 1

2 U sociální fobie se předpokládá dysfunkce serotonergního, noradrenergního, GABAergního a dopaminergního systému. Pacienti se sociální fobií mají oploštělou reakci růstového hormonu na provokaci clonidinem, což může svědčit pro noradrenergní dysfunkci podobu jako u panické poruchy (Tancer et al. 1993). Nejasná je funkce GABAergního receptoru. Studie Johnsona et al. (1998) ukázala hluboký pokles density periferních benzodiazepinových receptorů. Další studie však nezjistila, že by benzodiazepinový antagonista flumazenil vyvolal větší napětí u pacientů se sociální fobií než u kontrol (Coupland et al.2000). Přesto, že byla zjištěna dobrá účinnost SSRI u sociální fobie, důkazů pro dysregulaci serotonergního systému je málo. Tancer et al. (1994) našli zvýšenou reakci kortisolu na podání fenfluraminu, což svědčí pro narušenou serotonergní senzitivitu. Ovšem pacienti se sociální fobií v dalších studiích nevykazovali alteraci míst pro zpětné vychytávání 5-HT na krevních destičkách (Stein et al. 1995) ani abnormity v reakci prolaktinu na podání m-cpp (Hollander et al. 1998). Zdá se také, že sociální fobie může být spojená s poklesem centrálního dopaminergního tonu, jak ukazuje její rozvoj po podání léků blokujících centrální dopamin (Mikkelson et al. 1981) a účinná léčba inhibitorem reuptake dopaminu bupropionem (Emmanuel et al. 1991). Sociální fobie byla také spojená s 20% poklesem density dopaminového transportéru ve striatu na SPECTu (Tiihonen et al. 1997) a podobně se snížením potenciálů dopaminových D 2 receptorových míst (Schneier et al. 2000). Studie používající zobrazovacích metod jsou u sociální fobie zatím v začátcích. Strukturální zobrazovací studie neukázala volumetrické rozdíly u pacientů se sociální fobií ve srovnání se zdravými kontrolami (Potts et al. 1994) a další nenašla rozdíly v regionálním průtoku krve v bazálním klidovém stavu (Stein a Leslie 1996). Avšak v malé studii, osoby se sociální fobií ve srovnání se zdravými kontrolami měly selektivně vyšší aktivaci v amygdala jako reakci na emocionálně neutrální obličeje během funkční magnetické rezonance (fmri) (Birbaumer et al. 1998). V PET studii která použila jako podnět zvyšující sociální úzkost provokující scénář, měli lidé se sociální fobii vyšší krevní průtok v předním cingulu, dorsolaterálním prefrontálním kortexu, orbitofrontálním kortexu a v insule oblastech, kde běží zpracování emocí; avšak amygdala byla relativně deaktivována (Bell et al. 1999). SPECT studie pacientů se sociální fobií, kteří prodělali měření před a po léčbě SSRI ukázala vyšší bazální aktivitu v levém temporální kortexu a levých mediofrontálních oblastech u non-respondérů ve srovnání s respondéry (Linden et al. 2000). Silnou rodinnou komponentu s desetinásobným rizikem pro rozvoj sociální fobie nebo vyhýbavé poruchy osobnosti u příbuzných prvního stupně zjistili Stein a spol (1998).. Předpokládá se geneticky podmíněná zranitelnost. Kendler et al. (1992) ve studii dvojčat s fobiemi prokázali, že rodinná agregace fobií se dá přičíst zejména genetickým faktorům, se střední heritabilitou kolem 30-40%. Psychodynamické teorie V klasické psychodynamické formulaci jsou fobie nazírány jako kompromisní formace, která umožňuje řešit zakázané a úzkost provokující sexuální a agresivní přání, vesměs Oidipského původu, které vedou k mobilizaci tří obranných kroků: projekce, popření a vyhýbání a ty vedou k vytvoření fobie. V tomto rámci pak lze konceptualizovat strach z veřejného vystoupení jako ohroženou obavu stojící za skrytým přání excelovat, mít úspěch, být obdivován. Podle teorie objektních vztahů (více pre-oidipální perspektiva), je sociální důsledek časně internalizovaného zraňujícího objektního vztahu. Blízcí byli nadměrně kritičtí, zraňující, posmívali se dítěti nebo ho ztrapňovali. Tyto zraňující introjekty z dětství jsou pak 2

3 v dospělosti projikovány další lidí, což vede k sociální úzkosti (Gabbard 1992). Gabbard předložil 3 modely jak porozumět sociální fobii: 1) zážitek studu reflektuje nevědomé přání být v centru pozornosti; 2) konflikt pocitů viny z přání odstranit soupeře s obavami z toho, zda je jedinec toho schopen; 3) separační úzkost související s pokusy o autonomii soupeřícími se strachem ze ztráty lásky pečovatelů. Behaviorální teorie Environmentální faktory také hrají důležitou roli v rozvoji sociální fobie. Z části je sociální fobie považována za naučený strach, naučený jak přímým podmiňováním, tak modelováním a/nebo vlivem informací z okolí. Strach se rozvíjí postupně a sociální fobie je pak výsledkem opakovaných, více nebo méně zraňujících zkušeností nebo vzniká sociálním učením. Někdy však výrazná stresující událost způsobí, že se fobie naučí rychleji (např. výsměch učitelem před třídou). Většinou však pro léčbu není až tak důležité přesně vědět, čím fobie začala. V patogenezi sociální fobie byla předpokládána řada behaviorálních mechanismů (Hudson a Rapee 2000). Patří sem přímá expozice sociálně traumatickým událostem, učení se od sociálně úzkostných rodičů, informační přenos negativní popis následků sociální interakce důležitými osobami (Öst 1987, Stemberger et al. 1995). Rodiče osob se sociální fobií z různých důvodů vychovávají sociálně úzkostné děti tak, že různými způsoby (modelováním, nadměrnou ochrannou, kritičností, porovnáváním s druhými, strašením sociálními důsledky) brání jejich expozici sociálním situacím, rozvoji sociálních dovedností (Hudson a Rapee 2000). Další behaviorální model říká, že táto skupina pacientů má často komunikační dovednosti (např. špatný oční kontakt, potíže udržovat konverzaci a další), které mohou vést k negativním reakcích druhých a tak se stává sociální interakce zraňující a navozující úzkost (Lucock a Salkovskis 1988). Kognitivní teorie U sociální fobie byla nalezena řada kognitivních narušení. Jsou manifestací negativního jádrového schématu o sobě jako neschopném a nepřijatelném a druhých jako znehodnocujících ty, kteří nejsou dokonalí. Ukazuje se, že osoby se sociální fobií nehabituují tak snadno na negativní sociální informace, jsou hypervigilní pro zraňující sociální informace a paradoxně se jim více vyhýbají než kontroly (Amir et al. 1998). Vykazují také posun v implicitní paměti pro sociálně zraňující informace a více sami sebe neustále posuzují (Amir et al. 2001) i neutrální sociální informace si vysvětlují negativně (Roth et al. 2001) a katastroficky si interpretují i malé negativní sociální události (Stopa a Clark 2000). Děti se sociální fobií ve srovnání s kontrolami mají výrazný deficit sociálních dovedností, více negativní samomluvy a vrstevníci na ně méně příznivě reagují (Spence et al. 1999). 3

4 Obrázek 10.1.: Bludný kruh fungování příznaků Spouštěč Rozhovor s Bárou MYŠLENKY O čem se s ní bavit? Nic mě nenapadá! Vypadám jako blbec! Co, když zčervenám! Už je to tady! EMOCE úzkost strach vztek na sebe panika CHOVÁNÍ Opakovaně se ptám na školu Vůbec neposlouchám co říká Dívám se stranou, ne do očí Vymlouvám se a odcházím TĚLESNÉ REAKCE Buší mi srdce Potím se Mám přiškrcený hlas Celé tělo je napjaté Červenám se DŮSLEDKY: Vyčítám si to, opakovaně si říkám, že si o mně musí myslet, že jsem divnej! Od té doby se jí ve škole vyhýbám. I pohledu. Mám strach mluvit i s jinými dívkami holkama. Kognitivně-behaviorální model sociální fobie KBT model je kombinací obou předchozích. Zjednodušeně dochází pod vlivem určitých životních zážitků k vytvoření charakteristických očekávání a postojů vůči sobě i okolí, které vedou k tomu, že se jedinec ve společnosti druhých lidí cítí zvýšeně napjatý a nervózní, má tendenci se pozorovat a negativně hodnotit a přitom předpokládá, že je středem pozornosti a negativního hodnocení ze strany druhých lidí. To ho vede k tomu, že se společnosti druhých lidí vyhýbá, takže nemá příležitost rozvíjet své sociální dovednosti. Kombinace nedostatečných sociálních dovedností a zvýšené nervozity vedou k tomu, že postižený jedinec v sociálních situacích skutečně selhává a tím se jeho negativní přesvědčení a sebehodnocení dále posiluje (Praško a kol. 1996). Průběh a prognóza Sociální fobie je zřetelně chronická a potenciálně vysoce handicapující porucha. Více než polovina pacientů udává výrazné postižení v mnoha oblastech života, nezávisle na tom, kolik sociální podpory mají od okolí (Schneier et al. 1994, Stein a Kean 2000). I když porucha je obvykle chronická, její závažnost může kolísat s exacerbacemi, při níž úzkost zhorší výkon při obávané aktivitě. To vede dále ke zvýšení úzkosti, která opět posiluje fobické vyhýbání se aktivitě. Z potřeby vyhýbat se fobickým situacím vznikají značné těžkosti. Strach z projevů na veřejnosti může poškodit profesionální kariéru. Nedávná 4

5 rozsáhlá dlouhodobá retrospektivní studie osob se životním výskytem sociální fobie ve věku od let ukázala, že přibližně u poloviny došlo v průběhu života k remisi a průměrné trvání poruchy bylo 25 let (DeWit et al. 1999). Prediktory špatné prognózy byly: počátek před 8 rokem života, komorbidní psychiatrická porucha, nižší vzdělání, více příznaků při počátečním hodnocení a komorbidní somatické problémy. Se sociální fobií bývá často spojené sebevražedné jednání, zejména v případech, které jsou spojeny s komorbiditou. Nemocní se sociální fobií a dalšími přidruženými poruchami se asi 6x častěji než ostatní pokusí o suicidium. Jednou z nejproblémovějších komplikací sociální fobie je rozvoj závislosti na alkoholu. Sociální fobie velmi často předchází rozvoji závislosti a pak léčba závislosti může být limitována přítomností sociální fobie. Diagnóza Tabulka 10.1.: Diagnostická kritéria MKN-10 pro sociální fobii (1996) A. Musí být přítomen jeden z následujících znaků: (1) pacient má výrazný strach, aby nebyl středem pozornosti nebo aby se nechoval trapným nebo ponižujícím způsobem, (2) nápadně se vyhýbá situacím, kde by byl středem pozornosti nebo kde by měl strach z trapného nebo ponižujícího chování. Tyto strachy se projevují v sociálních situacích, jako je např. jídlo nebo mluvení na veřejnosti, potkávání známých jedinců na veřejnosti nebo účast v malých skupinách (např. večírky, schůze, třída). B. Od začátku poruchy se musí někdy projevit alespoň dva příznaky úzkosti v obávané situaci, jak jsou definovány pod F 40.0, kritérium B, a to společně s alespoň jedním z následujících příznaků: (1) červenání se nebo třes, (2) strach ze zvracení, (3) potřeba nebo strach z močení nebo defekace. C. Závažná emoční úzkost je vyvolána příznaky nebo vyhýbáním se těmto příznakům a jedinec si je vědom, že tyto jsou přehnané a nesmyslné. D. Příznaky se omezují na obávané situace nebo na jejich očekávání, nebo v těchto situacích převažují. E. Nejčastěji užívaná vylučovací doložka: Příznaky uvedené pod kritérii A a B nevyplývají z bludů, halucinací ani jiných poruch, jako jsou např. organické duševní poruchy, schizofrenie nebo příbuzné poruchy, poruchy nálady nebo obsedantně kompulzivní porucha a nejsou sekundárním projevem kulturních pověr. Diferenciální diagnóza Vyhýbání se určitým společenským situacím, které jsou normálně zdrojem nepohody, je obecně rozšířené zejména jde o strach z projevu na veřejnosti, přednášení, vystupování. Mluvíme o sociální úzkosti. Trpí jí kolem 40% populace. Rovněž u schizofrenie, depresivní poruchy, obsedantně kompulzivní poruchy a paranoidní či schizoidní poruchy osobnosti může být přítomná značná úzkost a vyhýbání se určitým sociálním situacím. Dominující skladba příznaků je však odlišná. Pacienti se schizofrenii se sociálním situacím zpravidla vyhýbají pro bludné obavy, často mají nedostatečně rozvinuté sociální dovednosti a sociálně se izolují. Osoby trpící depresí se často izolují pro celkový strach ze selhání či pro nechuť s lidmi komunikovat vůbec, nemají z kontaktu s druhými radost a také se stydí za svůj stav. Na rozdíl od pacientů se sociální fobii se mezi lidmi být nepřejí. Osoby trpící OCD se mohou vyhýbat sociálním situacím ze strachu z kontaminace či podlehnutí agresivním obsesím. Paranoidní poruchy osobnosti se obávají zneužití nebo toho, že jim 5

