Psychiatry. 4 str. 8 str. 14 str. N E W S VYUŽITÍ OLANZAPINU V HOSPICI CHRUDIM EDUKACE PACIENTŮ SE SCHIZO- FRENIÍ. Možnosti rehabilitace

Transkript

1 P s y c h i a t r y N e w s - č a s o p i s p r o o d b o r n í k y v e z d r a v o t n i c t v í Psychiatry Ročník 1 Číslo 2 Září 2012 N E W S VYUŽITÍ OLANZAPINU V HOSPICI CHRUDIM 4 str. EDUKACE PACIENTŮ SE SCHIZO- FRENIÍ 8 str. Možnosti rehabilitace kognitivních funkcí 14 str.

2 olanzapinum OLANZAPIN STADA OROTAB 5 mg, 10 mg tablety dispergovatelné v ústech ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU: OLANZAPIN STADA OROTAB 5 mg a 10 mg, tablety dispergovatelné v ústech Indikační skupina: Antipsychotikum. Složení: Olanzapinum 5 mg nebo 10 mg v 1 dispergovatelné tabletě. Indikace: k léčbě schizofrenie, k léčbě středně těžkých až těžkých manických epizod, k prevenci recidivy u pacientů s bipolární poruchou, u kterých byla léčba manické epizody olanzapinem účinná. Dávkování a způsob podání: Dospělí: Schizofrenie: Doporučená počáteční dávka olanzapinu je 10 mg/den. Manická epizoda: Počáteční dávka je 15 mg v jedné denní dávce v monoterapii nebo 10 mg denně v kombinaci. Prevence recidivy bipolární poruchy: Doporučená počáteční dávka je 10 mg/den. Během léčby schizofrenie, manických epizod a prevence recidivy bipolární poruchy může být denní dávkování přizpůsobeno v rozmezí 5-20mg/den. Při vysazování olanzapinu by se mělo zvážit postupné snižování dávky. Tabletu dispergovatelnou v ústech Olanzapin STADA OROTAB je třeba vložit do úst, slinami se disperguje a dá se snadno spolknout. Rovněž je možné je před použitím rozpustit v plné sklenici vody. Tablety dispergovatelné v ústech je možné užívat místo konvenčních tablet olanzapinu. Děti a dospívající: Podávání olanzapinu dětem a mladistvým do 18 let se nedoporučuje. Při přítomnosti více než jednoho faktoru, který zpomaluje metabolismus (ženské pohlaví, vyšší věk, nekuřák) by se mělo zvážit snížení počáteční dávky. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo kteroukoli pomocnou látku přípravku. Pacienti se známým rizikem glaukomu s úzkým úhlem. Interakce: Vzhledem k tomu, že je olanzapin metabolizován izoenzymem CYP1A2, mohou látky, které specificky tento izoenzym indukují nebo inhibují, ovlivnit farmakokinetiku olanzapinu. U pacientů užívajících fluvoxamin nebo jiný inhibitor CYP1A2, je třeba uvážit snížení počáteční dávky olanzapinu. Nežádoucí účinky: Ospalost, přírůstek hmotnosti, eozinofilie, zvýšené hladiny prolaktinu, cholesterolu, glukózy a triglyceridů, glykosurie, zvýšená chuť k jídlu, závratě, akatizie, parkinsonismus, dyskineze, ortostatická hypotenze, anticholinergní účinky, přechodné asymtpomatické zvýšení jaterních transamináz, rash, asténie, únava a otok. Upozornění: U pacientů léčených antipsychotiky, včetně olanzapinu, je třeba kontrolovat výskyt hyperglykémie. U diabetických pacientů a pacientů s rizikovými faktory pro rozvoj diabetu se doporučuje monitorování hladin glukózy, kontrolovat tělesnou hmotnost. Byly pozorovány nežádoucí změny hladin lipidů, doporučena pravidelná kontrola lipidů. Doporučuje se zvýšená opatrnost, pokud je olanzapin předepisován pacientům s hypertrofií prostaty, paralytickým ileem, u pacientů s vyšší hladinou AST a/nebo ALT se známkami poškození jater. Je-li diagnostikována hepatitida, je třeba léčbu ukončit. Opatrnosti u pacientů s nižším počtem leukocytů a/nebo neutrofilů, při současném užívání s centrálně působícími léky a alkoholem, u pacientů s křečemi v anamnéze, je-li olanzapin předepisován s lékem prodlužujícím QTc interval. V souvislosti s užíváním se vyskytly případy žilního tromboembolismu. U starších pacientů pozorována posturální hypotenze, u pacientů starších 65 let doporučeno pravidelně měřit krevní tlak. Tablety dispergovatelné v ústech Olanzapin STADA OROTAB obsahují aspartam. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Olanzapin může způsobit ospalost a závratě, pacienti by měli být opatrní při obsluze strojů včetně řízení motorových vozidel. Těhotenství a kojení: olanzapin během těhotenství podáván pouze, pokud jeho prospěšnost vyváží potenciální nebezpečí pro plod. Pacientky je třeba poučit, aby během užívání olanzapinu nekojily. Velikost balení na trhu: 28 a 98 tablet dispergovatelných v ústech. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Stada Arzneimittel AG, Stadastrasee 2-18, Bad Vilbel, Německo. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A): Olanzapin STADA OROTAB 5 mg: 68/565/10-C, Olanzapin STADA OROTAB 10 mg: 68/566/10-C. DATUM REVIZE TEXTU: Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se seznamte s úplným souhrnem údajů o přípravku. Více informací na: STADA PHARMA CZ s.r.o. Siemensova 2717/4, Praha 13 tel ,

3 Aktuality z databáze PubMed Na této stránce jsou uvedeny vybrané studie, které byly za posledních několik měsíců zveřejněny v databázi PubMed ( ): Aktuality 3

4 Využití olanzapinu v Hospici Chrudim sdělení z praxe Marie Blažková Psychiatrická ambulance, Hospic Chrudim Pokročilá stadia onkologických onemocnění bývají pravidelně doprovázena závažnou psychopatologií. Primární i sekundární postižení mozku nejrůznější etiologie i samotný strach ze smrti a umírání vedou k rozvoji duševních poruch, které mohou zásadním způsobem ovlivnit průběh těchto onemocnění. Těžká deliria, tenze, agitovanost, bludy a halucinace nemocných v závěru života jsou však často považovány za nezbytný doprovod umírání. V důsledku toho nebývají adekvátně léčeny. Tyto stavy smrtelné zápasy umírajících tak dál živí mýty o nevyhnutelných dramatech v závěru života. Důraz na ohleduplný, laskavý přístup známý především z hospicové péče je sice na místě, ale stejně jako psychoterapie sám o sobě není schopen závažnou psychopatologii odstranit. S rozvojem moderní psychofarmakologie se objevují nové možnosti v léčbě a profylaxi těchto stavů. Příkladem je využití olanzapinu zkušenost s tímto atypickým antipsychotikem získala autorka článku díky své mnohaleté praxi v Hospici Chrudim. Schizofrenie a psychóza onkologicky nemocných analogie příznaků i prožívání Jedinečný efekt olanzapinu u onkologicky nemocných, stejně jako u nemocných se schizofrenií, nutí pomýšlet i na analogii symptomů, které jsou u obou skupin nemocných olanzapinem ovlivněny. Autorce není známá odborná literatura zaměřená na prožívání onkologických pacientů, kteří onemocněli závažnou psychózou. Proto jsou východiskem jejího sdělení životní příběhy přibližně 600 nemocných v terminálních stadiích onkologických onemocnění, které měla od r ve vlastní péči. Na druhou stranu existuje velké množství podrobných prací, zabývajících se velmi detailně prožíváním nemocných se schizofrenií. Článek čerpá především ze studie Psychopatologické předpoklady resocializace schizofreniků (1995) psychologa Jiřího Mrkvičky. Ne každý člověk může onemocnět schizofrenií. Určitá osobnostní dispozice je nezbytná. Většina modelů a schémat využívaných při studiu schizofrenie předpokládá však kromě vulnerabilního terénu jako osobnostní charakteristiky i nezbytnost konkrétních nespecifických vnějších okolností, které vedou k dekompenzaci do akutního psychotického vykolejení. Stejně i v situaci závažné psychózy v průběhu onkologické nemoci lze registrovat kromě osobnostních dispozic konkrétní nespecifické okolnosti, které nemocného dohnaly k šílenství. Čím tíživější jsou vnější okolnosti, tím spíše lze očekávat, že i odolný jedinec neunese jejich tíhu a dojde k rozvoji závažné psychotické psychopatologie. Antipsychotika ovlivňují nejen explicitní psychotické symptomy, ale i implicitní prodromální příznaky. Jejich zvládnutí má velký význam v profylaxi všech psychotických poruch. To je východisko autorky v léčbě schizofrenie i psychóz onkologicky nemocných. Při výkladu schizofrenie shrnuje H. Hafner a H. Helmchen (1978): Nemocný se ocitá v bodu zvratu. Dochází k přervání životních souvislostí. Otřásají se životní vzory a hodnoty. Devalvace hodnot hrozí ztrátou smyslu. Cítí se ohrožen a vydán všanc nejistotě nových a neznámých věcí. Přitom konstruktivní řešení není po ruce: staré osvědčené životní praktiky nepostačují, pokusy o zvládnutí situace vyzkoušenými a zaběhnutými technikami selhávají. Jde o situaci, kterou člověk není s to zvládnout vlastními silami. Onkologicky nemocný vyčerpaný nemocí i léčbou, konfrontovaný s neúprosnou realitou nastávajícího umírání, je v podobné situaci. Právě přijetí do hospice může být a často bývá tím rozhodujícím obdobím, kdy se ocitá na podobném rozhraní jako nemocný před vypuknutím první schizofrenní ataky. Přestože řadu let věděl o své nemoci, dokázal v sobě živit současně i naději na zázračné uzdravení, věřil v moc medicíny, vytěsňoval do podvědomí vše, co bylo nad jeho síly, a žil, jako by se měl uzdravit. Příchod do hospice, v českých poměrech většinou již v situaci velmi pokročilé nemoci s trýznivými symptomy, zname- 4