6 někdo udělá něco velmi nepříjemného, protože očekávají, že druzí to mají v úmyslu. Lidé se schizoidní poruchou osobnosti často o kontakt s druhými nemají zájem, protože jsou přesvědčení, že druzí lidé jim moc co nabídnou nemají. Podobně pacienti s agorafobií a panickou poruchou se někdy vyhýbají některým sociálním situacím, jejich hlavní obava je však z toho, že jim bude nevolno. Primární je však pro ně strach s paniky. Obtížné je rozlišení od vyhýbavé poruchy osobnosti. U vyhýbavé poruchy osobnosti je charakteristický dlouhodobý vzorec vyhýbání se interpersonálním kontaktům ze strachu z odmítnutí. Úzkost zde nemusí být tak výrazná, protože pacient se všem obávaným situacím vyhne, nicméně na bázi vyhýbavé poruchy osobnosti se sociální fobie může často objevit. Je otázkou, zda jde vůbec o odlišné poruchy, spíše se jeví jako různé varianty téže klinické jednotky. Sociální fobie má velmi častou komorbiditu s jinými poruchami. Epidemiologické studie zjistili významnou komorbiditu mezi celoživotní sociální fobií a různými poruchami nálady (Kessler et al. 1999). Kolem 60% pacientů se sociální fobií splňuje kritéria pro přinejmenším jednu další poruchu. Ve většině případů sociální fobie předchází rozvoji přidružené poruchy. Tabulka 10.2: Převažující komorbidita u sociální fobie Specifická fobie 59% Agorafobie 45% Generalizovaná úzkostná porucha 43% Dystymie 21% Zneužívání alkoholu 19% Panická porucha 17% Velká deprese 17% Zneužívání drog 17% Sociální fobie může být také spojena s některou z poruch osobností, zejména s vyhýbavou poruchou osobnosti (Dyck et al. 2001). U epidemiologicky identifikovaných probandů se sociální fobii samotnou, vyhýbavou poruchou osobnosti samotnou, nebo trpících oběma, bylo zjištěno stejně zvýšené rodinné riziko sociální fobie; zdá se, že obě poruchy spíše reprezentují dimenzi sociální fobie, než odlišené klinické jednotky (Tillfors et al. 2001) II. ZÁSADY LÉČBY Sociální fobii lze léčit jak psychoterapeuticky, tak farmakoterapeuticky. Léky bývají rychlejší, účinek psychoterapie je však trvalejší (Blanco et al. 2002). Léčbou volby u sociální fobie je kognitivně behaviorální terapie. Nicméně dobře vedená podpůrná psychoterapie v kombinaci s farmakoterapií může také významně pomoci. Vyšetření a hodnocení Při vyšetření pacienta se kromě obvykle psychiatrické anamnézy ptáme na: přesnou deskripcí situací, které vyvolávají strach; jak strach probíhá, čeho se nejvíce obává (co si řeknou druzí, jaké bude mít projevy úzkosti apod.), jaké tělesné reakce se objevují, jak se při vystavení situaci chová, zda dochází k panickému záchvatu; 6

7 čemu se pacient vyhýbá a jak se proti strachu zabezpečuje, zda se naučil nějaké strategie, jak si pomoci; jak probíhá anticipační úzkost; zda má reminiscence na sociální situace, které absolvoval a jak probíhají; co strach modifikuje (alkohol, léky, menstruace, světlo, blízká osoba apod.) v čem ho sociální fobie omezuje v životě (pracovně, v rodinném životě, ve volném čase) Součástí základního vyšetření pacienta se sociální fobií je vytvoření hierarchie strachů a vyhýbavého chování, založená na detailním popisu okolností, které strach spouštějí. Typicky terapeut s pacientem vytvářejí stupnici (obvykle o 10ti položkách), na které pacient hodnotí zvlášť strach a míru vyhýbavého chování (většinou v % nebo na stupnici 0-8). Je také důležité získat detailní popis katastrofických myšlenek, představ a tělesných reakcí, které jsou se strachem spojeny (Schneier et al. 1996). Pak je potřebné zjistit okolnosti rozvoje sociální fobie (pokud je to možné) a důsledky vyhýbavého chování, které mohou působit jako udržovací faktor, stejně jako druhotné zisky (Hayes 1984). Tabulka 10.3.: Diagnostický postup a vyšetření ke stanovení diagnózy stačí zpravidla rutinní psychiatrické vyšetření, identifikace typických situací, které vzbuzují pacientovu úzkost, kterým se vyhýbá, jeho emoční, kognitivní a vegetativní reakce na tyto situace, podrobný popis zabezpečovacího a vyhýbavého chování pro upřesnění problému je vhodné použít dotazníky (dotazník strachu, SCL-90, dotazník vyhýbavého chování, Liebowitzova stupnice sociální úzkosti, Sheehanová, Hamiltonova nebo Becková posuzovací stupnice úzkosti, Sheehanová stupnice postižení) k hodnocení osobnosti je vhodné MMPI nebo CPI k vyloučení somatických příčin je potřebné interní vyšetření a rutinní laboratorní vyšetření včetně EKG a EEG Tabulka 10.4.:Klářin seznam fobických situací Vytvořte seznam situací, ve kterých pravidelně podléháte panice, strachu nebo silné úzkosti a/nebo kterým se pravidelně vyhýbáte: MĚŘÍTKO INTENZITY ÚZKOSTI: úplná provozní zjevná výrazná extrémní relaxace napětí úzkost úzkost panika I I I I I I I I I I I % MĚŘÍTKO PRO MÍRU VYHÝBAVÉHO CHOVÁNÍ: vůbec se občas vyhýbám se asi častěji vždy se nevyhýbám se vyhýbám v polovině případů se vyhýbám vyhýbám I I I I I Intenzita Míra S I T U A C E: úzkosti při vyhýbavého při expozici chování (1) Jíst na veřejnosti 70% - 100% 3 (2) Telefonovat 7O% - 100% 3-4 (3) Mluvit s neznámým člověkem 80% - 100% 4 (4) Mluvit s autoritou 90% - 100% 3 (5) Účast ve spontánní zábavě 100% 4 (6) Mluvit s přitažlivým hochem 100% 4 7

8 Tabulka 10.5.:Plánování postupné expozice u 1. situace PROBLÉM: Jíst na veřejnosti Vyhýbám se pití a stolování na veřejnosti, protože se bojím, že ostatní uvidí, jak se mi přitom třesou ruce a budou mnou pohrdat. CÍL: Naučit se stolovat na veřejnosti KROKY: STUPEŇ ÚZKOSTI (1) Sníst párek v rohlíku u stánku - kolem 1-2 lidí 70% (2) Sníst párek na tácku u stánku - kolem je plno 80% (3) Dát si zákusek a kávu v cukrárně - málo lidí 90% (4) Dát si zákusek a kávu v cukrárně - plno lidí 100% (5) Dát si oběd - hlavní jídlo - v restauraci - málo lidí 100% (6) Dát si oběd - hlavní jídlo v restauraci - plno 100% (7) Dát si v restauraci celé jídlo i s polévkou 100% (8) Poobědvat v restauraci s kamarádkou a jejím přítelem 100% (9) Najíst se v restauraci s přítelem 100% (10) Najíst se v restauraci s přítelem a jeho známými 100% Cíle léčby Léčba se zpravidla šije na míru pacientovým potřebám. Faktory, které se při tom berou v úvahu, zahrnují závažnost sociální fobie, míru vyhýbavého chování, anamnézu, předchozí léčby, ochotu spolupracovat a komorbidní onemocnění. Zásadním cílem léčby by mělo být snížení úzkosti při zvládání sociálních situací natolik, aby pacienta porucha neomezovala. Dalšími důležitým cílem je předcházení relapsu a recidivy poruchy při dlouhodobé léčbě. Tabulka 10.6.: Všeobecné léčebné cíle vytvořit terapeutický vztah edukace pacienta (a blízkých osob) stanovit přiměřené cíle, kontrakt o nich a způsobech jejich dosahování zmírnit příznaky úzkosti postupně odstranit vyhýbavé chování v případě problémů v životě jejich systematické řešení rehabilitace udržování dosaženého pokroku a prevence relapsu Terapeutické možnosti Léčbou volby u sociální fobie je kognitivně behaviorální terapie nebo farmakoterapie. 8

9 Farmakoterapie Výzkumné nálezy z posledních let ukazují, že pacienti se sociální fobii dobře reagují na léčbu psychofarmaky. Z krátkodobého pohledu je léčba léky rychlejší a více potentní, než psychoterapeutická intervence (Blanco et al. 2002). Výsledky dosažené psychoterapii jsou však trvalejší. Tabulka 10.7.: Farmakologická léčba sociální fobie SKUPINA LÉKŮ SSRI PREPARÁTY Celá skupina ZKUŠENOSTI Léčba první volby, potvrzena účinnost, dobře jsou tolerovány, použití v jedné denní dávce, účinné i pro komorbidní depresi, panickou poruchu, GAD či OCD paroxetin Nejlépe studovaný lék ve velkých kontrolovaných studiích, průměrná dávka 40 mg/den sertralin citalopram fluoxetin fluvoxamin escitalopram Kontrolovaná dvojitě slepá studie; dávky mg/den Otevřené studie Otevřené studie Kontrolované dvojitě slepé studie, průměrná dávka 200 mg/den Kontrolované dvojitě slepé studie, dávky 5 20 mg/den RIMA moclobemid Účinný u sociální fobie ve většině (ne však všech) kontrolovaných studiích, je velmi dobře snášen, účinný i pro komorbidní depresi, panickou poruchu a GAD, průměrná dávka mg/den IMAO Celá skupina Vysoce efektivní léky pro léčbu sociální fobie, fenelzin byl rozsáhle studován v kontrolovaných studiích vysoká efektivita u sociální fobie, někdy obtíže pro pacienta tolerovat nežádoucí účinky, nutné dietní restrikce, účinné i u většiny typických komorbidních poruch, včetně atypické deprese, panické poruchy, agorafobie, účinné i u refrakterních pacientů T.č. není žáden z preparátů (fenelzin, tranylcypromin) u nás k dispozici Benzodiazepiny Celá skupina clonazepam alprazolam bromazepam Klinicky se často používají a jsou účinné u sociální fobie podle otevřených studií a dvou kontrolovaných studii; mají rychlý nástup účinku, všeobecně jsou dobře tolerovány, pacient musí být sledován pro rizika rozvoje tolerance, závislosti a abstinenčních příznaků, po vysazení je vyšší riziko relapsu než po jiných lécích Dlouhodobě působící BZD, účinný v kontrolované studii u sociální fobie, dávkování v rozmezí 0,5-3 mg/den Účinný v kontrolované studii u sociální fobie, dávkování v rozmezí 1-8 mg/den Účinný v malé otevřené studii, dávkování v rozmezí 9-30mg/den Antikonvulziva Gabapentin Ukázal se být účinný v kontrolované studii v průměrné dávce 2900 mg/den, je považován za dobrý lék pro augmentaci při léčbě SSRI nebo jako lék volby při nedostatečné odpovědi nebo intoleranci k SSRI Beta-blokátory Celá skupina Velmi účinné u úzkosti z vystupování, podávají se na základě situační potřeby asi 1 hodinu před vystoupením. Nebývají účinné u pacientů s generalizovanou formou sociální fobie Patří sem propranolol a atenolol Jiné léky buspiron nefazodon venlafaxin dobře tolerovaný, účinný v otevřené studii ale nikoliv v kontrolovaném pokusu, bývá spíše podáván k augmentaci SSRI, než jako samostatný preparát, dávka 30-60mg/den Účinný v otevřené studii, dávka Účinný v několika otevřených studiích (podává se u pacientů, kteří nereagují dostatečně na SSRI nebo je nejsou schopni tolerovat), dávka mg/den 9

10 bupropion Účinný v otevřené studii, dávka 300 mg/den SSRI Selektivní inhibitory reuptake serotoninu (SSRI) jsou pro sociální fobii léky první volby. I když různé preparáty byly studovány u sociální fobie v různé míře, v zásadě nepředpokládáme klinické rozdíly mezi nimi. Paroxetin Paroxetin prokázal svoji vysokou účinnost u sociální fobie v několika studiích. Stein et al. (1996) v 11týdenní otevřené studii léčili paroxetinem 36 pacientů s průměrnou dávkou 47,9 mg/den. Skóry v LSAS (Liebowitzova stupnice sociální fobie) a CGI (klinický globální dojem) významně poklesly. 16 respondérů pak bylo randomizováno k další 12týdenní léčbě stejnou dávkou paroxetinu nebo placebem. Jeden z 8mi na paroxetinu a 5 z 8mi na placebu relabovalo. Na tuto studii navazovala 12týdenní randomizovaná studie 187 pacientů. Iniciální dávka paroxetinu byla 20 mg/den, která se zvyšovalo o týdenně 10 mg po druhém týdnu léčby až k 50mg na den. 55% pacientů se zlepšilo na paroxetinu (CGI=1 nebo 2) a 24% na placebu (Stein et al. 1998). Tyto výsledky byly potvrzeny další velkou multicentrickou, dvojitě slepou 12týdenní studii (Baldwin et al. 1999) s 66% respondérů na paroxetinu a 32% na placebu. Další studii provedl ve Švédsku Allgulander et al. (1999) s 92 pacienty randomizovanými k paroxetinu nebo placebu na 3 měsíce. Pacienti začínali s dávkou 20 mg paroxetinu na den nebo s placebem. Dávka byla zvyšována o 10 mg za týden. Na konci studie dosáhlo GCI 1 nebo 2 70% pacientů na paroxetinu a jen 8 % na placebu. Fluoxetin Několik otevřených studii referovalo o dobré účinnosti fluoxetinu u pacientů se sociální fobií, nicméně placebem kontrolovaná studie zatím publikována nebyla. Schneier et al. (1992) popsali 12 pacientů léčených 5-20 mg na den, z nichž 7 se zlepšilo výrazně nebo velmi výrazně. Black et al. (1992) studovali v otevřené studii odpověď 14 pacientů s generalizovanou sociální fobii na fluoxetin. Průměrné dávky byly 41,4 mg na den. Deset pacientů se výrazně nebo velmi výrazně zlepšilo. Van Ameringen et al. (1993) léčili v otevřené studii 16 pacientů s generalizovanou sociální fobií fluoxetinem v dávkách od mg na den. Většina pacientů měla komorbidní diagnózu úzkostné poruchy nebo deprese. 3 pacienti vypadli pro vedlejší účinky. Autoři klasifikovali dalších 10 jako respondéry a 3 jako nonrespondéry. Fluvoxamin V placebem kontrolované 12týdenní studii u 30 pacientů vedl fluvoxamin (50 mg počáteční dávka se stoupáním na 150 mg na den) k výraznému zlepšení u 46% pacientů, zatímco na placebu se zlepšilo jen 7% (van Vliet et al. 1994). Tyto výsledky byly podpořeny následující větší multicentrickou randomizovanou studií (n=92) s průměrnou dávkou léku 202 mg na den, ve které reagovalo zlepšením 43% pacientů na fluvoxaminu a jen 23% na placebu (Stein et al. 1999). Sertralin Účinnost sertralinu byla ověřená v 10týdenní placebem kontrolované crossover studii u 12 pacientů s dávkami mg/die a průměrnou dávkou 133,5 mg na den (Katzelnick et al. 1995). Statisticky významné zlepšení bylo po sertralinu a nikoliv po placebu. Ovšem malý počet pacientů neumožnil kvalitní statistické srovnání mezi skupinami. Ve větší, placebem kontrolované 20týdenní studii Van Ameringen et al. (2001) randomizovali 204 pacientů 10

11 (sertralin s flexibilním dávkováním do 200 mg/den a placebo). Sertralin byl významně účinnější než placebo (53% versus 29% významně zlepšených). Citalopram Provedena byla pouze jedna otevřené studie ukazující dobrý efekt citalopramu u generalizované sociální fobie (Bouwer a Stein 1998). Escitalopram Výsledky studií byly dosud publikovány jen na konferencích. V mezinárodní 12týdenní multicentrické dvojitě slepé placebem kontrolované studii s flexibilním dávkováním se 358 pacienty trpícími generalizovanou formou sociální fobie byl escitalopram v dávce mg/den statistický významně účinnější než placebo (Kasper et al.2002, Pollack et al. 2003). Zvýšení dávky na 20 mg bylo možné po 4 týdnech. Pacienti léčení escitalopramem častěji trpěli nauzeou (22%), somnolencí (10%), průjmy (17%), nadměrným pocením (6%), poklesem libida (6%) a potížemi s ejakulací (6%). V další studii Montgomery et al. (2003) po 12týdenní otevřené studii s flexibilním podáváním escitalopram mg (n=517) respondéry randomizovali a pokračovali ve 24 týdenním dvojitě slepém, placebem kontrolovaném designu (n=372). V analýze času relapsu více než dvojnásobek pacientů na placebu relabovalo ve srovnání s pacienty, kterým byl podáván escitalopram (p 0.001). Třetí mezinárodní multicentrická studie porovnávala pevné dávkování escitalopram (5, 10 a 20 mg) s paroxetinem (20 mg) a placebem ve dvojitě slepém 24 týdenním pokusu (Lader et al. 2003). Randomizováno do 5 paralelních skupin bylo celkem 839 pacientů (placebo 166, ukončilo 70%, escitalopram 5mg 167, ukončilo 75%; escitalopram 10mg 167, ukončilo 67%, escitalopram 20mg, ukončilo 72%, paroxetin 20mg, ukončilo 73%). Všechny 3 dávkování escitalopramu a paroxetin byly signifikantně účinnější než placebo po 12, po 24 týdnech léčby. Escitalopram 20 mg pak po 24 týdnech signifikantně účinnější než paroxetin 20mg. V období 14 dnů po vysazení po 24 týdnech léčby měl escitalopram významně méně příznaků z vysazení, než tomu bylo u paroxetinu. Souhrn SSRI Souhrnně se zdá, ze SSRI jsou u pacientů se sociální fobií dobře tolerovány, užívají se jednoduše jednou denně, jejich výhodou je, že jejich spektrum pokrývá také nejčastější komorbidní poruchy, jako je depresivní porucha a jiné úzkostné poruchy. Na rozdíl od pacientů s panickou poruchou jen velmi málo prožívají hyperstimulaci na počátku užívání. Tabulka 10.8.: Sociální fobie: dvojitě slepé studie s SSRI CITACE TYP STUDIE LÉKY POČE T PACIE NTŮ Stein et al Baldwin a spol 1999 Allgulander 1999 Van Vliet et al Stein et al Dvojitě slepá Dvojitě slepá multicentrická Dvojitě slepá Dvojitě slepá Dvojitě slepá multicentrická Paroxetin Placebo Paroxetin Placebo Paroxetin Placebo Fluvoxamin placebo Fluvoxamin Placebo TRVÁNÍ STUDIE VÝSLEDKY týdnů Respondeři: paroxetin 55% placebo 24% týdnů Respondeři: paroxetin 66% placebo 32% týdnů Respondeři: paroxetin 70% placebo 8% týdnů Respondeři: fluvoxamin 46% placebo 7% týdnů Respondeři:fluvoxamin 43% placebo 23% 11

12 Katzelnick et al Crossover Sertralin Placebo týdnů Statisticky signifikantní zlepšení po sertralinu nikoliv po placebu Van Ameringen et al Dvojitě slepá multicentrická Sertralin Placebo týdnů Respondeři:sertralin 53% placebo 29% Kasper et al Dvojitě slepá multicentrická Escitalopram placebo týdnů Respondeři: escitalopram 54% placebo 39% Montgomery et al Otevřená Následována dvojitě slepou prevence relapsu Escitalopram Escitalopram placebo týdnů + 24 týdnů Escitalopram je statisticky významně účinnější než placebo v prevenci relapsu Lader et al Dvojitě slepá multicentrická Placebo Escitalopram 5mg Escitalopram 10mg Escitalopram 20mg Paroxetin 20mg týdnů Escitalopram ve všech dávkováních i paroxetin signifikantně účinnější než placebo po 12 i 24 týdnech. Escitalopram 20 mg účinnější než paroxetin 20 mg po 24 týdnech IMAO IMAO byly nejstaršími systematicky studovanými léky v léčbě sociální fobie (Mountjoy et al. 1977). Fenelzin Fenelzin dosud platí za nejlépe prozkoumaný a asi nejúčinnější lék pro léčbu sociální fobie. Byl studován ve čtyřech dvojitě slepých, placebem kontrolovaných studiích. Liebowitz et al. provedli kontrolovanou studii srovnávající fenelzin, atenolol a placebo u pacientů se sociální fobii (Liebowitz et al. 1992). Kolem 2/3 pacientů výrazně reagovalo na mg fenelzin na den, zatímco atenolol nebyl lepší než placebo. Studie Gelerntera et al. (1991) srovnávala skupinovou KBT s fenelzinem, alprazolamem a placebem. Všechny aktivně léčené skupiny se zlepšily, nejvýraznější efekt však byl po fenelzinu. Přes vysokou účinnost není fenelzin pokládán u sociální fobie za lék první volby, protože vyžaduje dietní restrikce a má řadu nebezpečných interakcí s jinými léky. Tranylcypromin Tranylcypromin v dávce mg na den byl rovněž účinný u kolem 80% pacientů se sociální fobií, kteří byli v otevřené studii léčení jeden rok (Versiani et al. 1988) Tabulka 10.9.: Studie u sociální fobie s IMAO a RIMA CITACE TYP STUDIE LÉKY POČET PACIENTŮ Liebowitz et al Gelernter et al Versiani et al Heimberg et al Dvojitě slepá Dvojitě slepá Dvojitě slepá Dvojitě slepá PHE ATE PLA GCBT PHE ALP PLA PHE MOC PLA PHE PLA ESG GCBT TRVÁNÍ STUDIE VÝSLEDKY 85 8týdnů Responders: PHE 64% ATE 30% PLA 23% týdnů Responders: PHE 69% ALP 38% GCBT 24% PLA 20% týdnů PHE MOC PLA týdnů PHE GCBT ESG PLA Versiani et al. Otevřená TRA 32 1 rok 62% výrazně zlepšených, 17% středně 12

13 1988 zlepšených, 21% bez zlepšení Po vysazení během 3 měsíců relaxovalo 62% pacientů Katschniga et al. (1997) Noyes et al. (1997) Schneier et al Dvojitě slepá multicentrick á Dvojitě slepá, multicentrick á Dvojitě slepá, flexibilní dávkování MOC 300 mg 600 mg PLA MOC 75, 150, 300,600, 900 mg PLA MOC PLA 12 týdnů MOC 600 MOC 300 PLA 12 týdnů MOC = PLA 77 8 týdnů Nízká účinnost, výrazně zlepšených 18% versus 14% MOC lepší pouze ve 2 z 10 měření PHE = phenelzin; ATE = atenolol; PLA = placebo; GCBT = skupinová kognitivně-behaviorální terapie; ALP = alprazolam; MOC = moclobemid; ESG = edukační podpůrná skupina; TRA = tranylcypromin; Fenelzin je vysoce účinný lék pro léčbu sociální fobie, je pravděpodobné, že totéž platí i pro tranylcypromin. Hlavní nevýhodou obou preparátů je profil vedlejších účinků a riziko hypertenzní krize při kombinaci s jinými léky nebo při použití potravy obsahující tyramin. V součastné době nemáme na trhu žádný z uvedených IMAO. RIMA RIMA na rozdíl od IMAO mají mírnější nežádoucí účinky a neohrožují pacienta hypertenzní krizi při kombinaci s jinými léky či potravinami obsahujícími tyramin. Tolerance u pacientů je zpravidla velmi dobrá (Versiani et al. 1992). Jejich účinek u sociální fobie je však menší, než u IMAO (viz Tabulka 10.9.). Čtyři dvojitě slepé studie s moclobemidem, které byly publikovány, uvádějí rozporuplné výsledky. Ve studii Versianiho et al. (1992) byl moclobemid lepší než placebo ve většině měření a stejný jako phenelzin kromě subškály sociálního vyhýbání u Liebowitzovy stupnice sociální úzkosti. Ve větší multicentrické studii Katschniga et al. (1997) srovnávající dvě dávkování moclobemidu (300 a 600 mg) byla vyšší dávka ve všech měřeních lepší než placebo. Celková účinnost léku však byla nižší, než ve studiích užívajících phenelzin, clonazepam nebo SSRI. Noyes et al. (1997) srovnávali různé dávkování moclobemidu s placebem. Žádná dávka moclobemidu nevyšla statisticky významně účinněji než placebo. Schneier et al. (1998) ve dvojitě slepé studii s flexibilním dávkováním moclobemidu proti placebu po 8 týdnech nedosáhli významných výsledků. Další RIMA, brofaromin, byl stažen z prodeje z firemních důvodů (nikoliv pro neúčinnost či nežádoucí účinky). Ve třech dvojitě slepých, placebem kontrolovaných studiích byl lepší u sociální fobie než placebo (viz review Blanco et al. 2002). Beta-blokátory U specifické sociální fobie strachu z vystupování, se v sérií několika studií ukázala účinnost beta-blokátorů, když jsou podány před vystoupením (Brantigam et al. 1982, Hartley et al. 1983, James et al. 1977, James et al. 1983, Liden a Gottfries 1974, Neftel et al. 1982). Řada vystupujících umělců a řečníků používá beta-blokátory, většinou hodinu před vystoupením k zamezení palpitací, tremoru a tlaků v žaludku. Nejčastěji je užíván propranolol 20 mg nebo atenolol 50 mg, nejlépe 45 minut před vystoupením. Jsou v této situaci účinnější a mají méně nežádoucích účinků než benzodiazepiny, které sice sníží subjektivní úzkost, ale nezlepší vystupování. 13