5 Hospic Chrudim ná pro něj zásadní změnu. Dosavadní adaptivní obranné mechanismy (popření, vytěsnění) se už nemohou uplatnit, nelze si už nic nalhávat, nelze nikomu nic předstírat. Díky tomu dochází doslova k přerušení dosavadní životní linie. Jde o prožitek nesrovnatelný s jeho dosavadními zkušenostmi. Je to stav podobný prožívání člověka před vypuknutím schizofrenie. Do hry vstupují obranné mechanismy, za jiných méně závažných okolností silně neadaptivní, jejichž důsledkem je přesmyk do psychózy. Schizofrenogenní úzkost nepsychotický symptom na prahu schizofrenie i umírání Tím podstatným trýznivým, nesnesitelným a ještě nepsychotickým příznakem v psychotickém předpolí, který nejvíce sužuje nemocného se schizofrenií (a v kontextu článku který může být příznivě ovlivněn právě medikací olanzapinem), je těžká úzkost. V pojetí S. Arietiho (1978) je tato schizofrenogenní úzkost emoční stav vázaný na nejasné ohrožení v budoucnosti, napjaté očekávání zla, které přichází. V sázce je naše budoucnost. V ní je ohroženo naše jáství, jádro osobnosti, náš sebeobraz v jeho budoucnostní dimenzi. Nejde o bezprostřední ohrožení existence jako u strachu, ale o devalvaci sebepojetí výhledem na život, který se nedá žít, osud, který nelze přijmout. J. D. Frank (1978) označil tento stav jako demoralizaci. Jejími charakteristickými znaky jsou pocit bezmocnosti, neschopnosti, izolace a beznaděje. Sebeúcta je otřesena, interpersonální vazby se trhají. Demoralizovaní pacienti se cítí odvrženi blízkými lidmi, protože selhali a zklamali očeká- vání, která do nich ostatní vkládali. K. Conrad (1979) používá k popisu tohoto stavu první fáze psychotické krize termín tréma. Vychází ze zkušeností z ošetřování vojáků, kteří byli hospitalizováni pro schizofrenii za války. Analyzuje tuto trému jako zúžení psychologického pole, provázené pocity vnitřního napětí, neklidu, tlaku, úzkosti, malomyslnosti, bezmoci, beznaděje, provázené suicidálními myšlenkami. V trémě vládne tísnivá atmosféra nedůvěry k nepřátelskému světu provázená pocity viny, prohřešení a blízkosti trestu. Charakteristický je pocit ztráty svobody: pacienti se nemohou v životním prostoru volně pohybovat, cítí se obklopeni bariérami, otevírá se trhlina v komunikaci s ostatními. Okolí je chladné a nepřátelské, jako vůči někomu, nad kým byla zlomena hůl. Tréma přitom podle K. Conrada bývá zřídka rozpoznána jako duševní porucha. Je to však stav nouze, který vyvolává analogicky jako u nemocných na prahu umírání obranné reakce, vedoucí k přesmyku do psychózy. S odkazem na G. Benedettiho (1956) a jako žák českého filozofa Jana Patočky s typickou jemností fenomenologické deskripce dál popisuje Jiří Mrkvička prodromy schizofrenie jako vnitřní stav člověka, který ztrácí pevnou půdu pod nohama ve sdíleném světě, 5

6 svou životní zakotvenost, podepřenost oněmi nosnými samozřejmostmi, které se projevují již v mateřské péči o dítě, v obdaření jménem, v řeči, resonanci, úsměvu a smíchu, jimiž je dítě přijímáno na světě a stává se subjektem. Výše uvedené popisy prožívání v prodromální fázi schizofrenie jsou velmi blízké prožívání řady nemocných v hospici. Téměř se vnucuje představa, že mnozí nemocní v závěru života onemocněli schizofrenií. Nemocný s postupujícím nádorovým onemocněním přichází o vše, co od nejranějšího věku dostával tím, že byl přijat mezi své blízké. Navíc se bojí bolestného umírání i toho, co bude po smrti. Stejně jako u schizofrenie nejde jen o strach z bezprostředního ohrožení existence. I obraz vlastní psychózy onkologicky nemocných se často velmi podobá rozvinuté schizofrenní atace. Mnohem častěji než u schizofrenie v důsledku komplexnější etiologie je součástí psychotické symptomatologie těchto nemocných akutní delirium. Na rozdíl od schizofrenie jsou v etiopatogenezi duševních poruch u onkologicky nemocného samozřejmě ve hře ještě další faktory, které mohou zásadním způsobem ovlivnit prožívání nemocného i výsledný klinický obraz. Nejednou je nemocný přemožen onkologickou nemocí dřív, než se stačí v situaci zorientovat, a nic z uvedené schizofrenogenní úzkosti neprožije. Často hypoxie mozku a metabolická, paraneoblastická, iatrogenní encefalopatie přehluší prodromy i symptomy psychotického zhroucení a výsledná porucha je pouze organickým psychosyndromem. Velmi často těžká pseudoneurastenie a rychle progredující difuzní porucha kognitivních funkcí, případně kvantitativní porucha vědomí, zabrání rozvoji psychózy včetně jejích trýznivých prodromů. Přesto je dobré u těchto nemocných počítat i s výše uvedeným vývojem specifickým pro schizofrenii a s ohledem na něj postupovat v léčbě. Ilustrační obrázek Indikace olanzapinu v hospicové péči V Hospici Chrudim jsou k léčbě psychotických stavů onkologicky nemocných využívána všechna dostupná antipsychotika, doporučovaná směrnicemi v paliativní medicíně. Olanzapin se však stal lékem volby. Kromě využití antipsychotického účinku olanzapinu při zvládání těžké úzkosti, deliria, neklidu včetně katatonních raptů, agitovanosti, bludů a halucinací má totiž olanzapin při využití komplexního spektra jeho účinků (off-label use) v hospicové péči i jiné indikace. Jeho podání často umožňuje zjednodušit složité algoritmy léčby onkologicky nemocných. Navíc se ukazuje, že mezi ostatními antipsychotiky je nejspolehlivější v profylaxi výše zmiňovaných smrtelných zápasů umírajících. Nepochybně má vliv na vnímání bolesti, lze jej tedy využít i jako koanalgetikum. Nádorové onemocnění je neodmyslitelně spojené s představou těžké bolesti, i když někteří onkologicky nemocní překvapivě žádnou bolestí netrpí. Vysvětlením analgetického efektu olanzapinu je především účinek na strach z bolesti. Podobně jako se psychotik přestane bát svých děsivých přeludů, zbaví se nemocný díky olanzapinu strachu ze své děsivé bolesti. Nádorová bolest často ztratí díky antipsychotiku svou naléhavost. Podáváním olanzapinu lze nejednou výrazně snížit dávku silných analgetik, a tím i zmírnit závažné vedlejší účinky, které s podáváním těchto léků souvisejí. Olanzapin má výrazné metabolické účinky přibývání na váze, zvyšování chuti k jídlu, zvyšování glykemického indexu. Onkologicky nemocní na rozdíl od nemocných se schizofrenií však pravidelně trpí anorexií, kachektizují, mají sklon k hypoglykémii. Metabolické účinky olanzapinu jsou tedy na rozdíl od využití v psychiatrii v hospici vítané. Olanzapin navíc výrazně zmírňuje nevolnost, škytav- 6