14 Benzodiazepiny Několik otevřených studií ukázalo účinnost BZD u sociální fobie. Jediná placebem kontrolovaná 10týdenní studie 75 pacientů, která srovnávala clonazepam (v dávce od 0,5 do 3 mg/den, průměrná dávka 2,4 mg na den) s placebem, ukázala vysokou účinnost clonazepam se 78% respondentů versus 20% na placebu (Davidson et al. 1993). Rovněž alprazolam byl v jediné dvojitě slepé studii shledán účinnějším než placebo, srovnatelně účinný s fenelzinem a skupinovou KBT (Gelernter et al. 1991). Ovšem za dva měsíce po ukončení léčby bylo na alprazolam nevíce relapsů. Otevřená 8týdenní studie s 10 pacienty ukázala účinnost bromazepamu (Versiani et al. 1989). Benzodiazepiny relativně rychle působí, jsou však zatíženy rizikem rozvoje tolerance a závislosti, syndromu z vysazení. V dnešní době nejsou pokládány za léky volby u sociální fobie, ale mohou se podávat jako adjuvantním léky k SSRI na počátku léčby sociální fobie nebo jsou rezervovány pro rezistentní pacienty nebo pacienty, kteří netolerují antidepresiva. Jiné léky Buspiron se zdál být zpočátku nadějný v otevřené studii (Schneier et al. 1993), ale následující kontrolovaná studie neukázala podstatnější účinnost (van Vliet et al. 1997). Otevřená studie s nefazodonem ukázala určitou efektivitu (van Ameringen et al. 1999) a tento lék může být dobrou možností pro pacienty, kteří špatně tolerují SSRI. Podobně dva malé otevřené experimenty byly provedeny s venlafaxinem - u pacientů, kde SSRI byly bez účinku a přinesly klinický efekt (Altamura et al. 1999, Kelsey 1995). Dalším studovaným lékem, který v jedné menší studii ukázal účinnost u sociální fobie je bupropion (Emmanuel et al. 1991). Z jiné kategorie léků se ukázal být účinný gabapentin, který byl studován za kontrolovaných podmínek proti placebu. V dávce 2900 mg pro die měl poměr respondérů 40% (Pande et al. 1999). Je pokládán za lék druhé linie v případě, že SSRI nejsou dostatečně účinné. Metaanalýza Blanco et al. (2003) provedli metaanalýzu psychofarmakologických studií u generalizované formy sociální fobie, zahrnující studie od ledna 1980 do června Medikací s největší mírou efektu se ukázal být fenelzin (míra efektu/effect size/ 1,02), clonazepam (0,97), gabapentin (0,78), brofaromin (0,66) a SSRI (0,65). Mezi jednotlivými léky ani lékovými skupinami nebyly statisticky významné rozdíly. Základní dávkování léků Z farmakoterapie jsou krátkodobě účinné benzodiazepiny (alprazolam, clonazepam). Krátkodobě pomohou, dlouhodobý efekt je problematický. Pacient přes jejich clonu není vystavován stresu, se kterým by se potřeboval naučit zacházet. Navíc přes krátkodobé pozitivní důsledky postupně může vzniknout návyk. Nicméně u klientů, kde je úzkost hodně výrazná, může natolik bránit expozicím, že bez farmak je pacient neschopen splnit ani nejlehčí úkoly. To je problém zejména u nemocných, kteří potřebují hospitalizaci, protože sociální fobie je natolik vyřadí z běžného života. Rozumná krátkodobá pomoc anxiolytiky může umožnit počáteční postupné kroky v expozici stresovým situacím. 14

15 Skupina léků Antidepresiva SSRI Antidepresiva - RIMA Jiná antidepresiva Tabulka : u nás dostupné léky pro léčbu sociální fobie Generický název Paroxetin Citalopram Fluoxetin Fluvoxamin Sertralin Escitalopram Počáteční dávka v mg na den mg Rychlost zvyšování 10 mg za týden 50 mg za týden 5mg za týden Terapeutické rozmezí dávky na den Moclobemid mg za 3 dny bupropion venlafaxine 150 mg 37,5 mg 37,5 mg za týden mg mg Benzodiazepiny Clonazepam 1 Po 2 týdnech při chybějícím efektu zdvojnásobit 0,75 mg Po 2 týdnech při chybění účinku zdvojnásobit alprazolam propranolol atenolol Beta blokátory minut před vystoupením Specifické psychoterapie Nejvíce byla studována efektivita behaviorální, kognitivní a kognitivně behaviorální terapie., ovšem v klinické praxi bývají využívány i jiné teoretické přístupy, i když o jejich efektivitě nemáme dostatek dat ze studií. Kognitivně behaviorální terapie Expoziční léčba Rozsáhlý počet studií ukázal, že expozice účinně redukují sociální úzkost (přehled např.. Fava et al. 1989), i když z nich není jasné, jak dlouho přetrvává účinnost samotných expozic (Heimberg a Juster 1995). Ve srovnávacích studiích, expozice byly účinnější než progresivní relaxace (Al-Kubaisy et al. 1992, Alström et al. 1984), lékové placebo (Turner a spol 1994), čekající kontroly (Butler et al. 1984, Newman et al. 1994), a kontrolní terapie sestávající z edukace, sebe-expozičních instrukcí, a nespecifikované anxiolytické medikace (Alström et al. 1984). Nácvik sociální efektivity, který kombinuje expozice s nácvikem sociálních dovedností a edukací v skupinovém a individuálním formátu (Turner et al. 1994) vedl k výraznému zlepšení u 84% pacientů, které se udrželo ve dvouleté katamnéze (Turner et al. 1995). Kombinovaná kognitivní terapie s expozicemi U řady pacientů se sociální fobii, kteří se podrobili čistě expoziční léčbě dochází k tomu, že se sice naučí sociálním situacím nevyhýbat, ale jejich úzkost se podstatně nesníží nebo se sníží přechodně a časem relabuje (Butler 1985). Přidání kognitivní terapie pomohlo odstranit tyto problémy. Ve srovnávacích studiích byla kombinovaná kognitivně behaviorální terapie účinnější než čekající kontroly (Kanter a Goldfried 1979, Butler et al. 1984, DiGiuseppe et al. 1990, Hope et al. 1995) a suportivní terapie s edukací (Heimberg et al. 1990, 1993, 1998, Lucas a Telch 1993) a lékové placebo (Heimberg et al. 1998). Butler et al. (1984) náhodně rozdělili 45 pacientů se sociální fobii do 3 skupin: expozice plus 15

16 nácvik zvládání úzkosti (obsahující kognitivní terapii), expozice plus terapie kontrolující pozornost (čistě behaviorální přístup doplněný o volné vyprávění pacienta o svých potížích a empatické naslouchání terapeutem bez jakékoliv práce s kognicemi) a na čekající kontroly. Obě aktivní skupiny byly za 12 týdnů významně lepší než čekající kontroly. Srovnání obou aktivních skupin mezi sebou ukázalo o něco lepší výsledky terapie expozicemi plus nácvikem zvládání úzkosti. Tento rozdíl se výrazně prohloubil ve 12 měsíční katamnéze, kdy žáden pacient z první skupiny nerelaboval, zatímco ze druhé 40%. Zdá se tedy, že přidání kognitivní terapii k behaviorální expoziční léčbě vede k dlouhodobějším efektům než samotná behaviorální léčba. Podobně Mattick a Peters (1988) náhodně rozdělili 51 pacientů trpících sociální fobii do dvou skupin. Všichni pacienti byli léčení skupinovým formátem s expozicemi, ale jen polovina k tomu dostala i kognitivní terapii. PO 12 týdnech se obě srovnávané skupiny se velmi významně zlepšily a rozdíl mezi nimi nebyl patrný, nicméně ve 3 měsíční katamnéze se ukázal větší efekt kombinované kognitivně behaviorální léčby. V další studii téže skupiny, Mattick et al. (1989) náhodně rozdělili 43 pacientů se sociální fobii do čtyř skupin: expozice samotné, kognitivní rekonstrukce samotná, kombinace expozic s kognitivní rekonstrukci, a čekající kontroly. Po 12 týdnech byly tři aktivní léčby významně účinnější než čekající kontroly. Skupiny s expozicemi samotnými a kombinovanou léčbou byly více zlepšeny, než skupina se samotnou kognitivní rekonstrukcí. Ovšem po 3 měsících katamnézy se výsledky poněkud změnily, nejlépe na tom byly pacienti s kombinovanou léčbou a kognitivní rekonstrukci samotnou, oproti samotné expoziční léčbě, kde došlo u části pacientů k relapsu. V podobné studii Hope et al. (1995) porovnávali standardní skupinovou KBT (s expoziční léčbou a kognitivní rekonstrukcí) se léčbou samotnými expozicemi a čekajícími kontrolami u 43 pacientů trpících sociální fobii. V této studii se ukázala po 12 týdnech jako nejefektivnější samotná expoziční léčba (70% zlepšených dle nezávislého posuzovatele) oproti kombinované léčbě (36% zlepšených). Tailor et al. (1997) náhodně rozdělili 65 pacientů se sociální fobii do léčebných skupin: v první fázi buď k 8 sezením individuální kognitivní rekonstrukce nebo 8 sezením kontrolní léčby, obojí bez expozic. Kontrolní terapie sestávala z volného vyprávění pacientem o svých potížích a empatického chování terapeuta. Při hodnocení kredibility nebyl rozdíl mezi těmito přístupy. Po těchto 8 sezením kognitivní rekonstrukce byla významně účinnější než kontrolní terapie. Pak obě skupiny dostaly dalších 8 sezení věnovaných expoziční léčbě. Obě skupiny se výrazně zlepšily. Na konci nebyl rozdíl mezi oběma přístupy expozice s a bez kognitivní rekonstrukce měly stejný efekt. Scholing a Emmelkamp (1993a,b) provedli 2 studie, ve kterých zjišťovali, zda kognitivní terapie je více účinná v kombinaci s expozicemi nebo bez expozic. V první studii 30 pacientů bylo randomizováno k expozicím, které byly následovány kognitivní terapii, kognitivní terapii, která byla následována expozicemi a k integrované kognitivně behaviorální terapii. V každém z bloků pacientů absolvoval nejdříve 4 týdny aktivní léčby, pak 4 týdny volna a nakonec 4 týdny léčby. Všechny 3 podmínky měly stejnou efektivitu po léčbě a cíle byly udrženy v 18měsíční katamnéze (Scholing a Emmelkamp 1996). 19% pacientů potřebovalo v průběhu katamnézy další léčbu, ale jednotlivé podmínky se v tom nelišily. Ve druhé studii rozdělili 73 pacientů k expoziční léčbě samotné, kognitivní terapii následované expozicemi, nebo integrované KBT. Léčby byly prováděny ve stejných blocích jako u první studie, ale rozděleny do individuální nebo skupinové psychoterapie. Všechny tři přístupy měly podobnou efektivitu jak na konci léčby, tak po 3 měsících katamnézy a po 18měsících katamnézy (Scholing a Emmelkamp 1996b). Ovšem pacienti, kteří měli pouze expoziční léčbu, až ve 46% potřebovali v průběhu katamnézy další léčbu, zatímco pacienti s expoziční léčbou následovanou kognitivní terapii v 28% a u pacientů s kombinovanou KBT jen u 6%. 16

17 Tři studie, které použily meta-analytických přístupů, zjišťovaly, zda kognitivní rekonstrukce posiluje účinek expozic u sociální fobie nebo nikoliv. Feske a Chambless (1995) zahrnuli 12 prací s kognitivní rekonstrukcí plus expozicemi a 9 s expozicemi samotnými. Oba přístupy měly podobný počet vyřazených pacientů, a stejný účinek jak na konci léčby, tak v katamnézách. Gould et al. (1997) zahrnuli pouze studie s kontrolními skupinami a zjistili totéž, že kognitivní rekonstrukce plus expozice je stejně účinná jako expoziční léčba samotná. V poslední metaanalýze Taylor (1996) porovnával 6 podmínek: čekající kontroly, placebo, expozice, kognitivní rekonstrukci bez expozic, kognitivní rekonstrukci s expozicemi a nácvik sociálních dovedností. Jednotlivé podmínky se nelišily v počtu vypadávajících pacientů. Čtyři aktivní terapie a placebo měly větší účinek než čekající kontroly; avšak pouze kognitivní rekonstrukce kombinovaná s expozicemi měla významně větší efekt než placebo. Diskuze, zda kombinace kognitivní rekonstrukce s expozicemi je nebo není účinnější než expoziční léčba samotná, zůstává tedy dále otevřená. Nácvik sociálních dovedností Použití nácviku sociálních dovedností v léčbě sociální fobie předpokládá, že táto skupina pacientů má často behaviorální deficity (např. špatný oční kontakt, potíže udržovat konverzaci a další). Tyto behaviorální deficity mohou vést k negativním reakcích druhých a tak se stává sociální interakce zraňující a navozující úzkost (Lucock a Salkovskis 1988). V jediné 15týdenní kontrolované studii byl použit nácvik sociálních dovedností. Ukázal se být významně účinnější než čekající kontroly (Marzillier et al. 1976). V dalších otevřených studiích nácvik sociálních dovedností vedl k významnému zlepšení v posuzovacích stupnicích a redukoval vyhýbavé chování, nicméně chyběly jakékoliv kontroly (Fallon et al. 1981, Lucock a Salkovskis 1988, Stravynski et al. 1982, Trower et al. 1978, Wlazlo et al.1990). Relaxační přístupy Důvod, proč učit lidí trpící sociální fobii relaxaci je v tom, že při expozici prožívají silné vegetativní příznaky. Samotný nácvik progresivní relaxace se však ukázal být málo účinným (Al-Kubaisy et al. 1992, Alström et al. 1984). Sebe-kontrolující desensiblizace, při které pacienti používali progresivní svalovou relaxaci při vizualizaci úzkost provokujících scén, byla účinnější, než čekající kontroly pouze ve 3 z 19 měření (Kanter a Goldfried 1979). Systematická desensibilitace, pracující s podobným přístupem, měla větší účinek než čekání na terapii pouze v jedné proměnné (Marzillier et al. 1976). Trower et al. (1978) popsali výraznější účinnost systematické desenzibilizace, nicméně zde chyběla kontrolní skupina. Ovšem, když jsou pacienti trénování v aplikované relaxaci (použití relaxace přímo v expozici in vivo), výsledky jsou více nadějné, lepší než čekající kontroly (Jerremalm et al. 1986) a stejné, jako nácvik sociálních dovedností (Öst et al. 1981). Ovšem aplikovaná relaxace byla méně účinná než kognitivní rekonstrukce (Jerremalm et al. 1986). Racionálně emotivní terapie (RET) vedla ke zlepšení u pacientů se sociální fobii s řadě studií (Emmelkamp et al. 1985, Mattick a Peters 1988, Mattick et al. 1989, Mersch et al. 1989) a účinek se zdá stabilní a udrží se v 18 měsíčních katamnézách (Scholing a Emmelkamp 1996). Becková kognitivně-behaviorální terapie ve skupině se rovněž ukázala být účinnější než čekající kontroly (DiGiuseppe et al. 1990). Sebe-instrukční trénink, modifikovaná verze Meichenbaumova protistresu očkujícího nácviku (Meichenbaum 1985), vedl v významnému zlepšení u pacientů se sociální fobii ve 3 kontrolovaných studiích (DiGuiseppe et al. 1990, Emmelkamp et al. 1985, Jerremalm et al. 1986). 17