7 ku, zvracení a zmírňuje trýzeň nemocných s paralytickým ileem. V Hospici Chrudim patří k nejspolehlivějším prostředkům ke zvládání těžkého zvracení, stejně tak tlumení příznaků terminálního stadia paralytického ileu. Častými symptomy onkologicky nemocných jsou nepsychotické deprese a úzkostné stavy, poruchy spánku. Díky pravidelnému podávání opiátů onkologicky nemocným jsou časté i dysforické rozlady s negativismem, obtížnou compliance. I v těchto situacích patří olanzapin jako velmi účinné sedativum v Hospici Chrudim k velmi často využívaným psychofarmakům. Podobně i v léčbě těžkých iatrogenních, především opiátových, delirií předčí olanzapin podle zkušeností autorky ostatní antipsychotika. Osvědčuje se i preventivní indikace olanzapinu při podávání vysokých dávek opiátů, zvláště u onemocnění GITu. V hospicové péči je nezbytné mít k dispozici spolehlivé prostředky pro zvládání nejtěžších stavů v posledních hodinách života provázených především těžkou dušností, bolestí a závažnou psychopatologií (úzkost, delirium, neklid). V této indikaci (terminální sedace) v kombinaci s morfinem a midazolamem je olanzapin rovněž v Hospici Chrudim lékem volby. V literatuře jsou známy příběhy lidí, kteří přežili a následně popsali prožívání v terminálních stavech včetně popisu snů. Nejednou jsou tyto sny děsivé, s přeludy vyvolávajícími hrůzu. Terminální spánek nemocných po podání olanzapinu je navenek zcela klidný a zdá se, že není provázený žádnými trýznivými psychickými fenomény. Po olanzapinu není u nemocných patrný, na rozdíl od midazolamu a morfinu, výraznější útlum dechového centra. Pokud se nemocný probouzí, má navíc většinou čistou mysl a je schopen smysluplně komunikovat. I pro doprovázející osoby a pečující personál je přijatelnější vnímat umírajícího člověka jako toho, kdo s mírným výrazem v tváři spí, než pozorovat téměř narkotické účinky vysokých dávek midazolamu. Dávkování olanzapinu je individuální od 2,5 mg do 50 mg/24hod. Využívají se především dispergovatelné tablety a roztok k parenterálnímu podání. Ačkoliv neexistují studie o nitrožilním podávání olanzapinu, u onkologicky nemocných s těžkou kachexií, kde už nelze podávat ani rozpustné tablety, se volí nejčastěji právě nitrožilní způsob aplikace léků. V hospicové péči není neobvyklé opouštět tradiční medicínské postupy, stejně jako v jiných situacích, kdy jde o život. Nitrožilní podání olanzapinu je jedním z příkladů. Léčba olanzapinem je finančně náročná a v hospicech jako nízkorozpočtových zdravotnických zařízeních limituje cena olanzapinu jeho podávání nelze jej zajistit ze zdravotního pojištění, je hrazený z darů. Součástí vize zakladatelů Hospice Chrudim je však brát vážně všechny příznaky umírání a využít všechny možnosti moderní medicíny k jejich zvládání. V tomto kontextu je podávání olanzapinu nemocným v terminálních stavech zcela na místě. MUDR.Marie Blažková Psychiatrická ambulance, Hospic Chrudim smireni@centrum.cz Literatura 1. Jiří Mrkvička Předpoklady psychoterapie, str (vydalo občanské sdružení Péče o duševní zdraví region Pardubice a Východočeský institut psychoterapie ve spolupráci s vydavatelstvím Theo, 2005). Všechny citace jsou označeny zvýrazněným písmem, odkazy na autory citované v článku, jsou uvedeny na str uvedené publikace Jiřího Mrkvičky. Tiráž Psychiatry News Vydavatel: We Make Media, s. r. o. Ředitelka: MUDr. Ivana Kaderková Adresa: Jeseniova 55, Praha 3, Česká republika Tel.: / Fax: info@wemakemedia.cz / Členové redakční rady: doc. MUDr. Roman Jirák, CSc., doc. MUDr. Radovan Přikryl, Ph.D., PharmDr. Zbyněk Musil, Ph.D. Redakce: PhDr. Hana Kaiserová, redakce@wemakemedia.cz Zlom a grafická úprava: We Make Media, s. r. o. Vychází 2x ročně / 1. ročník / ISSN Registrováno pod evidenčním číslem MK ČR E

8 O čem, proč a jak edukovat pacienty se schizofrenií a jejich blízké Lucie Bankovská Motlová 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Psychiatrické centrum Praha Motto Lékař je povinen pro nemocného srozumitelným způsobem odpovědně informovat jeho nebo jeho zákonného zástupce o charakteru onemocnění, zamýšlených diagnostických a léčebných postupech včetně rizik, o uvažované prognóze a o dalších důležitých okolnostech, které během léčení mohou nastat. Etický kodex České lékařské komory Proč edukovat Povinnost lékaře informovat pacienta, případně osoby jemu blízké o charakteru onemocnění, léčbě a prognóze je zakotvena v platných právních normách. Lékařova povinnost či pacientovo právo na informace však nejsou jediným důvodem, proč by měli lékaři své pacienty edukovat. Tím hlavním důvodem je ověřený fakt, že u chronických multifaktoriálních onemocnění, k nimž patří i schizofrenie, je prokázáno, že informovaní pacienti lépe spolupracují při léčbě. Lepší spolupráce znamená lepší prognózu. Platí to pro diabetes, hypertenzi, bipolární poruchu i periodickou depresivní poruchu, stejně jako pro schizofrenii. U schizofrenie má význam nejen edukace pacienta, ale zapojení celé rodiny či blízkého pacientova okolí. Příbuzní často z bezradnosti a neinformovanosti zvyšují napětí v rodinném systému, které může u pacienta zhoršit úzkost a vyprovokovat relaps. Programy, které se zaměřují na poskytnutí detailních informací pacientům a jejich blízkým, naučí je s nemocí zacházet a zadaptovat se na ni, snižují frekvenci relapsů a rehospitalizací během dvou- i víceletého sledování, vedou ke snížení symptomů, lepšímu zapojení v pracovní rehabilitaci a zvýšení zaměstnanosti, absolventi se lépe sociálně adaptují a potřebují méně zdravotnické péče. Pozitivní vliv se zjišťuje i u příbuzných, u nichž zmírnění zátěže vede ke zlepšení kvality života, snížení nemocnosti a konzumace zdravotnické péče. Potřeba strukturovaně zapojit rodinu a učinit z ní partnera v léčbě má historické kořeny v padesátých letech dvacátého století. Spouštěčem byla reorganizace péče o duševně nemocné v USA, deinstitucionalizace, při níž byli pacienti propouštěni z psychiatrických léčeben a lůžka byla rušena. Proti tomuto bohulibému opatření bychom snad dnes nic nenamítali, ale pouze pod podmínkou existence záchranné komunitní sítě pro jedince, kteří přechod do normálního života neustojí. Jelikož taková síť v Americe neexistovala, končila řada nemocných buď na ulici, nebo odkázána na pomoc původních rodin. Rodiče pacientů upozorňovali na obtíže, které soužití s duševně nemocným přináší, a požadovali pomoc. Ilustrační obrázek 8

9 Tabulka 1: Psychoedukační curriculum Společná témata pro pacienty a příbuzné Co je to psychóza? Jak se psychóza projevuje? Příčiny psychóz: známe viníky? Jak příznaky vznikají, aneb co se děje v mozku? Jak psychotická onemocnění probíhají? Prognóza Léčba Antipsychotika: léky proti psychóze Psychosociální léčba Další léčebné postupy Léčba psychóz propuštěním z nemocnice nekončí! Prevence relapsu Jak se relaps ohlašuje: nácvik rozpoznání časných varovných příznaků Co dělat, když rozpoznáme časné varovné příznaky? ITAREPS Zdravý životní styl Psychoedukace příbuzných a blízkých Nejčastější mýty sdílené příbuznými Komunikace s duševně nemocným Jak si příbuzní mohou zachovat životní rovnováhu Postupně vznikaly různé typy programů, jejichž společnou podstatou je systematická, strukturovaná a didaktická informace nemocným a jejich blízkým o nemoci a její léčbě, jejímž cílem je naučit je dovednostem důležitým pro její zvládání a usnadnit adaptaci na nemoc. Takový program dnes nazýváme rodinnou psychoedukací. O čem a jak edukovat? Na tuto otázku odpověděl průzkum provedený v České republice v roce Cílem průzkumu bylo zjistit názory na psychoedukaci mezi poskytovateli i příjemci péče. Respondenti z řad psychiatrů, zdravotních sester a sociálních pracovníků se shodli na tom, že psychoedukace by měla představovat průvodce nemocí pro pacienty a příbuzné a obsahovat srozumitelné poučení o povaze onemocnění, průběhu léčby a nežádoucích účincích. Za hlavní témata považovali informace o nemoci (o jaký typ nemoci se jedná, mechanismus vzniku příznaků, projevy onemocnění), o důležitosti léčby (důsledky neléčené nemoci, možnosti léčby, vedlejší příznaky, které příznaky léčba ovlivní a které ne), o podpůrných a rizikových faktorech (životní styl a drogy), o orientaci v komunitních službách a sociálních vztazích (svépomocné aktivity, kluby). Účastníci konstatovali, že se setkávají s kritiky psychoedukace, kteří nesouhlasí s výkladem psychózy jako neurobiologického onemocnění mozku. Tito kritici argumentují tím, že terapeut nemá být paternalistickým expertem, který vykládá o dopaminu, a domnívají se, že nemoc je v tomto výkladovém modelu externalizována, čímž se stává brzdou žádoucího odloučení pacienta od rodiny a zbavuje pacienta odpovědnosti za své chování. Námitku kritiků, že výklad neurobiologie je pro laiky náročný a nestravitelný, respondenti se zkušeností v provádění psychoedukace nesdílejí. Avšak jako riziko zejména při skupinově prováděné psychoedukaci někteří uvádějí možnost, že se pacient v horším stavu bude srovnávat s otatními ve svůj neprospěch. Zařazení do psychoedukace má nastat již po první atace, po odeznění akutní fáze ( když je jasná diagnóza, efektivita klesá s časem od první ataky ). Ostatně respondenti se shodli v tom, že pacient je stejně edukován od spolupacientů, a proto je lepší, aby zdravotníci poskytli informace co nejdřív. I když o vhodnosti zařazení pacientů do psychoedukace hned po první atace není pochyb, respondenti uváděli, že nejlepších výsledků se dosahuje u pacientů zkušených, po druhé a třetí hospitalizaci, kdy jsou na rozdíl od pacientů po první atace ochotni některé skutečnosti přijmout. Psychoedukace by se měla konat v denních stacionářích, ovšem vzhledem k jejich nedostatku a hlavně geografické nedostupnosti je tento požadavek uskutečnitelný jen málokde. Respondenti přišli se zajímavým nápadem: každý okres by měl mít dům duševního 9

10 Graf 1: Průběh psychotických onemocnění zdraví, který by nabízel služby pro neurotiky, psychotiky, kurzy pro veřejnost a další aktivity v oblasti duševního zdraví, podobně jako existují fitcentra pro udržení tělesné kondice. A jaké jsou názory příjemců péče? Liší se znalosti a zájmy absolventů psychoedukace od zájmů dosud needukovaných pacientů a příbuzných? Dotazníkového šetření se účastnilo 95 příbuzných (z toho 46 absolventů psychoedukace) a 105 pacientů (46 prošlo edukací). Pokud jde o znalosti, které prověřila testová část dotazníku, edukovaní příjemci péče významně častěji odpovídali v testu správně než needukovaní, a to především na otázky týkající se prevence relapsu, postupu při výskytu časných varovných příznaků a škodlivosti drog. Naprostá většina respondentů preferovala v případě skupinové psychoedukace diagnosticky homogenní skupiny. Pokud jde o účast příbuzných, uváděli pacienti jak pro, tak proti: pro účast příbuzných příbuzní by se měli dozvědět potřebné informace, slyšet názory jiných lidí a získat podporu; proti pacienti zdůrazňovali potřebu chránit soukromí, řešit si své problémy sami, nezatěžovat příbuzné a jako důvod někteří také uváděli špatné zkušenosti s blízkými. Nicméně shoda tedy nastala v názoru, že informač- ní část psychoedukace mohou absolvovat pacienti i příbuzní společně. Měla by pak ovšem navázat část, při níž se lektoři věnují pacientům a příbuzným zvlášť. Pokud jde o témata, která by měla v psychoedukaci zaznít, panovala jednoznačná shoda mezi již edukovanými a dosud needukovanými. Nejdůležitější téma je návod, jak postupovat při výskytu časných varovných příznaků relapsu. Tématické okruhy psychoedukace a jejich zpracování Témata, jimž by se v psychoedukačním programu měla věnovat pozornost, jsou uvedena v tabulce 1. V optimálním případě jsou relevantní témata zpracována srozumitelně a názorně. Interakce mezi lektorem a příjemcem psychoedukace je živá: nejde o statický výklad, ani o monolog lektora. Nezbytnou pomůckou je papír a tužka, při skupinovém programu tabule. Možnost promítat animovanou prezentaci, která vhodně doplňuje výklad, je velkou výhodou, avšak nikoli nutností. Pro ilustraci uvádíme, jak postupovat při výkladu časných varovných příznaků. Edukaci o prevenci relapsu nevybíráme na ukázku náhodou: jak poskytovatelé péče, tak její příjemci označují toto téma za stěžejní a zajímá je nejvíc. Poznámka: Konkrétní zpracování jednotlivých témat přesahuje možnosti tohoto článku. Detailní manuál, jak postupovat při výkladu, najde čtenář v publikaci Psychoedukace u schizofrenie, Bankovská Motlová a kol., kterou vydalo Psychiatrické centrum Praha,

11 Lekce Prevence relapsu (zkrácená ukázka) Lekce o časných varovných příznacích navazuje na znalost příznaků a jejich neurobiologického původu, účastník by měl mít informace o průběhu, prognóze a léčbě. Na úvod lektor znovu ukáže obrázek hypotetického průběhu onemocnění, aby zasadil umístění časných varovných příznaků do kontextu (graf 1). Lektor vysvětlí, že relaps lze předvídat docela dobře a s předstihem. Relaps se ohlašuje časnými varovnými příznaky uvedenými v tabulce 2. Jak poznám, že mám časné varovné příznaky? Nácvik rozpoznání varovných příznaků lze provádět několika způsoby. Například lektor požádá účastníky, aby si vybavili, jak se cítili asi 2-3 měsíce před přijetím na psychiatrii. Co se s vámi dělo? Vzpomeňte si, co jste v té době dělali ve svém životě. Lektor připraví na tabuli 3 sloupce pro každého pacienta ve skupině a postupně je vyplňuje. Prostřední sloupec nechá volný, doplní se příští hodiny, kdy účastníci splní domácí úkol, jímž je získat informace o chování během období před hospitalizací od blízkých. Výsledkem může být následující tabulka 3, jejíž součástí jsou konkrétní instrukce pro pacienta. Během této práce často vyvstane problém, že pacienti například při pohledu na seznam časných varovných příznaků konstatují, že se nesoustředí stále. Pak je třeba specifikovat, že pátráme po změně a pokud je nesoustředěnost trvalá, pak jde patrně o déledobé problémy s kognicí, nikoli časný varovný příznak. Mám příznaky: a co teď? Lektor uvede následující seznam a doporučí účastníkům, aby si následující rady, uvedené v tabulce 4, zapsali. Tabulka 2: Časné varovné příznaky Nespavost Nesoustředěnost Nervozita Netrpělivost Pocit, že jsem zesměšňován Pocit, že jsem středem zájmu Zhoršení paměti Nechutenství Ztráta zájmu o společenský kontakt Tabulka 3: Rozpoznání varovných příznaků Co se se mnou dělo? Co se se mnou dělo očima osob blízkých? (Domácí úkol: požádat osoby blízké, aby společně zavzpomínali) Co jsem v té době dělal, co mě potkalo v životě? Přestal jsem spát. Obával jsem se masa. Stěžoval si, že spí přerušovaně. Přestal jíst. Uzavřel se, nekomunikoval. Učil jsem se na maturitu, měl jsem chřipku. Co z toho plyne? Relapsu by v budoucnu mohly předcházet tyto časné varovné příznaky: Nespavost, vegetariánská strava. V době hrozících chřipkových epidemií omezit stresující činnosti. 11