18 V kontrolované studii (n=49) byli pacienti náhodně rozdělení do skupinové kognitivněbehaviorální terapie a edukační podpůrné skupinovou psychoterapii. Skupinová KBT ukázala po 12 týdnech významně větší účinnost (75% respondentů na skupinové KBT a 44% na edukační podpůrné psychoterapii) (Heimberg et al. 1990). V 6ti měsíční katamnéze byly výsledky skupinové KBT udrženy, zatímco u edukační podpůrné psychoterapie nikoliv. Devatenáct pacientů z této studie pak bylo ochotno pokračovat v dlouhodobém sledování od 4,5 do 6,25 roku. V této katamnéze si zlepšení udrželo 89% pacientů léčených skupinovou KBT a 44% edukační podpůrnou skupinovou psychoterapii (Heimberg et al. 1993). Lucas a Telch (1993) porovnávali účinnost skupinové KBT, edukační podpůrné skupinové psychoterapie a individuální KBT u 66 pacientů se sociální fobii. Potvrdili nálezy Heimberga et al. (1990), že skupinová KBT ale i individuální KBT je účinnější než edukační podpůrná skupinová KBT. Nebyl rozdíl v účinnosti skupinové a individuální KBT. Heimberg et al. (1998) dokončili studii dvou center u 133 pacientů srovnávající skupinovou KBT, fenelzin, edukační podpůrnou psychoterapii a placebo. Po 6 týdnech (polovina plánované léčby) nezávislý hodnotitel ohodnotil pacienty léčené fenelzinem jako významně méně úzkostné než bylo u pacientů tří dalších skupin. Na konci léčby po 12 týdnech se však již pacienti léčení fenelzinem významněji nelišili od pacientů léčených skupinovou KBT (77% vs. 75% respondérů), ovšem obě tyto skupiny byly významně lepší než skupina léčena skupinovou edukační psychoterapii (35% respondérů) a placebem (41% respondérů). Po 12 týdnech léčby pacientů, kteří měli pozitivní odpověď na skupinovou KBT nebo fenelzin, pokračovali v udržovací léčbě dalších 6 měsíců a pak byli sledování bez léčby dalších 6 měsíců (Liebowitz et al. 1999). Pacienti na skupinové KBT měli po roce významně méně relapsů, než pacienti původně úspěšně léčení fenelzinem. Praško et al. (2000, 2003) porovnávali 6-ti měsíční účinnost a dvouletou katamnézu u tří léčebných programů (léčba moclobemidem s klinickým vedením, kognitivně - behaviorální terapii s placebem, a kombinací moclobemidu s kognitivně behaviorální terapii) u nemocných s generalizovanou formou sociální fobie. Pro studii bylo vyšetřeno celkem 89 pacientů s diagnózou sociální fobie, z toho 81 vyhovovalo kritériím studie (38 mužů a 43 žen); byli rozdělení náhodně do 3 terapeutických programů. Nezávislý posuzovatel a pacienti sami hodnotili jedenkrát měsíčně efektivitu léčby. Studii dokončilo 66 pacientů. Všechny tři terapeutické přístupy, které trvaly 6 měsíců, se ukázaly jako vysoce účinné. Jako nejúčinnější se ukázala kombinace farmakoterapie a kognitivně behaviorální terapie. Moclobemid sám byl nejúčinnější v prvních měsících léčby v redukci všeobecné úzkosti a sociální úzkosti, jeho vliv na vyhýbavé chování je však menší. KBT naproti tomu byla nejúčinnější při redukci vyhýbavého chování, účinek proti samotné úzkosti se projeví až později než je tomu u moclobemidu. Ve dvouletých katamnézách nejlépe profitovaly skupiny původně léčené pomocí KBT, ať samotné, nebo v kombinaci s moclobemidem. Nejnižší počet relapsů měla skupina léčena KBT samotnou, ale oproti skupině léčené kombinaci nebyl rozdíl signifikantně lepší. Jiné psychosociální přístupy Nejvíce byla studována kognitivně behaviorální terapie, ovšem v klinické praxi jsou používány i jiné přístupy, i když jejich efektivitě byla věnována zatím jen nedostatečná pozornost. Interpersonální psychoterapie 18

19 Lipsitz et al. (1999) modifikovali přístupy IPT pro léčbu sociální fobie. V nekontrolované studii 78% reagovalo na IPT výrazným zlepšením. Tento výsledek je velmi nadějný, potřebuje však ověřit v kontrolovaných experimentech. Psychodynamické přístupy Nevyvinuly vlastní originální přístup k léčbě sociální fobie. Gabbard (1992) doporučuje individuální přístup podle vnitřních konfliktů pacienta, věří v eklektickou postup, kombinující dynamickou exploraci, medikaci a expoziční léčbu. I když konceptualizace případu a popis několika kazuistik podporují užití psychodynamické léčby (Zerbe 1995), klinické studie prokazující její účinnost zatím chybí. Moritova terapie Moritova terapie vychází ze zen-buddhismu a na úzkost se dívá jako na normální součást života. Cílem léčby není zbavit pacienta úzkosti, ale naučit se ji snášet. Aplikace Moritovy terapie v léčbě sociální fobie vychází ze 3 fundamentálních filosofických premis (Ishiyama 1987): 1) sociální úzkost je normální lidská emoce; 2) sociální úzkost má sebe-aktualizující význam; 3) sociální úzkost může být užitá jako motivující faktor ke konstruktivní akci. Série kazuistik ukazuje, že Moritova terapie vede k výraznému zlepšení u pacientů se sociální fobii (Alfonso 1992, Ishiyama 1986, Ishiyama 1991), kontrolovaný výzkum však zatím chybí. Praktická aplikace I pokud pacient není veden systematickou psychoterapii je léčen medikaci, měl by být veden podpůrnou psychoterapii, která je zaměřená na posílení jeho sebevědomí a odhodlání se sociálním situacím vystavit. Zjednodušeně využívá prvky více systematizované KBT. Tabulka :Podpůrná psychoterapie u pacienta se sociální fobii Vyslechnutí pacienta, empatie Informace o tom, co je to sociální fobie Povzbuzení a posílení naděje na vyléčení, vysvětlení možností léčby Edukace o vyhýbavém chování a expozicích Nácvik komunikace POSTUPNÁ EXPOZICE situacím, kterých s pacient obává Podpora adaptivních strategií jak řešit problémy v životě Kognitivně behaviorální terapie sociální fobie Podle teorie KBT je možno sociální fobii úspěšně léčit, pokud se léčba zaměří na to, aby si postižený jedinec zlepšil své sociální dovednosti a dokázal je uplatnit v praktických situacích, čímž si zlepší sebevědomí a zpochybní svá negativní přesvědčení, která tvoří jádro sociální fobie. Léčba sociální fobie obvykle probíhá ve skupině, protože v ní mají jednotliví členové příležitost si vyzkoušet a procvičit základní sociální dovednosti, které pak procvičují samostatně v přirozeném prostředí. V kognitivně-behaviorální léčbě sociální fobie používáme těchto metod: 19

20 Poučení o sociální fobii a její léčbě; Nácvik sociálních dovedností; Zpochybňování úzkostných myšlenek; Expozice vůči obávaným situacím v představě a in-vivo. Léčebný program může být doplněn i nácvikem svalové relaxace nebo autogenního tréninku. Poučení o sociální fobii a její léčbě Kromě seznámení pacienta s modelem vzniku a udržování sociální fobie je třeba mu zdůraznit, že tuto poruchu lze léčit a vysvětlit mu smysl jednotlivých léčebných metod. Musíme přitom počítat s tím, že pacient je zvýšeně úzkostný a proto není schopen se soustředit na složitý výklad. Využíváme příkladů z jeho vlastního života a také mu poskytneme písemný materiál, např. brožuru Praško et al. (1996) Máte nepřiměřený strach ze sociálních situací?, monografii Praško et al. (1998): Postupný nácvik trapasů aneb jak překonat sociální fobii nebo Praško a Prašková (1999) Trápí vás nadměrný stud aneb jak překonat sociální fobii. Nácvik sociálních dovedností Systematický nácvik sociálních dovedností od jednodušších k složitějším, prováděný ve skupině pacientů, je základní metodou léčby sociální fobie. Jednotlivé sociální dovednosti, které si pacienti ve skupině nacvičují, jsou uvedeny v tabulce. Základní metodou nácviku sociálních dovedností je hraní rolí. Přitom terapeut i spolupacienti působí jako model, kteří ukazují, jak pacient v dané situaci působí na okolí a jak by se v této situaci mohl chovat. Je důležité, aby měl pacient při hraní rolí pocit úspěchu a pokroku, jinak je velké riziko, že přestane do skupiny docházet. Tabulka : Jednotlivé složky nácviku sociálních dovedností (Praško at al. 1998) 1. Neverbální chování 7. Požádání o laskavost 2. Zahájení konverzace 8. Odmítnutí neoprávněného požadavku 3. Udržování konverzace: schopnost naslouchat 9. Reakce na odmítnutí a podporovat rozhovor 10. Vyjádření kritiky 4. Ukončení konverzace 11. Reakce na kritiku 5. Poskytnutí zpětné vazby 12. Empatické naslouchání a vyjadřování 6. Poskytování a přijímaní pochvaly 13. Asertivní vyjednávání Zpochybňování negativních myšlenek Při nácviku sociálních dovedností pomáháme pacientovi určit negativní myšlenky, které zvyšují jeho napětí a úzkost. Tyto negativní myšlenky se pak pacient za pomoci terapeuta i dalších členů skupiny učí zpochybňovat a nacházet na ně rozumné odpovědi. V průběhu terapie se pacient učí určovat své negativní myšlenky a hledat na ně rozumné odpovědi samostatně. Platnost negativních myšlenek a předpovědí také systematicky ověřuje v reálných situacích - předem si zformuluje své očekávání, jak určitá situace dopadne, a pak zjišťuje, zda se jeho očekávání splnilo. Expozice vůči obávaným situacím Vedle nácviku sociálních dovedností je to další základní metoda léčby sociální fobie. Pustit se do expozice předčasně, dokud ještě neznáte pacientovy sociální dovednosti a dokud si své sociální dovednosti ve skupině neupevnil a neprocvičil přináší riziko, že pacient určitou sociální situaci skutečně nezvládne a jeho negativní očekávání a sebepojetí se tím ještě 20

Rozdělení psychických onemocnění, Kognitivně behaviorálnáí terapie. Mgr.PaedDr. Hana Pašteková Rupertová Psychiatrická nemocnice Kroměříž

Rozdělení psychických onemocnění, Kognitivně behaviorálnáí terapie. Mgr.PaedDr. Hana Pašteková Rupertová Psychiatrická nemocnice Kroměříž Rozdělení psychických onemocnění, Kognitivně behaviorálnáí terapie Mgr.PaedDr. Hana Pašteková Rupertová Psychiatrická nemocnice Kroměříž Příčiny vzniku duševní poruchy tělesné (vrozené genetika, prenatální

Více

Obsedantně kompulzivní porucha. Aktualizace informací

Obsedantně kompulzivní porucha. Aktualizace informací Obsedantně kompulzivní porucha Aktualizace informací výskyt termínů MSK-10 obsedantně kompulzivní porucha F.42 (mezi neurotickými poruchami za úzkostnými, dělená podle převahy obsesí nebo kompulzí) DSM-IV

Více

Prim.MUDr.Petr Možný Psychiatrická léčebna Kroměříž

Prim.MUDr.Petr Možný Psychiatrická léčebna Kroměříž ZÁKLADNÍ RYSY KOGNITIVNĚ-BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE Prim.MUDr.Petr Možný Psychiatrická léčebna Kroměříž 1) KBT je relativně krátká,časově omezená - kolem 20 sezení - 1-2x týdně; 45 60 minut - celková délka terapie

Více

Možnosti terapie psychických onemocnění

Možnosti terapie psychických onemocnění Možnosti terapie psychických onemocnění Pohled do světa psychických poruch a onemocnění a jejich léčby bez použití léků. Mgr.PaedDr.Hana Pašteková Rupertová Psychiatrická léčebna Kroměříž Osobnost Biologická

Více

POMOC A PROVÁZENÍ DOSPÍVAJÍCÍCH A DOSPĚLÝCH OSOB S PORUCHAMI AUTISTICKÉHO SPEKTRA POHLEDEM KLINICKÉHO PSYCHOLOGA MGR. ING.