12 Tabulka 4: Postup po rozpoznání časných varovných příznaků 1. Svěřte se blízké osobě: psychóza je mocný nepřítel a svěřená starost je poloviční starost, ventilace starostí uleví napětí. 2. Omezte stresující činnosti: dlouhé návštěvy, rodinné sešlosti, intenzivní kulturní život s mnoha akcemi v jednom dni, stejně jako nahromadění pracovních či studijních povinností může přetěžovat. 3. Přísněji dodržujte denní režim: vstávat ve stejnou dobu, ulehnout ve stejnou dobu, a to i o víkendech. Diskusi můžeme podpořit tématem denní režim a hospitalizace : pacienti uvádějí, že jim pomohl neměnný řád a strukturovaný program (jídlo, vycházka, večerka). Pomohl jim seřídit vnitřní biologické hodiny, které se mohou u psychotických onemocnění narušit. 4. Zavolejte svému psychiatrovi: lektor zjistí, zda pacienti znají nouzová řešení v případě nedostupnosti lékaře. Připomene existenci krizových telefonních linek a center a přejde ke kroku Zavolejte do krizového centra: lektor zjistí, zda účastníci mají osobní zkušenost s tímto typem intervence. Vysvětlí, že je vhodná v situacích, kdy není dostupný ambulantní lékař. Seznam kontaktů si lektor připraví podle místa bydliště účastníků. Lze jej získat například na v kapitole Adresář. Doporučí, aby si čísla účastníci uložili v mobilních telefonech. 6. Dostavte se osobně do krizového centra: pociťuje-li pacient nepochybné příznaky, je nejlepší neváhat a rovnou přijít. Čím dříve se relaps zachytí, tím rychleji se zvládne a odezní. 7. Zavolejte pohotovost: jelikož se jedná o poněkud tísnivé téma, je vhodné, když v tomto okamžiku lektor ověří znalost základních telefonních čísel (pohotovost 155, hasiči 150, policie 158). Pokud z jakýchkoli důvodů (například geografických) nepřipadá v úvahu krok 6, pak opět platí, že riziko z prodlení je velké a nejlepší je neváhat a zavolat si pomoc. doc. MUDr. Lucie Bankovská Motlová, Ph.D. 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Psychiatrické centrum Praha motlova@pcp.lf3.cuni.cz Literatura je k dispozici u autorky Odborná monografie Psychoedukace u schizofrenie (Lucie Bankovská Motlová a kol., Psychiatrické centrum Praha, ISBN ) mapuje okolnosti vzniku, vývoj a klinický přínos rodinných psychoedukačních programů. Zvláštní kapitola je věnována výsledkům studií a průzkumů mezi odbornou veřejností a příjemci psychiatrické péče v České republice. Součástí monografie je detailní manuál, jak psychoedukaci provádět v klinické praxi. Publikace je neprodejná, vznikla za podpory grantu IGA MZ ČR NS Zájemci si publikaci mohou objednat v Psychiatrickém centru Praha, na adrese is@pcp.lf3.cuni.cz. 12

13 4. reprezentacní ples sester Praha, palác Žofín Také v roce 2013 naváže čtvrtý ročník plesu na úspěšnou tradici tří předchozích ročníků. Kromě bohatého programu se můžete opět těšit na finále soutěže o nejsympatičtější sestřičku - Miss sestra Registrace do soutěže probíhá do na stránkách Vstupenky k prodeji od 1. října Bližší informace o programu a prodeji vstupenek najdete na stránkách tel.: / kancelar@cnna.cz tel.: / info@wemakemedia.cz

14 Možnosti rehabilitace kognitivních funkcí Hana Přikrylová Kučerová, Mabel Rodriguez Psychiatrická klinika LF MU V posledních letech se neuropsychologická rehabilitace dostává do popředí zájmů odborníků různých specializací. Vzrůstá počet získaných mozkových poškození, především v důsledku automobilových nehod (Chirivella, 2001). Díky moderní lékařské péči přežívá více lidí se závažnějšími traumaty než v minulosti, a tak se zároveň zvyšuje počet a prodlužuje se věk lidí, kteří tyto nehody přežívají s trvalými následky. Mozková poškození mají za následek kognitivní poruchy trvale zhoršující úroveň fungování v každodenním životě a neumožňující vést samostatný život. Kromě takto získaných poruch se s kognitivními deficity setkáváme u mnoha dalších neuropsychiatrických onemocnění: primárních kognitivních poruch, neurodegenerativních onemocnění, jakými jsou např. demence Alzheimerova typu, demence vaskulární etiologie, jiných demencí (Pickova, Creutzfeld-Jakobova, Huntingtonova nebo Parkinsonova choroba, HIV infekce a jiné), u vývojových poruch, jakými jsou například poruchy učení, autismus, ale také u psychiatrických onemocnění jako schizofrenie, deprese, bipolární afektivní porucha, schizoafektivní porucha a v neposlední řadě i u běžného procesu stárnutí. Navzdory pokroku v oblasti farmakoterapie kognitivních dysfunkcí (např. kognitiva typu inhibitorů acetylcholinesterázy, nootropika, antipsychotika druhé generace) je vlastní klinický přínos medikace mnohdy málo výrazný, a proto je zapotřebí dalších terapeutických intervencí. Jednou z nejefektivnějších strategií je rehabilitace kognitivních funkcí, která nachází své uplatnění u všech podskupin postižených, ať už u lidí po traumatu či nemocných se základním neuropsychiatrickým onemocněním. Podle přístupu lze hovořit buď o kognitivní remediaci, která se pokouší pomocí opakovaného nácviku a osvojování si kompenzačních strategií posilovat specifické funkce, nebo o kognitivní adaptaci, která pomáhá nemocným překonat jejich deficit modifikací prostředí (Kurtz 2003). Vymezení pojmů v neuropsychologické rehabilitaci Podle Světové zdravotnické organizace se pod pojmem rehabilitace v širším slova smyslu skrývá cíl znovu dovést pacienta na nejvyšší možnou úroveň, pokud jde o fungování fyzické, psychické a sociální. Rehabilitace obecně zahrnuje všechny dostupné prostředky potřebné k redukci vlivu zneschopňujících podmínek a umožňující postiženým lidem dosáhnout optimální úrovně sociální integrace (WHO, 2003). Často se v literatuře vedou spory o tom, zda naše práce s pacientem se dá nazvat rehabilitací, nebo zda jde o remediaci. Pojmy remediace a rehabilitace rozlišují Spaulding, et al. (1998). Remediace nastupuje poté, co se rozvinou nové dovednosti, které nahradí nebo kompenzují ztracené nebo poškozené procesy, které jsou terapií napravovány. Ke zlepšení dochází díky facilitaci a spontánnímu procesu, tyto změny by měly být trvalého charakteru. Při remediaci se uplatňují kognitivní tréninkové a opakované tréninkové programy. Rehabilitací se rozumí minimální úroveň podpory pro pacienty s cílem dosáhnout nejvyšší úrovně soběstačnosti v každodenním životě. Rehabilitace může probíhat pod supervizí a snaží se o readaptaci člověka do společnosti vytvářením smysluplné aktivity. Cílem rehabilitace není tedy vyléčit, ale poskytovat podporu, zaměřit se více na silné stránky, zatímco remediace se snaží posílit i ty slabé. Kognitivní a neuropsychologická rehabilitace jsou pojmy, které se často používají jako synonyma. Jde o intervenci, při které pacient a jeho rodina spolupracují s odborníky na obnovení nebo kompenzaci kognitivních deficitů s cílem zlepšit pacientovu každodenní výkonnost. Vlastní neuropsychologická rehabilitace je součástí celkové rehabilitace pacienta s kognitivním deficitem a jedná se o multidisciplinární záležitost. Spolupracují při ní odborníci z různých oblastí: neurologie, psychiatrie, psychologie a neuropsycholo- 14

15 Praktická doporučení pro provádění neuropsychologické rehabilitace Kognitivní deficit je považován za důležitou patologickou dimenzi mající vliv i na funkční výsledné stavy onemocnění, jakými jsou zařazení do komunity, řešení sociálních problémů a získávání psychosociálních dovedností (Rodriguez, et al. 2002). Na počátku každé rehabilitace stále zůstává podrobné neuropsychologické vyšetření, které je nejen klíčové pro cílené plánování rehabilitačních postupů, ale slouží i pro informaci a edukaci pacienta a jeho rodiny. Pomáhá také při hledání nových pomůcek usnadňujících každodenní život pacienta. Součástí neuropsychologického vyšetření pro účely rehabilitace by mělo být i klinickopsychologické vyšetření (zaměřené na osobnost, emoce, aktuální psychopatologii). Ilustrační fotografie gie, fyzioterapie, logopedie, sociální práce, pracovní terapie a ošetřovatelství. Zaměřuje se na prostředí mimo nemocnici, zejména na rodinu. Důležitou součástí neuropsychologické rehabilitace by měla být i psychoterapie vč. rodinné psychoterapie. Pro nemocné s emocionálními a behaviorálními obtížemi jsou velice přínosné některé techniky kognitivně-behaviorální terapie (KBT), zejména pokud se u nich vyskytují příznaky depresivní, úzkostné nebo známky posttraumatické poruchy. KBT je také vhodná pro kontrolu emocí, progresivní relaxaci, při řešení sexuálních a manželských problémů, zvládání bolesti (Carpenter, Tyerman, 1999). Neuropsychologická rehabilitace je terapeutická intervence, která splňuje obdobná obecná kritéria jako psychoterapie, farmakoterapie a jiné léčebné přístupy a to tím, že: opírá se o teoreticko-metodologický rámec přihlíží k individuálním požadavkům nemocného má určitou pravidelnost a přetrvávající efekt je efektivní zejména v praktickém životě (tzv. efekt generalizace) Podle většiny autorů musí kognitivní rehabilitace splňovat určitá kritéria, bez kterých se nelze obejít (Mateer, 2003; Chirivella, 2001; Wykes, 2000; Diamant a Vašina, 1998). Tato kritéria mají univerzální platnost bez ohledu na etiologii kognitivního deficitu. Základem je teoreticko-metodologický model opírající se o metody a přístupy, bez něhož nelze rehabilitaci vůbec zahájit (viz níže). Principy lze shrnout následovně: Kdy začít. Kertesz (1993) rozděluje podle druhu poškození dvě etapy uzdravení. První etapa je spojena se spontánním zotavením se z akutních následků onemocnění. První dny a týdny bývají kritickými momenty pro regeneraci, kdy parciálně poškozené neurony, axony a nervová zakončení znovu narůstají a obnovují dřívější spojení. Délka tohoto období záleží především na charakteru poškození a věku pacienta. Druhá fáze se týká období zotavení kognitivních funkcí. Toto období trvá měsíce i řadu let od poškození. Kognitivní rehabilitace, především trénink, by měla začít právě v této druhé etapě. V první etapě je na místě zejména biologická léčba, někdy i fyzioterapeutická a základní smyslová stimulace. Individualizace. Podle druhu poškození a individuálních faktorů se deficit projevuje různě, také progrese onemocnění bývá variabilní. Proto bychom se při plánování rehabilitačních a tréninkových postupů měli zamyslet nad charakterem a průběhem onemocnění, přihlédnout k věku pacienta, jeho sociálním podmínkám a požadavkům na rehabilitaci ze strany nemocného a jeho rodiny. Spolupráce. Dopad nemoci se netýká jen pacienta, 15

16 ale i jeho rodiny. Bez jejich začlenění do rehabilitace a naslouchání jejich potřebám bude naše práce nekomplexní. Postižení vs. deficit a poškození. Rehabilitace má mít za cíl zlepšit postižení, trénink se snaží zmírnit deficit. Neuropsychologická rehabilitace ovlivňuje přímo poškození, nejde tedy o to, aby se poškození léčilo, ale aby se zmírnilo. Cíl a plán. Tyto zásady vyplývají ze splnění předchozích. Dynamika a přizpůsobení. Kognitivní rehabilitace je dynamický proces, metody, cíle a plány by se v jejím průběhu měly přizpůsobovat potřebám a podmínkám klientů. Zhodnocení funkčních a kognitivních změn. Ke sledování změn a pokroku nestačí neuropsychologické testy, je nutno použít i objektivní a subjektivní funkční škály. Neuropsychologické testy pro evaluaci by měly mít ekologickou validitu. Osobnost a její dynamika. Nutno počítat s tím, že nemocný se vyrovnává se změnami v sobě samém a ve svém okolí. Nároky na adaptaci jsou vysoké a neobejdou se bez určité odezvy. aby se brzy po cévní mozkové příhodě, či jiném poškození mozku, navrátily základní dovednosti, na kterých pak může rehabilitace stavět. Pro dobrou prognózu je nutné, aby byla šance, že některé intaktní části mozku převezmou ztracené funkce. Sociální prostředí. Ačkoliv je proces rehabilitace záležitostí dvou lidí, tedy pacienta a terapeuta, její výsledek silně ovlivňují reakce sociálního prostředí, přičemž nejdůležitější jsou reakce pacientovy rodiny. Ta může poskytovat pacientovi podporu a motivaci, nebo může léčbu sabotovat. Součástí komplexní péče by tedy měla být i rodinná terapie, která by pomohla rodině postiženého zbavit se pocitů bezmocnosti a umožnila by jí i nemocnému usnadnit vzájemnou interakci. Důležitou součástí rehabilitace bývají také tak zvané domácí úkoly, se kterými můžou jednotliví rodinní příslušníci pacientovi pomáhat. Motivace. Pacientova motivace je klíčovým faktorem úspěšné rehabilitace. Motivování může probíhat mnoha různými způsoby, zde jsou zmíněny jen ty nejzákladnější: pokrok při rehabilitaci, sociální zpětná vazba, vývoj vztahu mezi pacientem a terapeutem apod. Emocionální problémy. Následkem poranění mozku a souvisejícího stresu mnohdy bývají doprovodné poruchy jako například deprese, agresivní reakce vůči ošetřujícímu personálu nebo rodině, změna sebepojetí nebo ztráta iniciativy. Terapie těchto problémů pak musí být nezbytnou součástí rehabilitačního programu. Dalšími faktory, které ovlivňují účinnost rehabilitace, jsou: Pacientův věk. Větší šanci na zlepšení narušených mozkových funkcí má pacient spíše mladší. Premorbidní intelektová úroveň (IQ). Mnoho výzkumných studií prokázalo, že vyšší premorbidní IQ (nejčastěji odhadováno z dosaženého vzdělání) dává větší šanci k nápravě. Celkové zdraví a integrita mozku. Nejen, že špatný zdravotní stav zhoršuje výsledky rehabilitace, ale ta někdy ani nemůže být ze zdravotních důvodů zahájena. Také schopnost různých testů predikovat další stav pacienta závisí na mnoha okolnostech. Ukazuje se, že relativně lépe lokalizované poškození mozku podléhá snadněji rehabilitaci. Důležité je, Ilustrační obrázek 16