POMOC A PROVÁZENÍ DOSPÍVAJÍCÍCH A DOSPĚLÝCH OSOB S PORUCHAMI AUTISTICKÉHO SPEKTRA POHLEDEM KLINICKÉHO PSYCHOLOGA MGR. ING. POMOC A PROVÁZENÍ DOSPÍVAJÍCÍCH A DOSPĚLÝCH OSOB S PORUCHAMI AUTISTICKÉHO SPEKTRA POHLEDEM KLINICKÉHO PSYCHOLOGA MGR. ING. ALENA STŘELCOVÁ Autismus činí člověka osamělým. S pocitem vlastní jinakosti se

Více

Negativní dopad domácího násilí na osobnost a psychické zdraví. Hana Pašteková Rupertová Psychiatrická léčebna Kroměříž

Negativní dopad domácího násilí na osobnost a psychické zdraví. Hana Pašteková Rupertová Psychiatrická léčebna Kroměříž Negativní dopad domácího násilí na osobnost a psychické zdraví Hana Pašteková Rupertová Psychiatrická léčebna Kroměříž definice Domácí násilí: násilí, které se odehrává v soukromí, je opakované, má stoupající

Více

Psychoterapeutické směry. MUDr. Mgr. Petra Elizabeth Teslíková

Psychoterapeutické směry. MUDr. Mgr. Petra Elizabeth Teslíková Psychoterapeutické směry MUDr. Mgr. Petra Elizabeth Teslíková Gymnázium a Střední odborná škola, Rokycany, Mládežníků 1115 Číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0410 Číslo šablony: 16 Název materiálu: Psychoterapeutické

Více

Internalizované poruchy chování

Internalizované poruchy chování Internalizované poruchy chování VOJTOVÁ, V. Inkluzivní vzdělávání žáků v riziku a s poruchami chování jako perspektiva kvality života v dospělosti. Brno: MSD, 2010 ISBN 978-80-210-5159-1 Internalizované

Více

Psychiatrická komorbidita pacientů léčených v souvislosti s užíváním návykových látek

Psychiatrická komorbidita pacientů léčených v souvislosti s užíváním návykových látek Psychiatrická komorbidita pacientů léčených v souvislosti s užíváním návykových látek Podle údajů ÚZIS (2004) bylo v r. 2003 v psychiatrických léčebnách a odděleních nemocnic uskutečněno celkem 4 636 hospitalizací

Více

Geriatrická deprese MUDr.Tomáš Turek

Geriatrická deprese MUDr.Tomáš Turek Geriatrická deprese MUDr.Tomáš Turek Psychiatrická léčebna Bohnice Akutní gerontopsychiatrické odd. pav.32 vedoucí lékař e-mail:tomas.turek@plbohnice.cz Historie Starý zákon- popis mánie a deprese- Král

Více

Psychofarmaka a gravidita. MUDr. Zdeňka Vyhnánková

Psychofarmaka a gravidita. MUDr. Zdeňka Vyhnánková Psychofarmaka a gravidita MUDr. Zdeňka Vyhnánková ZÁKLADNÍ PRAVIDLA PRO FARMAKOTERAPII V TĚHOTENSTVÍ nemoc většinou znamená větší riziko než léčba indikace by měla být podložená a ne alibistická většina

Více

Úzkostné poruchy. PSY 442 Speciální psychiatrie. MUDr. Jan Roubal

Úzkostné poruchy. PSY 442 Speciální psychiatrie. MUDr. Jan Roubal Úzkostné poruchy PSY 442 Speciální psychiatrie MUDr. Jan Roubal F40 F49 Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy F40 Fobické úzkostné poruchy F41 Jiné úzkostné poruchy F42 Obsedantně-kompulzivní

Více

2 Vymezení normy... 21 Shrnutí... 27

2 Vymezení normy... 21 Shrnutí... 27 Obsah Předmluva ke druhému vydání........................ 15 Č Á ST I Základní okruhy obecné psychopatologie............... 17 1 Úvod..................................... 19 2 Vymezení normy..............................

Více

Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a poruchy přizpůsobení

Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a poruchy přizpůsobení Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a poruchy přizpůsobení Zkráceně neurotické poruchy (toto je materiál pouze k vnitřní potřebě, neobsahuje korektní citace!, nešířit) Neurotické poruchy Úzkostné

Více

Poruchy spojené s menstruačním cyklem a jejich léčba. MUDr. Zdeňka Vyhnánková

Poruchy spojené s menstruačním cyklem a jejich léčba. MUDr. Zdeňka Vyhnánková Poruchy spojené s menstruačním cyklem a jejich léčba MUDr. Zdeňka Vyhnánková Hormonální změny během menstruačního cyklu do ovulace stoupá hladina estrogenů 10x, hladina progesteronu je nulová v druhé polovině

Více

MUDr.Tomáš Turek e-mail: tomas.turek@plbohnice.cz Psychiatrická léčebna Bohnice Ústavní 91, Praha 8

MUDr.Tomáš Turek e-mail: tomas.turek@plbohnice.cz Psychiatrická léčebna Bohnice Ústavní 91, Praha 8 Psychotické poruchy ve stáří MUDr.Tomáš Turek e-mail: tomas.turek@plbohnice.cz Psychiatrická léčebna Bohnice Ústavní 91, Praha 8 Duševní poruchy s psychotickými příznaky Organické Neorganické Psychotické

Více

Digitální učební materiál

Digitální učební materiál Digitální učební materiál Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Příjemce: Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova

Více

Afektivní poruchy. MUDr. Helena Reguli

Afektivní poruchy. MUDr. Helena Reguli Afektivní poruchy MUDr. Helena Reguli Afektivní poruchy Poruchy nálady Hippokrates (400 př.n.l.) použil termín mánie a melancholie Kahlbaum cyklothymie 1882 Kraepelin maniodepresivita 1899: periodický

Více

Kurz rodinného poradenství pro pracovníky pomáhajících profesí. Poradenství pro rodiče, specifika symptomu užívání drog

Kurz rodinného poradenství pro pracovníky pomáhajících profesí. Poradenství pro rodiče, specifika symptomu užívání drog Kurz rodinného poradenství pro pracovníky pomáhajících profesí Poradenství pro rodiče, specifika symptomu užívání drog Pod pojmem užívání drog rozumíme širokou škálu drogového vývoje od fáze experimentování,

Více

ZÁVĚREČNÉ ZKOUŠKY KBT I

ZÁVĚREČNÉ ZKOUŠKY KBT I ZÁVĚREČNÉ ZKOUŠKY KBT I Požadavky k závěrečné zkoušce: kontrola počtu hodin ve výcviku (minimum 500h) kontrola počtu dokumentovaných kazuistik a jejich supervize (12) kontrola esejí (8) a ppt prezentací

Více

Racionální terapie depresivních a úzkostných poruch - postřehy a novinky

Racionální terapie depresivních a úzkostných poruch - postřehy a novinky Racionální terapie depresivních a úzkostných poruch - postřehy a novinky MUDr. Martin Anders PhD. Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN Praha TOP ten diseases worldwide and in the EU according to DALYS

Více

Prezentace Centra psychoterapie

Prezentace Centra psychoterapie Prezentace Centra psychoterapie Centrum psychoterapie Obsah: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) Založení Centra psychoterapie Bývalí a současní zaměstnanci Patroni CP Informace o skupinové psychoterapii

Více

Komorbidity a kognitivní porucha

Komorbidity a kognitivní porucha Komorbidity a kognitivní porucha jak postupovat v praxi? Tereza Uhrová Psychiatrická klinika Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Kde může být kognitivní

Více

PARKINSONOVA NEMOC Z POHLEDU PSYCHIATRA. MUDr.Tereza Uhrová Psychiatrická klinika I.LF UK a VFN Praha

PARKINSONOVA NEMOC Z POHLEDU PSYCHIATRA. MUDr.Tereza Uhrová Psychiatrická klinika I.LF UK a VFN Praha PARKINSONOVA NEMOC Z POHLEDU PSYCHIATRA MUDr.Tereza Uhrová Psychiatrická klinika I.LF UK a VFN Praha Parkinsonova nemoc = primárně neurologické onemocnění doprovodné psychiatrické příznaky deprese psychiatrické

Více

SOUHRNNÉ VÝSLEDKY ZPĚTNÝCH VAZEB NA PACIENTSKÝ PROGRAM AD VITAM

SOUHRNNÉ VÝSLEDKY ZPĚTNÝCH VAZEB NA PACIENTSKÝ PROGRAM AD VITAM SOUHRNNÉ VÝSLEDKY ZPĚTNÝCH VAZEB NA PACIENTSKÝ PROGRAM AD VITAM 2013 Dotazníkové šetření u pacientů s roztroušenou sklerózou 1. Cíle a způsob provedení dotazníkového šetření Dotazníkové šetření mezi pacienty

Více

Farmakodynamické aspekty kombinace SSRI - kazuistika

Farmakodynamické aspekty kombinace SSRI - kazuistika Farmakodynamické aspekty kombinace SSRI - kazuistika Martin Šíma Odd. klinické farmacie FN Na Bulovce 뤈Ô SSRI Citalopram Escitalopram Fluoxetin Fluvoxamin Paroxetin Sertralin SSRI Základní MÚ inhibice

Více

Posuzování pracovní schopnosti. U duševně nemocných

Posuzování pracovní schopnosti. U duševně nemocných Posuzování pracovní schopnosti U duševně nemocných Druhy posudkové činnosti Posuzování dočasné neschopnosti k práci Posuzování dlouhodobé neschopnosti k práci Posuzování způsobilosti k výkonu zaměstnání

Více

Digitální učební materiál

Digitální učební materiál Digitální učební materiál Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Příjemce: Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova

Více

Závěrečná zpráva projektu. Péče o schizofrenní pacienty v ordinaci praktického lékaře

Závěrečná zpráva projektu. Péče o schizofrenní pacienty v ordinaci praktického lékaře Závěrečná zpráva projektu Péče o schizofrenní pacienty v ordinaci praktického lékaře Obsah projektu V rámci projektu byl realizován vzdělávací cyklus, určený praktickým lékařům v Praze a Karlových Varech.

Více

Schizoafektivní porucha

Schizoafektivní porucha Schizoafektivní porucha Tomáš Novák Psychiatrické centrum Praha Historie konceptu SCHA poruchy 1933 Kasanin: akutní schizoafektivní psychóza Do 1975 v klasifikacích jako podtyp schizofrenie 1975 DSM III:

Více

Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Chronická nemocnost (X. díl)

Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Chronická nemocnost (X. díl) Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 12.2.2003 7 Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Chronická nemocnost (X. díl) Chronická

Více

SUBSTITUČNÍ LÉČBA JAK JÍ POJMOUT

SUBSTITUČNÍ LÉČBA JAK JÍ POJMOUT SUBSTITUČNÍ LÉČBA JAK JÍ POJMOUT MUDr.DUŠAN RANDÁK Centrum metadonové substituce a ambulantní detoxifikace Praha 4 DROP IN o.p.s. Měřín 18.11.2004 SUBSTITUČNÍ LÉČBA JEDNA ZE SPEKTRA PÉČE O ZÁVISLÉ NA OPIÁTECH

Více

v léčbě úzkostných poruch

v léčbě úzkostných poruch Systematická desenzibilizace v léčbě úzkostných poruch Tvůrce metody: Joseph Wolpe, JAR, 1958 Teoretický základ metody: Teorie klasického a instrumentálního podmiňování (I. P. Pavlov, J. B. Watson, B.

Více

Výběr z nových knih 11/2007 psychologie

Výběr z nových knih 11/2007 psychologie Výběr z nových knih 11/2007 psychologie 1. Mé dítě si věří. / Anne Bacus-Lindroth. -- Vyd. 1. Praha: Portál 2007. 159 s. -- cze. ISBN 978-80-7367-296-6 dítě; výchova dítěte; strach; úzkost; sebedůvěra;

Více

Mgr. Vendula Kolářová

Mgr. Vendula Kolářová Mgr. Vendula Kolářová Snižování vlivu psycho-sociálních handicapů směřující k posílení zaměstnatelnosti občanů Libereckého kraje CZ.1.04/3.1.02/86.00035 Emoce patří mezi významné řídící a regulační mechanismy

Více

Trauma, vazby a rodinné konstelace

Trauma, vazby a rodinné konstelace Trauma, vazby a rodinné konstelace Terapeutická práce na základě vícegenerační systemické psychotraumatologie (VSP) / - konstelací traumatu www.franz-ruppert.de 1 Vzájemné působení mezi metodou systemických

Více

PŘEKLADY DO PSYCHIATRICKÉ LÉČEBNY DOBŘANY

PŘEKLADY DO PSYCHIATRICKÉ LÉČEBNY DOBŘANY PŘEKLADY DO PSYCHIATRICKÉ LÉČEBNY DOBŘANY Katamnestická studie záznamů pacientů z ambulantních knih psychiatrického oddělení Nemocnice Ostrov (NEMOS PLUS s r.o.) za období 200-2011 Listopad 2011/ Dodavatel:

Více

PŘÍLOHA III ZMĚNY PŘÍSLUŠNÝCH BODŮ SOUHRNU ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU A PŘÍBALOVÉ INFORMACE. Poznámka:

PŘÍLOHA III ZMĚNY PŘÍSLUŠNÝCH BODŮ SOUHRNU ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU A PŘÍBALOVÉ INFORMACE. Poznámka: PŘÍLOHA III ZMĚNY PŘÍSLUŠNÝCH BODŮ SOUHRNU ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU A PŘÍBALOVÉ INFORMACE Poznámka: Změny v souhrnu údajů o přípravku a příbalové informaci možná bude následně třeba nechat (v případě potřeby

Více

Kognitivně behaviorální psychoterapie

Kognitivně behaviorální psychoterapie Kognitivně behaviorální psychoterapie Užívá se hlavně v léčbě PPP, závislostí (obezita, alkohol, drogy, kouření) a dále v léčbě úzkostných stavů, fóbií, funkčních sexuálních poruch, chronických bolestivých

Více

Popis využití: Výukový materiál s úkoly pro žáky s využitím dataprojektoru,

Popis využití: Výukový materiál s úkoly pro žáky s využitím dataprojektoru, VY_32_INOVACE_PSYPS14660ZAP Výukový materiál v rámci projektu OPVK 1.5 Peníze středním školám Číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0883 Název projektu: Rozvoj vzdělanosti Číslo šablony: III/2 Datum vytvoření:

Více

Psychopatologie dětského věku. J.Koutek Dětská psychiatrická klinika FN Motol

Psychopatologie dětského věku. J.Koutek Dětská psychiatrická klinika FN Motol Psychopatologie dětského věku J.Koutek Dětská psychiatrická klinika FN Motol Organizace dětské psychiatrie Nástavbový obor na psychiatrii dospělých, dříve též na pediatrii, otázka jak do budoucna dětské

Více

Název materiálu: Strach, úzkost Autor materiálu: Mgr. Sosnová Daniela Datum (období) vytvoření: 25. 2. 2013 Zařazení materiálu:

Název materiálu: Strach, úzkost Autor materiálu: Mgr. Sosnová Daniela Datum (období) vytvoření: 25. 2. 2013 Zařazení materiálu: Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Příjemce: Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova 3, 371 60 České Budějovice

Více

Poruchy osobnosti: základy pro samostudium. Pavel Theiner Psychiatrická klinika FN a MU Brno

Poruchy osobnosti: základy pro samostudium. Pavel Theiner Psychiatrická klinika FN a MU Brno Poruchy osobnosti: základy pro samostudium Pavel Theiner Psychiatrická klinika FN a MU Brno Pro některé běžně užívané pojmy je obtížné dát přesnou a stručnou definici. Osobnost je jedním z nich. osobnost

Více

CZ.1.07/1.5.00/34.1076 Pro vzdělanější Šluknovsko 32 - Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím ICT

CZ.1.07/1.5.00/34.1076 Pro vzdělanější Šluknovsko 32 - Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím ICT Identifikační údaje školy Vyšší odborná škola a Střední škola, Varnsdorf, příspěvková organizace Bratislavská 2166, 407 47 Varnsdorf, IČO: 18383874 www.vosassvdf.cz, tel. +420412372632 Číslo projektu Název

Více

Key words: anxiety disorders, pharmacotheraphy, antidepressants, benzodiazepines. Psychiat. pro Praxi; 2006; 3: 112 116. Roční prevalence %

Key words: anxiety disorders, pharmacotheraphy, antidepressants, benzodiazepines. Psychiat. pro Praxi; 2006; 3: 112 116. Roční prevalence % FARMAKOTERAPIE ÚZKOSTNÝCH PORUCH MUDr. Sylva Racková, MUDr. Luboš Janů, Ph.D. Psychiatrická klinika FN a LF UK, Plzeň Úzkostné poruchy patří mezi velmi časté psychické poruchy. Bez léčby ve většině případů

Více

Ročník: 1. Zpracováno dne: 20. 8. 2013

Ročník: 1. Zpracováno dne: 20. 8. 2013 Označení materiálu: VY_32_INOVACE_RUMJI_TELOCVIK_13 Název materiálu: Prevence úrazů a nemocí Tematická oblast: Tělesná výchova 1. ročník Anotace: Úrazy představují závažný zdravotnický problém. Cílempráce

Více

MUDr. PhDr. Kamil Kalina, CSc. Centrum adiktologie Psychiatrická klinika 1. LF UK, Praha. o.s. SANANIM/nestátní zdravotnické zařízení SANANIM, Praha

MUDr. PhDr. Kamil Kalina, CSc. Centrum adiktologie Psychiatrická klinika 1. LF UK, Praha. o.s. SANANIM/nestátní zdravotnické zařízení SANANIM, Praha DUÁLN LNÍ DIAGNÓZY komplikace v léčběl a po léčběl drogových závislostz vislostí MUDr. PhDr. Kamil Kalina, CSc. Centrum adiktologie Psychiatrická klinika 1. LF UK, Praha + o.s. SANANIM/nestátní zdravotnické

Více

Systémové modely Betty Neuman Systémový model. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

Systémové modely Betty Neuman Systémový model. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Systémové modely Betty Neuman Systémový model Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Biografie *1924 Lowell, Ohio Základní ošetřovatelské vzdělání, pracovala jako sestra Bakalářské (1957) a magisterské

Více

SYNDROM VYHOŘENÍ. PhDr.Jana Procházková jane.prochazkova@email.cz. Evropský sociální fond Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti

SYNDROM VYHOŘENÍ. PhDr.Jana Procházková jane.prochazkova@email.cz. Evropský sociální fond Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti SYNDROM VYHOŘENÍ PhDr.Jana Procházková jane.prochazkova@email.cz Evropský sociální fond Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti Definice pojmu Syndrom vyhoření burn out syndrom Existuje řada termínů,

Více

Duševní hygiena. Mgr. Kateřina Vrtělová. Občanské sdružení Gaudia proti rakovině v Praze a v Brně. www.gaudia.org./rakovina

Duševní hygiena. Mgr. Kateřina Vrtělová. Občanské sdružení Gaudia proti rakovině v Praze a v Brně. www.gaudia.org./rakovina Duševní hygiena Mgr. Kateřina Vrtělová Občanské sdružení Gaudia proti rakovině v Praze a v Brně www.gaudia.org./rakovina Co je to duševní hygiena? Často nás přinutí přemýšlet nad touto otázkou až nepříznivé

Více

Poruchy příjmu potravy. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

Poruchy příjmu potravy. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Poruchy příjmu potravy Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Psychogenní poruchy příjmu potravy Onemocnění, pro která je charakteristická porucha myšlení a jednání ve vztahu k jídlu a vlastnímu vzhledu

Více

Jste diabetik? Určeno nejen pro muže.

Jste diabetik? Určeno nejen pro muže. Jste diabetik? Určeno nejen pro muže. Určeno nejen pro muže. Cukrovka může mít negativní vliv na Váš sexuální život. Tato brožurka je určena jen pro Vaši informaci. V žádném případě nemůže nahradit lékařské

Více

Sociální původ, pohlaví, vzdělání a kompetence ve světle dat z národního šetření PIAAC

Sociální původ, pohlaví, vzdělání a kompetence ve světle dat z národního šetření PIAAC Sociální původ, pohlaví, vzdělání a kompetence ve světle dat z národního šetření PIAAC Petr Matějů Konference Předpoklady úspěchu v práci a v životě 27. listopadu 2013 Hlavní otázky pro analýzu procesu

Více

7. PANICKÁ PORUCHA. Ján Praško, Richard Záleský, Erik Herman, Jiří Hovorka, Beata Pašková, Miloslav Kopeček

7. PANICKÁ PORUCHA. Ján Praško, Richard Záleský, Erik Herman, Jiří Hovorka, Beata Pašková, Miloslav Kopeček 7. PANICKÁ PORUCHA Ján Praško, Richard Záleský, Erik Herman, Jiří Hovorka, Beata Pašková, Miloslav Kopeček I. ÚVOD Hlavním rysem panické poruchy (dále PP) jsou opakované záchvaty masivní úzkosti (paniky),

Více

CRITICAL INCIDENT STRESS MANAGEMENT

CRITICAL INCIDENT STRESS MANAGEMENT Psychologická služba HZS ČR CRITICAL INCIDENT STRESS MANAGEMENT (posttraumatická péče) 1 CRITICAL INCIDENT Při záchranných akcích se hasiči setkávají s běžnými situacemi, ale také s těmi, které vyvolávají

Více

Zahajovací konference

Zahajovací konference Zahajovací konference Program CZ11 Public Health Initiatives Iniciativy v oblasti veřejného zdraví Předdefinovaný projekt Vytvoření Systému Ucelené Psychiatrické Rehabilitace (S.U.P.R) a jeho implementace

Více

Výskyt a význam infekce Borna disease virem u pacientů léčených

Výskyt a význam infekce Borna disease virem u pacientů léčených Výskyt a význam infekce Borna disease virem u pacientů léčených pro závislost Sylva Racková Psychiatrická klinika LF UK v Plzni AT konference 28.04. 2010, Špindlerův Mlýn Borna Disease virus (BDV) charakteristika

Více

JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH Zdravotně sociální fakulta

JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH Zdravotně sociální fakulta JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH Zdravotně sociální fakulta ZÁKLADY KOMPLEXNÍHO PSYCHOSOMATICKÉHO PŘÍSTUPU (podpora pro kombinovanou formu studia) PhDr. Ing. Hana Konečná, Ph.D. Cíle předmětu:

Více

Obsah. 1. Gerontopsychiatrie - historie, osobnosti, současnost (Roman Jirák) 2. Nejčastější psychické poruchy v seniorském věku (Roman Jirák)

Obsah. 1. Gerontopsychiatrie - historie, osobnosti, současnost (Roman Jirák) 2. Nejčastější psychické poruchy v seniorském věku (Roman Jirák) Obsah 1. Gerontopsychiatrie - historie, osobnosti, současnost (Roman Jirák) 2. Nejčastější psychické poruchy v seniorském věku (Roman Jirák) 3. Změny psychiky ve stáří (Tamara Tošnerová) Ztráta nezávislosti

Více

CELKOVÉ SHRNUTÍ VĚDECKÉHO HODNOCENÍ LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ OBSAHUJÍCÍCH KYSELINU VALPROOVOU/VALPROÁT (viz Příloha I)

CELKOVÉ SHRNUTÍ VĚDECKÉHO HODNOCENÍ LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ OBSAHUJÍCÍCH KYSELINU VALPROOVOU/VALPROÁT (viz Příloha I) PŘÍLOHA II VĚDECKÉ ZÁVĚRY A ZDŮVODNĚNÍ POTŘEBNÝCH ÚPRAV V SOUHRNECH ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU A PŘÍBALOVÝCH INFORMACÍCH PŘEDKLÁDANÉ EVROPSKOU AGENTUROU PRO LÉČIVÉ PŘÍPRAVKY 104 VĚDECKÉ ZÁVĚRY CELKOVÉ SHRNUTÍ VĚDECKÉHO

Více

Psychoedukace u schizofrenie

Psychoedukace u schizofrenie Psychoedukace u schizofrenie Lucie Bankovská Motlová, Eva Dragomirecká, Markéta Švejdová 3. Lékařská fakulta Univerzity Karlovy Psychiatrické centrum Praha Grantová podpora: MŠMT 1M0517; IGA MZ ČR NS 10366-3

Více

Pilotní projekt pro dospělé s ADHD

Pilotní projekt pro dospělé s ADHD Pilotní projekt pro dospělé s ADHD Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN v Praze & Centrum sociálních služeb Praha, odd. Pražské centrum primární prevence Jana Hanusová Markéta Čermáková Tereza Štěpánková

Více

ČÁST B NEJVÝZNAMNĚJŠÍ DUŠEVNÍ PORUCHY (epidemiologie, etiopatogeneze, klinické příznaky, pomocná vyšetření, průběh a prognóza, obecné zásady léčby)

ČÁST B NEJVÝZNAMNĚJŠÍ DUŠEVNÍ PORUCHY (epidemiologie, etiopatogeneze, klinické příznaky, pomocná vyšetření, průběh a prognóza, obecné zásady léčby) OTÁZKY ČÁST A HISTORIE A ORGANIZACE PSYCHIATRICKÉ PÉČE, BIOPSYCHOSOCIÁLNÍ PODKLADY DUŠEVNÍCH PORUCH, PSYCHOPATOLOGIE, VYŠETŘOVACÍ METODY A VÝZKUM V PSYCHIATRII, PRÁVNÍ PROBLEMATIKA Historie psychiatrie

Více

Moravské gymnázium Brno s.r.o. Kateřina Proroková. Psychopatologie duševní poruchy Ročník 1. Datum tvorby 26.1.2013 Anotace

Moravské gymnázium Brno s.r.o. Kateřina Proroková. Psychopatologie duševní poruchy Ročník 1. Datum tvorby 26.1.2013 Anotace Číslo projektu Název školy Autor Tématická oblast Téma CZ.1.07/1.5.00/34.0743 Moravské gymnázium Brno s.r.o. Kateřina Proroková Základy společenských věd Psychopatologie duševní poruchy Ročník 1. Datum

Více

KRIZOVÁ INTERVENCE. Mgr. MORAVČÍK BRANISLAV KARIM FN BRNO

KRIZOVÁ INTERVENCE. Mgr. MORAVČÍK BRANISLAV KARIM FN BRNO KRIZOVÁ INTERVENCE Mgr. MORAVČÍK BRANISLAV KARIM FN BRNO Cíle prezentace Definování krize Představit formy krizové intervence Nastínit prvky krizové intervence Proč je potřebné myslet na krizovou intervenci

Více

Nabídka programů pro střední školy

Nabídka programů pro střední školy Nabídka programů pro střední školy Interaktivní hra více lektorů HRA O AIDS skupinová práce pod vedením lektorů na 5 interaktivních stanovištích výuka, názorné ukázky, plnění úkolů a možnost vyjádřit své

Více

Vliv komplexního přístupu v terapii žen s nadváhou a obezitou. Mgr. Pavla Erbenová

Vliv komplexního přístupu v terapii žen s nadváhou a obezitou. Mgr. Pavla Erbenová Vliv komplexního přístupu v terapii žen s nadváhou a obezitou Mgr. Pavla Erbenová Obezita je stále narůstající břemeno dnešní doby. Epidemie obezity, někdy nazývaná také jako mor třetího tisíciletí, však

Více

Tabulka 1 Rizikové online zážitky v závislosti na místě přístupu k internetu N M SD Min Max. Přístup ve vlastním pokoji 10804 1,61 1,61 0,00 5,00

Tabulka 1 Rizikové online zážitky v závislosti na místě přístupu k internetu N M SD Min Max. Přístup ve vlastním pokoji 10804 1,61 1,61 0,00 5,00 Seminární úkol č. 4 Autoři: Klára Čapková (406803), Markéta Peschková (414906) Zdroj dat: EU Kids Online Survey Popis dat Analyzovaná data pocházejí z výzkumu online chování dětí z 25 evropských zemí.