17 Přístupy, strategie, modely. Rozsah článku neumožňuje přinést úplný přehled všech možných přístupů, strategií a modelů, proto uvádíme jen některé. Restorativní vs. kompenzační model Restorativní model předpokládá zlepšení deficitu určité funkce pomocí opakovaného tréninku této funkce (Ben-Yishay a Diller, 1993). Restorativní model je úspěšný při kognitivní rehabilitaci pozornosti. Stavy pozornosti se vzájemně ovlivňuji s jinými kognitivními funkcemi a ovlivňují naše každodenní efektivní fungování. Obecně se věří, že pozornost se dá zlepšit cvičením a opakovanou praxí (Mateer, 2003). Pacient trénuje např. s počítačovým programem, začíná nejdřív s nácvikem vigilance a postupně se přidávají cvičení na zlepšení funkce střídavé pozornosti. Kompenzační model se snaží deficit obejít a pomocí jiných funkcí a technik nalézt a naučit se substituční strategii a tím vyrovnat deficit (Ben-Yishay a Diller, 1993). Kompenzační strategie se nejvíce užívají při rehabilitaci poruch paměti. Pacient se naučí kompenzovat svůj deficit tím, že používá hodinky, alarmy, kalendáře, zápisníky, kapesní elektronické diáře, beeper, aj. Používá je např. k připomínání času medikace, mobilním telefonem může terapeut zavolat pacienta a připomenout mu určitý úkol (Mateer, 2003). Přestože odpověď na otázku, co a kdy použít, není jednoznačná, následující model Robertsona a Murre (1999) nám může částečně pomoci. Podle tohoto modelu jsou rychlost a mechanismy uzdravení závislé na velikosti léze, velikosti poškození nervových okruhů, úrovni spojení uvnitř neuronální sítě a na dosavadních zkušenostech. Tak například malá léze, která jen nepatrně narušila menší konektivitu v rámci většího nervového okruhu, se pravděpodobně obejde bez rehabilitace. Střední léze narušující podstatně, ale ne zcela, spojení v rámci nervových okruhů bude možno rehabilitovat pomocí restorativních procesů a těžké léze, která narušily nervový okruh, bude třeba rehabilitovat kompenzačními procesy, jakými jsou substituce (nebo kompenzace) a funkční reorganizace. Rehabilitace směrem shora-dolů nebo zdola-nahoru Dalším problémem rehabilitace je, kterou funkcí začít. Kulišťák (2003) tento přístup definuje otázkou: kde začít? Začít shora znamená začít komplexními činnostmi a tím postihnout jednotlivé kognitivní funkce. Další možností je naopak začít trénink zdola tím, že se zaměříme na nácvik jednotlivých kognitivních funkcí bdělosti, pozornosti, vnímání, paměti, řeči, myšlení a řešení problémů a postupně dojdeme ke komplexnějším činnostem. Většina rehabilitačních programů staví na tzv. modelu zdola-nahoru. Pokud budeme chápat koncept psychické činnosti v rámci modelu zpracovávání informací, tak si rehabilitaci lze představit tak, že postihujeme několik funkcí najednou, ale na rozdílné úrovni. Počítačové rehabilitační programy Neuropsychologická rehabilitace pomocí počítačů vznikla na pomoc řadě neurologických a psychiatrických pacientů, u kterých je zjevné poškození psychických funkcí, nebo u kterých je výkonnost funkčně snížena. Jedná se o typ nápravy in vitro, u níž se předpokládá, že zlepšení výkonů v laboratoři bude mít efekt v celkovém zlepšení zdravotního stavu. Neuropsychologické tréninkové programy se používají jednak jako samotný prostředek zvyšování výkonnosti (hospitalizovaní pacienti), nebo jako citlivý prostředek ke sledování procesu úzdravy. Práce spočívá v tom, že pacientovi aplikujeme pomocí počítače určité problémy; v průběhu více sezení zvyšujeme jejich náročnost a očekáváme, že s postupující úzdravou se bude jeho výkon zlepšovat. Apriori předpokládáme, že lepší výkony v rámci sezení jsou spojeny s aktivitou, pozorností a výkonností mimo sezení. K výhodám využití počítačů v rehabilitaci patří komplexnost, zpětná vazba (kvalitní, znázornění reakčních časů u jednotlivých úkolů, výkon v procentech), schopnost motivace (charakter počítačových her), flexibilita, přesnost a rozmanitost (neúnavnost a přesnost počítače v reagování na dobré výkony i chyby pacienta), přesnost zpracování, usnadnění práce terapeuta. Mezi nevýhody patří nevhodné použití (u starší generace stále přetrvává strach z počítačů a techniky), potíže při zacházení s nimi ze 17

18 strany pacienta, generalizace zlepšení na praktický život, dril nepřináší velký efekt (jako bychom pacienta nutili zapamatovat si dlouhou báseň a čekali, že se mu tím zlepší celý komplex paměti. Neuropsychologické rehabilitační počítačové programy zřejmě nejrozšířenější u nás jsou: Train the Brain, Rehacom, Rehabit, Cognition, PCC CogRe- HaB, Neurop, Memorfit. Virtuální realita v neurorehabilitaci Virtuální realitu chápeme jako vhodný počítačový program, který umožňuje uživateli interakci a ponoření se do počítačem generovaného a simulovaného prostředí. Virtuální realita nabízí možnost vytvořit testovací a tréninkové prostředí, které umožňuje přesné řízení složitých podnětů, za nichž lze exaktně zhodnotit jak výkon člověka, tak i cíleně rehabilitovat nejjednodušší motorické akty i nejsložitější kognitivní funkce. Programy rehabilitace ve virtuální realitě směřují ke všem základním psychickým funkcím. První pokusy s užitím virtuální reality mají kolegové v rehabilitačním ústavu Slapy nad Vltavou. Závěrem lze říci, že neuropsychologická, neboli kognitivní rehabilitace, má čím dál tím větší místo v moderní neuropsychologii. Tlak zařadit postiženého člověka znovu do společnosti a pracovního procesu nepřichází jen od okolní společnosti, ale především od samotného postiženého a jeho blízkých. Studie ukazují, že neuropsychologická rehabilitace může efektivně ovlivnit kognitivní deficit. K získání dobrých výsledků v rehabilitaci je však třeba, aby si terapeut ujasnil teoretický princip, podle kterého přistoupí ke kognitivnímu deficitu, a pak si při rehabilitaci musí klást realistické cíle. Za tímto účelem jsou dnes publikovány i rehabilitační vodítka, ve kterých se například doporučuje, jak ovlivnit funkci pozornosti, paměti, nebo jak vést efektivní trénink pomocí počítače. Nejefektivnější praktický rehabilitační přístup se zdá být holistický přístup, který se zaměřuje na postiženého jako na celek. Pokud jde o funkce, ukazuje se, že nejlépe lze ovlivnit funkce pozornosti. Pro celkovou rehabilitaci, zvláště pro počítačovou, se především doporučuje aby přístup terapeuta byl aktivní, aby se rehabilitace nestala pouhým drilem, ale aby se při ní postižení naučili strategie řešení úloh, aby rehabilitace motivovala i tím, že se programuje podle individuálních potřeb. Důležité také je, aby se rehabilitovaní odnaučili některé vzorce chování, které vznikly jako kompenzační mechanismus. Teprve po odnaučení těchto vzorců je možné začít s efektivní intervencí. Díky neuropsychologické rehabilitaci může mít terapeut pocit, že jeho práce je komplexní a může vidět její praktické výsledky. K tomu, aby rehabilitace byla skutečně efektivní, je zapotřebí dodržet dva základní principy: individualizaci a generalizaci. Náš přístup by měl vždy přihlížet ke konkrétním potřebám každého pacienta, charakteru jeho kognitivního postižení, osobnostním charakteristikám, potřebám, možnostem a širšímu sociálnímu kontextu. Rehabilitace se nemůže omezovat jenom na laboratorní prostředí, vždy musíme uvažovat o praktické aplikovatelnosti nabytých dovedností v reálných podmínkách. V České republice zájem o neuropsychologickou rehabilitaci roste úměrně s větší informovaností o nejnovějších trendech v kognitivní rehabilitaci a rostoucími požadavky ze strany postižených a jejich blízkých. Patrné je také rozšíření spektra rehabilitovaných, už se nejedná pouze o neurologické pacienty s traumatem mozku nebo po mozkové příhodě, ale i o nemocné s dalšími neuropsychiatrickými poruchami, jakými jsou schizofrenie, deprese, bipolární afektivní porucha, schizoafektivní porucha atd. PhDr. Hana Přikrylová Kučerová, Ph.D., PhDr. Mabel Rodriguez Ph.D. Psychiatrická klinika LF MU kucerovahanka@gmail.com Literatura je k dispozici u autorky článku. 18

19 Pro lepší orientaci donepezili hydrochloridum Adonep 5 mg, 10 mg potahované tablety Zkrácená informace o přípravku: Adonep 5 mg a 10 mg, potahované tablety Indikační skupina: Léčivo proti demenci, inhibitor acetylcholinesterázy. Složení: Adonep 5 mg potahované tablety obsahuje donepezili hydrochloridum 5 mg, což odpovídá donepezilum 4,56 mg. Adonep 10 mg potahované tablety obsahuje donepezili hydrochloridum 10 mg, což odpovídá donepezilum 9,12 mg. Indikace: Adonep potahované tablety jsou určeny k symptomatické léčbě mírně až středně závažné Alzheimerovy demence. Dávkovani a způsob podaní: Léčba se zahajuje dávkou 5 mg/den (podává se jednou denně). Donepezil se užívá perorálně, večer, těsně před spaním. Dávka 5 mg/den by měla byt udržena po dobu nejméně jednoho měsíce. Po měsíc trvající léčbě dávkou 5 mg/den může byt dávka donepezilu zvýšena na 10 mg/den (jednorázové podáni). Maximální doporučena denní dávka je 10 mg. Podávání donepezilu dětem se nedoporučuje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku, piperidinové deriváty nebo na kteroukoli pomocnou látku obsaženou v přípravku. Zvláštní upozorněni: Anestezie: Je pravděpodobné, že donepezil-hydrochlorid, jako inhibitor cholinesterazy, prohloubí v průběhu anestezie succinylcholinový typ svalové relaxace. Kardiovaskulární poruchy: Vzhledem k jejich farmakologickému působení mohou mít inhibitory cholinesterazy vagotonicky vliv na srdeční tep (např. bradykardie). Gastrointestinální poruchy: Pacienty se zvýšeným rizikem tvorby vředů, např. pacienty s již prodělaným vředovým onemocněním, nebo i ty, kteří současně užívají nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), je třeba sledovat ohledně příznaků. Urogenitální poruchy: Cholinomimetika mohou způsobit poruchu vyprazdňování močového měchýře. Neurologické poruchy: Cholinomimetika mají jistý potenciál vyvolávat generalizované křeče. Plicní poruchy: Inhibitory cholinesterazy by měly být předepisovány opatrně pacientům s astmatem nebo obstrukčním plicním onemocněním v anamnéze. Interakce: Donepezil-hydrochlorid samotný ani kterýkoliv z jeho metabolitů neinhibuje u člověka metabolismus theofylinu, warfarinu, cimetidinu nebo dioxinu. Metabolismus donepezil-hydrochloridu není ovlivňován současným podáním digoxinu nebo cimetidinu. Nežádoucí účinky: Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou průjem, svalové křeče, únava, nevolnost, zvraceni a nespavost. Uchovávaní: Uchovávejte při teplotě do 30 C. Balení na trhu: 28, 98 tablet. Držitel rozhodnuti o registraci: STADA Arzneimittel AG, Stadastrasse2-18, D-61118, Bad Vilbel, Německo. Registračni čisla: 5 mg: 06/067/09-C, 10 mg: 06/068/09-C. Datum poslední revize textu: Před předepsáním přípravku se seznamte s úplným souhrnem údajů o přípravku. Přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis a je plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Více informací na: STADA PHARMA CZ s.r.o. Siemensova 2717/4, Praha 13 tel ,

20 venlafaxini hydrochloridum TIFAXIN RETARD 75 mg, 150 mg tvrdé tobolky s prodlouženým uvolňováním ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU: TIFAXIN RETARD 75 mg a 150 mg, tvrdé tobolky s prodlouženým uvolňováním. Indikační skupina: Antidepressiva. Složení: Tifaxin Retard 75 mg obsahuje venlafaxini hydrochloridum 84,87 mg odpovídající venlafaxinum 75 mg. Tifaxin Retard 150 mg obsahuje venlafaxini hydrochloridum 169,74 mg odpovídající venlafaxinum 150 mg. Indikace: Léčba těžkých depresivních epizod. K prevenci recidivy těžkých depresivních epizod. Léčba generalizované úzkostné poruchy. Léčba sociální úzkostné poruchy. Léčba panické poruchy s agorafobií nebo bez ní. Dávkování a způsob užívání: Těžké depresivní epizody: Doporučená zahajovací dávka je 75 mg/den jednou denně. Pacientům, kteří neodpovídají na zahajovací dávku 75 mg/den, lze dávku venlafaxinu zvýšit až na maximální dávku 375 mg/den. Generalizovaná úzkostná porucha: Doporučená zahajovací dávka je 75 mg/den jednou denně. Pacientům nereagujícím na iniciální dávku 75 mg/den může být dávka zvýšena až na 225 mg/ den. Sociální úzkostná porucha: Doporučená dávka je 75 mg jednou denně. Není prokázáno, že by vyšší dávky měly další léčebný přínos. Avšak u jednotlivých pacientů nereagujících na iniciální dávku 75 mg/den je možno uvažovat o zvýšení dávky až na maximálně 225 mg/den. Panická porucha: Doporučená dávka je 37,5 mg/den, užívaná po dobu 7 dnů. Dávka by pak měla být zvýšena na 75 mg/den. Pacientům nereagujícím na dávku 75 mg/den může být dávka zvýšena až na 225 mg/den. Zvyšování dávek u výše zmíněných indikací se má provádět v intervalech 2 nebo více týdnů a pouze po klinickém vyhodnocení. Podávání starším pacientům: Není nutná úprava dávek venlafaxinu v závislosti na věku pacienta. Podávání dětem a dospívajícím do 18 let: Použití venlafaxinu u dětí a dospívajících se nedoporučuje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Současná léčba ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy (MAOIs) je kontraindikována. Protože tobolky obsahují sacharózu, pacienti se vzácnou dědičnou poruchou intolerance fruktózy, malabsorpcí glukózy a galaktózy nebo nedostatkem sacharózo-izomaltázy by tento přípravek neměli užívat. Významné interakce: Venlafaxin nesmí být podáván v kombinaci s ireverzibilními neselektivními MAOIs. Podávání venlafaxinu nesmí být zahájeno dříve než 14 dní od ukončení léčby ireverzibilním neselektivním MAOI. Podávání venlafaxinu musí být ukončeno minimálně 7 dní před zahájením léčby jakýmkoli ireverzibilním neselektivním MAOI. Kombinace venlafaxinu s reverzibilním a selektivním MAOI, jako je moklobemid, se nedoporučuje, pro možné riziko rozvoje serotoninového syndromu. Hlavní nežádoucí účinky: Nauzea, sucho v ústech, bolest hlavy a pocení (včetně nočních potů). Ukončení podávání venlafaxinu (zvláště bylo-li náhlé) často vede k příznakům z vysazení. Doporučuje se proto, pokud už podávání venlafaxinu není nutné, postupně snižovat jeho dávku a pomalu jej vysadit. Těhotenství a kojení: Nejsou dostatečné údaje o podávání venlafaxinu těhotným ženám. Venlafaxin a jeho účinný metabolit O-desmethylvenlafaxin se vylučují do mateřského mléka. Nelze vyloučit riziko nežádoucích účinků u kojených dětí.upozornění: Suicidium/ suicidální myšlenky a klinické zhoršení. Deprese je spojena se zvýšeným rizikem suicidálních myšlenek, sebepoškození a sebevraždy (příhody související se sebevraždou). Toto riziko přetrvává až do dosažení signi kantní remise. Vzhledem k tomu, že zlepšení nemusí nastat v prvních několika týdnech léčby, mají být pacienti pečlivě sledováni až do dosažení klinického zlepšení. Podle obecných klinických zkušeností se nejvyšší riziko suicidia může zvýšit v ranných stádiích uzdravení. Další psychiatrická onemocnění, pro něž se venlafaxin předepisuje, mohou být rovněž spojeny se zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc tato onemocnění mohou být kombinována s těžkou depresivní poruchou. Při léčení ostatních psychiatrických poruch mají být proto dodržována stejná preventivní opatření jako u pacientů s těžkou depresivní poruchou. Balení na trhu: 28 a 50 tobolek. Podmínky uchovávání: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Datum poslední revize textu: Registrační číslo/a: Tifaxin retard 75 mg: 30/085/09-C, Tifaxin retard 150 mg: 30/086/09-C. Držitel rozhodnutí o registraci: STADA Arzneimittel AG, Stadastrasse 2-18, Bad Vilbel, Německo. Před předepsáním přípravku se seznamte s úplným souhrnem údajů o přípravku. Přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis a je plně hrazen* z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Více informací na: * Přípravek je dodáván na trh za cenu původce, která po připočtení maximální výše obchodních přirážek a daně z přidané hodnoty nepřekračuje nejvyšší možnou úhradu pro konečného spotřebitele. STADA PHARMA CZ s.r.o. Siemensova 2717/4, Praha 13 tel ,