Více

SOUVISLOST REGULACE EMOCÍ S ONEMOCNĚNÍM ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

SOUVISLOST REGULACE EMOCÍ S ONEMOCNĚNÍM ŠTÍTNÉ ŽLÁZY Univerzita Palackého v Olomouci Katedra psychologie SOUVISLOST REGULACE EMOCÍ S ONEMOCNĚNÍM ŠTÍTNÉ ŽLÁZY Bakalářská diplomová práce Bc. Karolína Fryštacká PhDr. Martina Fülepová Obsah Teoretické ukotvení

Více

SKUPINOVÁ KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE U PANICKÉ PORUCHY

SKUPINOVÁ KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE U PANICKÉ PORUCHY Left.gif (10785 Midlle.gif (12243 Right.gif (10788 SKUPINOVÁ KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE U PANICKÉ PORUCHY GROUP COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY OF PANIC DISORDER Naďa Soukupová, Ján Praško Psychiatrické

Více

Terapie dospělých osob s AS a VFA Poradenství pro blízké osoby dětí s AS a VFA

Terapie dospělých osob s AS a VFA Poradenství pro blízké osoby dětí s AS a VFA Terapie dospělých osob s AS a VFA Poradenství pro blízké osoby dětí s AS a VFA Roman Pešek Asociace pomáhající lidem s autismem, APLA Praha, Střední Čechy Terapeutické a sociálně rehabilitační středisko

Více

Rozsah a zaměření jednotlivých kurzů vzdělávacího programu

Rozsah a zaměření jednotlivých kurzů vzdělávacího programu Rozsah a zaměření jednotlivých kurzů vzdělávacího programu Cílové skupiny: Sociální pracovníci Popis kurzů 1. Standard č. 5 Individuální plánování Cílem kurzu je rozšířit odborné znalosti a dovednosti

Více

Trendy v péči o duševně nemocné Komunitní péče Denní stacionáře (DS Karlov )

Trendy v péči o duševně nemocné Komunitní péče Denní stacionáře (DS Karlov ) Trendy v péči o duševně nemocné Komunitní péče Denní stacionáře (DS Karlov ) Psychiatrická klinika VFN a 1.LF UK, Praha MUDr. Martin Černý Seminář: Trendy v péči o duševně nemocné. Komunitní péče. Výbor

Více

Trauma, vazby a rodinné konstelace

Trauma, vazby a rodinné konstelace Trauma, vazby a rodinné konstelace Terapeutická práce systemické psychotraumatologie (VSP) www.franz-ruppert.de mezi metodou systemických konstelací, vlastnostmi toho, kdo konstelaci vede. ten, kdo konstelaci

Více

Dysmorfofobie. K. Chromý Katedra psychiatrie IPVZ 2006

Dysmorfofobie. K. Chromý Katedra psychiatrie IPVZ 2006 Dysmorfofobie K. Chromý Katedra psychiatrie IPVZ 2006 nedostatečně rozpoznávaná porucha nižší prevalence pacienty skrývána zakryta přítomností jiné poruchy problematické zařazení v klasifikacích významná

Více

EVALUACE VÝSLEDKŮ LÉČBY V TERAPEUTICKÝCH KOMUNITÁCH PRO LÉČBU ZÁVISLOSTI. Autor studie: Martin Šefránek Přednáší: Martin Hulík

EVALUACE VÝSLEDKŮ LÉČBY V TERAPEUTICKÝCH KOMUNITÁCH PRO LÉČBU ZÁVISLOSTI. Autor studie: Martin Šefránek Přednáší: Martin Hulík EVALUACE VÝSLEDKŮ LÉČBY V TERAPEUTICKÝCH KOMUNITÁCH PRO LÉČBU ZÁVISLOSTI Autor studie: Martin Šefránek Přednáší: Martin Hulík Co je Evaluace výsledků léčby v TK? Vyzkumná studie hodnotící výsledky léčby

Více

Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Zdravotní potíže (XII. díl)

Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Zdravotní potíže (XII. díl) Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 12.3.2003 11 Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Zdravotní potíže (XII. díl) Tato aktuální

Více

Tereza Uhrová Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Psychiatrická klinika

Tereza Uhrová Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Psychiatrická klinika Tereza Uhrová Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Psychiatrická klinika I.LF UK a VFN Praha zařazení nálezů do kontextu! MoCA = 22 demence koncentrace, deprese, motivace, delirium. poskytnutí

Více

Komunitní terénní centrum Psychiatrické nemocnice Bohnice. Konference sociální psychiatrie, Přerov 2014.

Komunitní terénní centrum Psychiatrické nemocnice Bohnice. Konference sociální psychiatrie, Přerov 2014. Komunitní terénní centrum Psychiatrické nemocnice Bohnice Konference sociální psychiatrie, Přerov 2014. OTEVŘENÍ 1.10.2012 CÍL nabídnout lepší péči lidem závažně duševně nemocným. Hledat alternativu k

Více

PAS v každodenní praxi dětské psychiatrie EVA ČÁPOVÁ

PAS v každodenní praxi dětské psychiatrie EVA ČÁPOVÁ PAS v každodenní praxi dětské psychiatrie EVA ČÁPOVÁ Poruchy autistického spektra Všepronikající hrubá neurovývojová porucha mozku PAS (autistic spektrum disorder ASD) 1979 Lorna Wing a Judith Gould Výskyt

Více

Rozhodování žáků absolventských ročníků základních škol o další vzdělávací a profesní dráze

Rozhodování žáků absolventských ročníků základních škol o další vzdělávací a profesní dráze 21. 11. 2013, Bratislava Inovatívne technológie včasnej prevencie v poradenských systémoch a preventívnych programoch Rozhodování žáků absolventských ročníků základních škol o další vzdělávací a profesní

Více

rozhodně souhlasí spíše souhlasí spíše nesouhlasí rozhodně nesouhlasí neví

rozhodně souhlasí spíše souhlasí spíše nesouhlasí rozhodně nesouhlasí neví TISKOVÁ ZPRÁVA Centrum pro výzkum veřejného mínění Sociologický ústav AV ČR, v.v.i. Jilská 1, Praha 1 Tel.: +420 2 3 4 E-mail: jan.cervenka@soc.cas.cz Názory občanů na drogy květen Technické parametry

Více

Zdravotní způsobilost k výkonu povolání

Zdravotní způsobilost k výkonu povolání N á v r h VYHLÁŠKA ze dne o stanovení seznamu nemocí, stavů nebo vad, které vylučují nebo omezují zdravotní způsobilost k výkonu povolání lékaře, zubního lékaře, farmaceuta, zdravotnického pracovníka nebo

Více

Dotazník o podstoupené terapii (TSR)

Dotazník o podstoupené terapii (TSR) Jméno tazatele ID tazatele ID klienta Název zařízení ID zařízení Datum (dd.mm.rrrr) Kontakt: osobně telefonicky Obecné instrukce pro tazatele Každá z oblastí služeb sledovaných Dotazníkem o podstoupené

Více

Léčba bolesti u mnohočetného myelomu

Léčba bolesti u mnohočetného myelomu Léčba bolesti u mnohočetného myelomu O. Sláma, IHOK FN Brno Bolest u MM Při postižení kostí je bolest častá Intenzita bolesti v průběhu léčby výrazně kolísá V pokročilých stádiích onemocnění je bolest

Více

Vývoj nových léčiv. Preklinický výzkum Klinický výzkum

Vývoj nových léčiv. Preklinický výzkum Klinický výzkum Vývoj nových léčiv Preklinický výzkum Klinický výzkum Úvod Léčivo = nejprověřenější potravina vstupující do organismu Ideální léčivo kvalitní, účinné, bezpečné a dostupné Financování výzkumu léčiv souvislost

Více

Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz

Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz Upozornění Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele.

Více

Psychoterapeutická podpora při umírání

Psychoterapeutická podpora při umírání Psychoterapeutická podpora při umírání Umírající je člověk Stroj Věc Pacient PROČ? Osobní nepřijetí smri Pocit bezmoci Důsledek Odosobnění Vyhýbání se kontaktu Útěk do hyperaktivity Sdělení diagnozy s

Více

Možnosti využití KBT při práci s rodiči dětí s Aspergerovým syndromem

Možnosti využití KBT při práci s rodiči dětí s Aspergerovým syndromem Možnosti využití KBT při práci s rodiči dětí s Aspergerovým syndromem Roman Pešek Asociace pomáhající lidem s autismem, APLA Praha, střední Čechy, o.s. Terapeutické a sociálně rehabilitační středisko APLA

Více

PŘÍLOHA I NÁZEV, LÉKOVÁ FORMA, OBSAH LÉČIVÝCH LÁTEK, ŽIVOČIŠNÉ DRUHY, ZPŮSOB PODÁNÍ A DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI 1/7

PŘÍLOHA I NÁZEV, LÉKOVÁ FORMA, OBSAH LÉČIVÝCH LÁTEK, ŽIVOČIŠNÉ DRUHY, ZPŮSOB PODÁNÍ A DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI 1/7 PŘÍLOHA I NÁZEV, LÉKOVÁ FORMA, OBSAH LÉČIVÝCH LÁTEK, ŽIVOČIŠNÉ DRUHY, ZPŮSOB PODÁNÍ A DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI 1/7 Členský stát Žadatel nebo držitel rozhodnutí o registraci Vymyšlený název přípravku

Více

Okruhy pro atestační zkoušky specializačního vzdělávání v oboru Klinická psychologie. Klinický psycholog

Okruhy pro atestační zkoušky specializačního vzdělávání v oboru Klinická psychologie. Klinický psycholog Okruhy pro atestační zkoušky specializačního vzdělávání v oboru Klinická psychologie Klinický psycholog 1. Duševní poruchy v dětství a adolescenci. 2. Neurotické poruchy v dětství. 3. Poruchy spánku u

Více

Tělesná dysmorfická porucha (dysmorfofobie)

Tělesná dysmorfická porucha (dysmorfofobie) Tělesná dysmorfická porucha (dysmorfofobie) nedostatečně rozpoznávaná porucha nižší prevalence pacienty skrývána zakryta přítomností jiné poruchy problematické zařazení v klasifikacích historie Enrico

Více

TRÉNINKOVÁ PRACOVNÍ MÍSTA

TRÉNINKOVÁ PRACOVNÍ MÍSTA TRÉNINKOVÁ PRACOVNÍ MÍSTA V KONTEXTU KOMPLEXNÍ REHABILITACE ANEB JAK JSME SE TO UČILI Jan König Jan.Konig@ergoaktiv.cz Alice Dubnová Alice.Dubnova@ergoaktiv.cz OBSAH Co jsou ta tréninková místa Proč je

Více

Poruchy spánku a jeho léčba. L. Závěšická, K. Espa -Červená, M. Brunovský, M. Matoušek

Poruchy spánku a jeho léčba. L. Závěšická, K. Espa -Červená, M. Brunovský, M. Matoušek Poruchy spánku a jeho léčba L. Závěšická, K. Espa -Červená, M. Brunovský, M. Matoušek Polysomnografické vyšetření: stav bdělosti EEG + EOG + EMG synchronizovaný spánek, pomalovlnný spánek, non REM spánek

Více

PSYCHOTERAPIE ÚZKOSTNÝCH PORUCH

PSYCHOTERAPIE ÚZKOSTNÝCH PORUCH PSYCHOTERAPIE ÚZKOSTNÝCH PORUCH PSYCHOTHERAPY OF ANXIETY DISORDERS Ján Praško 1, Hana Prašková 2 1 Psychiatrické centrum Praha, 3. LF UK Centrum neuropsychiatrických studii 2 Denní psychoterapeutické sanatorium

Více

Úzkost v práci zdravotnických pracovníků v ZZS Mgr. Michaela Kubišová

Úzkost v práci zdravotnických pracovníků v ZZS Mgr. Michaela Kubišová Úzkost v práci zdravotnických pracovníků v ZZS Mgr. Michaela Kubišová ZZS kraje Vysočina Pelhřimov 29.10.2010 Úzkost - subjektivní zážitek doprovázený neblahým tušením, pocitem bezmocnosti, které se váží

Více

Inkluzivní pohled na tzv. problematické žáky ( žáci s poruchami chování ) Prof. Dr. Petr Ondráček Evangelická vysoká škola v Bochumi, SRN

Inkluzivní pohled na tzv. problematické žáky ( žáci s poruchami chování ) Prof. Dr. Petr Ondráček Evangelická vysoká škola v Bochumi, SRN Inkluzivní pohled na tzv. problematické žáky ( žáci s poruchami chování ) Prof. Dr. Petr Ondráček Evangelická vysoká škola v Bochumi, SRN Struktura příspěvku Zaměření referátu Pohled na fenomén tzv. problematického

Více

Nelegální drogy. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje

Nelegální drogy. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Nelegální drogy Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Duben 2010 Mgr.Olga Čadilová PROBLEMATIKA ZÁVISLOSTÍ "Jakákoliv závislost je špatná,

Více

Legální drogy. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje

Legální drogy. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Legální drogy Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Duben 2010 Mgr.Olga Čadilová PROBLEMATIKA ZÁVISLOSTÍ Legální drogy Alkohol Léky Tabák Těkavé

Více

Vzdělávací program specializačního vzdělávání v oboru OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE V PSYCHIATRII

Vzdělávací program specializačního vzdělávání v oboru OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE V PSYCHIATRII Vzdělávací program specializačního vzdělávání v oboru OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE V PSYCHIATRII 1 Cíl specializačního vzdělávání... Vstupní podmínky a průběh specializačního vzdělávání... Učební plán....1 Učební

Více